ASSOCIACIÓ DE NEFROLOGIA

ESTAT ACTUAL 1 PERSPECTIVES DE L'HEMODIALISI A CATALUNYA

J. AuBIA, A. DARNELL, T. GoNzALEz-ALvAREZ, J. LLOVERAS, A. OLMos, R. PASCUAL, E. RoTELLAR, J. VrLAPLANA

Aquest estudi és el resultat de l'activitat de la comissió d'esLudi de les perspectives de l'HD a Catalunya.

La Comissió, com a or~anisme de la Societat Catalana de Nefrologia ele !'Academia de Ciencies Mediques de Catalunya i de Balears, ha estat forrnada per membres voluntaris e11tre els socis de la societat. 1..-tl com­posició definitiva compren 9 membres, els doctors Aubia . Darnell, Gon­zhlez-Aivarez, Lloveras, Olmos, Pascual, Reguant, Rotellar i Vilaplana.

Aquesta cornissió es reuní oeriodicament des del mes de novembre de 1977 fins a final de mar<; ·de 1978. En un primer temps In tasca

.principal va ser recoll ir dades sobre la situació actual (referida al día 1-xn-77) de la clialisi i el trasplantament a Catalunya. En una fase pos­trrior i una vegada rcunides les dades aquestes es van discutir i valorar. Del debat n'han sortit unes conclusions per consens que són les que es presenten al final del treball. ParaHelament es van buscar dades sobre la població i sobre la sanirat a la Catalunya actual.

Les dades que es rwesenten s'ban obtingut dones de cada Centre de dialisi i han estat recollides per un mernbre de la comissió. Una vegada recollides s'hiln elaborat de forma que permetessin el manteniment de la confidencialitat, tal com es fa hahitualrnent en estudis d'aquests tipus.

Aquesta manera de recollir dades ha permes una gran eficacia, ja que el percentatge de respostes s'acosta al 100 % dels centres i malalts. Ara bé, la falta de sincronització en les diferents recollides ha fet que aquesta metodología no pugui ser emprada de forma indefinida . És per aixo que proposem que en recollides posteriors es faci una sola recollida sincronica de les dades.

Les dades que no són dels centres s'han obtingut de les següenrs fon ts docwnen tals: l. Consorci de la loformació i Domumentació de Catalunya (CIDC). 2. Fons Documental del Ministeri de Sanitat i Seguretat Social.

J. AUBlA I COL.S. L'l fEMOOti\LISI A CATATUNYA 887

3. Altres fonts més circumstancials que es relacionen al capítol de bibliografia, sobretot els reports de L'EDTA (Associació Europea de

Dialisi i Trasplantament), que inclou els tesultats d'aquestes acti­vitats a 27 pa'isos {anys 1973 al 1977).

RESULT ATS DE L'ENQUEST A

INTRODUCCIO

El substracte de tot aguest treball s'ha basat en !'expectativa d'una planificació de la Dialisi i el Trasplantament a nivell de Catalunya que es porti de forma global a tata ella. I soro conscients que a.ixo passa per !'existencia d'una admin istració autonoma. Administració que a nivell sanitari hauria de disposar del poder necessari per portar a fi una planificació de les necessitats en aguest camp, i en general de 1' As­sistencia Sanitaria a Catalunya.

És per aixo que basem el nostre estudi en una serie de conceptes com «comarca», «regió sanitaria», etc., que només en una administració autonoma han de trabar un arrelament que podríem qualificar de real.

CATALUNYA: POBLACIO, DIVISIO ADMINISTRATIVA SANITAT

CATALUNY A. El territori que compren les províncies actuals de T ar­ra gana, Lleida, Barcelona i Girona té una població que en el darrer cens de l'any 1975 va ser xifrat en 5.709.000 persones. Les estimacions més baixes per l'any 1977 són de 5,9 milions d'habitants.

La unitat d'organització economica i natural de Catalunya és la comarca. La Generalitat l'any 1931 reconeixia i distribuia les 38 comar­ques següents que podem veure en el grane l. La distribució de la població és molt irregular i es basa sobretot en un predomini a les comarques del litoral. En el grafic 2 podem veure que les comarques arnb més de 50.000 h. estan disposades al litoral llevat d'un cinturó a!s voltants de Barcelona i la presencia aillada de Lleida.

Cinc de les 38 comarques: el Barcelonés, el Ba.ix Llobrcgat, el Ma­J:esme, el Valles Oriental i el Valles Occidental, tenen una població del 70 % del total, mentre que les 8 del NO, l'Urgellet, el Pallars .Tussa, el Pallars Sobira, la Vall d'Aran i la Cerdanya, només passen j ust del 1' 1 %: 63.000 h. Aquests mateixos desequilibris existeixen quan comparem l'activitat economica, o altres índexs de desenvolupa­ment, entre ells els sanitaris.

888 .-\N:-.1¡\L$ DE MEDICIN.-\

' R:;LACIO DE CO/.IAACUES DE CA1':\Ll!h.YA

EJ CO M. >SO.OOOh.

·{13 A M B

.1. AUBl;\ 1 COLS. L'H EMODfALISJ A CAT<\TUNYA 889

La divisió intermedia entre comarca i Catalunya a nivell sanitari és la Regió Sanitaria. Les Regions SaniUiries es corresponeo aproxima­dament amb la Veguería de la distribució feta per la Generalitat deis anys 30. Les regions sanitaries eren 9 (gra6c 3); degut al desenvolupa­ment divers l a la concentració a les comarques de l'Area MetropoL­tana de Barcelona (AMMB), aquesta regió potser sera retocada. Tot i amb aíxo, em parlero coro a Regió Sanitaria l.

Essencialment aquestes divisions adminístratives sembla que seran respectades per la Generalitat actual i així ha han declarat repetidament els consellers; és per aixo que ens hem basat en aquesta divisió per la planificació. Per les dades d'estudi sobre dades anteriors fem servir encara a vegades la dívisió provincial.

f!ECJONS SA~'I; ,\::tlí!S DE CATAL UNYA

DIALISI I TRASPLANTAMENT: EL MALALT AMB IRC

Fins a final deis anys 60, al nostre país, el malalt amb un procés renal que el portés a la insuficiencia renal cronica era un home condem­nat. A partir d'aguestes dates, en canvi, s'han posat a disposició de la societat unes tecnigues que permeten que el maJalt pugui restar en vida: una vida activa, prcticament sense cap restricció; i aixo és degut a Ja dialisi periodica i al trasplantament de ronyó.

890 ¡\\f'lt\I.S ll E .\IEOICINA

OISTRIBUCIÓ PEA COMARUUES CRAfiC n~4

LA DIALISI

Com que permet mantenir en vida el malalt, i aquest la necessita de forma periodica, a la vegada que recull els nous malalts que conti­nuament arriben a l'estat en que el «ronyó artificial» els és imprescin­dible, els programes de dialisí són en creixement contínuat. Aixo reque­reix de la societat un desemborsament persistent per subvenir les ne­cessitats d'aquest creixement sempre progressiu. Les caracteristiques d'aquest tipus de tractamcnt medie altament especialitzat fan que a més a més sigui molt car.

EL TRASPLANTAMENT

Té dos avantatges: el primer és que el malalt trasplantat fa una vida normal les 24 hores del día amb una rehabilitació física i laboral molr més alta que el malalt de diaHsi. El segons és que en alliberar els malalts de la necessitat de la «maquina» permet una major disponibi­litat d'aquesta i unes despeses menors a llarg terme.

.T. ;\ lfllJA l COLS. L'l-1 E,\IOJJI:\I, ISI ,\ C1\T\TUNYA 89 1

La dí~dísi periodica i el trasplantament renal són per tant dues possibili tats amb llurs propies indicacions mediques específiques, pero són sobretot complementaries en un veritable pla que pretengui la planificació i la racionalització de les solucions del malalt amb insufi­ciencia renal cronica .

LA DIALISI DOMICILIARIA

És la que el mateix malalt i un fam iliar entrcnat expressament rea­litzen en el domicili propi. Permet una maior elasticitat d'horari, i amb aíxo s'aconsegueix una rehabilitació laboral del malalt molt més efica<;. S'han addui:t altres avantatges avui gairebé totalment demostrats,l com la major supervivencia del malalt en dialisi domiciliaria respecte a la díalisi hospitalaria .

A més a més aquest tipus de tractament provoca unes despeses cconomiques menors en estalviar pesonal, installacions hospítalaríes, etc., motius tots ells que han provocar que existeixin corrents d 'opinió favo­¡·ables a la potenciació d 'aquests ripus de tractament enfront de la diillisi hospüalaria .

MORBILITAT

(x 10• H.)

x :Js: 41 .4

892

'"' . 1

3:1~ . ~

Al':NALS DE MEDICINA

Grafoc 6

RESULTATS: I. DIALISI

LA. MORBILITAT. INCIDENCIA.

1 * '' *' 11 e • tno¡

En comenc;ar el mes de desembre de 1977 hi bavia a Catalunya 57 3 malalts que rebíen tractament per mitja de la d ialisí periodica. D'aquests 57 3 malalts, 22 feien la dialisi en el seu domicili í la resta, 551, rebia aquest tractament en centres de díalisi de diverses menes. Catorze d'aquests malalts t enien el domicili habitual fora de Catalunya i continuaven residint-hi (taula 1).

La dialisí domiciliaria per les característiques especials que presenta s'estudia en un capítol a part; per tant, en aquesta part ens limitem a la dialisi deis centres, que en aquest moment són 15 centres.

La d istríbució geografica d'aquests malalts es dibuíxa al grafic 4. Coro es pot veure la distribució de malalts segueíx la distribució de la població, el nombre més alt rau al voltant de Barcelona i a les comar­ques on el nombre d'habitants és més gran.

J. AUBIA l COLS. L'HEMOOlALIST 1\ CATATUNYA 893

TAULA I. - Dialisi

Malalts en programa (1-xu-1977)

22 dialisi domicili 573 14 residencia fora de Catalunya

Queden: 537 malalts de dialisi en centre (en 15 centres)·

Representa: 93,3 malalts X 106 h.

Aixf i tot l'acumulació de la població no explica per si sola la gran concentració de malalts. Aixf, a les regions sanitaries VIII i IX, el nombre de malalts per milió d'habitants gue es dialitzen es només de 26,09. A les regions de Tarragona (II, III, IV) de 46,07 i al conjunt de les comarques de Girona 116. La mitjana per tot Catalunya és de 93,3 malalts a dillisi per milió d'habitants.

Aquest nombre és un mdex per saber on estem situats respecte als altres pa1sos, pero ens diu poc de les necessitats de nous llocs.

En els primers onze mesos de l'any 1977 en els programes dels 15 centres de Catalunya s'havien indos 217 nous malalts ( taula II ). Aixo representa un índex de 40,8 nous malalts i any.

TAULA II. - Morbílitat a Catalunya

En 11 mesos any 1977 217

Uns 40,8 malalts

X milió d'habitants

X any

Aquest índex de creixement anual, que permet preveure les neces­sitats, com observem més endavant, també esta irregularment distribwt.

Al grafic 5 es pot veure que si l'índex gue refereix la comarca

894 ,\ \J \J ¡\ LS DE ,\1 ElHCINA

del Barcelones és de 52,6 malalts, en canvi a les comarques de Lleida és gairebé un 20 % d'aguest: d'l1,5 malalts per milió d'babitants. Entre aques ts dos, hi ha els valors de 20, 34 i 42,3 per Tarragona, Giro na i Barcelona ( «províncies» ).

Es poden apuntar algunes explicacions a aquests desequilibris. La primera i obvia és el desigual desenvolupament economic, i per tant sanitari i de serveis en general entre les arees rurals i les urbanes.

La segona explicació és que cal tenir en compte que és possible que els malalts que vívíen fora de Barcelona hi hagin anat a viure poste­ríorment al desenvolupament de la malaltia, ja que, com veurem des­prés, els centres de dialisi s'han concentrar a la comarca. En aquest cas les arees més llunyanes i poc poblades per una banda perden els seus malalts i el seu índex baíxa, mentre que augmenta el del Barcelones .

Un comentari especial creiem que mereix la consideració de Girona. L'índex de la regió sanitaria de Girona (excloen t-bi el Ripolles i la

Cerdanya, que pertanyen a la regió sapitaria de Vic) és el més alt, quant al nombre de malalts totals que es dialitzen: 116 per milió. En canvi, un area com la de les regions sanitaries de Tarragona, que econo­micament i demografica té una importancia similar, el nombre total és de 46,07. L'única diferencia que podem observar és que a Girona exis­teix, des de fa anys, una infrastructura de Nefrologia que no existeix a la primera. La presencia, dones, d'un Centre de Dialisi, i el que creiem encara més important, d'un grup de metges que s'ha fet carrec de l'assistencia Nefrologica ha fet que el nombre de malalts uremics que poden sobreviure sigui un 60 % superior a l'altra area. En núme­ros concrets ha signi ficar una diferencia entre elles de 32 vides (6-7 per any ), en el cas on les possibilitats de tractament i diagnostic de la IRC han estat més a prop del malalt.

Aixo porta a considerar la situació deis centres. Dels 15 centres que fan dialisi a Catalunya, 12 estan situats a la comarca del Barce­lones. Un al Maresme (Matar6), un altre a Lleida i un altre a Girona. Aquesta concentració deis centres té coro a conseqüeocia que molts malalts s'hagin de desplac;ar regularment des de les seves comarques fins al Centre de Dialisi.

Els desplac;aments intercomarcals ( taula III) s'han calculat coro si fossin fets per carretera i la suma de les distancies que cada malaJt ha de fer des de la població d'origen fins a la població on és dialitzat és de 10.319 Km. L'anada i la tornada (X 2) vénen a representar 20 .638 kilometres per cada dialisi setmanal. Com que els programes actuals promouen 3 dialisis per setmana, la xifra de 62.000 Km. setmanals ve a ser una aproximació for~a real al total de desplac;aments que s'han de realitzar.

No comptem amb aixo els despla~aments que es realitzen a dintre la mateixa comarca, encara que siguin entre dues poblacions diferems.

J. AUBIA 1 COLS. L'l-1 EMOI)IALISI A CATATUNYA 895

TAULA III.-Desplar;ame11ts

Distancies de carretera viatjades pel conjunt deis malalts que viuen fora de la comarca on són dialitzats:

10.319 Km. X 2

20.638 Km. x dialisi

Afecta: 54 % deis malalts 7 % amb distancies > 200 Km. X dialisi

La importancia dels desplac;aments és una alu·a característica a afegir a l'aspecte economic de la dialisi. Les repercusions sobre la rehabilita­ció, etc., són aspectes que intentarem de repassar més endavant.

Aquests despla~aments intercomarcals afecten el 54 % deis malalts, amb una mitjana d'uns 216 Km per setmana. Ara bé, per al 7 % dels malalts representan més de 1.200 Km. setmanals.

Per a una valoració economica del que representa aquesta desigual distribució geografica, cal tenir en compte que més d'un 80 % deis despla!;aments són fets en transpon privat (taxi). Amb els preus actuals aixo significa unes despeses d'un milió de pessetes setmanals (55 mi­lions l'any de mitjana).

Ultra aixo, aquestes hores de despla~ament repercuteixen sobre la rehabili tació laboral deis malalts els quals veuen entorpídes les seves hores de feina pel temps emprat en els desplac;aments . El temps perdut amb aquests despla~aments pot xifrar-se en un 15 % de la jornada laboral.

Així dones per, a) la repercussió vital que representa disposar de centres a prop; b) La importancia economica dels desplac;aments; e) la repercussió sohre la rehabilitació deis pacients,

cal convenir que la promoció d'una descentralització de les instaHacions i la creació de centres de Nefrologia amb dialisi a les comarques ha de set un objectiu priotitari en qualsevol pla.

Aquesta redistribució és comentada a la part de propostes concretes. Uns altres 22 malalts fan dillisi en el seu propi domicili. Com que

no hi ha problemes de desplac;ament aquesta dada no s'ha recollit.

896 AN:>lt\LS DE MEDl Cli'IA

LB. REcuRsos

Entenem per recursos tot el que en aquest moment exísteix a Cata­lunya per a la di~üisi deis malalts.

Tal com hem fet fins ara, ens referirem a la dialisi en els centres sense comptar amb la dialisi domiciliaria.

l.B.l. RECURSOS FÍSJCS

Cmtres. Hem dit que la dialisi es fa a 15 centres, 12 deis quals són a la comarca del Barcelones. D'aquests 15 centres, 7 estan situats en recintes hospitalaris, tres en clíniques i els alrres cinc en edificis no sanitaris.

Titularitat: 4 centres pertanyen a la Seguretat Social, 3 són d'inicia­tiva pt1blica diferent de la S. S. i la resta, 8, són d'iniciativa privada.

Superfície. La superfície dels centres l'hem dividida en dos tipus: la dedicada a la Unitat de dialització estricta (Unitat) i la superficie dedicada a instaHacions auxiliars: despatxos, magatzems de material, serveis diversos, espai per tractar l'aigua, etc. {auxiliars).

La superficie total actual és de 3.821 m2, dels quals només el 46%

és d '«uní tats» ( 1.814 m2), i la resta d' «auxíliars».

Aixo representa, per malalt, 3,29 m2 d'unitat i 7,9 m2 d'instaHa­cions totals.

Maquines, /loes i ocupació. Terminología: Parlem de nombre de maquínes en un sentit estricte, es a dír el nombre de tots els ronyons artificials, estiguin en funcionament o no, simultaniament o en reserva, i qualsevol que sigui el seu ús, dasse o característiques. Aquest nombre és de maneig difícil i per tant el terme «maquines» creiem que no ha de ser usat pels calculs.

Parlem de nombre de <<llocs» de dialisi (angles: station) com el nombre de maquines susceptibles de ser usades simultaniament.

Com que la di~dísi dura de forma habitual de 3 a 7 hores ( 4-6 de mitjana) per a cada malalt i que aquest només el necessita un día per l'altre, en cada lloc de dialisi es pot enquibir un nombre variable de malalts. A aquest nombre de malalts per cada lloc li donem el nom d'ocupació.

Cada tipus de ronyó permet una ocupació diferent. Així t1n ronyó «automatic» j amb filtres d'1,5 m2 de superfície (dialisi de 4 hores) pot permetre una ocupació de 8 (malalts per cada lloc). Mentre que una maquina no automatíca i un filtre de superfície estandard permet una ocupació maxima de 4. Sí el centre té un sol torn d'ús deis ronyons per día l'ocupacíó és de 2, etc.

-<.

1

J. AUB[A f COLS. L'HEMODTALISI A CAHTUNYA 897

De fet l'ocupació maxima és difícilment assolible ja que en general es cobreixen de forma successiva els torns més que no els llocs; cal preveure períodes de cüalisi diaria per a algun malalt ...

El nombre de llocs de cüalisi 1'1-xn-77 a Catalunya era de 144 i l'ocupació mitjana era de 3,83 malalts x lloc. El rendiment de la super­fície: 27,2 m2 per lloc.

Tipus de rony6 (dades de 14 centres) . El 44 % deis llocs són coberts per maquines automatiques i el 55 %

restant per maquines no automatiques, ja sigui amb una distribució individualitzada, ja sigui centralitzada del cüalitzat.

Tipus de tractament d'aigua (dades de 14 centres). Gairebé el 70 % dels centres fan servir un sistema de desionització

per preparar el líquid del dialitzat. La resta fa servir l'osmosi inversa . Tipus de dialitzador (dades de 14 centres). El 58 % deis tnalalts es cüalitzen amb filtre tipus serpen tí ( «coi l» ).

El 25 % amb filtre capil:lar i el 15 % restant amb filtre pla compacte. Titularitat. Com podem veure a la taula IV, la Seguretat Social dis­

posa en aquests moments (final de l'any 1977) del 12 % deis llocs. La iniciativa pública d'un altre 17 %. El 71% que falta és cobert per la iniciativa privada.

Llocs de dialisi

TAULA IV

Totals 144

Distribuci6 per titularitat

Llocs S.O.E. 12% Iniciativa pública 17% Iniciativa privada 71%

Ocupació X = 3,83

Oc u pació 3,47 4 3,74

Les tres formes de titularitat tenen una ocupació semblant, com es pot observar al quadre anterior.

Creixement. Deis 144 llocs de dialisí, els prímers onze meso~ de l'auy 1977 s'havien posat en funcionament 45; aixo representa un creixement del 31 % anual no molt diferent del percentatge de creixe­ment dels malalts: 39 %.

898 AN~ALS DE ~1 EOICJNA

I.c. DrA.usr. REcuRsos HUMANS.

Dialisi als centres. La dialisi aJs centres es caracteritza per la neces­

sitat de personal sanitari, infermeres, ATS i auxiliars, que realitzen les

tecniques de l'hemodialisi. A més n més cal un personal encarregat de

l'administració, control de material, neteja, reparacions, etc.

Juntament a aquest personal imprescindible s'hi ha d'afegir altres

possibles tasques en relació a la dialisi que, en requerir un temps de

dedicació parcial, són de molt més difícil quantificació.

Per fi cal tenir en compte que hi ha d'haver, en general, un metge

que supervisa el procés i esta pendent de les incidencies. Aixo no priva

que el malalt, tant a dintre com fora de les hores de dialisi, és a drrec

d'un metge responsable. Amb la distribució deis malalts i dels torns actuals, els metges mí­

nims necessaris per supervisar el procés de ]a sessió de dialisi, poden

calcular-se per un comput simple de grups de 7 hores seguides de treball

diaries. Amb aquest calcul el nombre mínim de metges és de 34.

Com hem dit, aixo no ve a significar totes les necessitats de metges

ja que el procés de seguiment clínic pot requerir personal medie suple­

mentad. Acttlalment s'ha calculat que a Catalunya hi ha uns 80-85 metges

que tenen coro a feina prioritaria o única la Nefrologia i la Dialisi.

Dintre d'aquest nombre s'hi han considerat metges en formació (MIR

d'especialitat), nefrolegs ja formats i metges que treballen exclusiva­

ment als centres de Dialisi. El nombre és oficiós i no ha sortit de cap

cens sistematic. Com deiem, hi ha una part de personal la feina del qual esta rela­

cionada només parcialment a la dialísi, pero cal que no sigui oblidada

en una planificació seriosa. Dietetistes, psicolegs, treballadors i assis­

tents socials, són inclosos en molts pa'isos dintre l'equip de treball

responsable del malalt de dialisi. Ara bé, aquí, es requereixen en gene­

ral només esporadicament, i els calculs de les necessitats i les disponi­

bilitats d'aquest típus de personal és molt dificultós.

El personal sanitari qualificat que en l'actualitat esta treballant als

centres de dialísi són 137 infermeres-ATS i 69 auxiliars de clínica.

Generalment tots ells treballen en horari complet í dedicació total.

Aixo permet calcular que en cal 1 per cada 2,55 malalts. Sobre aquests

índexs insistirem més endavant. El personal auxiliar 110 sanitari. Aquí cal fer esment a dos gn1ps

de personal auxiliar, el que podríem dir general i l'específic.

El personal general és el que compren els serveis generals de man­

teniment, administració i ordenació de les tasques dels centres coro a

institució més o menys hospitalaria. Al costat d'aquest personal n'hi ha

un altre de més específic amb una formació especialitzada; ens referim

J. AUBIA I COLS. L'HEMOOIALISI A CATATUNYA 899

als tecnics de la maquinaria emprada els quals, degut a la tecnología específica que requereix, són especialment entrenats.

El manteníment i les reparacions tant dels ronyons coro dels aparells auxiliars fins ara ha estat una tasca de la qual se n'ha fet carrec la casa comercial que els havía servit. Aixo significa que també la formació d'aquest personal i les previsions de necessitats depenen de les cases comercials, i per tant la comissió no ha investigat aquest: aspecte més profundament. Solament alguns pocs centres tenen especialistes a llur carrec.

En els centres hi ha un altre personal específic, el responsable de la reparació, manteniment i funcionament deis sistemes de tractaments d'aigua i del dialítzat; el mateix que deiem en el paragraf anterior pot servir en aquest cas, amb la salvetat que almenys en cada centre una persona a temps més o menys complet ha de preparar i controlar el tractament de l'aigua i del liquid de dialitzat, especialment amb la desionització per resines.

Una altra remarca a fer per valorar amb justesa les dades següents és que la unitat de dialisi, on els malalts regularment són punxats i els administren solucions parenterals de forma rutinaria i persistent, és una zona amb unes necessitats d'asepsia molt més graos que al tres de­pendencies sanitaries, i aixo fa que per exemple el personal de neteja és molt més nombrós.

En l'actualitat, coro a mitjana deis centres, a dintre dels dos darrers apartats: neteja de local i tractament d'aigua, tenen una persona (auxi­liar no qualificat) per cada 14 malalts dedicada a aquestes tasques. La neteja de roba, degut a que les solucions són molt diverses en els dife­rents centres, no s'ha pogut tabular. I si a més a més cal un adminis­tratíu per cada 20 malalts a causa de la burocracia necessaria en concep­tes coro ara control de materials, personal, comptabilitat, secretaria medica, etc., resulta que hi ha un emplea t per cada 1.801 malalts, sense comptar, coro hem dit, professionals de temps parcial, neteja de roba, ni tecnics de les cases comercials.

En conclusió, el nombre de persones necessaries al calcular-lo per damunt de 1 X 1,8 malalts, dels quals 1 X 2,55 són infermeres-ATS í auxiliars.

Aquest nombre, és dar, és inflUible per la grandaria deis centres, per la presencia o no de subunitats més petites (i menys rendables) pels malalts portadors d'antigen de !'hepatitis, ocupació, etc.

RESUM V ALORATIU

CARACTERÍSTIQUES GENERALS

COMPARACIÓ AMB ELS VALORS EUROPEUS. EDTA

900 ANNALS DE MEDICINA

S'han estudiat les dades presentades i publicades per l'European Dialysis and Transplant Association {EDTA) dels darrers anys fins les que recullen les dades de l'any 1976. Cal dir que les dades que es recullen en aquests reports no són sempre identiques d'un any per l'altre, i que les comparacions no poden fer-se per totes les dades reco­llides per nosaltres.

A.l.l. MORBILITAT

A la Combined Report on Dialysis and Transplantation in Europe {CRDTE) de l'any 1973 2 i 1975 3 es feien previsions sobre la morbili­tat dels malalts possibles que necessitarien dialisi anualment i sobre el nombre de malalts que ja estaven en t ractament o havien necer.sitat tractament anualment.

Les darreres ptevisions de l 'any 1975 mostren els pai:sos que l'any 1977 tindrien més malalts que nosaltres per milió d'habita11ts i l'any en que cada un dels 27 pai:sos arribaría a 40 malalts nous per milió de població.

La mitjana d'Europa fóra de 73-77 malalts per milió de poblaci6 i l'any en que la mitjana d'Europa fóra de 40 nous malalts per milió d'habitants és el 1992.

Com hem vist, l'any 1977 s'havia arribat a la xifra de 94,7 malalts a dialisi i 40,8 nous ingressos (per milió). Aquestes xífres creiem que són reveladores de la tasca relativa que s'ha fet a Catalunya respecte als pai:sos d'Europa, superant ja la mitjana europea.

Ara bé, quins pa'isos van al davant i quines són les seves xifres? En nombre total de malalts:

Su"issa Israel Dinamarca Fran~a Belgica República Federal d'Alemanya Italia Pa1sos Baixos Suecia

172-178 166- 168 147 - 151 138- 143 125- 130 118 - 125 110- 115 110- 113 101 - 107

més enrera de 94,7: Finlandia, Noruega, Regne Unit, etc. Al conjunt de l'Estat espanyol es preveien 41-44 malalts/106 h.

l 'any 1977. Pel que fa a l'.índex de nous malalt:> per milió d'habitants l'any

197 3 s'havia observat ja que el ritme de creixement dels pa!sos tendía a accelerar-se: creixement (més o menys) geometric pero que, en arribar a l'índex de 40 X milió, aquella acceleració s'aturava i comen¡;ava una

J. AtiBfA J. COLS. L'HEi\'IOOIALISI A CATATUNYA 901

fase de creíxement aritmetic en el qual hom podía dir que a partir d'aquell moment la demanda de llocs de dialisi s'estabilitzava en 40 X milió i any. És per aixo que l'any en que cada país arribaría a aquest índex serviria de dada comparativa.

A Catalunya l'any 1977 ingressaren als programes de dialisi uns -W,8 malalts per milió d'habitants i aixo ens situa en una posició cap­davantera. Només Israel, els Pa'isos Baixos i potser Su'issa hi haurien arribar abans que nosaltres.

En resum, dones, el njvell assolit de desenvolupament de l'hemo­dialisi a Catalunya permet una comparació amb els nivells dels pa'isos europeus més desenvolupats.

A.l.2 . REcuRsos FÍSics r HUMANS

En aquest apartat, les comparacions que poden fer-se són molt par­cials. L'any 1975 la mitjana deis centres europeus era de 20,8 malalts X centre i aquest índex per la progressió del creixernent creiem c¡ue podria arribar a 25 malalts X centre l'any 1977.

En el mateix any 1975 l'índex d'ocupació dels hospitals era de 2,4 malalts X llocs de dialisi. Aguest índex era molt divers segons els pa'isos, pero hi havia una tendencia a ocupacions semblants a la mitjana en el pa'isos amb un nombre més alt de malalts. La progresió d'aquesta ocupació no semblava accelerar-se gaire:

Any 1972 1973 1974 1975

Ocupació 2,1 2,2 2,2 2,4

Per tant cal acceptar que el valor de 3,82 assolit a Catalunya és més alt que la mitjana deis hospitals d'Europa. I com hem dit la mit­jana de malalts per centre a Catalunya és de 36,7 .

Tant aquesta dada com ]'anterior són una mostra deis rendiments de les installacions que a Catalunya són relativament alts en comparació amb les mitjanes d'Europa.

La mida del centre sembla que té una certa influencia en la super­vivencia deis malalts,4 que s'atribueix a la millor i major experiencia de l'equip. En aguest sentit, dones, la tendencia a evitar la micronitza­ció deis centres sembla desitjable. Si bé hem dit que la mitjana de 36,7 és un valor més alt que la mitjana d'Europa, en canvi el 42 % deis centres tenien mcnys de 25 malalts. I aquesta dada és una mos­tta que l'atomització existeix.

Altres dades tecniques:

902 AN.NM.S DE .'\'1 EDICINA

A.2.2. (OMPARAClÓ CENTRES PÚBLICS 1 CENTRES PRIVATS

a) Importancia relativa i dades globals: Els 8 centres no-públics disposen del 71 % dels llocs de diilisi {T aula V); ja que les ocupa­cions assolides no difereixen de les ocupacions de l'altre grup aixo representa un percentatge semblant (72 %) de malalts.

b) Rendiment dels recursos: Els tres grups de titularitat presenten uns índexs de rendiment diferents. Entenem per rendiment la quanti­tat d'elements per malalt.

B.l. RECURSOS FÍSICS

• Hem comparat dos elements, la superfície d'edificació com un ele­ment quantitatiu i el nombre de maquines automatiques com a element qualitatiu.

L'INP té un índex de rendiment de supedície de 9,68 m2 X ma­lalt, mentre que als centres privats és de 6,39 m2 X malalt. En cap cas no hi entren en consideració elements no dedicats estrictament a dlalisl com serveis d'hospitalització, quirOfans, e tc., necessaris, pero no espe­cífics.

El nombre o percentatge de maquines automatiques pot represen­tar una valoració de la modernitat de l'utíllatge i, en certa manera, una valoració qualitativa dels recursos físics emprats.

El SOE no té cap maquina autcmatica. La iniciativa privada té el 52 % de les maquines.

B.2. RECURSOS PERSONALS

El nombre de metges per als malalts a dialisi és difícilment separa­ble en els centres hospitalaris dels metges dedicats a la Nefrologia en general i per tant la dada del nombre de metges es difícilment compa­rable.

En canvi, sí que resulta més facil de comparar el personal auxiliar facultatiu: ATS i auxiliars clínics. En el grafic 6 s'ha representat aquesta relació. En aquesta representació la pendent de les rectes de cada punt fóra un índex de comoaració de ;-cndiment. El SOE té un rendiment significativament més baix gue els de la iniciativa privada. En c.anvi, els centres públics no dependents del SOE tenen també uns rendiments una mica més baixos que els deis centres privats pero aques ta diferen­cia no és significativa .

C. COMPARACIONS QUALITATIVES

El terme de qualitat de dialisi no s'ha establert amb certesa . De rotes maneres la Comissió no ha recollit dades que permetin aquest tipus de comparació entre centres.

J. AUBlA I COLS. I.'HEM001AL1SI A CATATUNYA 903

En resum podem concloure que: La iniciativa privada ha demostrar un grau més intens de dinamlcítat puíx que té: la gran majería dels llocs de dialísi, amb un rendiment del personal i per superfície més elevat, i una tecnología més avan<;:ada. En canvi, l'ocupació de les ma­quines és semblant i no hi ha dades per creure en qualitats diferents de dialisi entre els centres amb titularitat díferent.

DIALISI DOMICILIARIA INCIDENCIA I VALORACIO

A Europa el 18,9 malalts es dialitzaven a casa en el registres de l'any 1976,5 mentre que la proporció a Catalunya es de 3,9 % aquest any 1977.

Aquesta vegada hem d'acceptar que aquest índex és molt baix per al nostre nivell, més i tot que el % registrar per a l'Estat espanyol l'any anterior (9 % ), quan els palsos capdavanters d'Europa, com el Regne Unit, arribaven ja al 66,5 %, i darrera nostre només· hí ha els palsos amb un nombre molt baix de malalts com Grecia, Portugal i els pa!sos de l'Est. Aquesta dada creiem que ha de valorar-se críti­cament.

TRASPLANTAMENT INCIDENCIA

El desembre de 1977 hi havia a Catalunya 26 malalts que v1v1en gracies a un trasplantament funcíonant, amb una funció renal superior o igual al 50 % de la normalitat. D'aquests 26 malalts, a 2 els havien fet el trasplantament abans de l'any 1971 i 13 entre el 71 i el 75.

Set d'aquests malalts portaven menys d'un any amb un empelt funcionan t.

Un sol centre realitza el trasplantament. I la seva atea d'influencia sobrepassa els límits de Catalunya, de manera que en l'actuali tat con­trola 68 malalts, i aixo vol dir un 62 % de fora de Catalunya:

1 de Mallorca i 6 del País Valencia 14 malalts del País Base 5 de Galícía

i 16 més de la resta de regíons de l'Estat: 5 de Madrid, 5 d'Anda­lusia, 3 d'Astúries, 1 de Canaríes, 1 de Logronyo i 1 de Valladolid.

Un altre centre coHabora en el programa de trasplantament en obte­nir ronyons de cadaver per al grup Europeu (Eurotransplant) on s'artí­culen tots dos centres per a garantir al maxim les possibili tats d'apro-fitar els ronyons de cadaver que s'obtenen. · .. ·

904 ANNALS DE ,\1 EDICL'lA

El 85 % deis trasplantaments de l'any 1977 amb ronyó de cada­ver s'han obtingut P.er mitja de l'Eurotransplant i el 50 % dels ronyons extrets han estat enviats a aquesta organització.

RECURSOS MA TERIALS

La practica del trasplantament requereix una infrastructura hospita­laria amb els quirofans per realitzar ]'acte quirúrgic, i uns llits per a l'hospitalització que per a aquests malalts ha estat de 49,8 dies de mit­jana per trasplantament.

Requereix també uns ronyons artificials i unes cambres esterils i el concurs del Laboratori d'Immunologia, ultra la tecnología propia per als contactes i la transmissió d'informació a l'Eurotransplant.

Aquestes dependencíes i les auxiliars representen una edificació de 250m2

•

RECURSOS HUMANS

Hi ha 5 metges que treballen en aquesta tasca als quals cal afegir l'equip quirúrgic.

El personal clínic no medie són 15 ATS i 3 auxiliars i el personal no qualificat depen en part deis serveis globals de l'Hospi tal on esta situat.

Cal esmentar també el personal sanitari de les unitats coHaboradores en l'obtenció de ronyons de cadaver: Servei de Traumatología, Neuro­cirurgia, Cures Intensives, etc.

RESUM V ALORATIU

Incidencia: Corn a dada global per a Europa durant el transcurs de l'any 1976 s'havien trasplantat 5,4 malalts/milió i 3 pa'isos n'havien trasplantat més de 20 per milió.

A nivell de Catalunya, 26 malalts trasplantats amb empelt funcio­nant representa un 4,4/milíó d'habitants, no per l'any 1976 sinó total.

I aquesta xifra significa una posició a la cua deis pa'isos europeus. L'any 1975 (p. 7) 3 la mitjana d'Europa era jade 10,37 pero 3 pai:sos ja havícn superat els 45 per milió. L'any 1976 (p. 14) 5 de 12,74 coma mitjana pera Europa, i amb 25,4 malalts vius amb trasplantament per cada 100 a hemodialisi.

Per als pacients que arribaven al trasp]antament (nous pacíents trasplantar per any) els nostres índexs són encara més baixos: a Europa i per trasplantament de cadaver exclusívament ja arribava al 4,8/milió com a mitjana l'any 1976 (p. 10).5 I quar. alguns pa'isos com Finlandia i Dinamarca ja assolien el 16,8 í el 15,8 respectivament de malalts tras­plantats amb ronyó de cadaver, a l'Estat espanyol aquest mateix índex

J. AUBIA I COI.S. L' H Ei\IODIALISI A CAHTUN\'A 905

era del 0,4, no molt més baix que el de Catalunya amb un 1 aproxima­dament per a l'any 1977. A Catalunya amb un % semblant al d'Europa hauríem de fer uns 25-30 trasplantaments de cadaver l'any només per a.ls malalts de Catalunya, i 5 més de viu.

Per al trasplantament de viu, en canvi, la mitjana no sembla ésser lluny de la mitjana europea, tot i que lluny de palsos com Noruega, que tencn ja 5,2 malalts/milió.

Aquesta baixa puntuació en la llista contrasta amb les bones posi­cíons assolides per a valorar la situació de la dialisi. En tot cas aquesta situació, és dar, no és atribuible als grups que ja treballen en trasplan­tament i que, com hem dit, fins i tot «exporten» el 62 % de la seva tasca fora de Catalunya, sinó a altres factors com pot ser !'estructura legal deficient que dificulta l'obtenció de ronyons, la debil coordi nació entre els diversos centres, etc.

COMPARACió AMB LA SITUACió GENERAL DE LA SANIT AT HOSPITALARIA A CAT ALUNY A

Helios Pradell en una recent publicació 7 deia que la situació actual de la sanitat hospitalaria la caracteritzava per dotze trets que en defi­nien els defectes (Taula VI).

Nosaltres hem seguit aquest esquema basic per fer una aproximació a la valoració relativa de la nostra situació respecte a la resta de les activitats «hospitalaries».

T AULA VI. - Com paració amb la resta de la sanitat hospitalaria (Catalunya)

Els 12 trets que s'han criticat de la situació hospitalaria son: l . Dependencia múltiple. 2. Atomització dels centres. 3. Irregular distribució geografica. 4. Poca utilització d'instaHacions. 5. Manca de «llits». 6. Funcionament deficient. 7. Manca de personal. 8 . Manca d'equipament. 9. Manca control quali tat.

10. Manca organisme coordinador. 11. Legislació inadequada. 12. Car.

906 ,\NNALS DE MEDICINA

l. DEPENDENCIA MúLTIPLE

El 78 % deis centres hospitalaris de Catalunya i el 60 % deis llits estan a mans privades: aquestes xifres són curiosament semblants a les deis percentatges que nosaltres donavem com a % deis llocs de dialisi a mans privades: 71 % . És per tant un tret que s'acompleix també per a la dialisi.

En aquest punt potser podríem afegir el punt de la dependencia tecnologica. Tant els ronyons artificials com els filtres i la resta d'apa­rell s secu ndaris són es tra ngers practicamen t en un 100 %.

2. ATOMITZACIO DELS CENTRES

Ja hem dit en una pagina anterior que si bé la mitjana de malalts X centre esta per damun t de la mitjana global d'Europa, també feiem observar que el 42 % deis centres tenien menys de 25 malalts. En alguns casos aixo s'explicava per fenomens puramen t conjunturals com el poc temps des del comen~ament del funcionament, pero es cert que l'atomització dels centres també és un tret que té tendencia a acom­plir-se.

3. DISTRIBUCIO GEOGRAFICA IRREGULAR

Amb les dades del capítol La. n'hi ha prou per assegurar que aquesr defecte també s'acompJeix per a la dialisi .

4. POCA UTILITZACIO DE LES INSTAL-LACIONS

Si bé 1 'ocupació reo rica deis llocs de clialisi podría ésser molt més alta. també cal convenir que el valor de 3,82 és forca alt en comn"­ració a la mitjana d'Europa. Per tant, aquest punt ha estat supernt.

5. MANCA DE LLITS

Aquest punten la terminología acordada significada falta de «lloc~». Sembla que també aouest punt ha estat superar, en arribar a poder incloure 40 nous malalts per miJió d'habitants : durant l'any l. 977 semb la que les necessita ts teoriques han estat cobertes.

6. l'UNCIONAMENT DEFICIENT

En aquest estudi no s'ha plantejat recollir dades sobre la qualitat de la dialisi i per tant no podem opinar sobre el funcionament deis centres. Per a poder-ho fer caldrien estudis de morbilitat deis preces­sos intercurrents, rehabilitació, etc., que es poden plantejar a un ter­mini més llarg.

J. AUBlA I COLS. L' HEMOOIAI.JSI A CAT,\TUNYA 907

El punt, pero, que podríem incloure és el de la qualitat general de la situació, que no prejutja de cap manera la qualitat del tipus de dialisi, ni molt menys la deis centres que la reali tzen. Aquesta quali tat general dels programes podem creure que no es óptima, a la vista dels resultats presentats respecte al % de trasplantats i al % de dialisi domiciliaria. Al tres aspectes de valoració difícil serien la profilaxi de la Insuficiencia Renal Cronica i plans de Rehabilitació laboral i social del malalt en p rograma de dialísi o trasplantat. Cap d'aquestes dues activitats no ha estat plantejada a nivell general i, per tan t, la seva manca ja pot indicar així mateix uns deficits qualitatius importants en el planteig general del funcionament deis programes de dialisi i trasplantament, com a solució <<sanitaria» global deis problemes del malalt en Insuficiencia Renal Cronica.

7. MANCA DE PERSONAL

No podem tampoc comparar dades (que no posseün) amb altres pai:sos; ara bé, la mitjana actual de personal/malalt és molt alta, i per tant sembla que la manca de personal no és un «problema» per a la dialisi . Un alu·a problema fóra la previsió per a la formació de la gran quantitat de nou personal facultatiu, auxiliar o tecnic necessaris per a subvenir un rapid creixement de les necessitats. Aquí per exemple con­vindria recordar de nou que la reparació i el manteniment de les ma­quines és solucionar, en general, per mitja deis tecnics de que disposen les propies cases comercials, i la majoria de centres, pct tant, són abso­lutament dependents en aguest sentit.

8. MANCA D'EQUIPAMENT

Al punt I.b .l., i després en la seva valoració, concloem que els recmsos físics són suficients en guantitat i probablement també en qua­litat.

A la resta deis punts sobre manca de coordinació, de control de qualitat, i de legislació no els cal cap més comentari.

Als 11 punts d'Helios Pradell nosaltres hem afegit un 12e. punt sobre els «defectes>> de la situació actual, i és que la d ialisi i el tras­plantament són cars.

La Comissió no ha considerat aquest punt que és motiu en l'actua­litat de debat i estudi d'una Comissió sobre costos i acreditació de la Societat Espanyola de Nefrologia.

En resum , dones, de la consideració de la situació actual a Catalunya de la dialisi i en general de la situació sanita.ri a del malalt amb IRC, respecte a la situació i defectes de la resta de la sanitat (H ospitalaria) es pot concloure:

908 AXNALS DE J.I EOICfKA

a) S'ha pogut, en termes geoerals, superar la manca de lloc5, de personal i equipament. Ha assolit una bona utilització de les instal­lacions existents.

b) En canvi no ha pogut superar els al tres trets defectuosos i la manca de coordinacíó, distrihució geografica irregular, manca de control de qualitat, dependencia d'una legislació debil i l'encaríment.

Creiem que és necessari proposar uns objectius mínims que han d'in­cloure's en el PLA, sigui quin sigui el model sanitarí que es desen­volupí.

En primer terme caldra mantenir els índexs assolits de !loes de dialisi, necessarís per a subvenir les necessitats deis nous malalts que els requeriran amb tota certesa. Aixo significara que, per als anys 1978 i 1979, s'hauran de crear llocs per dialitzar uns 200 malalts per any.

Per assegurar aquesta xifra caldría que posseissim dades fiables de mortalitat; com que de moment no en tenim, la mortalitat s'ha igualar a la mitjana d'Europa.

Si hem de suposar que en aquests dos prirners anys no podem can­viar practicament les infrastructures d'organització i de rendiments respecte a la situació actual, aquests 200 !loes representaran:

l. Posar en fundonament 57 nous !loes per a l'any 1978. 2. Construir i/o habilitar 1.500 m2 de superficie X any. 3. Emplear un total de 111 persones X any. 4. I formar 78 ATS i auxiliars clínics/any. És a dir, caldra dedicar uns recursos a l'hemodialisi que per a aquest

primer any representen augmen ts del 35 %. Aquest, dones, és l'objectiu basic: Continuar disposant dels recur­

sos suficients per afer front a les necessitats. D 'on han de sortír aquests recursos? Creiem que la resposta d'aquest punt vindra donada pel tipus de rnodel saoitari que es proposi, pero sigui quin sigui el model haura de preveure aquest tipus de creixement de les necessitats.

Pensem també que aquest objectiu ha de coincidir amb una millora dels punts «defectuosos» que abans hem esmentat; basicament: la ra­cionalització de la distribució geografica corregint els desequilibris. Aquest objectiu, del qual en pagines anteriors ja hem raonat la neces­sitat, podría fer-se efectiu amb la creació de centres suficients per a les necessitats comarcals i supracomarcals a 1) Tarragona-Reus, 2) Mantesa­Igualada, 3) Vic, 4) Tortosa, 5) Fígueres i amb la reconversió deis centres de Girona i Lleida per a fer-los suficients per a les necessitats que han d'afrontar. Aquest darrer objectiu només el podran subvenir si s'hi ajunta la creació de serveis de Nefrologia, tasca aquesta que només pot fer-se des de la iniciativa pública.

Amb aquestes creacions es podrien redistribuir els malalts de ma­nera tal que els despla~aments íntercomarcals es reduirien a un 12-17 % deis actuals.

.'1 . 1\UBIA l COLS. L'IIEMOD'IAUSI A CATATUNY1I 909

Uns altres objectius generics que caldria afrontar són: l. Optimització del funcionament general dels programes, preco­

nitzant l'articulació deis centres de dillisi amb els serveis de Nefrologia i amb cls centres que realitzen el trasplantament, preconitzant l'cstudi de la rehabilitació del malalt, donant suport als plans i els estudis de profilaxi de la IRC, impulsant la potenciació del trasplantament: crea­ció de nous centres, impulsar la dialisi domiciliaria, etc.

2. Adequació de la legislació basicament per mitja d'una liei de trasplantament i una liei d'Especialitats.

3. Estudi de formes i controls de qualitat, acreditació de centres, etcetera.

4. Estudi de l'abaratiment i deis rendiments socials. Objectius aquests que caldria incloure dintre d'un Pla Nacional de

Dialisi i Trasplantament a Catalunya, per al qual la Societat Catalana de Nefrologia s'hauria d'oferir a coHaborar en els termes que ja s'han comentar, especialment en la recollida continuada de la informació ne­cessaria, el debat i l'estudi de cada un dels punts anteríors i amb la creació d'un organisme assessor de les autoritats sanitaries.

CONCLUSIONS I PROPOSTES

La Com.issió d'estudi de· les «Perspectives de l'Hemodialisi a Cata­lunya», en donar a coneixer els resultats de la tasca fins ata desenvolu­pada, vol fer esment que és un estudi de l'actuació actual (desembre 1977), és a dir la presentació ordenada de tota una serie de dades que s'han obtingut d'unes fonts que jutgem suficientment solides.

Les dades presentades, ja per sí mateixes prou eloqüents, s'acom­panyen d'una analisi valorativa de les característiques general de la si­tuació estud iada.

La Comissió és conscient que tota valoració pot ésser subjectiva, que al cap i a la fi només reflecteix els criteris dels membres de la Co­missió i, més encara, només en les valoracions en que tots els seus mem­bres poguessin estar d'acord. Amb tot s'ha intentat seguir una metodo­logía la més objectiva possible, es valora en particular la situació actual de la dialisí i el trasplantament respecte a la resta de Ja sanitat a Cata­lunya i respecte, a vegades, a la deis altres pa!sos europeus, renuncíant a altres metodes de valoració més lligats a opcions personals deis mem­bres de la Comissió.

És evídent que tant el coneixement de les dades recollides per la Comissió com l'analisi valorativa realitzada, poden ser elements basics en el moment d'emprendre la planificació de la dialisi a Catalunya. I més quan la majoria de les dades que s'aporten eren fins ara desco­negudcs.

910 Ai'<NALS DE MEOfCINA

Aixo no obstant, la tasca reaützada no pretén ser un estudi orientat a facilitar un model determinar de planificació.

Sembla obvi que una planificació de la dialisi i el trasplantament, és a dir la creació d'un Pla Nacional d'Hemodialisi i trasplantament a Catalunya només pot tenir un sentit quan hi hagi un «organisme execu­tiu» el qual, dependent de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat, sigui capa~ de definir el model sanitari general en que el Pla ha de quedar integrat i, al mateix temps, dísposi dels mitjans economícs, administratius í de govern que calguin per a materialitzar-lo.

La participació de la Societat Catalana de Nefrologia en el procés d'elaboració d'aquest Pla pot resultar decisiva si, en comptes de pre­tendre elaborar un pla propi, es troba en condicions de contribuir «tec­nicament» a donar solucions formals a unes directrius «polítiques» que vindran condicionades per tots els factors ja pre-dtats, i particu­larment pel model sanitari en que s'integri el pla.

En aquest moment, quan el roodel sanitari no s'ha definit, i quan es desconeix per exerople com quedara articulat el sector sanitari públic amb el sector privat, o quin sera l'organisme gestor de la sanítat a nívell de les nacionalitats de l'Estat, valer anticipar un roodel de planl­ficaci6 de l'Hemodialisi i el Trasplantament a Catalunya hauria de semblar poc realista.

BIBLIOGRAFIA

t. St.UGE, P. V., SuNNER, A. T.: Predicting rreatment costs and life expectancy for end· stage renal disease. New Engl. J. Med., núm. 298, ps. 372-78, 1978.

2. Combined report on regular dialysis and transplantatian in Eurape, pr. per Dasco, Medalla, Italia, 1973.

3. Combined report an regular dialysis and transplantatian in Eurape, Pr. per Dasco, Medalla, Italia, 1975.

4. Combined report on regular dialysis and rransplantation in Eurape. Pr. per Dasco, Medalla, Italia, 1974.

5. Combined report on regular dialysis and transplantatian in Eurape, Pr. per Dasco, Medalla, Italia, 1976.

6. Combined repart on regular dialysis ancl transplantatian in Eurape, Pr. per Dasca. Medalla, Italia, 1977.

7. FARDEL!., H.: Una politica hospitalaria per Catalunya, JANO, núm. 300 bis, ps. 63-69, 1977.