ASUHAN KEPERAWATAN

PERIODE INC

DATA UMUM

Nama : Ny. TW Nama Suami : Tn D

Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun

Alamat : Rawa bokor Pekerjaan :Swasta

Pendidikan Terakhir : S1

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : D3

Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2015

NO. RM : 17-91-37                

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg

2.  Berat badan sebelum Hamil : ( - )

3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )

4.  Obat-obatan : ( - )

5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : ( - )

6.  Diet Khusus  : ( - )

7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kaca mata/alat dengar,lain-lain : ( - )

8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )

9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam

11. Masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0

3. Usia  Kehamilan : 38-39 minggu

4. HPHT  : 06 – 05 - 2014

5. Jumlah anak di rumah : 1 orang

No

.

Jenis

kelamin

Cara

Lahir

Tempat

Persalinan

Dan

penolong

BB

lahir

Komplikasi

Selama

proses

persalinan

Keadaan

saat ini

Umur

1.   Laki-laki Spontan Di RS 2700gr    ( - ) Sehat 4 thn

2. Hamil ini.

7. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji

8. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali

9. Masalah kehamilan yang lain :

1. Trimester I : mual ( + ),muntah ( + ),tekanan darah tinggi ( - ),oedema tungkai ( - )

2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( - )

3. Trimester III : ( - )

10. Masalah Kehamilan Sekarang

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah

sudah keluar, air ketuban ( - ).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan

alat kontrasepsi : tak terkaji

10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2

tahun dan disertai PASI .

11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : ( - )

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga

lainnya.

13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 11 Februari 2015, kontraksi belum

teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( - ). Selanjutnya pagi harinya tanggal 11 Februari

2015 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah

( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat,

KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri,

merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak

memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ),

letak Pu-Ka.

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10

menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.

4. Pemeriksaan fisik:

Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20

x/m

Kepala/ Leher : Oedema (-),kelenjar tiroid (-),vena jugularis(-),bekas operasi (-)

Mata : conjungtiva anemis (-),sclera (-)

Dada ( Jantung ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.

Paru-paru : Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

Payudara : Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.

Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )

Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)

Refleks : ( + /+ )

5. Pemeriksaan Dalam

      

Jam

Pemeriksaa

n

Dilakukan Oleh Hasil

  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio

lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,

kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( +

), Air ketuban ( - )

Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm

persalinan kala I fase laten

 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan

8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H2,

lender darah

( + ), air ketuban ( - )

Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm

persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium

  

Tanggal dan jenis

pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

normal

Interpretasi

Tidak dilakukan

pemeriksaan

( -  ) ( - )

8.Therapi yang diberikan

 

Tanggal Jenis therapi Rute therapi Dosis Indikasi therapy

11 Februari

2015

Pospargin

PP

IM

IM

1 amp

1 juta Ui

kontraksi His

Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : 

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa

kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.

3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Bahagia dengan kehamilan

sekarang.

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : baik

1. Kala I ( Di status Pasien)

Tanggal Jam Hasil Observasi

11 Februari

2015

Jam.07.30

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.45

His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,

kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,

lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut

dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,

merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 –

H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :

24 x/m, SB : 36,5 °C.

KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40

detik.

Kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital

sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB

: 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.

His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100

mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm,

selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis ,

pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H

2, lender darah ( + ), air ketuban ( - ).

His ( + ) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40-45

detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin

mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),

pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan.  

Analisa data :

1.      DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada

pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.     DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II ( Di status Pasien)

Tanggal Jam Hasil Observasi

11 Februari

2015

Jam.11.45

Jam 11.50

Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,

perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3

menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT

: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,

presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk

mengejan.

Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50

cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal ,

tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2855 gram

Panjang badan : 50 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada    : 30 cm

Lingkar perut   : 28 cm

APGAR SCORE ;

 NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit

1. Tgl 11 Februari

2015 ,jam

11.50

Denyut jantung 2 2

Pernafasan 2 2

Refleks 1 1

Tonus otot 2 2

Warna kulit 1 2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :

1.   DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

DS : ( - )

DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan proses Fisiologis selama Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

11 Februari

2015

Jam.12.40 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan

secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral,

perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign :

TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :

1.   DO : Pasien tampak meringis

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.   DO : terdapat luka episiotomi

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan Trauma jalan lahir (luka episiotomi)

4. Kala IV :

  Tanggal Jam Hasil Observasi

11 Februari

2015

Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat,

perdarahan pervagina ±50 CC, luka epis baik. Vital

sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,

SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :

1.   DO : Pasien tampak lemes

DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue berhubungan dengan Proses persalinan.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL

 KALA I

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi

1 11 –

02-

Nyeri b.d.

Fisiologis:

Setelah 6 jam

tindakan

1. Managemen nyeri

- Lakukan pengkajian

08.30

- Mengkaji nyeri

2015

07.30

his dan

penurunan

kepala ke

panggul.

DO : pasien

tampak

meringis dan

merintih saat

kontraksi.

DS : pasien

mengatakan

nyeri pada

saat

kenceng-

kenceng,

rasa tak

nyaman

pada

pinggang,

menjalar

keperut dan

terus

meningkat

keperawatan

ibu mampu

beradaptasi

dengan

nyerinya

Kriteria:

Ibu mampu

melakukan

pursed lip

breathing.

Tidak

mengejan

sebelum

waktunya.

nyeri secara

komprehensif yang

meliputi lokasi,

karakteristik, awitan,

durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas atau

berat dan faktor

presipitasi

- Ekspresikan

penerimaan tentang

nyeri

- Kurangi rasa takut

dengan meluruskan

setiap misinformasi

2. Manajemen

lingkungan

- Implementasikan

tindakan untuk

kenyamanan fisik

seperti menciptakan

suasana yang nyaman,

meminimalkan

stimulasi lingkungan

- Ibu bersalin biasanya

merasa panas dan

banyak keringat atasi

dengan cara: gunakan

kipas angin/AC, Kipas

biasa dan

menganjurkan ibu

mandi sebelumnya

klien: PQRST.

- Mengatur

lingkungan yang

nyaman:

* Menyarankan

penunggu satu

orang

bergantian,

membersihkan

tempat tidur ibu,

menjaga ibu

tetap kering.

10.00

- Mengajarkan

ibu untuk

melakukan nafas

dalam ketika his

timbul.

- Menganjurkan

ibu untuk

merubah posisi

tidur miring-

miring.

- Menganjurkan

ibu untuk tidak

mengejan

sebelum

dianjurkan.

3. Edukasi

prosedur/perawatan

- Demonstrasikan

pereda nyeri non

invasif/ non

farmakologis :

massage,

distraksi/imajinasi,

relaksasi, pengaturan

posisi yang nyaman.

* Jika ibu tsb tampak

kesakitan

dukungan/asuhan yang

dapat diberikan;

- lakukan perubahan

posisi, sarankan ia

untuk berjalan, dll.

- Anjurkan ibu untuk

tidak mengejan

sebelum pembukaan

lengkap

- Anjurkan ke keluarga

untuk mendampingi

dan melakukan

massage pada

punggung atau paha

ibu

2 11-

02-

2015

08.00

Resiko

infeksi b.d.

pemeriksaan

dalam

Setelah 3 jam

tindakan, ibu

menunjukkan

kontrol

1.        1.Kontrol infeksi

- Terapkan pencegahan

universal

- Berikan hygiene yang

08.30

- Mengukur tanda

vital.

- Mencuci tangan

berulang.

DO : pasien

dilakukan

pemeriksaan

dalam (VT)

stiap 4 jam.

DS : Ibu

mengatakan

tidak

mengerti

adanya

resiko

infeksi

terhadap

infeksi.

Kriteria:

Ibu bebas

dari tanda

dan gejala

infeksi.

Ibu mampu

menjelaskan

tanda dan

gejala

infeksi.

baik.

2.  - Proteksi infeksi

- Monitor tanda dan

gejala infeksi

lokal/sistemik

- Cuci tangan sebelum

dan sesudah

melakukan tindakan.

- Gunakan sarung

tangan steril dalam

tindakan pemeriksaan

dalam.

- Pertahankan kesterilan

selama melakukan

tindakan

3.  - Monitor tanda vital

- Pantau suhu tubuh dan

denyut nadi tiap 8 jam

4.  - Managemen

lingkungan

- Jaga kebersihan

tempat tidur,

lingkungan

5.  - Pendidikan kesehatan

- Berikan penjelasan

tentang mengapa klien

menghadapi risiko

infeksi, tanda dan

gejala infeksi

6.  - Administrasi

medikasi

sebelum dan

sesudah

melakukan

tindakan

- Menganjurkan

agar orang

terdekat saja

yang menunggui

ibu

11.00

- Mengukur tanda

vital.

- Mencuci tangan

sebelum dan

sesudah

melakukan

tindakan.

- Menggunakan

sarung tangan

steril saat

melakukan

pemeriksaan

dalam.

- Berikan antibiotik

sesuai program

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi

1 11-

02-

15

Jam

11.45

Nyeri b.d.

Fisiologis:

Proses

persalinan.

DO :

Pasien

tampak

merintih dan

menangis

saat

mengejan.

DS : ( - )

Setelah 15

menit

tindakan

keperawatan

ibu mampu

beradaptasi

dengan

nyerinya

Kriteria:

Ibu mampu

mengatur

pola nafas

ketika

meneran.

Ibu mampu

meneran

dengan tepat

dan benar.

Tidak terjadi

ruptur di

perineum.

1. Managemen nyeri

- Kurangi rasa takut

dengan meluruskan

setiap misinformasi

- Berikan bantal pada

bawah punggung dan

Bantu support kedua

tungkai ibu.

- Bantu memimpin pola

nafas ibu.

- Anjurkan ibu utk

merilekskan otot dasar

pelvis.

2.  Manajemen

lingkungan

- Implementasikan

tindakan untuk

kenyamanan fisik

seperti menciptakan

suasana yang nyaman,

meminimalkan stimulasi

lingkungan

3. Edukasi

*prosedur/perawatan

- Demonstrasikan pereda

nyeri non invasif/ non

farmakologis : massage,

11.45

- Membantu ibu

mensupport

tungkai.

- Membantu

memimpin

meneran.

- Menganjurksn ibu

untuk merilekskan

otot dasar pelvis

- Memberikan

dukungan pada

ibu dengan

memberikan

semangat.

- Melibatkan suami

dalam proses

kelahiran

(menemani ibu).

Menganjurkan ibu

mengatur

nafasnya: selalu

mengambil nafas

dalam untuk

mengisi awal dan

akhir kontraksi

dan keluarkan

distraksi/imajinasi,

relaksasi, pengaturan

posisi yang nyaman.

- Anjurkan ibu mengatur

pola nafas :sebelum

meneran tarik dua kali

nafas dlm lalu baru

meneran, ulangi lagi

sampai berakhirnya

kontraksi dan berhenti

meneran

- Anjurkan pada ibu

untuk konsentrasi  saat

meneran

4.    *proses penyakit

- Berikan penjelasan

tentang penyebab

timbulnya nyeri

perlahan-lahan,

mengejan panjang

dan kuat, ketika

diminta menahan

tidak mengejan

dulu

menganjurkan ibu

untuk berusaha

rileks kepala

bagian belakang

bersandar.

KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi

1 11-

02-

2015

12.40

Nyeri b.d.

Fisiologis:

Involusi

uterus, luka

episiotomi.

DO : Pasien

tampak

meringis

DS : Pasien

mengatakan

Setelah

tindakan 15

menit ibu

mampu

beradaptasi

dengan

nyerinya.

Kriteria:

Tampak

tenang.

1. Managemen nyeri

- Monitor pelepasan

plasenta.

- Lakukan pemijatan pada

fundus uteri.

- Lakukan

perawatan/memperbaiki

perineum.

- Anjurkan ibu untuk

menggunakan tehnik

nafas dalam untuk

12.40

- Melakukan

monitor pelepasan

plasenta.

- Memberitahu ibu

jenis kelamin dan

keadaan bayinya.

- Melakukan

masase fundus

uteri.

- Melakukan

nyeri pada

bagian

pinggan

g,perut dan

vagina

Menyatakan

dapat

menahan

nyeri.

mengurangi rasa nyeri

- Anjurkan

suami/keluarga untuk

menemani ibu.

2.  Manajemen

lingkungan

- Implementasikan

tindakan untuk

kenyamanan fisik

seperti menciptakan

suasana yang nyaman,

meminimalkan stimulasi

lingkungan

3. Edukasi :

prosedur/perawatan

- Demonstrasikan pereda

nyeri non invasif/ non

farmakologis : massage,

distraksi/imajinasi,

relaksasi, pengaturan

posisi yang nyaman

- Anjurkan pada ibu

untuk konsentrasi  saat

meneran

- Beri dukungan pada ibu

untuk beradaptasi

dengan bayi.

observasi

perineum.

- Memimpin ibu

melakukan nafas

dalam.

- Menganjurkan

keluarga untuk

menemani ibu.

- Menganjurkan

suami untuk

melakukan masase

pada putting ibu.

- Mengatur suhu

ruangan

(menghidupkan

kipas angin) dan

membatasi

penunggu ibu.

- Mengukur tanda-

tanda vital.

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi

1 11-

02-

Fatigue b.d.

Proses

Ibu mampu

melakukan

1.Konservasi

energi

113.50

- Mengukur tanda

2015

13.35

persalinan.

 DO :

Pasien

tampak

lemes

DS : pasien

mengatakan

badan

terasa

lemes

konservasi

energi stelah

tindakan 6

jam. Kriteria:

Ibu

menyatakan

lelah

berkurang.

Ibu mampu

mengatur

pola istirahat-

aktivitas.

- Monitor tingkat

kelemahan ibu.

- Monitor tanda-

tanda vital ibu.

- Berikan periode

istirahat yang

cukup.

- Fasilitasi ibu

untuk istirahat.

- Berikan

makanan/nutrisi

pada ibu.

- Berikan

tambahan

minuman peroral

pada ibu

- Berikan suplai

oksigen yang

cukup bagi ibu.

- Ciptakan

lingkungan yang

tenang.

- Batasi aktivitas

ibu.

- Libatkan

keluarga untuk

memberikan

support.

vital.

- Memonitor tingkat

kelemahan.

- Membersihkan ibu

dan

mengembalikan ke

ruang istirahat.

- Menganjurkan ibu

untuk mencona

istirahat.

- Menganjurkan ibu

untuk makan dan

minum.

13.35

- Menjaga

ketenangan

ruangan.

- Menganjurkan

kepada ibu untuk

tidak banyak

bergerak dulu.