Upload
soraya-hermawhuan
View
2.210
Download
215
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep
A. DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan
atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron
C. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN
Abortus
Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
Umur hamil sebelum 28 minggu
Berat janin kurang dari 1000 gram
Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2.449 gram
Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2500 gram
Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu
Pada janin terdapat tanda postmaturitas
Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
D. BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep
atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
E. PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
a. Perubahan Kadar Hormon
- Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
- Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
- Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan
disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
- Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan
kontraksi
- Produksi dan pelepasan prostaglandin
- Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal
c. Tekanan Janin
- Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan
menyebabkan:
Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F. TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan
tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu
sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada
diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk
bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena
bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o Kontraksi Braxton hicks
o Ketegangan dinding perut
o Ketegangan ligamentum rotandum
o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o Dibagian bawah terasa sesak
o Terjadi kesulitan saat berjalan
o Sering miksi ( beser kencing )
Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,
dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada
serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam
2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
2. Kala II
Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung
selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30
menit.
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga
kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk
dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur
dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan
ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I. LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi
median,mediolateral atau lateral
2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi
adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan
baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari
lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput
kearah punggung
5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir
ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi
dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke
sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern
ikterus
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
J. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
- Persalinan lama
- Perdarahan pasca persalinan
- Malpresentasi dan malposisi
- Distosia bahu
- Distensi uterus
- Persalinan dengan parut uterus
- Gawat janin
- Prolapsus tali pusat
- Demam dalam persalinan
- Demam pasca persalinan
K. PENATALAKSANAAN
1. Kala I
Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi
tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Penanganan
o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/.kecil.
o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan
setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Warna cairan amnion
Dilatasi serviks
Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4
jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka
maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya
adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Kamajuan pada kondisi janin
Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut
permenit ) curigai adanya gawat janin
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan
kedalam malposisi atau malpresentasi
Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab
tersebut.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.
Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan
dektrose I.V.
2. Kala II
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong
o Memberikan cukup minum
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak
mengalami bradikardi ( < 120 )
Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
Tidak turunnya janin dijalan lahir
Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
Kelahiran kepala Bayi
Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala
dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m )
tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi
bayi
Klem dan potong tali pusat
Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi
terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.Kala III
Manajemen Aktif Kala III
Pemberian oksitosin dengan segera
Pengendalian tarikan tali pusat
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan
plasenta :
Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam
tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali
pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan
kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit
berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin
dosis pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episotomi.
4. Kala IV
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
Penanganan
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot
uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan
setiap 30 menit selama jam II
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman
yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
Biarkan ibu beristirahat
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang :
Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Kala I :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan,
tegangan emosional
2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina
berulang
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan
jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola
kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran
disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara
tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan
3. Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI
Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema
jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota
keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
5. Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana,
EGC, Jakarta
6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa : HindrayantiTempat Praktek : Ruang VK RSAB Harapan Kita JakartaTanggal Praktek : 27 Maret s/d 01 April 2008Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008
DATA UMUM
Nama : Ny. TW Nama Suami : Tn DUmur : 30 Tahun Umur : 32 TahunAlamat : Jakarta Pekerjaan : SwastaPekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : S1Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2008Suku Bangsa : Betawi NO. RM : 17-91-37 Status perkawinan : KawinPendidikan terakhir : D3
DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg2. Berat badan sebelum Hamil : -3. Masalah kesehatan khusus : ( - )4. Obat-obatan : ( - )5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )6. Diet Khusus : ( - )7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
(- ) 8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )
DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan ini direncanakan : Ya2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu3. HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008 4. Jumlah anak di rumah :
No.
Jenis kelamin
CaraLahir
Tempat PersalinanDan penolong
BBlahir
Komplikasi Selama prosespersalinan
Keadaan saat ini
Umur
1. Laki-laki Spontan Di RS 2700gr ( - ) Sehat 4 thn
2. Hamil ini.
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)c. Trimester III : -
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .
11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : - 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya. 13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam ) Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.4. Pemeriksaan fisik:
Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar
tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler. Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : + /+.
5. Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan
Dilakukan Oleh Hasil
06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten
10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.
6. Ketuban Utuh, pecah ( - )7. Laboratorium :
Tanggal dan jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan normal
Interpretasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
( - ) ( - )
8. Therapi yang diberikan :
Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi31 Maret 2008 Pospargin
PPIMIM
1 amp1 juta Ui
kontraksi HisMencegah infeksi
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa
kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.
LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I :
Tanggal Jam Hasil Observasi31Maret 2008 Jam.07.30
Jam 09.00
Jam 10.30
Jam 11.45
His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °CKU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan
Analisa data :1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.
DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi
2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.DS : -
DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.
2. Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi31Maret 2008 Jam.11.45
Jam 11.50
Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :Berat badan : 2855 gramPanjang badan : 50 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar dada : 30 cmLingkar perut : 28 cmAPGAR SCORE ; NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit1. Tgl 31 Maret
2008,jam 11.50Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2Refleks 1 1
Tonus otot 2 2Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9Kesimpulan : AS Baik.
Analisa Data :1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -
DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan
3. Kala III
Tanggal Jam Hasil Observasi
31 Maret 2008
Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.
Analisa Data :1. DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina
DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
2. DO : terdapat luka episDS : -
DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
4. Kala IV :
Tanggal Jam Hasil Observasi
16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.
Analisa Data :1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes
DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan. KALA I
No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 31-
04-Nyeri b.d. Fisiologis: his
Setelah 6 jam tindakan
1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri
07.30 Mengkaji nyeri klien:
Jam 11.30Subyektif :
200807.00
dan penurunan kepala ke panggul.
keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.Tidak mengejan sebelum waktunya.
secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya3. Edukasi : prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan
PQRST. Mengatur
lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering.10.00
Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul.
Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring.
Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan.
Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya.
Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan.
Obyektif
Ekspresi meringis menahan sakit.
Tampak gelisah. Mampu melakukan
nafas dalam ketika timbul his.
Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
Sering mengubah posisi tidur.
Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,2 oC.
AssesmentRasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya.
Planing
Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum
melakukan massage pada punggung atau paha ibu
waktunya. Dampingi ibu
sampai pembukaan lengkap.
Evaluasi nyeri his.2 07.30 Resiko infeksi
b.d. pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan menunjukkan kontrol terhadap infeksi.Kriteria:Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
1. Kontrol infeksi Terapkan pencegahan universalBerikan hygiene yang baik.
2. Proteksi infeksi Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal/sistemik Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam.
Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
3. Monitor tanda vital Pantau suhu tubuh dan
denyut nadi tiap 8 jam4. Managemen
lingkungan Jaga kebersihan tempat
tidur, lingkungan5. Pendidikan
kesehatan Berikan penjelasan
tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
6. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program
07.30 Mengukur tanda
vital. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui11.00
Mengukur tanda vital.
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.
11.00
Subjektif
Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah.
Objektif
Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Assessment Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Planning Pertahankan
kesterilan saat melakukan tindakan.
Pantau tanda-tanda infeksi.
Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.
KALA II
No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 31-
03-08Jam 11.45
Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.Tidak terjadi ruptur di perineum.
1. Managemen nyeri Kurangi rasa takut dengan
meluruskan setiap misinformasi
Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.
Bantu memimpin pola nafas ibu.
Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi : prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman.
Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
4. Edukasi : proses penyakit
Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
1145 Membantu ibu
mensupport tungkai.
Membantu memimpin meneran.
Menganjurksn ibu untuk merilekskan otot dasar pelvis
Memberikan dukungan pada ibu dengan memberikan semangat.
Melibatkan suami dalam proses kelahiran (menemani ibu). Menganjurkan ibu mengatur nafasnya: selalu mengambil nafas dalam untuk mengisi awal dan akhir kontraksi dan keluarkan perlahan-lahan, mengejan panjang dan kuat, ketika diminta menahan tidak mengejan dulu menganjurkan ibu untuk berusaha rileks kepala bagian belakang bersandar.
11.50
Subjektif
Ibu mengatakan sakit ketika meneran.
Objektif Ibu tampak
meringis menahan sakit.
Pola nafas ibu teratur.
Ibu mampu meneran dengan tepat.
Assesment Ibu mampu
beradaptasi dengan nyerinya.
Planing Monitor nyeri
ibu. Anjurkan ibu
untuk ettap mengatur pola nafas dan minta suami terus memberikan dukungan.
Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.
KALA III
No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 11.55 Nyeri b.d.
Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.Kriteria:Tampak tenang.Menyatakan dapat menahan nyeri.
1. Managemen nyeri
Monitor pelepasan plasenta.
Lakukan pemijatan pada fundus uteri.
Lakukan perawatan/memperbaiki perineum.
Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi : prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan
11.55 Melakukan monitor
pelepasan plasenta. Memberitahu ibu
jenis kelamin dan keadaan bayinya.
Melakukan masase fundus uteri.
Melakukan observasi perineum.
Memimpin ibu melakukan nafas dalam.
Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.
Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu.
Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu.
Mengukur tanda-tanda vital.
12.00Subjektif
Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.
Objektif Tanda vital: TD:
120/84 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC.
TFU 2 jari di bawah pusat.
Ekspresi menahan nyeri.
Dilakukan kateterisasi urine keluar
Kontraksi uterus (+), kuat.
Plasenta lahir spontan lengkap, Perdarahan 50 cc.
Assesment Nyeri masih aktual.
Planning Monitor tanda vital. Lakukan pengkajian
nyeri. Anjurkan
penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).
bayi.
2 11.55 Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
7. Infection control Terapkan
pencegahan universal.
Berikan hygiene yang baik.
Jahit luka dengan teknik aseptic
Jaga kesterilan alat yang digunakan.
Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan.
8. Infection protection
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.
9. Vital sign monitoring
Monitor tanda vital.10. Incision site care Rawat luka post
episiotomi dengan cara steril.
Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
11. Health Education Berikan penjelasan
tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
12. Administrasi medikasi
11.55 Melakukan toileting
luka sebelum menjahit.
Melakukan observasi luka episiotomi.
Menjahit luka dengan teknik aseptik.
Menjaga kesterilan alat.
Memakai sarung tangan streril.
Mengukur tanda vital. Menjaga kebersihan
luka dan tempat tidur ibu.
12.00
Subjektif
-
Objektif Luka episiotomi
sepanjang 3 cm. Dilakukan jahitan
dengan cat gut dan zide sebanyak 4.
Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Luka tampak basah.
Assessment Tidak terjadi infeksi.
Planning Gunakan teknik
aseptic dalam perawatan luka.
Berikan antibiotik sesuai order.
Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.
Berikan antibiotik sesuai program
KALA IV
No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 12.30 Fatigue
b.d. Proses persalinan.
Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria:Ibu menyatakan lelah berkurang.Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.
1. Konservasi energi
Monitor tingkat kelemahan ibu.
Monitor tanda-tanda vital ibu.
Berikan periode istirahat yang cukup.
Fasilitasi ibu untuk istirahat.
Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu.
Ciptakan lingkungan yang tenang.
Batasi aktivitas ibu. Libatkan keluarga
untuk memberikan support.
12.30 Mengukur tanda vital. Memonitor tingkat
kelemahan. Membersihkan ibu
dan mengembalikan ke ruang istirahat.
Menganjurkan ibu untuk mencona istirahat.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.13.35
Menjaga ketenangan ruangan.
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak banyak bergerak dulu.
13.45Subjektif
Ibu mengatakan masih merasa lungkrah, rasanya ingin tidur.
Objektif Tampak lemah. Tanda vital: TD:
120/80 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC.
Mau makan dan minum.
Tampak tenang, tidur bersama bayinya.
Asessment Tujuan belum
tercapai.
Planing Lanjutkan intervensi. Fasilitasi ibu untuk
beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.