Upload
wwwtipfakultesi-org
View
2.973
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Ataksi ve Yürüme Bozuklukları
Uz.Dr.Emin Gökhan
Gençer Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği
Giriş:
Tanım:
Ataksi:
Yumuşak istemli hareketleri meydana
getirmekteki yetersizlik.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 2
Yürüyüş bozuklukları ataksik yürüyüşü
içerdiği gibi diğer durumları da kapsar.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 3
Semptomatoloji:
Hastanın kendisi ya da yakınları en sık;
güçsüzlük,
dengesizlik,
inme,
düşme,
tarifler
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 4
Semptomatoloji:
Çoğunlukla uygunsuz ve non spesifik bir
şikayet ile başvurabilir.
Bu şikayet hastanın primer(serebellar
infarkt) sorunu yada başka bir klinik duruma
sekonder(hemiplejiye bağlı dengeyi
sağlayamama) olabilir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 5
Patofizyoloji:
Bir çok mekanizma işin içinde:
santral sinir sistemi hastalıkları,
periferal nöropatiler.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 6
TABLE 230-1 Common Etiologies of Acute Ataxia
and Gait Disturbances
Systemic conditions Intoxications with
diminished alertness Ethanol
Sedative-hypnotics Intoxications with relatively preserved alertness
(diminished alertness at
higher levels)
Phenytoin
Carbamazepine
Valproic acid
Heavy metals—lead, organic mercurials Other
metabolic disorders Hyponatremia Inborn errors of
metabolism Disorders predominantly of the
nervous system
Conditions affecting predominantly one region of the central nervous system
Cerebellum Hemorrhage Infarction
Degenerative changes
Abscess Cortex
Frontal tumor, hemorrhage, or trauma
Hydrocephalus Subcortical
Thalamic infarction or hemorrhage
Parkinson's disease Spinal cord
Cervical spondylosis
Posterior column disorders
Conditions affecting predominantly the peripheral nervous system
Peripheral neuropathy Vestibulopathy
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 7
Genellikle serebellar kaynaklı olduğu
düşünülse bile en sık görülen nedenler
serebellum kaynaklı değildir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 8
En sık kullanılan klasifikasyon :
motor :serebellum kaynaklı.
sensoriyal: periferal sinirler ve dorsal
kolon.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 9
Motor Ataksiler:
Genellikle serebellumun primer bozukluğu.
Sensorial receptörler ve afferent yollar
intakttır.
Proprioseptif bilginin integrasyonunda
problem vardır.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 10
Serebellumun hemisferlerindeki lezyonlar
ipsilateral extremitede kas güçsüzlüğü ve
koordinasyon bozukluğu yapabilir.
Orta bölgelerden kaynaklanan lezyonlar
sıklıkla düz bir şekilde durma ,şiddetli
vakalarda oturma güçsüzlüğü ile ortaya
çıkar.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 11
Atipik lezyonlar
-kapsula internanın posterior bacağındaki
laküner infarktlar,
-küçük MCA derin dal infarktları;
serebello-kortikal yolları etkiler.
-talamik nükleuslardaki küçük kanama ve
infarktlar hemi hipoestezi ile birlikte motor
benzeri bir ataksiye neden olabilir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 12
Atipik lezyonlar:
-frontal lobu etkileyen lezyonlar (tumor,
hidrosefali) kontrlateral motor ataksiye neden
olur.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 13
Sensoriyal ataksi:
-propriyosepsiyon ve eklem pozisyon
duyusunun CNS iletimi ile ilgili bozukluk ile
ortaya çıkar.
- periferal sinirler ,
-spinal kord ,
-serebellar input yolları
etkilenmiştir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 14
serebellum intakt olmasına rağmen
koordinasyon bozuktur.
görsel duyu ayarlanması ile kompanse
edilebilir.
gözleri kapatma ile genellikle durum
kötüleşir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 15
Klinik özellikler:
Bütün belirti ve bulgular ve tıbbi hikaye
bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 16
- baş ağrısı,
- ateş ,
-kusma,
-güçsüzlük,
-halsizlik,
anamnezde sorgulanmalı.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 17
Ateşli hastalık hikayesi,
Aile hikayesi,
Belirtilerin başlama süresi ve doğası,
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 18
Vaka:
Akut başlangıçlı şiddetli bulantı kusma baş
ağrısı,yürüyememe:
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 19
Vaka:
içki içme sonrası denge kaybı ayakta
durmakta güçlük ve dengesizlik şikayeti olan
genç hasta,baş ağrısı ve kusma tariflemiyor
nörolojik muayenede lateralizan bulgu yok.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 21
observasyon sonrası semptomlar düzelirse
taburcu.
ek incelemeye gerek yok.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 22
-tam fizik ve nörolojik muayene elzemdir.
- ortostatik hipotansiyon (?)!
-özelllikle yaşlı hastalarda hipovolemi dengesizlik
ile karışır ve sadece I.V. sıvı tedavisi ile düzelir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 23
-yürüme,
-oturma,
-ayağa kalkma ,
- olduğu yerde dönme,
- topukta ve parmak ucunda yürüme.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 24
Tandem Walk :
- bir ayağın topuğunu diğer bir ayağın
önüne atarak yürüme.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 25
Serebelllar testler:
- yumuşak gönüllü hareketleri yapma veya hızlı değişen hareketleri yapması istenir.
-dissinerji : hareketleri parçalara ayıramama.
-dismetri : ince motor hareketleri yapmada zorlanma.
-disdiadokinezi : hızlı ardışık hareketlerde beceriksizlik.
GENELLİKLE LATERAL SEREBELLUM KAYNAKLIDIR.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 26
dissinerji:
parmak burun testi ile incelenir.
proprioseptiv duyunun algılanmasını test
eder.
posterior kolon ve serebellum hakkında
bilgi verir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 27
alt extremitenin proprioseptif duyusu:
-diz topuk testi.
- serebellar bozukluklarda dize aşırı hızlı bir
vuruş mevcuttur
- posterior kolon hastalıklarında dizi
bulmada zorluk ve tibia boyunca ilerler iken
sağa sola yalpalama mevcuttur.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 28
Romberg:
-primer olarak bir duyu testidir.
-pozitif olması sensoriyal ve motor atksi
ayırımında önemli.
-ayakta kollar açık bir şekilde ayaklar dar bir
şekilde açılmış;
-önce gözler açık,ataksi varlığı bakılır.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 29
Sonra gözler kapatılır ve ataksinin ortaya
çıkışı veya şiddetlenmesi takip edilir.
Romberg pozitif olması periferal nöropati
veya dorsal kolonda proprioseptif duyu kaybı
olması lehinedir.
Normal kişilerde de geçici dengesizlik hissi
olabilir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 30
Bu test yönlendirme açısından değerli olsa
da konfirmasyon için ileri nörolojik inceleme
gereklidir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 31
en sık dorsal kolon lezyonu nörosfiliz (tabes
dorsalis)
hasta doğru yürüyüş için visual
informasyona bağımlıdır.
tipik olan hastanın karanlıkta veya gözlerini
kapatınca yürüyememesidir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 32
hasta istemsiz olarak öne eğilir ve
gözlerini yere diker.
‘’ tabes’li adımına bakar’’
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 33
vitamin B 12 eksikliği de dorsal kolon
disfonksiyonu yapabilir.
nöropatisi megaloblastik anemiden önce
ortaya çıkar
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 34
Duyu muayenesi:
denge bozukluğu ile başvuran hastada
mutlaka:
eklem pozisyon,
vibrasyon,
iğne batırma testleri;
Neden?
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 35
D.T.R. lerinin incelenmesi alternatif ayırıcı
tanılara yönelme açısından önemlidir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 36
nistagmus:
CNS deki herhangi bir lokalizasyondaki
lezyonlara bağlı ortaya çıkabilir, fakat
nistagmus varlığı patolojinin periferal sinirler
ve dorsal kolona değil intrakranial bir
hadiseye bağlı olduğunu gösterir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 37
Serebellar:
-motor ataksi de denir.
-dengesiz ve düzensiz adımlar ile
karakterizedir.
- çevredeki engellere uyum azalmıştır.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 38
Sensoriyal ataksi:
Proprioseptif duyu kaybından
kaynaklanan sert ayak hareketleri ve yeri
tokatlar gibi yürüme ile karakterizedir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 39
Apraksi:
-Hasta yürüyüş sürecini başlatamaz.
bir çeşit ateşleme bozukluğu olarak
adlandırlabilir.
-yüksek basınçlı hidrosfali
-non dominant hemisfer lezyonu
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 40
Equine yürüyüşü:
- peroneal kas güçsüzlüğüne bağlı.
- yüksek adımlı yürüyüş ile karakterize.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 41
Parkinsonyen yürüyüş:
-başlangıç sonrası öne eğilerek hızlı bir
şekilde küçük adımlarla yürür.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 42
Somatizasyon bozukluğu:(konversiyon)
-hasta abartılı hareketler ile düşecekmiş
gibi yürür fakat bırakılsa da düşmez.
-bu yürüyüşe ‘astasia abasia’ denir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 44
Teşhis:
-öncelikli olarak sistemik mi yoksa sinir
sistemi ile mi ilgili olduğu.
-ikinci adım C.N.S. veya sensorial periferik
sinir sistemi kaynaklı olup olmadığı.
-üçüncü adım ise anatomik lokasyonu
belirlemektir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 45
sonuç olarak:
- hastalığın şiddeti ,
- ko - morbid durumlar,
- diğer belirti ve klinik bulgular;
hastalığa spesifik bir teşhis için
yardımcıdır.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 46
- saatler veya birkaç gün içinde oluşan
yürüme bozukluğu acil serviste ileri inceleme
gerektirir.
- haftalar ve aylar içinde oluşan güç kaybı
olan hastalar ayaktan takip ve incelemeye
uygundur.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 47
Araştırma ve tedaviyi etkileyen özel durumlar !
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 48
Geriatrik hasta(senile gait):
Yaşla birlikte:
- yürüme yavaşlar.
- adım aralığı daralır.
- ayak açıklığı artar.
kendini bir şeylerden korur gibi(!)
her an takılıp düşecek gibi(!)
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 49
Patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır
- orta derece nöronal kayıp,
- propriosepsiyonun azalması,
- düzeltici tepkilerin yavaşlaması,
- alt extremite kas güçsüzlüğü
parkinson hastalığı ayırıcı tanıda göz
önünde bulundurulmalı.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 50
Alkol bağımlılığı:
- konfüzyon
- anormal göz hareketleri
- akut ataksi
birlikte ise
WERNİCKE ENSEFALOPATİSİ
her zaman hatırlanmalı.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 51
çocuklar
- muayene mutlaka kas güçsüzlüğünü
içermeli.
- çocuk mental olarak normal ve uyanık ve
çevre ile ilgili olabilir
-önemli olan duruş yürüyüş ve oturuşundaki
dengedir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 52
intoksikasyonları akılda tutmak gerekir.
- ethanol kokusu direkt açıklayıcı olabilir.
- evde tutulan ilaçları sorgula.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 54
-piruvat dekarbosilaz kompleksi eksikliği ataxi
nedenidir.
-aile hikayesi olmayabilir
- tipik olarak, başlangıcı ilerleyici ise de akut
kötüleşmeler olabilir..
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 55
-posterior fossa kitle lezyonları ataksiye
neden olabilir
- tam bir nörolojik muayene diğer patolojik
bulguları ortaya çıkarabilir.
-özellikle oküler bakış kısıtlılığı kitle
lezyonunu düşündürmelidir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 56
- aşıları takiben.
-varicella zoster virus enfeksiyonlarının
erupsiyon öncesi fazında.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 57
Varicella induced ataxia:
- sıklıkla 2-4 yaşlarında.
- ani başlangıçlı ataksi
- beraberinde ataş görülebilir
- hastalığın prodromal belirtilerinden sonra 2
günden 2 haftaya kadar sürebilir.
.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 58
- diğer nörolojik belirtiler dismetri ve nadiren
kranial sinir anomalileridir.
- araz bırakmadan tamamen iyileşir.
- sebebinin geçici demiyelinizasyon olduğu
düşünülmektedir.
KEAH ACİL TIP - Uzm. Dr. Emin Gökhan Gençer 22.11.2011 59