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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA, SEXO E FASE DA VIDA FEMININA NO BRASIL:
RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
ALINE MEDEIROS CAVALCANTI DA FONSÊCA
Natal
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA, SEXO E FASE DA VIDA FEMININA NO BRASIL:
RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
ALINE MEDEIROS CAVALCANTI DA FONSÊCA
Tese apresentada ao Programa de pós-
graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte como requisito
para obtenção do título de Doutora em
Fisioterapia.
Orientadora: Profª Drª Elizabel de Souza
Ramalho Viana
Natal
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA, SEXO E FASE DA VIDA FEMININA NO BRASIL:
RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana – Presidente/UFRN
Profª Drª Maria Thereza de Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - UFRN
Dr. Damião Ernane de Souza - Membro externo - IBGE
Profª Drª Lilian Lira Lisboa - UFRN
Drª Aline do Nascimento Falcão Freire Monte - Membro externo - Estácio/RN
Aprovada em ___/___/___
iv
Dedicatória
À minha filha Alice, por estar comigo desde a seleção para o
doutorado e ser o meu melhor e mais perfeito projeto.
v
Agradecimentos
Agradeço sobretudo a Deus, por todas as bênçãos e oportunidades que Ele
me tem dado e por todo o amor que Ele me dedica, mostrando e facilitando o
caminho que devo trilhar. Sem dúvida alguma, sem Ele eu nunca estaria aqui agora!
À minha mãe, Fátima, pelo exemplo de mulher forte que ela é e que não se
deixa abater nunca, por nada! Aprendi a ser forte com você, mãe! Muito obrigada
pela educação humana que tu me deste e pela fé em Deus que me ensinaste a ter.
Ao meu pai, Agostinho Cavalcanti (sempre no meu coração), agradeço por
tudo o que sou profissionalmente. Me guio pelas palavras certas e decisivas nas
horas mais apropriadas, pela lembrança do olhar de orgulho nos momentos de
sucesso e pela sua infinita bondade quando cuidou com tanto zelo da minha
educação profissional. Pai, tu és o meu espelho e quero sempre me guiar por ti.
Ao meu esposo, Meu Amor, amor da minha vida, Ricardo Fonsêca, pelo
amor, apoio, compreensão e carinho de todas as horas, por acreditar mais em mim
do que eu mesma! Por estar sempre comigo, me incentivando e facilitando toda a
minha vida. Obrigada por ter realizado comigo o projeto mais perfeito da nossa vida
e por cuidar tão bem desse tesouro precioso – Alice, e me fazer uma pessoa melhor
a cada dia de convívio contigo.
À minha filha, minha Alice, minha Lili, por ser a criança mais incrível do
mundo! Aprendi com você que educar, na verdade, é mais aprender! Aprendo
diariamente a amar além do imaginável e a batalhar para ser uma pessoa melhor,
por ti! Filha, você é minha maior inspiração, minha força para enfrentar os desafios
da vida.
Aos meus sogros, meus pais de coração, Tia Leka e Tio Fonsêca, pelo apoio
que me deram desde que os conheci, pelo convívio fácil e pelo carinho.
Aos meus irmãos – Alano e Aléssio Cavalcanti, pela amizade e
companheirismo e pela compreensão da ausência de casa desde a graduação até
a vida profissional. E a Leilinha, por ser sempre tão presente na minha vida e na da
minha filha, tornando-se minha irmã, portanto!
Aos meus sobrinhos – Pedro Yuri, Ana Cecília, Maria Rita, Bruno, Mateus e
vi
Rafaela, todos meus filhos de coração. Pela alegria, pelo brilho nos olhos, pelos
sorrisos e abraços com que sempre me recebem e por sempre fazerem meus dias
mais bonitos, seja estando próximos ou guardados nas saudosas lembranças. Em
extensão, às suas mães, Rochelle e Karla e Kathleen, minhas cunhadas.
Agradeço à minha orientadora, Profª Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana,
minha chefa linda e poderosa ou simplesmente Bel! Obrigada por ter permitido que
eu entrasse e participasse da sua vida profissional. Obrigada pelos exemplos de
ética e de coragem. Obrigada pela força e pela doçura que só você tem. Obrigada
pelos conselhos e por acreditar que eu seria capaz de mudar todos os projetos para
acelerar e terminar o doutorado. Parece que deu certo!
Ao amigo, Dr. Damião Ernane de Souza, pela bondade de pegar na minha
mão e tão brilhantemente me conduzir por um caminho tão distante da minha
realidade, a ponto de fazer saúde pública e epidemiologia parecerem fáceis! Quem
diria que nos encontraríamos na vida para falar de outros assuntos que não
Políticas de Classe. Obrigada pela ajuda sem fim, em qualquer dia, nas horas de
lazer, pelas ideias, aposta de que tudo daria certo e pela preciosa parceria.
À minha colega de turma, de profissão, de carreira, de aperreios com a PEC
– Doutora Adriana Gomes Magalhães, pelo conselho e proposta para mudar tudo
e abraçar a PNS. Essa tese não existiria sem o seu apoio!
À amiga e doutoranda Laiane Santos Eufrásio, por dividir angústias e
dificuldades na hora de desvendar a PNS e o Stata. Lai, Laizinha, Galega, ter
trilhado parte desse caminho ao seu lado se tornou mais fácil por causa das
brincadeiras e gargalhadas que demos e simplesmente pela sua presença e super-
disponibilidade. Até nos domingos e feriados! Agora é a sua vez e eu tô aqui para
facilitar o seu caminho também. Pode contar comigo sempre!
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte e aos colegas professores
e funcionários do Departamento de Fisioterapia, pela acolhida nessa casa e pelo
apoio e compreensão das ausências.
A todos os professores que passaram pela minha vida acadêmica. Vocês
iluminaram os caminhos que trilhei até hoje.
Aos meus colegas do doutorado pela amizade e solidariedade. E a todos
que me apoiaram e alegram-se com essa conquista, minha estima e gratidão!
vii
Sumário
Prefácio ix
Lista de tabelas x
Lista de figuras xi
Resumo xii
Abstract ix
1 INTRODUÇÃO 01
1.1. Justificativa 07
1.2. Objetivos 09
1.2.1. Objetivo geral 09
1.2.2. Objetivos específicos 09
2 MATERIAIS E MÉTODOS 10
2.1. Caracterização da pesquisa 11
2.2. População e amostra 12
2.3. Desfecho e variáveis associadas 12
2.4. Análise estatística 12
2.5. Aspectos éticos 12
2.6. Desenho do estudo 13
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 14
3.1. Artigo 1 16
3.2. Artigo 2 34
4 CONCLUSÕES 55
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 57
6 REFERÊNCIAS 60
viii
Prefácio
Este documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada de acordo com
as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela doutoranda
Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, visando a obtenção do título de Doutora em
Fisioterapia, sob a orientação da professora Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana.
A estrutura da tese foi dividida em três grandes partes, como descrito a
seguir:
A primeira contempla a Introdução, onde foi descrito o referencial teórico e a
problematização que embasa toda a pesquisa; a Justificativa para realização deste
trabalho; o Objetivo Geral da tese, bem como os Objetivos Específicos a serem
trabalhados em cada um dos artigos produzidos a partir dela; e ainda a descrição
detalhada da Metodologia utilizada para realização do trabalho.
Na segunda parte são apresentados os resultados e discussão do trabalho
em forma de dois artigos científicos, produzidos a partir da análise dos dados
coletados. Os artigos foram escritos em língua portuguesa e formatados de acordo
com as normas da revista científica a qual serão submetidos após as sugestões e
considerações da banca examinadora.
Na terceira parte são apresentadas as principais conclusões da tese, bem
como as considerações finais, juntamente com as referências bibliográficas
utilizadas e organizadas de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT).
ix
Lista de tabelas
Artigo 1 Pág.
Tabela 1: Caracterização da amostra total e por faixas etárias com estratos
menores, quanto aos aspectos sociodemográficos, hábitos de vida e
doenças crônicas.
22
Tabela 2: Caracterização da amostra total e por faixas etárias com estratos
maiores, quanto aos aspectos sociodemográficos, hábitos de vida e
doenças crônicas.
24
Tabela 3: Associação do diagnóstico de asma com o sexo, de acordo com
a faixa etária.
26
Artigo 2
Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias. 41
Tabela 2 – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as
covariáveis analisadas, entre as mulheres em idade reprodutiva e as
demais faixas etárias.
43
Tabela 2a – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as
covariáveis analisadas, entre as mulheres climatéricas e as mulheres
idosas.
44
Tabela 3 – Modelo de regressão (final) para a associação entre asma e
faixa etária, segundo covariáveis.
45
x
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Desenho do estudo 13
xi
Resumo
Introdução: A diferença entre os sexos é um assunto já discutido há muito tempo,
sob as mais variadas óticas e que perpassa pelas formas de manejo da saúde e
das doenças de homens e mulheres. A asma é uma doença crônica que atinge
4,4% da população brasileira e se manifesta diferentemente entre homens e
mulheres, com o passar dos anos. A mulher experimenta diversas transformações
ao longo da vida e todas elas estão de alguma forma ligadas à produção dos
hormônios sexuais. As flutuações hormonais que ocorrem durante a vida das
mulheres podem explicar o comportamento da asma ao longo da idade adulta
feminina. Objetivo: Investigar a associação entre asma, sexo e fases da vida
feminina no Brasil. Materiais e métodos: Trata-se de um estudo transversal, de
base populacional, que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS),
realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram
coletados dados de 64.348 domicílios e foram entrevistadas 205.546 pessoas. Para
a amostra desse estudo foram incluídos inicialmente dados de 60.202 moradores
(34.282 mulheres e 25.920 homens), com idades a partir de 18 anos, que
responderam ao questionário individual e após novo recorte, foi utilizada uma
amostra de 32.347 mulheres que nunca fizeram terapia de reposição hormonal. A
variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio do
autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As covariáveis
foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de produto do tabaco,
dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. Na comparação apenas entre
mulheres, foram incluídas as covariáveis sobre cirurgia para retirada do útero e
estar na menopausa. Resultados: Na população adulta geral as mulheres têm 43%
mais chance de ter diagnóstico de asma que os homens (OR= 1,43; IC95% 1,24-
1,66). Na comparação entre mulheres de diferentes faixas etárias, as mulheres de
até 49 anos de idade têm mais asma que as mulheres com 50 a 65 anos
(ORAjustada=0,76; IC95% 0,66-0,88) e que as mulheres com 66 anos ou mais
(ORAjustada=0,73; IC95% 0,64-0,85). Na comparação entre as mulheres com 50 a 65
anos e as mulheres com 66 anos ou mais, não há diferença estatisticamente
significativa sobre a chance de ter asma (ORAjustada=1,01; IC95% 0,83-1,24).
xii
Conclusões: Na amostra populacional brasileira pesquisada, as mulheres adultas
têm mais chance de ter diagnóstico de asma do que os homens adultos. As
mulheres em idade reprodutiva têm mais chance de ter diagnóstico de asma,
quando comparadas às mulheres climatéricas e às idosas.
Palavras-chave: Asma, Sexo, Mulher, Envelhecimento, Fases do ciclo de vida,
Hormônios esteroides gonadais.
xiii
Abstract
Introduction: The gender difference is a subject under discussion for a long time,
with many viewpoints and all them talk about health procedures and diseases that
affects men and women. Asthma is a chronic disease that achieves 4.4% of the
Brazilian population and becomes apparent by diverse ways between man and
women, over the years. The Woman experiences many transformations in the
lifelong and all them are someway related to the production of sexual hormones.
The hormonal variation occurred in the women lifelong can explain the asthma
behavior at hers adulthood. Objective: To investigate the association between
asthma, gender and female life cycle in Brazil. Methods: This is a cross-sectional,
population-based study, which used data from the National Health Survey (NHS)
carried out in 2013 by the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Data were
collected from 64,348 households and 205,546 people were interviewed. To the
sample of this study were initially included data from 60,202 residents (34,282
women and 25,920 men), with ages from 18 years, that responded the individual
questionnaire, and after a new cut, a sample of 32,347 women who had never
received hormone replacement therapy were used. The variable outcome – have
medical diagnosis of asthma - was evaluated by self-reporting, realized by trained
interviewer, under NHS rules. The covariables were race/color, education, self-
reported health, use of tobacco products, difficulty in locomotion, hypertension and
diabetes. In the comparison only among women, the covariates on surgery to
remove the uterus and to be in the menopause were included. Results: In the
general adult population the women shows 43% more chance of having asthma
diagnosis, over men (OR= 1.43; 95%CI 1.24-1.66). In the comparison between
women of different age groups, women up to 49 years of age have more asthma
than women between 50 and 65 years of age (ORAdjusted = 0.76, 95%CI 0.66-0.88),
and that women with 66 years and over (ORAdjusted = 0.73, 95%CI 0.64-0.85). In the
comparison between women aged 50-65 years and women aged 66 years and over,
there is no statistically significant difference in the chance of having asthma
(ORAdjusted= 1.01, 95%CI 0.83-1.24). Conclusions: In the sample of the Brazilian
ix
population researched, the adult women showed more chance of having asthma
diagnostic over adult men. The childbearing aged women have more chance of
having asthma diagnostic when compared to middle-aged and elderly women.
Keywords: Asthma, Sex, Women, Aging, Life Cycle Stages, Gonadal steroid
hormones.
x
1
1 INTRODUÇÃO
2
Dizer que os seres humanos não são iguais porque não nascem iguais e,
portanto, não podem ser tratados como iguais é, hoje, uma bandeira dos novos
movimentos sociais encabeçados por mulheres, negros, homossexuais e outros
grupos, ao proferir o direito à diferença. Porém, essa discussão a respeito do tema
da diferença entre os seres é raiz da história da humanidade e vem sendo
proclamada por muitos séculos sob a ótica dos mais variados discursos –
antropológico, filosófico, biológico, científico e social. Ganha destaque como objeto
de análise desde o final do século XVIII e após a Revolução Francesa e seus ideais
de igualdade, liberdade e fraternidade. Se fortalece quando perpassa pela questão
da diferença entre os sexos, aguçada nessa mesma época, quando as mulheres
que participaram dos movimentos revolucionários tiveram seus direitos suprimidos
da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão (ARAÚJO, 2003).
Sexo é um conceito puramente biológico e baseado na carga genética. É a
expressão fenotípica do que os homens e as mulheres carregam geneticamente
em cada célula. Gênero é um conceito social ou cultural que se refere a papeis e
comportamentos que a sociedade estabelece para homens e mulheres. Sexo e
gênero influenciam a saúde, assim como as doenças afetam a vida das pessoas
(BEIRAS et al., 2008). Por muito tempo, os estudos realizados somente com
homens foram aplicados à realidade das mulheres. Entretanto, à medida que se
aprofunda o conhecimento sobre homens e mulheres, sabe-se que as diferenças
biológicas e sociais entre eles ocasionam grandes diferenças em todos os aspectos
da vida, inclusive na saúde (PLANK-BAZINET et al., 2016).
Mulheres e homens compartilham desafios de saúde similares, contudo as
diferenças entre eles são tantas que esse fato merece um olhar diferenciado. As
mulheres vivem mais do que os homens, por causa de vantagens biológicas e
comportamentais, porém essa longevidade não é necessariamente mais saudável.
Condições vivenciadas exclusivamente pelas mulheres, como gravidez, parto e
climatério, acarretam riscos à saúde e podem ter um impacto negativo em seus
ciclos de vida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2011).
Por outro lado, os homens morrem mais cedo, principalmente por causas
externas (acidentes e violências); são mais suscetíveis às doenças
cardiovasculares, devido aos comportamentos de risco mais frequentes; e
3
procuram menos os serviços de saúde, por falta de tempo e, principalmente, pela
falsa ideia da solidez física e mental (MOURA, 2012).
Apesar de as diferenças de morbimortalidade entre homens e mulheres
serem amplamente conhecidas e algumas doenças os afetarem igualmente, as
desigualdades baseadas no gênero - por exemplo, na educação, na renda e no
emprego, geram um impacto maior ou diferente sobre o sexo feminino e limitam a
capacidade de meninas e mulheres protegerem sua própria saúde
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2011).
As diferenças entre os gêneros afetam as respostas aos medicamentos, bem
como as doenças e condições médicas que possuem maior probabilidade de se
desenvolver e como elas progridem. Sendo assim, é importante conhecer as
diferenças entre os sexos para possibilitar melhores diagnósticos e nortear o
caminho para o tratamento clínico correto, respeitando as especificidades de cada
gênero, quando assim for necessário (PLANK-BAZINET et al., 2016).
Em crianças até cinco anos, a mortalidade feminina é menor que no sexo
masculino. Na idade adulta, boa parte da carga de doenças que as mulheres
enfrentam poderia ser evitada com o manejo correto dos seis fatores de risco para
doenças crônicas, quais sejam - hipertensão arterial, hiperglicemia, inatividade
física, colesterol elevado, uso de tabaco e sobrepeso/obesidade. Embora a maioria
dos óbitos causados por estes fatores de risco ocorra em idades mais avançadas,
a exposição a eles começa ainda na adolescência, e somam, juntos, 37% dos
óbitos globais em mulheres a partir dos 30 anos de idade. Sendo também
responsáveis pelo grande número de óbitos de mulheres por câncer e doenças
respiratórias crônicas, como a asma (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE,
2011).
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-
reatividade das vias aéreas pulmonares inferiores e limitação variável ao fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, e que afeta indivíduos de
ambos os sexos, de todas as idades e de todas as classes sociais (III CONSENSO
BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). É uma doença multifatorial, à qual
estão relacionadas condições genéticas, ambientais, fisiopatológicas e
imunológicas (ZILLMER et al., 2014).
4
De maneira geral, as doenças respiratórias são mais prevalentes nos
homens do que nas mulheres, porém, nos últimos anos, o sexo feminino tem
experimentado maior morbidade e mortalidade decorrente dessas doenças. As
mulheres asmáticas são 50% mais propensas a precisar de consultas médicas, têm
35% mais probabilidade de ficar hospitalizadas e têm 40% mais chance de morrer
que os homens (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).
O aumento do tabagismo feminino também tem sido associado a taxas, cada vez
maiores, de doenças respiratórias em mulheres e sabe-se que estas desenvolvem
essas enfermidades fumando um menor número de cigarros por tempo de vida, ou
seja, menos maços/ano (NI & XU, 2016).
Na primeira década de vida a incidência de asma é maior em meninos do
que em meninas, acometendo-os duas vezes mais do que a elas. Já na
adolescência, afeta igualmente os dois sexos (VENN et al., 1998; CHEN et al.,
2003). Porém, após a puberdade o padrão muda de tal forma que, na idade adulta
a prevalência de asma é quase 50% maior em mulheres do que em homens (JEON,
YANG & PYUN, 2009; SCHATZ, CLARK & CAMARGO, 2006; TRAWICK, HOLM &
WRITH, 2001). É também conhecido que a gravidade da asma flutua ao longo do
ciclo menstrual (HAGGERTY et al., 2003) e que a incidência de asma tende a
diminuir após a menopausa. Por outro lado, a terapia de reposição hormonal, após
a menopausa, está associada com um aumento do risco de asma em não-fumantes
(BARR et al., 2004; ROMIEU et al., 2010), o que sugere que os hormônios sexuais
podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e progressão da
asma.
Ao longo da vida da mulher ocorrem diversas mudanças físicas,
reprodutivas, psicológicas e sociais (PHILLIPS & MONGA, 2005). Com o passar
dos anos, elas experimentam vários sintomas e condições relacionadas à
diminuição ou cessação da produção dos hormônios sexuais, especialmente o
estradiol e a progesterona (TAKAHASHI & JOHNSON, 2015; BERNI, LUZ &
KOHLRAUSCH, 2007). A diminuição da produção de estrogênios é conhecida
como hipoestrogenismo e, com ela, surgem sintomas psicológicos, somáticos,
vasomotores e urogenitais que marcam a transição menopausal ou climatério (DE
LORENZI et al., 2009).
5
A menopausa é a cessação da menstruação da mulher, que ocorre a partir
da quarta ou quinta década de vida, sendo determinada por 12 meses consecutivos
de ausência da menstruação e ocorre dentro de um período chamado climatério. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o climatério acontece entre 40 e
65 anos, especificando a transição da fase reprodutiva para a não-reprodutiva da
vida da mulher (FERNANDES, BARACAT & LIMA, 2004). Este período pode ser
associado à ocorrência de sinais e sintomas, comumente referidos como síndrome
climatérica (GONTIJO, BRITO & SILVA, 2013).
Os sintomas mais comuns desse período são as ondas de calor, suores
noturnos, modificações do humor, distúrbios do sono e sintomas uroginecológicos.
Investigações mais recentes apontam a associação do climatério com doenças
respiratórias. Estas reações provocam alterações que interferem nas relações
sociais e emocionais, podendo interferir, inclusive, na qualidade de vida
(TAKAHASHI; JOHNSON, 2015; DE LORENZI et al., 2006; GALVÃO, 2007; TAM
et al., 2011).
Os receptores de estrógeno e progesterona estão presentes não somente
nos tecidos reprodutivos, mas também nos ossos, tecido cardiovascular, pulmões
e no cérebro (TAM et al., 2011; KOEHLER et al., 2005). Nos pulmões, esses
receptores têm funções diversas: asseguram que as células pulmonares se
diferenciem adequadamente durante o desenvolvimento, formando um número
normal de alvéolos por unidade de superfície; modulam o desenvolvimento da
matriz extracelular, que conduz a uma pressão de recuo elástico normal nos tecidos
pulmonares (MASSARO & MASSARO, 2006). Os esteróides sexuais femininos são
proinflamatórios e aumentam a resposta imune tanto nos estados fisiológicos,
quanto nos patológicos. Por sua vez, a testosterona é um imunossupressor e
parece ser protetor, podendo desempenhar um papel útil na modulação dos
processos imunológicos e inflamatórios subjacentes à asma e outras desordens
alérgicas (OSMAN, 2003) e tem também a função de mediar uma resposta anti-
inflamatória, por meio da inibição da expressão de genes inflamatórios (VEGETO
et al., 2010).
Há indícios de que o estradiol regula algumas enzimas da superfamília da
proteína citocromo P450 (ou CYP), fazendo com que os pulmões do sexo feminino
sejam mais suscetíveis ao dano oxidativo causado pela fumaça do cigarro,
6
responsável pelo desenvolvimento e/ou agravamento de diversas doenças
respiratórias, inclusive a asma. Nos humanos, as enzimas CYP, que são reguladas
pela fumaça do cigarro, são reguladas pelos receptores de estrogênio dos pulmões
(HAN et al., 2005). A estimulação desses receptores aumenta a expressão da
enzima CYP, que por sua vez está relacionada ao aumento dos níveis de estradiol
e aumento do metabolismo de fumaça de cigarro para gerar oxidantes (SIN et al.,
2007), sugerindo que os hormônios sexuais femininos contribuem para o estresse
oxidativo e maior lesão das vias aéreas.
Tanto o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) quanto a
capacidade vital forçada (CVF) são mais baixos após a ovulação, na fase peri-
ovulatória do ciclo menstrual, quando os níveis circulantes de estradiol são
relativamente altos e os níveis de progesterona são moderados. Já durante o
período peri-menstrual, quando os níveis de estradiol e progesterona estão no seu
nível mais baixo, o VEF1 e a CVF são maiores (FARHA et al., 2009). Pelo mesmo
motivo, o maior percentual de visitas ao pronto socorro, para episódios de asma,
ocorre durante a fase pré-ovulatória do ciclo menstrual (ZIMMERMAN et al., 2000).
Embora o mecanismo exato para estas observações não seja conhecido, tanto a
progesterona (a qualquer concentração) como o estrogênio, em altas
concentrações fisiológicas, promovem expressões fenotípicas compatíveis com a
patogênese da asma.
Sabe-se que, em adultos, existe uma maior prevalência de doenças
respiratórias nas mulheres. Além disto, em geral, o sexo feminino parece ter pior
prognóstico do que os homens. O mecanismo exato deste processo ainda é incerto.
Dados recentes da literatura sugerem que os hormônios sexuais femininos
desempenham um papel importante nestas condições inflamatórias das vias
respiratórias, por meio de diferentes mecanismos (TAM et al., 2011). Mas as razões
para as diferenças entre os sexos não explicam-se somente pela questão
hormonal. A fisiopatologia das vias aéreas, as doenças infecciosas da infância,
diferenças comportamentais entre homens e mulheres e o próprio envelhecimento
também podem explicar a manifestação da asma (III CONSENSO BRASILEIRO
NO MANEJO DA ASMA, 2002).
O envelhecimento compreende uma variedade de alterações
morfopsicofisiológicas que ocorrem com o passar dos anos em todos os seres
7
vivos, levando à perda da capacidade de adaptação e preservação do organismo
(FECHINE & TROMPIERI, 2012). O processo de sarcopenia ocorre mesmo no
idoso saudável e substitui o tecido muscular por tecido gorduroso (SIMÕES et al.,
2010), afetando os músculos respiratórios devido à redução significativa na força
do diafragma com o avançar da idade (POLLA et al., 2001).
No pulmão senil há diminuição da elasticidade e aumento da complacência,
que somados à desidratação promovem atrofia do parênquima pulmonar e o
desaparecimento de alguns septos alveolares. A caixa torácica e as costelas
tornam-se mais rígidas, alterando o movimento do gradil costal e a expansibilidade,
podendo levar a alterações posturais e até a mudanças no formato do pulmão.
(BRITTO et al., 2005).
Fisiologicamente ocorrem alterações semelhantes às encontradas num
pulmão asmático, como aumento da insuflação alveolar, diminuição da capacidade
vital, diminuição do fluxo e volume expiratório forçado, aumento do volume residual,
aumento do espaço morto anatômico, aumento da ventilação voluntária máxima,
diminuição da capacidade de difusão pulmonar e decréscimo da ventilação
expiratória máxima (FREITAS et al., 2011).
Os dados apresentados sobre gênero e fase da vida feminina tratam-se de
resultados de pesquisas desenvolvidas em vários países distintos do Brasil e que
não necessariamente extrapolam seus achados para a realidade da população
brasileira. Não existem, no Brasil, dados analisados que façam a comparação da
distribuição da asma entre os sexos, ou que demonstrem o comportamento da
asma nas fases da vida da mulher.
1.1. Justificativa
As diferenças entre homens e mulheres são uma realidade na ciência e se
manifestam em todos os aspectos da vida, sejam sociais, psicológicos,
comportamentais, biológicos e ainda na forma como ambos os sexos lidam com
questões como saúde e doença.
As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias
do Sistema Único de Saúde (SUS). Por sua vez, os homens morrem mais e
8
parecem negligenciar mais que as mulheres a utilização dos serviços de saúde,
pautados na auto percepção errônea de sua saúde inabalável.
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) foi
lançada em 2009 pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de promover ações de
saúde que possibilitem a apreensão da realidade dos homens entre 20 e 59 anos,
nos seus diversos contextos. A implantação da PNAISH tem sido gradativa e ainda
bastante aquém do esperado em muitas cidades brasileiras (BRASIL, 2013).
Por outro lado, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PNAISM) compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção
ampliada, direcionada a uma atenção à saúde que valorize todas as demandas
femininas, a singularidade e a condição de responsabilização por suas escolhas,
idealizada para atingir as mulheres em todas as fases da vida, resguardadas as
especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais
(BRASIL, 2011).
Sendo assim, os profissionais de saúde necessitam conhecer, produzir e
monitorar os indicadores de saúde relacionados a cada sexo, especificamente, bem
como os fatores de risco e proteção associados ao adoecimento, para melhor
direcionar as ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação da
população.
Com o envelhecimento da nossa população e o aumento da expectativa de
vida, mais e mais pessoas necessitam da utilização dos serviços de saúde, gerando
um impacto significante na saúde pública brasileira.
Este fato traz consigo manifestações diferentes entre homens e mulheres,
especificamente no que se refere à variação dos hormônios sexuais ao longo da
vida. Enquanto nos homens essa variação não é perceptível, nas mulheres
acontece um evidente declínio na produção de estrogênios a partir da quarta
década de vida, durante o climatério, que repercute de forma importante na saúde
feminina.
Isoladamente, o declínio de estrogênios nas mulheres determina efeitos
anabólicos sobre os músculos, provavelmente devido à sua conversão em
testosterona. O climatério acompanha o envelhecimento feminino e nesse período
a taxa de catabolismo ultrapassa a síntese muscular levando à sarcopenia e maior
prevalência de incapacidades e dependência funcional.
9
As interferências hormonais na integridade do músculo esquelético e o papel
fundamental da reabilitação na restauração da capacidade física justificam a
necessidade de intervenção específica para esse público. Nesse sentido, a atuação
do profissional fisioterapeuta vem se tornando cada vez mais indispensável para
promover ao processo de envelhecimento um incremento no nível de saúde
funcional e qualidade de vida por meio de atividades direcionadas às
especificidades desta fase.
Faz-se necessário antes de qualquer atuação conhecer a realidade da
população com a qual se deseja trabalhar. Nesta investigação quer-se demonstrar
as diferenças de manifestação da asma entre os sexos e observar as repercussões
dessa doença de acordo com a fase da vida feminina para promover o melhor
acompanhamento possível.
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo geral
Investigar a associação entre asma, sexo e fase da vida feminina no
Brasil.
1.2.2. Objetivos específicos
Artigo 1: Descrever a distribuição da prevalência da asma no Brasil de
acordo com o sexo e a faixa etária.
Artigo 2: Analisar a prevalência da asma de acordo com a fase da vida
da mulher.
10
2 MATERIAIS E MÉTODOS
11
2.1. Caracterização da pesquisa
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que utilizou dados
da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com a fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) e o Ministério da Saúde.
Desde 1998, o IBGE realiza, a cada cinco anos, a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílio (PNAD) que contempla alguns indicadores de saúde no seu
Suplemento Saúde. Em 2013 foi realizada a primeira PNS, em convênio com o
Ministério da Saúde, sendo esta, no momento, a versão mais atualizada desta
pesquisa. O questionário da PNS é composto por 21 módulos que agrupam, cada
um, informações similares a respeito de temáticas específicas de saúde e está
disponível no endereço eletrônico: http://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivos/Novos/
Questionario%20PNS.pdf
Para elaboração da PNS foram levados em consideração três eixos
principais - o desempenho do sistema nacional de saúde; as condições de saúde e
estilo de vida da população brasileira; a vigilância das doenças crônicas não
transmissíveis e agravos de saúde e fatores de risco associados (BRASIL, 2014).
A abrangência geográfica da PNS foi definida como todo o território nacional
e a população-alvo composta pelas pessoas residentes em domicílios particulares
permanentes. As entrevistas foram feitas entre Agosto de 2013 e Fevereiro de
2014, a partir de uma amostragem por conglomerados, realizada em três estágios:
a unidade primária foram os setores censitários, as unidades secundárias foram os
domicílios e um morador com mais de 18 anos selecionado aleatoriamente em cada
domicílio foi a unidade terciária (BOCCOLINI et al., 2016).
A pesquisa constou de um questionário constituído de três partes: a)
Domiciliar – com questões sobre informações do domicílio e visitas realizadas pela
equipe de Saúde da Família, respondida pelo responsável pelo domicílio ou pela
pessoa que detivesse essas informações no momento da entrevista; b) Moradores
do domicílio – com questões relativas às características gerais de todos os
moradores do domicílio, respondida por cada um dos moradores do domicílio ou
pelo responsável, em caso de ausência ou impossibilidade de algum morador ser
12
entrevistado; e c) Individual – com questões dirigidas a um único morador adulto de
18 anos ou mais de idade, selecionado aleatoriamente, sobre outras
características, respondida somente pelo morador selecionado (SZWARCWALD et
al., 2014).
No total, foram coletados dados de 64.348 domicílios. Foram entrevistadas
205.546 pessoas e 60.202 moradores responderam ao questionário individual
(SOUZA-JÚNIOR et al., 2015).
2.2. População e amostra
A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes aos
questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.
Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte e incluídos
os dados das pessoas que responderam ao questionário individual, totalizando
60.202 registros de homens (25.920) e mulheres (34.282) com idades a partir de
18 anos.
A partir dessa primeira amostra foi feito um novo recorte e incluídos os dados
de 32.347 mulheres que nunca fizeram terapia de reposição hormonal.
2.3. Desfecho e variáveis associadas
A variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio
do autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS.
As covariáveis foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de
produto do tabaco, dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. No recorte
feito para a amostra só de mulheres, foram incluídas as covariáveis sobre cirurgia
para retirada do útero e estar na menopausa.
2.4. Análise estatística
Para realização da análise estatística foi utilizado o software STATA®, versão
9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Para todos os testes foi utilizado um
nível de significância ou p valor < 0,05 e intervalos de confiança de 95%.
A análise descritiva estimou as freqüências relativas da variável desfecho de
acordo com as covariáveis do estudo. Na análise bivariada as variáveis foram
descritas por meio de proporções e o teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado
13
de Pearson. Para a análise multivariada foram construídos três modelos múltiplos
de regressão logística com critério de seleção backward e em seguida, para cada
modelo foi aplicado o teste de bondade do ajuste de Hosmer-Lemeshow.
2.5. Aspectos éticos
A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e sua
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número 328.159, de 26
de Junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária, e a
confidencialidade das informações, garantida.
2.6. Desenho do estudo
PNS 2013n=205.546
respondentes
60.202 pessoas
34.282 mulheres
Excluídas 439 mulheres quefazem TRH
Excluídas 1.496 mulheres que fizeram TRH
32.347mulheres
25.920 homens
Excluídos os indivíduos que não responderam ao
questionário individual
14
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
15
Os resultados e as discussões deste estudo estão apresentados na forma dos
dois artigos referidos abaixo:
Artigo 1: DIFERENÇA ENTRE SEXOS E ASMA NO BRASIL: RESULTADO DA
PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Artigo 2: PREVALÊNCIA DE ASMA NAS FASES DA VIDA DE MULHERES
BRASILEIRAS: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Após as considerações da banca examinadora os dois artigos serão
submetidos à apreciação pela revista Journal of Public Health, que atualmente
possui Qualis A1 segundo a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional), com fator de impacto 2.296.
16
3.1. ARTIGO 1
DIFERENÇA ENTRE SEXOS E ASMA NO BRASIL: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,
Laiane Santos Eufrásio, MSc1, Elizabel de Souza Ramalho Viana, PhD1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR. CEP:
59.072-970. 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.000-000.
Autor correspondente:
Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP: 59.072-
970. Natal/RN, BR.
Resumo
Introdução: A diferença entre sexos é um assunto discutido há muito tempo, sob as
mais variadas óticas e que perpassa pelas formas de manejo da saúde e das
doenças de homens e mulheres. A asma é uma doença crônica que atinge 4,4%
da população brasileira e se manifesta diferentemente entre homens e mulheres,
com o passar dos anos. No Brasil, estudos epidemiológicos de base populacional,
que fazem comparação entre sexos, ainda são escassos. O objetivo dessa
pesquisa foi descrever a distribuição da prevalência da asma no Brasil de acordo
com o sexo e a faixa etária.
Metodologia: Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde
(PNS) realizada em 2013, quando 60.202 pessoas com idades a partir de 18 anos
foram entrevistadas a respeito da sua saúde. A variável desfecho foi ter diagnóstico
17
médico de asma e as covariáveis foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida,
uso de produto do tabaco, dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. Foi
realizada a análise descritiva e bivariada.
Resultados: Em qualquer faixa etária as mulheres têm maior prevalência de asma
que os homens. Na amostra geral as mulheres têm 43% mais chance de ter asma
que os homens (OR= 1,43; IC95% 1,24-1,66). As mulheres de 18 a 59 anos
demonstraram 48% mais chance de ter asma que os homens na mesma faixa etária
(OR= 1,48%; IC95% 1,26-1,73) e em indivíduos com 70 anos ou mais a tendência
permaneceu, apesar da associação não ser estatisticamente significante (OR=
1,39%; IC95% 0,84-2,30).
Conclusões: A mulher adulta tem mais chance de ter asma que o homem. Os
resultados sugerem que essa tendência permanece até o fim da vida, porém à
medida que é incluída a população mais idosa, essa diferença passa a não ser mais
significante.
Palavras-chave: Asma, Sexo, Envelhecimento.
Abstract
Introduction: The sex difference is a subject under discussion for a long time, with
many viewpoints and all them talk about health procedures and diseases that affects
men and women. Asthma is a chronic disease that achieves 4.4% of the Brazilian
population and becomes apparent by diverse ways between men and women, over
the years. In Brazil, the epidemiological populacion-based studies, with
comparisons between genders are still rare. The objective of this research was
describing the asthma´s prevalence distribution in Brazil, accordingly gender and
age group.
Methods: Cross-sectional study, which used data from the National Health Survey
carried out in 2013, when 60,202 peoples aging over 18 were interviewed about
their own health. The variable outcome was medical diagnosis of asthma and the
covariables were race/color, education, self-reported health, use of tobacco
products, difficulty in locomotion, hypertension and diabetes.
18
Results: The adult women have a higher prevalence of asthma than men. In the
general sample, women have 43% more chance of having asthma over men (OR=
1.43; IC95% 1.24-1.66). Women aging 18 to 59 have 48% more chance of having
asthma over men in the same age group (OR= 1.48%; IC95% 1.26-1.73) and
peoples aging over 70 the trend remains, despite the association do not have
statistically significant difference (OR= 1.39%; IC95% 0.84-2.30).
Conclusions: The adult woman have more chance of having asthma over man. The
results suggests that this trend remains until the end of the life, but inasmuch the
older population is included, this difference becomes no more significant.
Keywords: Asthma, Sex, Aging.
Introdução
Mulheres e homens compartilham desafios de saúde similares, contudo há
grandes diferenças entre eles. Condições vivenciadas exclusivamente pelas
mulheres, como gravidez, parto e climatério, acarretam riscos à saúde e podem ter
um impacto negativo sobre seu ciclo de vida. Algumas doenças afetam igualmente
mulheres e homens, porém as desigualdades baseadas no gênero, geram um
impacto maior ou diferente sobre o sexo feminino e limitam a capacidade delas
protegerem sua própria saúde1.
Os homens tendem a morrer mais cedo, principalmente por causas externas
(acidentes e violências). Ainda são mais suscetíveis às doenças cardiovasculares
devido aos comportamentos de risco mais frequentes e procuram menos os
serviços de saúde, por falta de tempo e, principalmente, pela percepção errônea da
inabalável solidez física e mental2.
Com relação ao gênero, crianças até cinco anos do sexo feminino são menos
propensas a ir a óbito do que o sexo masculino. Na idade adulta, 37% dos óbitos
globais em mulheres a partir dos 30 anos de idade são devidos aos fatores de risco
para doenças crônicas, que poderiam ser evitados com o manejo correto deles.
Também são responsáveis pelo grande número de óbitos de mulheres por câncer
e doenças respiratórias crônicas, como a asma1.
19
A asma é uma doença inflamatória crônica que se caracteriza por hiper-
reatividade das vias aéreas pulmonares inferiores, além da limitação variável ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento e que afeta indivíduos
de ambos os sexos, de todas as idades e de todas as classes sociais3. É uma
doença multifatorial, à qual estão relacionados fatores genéticos, ambientais,
fisiopatológicos e imunológicos4.
De maneira geral, as doenças respiratórias são mais prevalentes nos
homens do que nas mulheres. Nos anos recentes, entretanto, o sexo feminino tem
experimentado maior morbidade e mortalidade decorrente dessas doenças. As
mulheres asmáticas são 50% mais propensas a precisar de consultas médicas,
35% são mais propensas a ficar hospitalizadas e têm 40% a mais de probabilidade
de morrer que os homens5. O aumento do tabagismo feminino também tem sido
associado a taxas cada vez maiores de doenças respiratórias em mulheres e sabe-
se que elas desenvolvem essas enfermidades fumando um menor número de
cigarros por tempo de vida, ou seja, menos maços/ano6.
Na primeira década de vida, a incidência de asma é maior em meninos do
que em meninas, acometendo-os duas vezes mais do que a elas. Já na
adolescência, afeta igualmente os dois sexos7-9. Porém, após a puberdade o
padrão muda de tal forma que, na idade adulta, a prevalência de asma é quase
50% maior em mulheres do que em homens9-12.
É possível que os hormônios sexuais possam desempenhar algum papel na
fisiopatologia da asma13-15. Os esteróides sexuais femininos são proinflamatórios e
aumentam a resposta imune tanto nos estados fisiológicos, quanto nos patológicos.
Por sua vez, a testosterona é um imunossupressor e parece ser protetor, podendo
desempenhar um papel útil na modulação dos processos imunológicos e
inflamatórios característicos da asma e outras desordens alérgicas16. Todavia, as
razões para as diferenças entre os sexos não se explicam somente pela questão
hormonal. A fisiopatologia das vias aéreas, as doenças infecciosas da infância, as
diferenças comportamentais entre homens e mulheres e o próprio envelhecimento
também podem explicar a manifestação da asma3,17.
O objetivo desse estudo é descrever a distribuição da prevalência da asma no
Brasil de acordo com o sexo e a faixa etária.
20
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional que utilizou dados
da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de
Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o
número 328.159, de 26 de Junho de 2013.
A população foi composta por 205.546 pessoas que participaram da PNS
2013 e para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte e incluídos
os dados das pessoas que responderam ao questionário individual, totalizando
60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18 anos. Porém,
como trata-se de um estudo de base populacional, foi utilizado o comando “survey”
para fazer a projeção dos resultados da amostra para a população brasileira de
indivíduos a partir de 18 anos.
A variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio
de autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As variáveis
independentes incluíram dados sociodemográficos, hábitos de vida e doenças
crônicas.
Para melhor entendimento da distribuição da asma na população brasileira
foram criadas 4 faixas etárias, que por sua vez foram dicotomizadas, e os
entrevistados foram divididos como segue abaixo:
- Faixa etária 1 – pessoas com até 39 anos e pessoas com 40 anos ou mais,
- Faixa etária 2 – pessoas com até 59 anos e pessoas com 60 anos ou mais,
- Faixa etária 3 – pessoas com até 64 anos e pessoas com 65 anos ou mais,
- Faixa etária 4 – pessoas com até 69 anos e pessoas com 70 anos ou mais.
Análise estatística
Para realização da análise estatística foi utilizado o software STATA®, versão
9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). A caracterização da amostra foi
realizada por meio de frequência relativa (percentual) das variáveis analisadas.
Como método de estatística inferencial foi feita a análise bivariada para verificar a
21
associação entre asma, sexo e faixa etária, representada em odds ratio (OR) e
intervalo de confiança de 95% (IC95%) através da regressão logística.
Resultados
Os dados sobre a distribuição da asma de acordo com as características
sociodemográficas, hábitos de vida e doenças crônicas estão apresentados nas
Tabelas 1 e 2. Os valores absolutos apresentados nessas tabelas referem-se à
projeção para a população brasileira de indivíduos a partir de 18 anos.
Foram entrevistadas 60.202 pessoas com idades a partir de 18 anos. A maior
parte dos entrevistados é mulher (52,90%); refere ser de raça preta, amarela, parda
ou indígena (52,53%); vive com cônjuge ou companheiro (61,20%); possui ensino
médio incompleto (54,46%); não tem plano de saúde (69,74%); não pratica
exercício físico ou esporte (68,45%) e considera a saúde geral como boa (94,18%).
Observou-se que, na amostra total, a asma tem maior prevalência nas
mulheres (2,70%) que nos homens (1,70%) e isso se repete em todas as faixas
etárias. A asma também é mais prevalente em indivíduos que se auto declaram
brancos (2,31%), em relação às demais raças (2,09%), mesmo a raça branca tendo
menor representação em termos absolutos (3.379.725 indivíduos) que as outras
raças (3.057.846 indivíduos).
A tabela 1 apresenta os dados de distribuição da asma na população em
geral e em cada uma das faixas etárias, levando em consideração os estratos
menores da dicotomização de cada faixa etária.
Na Tabela 2 estão representados os dados de distribuição da asma na
população em geral e em cada uma das faixas etárias, levando em consideração
os estratos maiores da dicotomização de cada faixa etária.
Foram feitos ainda testes de associação entre asma e sexo, levando em
consideração as mesmas faixas etárias usadas para demonstração das
características nas tabelas 1 e 2.
22
Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias (estratos menores). Variáveis
% Geral
% Faixa Etária 1 até 39 anos
%
Faixa Etária 2 até 59 anos
%
Faixa Etária 3 até 64 anos
%
Faixa Etária 4 até 69 anos
% Asma Asma Asma Asma Asma
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sexo Masculino 45,40 1,70 46,72 1,99 46,20 1,67 45,90 1,66 45,72 1,69 Feminino 50,20 2,70 48,65 2,64 49,48 2,65 49,78 2,66 49,93 2,66 Raça/Cor Branca 45,16 2,31 41,61 2,33 43,88 2,23 44,17 2,26 44,46 2,30 Outras 50,44 2,09 53,76 2,30 51,80 2,09 51,52 2,05 51,18 2,06 Cônjuge/Companheiro Não 37,03 1,77 43,43 2,25 36,21 1,75 36,01 1,74 36,01 1,75 Sim 58,57 2,63 51,95 2,37 59,47 2,57 59,67 2,58 59,63 2,61 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 52,19 2,27 40,06 1,78 47,18 1,93 48,46 1,99 49,71 2,09 Ens. Méd. Comp. 43,41 2,13 55,31 2,85 48,50 2,39 47,23 2,32 45,94 2,26 Saúde autorreferida Boa 90,21 3,97 93,15 4,44 91,51 4,04 91,18 4,00 90,87 3,98 Precária 5,39 0,43 2,22 0,19 4,17 0,28 4,50 0,32 4,77 0,38 Usa produto do tabaco Não 81,60 3,69 83.89 3,86 81,23 3,61 81,05 3,60 81,12 3,63 Sim 14,00 0,71 11,48 0,77 14,45 0,71 14,63 0,72 14,53 0,72 Doença crônica Não 77,14 2,87 87,62 3,58 81,40 3,02 80,04 2,97 78,96 2,94 Sim 18,46 1,53 7,75 1,05 14,28 1,30 15,65 1,34 16,68 1,42 Diag. Hipertensão Não 75,42 3,18 89,82 4,24 81,56 3,48 79,70 3,41 78,12 3,32 Sim 20,18 1,22 5,55 0,39 14,12 0,84 15,98 0,91 17,53 1,03
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
23
Tabela 2 - Caracterização da amostra total e por faixas etárias (estratos maiores).
Variáveis %
Geral
%
Faixa Etária 40 anos ou mais
%
Faixa Etária 60 anos ou mais
%
Faixa Etária 65 anos ou mais
%
Faixa Etária 70 anos ou mais
% Asma Asma Asma Asma Asma
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sexo Masculino 45,40 1,70 44,20 1,43 41,78 1,83 41,87 1,97 41,73 1,78 Feminino 50,20 2,70 51,61 2,76 53,45 2,94 53,13 3,03 53,32 3,17 Raça/Cor Branca 45,16 2,31 48,39 2,29 50,96 2,67 52,23 2,61 53,31 2,42 Outras 50,44 2,09 47,42 1,90 44,28 2,09 42,77 2,39 41,74 2,53 Cônjuge/Companheiro Não 37,03 1,77 31,19 1,34 40,74 1,89 44,32 2,01 48,95 2,10 Sim 58,57 2,63 64,62 2,85 54,50 2,87 50,68 2,99 46,10 2,85 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 52,19 2,27 63,26 2,71 74,91 3,81 78,79 4,24 81,21 4,37 Ens. Méd. Comp. 43,41 2,13 32,55 1,48 20,33 0,95 16,22 0,75 13,84 0,58 Saúde autorreferida Boa 90,21 3,97 87,52 3,53 84,32 3,61 83,27 3,76 82,47 3,82 Precária 5,39 0,43 8,28 0,66 10,92 1,15 11,73 1,24 12,58 1,13 Usa produto do tabaco Não 81,60 3,69 79,51 3,54 83,28 4,07 85,52 4,38 87,24 4,39 Sim 14,00 0,71 16,30 0,66 11,96 0,69 9,48 0,62 7,81 0,56 Doença crônica Não 77,14 2,87 67,59 2,21 57,80 2,18 56,49 2,07 55,83 2,04 Sim 18,46 1,53 28,22 1,98 37,44 2,58 38,52 2,92 39,22 2,90 Diag. Hipertensão Não 75,42 3,18 62,28 2,21 47,56 1,79 44,87 1,54 43,85 1,48 Sim 20,18 1,22 33,53 1,98 47,68 2,97 50,13 3,45 51,20 3,47
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
24
Na Tabela 3 está apresentada a associação do diagnóstico de asma com o
sexo, de acordo com a faixa etária. Os resultados mostram que na população em
geral as mulheres têm mais chance de ter asma que os homens (OR= 1,43; IC95%
1,24-1,66). Na análise por faixa etária observa-se que a tendência permanece e em
qualquer idade as mulheres têm sempre mais chance de ter asma que os homens.
As mulheres de 18 a 59 anos têm 48% mais chance de ter asma que os homens
na mesma faixa etária (OR= 1,48%; IC95% 1,26-1,73). E em indivíduos com 70
anos ou mais a tendência permanece, apesar da associação não ser
estatisticamente significativa (OR= 1,39%; IC95% 0,84-2,30).
Tabela 3 – Associação do diagnóstico de asma com o sexo, de acordo com a faixa etária.
Níveis de faixa etária Asma Odds IC 95% Não %
Sim %
Geral
Masculino 45,40 1,70 Feminino 50,20 2,70 1,43 1,24 – 1,66
< 40 anos
Masculino 46,72 1,99 Feminino 48,65 2,64 1,27 1,03 – 1,56 ≥ 40 anos
Masculino 44,20 1,43 Feminino 51,61 2,76 1,64 1,34 – 2,01 < 60 anos
Masculino 46,20 1,67 Feminino 49,48 2,65 1,48 1,26 – 1,73 ≥ 60 anos
Masculino 41,78 1,83 Feminino 53,45 2,94 1,25 0,90 – 1,74 < 65 anos
Masculino 45,90 1,66 Feminino 49,78 2,66 1,47 1,26 - 1,72 ≥ 65 anos Masculino 41,87 1,97 Feminino (53,13 3,03 1,21 0,82 - 1,77 < 70 anos
Masculino 45,72 1,69 Feminino 49,93 2,66 1,43 1,23 – 1,67 ≥ 70 anos
Masculino 41,73 1,78 Feminino 53,32 3,17 1,39 0,84 – 2,30
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
25
Discussão
Na análise da população geral dessa pesquisa, as pessoas com menor grau
de escolaridade tiveram mais diagnóstico de asma. Tais dados concordam com os
achados de Bacon e col. (2009) que revelaram que os pacientes com menos de 12
anos de escolaridade eram 55% mais propensos a visitar os serviços de
emergência, devido a asma, e a ter um pior controle da doença, independente da
sua gravidade18. Porém, quando se analisou essa variável por faixas etárias, as
pessoas com maior escolaridade mostraram ter mais diagnóstico de asma. Dado
semelhante foi encontrado por Ségala e col. em 2000, quando um dos grupos
estudado por eles tinha um nível educacional mais elevado19.
Neste estudo observou-se que a frequência de pessoas com maior nível de
escolaridade diminuiu à medida que foram incluídas pessoas mais idosas. De
acordo com dados da PNAD 2008, a maior incidência de analfabetismo ocorre em
homens com idade acima dos 65 anos (27,2%). Dentre os analfabetos, mais da
metade tem idade acima de 55 anos (56%), um aumento em relação à referência
anterior da pesquisa (2003), quando apenas 45% estavam nessa faixa etária, o que
aponta para o progressivo envelhecimento da população analfabeta20.
É sabido que o uso do tabaco é um dos fatores que pode estar relacionado
com o diagnóstico de asma. Segundo Chen e col. (1999), o tabagismo está
associado com o aumento da prevalência da asma, principalmente em mulheres21.
Tan e col. (2016) relatam que ser tabagista é um fator de risco importante para a
obstrução do fluxo aéreo em indivíduos normais e em adultos com asma o risco
torna-se ainda maior. Nos resultados da presente pesquisa, observou-se que as
pessoas não fumantes apresentaram mais diagnóstico de asma, contrariando os
achados dos autores anteriormente citados21,22. Fernández-Plata (2016), afirma
que, de acordo com seus achados, os fumantes passivos também são alvo de
doenças respiratórias como a asma e que a exposição ao tabaco no pré-natal e/ou
durante a infância está associada ao aumento do risco de desenvolver a doença23.
Os resultados deste estudo demonstraram que as pessoas que não têm
doenças crônicas (como hipertensão, diabetes ou colesterol alto) apresentaram
mais diagnóstico de asma. Antó e col. (2010) mostraram, em seus achados, que a
ocorrência de asma na idade adulta é um evento relativamente comum e está
26
relacionado a fatores como: sexo feminino, função pulmonar, alergia nasal, asma
parental, infecções respiratórias no início da vida e ocupações de alto risco, não
mostrando relação com demais doenças crônicas24.
Neste estudo, quando foram incluídas as pessoas mais idosas de cada faixa
etária (estratos maiores), observou-se que os indivíduos com hipertensão arterial
sistêmica (HAS) apresentaram mais asma. Brasil (2011) afirma que as doenças
crônicas constituem o problema de saúde de maior magnitude na população
brasileira e que elas estão associadas ao processo de envelhecimento25. Levando
em consideração os riscos para desenvolvimento dessas doenças crônicas, o
estudo de Pimenta e col. (2015) mostra que a longevidade aumenta o risco de
aparecimento delas, sobretudo da mais prevalente: a HAS26. Não existem,
entretanto, estudos que associem HAS e asma.
Menezes e col. (2015) publicaram uma pesquisa a partir de dados da PNS
2013 e encontraram que, atualmente, a asma tem uma prevalência de 4,4% na
população adulta brasileira. Segundo esses mesmos autores, na análise da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), realizada nos anos de 1998,
2003 e 2008, o diagnóstico médico de asma em adultos tem mantido um padrão de
estabilidade em torno de 4,0%27.
Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de asma na população
adulta em geral é de 7,4%, enquanto que nas mulheres é de 9,6%, enquanto nos
homens é de 5,1%28. Estudos prévios realizados em diferentes países afirmam que
a prevalência de asma também é maior entre as mulheres27,29,30. De acordo com
os achados dessa pesquisa, a prevalência de asma entre a população feminina é
de 2,70%, comparada a 1,70% nos homens, o que representa 43% a mais de
chance de as mulheres terem diagnóstico de asma (OR= 1,43; IC95% 1,24-1,66).
Na análise por faixas etárias, neste estudo, foi possível perceber que na
idade adulta existe sempre uma maior chance de as mulheres terem asma.
Também foi possível observar que, ao analisar os estratos maiores de cada faixa
etária, a chance de ter asma continua maior para as mulheres, apesar de não ser
mais significativo.
As mulheres de 18 a 59 anos têm 48% mais chance de ter asma que os
homens na mesma faixa etária (OR= 1,48; IC95% 1,26-1,73). Entretanto quando
foram consideradas as pessoas idosas, com 60 anos ou mais, apesar de a chance
27
de ter asma ainda ser maior para as mulheres, o resultado não foi significativo,
quando comparado aos homens na mesma faixa etária (OR= 1,25; IC95% 0,90 –
1,74).
Para Zillmer e col. (2014), a maior prevalência da asma entre as mulheres
coincide com os anos reprodutivos e com o aumento da hiper-responsividade
brônquica característico dessa fase. Os autores ainda afirmam que as mulheres
referem piora dos sintomas respiratórios durante o período pré-menstrual e
menstrual, sugerindo que o fator hormonal pode ser um componente fundamental
para explicar as diferenças entre os sexos4.
Vários autores relatam sobre o papel hormonal na prevalência da asma em
relação ao sexo16,31-33. Dois estudos relatam o papel imunossupressor e protetor
dos andrógenos, enquanto afirmam que os estrogênios são pró-inflamatórios e
podem aumentar a susceptibilidade à asma, devido a um desequilíbrio ou distúrbio
imunológico que envolve imunidade, infecção, inflamação e hormônios16,31. Beck
(2001) afirma que, apesar de ainda não completamente compreendida, a exposição
hormonal da mulher durante a gravidez altera negativamente o curso da asma.
Jenkins e col. (2006) afirmam que a exposição hormonal ocorrida na gravidez ou
devida ao uso prolongado de pílula anticoncepcional oral pode provocar mudanças
duradouras e cumulativas no sistema imunológico, levando à asma33.
No presente estudo, quando a análise incluiu os indivíduos até 69 anos (18
a 69 anos), a chance de as mulheres terem diagnóstico de asma passou a ser 43%
a mais que nos homens na mesma faixa etária e com significância estatística. Esse
achado deve-se, provavelmente, ao fato de que na amostra o número de indivíduos
com mais de 60 anos era pequeno (apenas 8,2%). Em indivíduos com 70 anos ou
mais a tendência permaneceu, apesar da associação não ser estatisticamente
significativa.
Segundo a Organização Mundial de Saúde a mulher pode permanecer sob
efeito dos hormônios endógenos até os 65 anos, idade limite para produção de
hormônios sexuais femininos. Alguns autores relatam que após a menopausa a
chance de ter asma começa a diminuir34,35, outros afirmam que mulheres que fazem
terapia de reposição hormonal pós-menopausa podem voltar a apresentar quadros
de asma14,15,36,37.
28
O próprio passar dos anos e envelhecimento dos indivíduos também explica
o comportamento da asma ao longo da vida. Chen e col. (2003) referem que a taxa
de incidência de hospitalização devido à asma das mulheres em relação aos
homens foi de 2,8 nos indivíduos de 25 a 34 anos de idade. Eles observaram que
essa incidência diminuiu gradativamente com o aumento da idade e aproximou-se
da igualdade nas pessoas com 80 anos ou mais. Os autores sugerem que o sexo
é um determinante importante para a asma, e o efeito do sexo varia
consideravelmente ao longo da vida8.
A mulher adulta tem mais chance de ter asma que o homem. Os resultados
sugerem que essa tendência permanece até o fim da vida, porém à medida que é
incluída a população mais idosa, essa diferença passa a não ser mais significante.
Aparentemente essa mudança em direção à igualdade entre homens e mulheres
com o avançar da idade deve-se ao decréscimo do componente hormonal que gera
várias alterações que predispõem à asma nas mulheres.
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33
3.2. ARTIGO 2
PREVALÊNCIA DE ASMA NAS FASES DA VIDA DE MULHERES BRASILEIRAS: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013
Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,
Elizabel de Souza Ramalho Viana, PhD1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR. CEP:
59.072-970. 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.000-000.
Autor correspondente:
Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP: 59.072-
970. Natal/RN, BR.
Resumo O objetivo desse estudo foi analisar a prevalência de asma de acordo com a fase
da vida de mulheres brasileiras. Foi realizado um estudo transversal que utilizou
dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2013). A amostra foi composta por
32.347 mulheres a partir de 18 anos, que nunca fizeram terapia de reposição
hormonal. A variável desfecho foi ter diagnóstico médico de asma, e as covariáveis
foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de produto do tabaco,
dificuldade de locomoção, hipertensão, diabetes, cirurgia para retirada do útero e
estar na menopausa. Para efeito de comparação, a amostra foi dividida em três
grupos: 1 - mulheres com até 49 anos (em idade reprodutiva), 2 - mulheres com
idades entre 50 e 65 anos (mulheres climatéricas), 3 - mulheres com idade a partir
de 66 anos (mulheres idosas). Foi realizada análise descritiva e multivariada e
estimada associação bruta estatisticamente significante entre as mulheres em
idade reprodutiva e as mulheres idosas (OR= 0,87; IC95% 0,76 – 0,99).
34
Constituíram o modelo final da associação investigada, as variáveis hipertensão na
comparação entre os grupos 1 e 2, hipertensão e dificuldade de locomoção na
comparação entre os grupos 1 e 3 e dificuldade de locomoção na comparação entre
os grupos 2 e 3, cujas medidas ajustadas foram, OR= 0,76; IC95% 0,66 – 0,88,
OR= 0,73; IC95% 0,64 – 0,85 e OR= 1,01; IC95% 0,83 – 1,24, respectivamente.
Observou-se que, na população brasileira, as mulheres em idade reprodutiva têm
mais chance de ter diagnóstico de asma, quando comparadas às mulheres
climatéricas e às idosas.
Palavras-chave: Asma, Mulheres, Fases do Ciclo de Vida, Hormônios esteroides
gonadais.
Abstract
The objective of this study was to analyze the prevalence of asthma according to
the life stage of Brazilian women. A cross-sectional study was carried out, which
used data from the 2013 National Health Survey. The sample consisted of 32,347
women aged 18 years who never had hormone replacement therapy. The outcome
variable was medical diagnosis of asthma and covariables were race/color,
education, self-reported health, use of tobacco products, difficulty in locomotion,
hypertension, diabetes, surgery to remove the uterus and to be in the menopause.
For purposes of comparison, the sample was divided into three groups: 1 - women
up to 49 years of age (in childbearing age), 2 - women aged between 50 and 65
(climacteric women), 3 - women aged 66 and over (elderly women). Descriptive and
multivariate analysis were performed and crude association was estimated
statistically significant between women in childbearing age and elderly women (OR=
0.87; 95%CI 0.76 – 0.99). Hypertension in the comparison between groups 1 and
2, hypertension and locomotion difficulty in the comparison between groups 1 and
3, and locomotion difficulty in the comparison between groups 2 and 3 formed the
final model of the investigated association, in which the adjusted measures were,
OR= 0.76; 95%CI 0.66 – 0.88, OR= 0.73; 95%CI 0.64 – 0.85 e OR= 1.01; 95%CI
0.83 – 1.24, respectively. We observed that, in the brazilian population, the
35
childbearing aged women have more chance of having asthma diagnostic when
compared to climacteric and elderly women.
Key words: Asthma, Women, Life Cycle Stage, Gonadal steroid hormones.
Introdução
O ciclo de vida da mulher é marcado por diversas mudanças físicas,
reprodutivas, psicológicas e sociais1. Com o passar dos anos, elas experimentam
vários sintomas e condições relacionadas à diminuição ou cessação da produção
dos hormônios sexuais, especialmente o estradiol e a progesterona2,3. Esse
período em que ocorre a diminuição da produção dos hormônios sexuais femininos
recebe o nome de climatério.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o climatério acontece
entre 40 e 65 anos, especificando a transição da fase reprodutiva para a não-
reprodutiva da vida da mulher4 e pode ser associado à ocorrência de sinais e
sintomas como as ondas de calor, suores noturnos, modificações do humor,
distúrbios do sono e sintomas uroginecológicos. Investigações mais recentes
apontam a associação do climatério com doenças respiratórias. Estas reações
provocam alterações que interferem nas relações sociais e emocionais, podendo
interferir na qualidade de vida2,5,6,7,8.
Dentre as doenças respiratórias destaca-se a asma, doença inflamatória
crônica que acomete 4,4% da população brasileira9. Sabe-se que em adultos existe
uma maior prevalência de asma entre as mulheres e, em geral, elas parecem ter
pior prognóstico do que os homens9-11. As mulheres asmáticas são 50% mais
propensas a precisar de consultas médicas, têm 35% mais probabilidade de ficar
hospitalizadas e têm 40% mais chance de morrer12.
Na verdade, antes da puberdade a incidência de asma é maior em meninos
do que em meninas. Porém, após a puberdade o padrão muda de tal forma que na
idade adulta a prevalência de asma é quase 50% maior em mulheres do que em
homens13. É também conhecido que a gravidade da asma flutua ao longo do ciclo
menstrual14 e que a incidência de asma tende a diminuir após a menopausa. Por
36
outro lado, a terapia de reposição hormonal, após a menopausa, está associada
com um aumento do risco de asma em não-fumantes15,16.
Tanto o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) quanto a
capacidade vital forçada (CVF) são mais baixos após a ovulação, na fase peri-
ovulatória do ciclo menstrual, quando os níveis circulantes de estradiol são
relativamente altos e os níveis de progesterona são moderados. Já durante o
período peri-menstrual, quando os níveis de estradiol e progesterona estão no seu
nível mais baixo, o VEF1 e a CVF são maiores17. Pelo mesmo motivo, o maior
percentual de visitas ao pronto socorro para asma ocorre durante a fase pré-
ovulatória do ciclo menstrual18. O mecanismo exato deste processo ainda é incerto,
porém tanto a progesterona (a qualquer concentração) como o estrogênio em altas
concentrações fisiológicas promovem expressões fenotípicas compatíveis com a
patogênese da asma, levando a crer que os hormônios sexuais femininos
desempenham um papel importante nas condições inflamatórias das vias
respiratórias, por meio de diferentes mecanismos8.
Além do fator hormonal, o envelhecimento do sistema respiratório que, após
as alterações do sistema neuromuscular na mobilidade e capacidade funcional,
exerce um grande impacto negativo nas variáveis de saúde dos idosos19 ou a
exposição da mulher a certos fatores ambientais20-22, como poluição do ar23-25,
fumaça de cozimento22,26,27 ou pólen28, podem explicar as alterações que ocorrem
ao longo da vida feminina.
O objetivo desse trabalho é analisar a prevalência de asma de acordo com
a fase da vida da mulher brasileira.
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal, de base populacional que utilizou dados
da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de
Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o
número 328.159, de 26 de Junho de 2013.
A população foi composta por 205.546 pessoas (34.282 mulheres e 25.920
homens) que participaram da PNS 2013 e para seleção da amostra dessa pesquisa
37
foi realizado um recorte e incluídos os dados de 32.347 mulheres a partir de 18
anos que responderam ao questionário individual e nunca fizeram terapia de
reposição hormonal. Como trata-se de um estudo de base populacional, foi utilizado
o comando “survey” para fazer a projeção dos resultados da amostra para a
população brasileira de mulheres a partir de 18 anos.
A variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio
de autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As covariáveis
foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de produto do tabaco,
dificuldade de locomoção, hipertensão, diabetes, cirurgia para retirada do útero e
estar na menopausa.
Para efeito de comparação e melhor apresentação dos resultados, a amostra
foi dividida em três grupos, de acordo com a faixa etária, como apresentado abaixo:
- Grupo 1 (G1): Mulheres com até 49 anos ou em idade reprodutiva.
- Grupo 2 (G2): Mulheres com 50 a 65 anos ou climatéricas.
- Grupo 3 (G3): Mulheres com 66 anos ou mais ou idosas.
De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, as mulheres em idade
reprodutiva são as que têm entre 10 e 49 anos29. Segundo a Organização Mundial
da Saúde, o climatério acontece entre 40 e 65 anos e o indivíduo a partir de 65
anos é considerado idoso. Como há interseção de idades, serão consideradas
climatéricas as mulheres que não estão mais em idade reprodutiva e que ainda não
são idosas, portanto, com idades entre 50 e 65 anos.
Análise estatística
Para realização da análise estatística foi utilizado o software STATA®, versão
9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Foi feita inicialmente uma análise
descritiva na qual foram estimadas frequências relativas da variável dependente de
acordo com a faixa etária (variável independente) e das covariáveis do estudo de
acordo com a faixa etária (Tabela 1). As variáveis foram descritas por meio de
proporções e o teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado de Pearson. Em
seguida estimou-se a prevalência e razão de prevalência de asma bruta e ajustada
pelas covariáveis de interesse por grupo de faixa etária. Para identificação dos
potenciais modificadores de efeito observou-se se as medidas de ponto estrato
específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada covariável.
38
Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi conduzido para
comparar os modelos brutos e saturados, em ambos os sexos e confirmar a
presença de variável de interação. Para a identificação de potenciais confundidores
da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa entre as medidas
brutas e ajustadas maior ou igual a 10% (Tabelas 2 e 2a).
Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial de cada faixa etária as
covariáveis com p≤0,10. Em seguida foram construídos três modelos múltiplos (por
faixa etária) de regressão logística e critério de seleção backward. A regressão
logística foi utilizada para estimar a razão de prevalência da associação entre maior
faixa etária e asma, ajustada pelos fatores que permaneceram significantes a 5%
na análise multivariada. Em seguida, para cada modelo foi aplicado o teste de
bondade do ajuste (Hosmer-Lemeshow) (Tabela 3). Foi utilizado intervalo de
confiança ao nível de 95% (IC95%) para inferência estatística e levou-se em
consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os dados de caracterização da amostra total e por faixa
etária, expressos em números relativos (%).
Foram entrevistadas 32.347 mulheres com idades a partir de 18 anos.
Destas, 5,03% têm diagnóstico de asma; a maior parte refere ser de raça preta,
amarela, parda ou indígena (60,20%); possui ensino médio incompleto (53,11%);
não tem plano de saúde (73,15%); não pratica exercício físico ou esporte (75,27%)
e considera a saúde geral como boa (92,91%). Da amostra, 7,93% afirmam ter feito
cirurgia para retirada do útero e 20,71% afirmam estar na menopausa.
Nas comparações apresentadas na Tabela 1, percebe-se que as mulheres
em idade reprodutiva (G1) sempre apresentam maior prevalência de asma, quando
comparadas às demais (G2 e G3) - comparações entre os grupos 1 (4,09%) e 2
(0,96%), entre os grupos 1 (4,63%) e 3 (0,63%) e entre os grupos 2 (2,74%) e 3
(1,58%).
Nas tabelas 2 e 2a são apresentados os dados da análise bivariada e
observa-se que as medidas de ponto estrato específico estavam contidas no
39
intervalo de confiança correlato em todas as covariáveis estudadas, indicando que
não houve covariável modificadora de efeito das associações em estudo.
A análise comparativa da mudança percentual entre a medida bruta e a
ajustada, bem como a análise multivariada indicaram o diagnóstico de hipertensão
como variável de confusão da associação entre os grupos 1 e 2, indicaram o
diagnóstico de hipertensão e a dificuldade de locomoção como variáveis de
confusão da associação entre os grupos 1 e 3 e indicaram a dificuldade de
locomoção como variável de confusão da associação entre os grupos 2 e 3.
40
Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias. Variáveis % Faixa Etária Faixa Etária Faixa Etária
Até 49 anos 50 a 65 anos Até 49 anos 66 anos ou mais 50 a 65 anos 66 anos ou mais % % % % % %
Asma Não 94,97 72,45 22,50 82,09 12,65 63,96 31,72 Sim 5,03 4,09 0,96 4,63 0,63 2,74 1,58 Raça/Cor Branca 39,80 34,91 11,72 39,55 7,36 33,32 18,47 Outras 60,20 41,63 11,74 47,17 5,92 33,38 14,83 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 53,11 32,52 15,49 36,85 11,34 44,02 28,44 Ens. Méd. Comp. 46,89 44,01 7,98 49,87 1,94 22,68 4,86 Saúde autorreferida Boa 92,91 73,50 20,90 83,28 11,28 59,40 28,28 Precária 7,09 3,04 2,56 3,44 2,00 7,30 5,02 Usa produto do tabaco Não 89,05 7,27 4,03 8,25 0,89 11,45 2,22 Sim 10,95 69,26 19,44 78,47 12,39 55,25 31,08 Dificuldade locomoção Não 90,39 73,06 20,26 82,78 8,37 57,58 20,99 Sim 9,61 3,47 3,21 3,94 4,91 9,12 12,31 Hipertensão Não 78,17 68,02 13,61 77,06 5,62 38,69 14,10 Sim 21,83 8,52 9,85 9,66 7,66 28,00 19,21 Diabetes Não 93,58 74,74 20,39 84,69 10,49 57,94 26,32 Sim 6,42 1,79 3,08 2,03 2,79 8,75 6,99 Retirou o útero Não 92,07 74,00 19,25 83,85 10,61 54,74 26,61 Sim 7,93 2,54 4,21 2,87 2,67 11,96 6,69 Está na menopausa Não 79,29 74,88 8,92 84,85 3,93 25,35 9,85 Sim 20,71 1,65 14,55 1,87 9,35 41,35 23,45
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
41
Tabela 2 – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as covariáveis analisadas, entre as mulheres em idade reprodutiva e as demais faixas etárias.
Covariáveis
Faixa etária até 49 anos 50 a 65 anos
(n=65.070.386) 66 anos ou mais (n=57.426.165)
OR IC 95% OR IC 95% Associação bruta 0,87 0,76 - 0,99 0,98 0,84 – 1,14 Raça/Cor Branca 0,87 0,72 - 1,04 0,98 0,79 – 1,21 Outras 0,86 0,72 - 1,02 0,93 0,74 – 1,17 Ajustada 0,86 0,76 – 0,98 0,96 0,82 – 1,12 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 0,92 0,77 – 1,09 1,03 0,85 – 1,24 Ens. Méd. Comp. 0,90 0,74 – 1,10 1,22 0,90 – 1,66 Ajustada 0,81 0,80 – 1,04 1,07 0,91 – 1,26 Saúde autorreferida Não 0,95 0,69 – 1,33 1,00 0,70 – 1,43 Sim 0,81 0,70 – 0,93 0,90 0,76 – 1,08 Ajustada 0,83 0,73 – 0,94 0,92 0,79 – 1,08 Usa produto do tabaco Não 0,84 0,73 – 0,97 0,96 0,82 – 1,14 Sim 0,92 0,69 – 1,23 1,18 0,76 – 1,81 Ajustada 0,85 0,75 – 0,97 0,99 0,85 – 1,15 Dificuldade locomoção Não 0,81 0,70 – 0,93 0,86 0,70 – 1,05 Sim 0,94 0,67 – 1,30 0,86 0,63 – 1,18 Ajustada 0,82 0,72 – 0,94 0,86 0,73 – 1,02 Hipertensão Não 0,76 0,64 – 0,91 0,78 0,60 – 1,01 Sim 0,79 0,64 – 0,98 0,86 0,69 – 1,08 Ajustada 0,77 0,67 – 0,88 0,82 0,69 – 0,98 Diabetes Não 0,82 0,71 – 0,94 0,89 0,74 – 1,06 Sim 1,12 0,73 – 1,73 1,21 0,78 – 1,88 Ajustada 0,84 0,74 – 0,96 0,93 0,79 – 1,10 Retirou o útero Não 0,85 0,74 – 0,98 0,93 0,78 – 1,10 Sim 0,75 0,52 – 1,08 0,93 0,62 – 1,40 Ajustada 0,83 0,73 – 0,95 0,93 0,79 – 1,09 Está na menopausa Não 0,87 0,73 – 1,05 1,04 0,80 – 1,35 Sim 0,81 0,54 – 1,22 0,89 0,59 – 1,35 Ajustada 0,86 0,73 – 1,02 0,99 0,80 – 1,24
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
42
Tabela 2a – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as covariáveis analisadas, entre as mulheres climatéricas e as mulheres idosas.
Covariáveis
Faixa etária de 50 a 65 anos 66 anos ou mais (n=22.894.340)
OR IC 95% Associação bruta 1,12 0,94 – 1,35 Raça/Cor Branca 1,13 0,88 – 1,45 Outras 1,08 0,83 – 1,42 Ajustada 1,10 0,92 – 1,33 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 1,12 0,90 – 1,39 Ens. Méd. Comp. 1,35 0,95 – 1,92 Ajustada 1,17 0,98 – 1,41 Saúde autorreferida Não 1,05 0,72 – 1,53 Sim 1,12 0,91 – 1,37 Ajustada 1,10 0,92 – 1,32 Usa produto do tabaco Não 1,14 0,94 – 1,40 Sim 1,28 0,80 – 2.05 Ajustada 1,16 0,97 – 1,40 Dificuldade locomoção Não 1,07 0,84 – 1,34 Sim 0,92 0,67 – 1,26 Ajustada 1,01 0,84 – 1,22 Hipertensão Não 1,02 0,76 – 1,38 Sim 1,08 0,85 – 1,37 Ajustada 1,06 0,88 – 1,28 Diabetes Não 1,09 0,88 – 1,34 Sim 1,08 0,74 – 1,56 Ajustada 1,08 0,90 – 1,30 Retirou o útero Não 1,09 0,89 – 1,35 Sim 1,25 0,86 – 1,82 Ajustada 1,13 0,94 – 1,35 Está na menopausa Não 1,19 0,87 – 1,62 Sim 1,10 0,88 – 1,38 Ajustada 1,13 0,94 – 1,35
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013
A partir dos resultados da primeira etapa da análise e de acordo com o
modelo teórico, foi proposto um modelo para cada associação. Os dados
apresentados na tabela 3 mostram os modelos brutos e ajustados finais para cada
grupo de faixa etária. A partir da análise multivariada foi observado que cada grupo
apresenta fatores de confusão distintos. Na comparação entre o grupo de mulheres
43
em idade reprodutiva (G1) com as mulheres climatéricas (G2), estas últimas têm
menos chance de ter asma, desde que seja feito o ajuste por diagnóstico de
hipertensão (OR= 0,76; IC95% 0,66 – 0,88). Para a comparação entre as mulheres
em idade reprodutiva (G1) e as mulheres idosas (G3), observou-se que as idosas
apresentaram menos chance de ter diagnóstico de asma quando feito o ajuste por
diagnóstico de hipertensão e dificuldade de locomoção (OR= 0,73; IC95% 0,64 –
0,85). Contudo, para as mulheres idosas (G3), mesmo após o ajuste por dificuldade
de locomoção, não houve associação com o diagnóstico de asma, quando
comparadas às mulheres climatéricas (G2) (OR= 1,01; IC95% 0,83 – 1,24).
Tabela 3 – Modelo de regressão (final) para a associação entre asma e faixa etária,
segundo covariáveis.
Exposição ORBruta (IC95%) ORAjustada (IC95%)
Faixa etária Até 49 anos 1,00 1,00 50 a 65 anos 0,87 (0,76 – 0,99) 0,76 (0,66 – 0,88)a Faixa etária Até 49 anos 1,00 1,00 66 anos ou mais 0,98 (0,83 – 1,15) 0,73 (0,64 – 0,85)b Faixa etária 50 a 65 anos 1,00 1,00 66 anos ou mais 1,13 (0,93 – 1,37) 1,01 (0,83 – 1,24)c
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013 a Ajustado por diagnóstico médico de hipertensão. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,96) b Ajustado por diagnóstico médico de hipertensão e dificuldade de locomoção. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,90) c Ajustado por dificuldade de locomoção. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,77)
Discussão
Esse estudo analisou a prevalência de asma e fatores associados em três
fases distintas da vida - mulheres em idade reprodutiva, mulheres climatéricas e
mulheres idosas. Observou-se prevalência de 5,03% de asma entre elas, dado
inferior ao relatado por Remigio-Baker e col. (2015) sobre as mulheres americanas,
quando compara a média nacional dos Estados Unidos da América (10,4%) com
as mulheres do Estado do Havaí (11,4%)30. Todavia, o dado deste estudo foi
superior ao relatado por Agrawal (2011), que encontrou uma prevalência de asma
de 1,9% em mulheres indianas e afirmou ainda que as mulheres que utilizam
biomassa (madeira, estrume e resíduos de colheitas) e/ou combustíveis sólidos
44
para cozinhar, têm uma prevalência significativamente mais elevada de asma (OR
1,26; IC 95%: 1,06 - 1,49), mesmo depois de controlar os efeitos de alguns fatores
de confusão31.
Por tratar-se de um estudo transversal, nossos achados não embasam a
busca das possíveis causas da maior prevalência de asma entre as mulheres e boa
parte dos pesquisadores afirma que ainda não está claro por que as mulheres têm
maior risco de desenvolver asma, mas que essa razão é o produto da interação de
causas biológicas, socioculturais e ambientais33-35.
Alguns autores estudaram a associação de maior prevalência de asma entre
as mulheres com a exposição a poluentes do ar e à fumaça de cozimento derivada
de combustíveis sólidos21, 22,32. Bruce e col. (1998) afirmam que cerca de 75% das
pessoas que vivem em países em desenvolvimento (como é o Brasil) dependem
de combustíveis de biomassa para cozinhar e aquecer e que estes biocombustíveis
são geralmente usados em fogareiros ou em fogões domésticos que acarretam
uma grande exposição, principalmente a mulheres e crianças32. Duflo e col. (2008)
relatam que as evidências disponíveis sugerem que a poluição do ar proveniente
de combustíveis de biomassa e fogões de cozinha tradicionais pode ser uma séria
ameaça para a saúde, particularmente de mulheres e crianças que passam boa
parte do tempo em casa, perto do fogão22.
Dentre os fatores biológicos, Ostrom (2006) encontrou em sua revisão sobre
as potenciais variáveis para asma que flutuações nos hormônios sexuais,
menstruação e gravidez, juntamente com fatores socioculturais e ambientais como
obesidade, depressão, não adesão à medicação e tabagismo, podem contribuir
para o aumento dos sintomas de asma em mulheres34. Melgert e col. (2007)
apontam que essas causas biológicas incluem fatores genéticos, pulmonares e
imunológicos, mas que há provas convincentes de que os hormônios sexuais são
grandes determinantes para essa maior susceptibilidade de asma entre as
mulheres35. Desta forma, acredita-se que a asma pode afetar diferentemente as
mulheres, de acordo com seu perfil hormonal e a fase da vida.
O presente estudo observou que após os ajustes finais dos modelos, as
mulheres climatéricas (G2) têm 24% menos chance de ter diagnóstico de asma do
que as mulheres em idade reprodutiva (G1). O climatério ocorre entre os 40 e os
65 anos e, nesse período, a mulher passa pelo processo de diminuição da produção
45
dos hormônios sexuais4, contrariamente às mulheres em idade reprodutiva, que
estão no auge da produção hormonal.
Almqvist e col. (2008) declararam que os hormônios sexuais desempenham
um papel importante no desenvolvimento e resultado da resposta imune das
alergias e da asma, em particular36. Kwon e col. (2003), apontam a asma como a
doença respiratória mais prevalente durante a gestação e uma das complicações
mais comuns da gravidez37. Os hormônios sexuais femininos estão intimamente
ligados ao agravamento da asma em mulheres e a prevalência da doença é mais
alta nas que tiveram menarca precoce ou com gestações múltiplas, com aumento
da prevalência de asma de 8 para 29% em mulheres multíparas, quando
comparadas a mulheres que tiveram apenas um parto38. Isto demonstra que o
aumento do tempo de exposição aos hormônios sexuais femininos tem um papel
importante na gênese da asma. No entanto, o impacto dos hormônios sexuais sobre
a fisiopatologia da asma ainda não é totalmente conhecido, por ser difícil fazer
diferenciações levando em conta outras exposições ambientais, como idade ou
obesidade 39.
Ainda é incerto se é a progesterona, o estrogênio ou um equilíbrio entre os
dois hormônios sexuais, o responsável pelo agravamento da asma37, pois, durante
a transição menopausal, as mulheres são expostas ao estrogênio sem nenhuma
oposição, diferentemente do que ocorre durante os anos reprodutivos, quando
sempre há níveis de progesterona circulante40. E, curiosamente e em oposição, o
período de maior proporção de progesterona para estrogênio ocorre durante a fase
lútea dos ciclos férteis, que também é quando se observa o maior percentual de
visitas ao pronto socorro, devido a asma18.
Na comparação entre as mulheres em idade reprodutiva (G1) com as
mulheres idosas (G3), depois do ajuste por diagnóstico de hipertensão e dificuldade
de locomoção, percebe-se que as mulheres com mais idade têm 27% menos
chance de ter diagnóstico de asma.
Lange e col. (2001) avaliaram dois grupos de mulheres - pré-menopáusicas
que faziam tratamento com contraceptivos hormonais orais e pós-menopáusicas
que faziam terapia de reposição hormonal (TRH). Eles observaram que a
prevalência de asma autorrelatada entre as mulheres pré-menopáusicas foi de
4,8% e que entre as mulheres pós-menopáusicas foi de 6,2%. Os autores afirmam
46
que não há relação entre o uso de contraceptivos hormonais orais e asma,
enquanto a TRH após a menopausa parece estar associada a um risco ligeiramente
maior de desenvolver asma41.
É possível supor que a diminuição da flutuação hormonal nos anos
reprodutivos amparada pelo uso de contraceptivos hormonais orais protege as
mulheres da asma, ao passo que, após a menopausa e diminuição da produção
dos hormônios sexuais, se o organismo feminino tiver novo contato com os
hormônios sexuais através de TRH, o risco de desenvolver asma volta a aumentar.
Exatamente o que evidencia a pesquisa conduzida por Jenkins e col. (2006),
quando ressalvou que a prevalência de asma diminuiu com o aumento do número
de anos de uso de pílulas anticoncepcionais orais, de 20% em mulheres com menos
de 4 anos de uso para 6% em mulheres com 12 ou mais anos de uso. Estes autores
mostraram ainda que a redução das flutuações hormonais, por meio do uso de
contraceptivos orais em mulheres em idade reprodutiva, diminuiu a hiperreatividade
das vias aéreas38.
Gómez Real e col. (2006) fizeram um estudo com 8.588 mulheres de 25 a
54 anos de idade e descobriram que ciclos menstruais longos ou irregulares estão
associados a mais sintomas de asma, asma alérgica e menor CVF e especularam
que essa patologia pode ter não só um componente hormonal, mas também
metabólico42.
A asma ainda é uma doença subnotificada, especialmente quando se trata
de populações mais idosas. Enright e col. (1999) estudaram uma amostra
comunitária de 4.581 pessoas, com idades a partir de 65 anos, e afirmaram que a
asma é uma doença subdiagnosticada neste grupo populacional, já que, na
amostra pesquisada, apenas metade das pessoas com sintomas semelhantes à
asma tinham diagnóstico prévio da patologia. Afirmaram ainda, que a doença está
associada a uma menor qualidade de vida e considerável morbidade em idosos,
quando comparados a grupos que não apresentam sintomas de asma43.
Nos achados de Parameswaran e col. (1998) foram identificadas claramente
a falta de reconhecimento e consciência da possibilidade do diagnóstico de asma
em pacientes idosos da comunidade. Na pesquisa de Bauer e col. (2006) com
indivíduos com início de asma após os 65 anos, apenas 43% tinha realizado o
exame de espirometria para diagnóstico45. A falta de consciência diagnóstica nesta
47
população está aliada à má percepção dos pacientes a respeito dos sintomas
respiratórios e manejo terapêutico, além de reconhecerem sua dificuldade de
abordarem essas questões com seus médicos ou com familiares44. Como a
pesquisa ora apresentada trata-se de um autorrelato de diagnóstico de asma, é
possível que tenha havido uma subnotificação do diagnóstico no grupo de mulheres
mais idosas.
A comparação feita entre as mulheres climatéricas (G2) e as mulheres
idosas (G3), revelou que não há diferença entre os grupos, já que as mais idosas
têm apenas 0,01% mais chance de ter diagnóstico de asma, ainda assim, sem
significância estatística.
No curso da transição menopausal, a diferença entre as mulheres
climatéricas e as idosas praticamente não existe. É focada unicamente na
conceituação de climatério. Porém, pesquisas têm sido feitas para investigar a
influência da terapia de reposição hormonal na saúde feminina antes, durante e
após a menopausa14-16,41,42, visando buscar dados a esse respeito. Esses estudos
apontam os riscos da TRH principalmente para as doenças cardiovasculares, AVC
e câncer de mama e pouca atenção tem sido dada aos seus efeitos nas vias aéreas,
embora exista evidência crescente, apesar de ainda contraditória, da associação
entre TRH e doença pulmonar obstrutiva42.
Para Zemp e col. (2012), o curso da asma durante esse período não é claro;
no estudo realizado por eles só foi encontrada associação significante entre
mulheres em transição menopausal e asma, nas que faziam TRH46. Nas mulheres
pós-menopáusicas, as influências hormonais e o uso da terapia de reposição
hormonal têm sido associados a mais asma e a mais exacerbações da doença41.
Na pesquisa com mulheres perimenopáusicas, Gómez Real e col. (2006)
observaram que o uso da TRH aumentou o risco de asma e afirmam que asma e
alergia podem ser efeitos colaterais da terapia. Também confirmaram a associação
da obesidade com a asma e concluíram que, em mulheres perimenopáusicas, a
TRH aumenta o risco de asma em mulheres magras no mesmo nível que o
observado em mulheres obesas42.
Em estudo realizado por Jarvis & Leynaert (2008) foi demonstrado que a
TRH está associada com sintomas como sibilância e rinite e a decréscimos na
função pulmonar de mulheres, especialmente as que têm menor IMC. Grande parte
48
das mulheres que fizeram histerectomia fazem TRH, mas isso não explica
completamente a sua morbidade aumentada, já que houve uma associação com a
cirurgia, independente de sintomas respiratórios47.
Não é possível definir o motivo da ausência de diferença entre as mulheres
climatéricas e as idosas, à luz da TRH, uma vez que os dados sobre sua influência
no diagnóstico de asma são inconclusivos. Zein e col. (2014) conduziram uma
pesquisa com 704 mulheres asmáticas (166 menopausadas e 538 não-
menopausadas) e relataram que as mulheres na menopausa tinham mais história
de sinusite e usavam mais corticosteróides inalados. Eles fizeram uma análise
multivariada no mesmo grupo, para ver o efeito da menopausa nas variáveis de
asma e concluíram que a menopausa não tem associação com o aumento de asma
grave ou pior qualidade de vida em mulheres idosas, como observado nesse
trabalho ora apresentado. Os autores sugerem que o aumento da necessidade de
tratamento e da utilização dos serviços de saúde para as mulheres menopausadas
estão mais relacionados a co-morbidades associadas à idade e/ou ao
envelhecimento48.
Conclui-se que parece ser a diminuição da produção dos hormônios sexuais
femininos um fator de proteção para o diagnóstico de asma nas mulheres
brasileiras. Supõe-se que os aspectos ligados ao envelhecimento não interferem
no aumento da prevalência de asma em mulheres idosas brasileiras. Propõe-se a
realização de estudos que incluam a sorologia para hormônios sexuais femininos,
para, ao obter dados funcionais de modelos observacionais mais apropriados, os
mecanismos exatos de associação com o diagnóstico de asma possam ser
desvendados. Referências
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54
4 CONCLUSÕES
Ao analisar a prevalência de asma e sua distinção entre sexos,
conclui-se que as mulheres adultas brasileiras têm mais asma que os
homens. Os resultados também mostram que essa tendência permanece
até o fim da vida, porém à medida que é incluída a população mais idosa,
essa diferença passa a não ser mais significante. Sugere-se que fatores
como os hormônios sexuais femininos e alterações ligadas ao
envelhecimento sejam responsáveis por esse fenômeno.
Ao observar a prevalência da asma de acordo com a fase da vida
feminina, nota-se que as mulheres em idade reprodutiva têm maior
prevalência de asma, quando comparadas às mulheres climatéricas e às
idosas. Sugere-se que a diminuição na produção dos hormônios sexuais
femininos que ocorre por volta dos 50 anos, seja a responsável por essa
característica e que os fatores ligados ao envelhecimento não alteram a
prevalência de asma na população feminina do Brasil.
55
56
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Também no Brasil, a asma é uma doença de maior prevalência entre as
mulheres, dado que acompanha os resultados de tantas pesquisas realizadas em
outros países, de variadas características e citadas ao longo dessa tese. Através
da análise exploratória do presente estudo transversal, observou-se uma
considerável prevalência de asma entre as mulheres em idade reprodutiva. Em
contrapartida, nas mulheres climatéricas e nas idosas há um decréscimo na
prevalência da doença e sugere-se que a diminuição na produção dos hormônios
sexuais femininos que ocorre nessa fase seja o fator responsável por essa
característica.
Para oferecer um atendimento direcionado e eficaz, com atenção
humanizada e integral, é necessário conhecer as características específicas de
cada indivíduo, portanto é importante que os profissionais de saúde estejam atentos
às diferenças que existem, tanto em relação ao sexo, quanto em relação à fase da
vida em que os indivíduos se encontram.
O profissional fisioterapeuta tem forte atuação na prática do cuidado de
pessoas com doenças respiratórias, e a asma, como a doença respiratória crônica
mais prevalente na população, torna-se um dos focos da atuação desse
profissional. Nossos achados ressaltam a importância do fisioterapeuta conhecer e
compreender os determinantes da saúde que estão associados ao processo de
adoecimento feminino, no sentido de implementar estratégias de intervenção que
sejam pertinentes com o manejo da asma, em todos os níveis de atenção à saúde.
Algumas limitações desse estudo devem ser consideradas. Especialmente
por ter natureza transversal e por ter sido realizado por meio do autorrelato, é difícil
fazer inferências de causalidade. A ausência de coleta sorológica e impossibilidade
de confirmação dos dados hormonais também pode ser apontada como limitação
57
e propõe-se que estudos mais específicos sejam realizados a fim de explicar os
componentes de causalidade para esses fenômenos.
A despeito das limitações, acredita-se que as informações aqui
apresentadas possam fornecer a base científica para o melhor entendimento de
questões relacionadas ao manejo da asma em mulheres, desde a Atenção Básica
até a Alta Complexidade. Com o conhecimento dos dados aqui apresentados, será
possível o planejamento de ações adequadas, visando a promoção da saúde e a
prevenção, reabilitação e redução dos danos causados por essa doença.
Os resultados aqui expostos ampliam a compreensão do adoecimento
feminino para além dos fatores puramente biológicos, tendo em vista que
demonstra a importância dos determinantes ambientais e socioculturais no
processo de adoecimento das mulheres acometidas por asma, oferecendo uma
importante contribuição à literatura científica, na área da saúde e da Fisioterapia.
Espera-se que esse trabalho seja um ponto de partida para novas pesquisas
em Fisioterapia e colabore para o fortalecimento da atenção humanizada e integral
à saúde da mulher, em suas mais variadas nuances.
58
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