Asuhan Keperawatan Pada klien Nn. C dengan diagnosa medis Appendisitis kronik post op hari ke 0

Asuhan Keperawatan Pada klien Nn. C dengan diagnosa medis Appendisitis kronik post op hari ke 0Oleh : Rahmat Andi Saputro

ASUHAN KEPERAWATANNo. Register: 1502850Ruang: Tulip lt. 2Tanggal MRS: 28/12/2014Tanggal Pengkajian: 29/12/2014Diagnosa medis: Appendisitis kronik post op hari ke 0

I. PENGKAJIANBiodata a. Penderita Nama: Nn. CUmur: 17 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: Pelajar

Agama: IslamStatus perkawinan: Belum kawinSuku/ bangsa: Jawa/IndonesiaAlamat: Perum. TNI AL CX-13 SDA

b. Penanggung jawabNama: Tn. SUmur: 54 tahunPendidikan: -Pekerjaan : PNS LMPM JatimAgama: IslamStatus perkawinan: KawinJenis kelamin: Laki laki Suku/ bangsa: Jawa/IndonesiaAlamat: Perum. TNI AL CX-13 SDAHub. Dengan pasien: Ayah pasien

II. STATUS KESEHATANKeluhan utamaNyeri.Riwayat penyakit sekarangPasien mengatakan bahwa pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri perut di bagian kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk tusuk dengan skala 5 sejak 10 hari yang lalu karena peradangan pada usus buntu. Setelah operasi nyeri seperti ditusuk tusuk dengan skala 9.Riwayat penyakit dahuluPasien menyatakan belum pernah menderita penyakit pada usus buntu sebelumnya dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.Riwayat penyakit keluargaAnggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit pada usus buntu sebelumnya dan tidak ada penyakit menular lainnya.

III. DATA PSIKOSOSIALStatus emosiEmosi pasien tampak stabil meski terkadang gelisah karena rasa nyeri yang dirasakan.Konsep diriBody imagePasien mengatakan penyakit yang dideritanya merupakan ujian dari Allah SWT. Namun tetap saja pasien merasa penyakitnya mangganggu aktivitas.Self idealPasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarganya.Self esteemPasien mengatakan bahwa pasien ingin diperlakukan dengan baik di rumah sakitRole Pasien mengatakan di sekolah pasien sebagai pelajar SMA kelas 3Self identityPasien mengatakan pasien sebagai anak ke 2a

IV. DATA SOSIALPendidikan Pelajar SMA.Status EkonomiPasien sebagai pelajar SMA dan semua pengeluaran dan pendapatan ditanggung orang tuanya.Pola KomunikasiDalam berkomunikasi sehari hari baik. Pasien menggunakan bahasa Indonesia dengan nada suara pelan. Dapat didengar dan dipahami.Pola InteraksiDalam berinteraksi di rumah sakit baik. Mau berkomunikasi dengan pasien yang lain dan bersikap kooperatif terhadap dokter maupun perawat.

V. DATA SPIRITUALPaien mengatakan pasien di rumah shalat 5 waktu. Di rumah sakit hanya bisa berdoa untuk kesembuhan dirinya (tidak shalat).

POLA AKTIVITASSEBELUM SAKIT SELAMA SAKITPola NutrisiKebisaan makan MenuMakanan kesukaan

Jumlah minumGangguan 3x sehari 1 porsi habisNasi, lauk pauk, sayurKurang suka makan sup

2500cc/hari (10 gelas/hari)-Hanya makan bubur saja-Semua makanan dari rumah sakit habis piring500cc/hari (2gelas/hari)Terasa nyeri saat makanEliminasi BABWarnaKonsistensiGangguanBAKWarna JumlahGangguan3 hari belum bisa BAB--- 3 5 x/hariKuning jernih 500cc/hari-Tidak BAB setelah di operasi---Tidak BAK setelah di operasi---Aktivitas fisikKebiasaanGangguan Aktivitas sebagai pelajar-Tiduran saja di tempat tidurButuh bantuan untuk aktivitasIstirahat TidurKerbiasaan

Gangguan Bisa tidur siang dan malamSiang 13.00 15.00Malam 22.00 05.00-Tidak bisa tidur dan cemas Kira kira hanya 2 3 jam

Merasa nyeri pada luka

VI. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : keadaan pasien lemah, akral hangat, mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+).Tanda tanda vital TD: 100/70 mmHgN: 85x/ menitS: 36 CRR: 20x/ menitPemeriksaan kepala dan leherKepala : oval, kulit kepala bersih , rambut hitam bergelombangMata : kebersihan mata baik, pupil isokor, fungsi penglihatan baikHidung : bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan, fungsi penciuman baikTelinga : telinga simetris kiri kanan, klien dapat merespon dengan baikMulut : keadaan bibir kering, keadaan lidah dan gusi bersih Leher : tidak ada benjolan

Pemeriksaan integumenTurgor kulit baik, terdapat bulu halus, akral hangat, tidak sianosisDada dan thoraksDada simetris kiri kanan, tidak ada luka dan benjolanTidak ada suara nafas tambahanAbdomen Suara bising usus 13x/menit, nyeri pada abdomen sebelah kanan bawah dikarenakan adanya insisi bedah, luka insisi tertutup kassa Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan, tidak terpasang kateterEkstremitasTidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawahPemerikasaan neurologyKesadaran composmentisGCS 4,5,6

DATA PENUNJANGTerapi Infus RL1500ml/hari 21tetes/menitCeftriaxon2x 1000mg/hari IVSantagesik3x 1000mg/hari IVHasil Pemeriksaan20 Desember 2014No Pemeriksaan Metode Hasil Nilai RujukanDARAH LENGKAPCell CounterTerlampir1LeukositFlowcymetri8.74.8 10.8 103/uL2Eritrosit 4.744.2 6.1 106/uL3Hemoglobin 12.612 18 g/dL4HematokritCell Counter33.437 52%5TrombositCell Counter358150 450 103/uL6Gula darah sewaktuHerokinase90< 140 mg/dL7BUNKinetik8.96 23 mg/dL8Creatin Jaffe0.90.5 0.9 mg/dL9SGOTIFDC10