Asuhan Keperawatan Pada Post Craniotomy

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN POST OFF CRANIOTOMY + SUBDURAL HEMATOME

A. Identitas Klien

1. Nama : Tn. S

2. Umur : 67 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Alamat : Sidodadi RT 03 Sidomulyo

6. Tanggal masuk : 11-11-2013

7. No. RM : 087290

8. Dx. Medis : post off craniotomy + SDH

B. Pengkajian Primer

1. Airway

- Sekret (+)

- Reflek menelan lemah

- Reflek batuk lemah

- TT (+)

2. Breathing

- Ronci (+)

- Pernapasan dangkal

- RR 15x/menit

- Terpasang O2 4liter/menit

- SpO2 100 %

- Irama ireguler

3. Circulation

- TD 103/93 mmHg

- HR 84x/menit

- S 36,5˚c

- CRT > 3 detik

- Akral dingin

4. Disability

- GCS E1 M2 Vtt

- Kesadaran prekoma

- Gelisah (-)

- Lemah

- Kekuatan otot 3 3 1 1

- Pupil anisokor

- Reflex cahaya (+)

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat Kesehatan Masuk RS

Klien datang ke RSUD H. ABDOEL MOELOEK pada tanggal 11 november 2013

pada pukul 19:56 WIB, diantar keluarga dan masuk melalui IGD karena mengalami

penurunan kesadaran setelah dilakukan operasi crainaltomy di RS URIP

SUMOHARDJO dengan GCS (E1, Vtt, M2), sekret (+), TD 110/70 mmHg, klien

mendapat therapy Rl: 30 tetes/menit, ciprofloxasin 3x500 mg, cutoin 3x10 mg, big

3x1 tab, vit c 3x1 tab, brainact1x500 mg, amiodipin 1x10 mg. Pada pukul 20:06 WIB

klien masuk ICU pada tanggal 11-11-2013 untuk mendapatkan perawatan intensif

care unit dengan GCS (E1, Vtt, M2), sekret (+), O2 4 liter/menit.

3. Riwayat Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 November 2013 pukul 10.00 WIB klien

mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1 M2 Vtt, Pernafasan dangkal, sekret

(+) kemampuan menelan dan batuk lemah dan klien terpasang TT, ronchi (+), SpO2

100%, irama ireguler, TD 103/93 mmHg, HR 84x/menit, RR 15x/menit, S 36,5˚C,

klien terpasang O2 nasal kanul 4liter/menit, akral teraba hangat, CRT <3detik, gelisah

(-), pupil isokor, reflex cahaya (+).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RS URIP SUMOHARDJO karena

mengalami penurunan kesadaran dan terkena Strok

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya ada yang menderita

penyakit hipertensi

6. Riwayat Kebiasaan

Keluarga klien mengatakan klien memiliki kebiasaan minum kopi

7. Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan,

minuman, maupun obat-obatan.

8. Riwayat Kesehatan Lain

Keluarga klien mengatakan klien pernah terserang strok

D. PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPONS

1. Kesadaran : precoma

2. Keadaan umum : Lemah,, sesak (+)

3. TTV : TD 103/93 mmHg, HR 84x/menit, RR 15x/menit, S 36,5˚c

4. Oksigenasi

Respon : Sesak napas

Hasil : Klien terpasang O2 4liter/menit melalui TT, kulit teraba hangat,

RR 15x/menit, SpO2 100%.

5. Nutrisi

Respon : Klien terpasang NGT

Hasil : Reflex menelan lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering,

GDS 184 mg/dl.

6. Cairan dan Elekrolit

Respon : cairan dan elektrolit melalui oral dan parenteral

Hasil : Terpasang infus 500 cc/hari, natrium 131 mmo/L, klorida 100 mmo/L,

kalsium 8,3 mg.

7. Eliminasi

Respon : Klien terpasang kateter

Hasil : Urine 200 cc/hari, warna kuning jernih

8. Personal Hygiene

Respon : Klien bedrest, klien tampak bersih,

Hasil : Klien dimandikan pada pagi dan sore hari menggunakan air hangat.

Setelah dimandikan kondisi pasien tampak bersih.

9. Aktivitas

Respon : Klien tidak sadar

Hasil : ADL dibantu oleh perawat

10. Istirahat dan Tidur

Respon : Klien tidak sadar

Hasil : tidak diketahui karna klien mengalami penurunan kesadaran

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

KIMIA DARAH

Tanggal 15 NOVEMBER 2013

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Colestrol total 162 150-220 mg/dl

HDL 10 35-55 mg/dl

IDL 68 < 150 mg/dl

SGOT 117 ♀6-25 u/L

♂6-30 u/L

SGPT 111 ♀6-35 u/L

♂6-30 u/L

TRIGLERISIDA 236 < 200 mg/dl


Gula Darah Sewaktu 184 70-200 mg/dl

CK-NaC 192 <190 u/L

CK-MB 17 <25 u/L

Natrium 131 135-150 mmo/L

Kalium 2,9 3,5-5,5 mmo/L

Kalsium 8,3 Dewasa 8,8-10,5 mg/dl

Anak 8,8-12 mg/dl

Klorida 100 98-110 mmo/L

HEMATOLOGI


Hemoglobin 8,1 ♂13,5-18,0 gr/dl

♀12-16,0 gr/dl

LED 58 ♂0-10 mm/jam

♀0-20 mm/jam

Leukosit 15.700 4.500-10.700/ul

Basophil 0 0-1%

Eosinophil 0 1-3%

Batang 0 2-6%

Begmen 84 50-70%

Limposit 12 20-40%

Monosit 4 2-8%

2. CT SCAN

Kesan :

- Subdural region veronto temporal kanan

- Hematom cortex temporo parental kanan

- Hematom parental kanan

- Herniasi subval cn kanan

- Defect tulang post off regio temporo parental kanan

3. Penatalaksanaan

Therapy Medik

Cairan

- IVFD RL 30 tetes/menit, 500 ml/8 jam

Injeksi

- Meropenam 1gr/8 jam

- Brainact 500 mg/12 jam

- Calmeco 1 amp/hr

Nebulizer

- Ventolin 1 flas + bisolvon 20 tetes/ 4 jam

Oral

- Interpil 2x10 mg

- Amiodipin 1x10 mg

F. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1.

2.

DS : -

DO :

- sekret (+)

- reflek menelan lemah

- reflek batuk lemah

- terpasang TT

DS : -

DO :

- RR 15x/menit

- Terpasang O2 4liter/menit

melalui TT

- SpO2 100%


- Irama ireguler

- Ronci (+)

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Pola nafas tidak

efektif

Akumulasi sekret

Depresi pusat

pernafasan

3. DS : -

DO : - Kesadaran prekoma

- GCS E1 M2 Vtt

- TD 103/93 mHg

- N 84x/menit

- S 36,5˚c

- CRT >3 detik

- Akral dingin

- Pupil anisokor

- Refleks cahaya (+)

- Hasil CT Scan :

Subdural region veronto

temporal kanan

- Hematom cortex

temporo parental kanan

- Hematom parental kanan

- Herniasi subval cn kanan

- Defect tulang post off

regio temporo parental

kanan

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Pendarahan

subarachoid

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pendarahan subarachoid

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S Ruangan : ICU

Umur : 67 tahun Dx. Medis : post off craniotomy + SDH

Jenis kelamin : laki-laki No. register : 087290

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas

tidak efektif

berhubungan dengan

akumulasi sekret

DS : -

DO :

- sekret (+)

- reflek menelan

lemah

- reflek batuk

lemah

- terpasang TT

Setelah dilakukan

askep 3x24 jam

diharapkan

bersihan jalan

nafas efektif

dengan kriteria

hasil :

- sekret hilang

- reflek menelan

baik

- reflek batuk

baik

- tidak terpasang

TT

1. Kaji bersihan

jalan nafas secara

teratur (warna,

bau, kekentalan)

2. Berikan head up

(30° - 45°)

3. Lakukan chest

therapy dada

4. Monitor spo2

5. Lakukan suction

6. Lakukan

perawatan TT

7. Nebulizer

(ventolin dan

bisolvon)

1. mengetahui apa

yang menutup

saluaran pernafasan

2. peninggian kepala

tempat tidur

mempermudah

fungsi pernapasan

dengan

menggunakan

gravitasi dan untuk

meningkatkan

ekspansi paru

3. Untuk

mempermudah

mengeluarkan

sekret

4. Untuk mengetahui

kecukupan O2

5. Untuk

mengeluarkan

sekret karena

respon batuk dan

menelan lemah

6. Untuk

2.

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

depresi pusat pernafasan

DS : -

DO :

- RR 15x/menit

- Terpasang O2

4liter/menit

melalui TT

- SpO2 100%

- Pernapasan

dangkal

- Irama ireguler

- Ronci (+)

Setelah

dilakukan

askep 3x24 jam

diharapkan pola

nafas tidak efektif

dapat diatasi

dengan kriteria

hasil :

- RR:

16-20x/menit

- Tidak terpasang

O2

- Kedalaman

pernapasan

normal

- Irama reguler

- Ronci hilang

1. Pantau frekuensi,

irama, kedalaman

pernapasan. Catat

ketidak teraturan

pernapasan.

2. Auskultasi suara

napas, perhatikan

daerah hipoventilasi

dan adanya suara

tambahan yang

tidak normal.

3. Berikan O2 sesuai

indikasi.

4. Lihat kulit dan

membran mukosa

untuk adanya

sianosis.

5. Pantau tekanan

oksimetri (spO2)

menghindari

infeksi

7. Utuk

mengencerksn

sekret agar mudah

dikeluarkan

1. Perubahan dapat

menandakan awitan

komplikasi pulmonal

atau menandakan

lokasi/luasnya

keterlibatan otak.

Pernapasan lambat,

periode apnea dapat

menandakan perlunya

ventilasi mekanis.

2. Untuk

mengidentifikasi

adanya masalah paru

seperti atelektasis,

kongesti, atau

obstruksi jalan napas

yang membahayakan

oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan

terjadinya infeksi

paru.

3. Untuk memenuhi

kebutuhan oksigen

klien sehingga tidak

terjadi hipoksia.

3.

Gangguan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

pendarahan subarachoid

DS : -

DO :

- Kesadaran

prekoma

- GCS E1 M2 Vtt

- TD 103/93 mHg

- N 84x/menit

- S 36,5˚c

- CRT >3 detik

- Akral dingin

- Pupil anisokor


- Hasil CT Scan :

Setelah dilakukan

askep 3x24 jam

diharapkan

gangguan perfusi

jaringan serebral

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

- Kesadaran

composmentis

- GCS 15

- TD normal

100/60-140/90

mmHg

- Nadi normal

60-100x/menit

1. Pantau status

neurologis

(GCS)

2. Pantau TTV

(TD, N, RR, S)

3. Evaluasi bentuk

pupil dan

reaksinya

terhadap cahaya

4. Tinggikan kepala

tempat tidur 30-

45˚

5. Letakkan leher

dan kepala dalam

posisi lurus

(neutral)

4. Sianosis bibir, kuku

daun telinga atau

keabu-abuan umum

menunjukkan kondisi

hipoksia sehubungan

dengan gagal jantung

atau komplikasi paru.

5. Menentukan

keadekuatan oksigen

1. Mengetahui tingkat

kesadaran dan

peningkatan TIK

kemajuan/resolusi

SSP

2. Merupakan

gambaran-

gambaran dari

fungsi cardio

vaskuler dan

gambaran

kerusakan serebral

3. Reaksi pupil

berguna dalam

menentukan apakah

batang otak

tersebut masih baik

Subdural

region veronto

temporal

kanan

Hematom

cortex temporo

parental kanan

Hematom

parental kanan

Herniasi

subval cn

kanan

Defect tulang

post off regio

temporo

parental kanan

- Suhu normal

36-37˚c

- Crt <3 detik

- Akral hangat

- Pupil isokor

- Reflek cahaya

+/+

- Hasil ct scan

menunjukan

kemajuan

6. Berikan obat

sesuai indikasi

- Brainact

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

4. Meningkatkan

aliran balik vena

dan membantu

mencegah

terbentuknya

edema

5. Menurunkan

tekanan arteri

dengan

meningkatkan

drainase dan

sirkulasi/perfusi

serebral

6. Hipertensi

lama/kronis

memerlukan

penanganan yang

hati-hati

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam Dx.

keperawatan

Implementasi Tgl/jam Evaluasi (SOAP) Paraf

18-11-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

10.15

10.30

bersihan jalan

nafas tidak

efektif b.d

akumulasi

sekret 1. Mengkaji

bersihan

jalan nafas

secara teratur

(warna, bau,

kekentalan)

2. Memberikan

head up (30° -

45°)

3. Melakukan

chest therapy

dada

4. Memonitor

spo2

5. Melakukan

perawatan

TT

6. Melakukan

suction

7. Memberi

Nebulizer

18-11-

2013

15.00

S : -

O :

1. sekret (+)

2. reflek menelan

lemah

3. reflek batuk lemah

4. terpasang TT

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengkaji bersihan

jalan nafas secara

teratur (warna, bau,

kekentalan)

2. Memberikan head up

(30° - 45°)

3. Melakukan chest

therapy dada

4. Memonitor spo2

5. Melakukan

perawatan TT

6. Melakukan suction

7. Memberi Nebulizer

(ventolin dan

bisolvon)

18-11-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

Pola nafas

tidak efektif

berhubungan

dengan cidera

pusat

pernafasan

(ventolin dan

bisolvon)

1. Memantau

frekuensi,

irama,

kedalaman

pernapasan.

Catat ketidak

teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi

suara napas,

perhatikan

daerah

hipoventilasi

dan adanya

suara tambahan

yang tidak

normal.

3. Memberikan

O2 sesuai

indikasi.

4. Meihat kulit

dan membran

mukosa untuk

adanya

sianosis.

5. Memantau

tekanan

18-11-

2013

15.00

S : -

O :

- RR 15x/menit

- Terpasang O2

4liter/menit melalui

TT

- SpO2 100%


- Irama ireguler

- Ronci (+)

A : Masalah belum teratasi


1. Memantau frekuensi,

irama, kedalaman

pernapasan. Catat

ketidak teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi suara

napas, perhatikan


dan adanya suara

tambahan yang tidak

normal.

3. Memberikan O2 sesuai

indikasi.

4. Meihat kulit dan

membran mukosa

untuk adanya sianosis.

5. Memantau tekanan

18-11-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

10.15

1. Gangguan

perfusi

jaringan

serebral

berhubunga

n dengan

pendarahan

subarachoid

oksimetri

(spO2)

1. Memantau

status

neurologis

(GCS)

2. Memantau

TTV (TD, N,

RR, S)

3. Mengevaluasi

bentuk pupil

dan reaksinya

terhadap

cahaya

4. Meninggikan

kepala tempat

tidur 30-45˚

5. Meletakkan

leher dan

kepala dalam

posisi lurus

(neutral)

7. Memberikan

obat sesuai

indikasi

- Brainact

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

18-10-

2013

15.00

oksimetri (spO2)

S : -

O :

- Kesadaran prekoma

- GCS E1 M2 Vtt

- TD 103/93 mHg

- N 84x/menit

- S 36,5˚c

- CRT >3 detik

- Akral dingin

- Pupil anisokor




1. Memantau status

neurologis (GCS)

2. Memantau TTV (TD,

N, RR, S)

3. Mengevaluasi bentuk

pupil dan reaksinya

terhadap cahaya

4. Meninggikan kepala

tempat tidur 30-45˚

5. Meletakkan leher dan

kepala dalam posisi

lurus (neutral)

6. Memberikan obat

sesuai indikasi

- Brainact

19-11-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

10.15

10.30

bersihan jalan

nafas tidak

efektif b.d

akumulasi

sekret

1. Mengkaji

bersihan jalan

nafas secara

teratur

(warna, bau,

kekentalan)

2. Memberikan

head up (30° -

45°)

3. Melakukan

chest therapy

dada

4. Memonitor

spo2

5. Melakukan

perawatan TT

6. Melakukan

suction

7. Memberi

Nebulizer

(ventolin dan

bisolvon)

19-10-

2013

15.00

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

S : -

O :

- sekret (+)

- reflek menelan

lemah


- terpasang TT




jalan nafas secara


kekentalan)


(30° - 45°)

3. Melakukan chest

therapy dada

4. Memonitor spo2

5. Melakukan perawatan

TT



(ventolin dan

bisolvon)

19-10-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

Pola nafas

tidak efektif

berhubungan

dengan cidera

pusat

pernafasan

1. Memantau

frekuensi,

irama,

kedalaman

pernapasan.

Catat ketidak

teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi

suara napas,

perhatikan

daerah

hipoventilasi

dan adanya

suara tambahan

yang tidak

normal.

3. Memberikan

O2 sesuai

indikasi.

4. Meihat kulit

dan membran

mukosa untuk

adanya

sianosis.

5. Memantau

tekanan

oksimetri

(spO2)

19-10-

2013

15.00

S : -

O :

- RR 16x/menit

- Terpasang O2


TT

- SpO2 100%


- Irama ireguler

- Ronci (+)




irama, kedalaman

pernapasan. Catat

ketidak teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi suara

napas, perhatikan


dan adanya suara

tambahan yang tidak

normal.

3. Memberikan O2

sesuai indikasi.

4. Meihat kulit dan

membran mukosa

untuk adanya

sianosis.

5. Memantau tekanan

19-10-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

10.15

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan

pendarahan

subarachoid

1. Memantau

status

neurologis

(GCS)

2. Memantau

TTV (TD, N,

RR, S)

3. Mengevaluasi

bentuk pupil

dan reaksinya

terhadap

cahaya

4. Meninggikan

kepala tempat

tidur 30-45˚

5. Meletakkan

leher dan

kepala dalam

posisi lurus

(neutral)

6. Memberikan

obat sesuai

indikasi

- Brainact

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

19-10-

2013

15.00

oksimetri (spO2)

S : -

O :

- Kesadaran prekoma

- GCS E1 M2 Vtt

- TD 108/94 mHg

- N 84x/menit

- S 36,7˚c

- CRT >3 detik

- Akral dingin

- Pupil anisokor




1. Memantau status

neurologis (GCS)

2. Memantau TTV (TD,

N, RR, S)

3. Mengevaluasi bentuk

pupil dan reaksinya

terhadap cahaya

4. Meninggikan kepala

tempat tidur 30-45˚

5. Meletakkan leher dan

kepala dalam posisi

lurus (neutral)

6. Memberikan obat

sesuai indikasi

- Brainact

20-10-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

bersihan jalan

nafas tidak

efektif b.d

akumulasi

sekret

1. Mengkaji

bersihan jalan

nafas secara

teratur

(warna, bau,

kekentalan)

2. Memberikan

head up (30° -

45°)

3. Melakukan

chest therapy

dada

4. Memonitor

spo2

5. Melakukan

perawatan TT

6. Melakukan

suction

20-10-

2013

15.00

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

S : -

O :

- sekret (+)

- reflek menelan

lemah


- terpasang TT




jalan nafas secara


kekentalan)


(30° - 45°)

3. Melakukan chest

therapy dada

4. Memonitor spo2

5. Melakukan

perawatan TT



(ventolin dan

bisolvon)

S : -

10.15

10.30

20-10-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

Pola nafas

tidak efektif

berhubungan

dengan cidera

pusat

pernafasan

7. Memberi

Nebulizer

(ventolin dan

bisolvon)

1. Memantau

frekuensi,

irama,

kedalaman

pernapasan.

Catat ketidak

teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi

suara napas,

perhatikan

daerah

hipoventilasi

dan adanya

suara tambahan

yang tidak

normal.

3. Memberikan

O2 sesuai

indikasi

4. Meihat kulit

dan membran

mukosa untuk

adanya sianosis

20-10-

2013

15.00

O :

- RR 12x/menit

- Terpasang O2


TT

- SpO2 100%


- Irama ireguler

- Ronci (+)




irama, kedalaman

pernapasan. Catat

ketidak teraturan

pernapasan.

2. Mengauskultasi

suara napas,

perhatikan daerah

hipoventilasi dan

adanya suara

tambahan yang tidak

normal.

3. Memberikan O2

sesuai indikasi.

4. Meihat kulit dan

membran mukosa

untuk adanya

sianosis.

5. Memantau tekanan

oksimetri (spO2)

10.00

20-10-

2013

09.00

09.15

09.30

09.45

10.00

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan

pendarahan

subarachoid

5. Memantau

tekanan

oksimetri

(spO2)

1. Memantau

status

neurologis

(GCS)

2. Memantau

TTV (TD, N,

RR, S)

3. Mengevaluasi

bentuk pupil

dan reaksinya

terhadap

cahaya

4. Meninggikan

kepala tempat

tidur 30-45˚

5. Meletakkan

leher dan

kepala dalam

posisi lurus

(neutral)

6. Memberikan

20-10-

2013

15.00

S : -

O :

- Kesadaran prekoma

- GCS E1 M2 Vtt

- TD 115/101 mHg

- N 88x/menit

- S 36,2˚c

- CRT >3 detik

- Akral dingin

- Pupil anisokor




1. Memantau status

neurologis (GCS)

2. Memantau TTV

(TD, N, RR, S)

3. Mengevaluasi

bentuk pupil dan

reaksinya

terhadap cahaya

4. Meninggikan

kepala tempat

tidur 30-45˚

5. Meletakkan leher

dan kepala dalam

posisi lurus

10.15

obat sesuai

indikasi

- Brainact

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

(neutral)

6. Memberikan obat

sesuai indikasi

- Brainact

- Calmeco

- Interpril

- amiodipin

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN POST OFF CRANIOTOMY DAN SUBDURAL

HEMATOME DIRUANG ICURSUD H. ABDOEL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

DISUSUN OLEH:

DEDI SUPRATNO, S.Kep

1311509013

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MITRA LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2013

Documents

Asuhan Keperawatan Pada Post Craniotomy