ASPIRASI SUMSUM TULANG

5/24/2018 ASPIRASI SUMSUM TULANG

1/10

Kepada Yth : Tutorial Hematologi

Rencana Baca : Senin, 10 Oktober 2011

1

ASPIRASI SUMSUM TULANGPatricia M.Tauran, Agus Alim Abdullah, Mansyur Arif

Bagian Patologi Klinik FK-UNHAS/BLU RS Wahidin Sudirohusodo Makassar

I. PENDAHULUANPemeriksaan sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk

diagnosa dan penanganan berbagai penyakit darah dan sumsum tulang.

Pengambilan sumsum tulang (bone marrow punction/BMP) dapat dilakukan

dengan cara bone marrow aspiration (BMA) dan bone marrow biopsy (BMB).

Aspirasi sumsum tulang (BMA) dilakukan untuk memperoleh spesimen yang

digunakan dalam penilaian morfologi sel dan tes khusus sumsum tulang seperti

flowcytometryuntuk analisis immunophenotypic, tes sitogenetik atau tes molekuler.

BMA digunakan dalam evaluasi hematologi, kanker, penyakit metastasis dan

storage disease serta beberapa penyakit sistemik kronik. Biopsi sumsum tulang

(BMB), sering dilakukan sebagai bagian dari prosedur BMA, dan dapat

memberikan informasi yang lebih spesifik mengenai selularitas sumsum tulang dan

penyakit yang lebih luas.1,2,3

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang harus dilakukan oleh klinisi terlatih

yang mengetahui indikasi, kontraindikasi serta penanganan komplikasinya.

Tindakan yang sesuai prosedur dan pembuatan sediaan apus sumsum tulang yang

baik dapat memberikan informasi yang berguna dalam pembacaan sediaan apus. 1,2

II. TUJUANAspirasi sumsum tulang dilakukan untuk memperoleh spesimen yang digunakanuntuk menilai morfologi sel sumsum tulang dan untuk tes khusus pada sumsum

tulang sepertiflowcytometryuntuk analisis immunophenotypic, tes sitogenetik atau

molekuler.2

III.INDIKASI1. Pemeriksaan mikrositosis yang belum jelas penyebabnya.2. Pemeriksaan makrositosis yang belum jelas penyebabnya.3. Pemeriksaan anemia yang belum jelas penyebabnya.4. Pemeriksaan trombositopenia yang belum jelas penyebabnya.5. Pemeriksaan pansitopenia (termasuk kecurigaan anemia aplastik)


2/102

6. Pemeriksaan apusan darah leuko-eritroblastik & kecurigaan infiltrasisumsum tulang.

7. Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia akut.8. Penilaian status remisi setelah pengobatan leukemia akut.9. Pemeriksaan pada kecurigaan MDS, gangguan mieloproliferatif atau

mielodisplastik.

10.Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia mieloid kronik.11.Follow-up leukemia mieloid kronik12.Pemeriksaan pada kecurigaan gangguan mieloproliferatif (polisitemia rubra

vera, trombositemia esential, mielofibrosis idiopatik, atau mastositosis

sistemik)

13.Pemeriksaan leukemia limfositik kronik.14.Pemeriksaan pada kecurigaan limfoma non-Hodgkin.15.Diagnosis & follow-up leukemia hairy cell16.Penilaian stadium limfoma non-Hodgkin derajat rendah dan derajat tinggi (bila

hasil pemeriksaan akan mempengaruhi penatalaksanaan).

17.Pemeriksaan multiple mieloma.18.Pemeriksaan pada kecurigaanstorage disease.19.Pemeriksaanfever of unknown origin.20.Curiga gangguan kromosom pada bayi jika dibutuhkan konfirmasi yang cepat.21.Konfirmasi sumsum tulang normal jika sumsum tulang tersebut diaspirasi untuk

transplantasi alogenik.4,5,6

IV.KONTRAINDIKASIKontraindikasi absolut yaitu gangguan koagulasi mayor (hemophilia) dan

gangguan perdarahan kongenital. Kontraindikasi relatif yaitu trombositopenia,

resiko anastesi dan infeksi pada tempat tusukan. 2,5,7

Pada pasien dengan trombositopenia tanpa perdarahan aktif, aspirasi sumsum

tulang dapat dilakukan jika diagnosa pasti dapat ditegakkan dari hasil aspirasi

tersebut.


3/103

V. METODEPra Analitik

A. Persiapan pasien1. Penilaian keadaan awal pasien :

a. Riwayat medis : riwayat perjalanan pasien, status defisiensi imun, resikokerapuhan tulang, diagnosa keganasan sebelumnya, resiko kelainan

hematologi dan alergi.

b. Gambaran klinis : pemeriksaan fisik (cth: pembesaran organ, tanda-tanda keganasan, infeksi)

c. Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah lengkap, apusan darahtepi, retikulosit, hemostasis), pemeriksaan radiologi dan lain-lain.5

d. Penentuan tempat aspirasi sumsum tulang :Dewasa : spina iliaka posterior superior (SIPS), spina iliaka anterior

superior (SIAS), manubrium sterni, prosesus spinosus vertebra lumbal,

krista iliaka.

Anak : spina iliaka posterior superior, spina iliaka anterior superior,

tuberositas tibia (< 2 thn).5,7

Spina iliaka posterior superior merupakan tempat aspirasi yang lebih

disukai karena lebih aman, komplikasi minimal dan mudah diakses.3,5

2. Penentuan tanggal aspirasi sumsum tulang.3. Penjelasan prosedur tindakan pada pasien dan keluarganya.4. Menandatangani persetujuan tindakan (informed consent)1-65. Pada pasien anak lebih baik diberikan anastesi general, khususnya yang

membutuhkan aspirasi sumsum tulang berulang, sehingga operator dapat

melakukan aspirasi sumsum tulang dengan baik dan trauma psikis pada

pasien anak dapat dihindari.

6. Pada pasien dewasa dengan ansietas, dapat diberikan sedatif (diazepam ataudormicum).4

B. Persiapan alat dan bahan1.Alat :

a. Jarum punksi (Salah, Klima, disposibel)b.Spuit 10 cc dan 3 ccc. Object glass


4/104

d.Kapas, kain kasa steril, plestere. Duk berlubang sterilf. Sarung tangan steril.

2.Bahan :a. Lidokain 2 %

b.Povidone-iodine (betadin) dan alkohol 70%c. Reagen pewarnaan :

Pewarnaan rutin : May-Grunwald Giemsa (MGG) atau Wright Giemsa

Pewarnaan khusus : Prussian Blue (Perls reaction)

Pewarnaan sitokimia : Myeloperoxidase (MPO), Sudan Black B (SBB),

Specific esterase, Nonspecific esterase (NSE) dan Periodic acid-Schiff

(PAS).1, 4,6

Gambar 1.Klima, jarum aspirasi sumsum tulang dan mandrin (atas) dan spuit 10cc

(bawah).

Analitik

A. Cara pengambilan aspirasi sumsum tulang:1. Posisikan pasien sesuai tempat aspirasi sumsum tulang.

Misal : tempat aspirasi sumsum tulang pada SIPS, maka pasien berbaring

dengan posisi lateral dekubitus dan kedua lutut difleksikan. Palpasi SIPS

dan tandai.

2. Operator mengenakan sarung tangan steril.3. Daerah sekitarnya dibersihkan dengan desinfektan larutan betadin atau

alkohol 70% atau chlorhexidine gluconate 5%

4. Daerah tersebut ditutup kain penutup steril (duk) berlubang di daerahtusukan.


5/105

5. Lakukan anestesi lokal dengan cara menyuntikan lidokain 2% sebanyak 2-3cc di subkutan sampai periosteum tempat aspirasi. Tunggu sampai anastesi

bekerja.

6. Masukkan jarum BMA tegak lurus terhadap trabekula krista iliaka padabagian tengah SIPS atau 2 cm posterior dan 2 cm inferior SIAS. Ketika

jarum sudah menyentuh periosteum putar jarum searah dan berlawanan

jarum jam sampai masuk ke trabekula yang ditandai dengan tekanan yang

tiba-tiba berkurang. Kedalaman penetrasi 1 cm dari periosteum.

7. Mandrin (jarum bagian dalam) dikeluarkan dari jarum punksi, kemudiandipasang spuit 10 cc pada jarum punksi bagian belakang, dan dilakukan

aspirasi . Bila berhasil memperoleh spesimen sumsum tulang maka

penderita akan merasakan rasa nyeri sesaat. Aspirasi 0,5 cc pertama

digunakan untuk sediaan apus sumsum tulang dan langsung dibuat pada

saat itu juga (bedside).

8. Lepaskan spuit dari jarum BMA dan segera buat sedian apus sumsumtulang (lihat: cara pembuatan preparat).

9. Jika dibutuhkan aspirasi tambahan, gunakan spuit yang berbeda dan darahdimasukkan kedalam tabung yang berisi antikoagulan EDTA. ICSH

merekomendasikan EDTA 1,5 0,25 mg/ml darah.

10.Bila diperlukan, dapat dilanjutkan dengan biopsi.11.Setelah jarum punksi dicabut, tutup luka dengan kain kasa steril dan tekan

selama 5 menit. Plester luka dengan kasa yang telah diberi betadin atau

antibiotik. Perban harus tetap kering dan dapat dibuka setelah 24 jam.1,5-7

B. Cara pembuatan preparat:Ada beberapa cara pembuatan preparat aspirasi sumsum tulang, yang semuanya

bertujuan untuk memperoleh partikel sumsum tulang. Beberapa cara pembuatan

preparat BMA yaitu :

1. Hasil aspirasi dituang pada dish glasssilikon/plastik. Ambil partikel denganpipet Pasteur dan letakkan di object glass, kemudian buat apusan seperti

pada apusan darah tepi.

2. Metode spread/smear. Teteskan 1 tetes darah pada slide. Kelebihan darahdialirkan dengan memiringkan slide ke salah satu sisi slide (pendek) atau di

aspirasi dengan pipet Pasteur/spuit sehingga yang tertinggal hanya partikel.


6/106

Apusan partikel dibuat dengan kaca dorong sama seperti pada apusan darah

tepi ke arah sisi slide yang lain (panjang).

3. Metode squash/crush. Teteskan 1 tetes darah yang mengandung partikelditengah-tengah slide. Letakkan slide ke-2 diatas slide pertama (squash).

Kedua slide kemudian dipisahkan dengan cara digeser searah sisi panjang

slide.

Preparat kemudian dilabel (nama pasien dan tanggal), dikeringkan di udara

sampai benar-benar kering dan difiksasi dengan metanol selama 20 menit,

kemudian diwarnai.1,4,6

Gambar 2. Sediaan hapus aspirasi sumsum tulang.

Partikel sumsum tulang mudah terlihat pada bagian ekor sedian hapus.4

Beberapa kesulitan yang dapat mengganggu hasil :

1. Dry tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidakmendapatkan hasil sama sekali, dapat disebabkan karena tempat

pengambilan yang kosong atau karena kesalahan pengambilan yaitu belum

masuk kedalam trabekula.

2. Blood tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidakmendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang

diaspirasi tidak terdapat partikel, megakariosit dan prekursor hemopoetik.

Hasil aspirasi hanya berisi darah perifer saja dan tidak ada bagian dari

sumsum tulang.

3. Blood dilution : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapitidak mendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang

diaspirasi terdapat megakariosit dan prekursor hemopoetik, namun tidak

terdapat partikel sehingga agak sukar untuk memeriksa hitung jenis dan

sering tidak menggambarkan diferensiasi yang baik. Diagnosis yang

diambil pada sediaan sumsum tulang ini perlu ditegakkan secara hati-hati

dengan mendasarkan informasi pemeriksaan yang lain.1,6


7/107

Pasca Analitik

Sistematika cara pembacaan apusan aspirasi sumsum tulang :

Makroskopis : pengamatan terhadap partikel (particulate, aparticulate)

Mikroskopis :

a. Pembesaran lemah (10x)1.Menentukan selularitas (jumlah dan selularitas partikel)2.Identifikasi dan jumlah megakariosit3.Mendeteksi kelompok sel-sel abnormal/low incidence

b.Pembesaran sedang dan kuat (40x dan 100x oil immersion)1.Identifikasi makrofag : gambaran hemofagositosis, infeksi bakteri atau jamur,

pigmen malaria dalam sitoplasma.

2.Identifikasi semua tahap maturasi sel-sel seri mieloid dan eritroid.3.Menentukan M:E ratio4.Menghitung differential count dengan menggunakan kategori eritroid,

myeloid, limfoid, sel plasma dan lain-lain sekaligus pengamatan ada

tidaknya morfologi abnormal

5.Mengamati area nekrosis pada sumsum tulang.6.Penilaian kandungan besi (Perls stain).4,6,7

7. KOMPLIKASIKomplikasi aspirasi sumsum tulang yang terbanyak adalah nyeri, infeksi dan

perdarahan. Pada aspirasi sumsum tulang SIAS dapat terjadi komplikasi berupa

perdarahan retroperitoneal. Komplikasi aspirasi sumsum tulang yang fatal yaitu

fraktur, gluteal compartment syndrome, sepsis dan kematian dengan insidens

0,05%.2,5


8/108

Beberapa komentar/penjelasan:

Indikasi absolut dan relatif aspirasi sumsum tulang :Indikasi absolut adalah indikasi jika diagnosa hanya dapat ditegakkan dengan

adanya hasil dari aspirasi sumsum tulang.

Indikasi relatif adalah indikasi untuk mengetahui infiltrasi suatu

penyakit/keganasan ke sumsum tulang (cth : limfoma Hodgkin, Ca prostat) atau

untuk memperkuat suatu diagnosa (cth : leukemia limfositik kronik).

Leuko-eritroblastik adalah normoblast (nucleated red blood cell) yang terdapatpada sirkulasi sehingga pada pemeriksaan darah rutin dengan CBC (cell blood

count) analyzer, eritrosit muda tersebut dihitung sebagai leukosit. Pada hasil CBC,

nilai leukosit tinggi, namun pada apusan darah tepi leukosit normal dan banyak

ditemukan eritrosit muda (normoblast).

Perbedaan preparat yang dibuat dengan metode spread/smeardan dengan metodesquash/crush:

Metode spread/smear : khususnya digunakan pada penilaian detail sel dan

differential countsel.

Metode squash/crush : khususnya digunakan pada penilaian selularitas, jumlah

megakariosit, penyakit pada tempat tertentu (cth: limfoma, myeloma sel plasma,

sel mast, metastasis karsinoma, granuloma dan storage histiocytes), fibrosis

sumsum tulang dan untuk mendeteksi sel-sel abnormal yang jumlahnya sedikit.

Pada pembuatan sediaan apus aspirasi sumsum tulang, seorang pasien harus dibuat

minimal enam preparat dengan metode spread/smear dan dua preparat dengan

metodesquash/crush.

Limfoma Maligna :Secara klinik dan patologik limfoma maligna dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

1.Limfoma Hodgkin : khas ditandai oleh adanya sel Reed Sternberg.2.Limfoma non-Hodgkin : ditandai oleh kumpulan limfosit abnormal, kadang-

kadang histiosit yang bersifat nodular atau difus.


9/109

Penentuan derajat penyakit (staging) yang umum dipakai adalah kriteria Ann Arbor

dengan revisi Costwold :

Derajat Definisi

I Mengenai satu regio limfe atau struktur limfoid (cth: limpa, timus,

Waldeyers ring).

II Mengenai dua atau lebih regio nodus limfe pada sisi diafragma

yang sama.

III Mengenai regio atau struktur nodus limfe pada kedua sisi

diafragma.

III1 Dengan atau tanpa nodus pada limpa, hilus, usus halus atau porta.

III2 Dengan nodus pada paraaorta, usus besar atau mesentericaIV Keterlibatan daerah ekstra nodus

Aspirasi sumsum tulang dibutuhkan pada penilaian stadium limfoma non-Hodgkin

derajat rendah dan derajat tinggi sebab hasil pemeriksaan akan mempengaruhi

penatalaksanaan dan prognosis.

Derajat rendah jika limfositnya sudah berdiferensiasi baik (predominan limfosit) prognosis baik

Derajat tinggi jika semuanya limfoblast dan banyak undifferentiated prognosisburuk.

Gambar 3. Sel Reed Sternberg merupakan penanda khas limfoma Hodgkin.


10/1010

DAFTAR PUSTAKA

1. Imam B. Teknik Tindakan dan Pembacaan Bone Marrow Punction. ContinuingProfessional Development on Clinical Pathology and Laboratory Management

Joglosemar 3; 2011 May 19; Yogyakarta.

2. Malempati S, Joshi S, Lai S, Braner D, Tegtmeyer K. Bone Marrow Aspirationand Biopsy. Video in Clinical Medicine. N Engl J Med. 2009 Oct 8:361;15.

3. Peles S. Bone Marrow Evaluation. In : Pillot G, ed. The WashingtonHematology and Oncology Subspecialiaty Consult. 2nd ed. USA: Lippincott

Williams & Wilkins; 2004. p. 11-13.

4. Bain BJ. Bone Marrow Aspiration . Journal of Clinical Pathology. 2001;54:657-663. Available from :http://jcp.bmj.com/

5. Goldberg C, Besa EC. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. [updated 2008,Apr 7]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/207575-

overview.

6. Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines forthe standardization of bone marrow specimens and reports. Journal compilation

2008. Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, 349364.

7. Bates I. Bone Marrow Biopsy. In : Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds). Dacie andlewis pratical haematology. 10th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone

Elsevier; 2006.p. 115-30.
http://jcp.bmj.com/http://jcp.bmj.com/http://jcp.bmj.com/http://emedicine.medscape.com/article/207575-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/207575-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/207575-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/207575-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/207575-overviewhttp://jcp.bmj.com/

Documents

ASPIRASI SUMSUM TULANG