Assistenza infermieristica

al paziente con ventilazione non invasiva

I P Pisani IleniaAzienda USL 6 Livorno

P.O. Cecina U.O. Medicina Interna

(2) BTS Guidelines,The Use of Non-Invasive Ventilation in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to hospital with acute type II

respiratory failure (With particular reference to Bilevel positive pressure ventilation) October 2008

(1) NICE 2004

(3) M. W. Elliott, Non-invasive ventilation for acute respiratory disease. British Medical Bulletin 2005 72(1):83-97

(4) PK Plant, MW Elliott Chronic obstructive pulmonary disease.9 Management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003;58:537-542

E’ necessario disporre di un protocollo scritto che contempli i criteri per la

selezione dei pazienti, l’appropriato trattamento ed il corretto setting di

applicazione della VMNI (A) (2)

Alcune

premesse…

Il servizio Il personale dedicato

Applicato in aree dedicate (1) Competente esperto ed addestrato (2)

Deve essere a disposizione

24h / 7gg (2)

in grado di fornire al paziente

un costante monitoraggio (3)

Valutato

e sottoposto ad audit

annualmente (2)

Di assicurare

la pronta disponibilità

dell’ intubazione endotracheale (4)

Prima di Iniziare

Ogni

paziente

Consenso INFORMATO:Di cosa si trattaGli obiettiviChe cosa ci si deve aspettare durante e dopoI tempi previstiI benefici per la sua patologiaI possibili effetti collaterali e complicanzeLe alternativeLe opzioni terapeutiche da considerare in caso di fallimento

Il paziente deve essere consapevole cheil suo consenso, accettazione,collaborazione e motivazione

sono fondamentali.Migliore sarà la comprensione di tutte queste informazioni

e migliore sarà la compliance nei confronti della nimv.

HILL N.S. Initiation of noninvasive positive pressure ventilation.Solunum 2002; 4; sup2: 269-274.www.Journarlagent.com/Z4/dounload-fulltex

Piano scrittochiaro e personalizzato

che indirizzi sulle azioni da compiere in caso di

potenziale fallimentodella VMNI.

Deve essere indicato:Se è appropriato procede

all’intubazione tracheale o se la VMNI rappresenta

il trattamento massimo applicabile

e se sono stati stabiliti dei provvedimenti di tipo palliativo

(BTS 2008)

Quando possibile queste opzioni di trattamento andrebbero discusse con il paziente o con chi è a lui più vicino in modo da poter

rispettare il più possibile le loro volontàdurante il processo decisionale e rivalutate da personale specializzato

in modo da concordare il limite massimo della terapia (Nice 2004)

L’infermiere non attua

e non partecipa a

interventi finalizzati a

provocare la morte,

anche se la richiesta

proviene dall’assistito

.Art.38

L’infermiere presta

assistenza qualunque sia la

condizione clinica e fino al

termine della vita

dell’assistito, riconoscendo

l’importanza della

palliazione e del conforto

ambientale, fisico,

psicologico, relazionale,

spirituale. Art. 35

L’infermiere aiuta e

sostiene l’assistito nelle

scelte, fornendo

informazioni di natura

assistenziale in

relazione ai progetti

diagnostico-terapeutici e

adeguando la

comunicazione alla sua

capacità di

comprendere. Art. 24

L’infermiere tutela la

volontà dell’assistito

di porre dei limiti agli

interventi che non

siano proporzionati

alla sua condizione

clinica e coerenti

con la concezione da

lui espressa della

qualità di vita.Art.36

Imposta- parametri ventilatori - livelli di allarmePrescrive-eventuale monitoraggio ECG-eventuale terapia sedativa

Prepara controlla ed assembla il materiale(circuito, filtro, sistema di umidificazione, collegamento alla fonte di O2,controlla il sistema di dispersione CO2)Predispone sistemi di aspirazione e monitor ECG (se necessari)Posiziona saturimetroPrepara il paziente:Informandolo ed istruendolo (es. su come chiedere

aiuto in caso di necessità e su come poter togliere la maschera)

Fornendo supporto psicologicoFacendolo familiarizzare con materiale ed allarmiPosizionandolo (45°)Rimuovendo gli ostacoliPrevenendo le lesioni da pressione

Rilevano EGA e parametri vitali basalie li annotazione sulla apposita scheda

Scelgono l’interfacciaControllano la corrispondenza tra parametri impostati e prescritti

Prima di Iniziare

L’atteggiamento

e l’approcciodell’operatore

determina l’atteggiamento,

il livello di motivazione

e la volontà di collaborazione

del paziente.

CALMA

LUCIDITA’

GRADUALITA’

1.HILL N.S. Initiation of noninvasive positive pressure ventilation.Solunum 2002; 4; sup2: 269-274. www.Journarlagent.com/Z4/dounload-fulltex

Pronti?…

Nella primissima fase, se possibile,è consigliabile silenziare momentaneamente gli allarmiper non indurre ulteriore timore ed agitazione e aiutare il paziente

a mantenere la maschera nella corretta posizione, sostenendola sul volto,senza assicurare completamente il sistema di fissaggio

Ha familiarizzato con la ventilazione?Ha raggiunto la sincronizzazioneed un accettabile livello di comfort?

Stabilire fin dall’inizio un adeguato fissaggiodella maschera è essenziale per ottenere e mantenere prima possibile, una adeguata

ventilazione, visto che i fallimenti, spesso, si verificano proprio nei casi di intolleranza e mancato

adattamento a questa tecnica ventilatoria(2)

Incoraggiatoa mantenere la coordinazione con il ventilatore

e l’interfaccia in corretta posizioneed osservato scrupolosamente

in modo da attuare prontamente tuttele modifiche necessarie per poter migliorare la sua

compliance alla ventilazione

1. HILL N.S. Initiation of noninvasive positive pressure ventilation.Solunum 2002; 4; sup2: 269-274. www.Journarlagent.com/Z4/dounload-fulltex

Fissare la mascheraportandola

al giusto livello di tensione.

PulsiossimetriaFR

PA, FC, DiuresiECGTC

Coordinamentocon il respiratore

Segni di fatica respiratoriarespiro paradosso

EGA

Monitoraggio degli allarmi

Clearancedelle vie aereeModificazioni caratteristichedell’escreato

Comfort eposizionamento

Controllo del sensorioStato psicologico

Comparsa di effetti collaterali

MONITORAGGIO

Complicanze Legate all’interfaccia

Incidenza InterventoProblema

Discomfort

Regolare la tensioneControllare il posizionamento

Valutare altra misura / tipo di maschera

Irritazionedella cute

Igiene della cute, valutazione dermatologica

Lesioni/ doloredel ponte nasale

Ridurre la tensione, usare spaziatori,rivalutare le protezioni,

rivalutare misura e tipo di maschera

ClaustrofobiaRassicurare il paziente,

valutare diverso tipo di maschera

VomitoDistacco rapido

della maschera, valutare sng

N.S. HILL Solunum 2002;4:279-291.

30-50%

10-20%

5-10%

10-20%

raro

Legate alle pressioni

Discomfort Valutare riduzione della pressione

inspiratoriaOtalgia/dolore nasale

Distensione gastrica

Valutare SNG, sonda rettale

riduzione delle pressioni

Congestione nasale Uso di decongestionanti

Secchezza della mucosaorale/nasale

Controllo delle perditeUso di soluzione salina

Rivalutare umidificazione

Irritazione congiuntivale

Uso di emollienti, ridurre le perdite rivalutare tensione e

tipo di maschera.

Complicanze

Incidenza InterventoProblema

20-50%

10-20%

30-40%

Legate al flusso

50%

30-50%

33 %

N.S. HILL Solunum 2002;4:279-291.

Scarsa tolleranza della

maschera Ottimizzare taglia, fissaggio e tipo di interfaccia

Intolleranza al ventilatore

Accurata taratura del ventilatore delle

pressioni,del trigger e dei tempi inspiratori

Asincronia paziente-ventilatore

Agitazione/ paziente poco collaborativo

e“compliante”

Rassicurare ed incoraggiare il paziente, assicurare il comfort,

far valutare per eventuale terapia sedativa

Presenza di perdite

!

!

!

N.S. HILL Solunum 2002;4:279-291.

Sono tra le principali cause di fallimento della ventilazione!

Ricordiamo che…

Tosse/espettorazione

Trasporto

Comunicazione

Sonno/riposo

Educazione

Alimentazione/idratazione

Assunzione della terapia

Informazione del paziente e dei caregiver

Comunicazione ed accordo tra il team che ha in cura il Paziente ed il team accettante (condizioni del Paziente, indagine e/o trattamento da eseguire)

-Possibilità di eseguire immediatamentequanto programmato-Disponibilità e funzionamento dei supporti tecnici e logistici essenziali ( O2, prese di corrente…)

Le condizione cliniche del paziente ed eventuale necessità della presenzadel medico durante il trasporto

Il corretto funzionamentodei sistemi di monitoraggio, ventilazione, allarme e delle pompe d’infusione.

-Lo stato di carica e delle batterie della strumentazione -Scorta di ossigeno( doppio del tempo massimo previsto)

Ventilatore portatilePallone ambu

Monitor compatto multiparametrico (satO2, Fc...)

Altri presidi per l’emergenza

Adattatori e connessioni di vari modelli (per O2 ed energia elettrica)

Assicurare Verificare

VerificareDisporre

A proposito del trasporto…

Alimentazione/idratazione

Sono previste pause per consentire l’alimentazione?

Il pazienteè in grado di alimentarsi

ed idratarsi?

Corretto posizionamentoMonitoraggio della saturimetria in continuo

Ossigenoterapia secondo prescrizioneSupporto durante l’alimentazione

Monitoraggio della dispneaMonitoraggio alimentare

SNG

NPT

PEG

SI

NO

NO

SI

Garantire un adeguato apporto idrico e nutrizionale minimizzando la desaturazione di ossigeno durante i pasti

Somministrazione della terapia

Sono previste pause durante la ventilazione?

SI

NO

Assicurare una corretta tecnica di somministrazioneDurante le pause

Abilità del pazienteCapacità inspiratoria

Capacità di coordinamentoProblemi di desaturazione

Necessità di educazione

SomministrazioneIn-line

Coordinamento con il pazienteCorretto posizionamento del

device nel circuitoPrevenzione delle

contaminazioni

Una delle principali vie di penetrazione dei farmaci nell’organismo è quella alveolare.

NebulizzatoriErogatori spray predosati MDIInalatori di polvere secca DPI

Ridurre al minimo

indispensabilele interruzioni

legate alla comunicazione,

in modo da garantire una

adeguata ventilazione

La comunicazione può non essere semplice: specialmente se si utilizza

una mascherafacciale, che impedisce un eloquio chiaro

e comprensibile.

Accordarsi preventivamente

conil paziente circa

eventuali metodi di comunicazione

alternativi da adottare.

Porre domande che implichino

una risposta affermativao negativa.

Accertarsi che il

paziente possa

facilmente chiamare in

caso di bisogno.

Cosa può aiutare…

Comunicazione

Assistenza alla tosse/espettorazione

Collaborazionedel paziente

- Sfruttare questo riflesso- Ottenere una tosse efficace

Mobilizzare le secrezioniEvitare l’indebolimento muscolare

Educare Ridurrei fattori

ostacolanti

Supportare Mobilizzare(Prima possibile)

Difficoltà a prendere

sonno

Frequenti risvegli

notturni

Ansia e agitazione

Alterazioni dell’umore

Sonnolenza e stanchezzadurante il

giorno

Supportopsicologico

Presenza del caregiver

(educato)

Posizionamentoe comfort

Comfortambientale

Terapia sedativa(se prescritta)

Pazienti e/o caregivers

Supporto nelle decisioni relative all’assistenza e alle decisioni terapeutiche

nello stadio terminale, compresi gli interventi palliativi.

National Guideline Clearinghouse – Registered Nurses Association of Ontario(RNAO)Nursing Care of dyspnea: marzo 2005

Strategie per

- la cessazione dell’abitudine tabagica

- la clearance delle secrezioni

- l’ottimizzazione nell’uso delle energie

Strategie nutrizionali

Tecniche di rilassamento per il controllo

della dispnea

Ruolo/razionale e aderenza all’ossigenoterapia/ NPPV

Ruolo/razionale e aderenza alle terapie farmacologiche prescritte

Tecniche di assunzione dei farmaci inalatori ed utilizzo dei devices

Ruolo / razionale della vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica

Ruolo razionale dei programmi riabilitativi

Promozione dell’ autogestione della malattia

Informazioni sulla malattia ,

sulle riacutizzazioni (e sulla

loro prevenzione)

Educazione

Modulata in base

allo stadio

di gravità

Ed alle abilità

cognitive

Leger P, et al. ERJ 2002; 20(6): 1573-8

In caso di NIV domiciliare…

Cosa fare in caso di riacutizzazione (piano di emergenza)

Razionale della NIV

Tempi e durata d’uso

Come riconoscere e

corregere i problemi

Quando e come far ricorso

alle cure ospedaliere

Cosa fare in caso di malfunzionamento del macchinario

Manutenzione di routine (cambio dei filtri, disinfezione della maschera…)

Pazienti e/o caregiversEducazione

PREPARAZIONE TEORICA ADDESTRAMENTO MOTIVAZIONE

Protocolli

ASSISTENZIALI

Programmi

educazionali rivolti

al paziente e/o

caregivers

Pianificazione personalizzata

multidisciplinare della dimissione

Personalizzabili

Necessità del paziente

Elaborazione eapplicazione

MULTIDISCIPLINARE di:

Personalizzabili

Necessità del paziente

Appropriato livello di servizi

Ottimale costruzione dei

"percorsi" assistenziali

Continuità assistenziale

The COPDX Plan:Australian and New Zealand Guidelinesfor the management ofChronic Obstructive Pulmonary Disease 2009

Piano di dimissione multidisciplinare

“Pacchetto di dimissione”

Medica

Relazione di dimissione

Infermieristica

Informazioni e dati raccolti,

Programmazione post-dimissione

Necessità socio assistenziali,

Verifica del piano educativo applicato durante

il ricovero

“Pacchetto di dimissione”

Presidi e materialedi consumo

Le azioni da compiere e chi contattare

in caso di peggioramento delle condizioni o

malfunzionamento della strumentazione

Follw-upPost dimissione(riabilitazione, visite

specialistiche…)

Farmaci

Assistenza/supporto

Post-dimissione

Supporti educativi(informazioni e

autogestione della patologiaUtilizzo, gestione e

manutenzione dei presidiModalità di assunzione

della terapia…)

Ilenia