JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

Dengan:

GANGGUAN MOBILISASI FISIKDISUSUN OLEH:

KELOMPOK 5

1. Gigih Wisnu Pratomo

2. Deby Illahi

3. Hendri Atnasari

4. Lutfi Nur Ichwan

5. Hendi Pratomo

6. Ridha Eka S

7. Yesi Devitasari

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUS KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1 PENGUMPULAN DATAa. Biodata

1) Nama : Tn. E

2) Jenis Kelamin : Laki-Laki

3) Umur : 46 tahun

4) Status Perkawinan : kawin

5) Pekerjaan : Guru

6) Agama : Islam

7) Pendidikan terakhir : S1

8) Alamat : Jl.Kresnowidodo no.7 Ds.Sumberjo-

Sutojayan

9) Tanggal MRS : 13 April 2012

b. Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

c. Keluhan Utama : Saat Pengkajian

Pasien MRS mengatakan anggota gerak badan sebelaha kanan (ekstremitas

kanan) mengalami kelemahan, kesemutan,dan baal

d. Riwayat Penyakit sekarang

1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit pasien secara tiba – tiba mengalami

kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan.

Ekstremitas kanan terasa kesemutan dan baal.

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 4 tahun lalu. Namun

tidak ditemukan riwayat penyakit jantung dan penyakit diabetes mellitus.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita

hipertensi, yaitu ibu dan adik laki – laki pasien. Sekarang ibu pasien

menderita Diabetes Mellitus

g. Pola aktivitas Sehari-hari

1) Makan dan Minum

Makan Sebelum MRS Saat MRS

Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Jenis Nasi, lauk (1 porsi) Nasi,sayur,lauk (1 porsi)

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Alergi Makanan Tidak ada Tidak ada

Minum Sebelum MRS Saat MRS

Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu

Frekuensi 3 kali sehari 5 kali sehari

Jenis air putih Air putih dan teh

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

2) Pola Eliminasi

a. BAB sebelum sakit : Pasien mampu untuk BAB sendiri

Frekuensi : 2x sehari

Konsistensi : Lunak, warna kuning, bau khas feses.

b. BAB saat sakit : Pasien tidak mampu BAB sendiri

Frekuensi : 2x sehari

Konsistensi : Lunak, warna kuning, bau khas feses

3) Pola Istirahat dan Tidur

a. Dirumah : Malam pasien tidur kurang lebih 8 jam

Dirumah sakit : Malam pasien tidur kurang lebih 6 jam

b. Waktu bangun

Dirumah : Bangun pukul 04.00 pagi

opDirumah sakit : Bangu tidak tentu

c. Masalah Tidur

Dirumah : Tidak ada masalah tidur

Dirumah sakit : Sering terbangun

d. Hal yang mempermudah tidur

Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri

e. Hal yang mempermudah pasien terbangun

Suasana bising

4) Kebersihan diri

a. Sebelum sakit : mandi 2 kali sehari

b. Saat sakit : Kebersihan diri kurang terjaga, mandi 2

kali sehari namun dengan diseka

h. Riwayat Psikososial

Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak pernah ada masalah dan

hubungan dengan orang lain baik.

i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Ekspresi wajah terlihat takut, pasien tampak terus memegangi tangan

kanannya. Terkadang mencubit dan mengeluh terasa kesemutan.

2) Tanda vital

TD : 170/100 mmHg

Nadi : 82×/menit

Pernafasan : 20×/menit

Suhu badan : 36 C⁰3) Pemeriksaan Kepala dan Leher

Inspeksi : wajah tampak simetris

Palpasi : tidak ada rasa baal, tidak ada benjolan, tidak ada massa.

4) Pemeriksaan Integumen

Inspeksi : Tidak ada luka, kulit tampak kemerahan

Palpasi : Integumen ekstremitas kanan kesemutan

5) Dada dan Thorax

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka, ekspansi dada normal.

Auskultasi : Tidak ada ronchi, tidak ada wezing, bunyi nafas vaskuler

Perkusi : Suara sonor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama disemua

lapang dada

6) Payudara

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka.

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

7) Abdomen

Inspenksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada strie,

kulit nampak kemerahan.

Auskultasi : Bising usus 20× permenit

Perkusi : Suara timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada benjolan

8) Ekstremitas

2 4

2 4

j. Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran : Komposmetis GCS 4,5,6

Pasien dapat mencium bau dengan baik

Pasien dapat melihat dengan jelas

Pasien dapat mendengar dengan jelas

Refleks pupil isokor

Tidak ada hemisfer pada wajah

Reflek patella : kanan –

Kiri +

k. Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan : Iskemik hemisfer kiri

l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan

Pirasetam 1 g 3×sehari IV

Bralin 125-500 mg 1-2×sehari IV

Captopril 25 mg 3×sehari

Blitar, 13 April 2012

Perawat

2. ANALISIS DATA

ANALISA DATANama Pasien : Tn. E

Umur : 46 tahun

No.registrasi : 24

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

Data subyektif:

Pasien mengatakan

Ekstremitas terasa

kesemutan dan sulit

digerakkan

Data obyektif:

Kekuatan tonus otot

2 4

2 4

Hasil CT-Scan: Iskemik

hemisfer kiri

TTV:

TD = 170/100 mmhg

Nadi = 82 kali/menit

Suhu = 36 oC

Pernafasan = 20 kali/menit

Gangguan mobilisasi

fisik

Iskemik

Penurunan perfusi jaringan

otak

Hipoksia jaringan otak

Infark jaringan otak

Kerusakan system

neurologis

Gangguan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

No. Registrasi : 24

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan perfusi

jaringan otak

C. PERENCANAAN

1. PRIORITAS MASALAH

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : Tn. E

No. Registrasi : 46

No.

DX

TANGGAL

MUNCUL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

TERATASI

TANDA

TANGAN

1 13 April 2012 Gangguan mobilisasi

fisik berhubungan

dengan penurunan

perfusi jaringan otak

15 April 2012

2. TUJUAN, KRITERIA STANDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama klien : Tn. E

No. REG : 46

TANGGAL No

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA

STANDART

INTERVENSI RASIONAL TT

13 April 2012 1 Gangguan mobilisasi

fisik berhubungan

dengan penurunan

perfusi jaringan otak

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam pasien mampu

mempertahankan dan adanya

peningkatan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang

terkena/kompensasi

Observasi TTV setiap 15

menit sekali

Observasi tingkat

kesadaran

Lakukan ROM

Pengkajian dasar untuk

mengetahui masalah stroke

Mengetahui secara dini

adanya tanda – tanda syok

pada pasien

Melatih/meningkatkan

aktivitas fisik ekstremitas

pasien

Kolaborasi pemberian

terapi farmakologi

Memperbaiki perfusi darah

ke otak, mencegah kerusakan

otak progresif, dan

mempercepat rehabilitasi

ekstremitas atas dan bawah

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Umur : 46 tahun

No. Registrasi : 24

No Tanggal No.Dx

.Kep

Tindakan Tanda

Tangan

1 13 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir

TD = 160/100 mmHg

Nadi = 84×/menit

Nafas = 20×/menit

Suhu = 36oC

Mengobservasi tingkat

kesadaran

Melakukan ROM

Melakukan aktivitas

kolaborasi pemberian terapi

farmakologi

2 14 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir

TD = 156/90 mmHg

Nadi = 82×/menit

Suhu = 36oC

Mengobservasi tingkat

kesadaran

Melakukan ROM

Melakukan aktivitas

kolaborasi pemberian terapi

farmakologi

3 15 April 2012 1 Mengobservasi TTV setiap

15 menit sekali dengan hasil

terakhir

TD = 140/90 mmHg

Nadi = 82×/menit

Suhu = 36oC

Mengobservasi tingkat

kesadaran

Melakukan ROM

Melakukan aktivitas

kolaborasi pemberian terapi

farmakologi

E. EVALUASI

EVALUASI FORMATIF

Nama : Tn. A

Umur : 46 tahun

No.Registrasi : 24

No.Dx

.Kep

Tanggal: 13 April 2012 Tanggal: 14 April 2012 Tanggal: 15 April 2012

1 S: Pasien mengeluh ekstremitas terasa

kesemutan dan sulit digerakkan

O:- Observasi TTV

TD = 160/100 mmHg

Nadi = 84×/menit

Nafas = 20×/menit

Suhu = 36oC

- Hasil CT-Scan = Iskemik

hemisfer kiri

- Kekuatan tonus otot

S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah

sedikit berkurang dan sudah bisa sedikit

bergerak walaupun masih perlu alat bantu

jika berjalan

O:-Observasi TTV

TD = 156/90 mmHg

Nadi = 82 kali/menit

Suhu = 36oC

Pernafasan = 20 kali/menit

- Kekuatan tonus otot

S: Pasien mengatakan rasa kesemutan sudah

hilang, pasien dapat berjalan ke kamar mandi

tanpa bantuan keluarga maupun perawat

O:- Observasi TTV

TD = 140/90 mmhg

Nadi = 82 kali/menit

Suhu = 36 oC

Pernafasan = 20 kali/menit

- Gerakan ekstremitas aktif walaupun secara

perlahan

2 4

2 4

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3 4

3 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan inntervensi

- Kekuatan tonus otot

4 4 4 4

A: Masalah teratasi

P: Intervensi selesai