ASUHANKEPERAWATAN PADA BP

ASUHANKEPERAWATAN PADA BP.Y

DI RUANG HEMODIALISA

Pengkajian 27 April 2010 Oleh : Suhartono Jam: 07:15WIBI. Identitas Kien

Nama/ Umur

: Bp. Y ( 51 th )Jenis Kelamin

: lak-lakiAlamat

: Bangun Tapan BantulStatus

: Kawin

Suku/Agama

: Jawa / Islam

Pendidikan

: SLTAPekerjaan

: Mantan Sopir TrukTanggal HD

: 27-4-2010HD ke

: 115Diagnosa Medik: DM, CRFII. Riwayat kesehatan

a. Pre HD

1. Keluhan Utama

Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien HD 2x seminggu rutin, klien dipasang AV shunt, pada tanggal 27-04-2010 klien melakukan HD yang ke 115 x, klien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit DM, klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau obat2an.

4. Persepsi Tentang Penyakit

Klien mengetahui banyak tentang penyakit CRF nya dan menyadari hidupnya tergantung pada HD.

5. Pemertiksaan Penunjang6. ADL

a. Pola Nutrisi

1. Intake Makanan

Klien mengatakan nafsu makan baik sehari makan 3x minimal habis setengah porsi

2. Intake Minuman

Klien jarang minum hanya waktu makan saja minum 200 cc/hari

b. Pola Eliminasi

1.BAB

Tidak ada keluhan frekuensi 1x sehari

2.BAK

Klien mengeluh sulit BAK 5x sehari 1 sendok makan tiap kali BAKc. Pola Istirahat Tidur

Sering terbangun saat malam hari dan bisa tidur pulas saat sehabis subuh

d. Pola Perang/ Hubungan

Klien sebagai kepala keluarga dan tinggal bersama istri dan 3 anaknya dan 1 cucu

e. Management Kopping

Pengambilan keputusan dibantu istri dan anak2nya

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Klien tampak lemah, CM, GCS:15,ADL mandiri

b. Vital sign

Pre HD : TD : 160/100 mmHg Nadi: 98x/mnt

Respirasi: 36x/mnt

Post HD: 150/90 mmHg

c. BB

Post HD yang lalu : 62,1 kg

Pre HD: 66 kg

Post HD: 62 kg

d. Kepala

Simetri, tidak ada luka atau lesi, tidak memakai gigi palsu, mukosa bibnir keringe. Leher

Simetri tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

f. Thorax

I: Simetri tidak ada barel chest, pigeon chest, pernafasan cepat dan dangkal, warna kulit hitam.P: Tidak ada nyeri tekan

g. Abdomen

Bentuk simetris, terdapat asietes, tidak ada nyeri tekan

h. Extrimitas

Atas: ada bekas tusukan pada tangan kiri dan ada bekas bedah minor pada pergelangan tangan kiri.

Bawah: simetri, ada sedikit oedema pada kedua kaki

i. Intergumen

Kulit berwarna hitam, tidak ada bercak merah, turgor kulit tidak elastis, kulit agak keriput

Pengkajian Intra HD

1. Sistem respirasi

Respirasi 30x/mnt, cepat dan dangkal, pasien mengatakan seseg sudah berkurang, pasien batuk tapi tidak berdahak.2. Sistem cardiovaskuler

TD: 150/90 mmHg , Nadi: 88x/mnt teratur

3. Sistem Gastro Intestinal

Pasien selama HD makan roti dan minum, aqua 1 gelas4. Sistem Muskulo skeletal

Pasien tidak ada keluhan

5. Sistem Intergumen Kulit

Kulit keriput ada edema pada kaki tidak ada sianosis

III. Daftar masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif2. Resiko kekurangan Volume Cairan 3. Resiko Cidera

4. Kurang Mandiri ( ambulasi, mobilisasi )

IV. Analisa Data

Data

EtiologiMasalah

1. S: Pasien mengatakan seseg dan batuk-batuk

O: Respirasi 36x/ menit

Nafas cepat dan dangkal

Pasien batuk-batukProduksi skret berlebihanBersihan jalan nafas tidak efektif

2. BB sebelum HD: 62,1 kg

BB pre HD : 66 kg

Rencana cairan yang dikeluarkan 4 kg

Pengeluaran cairan yang berlebihan dan cepatResiko kekurangan Volume Cairan

3. Terdapat bekas penusukan akses AV shunt pada tangan kiri

Tindakan penusukan akses AV shunt pada tangan kiri

Masuknya mikro organismeResiko Infeksi

V. Diagnosa Keperawatan1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Produksi skret berlebihan

S: Pasien mengatakan seseg dan batuk-batuk

O: Respirasi 36x/ menit

Nafas cepat dan dangkal Pasien batuk-batuk

2. Resiko kekurangan Volume Cairan b/d Pengeluaran cairan yang berlebihan dan cepat BB sebelum HD: 62,1 kg

BB pre HD : 66 kg

Rencana cairan yang dikeluarkan 4 kg

3. Resiko Infeksi b/d Masuknya mikroorganisme /Terdapat bekas penusukan akses AV shunt pada tangan kiri

Tindakan penusukan akses AV shunt pada tangan kiri Catatan Perkembangan

NoDX.KepWaktuKegiatanParaf

1Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Produksi skret berlebihan

27/04/2010

08.1510.00

11.001. mengoservasi tanda tanda resparasi dan kekurangan oksigen2. Mengajarkan batuk efektif

3. memberikan posisi yang nyaman selama HD

4. Menyarankan untuk minum obat batuk dirumah

2Resiko kekurangan Volume Cairan b/d Pengeluaran cairan yang berlebihan dan cepat

27/04/2010

09.15

12.301. Mengobservasi TD , Nadi Selama Dialisa

2. Menimbang sebelum dan sesudah HD. Sebelum HD: 66kg, setelah Hd: 62,1kg

3Resiko Infeksi b/d Masuknya mikroorganismeddf27/04/2010

09.1512.30

11.45

1. Mengobservasi tanda tanda infeksi. ( tidak ada dolor, rubor, tumor,kalor dan fungsiolaesa)

2. Mengobservasi Tekanan darah ( TD: 150/90 Nadi: 86x/ mnt)

3. mempertahankan steril pada saat penusukan AV shunt

4. Mengajarkan untuk tidak menggaruk area penusukan supaya tidak luka5. Mengkolaborasikan dengan istrinya supaya jika dirumah bisa membantu dalam pemeliharaan AV shunt