Atefli Olan Çocuklara Yaklafl›m - ctf.edu.tr · ateflli diye getirilen çocuklarda hipertermi söz konusu olabilir. Bu nedenle s› - cak mevsim veya çevre dikkate al›nmal›,

AAtteeflflii OOllaann ÇÇooccuukkllaarraa YYaakkllaaflfl››mm

Prof. Dr. Yücel Tafltan

Tan›m

Atefl yüzy›llard›r bilinmektedir. Fakat ateflin fizyopatogenezi tam olarakayd›nlat›lamam›fl ve atefli olan çocuklara yaklafl›m konusu da halen tart›flma-l›d›r. Son yirmi y›lda çocuk hastal›klar›yla ilgili hekimler aras›nda yap›lanaraflt›rmalar bu konuda henüz bir görüfl birli¤inin oluflmad›¤›n› göstermekte-dir. Geçmifl y›llardaki anlay›fllar›n aksine son y›larda atefl bir hastal›k de¤ilhastal›klar›n seyri s›ras›nda ortaya ç›kan bir belirti olarak kabul edilmektedir.

Normalde insanlar›n vücut ›s›s› beyindeki bir merkez kanal›yla 37°°C’yeayarlanmaktad›r. En basit tan›m›yla bu vücut ›s›s›n›n üzerindeki bir art›fla atefldenir. Vücut ›s›s›s› koltukalt›, kulak yolu ve rektal yolla ölçülebilir. Gerçe¤e enyak›n vücut ›s›s› rektal bölegeden yap›lan ölçümdür. Kulak yolu (3 aydan kü-çüklerde önerilmez) ve rektal ölçümde 38°°C, koltukalt› ölçümde ise 37.5°°C veüzeri dereceler saptand›¤›nda çocuk ateflli olarak kabul edilir. Deri ve a¤›zdanölçümlerde yan›lma pay› fazlad›r. Koltukalt› 38.5°°C’den , rektal 39°°C’den yük-sek vücut ›s›s› yüksek atefltir.

Atefl, çocukluk ça¤›nda en s›k görülen hastal›k belirtilerinden biridir. Ge-nel olarak infeksiyon hastal›klar› ( viral, bakteriyel, paraziter, mantar hastal›k-lar›) kollajen doku ve romatizmal hastal›klarda görülür. Merkezi ›s› ayar› budurumlarda yükse¤e ayarlanm›flt›r. Nadiren afl›r› ›s› üretimi (tirotoksikoz ve-ya aspirin, atropin vb. ilaçlarla zehirlenme) veya üretilen ›s›n›n s›cak çevre,afl›r› giyindirme veya terleyememe ( ektodermal displazi ) durumunda vücut-tan at›lamamas› da vücut ›s›s›n›n yükselmesine neden olur.‘HHiippeerrtteerrmmii’ ola-rak tan›mlanan bu durumda merkezi ›s› ayar› de¤iflmemifltir, vücut ›s›s› kon-

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

PPEEDD‹‹AATTRR‹‹KK AACC‹‹LLLLEERRSempozyum Dizisi No: 57 • Nisan 2007; s. 43-58

4433

trolsüz bir flekilde yükselir. Vücut ›s›s›n›n 4411..77°°CC’nin üstüne ç›kmas› do¤ru-dan beyinde kal›c› zarara (hafllanm›fl beyin sendromu) ve kaslarda yayg›nhücre y›k›m›na (rabdomiyoliz) neden olur. Fakat çocuklarda atefl s›kl›kla 3-5günde kendili¤inden iyileflen basit viral infeksiyon hastal›klardan kaynakla-n›r. Enfeksiyonlar s›ras›nda vücut ›s›s› genellikle 41.7°°C’den yukar› ç›kmaz.

Vücut ›s›s› ≥ 3388°°CC (( Rektal ) ise hheerr yyaaflflttaakkii çocuk için atefl düzeyi olarak ka-bul edilmektedir.

ÇÇooccuukklluukk ççaa¤¤››nnddaa aatteeflfl nneeddeenn öönneemmlliiddiirr??

• Çocukluk ça¤›nda atefl, en s›k rastlanan belirtilerden biridir.

• Atefl, çocuklarda genellikle k›sa sürede kendili¤inden iyileflen basit viralhastal›klardan kaynaklan›r.

• Ateflli çocuklar›n çok az bir k›sm›nda yaflam› tehdit eden veya ileride ya-flam kalitesini etkileyebilecek olan ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (CBE) sözkonusudur Her Ateflli durum ailelerde bu nedenle endifle ve korkuya ne-den olmaktad›r.

• Ateflli durumlarda etiyolojinin belirlenmesinde hekimler için de zorluklarvard›r. Özellikle üç ay›n alt›ndaki çocuklarda bakteriyemi ve bakteriyel en-feksiyonlar› belirleyebilecek kesin kriterlerin olmamas› sorun olmaktad›r.

• Tan›ya yaklafl›mda bazen gereksiz laboratuvar araflt›rmalar›na baflvurul-mas› hem ekonomik yüke hem de çocuklara eziyet olmaktad›r.

• Ateflli çocuklar›n %4’ünde konvülziyon görülebilir ve yar›s›nda tekrarla-yabilir. Konvülsiyon önemli bir endifle kayna¤›d›r. Ailelerin ve bir k›s›mhekimlerin korkular›n›n aksine basit ateflli konvülsiyonlarda kal›c› hasargeliflmez.

• Kronik akci¤er, karaci¤er, böbrek ve do¤ufltan kalp hastas› olan çocuklar-da ateflli durumda iken artan metabolizma için gerekli oksijen gereksinimi-nin karfl›lanmas› veya oluflan metabolik ürünlerin at›lmas› sorun yaratabi-lir. Günlük yaflant›lar›n› minimal düzeyde enerji harcayarak sürdürmeyeal›flm›fl bu hastalar atefl nedeniyle oluflan bu ek metabolik yükü karfl›laya-mayabilirler. Bu nedenle solunum, kalp ve böbrek yetersizli¤i geliflebilir.

•• YYüücceell TTaaflflttaann

4444

• Atefl, immün yetersizlikli veya immün bask›lanmas› olan çocuklarda CBEe¤ilimini düflündürmesi aç›s›ndan önemli bir belirti olmaktad›r.

• Ateflli çocuklar›n okullar› aksamakta, anne ve babalar›n›n çal›flmas› engel-lenmektedir.

• Ateflin düflürülmesi için kullan›lan ilaçlar, önemli yan etkileri olan ilaçlar-d›r. Dikkatli kullan›lmalar› gerekir.

• Çocuklarda ateflli durumlar›n s›k görüldü¤ü düflünülür ise bunun için kul-lan›lan antipiretiklerin aile ve topluma getirece¤i ekonomik yükün olduk-ça fazla oldu¤u söylenebilir.

• Antipiretikler atefl tedavisinde faydal›d›rlar fakat atefle neden olan hastal›-¤› tedavi etmezler. Bu tür ilaçlar›n önemli zararl› etkileri olabilece¤i unu-tulmamal›d›r.

• Gereksiz yere atefl korkusuna kap›lan aileler ve bir k›s›m hekimler atefli za-rarl› olarak görmekte ve bu nedenle ateflli çocu¤a daha zararl› davran›fllar-da bulunmaktad›rlar.

ATEfiL‹ ÇOCUKLARDA ÖYKÜDE NELER ARANMALIDIR,

Ateflli çocuklarda öykü ayr›nt›l› al›nmal›d›r.

• Çocu¤un yafl› tan› ve tedavi yaklafl›m›nda temel tafllardan biridir. ‹mmunsistemin olgunlaflma durumu yafla göre de¤iflti¤i gibi enfeksiyona nedenolan mikroorganizmalar›n cinsi de yafla göre de¤iflik gösterir. Bu tan› ve te-davi yaklafl›m›nda oldukça önemlidir.

• Atefl ölçümünün kim ve nereden yap›ld›¤› ö¤renilmeli, antipiretik kullan›m›var ise muayene s›ras›nda atefl saptanmayabilir. Çok nadir olmakla beraberateflli diye getirilen çocuklarda hipertermi söz konusu olabilir. Bu nedenle s›-cak mevsim veya çevre dikkate al›nmal›, ilaç kullan›m› sorgulanmal›d›r.

• Ateflin kaç gün sürdü¤ü, en yüksek ölçülen seviyenin ne oldu¤u, antibiyo-tik kullan›l›p kullan›lmad›¤› ö¤renilmelidir. Yüksek atefl ço¤unlukla viralhastal›klar›n belirtisi olmakla birlikte bu çocuklarda gizli bakteriyemi ola-s›l›¤› yüksektir (%3-5).

AAtteeflflii OOllaann ÇÇooccuukkllaarraa YYaakkllaaflfl››mm ••

4455

• Yak›n zamanda afl›lanma atefl nedeni olabilir. Süt çocuklu¤u ça¤› afl›lan-man›n yo¤un olarak yap›ld›¤› dönemdir ve karma afl›lar›n atefle neden ol-du¤u da iyi bilinmektedir.

• Aileye göre çocuk hasta ise neden böyle düflündükleri ö¤renilmelidir. Ço-cu¤un davran›fl›nda, beslenme düzeninde, oyun oynamas›nda, uyku dü-zeninde, çevreye olan ilgisinde bir ddee¤¤iiflfliikklliikk CBE belirtisi olabilir,

• Burun ak›nt›s›, öksürük, nefes almada güçlük, h›r›lt›l› solunum, enterit, yü-rümede güçlük, bafla¤r›s›, kusma gibi belirtiler viral veya fokal bir enfeksi-yonun belirtisi olabilir.

• Çocukluk ça¤›nda döküntülü hastal›klar s›k görülür ve döküntülerin vü-cutta da¤›l›m›, lezyonun tipi ve efllik eden di¤er bulgular tan›ya yard›mc›olur. Hemorajik döküntü meningokoksemi gibi CBE belirtisi olabilir.

• Çocukluk ça¤›nda döküntülü hastal›klar oldukça s›k görülür. Büyük ço-¤unlu¤u viral kaynakl› olan bu hastal›klarda tan› genellikle bafllang›ç be-lirtileri, böyle bir hastal›¤› olanlarla temas öyküsü, döküntünün tipi ve ya-y›l›m›, efllik eden di¤er sistem belirtileri tan›da yard›mc› olur.

• Atefl s›ras›nda konvülsif hareketlerin olup olmad›¤› sorgulanmal›d›r. Me-ninjiyal bulgular olmadan tek bafl›na konvülsiyon menenjitte çok nadirdir.

• Ailede veya komflularda benzer hastal›k veya grip, tüberküloz gibi bulafl›-c› bir hastal›¤›n olmas› aile içi bulaflmay› düflündürür.

• K›sa süre önce antibiyotik kullan›m› yetersiz tedaviyi düflündürebilir.

• ‹mmün yetersizli¤i, orak hücreli anemi ve splenektomi geçirenler ile ke-moterapi alt›nda olanlar veya uzun süreli kortikosteroid alanlar ciddi bak-teriyel enfeksiyon için riskli grubu olufltururlar.

• Ateflli durumlarda artm›fl oksijen gereksinimini karfl›lamak ve vücutta bi-riken metabolitler yan›nda karbondioksit at›m›n› sa¤lamak için ek çabayagerek vard›r. Kal›tsal veya sonradan geliflen metabolik hastal›¤› olanlar ilekronik böbrek, akci¤er ve kalp hastal›¤› olanlar artan gereksinimleri karfl›-layamazlar ve yetersizli¤e girebilirler.


4466

SEMPTOMAT‹K ATEfi TEDAV‹S‹

‘Ateflin düflürülmesi’ kavram› ateflin zararl› oldu¤unu düflündürebilecekbir kavramd›r. Bunun yerine ‘atefl tedavisi’ kavram›n›n kullan›lmas› daha uy-gun olacakt›r. Atefl tedavisinde temel amaç ÇOCU⁄UN RAHATLATILMA-SI’d›r. Ateflli çocuklar zaten huysuz, ifltahs›z çocuklard›r. Bunlar› daha fazlarahats›z etmemek gerekir. Semptomatik tedavide amaç vücut ›s›s›n›n normaldüzeyine döndürülmesi olmamal›d›r. Büyük çocuklar›n kendini iyi hissetti¤i,küçük çocuklar›n ise rahatlad›¤› bir vücut ›s›s› düzeyi tedavi için yeterlidir.Ateflin düflmesi altta yatan hastal›¤›n tedavisi anlam›na gelmedi¤i gibi CBE ileviral hastal›k ay›r›c› tan›s›na da yard›mc› olmaz.

Hafif ateflte çocu¤un giysileri soyulur ve bol s›v› verilir, ortam›n çok s›cakveya so¤uk olmamas›na dikkat edilir. Antipiretik gerekli de¤ildir. Yüksek ateflise (koltukalt›>38.5°°C, rektal>39°°C) yukar›da belirtilen önlemler yan›nda anti-piretik verilebilir. ‹laç verildikten en az yar›m saat sonra ›l›k su uygulanabilir.Ateflli konvülsiyon geçiren çocuklarda atefl tedavisine öncelik verilmelidir. So-¤uk veya buzlu su, sirke kullan›lmamal› özellikle alkol ve kolonyan›n zehir-lenmelere neden olabilece¤i unutulmamal›d›r. Atefl düflürücü vermedem so-¤uk uygulama vücut ›s› kayb›n› art›r›r fakat ›s› kontrol merkezinde ayar de¤ifl-medi¤i için vücut ›s›s› tekrar yükseltimeye çal›fl›l›r. Bu nedenle üflüme titremegeliflir ve çocuk daha da huzursuz olur. Ateflin düflmesi gecikir.

Antipiretik ilaçlar kullan›l›rken doz ayar›na, dozlar aras› süreye dikkatedilmeli ve ard›fl›k antipiretik ilaç kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Antipiretik-lerin önemli yan etkilerinin oldu¤u ve zehirlenmelere yol açabilece¤i unutul-mamal›d›r. Son y›llarda parasetamol ve ibufenin ard›fl›k kullan›lmas›n›n 7-8.saatlarde atefl düzeyinde daha belirgin bir düflüfl sa¤lad›¤› bildirilmektedir.Fakat bunun di¤er çal›flmamalarla desteklenmesi ve olas› yan etkilerinin ay-r›nt›l› ortaya konulmas› gerekir.

Ateflli çocuklar›n ateflinin s›k ölçülmesi rahats›z edici bir durumdur, kaç›-n›lmal›d›r. Ateflli olup rahat uyuyan bir çocu¤un atefl tedavisi için uyand›r›l-mas› do¤ru bir davran›fl de¤ildir.

Hipertemide vücutta biriken ›s›n›n hemen kaybedilmesi gerekti¤inden so-¤uk veya buzlu su tedavinin en önemli unsuru olmaktad›r. Antipiretikler et-kili de¤ilse de e¤er hipertermi düzeltilemiyor ise kullan›labilir.


4477

ATEfiL‹ ÇOCUKLARDA MUAYENEDE NELERE D‹KKAT ED‹LMEL‹D‹R

AAtteeflflllii ççooccuukkllaarrddaa mmuayenede amaç, hastan›n genel durumunu de¤erlen-dirmek ve atefl nedeni olabilecek bir oda¤› araflt›rmak olmal›d›r.

‹lk olarak çocu¤un hhaassttaa--ttookkssiikk görünümlü olup olmad›¤›na karar vermekgerekir. Çünkü bu çocuklarda CBE olma riski yüksektir. Hekimin gözlem, de-neyim ve klinik de¤erlendirme yetene¤i bu kararda etkili olmaktad›r. Özellik-le 3 aydan küçük çocuklarda bu subjektif de¤erlendirme yan›lt›c› olabilir.

Çocu¤un bbiilliinncciinnii ve ddookkuu ppeerrffüüzzyyoonn durumunu belirlemek hastal›¤›nciddiyeti konusunda daha de¤erli bilgiler verebilir. Çocu¤un çevre ve aileyekarfl› davran›fllar›n›n izlenmesi bilincin de¤erlendirilmesinde yard›mc›d›r. Bu-rada çocuklar›n yafllar›na göre kazand›klar› sosyal davran›fllar›n farkl› olabile-ce¤i ak›lda tutulmal›d›r. Örne¤in 5-6 ayl›k çocuklar›n yabanc›lardan çekinme-si normal davran›flt›r. Muayene s›ras›nda huzursuz küçük çocuklar›n aileyeverildi¤inde de huzursuzlu¤unun devam etmesi veya letarjik olmas› ciddihastal›k belirtisidir. Aileye verildi¤inde rahatlayan bir çocukta ciddi bir hasta-l›¤›n olma olas›l›¤› düflüktür. Çocu¤un izlemi s›ras›nda zay›f veya tiz bir seslea¤lamas› solunum veya merkez sinir sistemini etkileyen ciddi bir hastal›¤›nbelirtisi olabilir.

Doku perfüzyonun bozulmas› sonucu ekstremitelerin so¤uk-siyanotik ve-ya soluk olmas›na neden olur. Doku perfüzyon bozuklu¤unun göstergesi ola-rak kapiller dolum zaman› 2 saniyeden uzundur. Beyin dokusunun perfüzyo-nundaki bir de¤iflme bilinç de¤iflikliklerine neden olur. ‹shal ve kusma olma-dan doku perfüzyonunun bozuk olmas› septik flok belirtisidir. Üç ay›n alt›n-daki çocuklarda perfüzyon bozuklu¤u ve bilinç kayb›n›n geçici olabilebilece-¤i unutulmamal›d›r. O nedenle her bilinç de¤iflikli¤i öyküsüne önem verilme-lidir.

Muayenede ikinci amaç hastan›n ateflini aç›klayabilecek bir enfeksiyonoda¤›n›n olup olmad›¤›n› araflt›rmakt›r. Çocu¤un ç›plak olarak sistemik mu-ayenesi yap›lmal›, yaflam› tehdit edebilecek enfeksiyon bulgular kaydedilme-lidir

• Atefl tekrar ölçülmeli, bazen aileler veya büyük çocuklar yan›lt›c› olabilirler,

• Vital bulgular (kalp tepe at›m›, nab›z say›s› ve solunum say›s› kaydedilme-


4488

li, genel durumu belirlenmelidir )

• Solunum sistemi, solunum yetersizli¤i, solunum düzensizli¤i ve ek solu-num sesleri aç›s›ndan de¤erlendirilmeli )

• Kardiyovasküler sistem, kalp yetersizli¤i, dolafl›m durumu ve kardiyaküfürüm aç›s›ndan de¤erlendirilmeli,

• Vücutta döküntü araflt›r›lmal›, özellikleri kaydedilmelidir,

• Lenfadenomegali araflt›r›lmal› ve var ise enfeksiyon bulgular› aranmal›d›r,

• Kulak muayenesi ihmal edilmemelidir,

• Bat›n muayenesi ayr›nt›l› yap›lmal›, gerekir ise rektal muayene yap›lmal›d›r,

• Kas-iskelet sistemi, flifllik, a¤r› ve eklem hareketleri aç›s›ndan de¤erlendi-rilmeli,

• Meninjiyal belirtiler araflt›r›lmal›d›r.

Ateflli her hastada bafllang›çta genel durumu, bilinç durumu, atefl, kapillerdolum zaman›, solunum say›s›, kalp tepe at›m› ve tansiyonu ölçülüp kaydedil-melidir. Bu veriler ileriki zamanda olabilecek de¤ifliklikleri saptamak için te-mel veriler olarak kullan›labilir.

AKUT ATEfiL‹ ÇOCUKLARA TANISAL YAKLAfiIM NASIL OLMALIDIR ?

BBuu ççooccuukkllaarr aatteeflflllii dduurruummuunn iillkk 55 ggüünnüü iiççiinnddee ggeettiirriilleenn ççooccuukkllaarrdd››rr.. NNee kkaa-ddaarr eerrkkeenn ggeettiirriilliirrssee kklliinniikk ttaabblloo ttaamm oottuurrmmaadd››¤¤››nnddaann vvee aakkuutt ffaazz yyaann››ttllaarr›› ggeeççyyüükksseellddii¤¤iinnddeenn ttaann›› ddaa oolldduukkççaa ffaazzllaa ggüüççllüükkllee kkaarrflfl››llaaflfl››ll››rr.. ÖÖzzeelllliikkllee aatteeflflii oolluuppggeenneell dduurruummuu iiyyii oollaann ççooccuukkllaarraa yyaakkllaaflfl››mm zzoorrllaaflfl››rr..

Ateflli çocuklara tan›sal yaklafl›mda;

• çocu¤un yafl›

• ateflin süresi,

• ateflin yükseldi¤i seviye ve tipi

• Genel durum

• Klinik belirtiler tan›da önemlidir.


4499

Befl günden az süreli atefle akut atefl denir. Nedeni bilinmeyen atefl konu-sunda de¤iflik tan›mlamalar vard›r. Günde 38.5C veya üstü olmak üzere ikihaftadan fazla süren ve bir neden bulunamayan ateflli duruma nedeni bilin-meyen atefl denir. Nedeni bilinmeyen atefle yol açan hastal›klar farkl› oldu-¤undan ateflin ne kadar sürdü¤ü tan›sal yaklafl›m için önemlidir. Bu durumdaen s›k karfl›lafl›lan nedeni bilinmeyen hastal›klara yönelinmelidir.

Atefle nedenin belirli olup olmamas›na göre de ateflli çocuklar atefl oda¤›belli veya atefl oda¤› belli olmayanlar olarak ikiye ayr›labilir. Burada sorunoda¤› belli olmayan çocuklara nas›l yaklafl›laca¤›d›r. Atefl oda¤› belli olan ço-cuklarda düflünülen tan› kesinlefltikten sonra tedaviye bafllan›r. Atefle nedenolan oda¤›n belli olmad›¤› çocuklarda durum farkl›d›r. Hemokültürde mikro-organizman›n üretilmesi d›fl›nda, yafl gruplar›na uygun bakteriyemik durumusaptayabilen kesin bir ön tan› göstergesi yoktur. Hemokültürün sonuçlanma-s› için uzun bir süre gerekli oldu¤undan akut ateflli durumda tan› ve tedavideyard›mc› de¤ildir. Bakteriyemi kendili¤inden gerileyebilece¤i gibi yaflam› teh-dit edebilecek menenjit, pnömoni, osteomiyelit ve sepsis gibi ciddi enfeksiyon-lara da yol açabilir. Bu nedenle özellikle 3 ay›n alt›ndaki çocuklarda kültür so-nucu al›n›ncaya kadar s›kl›kla antibiyotik bafllanmaktad›r. Nedeni bilinmeyenateflte ise tan› için ad›m ad›m özel araflt›rmalar gereklidir. Hastan›n genel du-rumu iyi ise antibiyotik verilmeden gerekli araflt›rmalar yap›labilir.

Bütün yafl gruplar›nda toksik veya hasta görünenler ile yenido¤anlar, im-mun yetersizli¤i olanlar ile kemoterapi alanlarda tart›flmas›z sepsis protokolüuygulanmal›d›r.

Çocukluk ça¤›nda genel olarak atefl en s›k 3 yafl›n alt›ndaki çocuklarda gö-rülmektedir. Bu yafl grubunda atefle neden olan hastal›klar s›kl›kla ;

• Otitis media %37

• Nonspesifik hastal›klar %25

• Pnömoni %15

• Viral hastal›klar %13 ( döküntülü hastal›klar, krup, aseptik menenjit, gas-troenterit)


5500

Tan›nabilen bakteriyel hastal›klar ise %10 (selülit, menenjit, üriner enfeksi-yon, bakteriyemi) oran›nda görülmektedir. Ülkemizde, bu yafl grubunda gö-rülen hastal›klar›n s›kl›¤› konusunda bilgiler k›s›tl›d›r.

Ateflli çocuklarda tan› ve tedaviye yaklafl›m› kolaylaflt›rmak için klinikaraflt›rmalar ve deneyimlere dayan›larak yafl gruplar› belirlenmifltir. Bu grup-lar›n belirlenmesinde, çocu¤un immun sisteminin olgunlaflma durumu, hasta-l›¤a en s›k neden olabilecek bakteriyel patojenlerin yafla göre farkl› olmas› veçocu¤un etkilenebilece¤i sosyal çevrenin yaflla genifllemesi temel al›nmakta-d›r. Özellikle yenido¤anlarda olmak üzere ilk birkaç ayda opsonik aktivite venötrofil aktivitesi azd›r ve makrofaj ifllevleri yeterli de¤ildir. ‹ki yafl›ndan kü-çük çocuklarda kapsüllü bakterilere karfl› immünglobulin G yan›t› yeterli ol-mamaktad›r. Yafl büyüdükçe immün sistem giderek olgunlaflmaktad›r. Ayr›cason y›llarda çocuklarda CBE neden olan bakterilere ( H.influenzea, Pnömokokgibi ) karfl› uygulanan afl›lar bu bakterilerin neden olabilece¤i enfeksiyonlar-dan korumada oldukça baflar›l› olmaktad›r. Önceki y›llarda yap›lan çal›flma-larda, bakteriyemi riskinin ateflli yenido¤anlarda %13, 1-2 ayl›k çocuklarda%10 oldu¤u bildirilirken baflka bir çal›flmada 2 aydan küçük ateflli çocuklardabakteriyemi s›kl›¤› %6-10, son y›llarda ise 2 ay›n alt›nda tüm ateflli çocuklardabakteriyemi oran›n›n %2-3 oldu¤u bildirilmektedir.

Hemifilus ve pnömokok afl›lar›n›n yayg›n olarak uyguland›¤› ülkelerdebakteriyemi riski oldukça azalm›flt›r.

Ateflin süresi, atefle neden olabilecek bir oda¤›n olup olmamas› veya ateflnedenin saptanamamas›, farkl› etiyolojik nedenlere ba¤l› olabilece¤inden tan›-da oldukça önemlidir. Tüm bunlara ek olarak ülke ve ülke içinde farkl› bölge-lerde atefle neden olan hastal›klar›n bilinmesi gereklidir. Bu ateflli çocuklarayaklafl›m› kolaylaflt›r›r.

Ateflli çocuklara yaklafl›mdaki amaç, CBE olabilecekleri belirlemek ve enk›sa sürede tedaviye bafllamakt›r. Yafl gruplar›na bak›ld›¤›nda farkl› özellikle-rin oldu¤u görülmektedir.

Yafl gruplar›n›n özellikleri

AA.. AAtteeflflllii YYeenniiddoo¤¤aann (( 00--2288 ggüünnllüükk )):: Bu dönemde atefl s›k görülmez, hatta


5511

cidi enfeksiyonlarda hipotermiye e¤ilim vard›r. Vücut ›s›s›nda de¤ifliklik göz-lenen yenido¤anlarda ciddi enfeksiyonlar düflündürmelidir. Yenido¤anlar›nimmünolojik olarak bakteriyel enfeksiyonlar› s›n›rlama yetenekleri zay›f oldu-¤undan bakteriyemi riski (%7.4-13) di¤er yafl gruplar›na göre oldukça yüksek-tir ve CBE’e e¤ilim vard›r. Etiyolojiden anneden geçen veya do¤um s›ras›ndabulaflan mikroorganizmalar sorumludur.

- Grup B streptokok (GBS), prematürelerde GBS enfeksiyonu s›k görülür.

- Listeria monocytogenes,

- Gram (-) enterik mikroorganizmalar, CBE’ye neden olur.

- Enterovirüs ve Herpes simplex gibi viral enfeksiyonlar da bu dönemdes›kt›r.

Her ateflli yenido¤an, genel durumu iyi olsa da hastaneye yat›r›lmal›, sep-sis araflt›r›lmal› (hemogram yan›nda kan, idrar ve beyin omurilik s›v› incele-mesi ve kültürleri) ve antibiyoterapi parenteral yolla, iki haftal›ktan küçükler-de Ampisina+Gentamisin daha büyüklerde 3. kuflak sefalosporin + Ampisinakombinasyonu, bafllanmal›d›r. Kültür sonuçlar› ve yenido¤an›n genel duru-munun izlenmesi tedavide yol göstericidir.

BBuu yyaakkllaaflfl››mm ttüümm yyeenniiddoo¤¤aannllaarr iiççiinn oolldduukkççaa zzaahhmmeettllii vvee hhaassttaannee eennffeekkssii-yyoonnuunnuunn aall››nnmmaass›› vvee aannttiibbiiyyoottiikk ddiirreenncciinniinn aarrttmmaass›› ggiibbii rriisskklleerree nneeddeenn oollmmaakk-ttaadd››rr.. SSoonn yy››llllaarrddaa yyaapp››llaann bbiirr ççaall››flflmmaaddaa bbaazz›› yyeenniiddoo¤¤aannllaarr››nn aayyaakkttaann iizzlleenneebbii-lleeccee¤¤iinnii oorrttaayyaa kkooyymmuuflflttuurr.. BBuunnaa ggöörree aaflfl››ddaakkii kkrriitteerrlleerrii ddoolldduurraa yyeenniiddoo¤¤aannllaarrCCBBEE aaçç››ss››nnddaann rriisskklleerrii ddüüflflüükkttüürr,, aayyaakkttaann iizzlleenneebbiilliinniirrlleerr.. YYeenniiddoo¤¤aannddaa DDÜÜ-fifiÜÜKK RR‹‹SSKK kkrriitteerrlleerrii

•• ÖÖyykküüssüünnddee bbiirr öözzeelllliikk oollmmaayyaann

•• GGDD iiyyii oollaann

•• EEnnffeekkssiiyyoonn ooddaa¤¤›› ssaappttaannaammaayyaann

•• SSeeddiimmaannttaassyyoonn hh››zz››<<3300mmmm//hh

•• BBKK;;55..000000--1155..000000mmmm33

‹‹ddrraarr ttaahhlliillii nnoorrmmaall oollaannllaarrddaa CCBBEE rriisskkii %% 00..66 ((11//116666)) ddii¤¤eerrlleerriinnddee %%4488..66((110077//222200))

BBuu oolldduukkççaa iiddddiiaall›› vveerriilleerriinn ddii¤¤eerr ççaall››flflmmaallaarrllaa ddoo¤¤rruullaannmmaass›› ggeerreekkmmeekktteeddiirr..


5522

BB.. YYaaflfl›› 2288--9900 ggüünn oollaann ççooccuukkllaarr:: YYenido¤anlara göre bakteriyel enfeksi-yonlar› immunolojik olarak s›n›rland›rma yetenekleri daha iyidir. Bu nedenlefokal enfeksiyonlar (pnömoni, piyelonefrit vb.) görülebilir. Atefle neden olabi-lecek bakteriler çevreden kazan›lan›l›r. Bu yafltaki enfeksiyonlardan genellikle

• S. Pneumoniae,

• H. ‹nfluenzae,

• ve GBS sorumludur.

• Afl›lama ve bronfliyolit gibi viral hastal›klar bu dönemde atefl nedeniolabilirler. Yenido¤anda oldu¤u gibi bu yafllardaki çocuklarda da her-hangi bir bakterinin yayg›n ve CBE’ye neden olabilece¤i unutulmama-l›d›r.

Bu dönemdeki ateflli çocuklarda geleneksel yaklafl›m bu çocuklar› yenido-¤anlar gibi hastaneye yat›rarak sepsis araflt›rmas› yapmak ve kültürler negatifsonuçlan›ncaya kadar ampirik IV antibiyotik vermektir.

Bu yafllarda viral enfeksiyonlar›n s›k olmas› nedeniyle geleneksel yaklafl›-ma seçenek olarak CBE riski düflük olanlar› belirlemek ve bunlar› yak›ndan iz-leyerek ayaktan tedavilerini yapmak uygun olabilir. Yüksek riskli olarak ta-n›mlananlar yine sepsis araflt›rmas› yap›larak hastaneye yat›r›lmal›, geniflspektrumlu parenteral antibiyotik tedavisi uygulanarak izlenmelidir. Bilindi-¤i gibi sepsis araflt›rmas›n›n maliyeti yüksektir ve can yak›c› giriflimleri gerek-tirmektedir. Düflük risk grubundaki çocuklar›n hastaneye yat›r›lmas›, bu ço-cuklar›n hastane enfeksiyonlar›na yakalanma olas›l›¤›n› art›rd›¤›ndan kötü so-nuçlara neden olabilir. Di¤er taraftan bu yafltaki çocuklarda bakteriyel enfek-siyon riskini yüzde yüz belirleyecek bir kriter yoktur.

DDÜÜfifiÜÜKK RR‹‹SSKK KKRR‹‹TTEERRLLEERR‹‹ ((2288--6600 ggüünn))

KKlliinniikk LLaabboorraattuuvvaarr bbuullgguullaarr››DDaahhaa öönnccee ssaa¤¤ll››kkll›› BBKK 55--1155 bbiinn//mmmm33 (( bbaanntt<<11550000//mmmm33 ))TTookkssiikk ggöörrüünnmmüüyyoorr ‹‹ddrraarrddaa GGrraamm bbooyyaammaaddaa bbaakktteerrii yyookk vvee BBKK <<55)) EEnnff.. ooddaa¤¤›› yyookk ‹‹sshhaall vvaarr:: dd››flflkk››ddaa BBKK <<55 //aallaann (( oottiitt dd››flfl››nnddaa)) SSoolluunnuumm ssiisstteemmii bbeelliirrttiilleerrii vvaarr,, AACCggrraaffii NN

Bu kriterleri dolduranlarda CBE riskinin %1 oldu¤u unutulmamal›d›r.


5533

DÜfiÜK R‹SKL‹LER AYAKTAN ‹ZLENEB‹L‹R

II.. SSeeççeenneekk :: -- KKaann,, ‹‹ddrraarr kküüllttüürrüü ,,

-- LLoommbbeerr ppoonnkkssiiyyoonn ((PPLL))

-- 33.. kkuuflflaakk SSeeffaalloossppoorriinn

-- 2244 ssaaaatt ssoonnrraa kkoonnttrrooll..

IIII.. SSeeççeenneekk:: ‹‹DDRRAARR KKÜÜLLTTÜÜRRÜÜ ++ DD‹‹KKKKAATTLL‹‹ GGÖÖZZLLEEMM

YYaaflfl›› 33--3366 aayy aarraass››nnddaa oollaann ççooccuukkllaarr:: Bakteriyel bir enfeksiyon oda¤›ndanenfeksiyonun yayg›nlaflma riski, immun olgunlaflma nedeniyle oldukça azd›r.Fakat yüksek ateflli ((<<3399°°CC)) olmas›na karfl›n iyi görünen-toksik görünmeyen,belirli bir atefl oda¤› saptanamayan çocuklar›n %5’inde hemokültür pozitifli¤isaptanabilmektedir. Bu duruma ggiizzllii bbaakktteerriiyyeemmii ((ooccccuulltt )) denir. Hemokültür-de s›kl›k s›ras›na göre,

- S. Pneumonia (%85),

- H. ‹nfluenzae (%10)

- N. menengitis (%3) üremektedir. Pnömokok bakteriyemisinin ancak %6-10’unda CBE geliflmektedir. H. ‹nfluenzae ve N. menengitis’in CBE yapabilmeyetenekleri yüksektir.

Bu yafl dönemindeki çocuklarda genel yaklafl›m, öncelikli olarak atefl içinodak araflt›r›lmal› ve var ise tedavi edilmelidir. Atefli olan fakat atefl nedeniiçin odak saptanamayan ve hasta-toksik görünenler ciddi hastal›kl› olarak eleal›nmal›d›r.

1- Toksik olmayan ve atefli <39°C olan çocuklarda araflt›rmaya gerek yok-tur ve antibiyotik verilmeden izlenmelidir.

• Araflt›ma gereksizdir,

• Anmtibiyotik verilmemelidir

• Antipiretik verilebilir

• Aileyi uyarmal› ve aileyle s›k› temasa geçilmelidir. E¤er atefli > 48 saatsürer ise veya kötüleflme olursa yeniden de¤erlendirilir.

2. AAtteeflflii >>3399°°CC oollaann vvee GGDD iiyyii ggöörrüünneenn,, kkrriitteerrlleerree ggöörree bbaakktteerriiyyeemmii iiççiinn


5544

yyüükksseekk rriisskk ggrruubbuunnddaa oollaann ççooccuukkllaarrddaa sseeppssiiss aarraaflfltt››rrmmaass›› yyaapp››llmmaall›› vvee bbuu ççoo-ccuukkllaarr yyaakk››nn iizzlleemmee aall››nnmmaall››dd››rr.. BBuunnllaarrddaa bbaakktteerriiyyeemmii rriisskkii %%33--55’’ttiirr.. BBuu ççoo-ccuukkllaarrddaa bbaakktteerriiyyeemmiinniinn ssaappttaannmmaass›› iiççiinn bbaazz›› aarraaflfltt››rrmmaallaarr yyaapp››llaabbiilliirr.. FFaakkaattkküüllttüürr dd››flfl››nnddaa yyüüzzddee yyüüzz ttaann›› kkooyydduurruuccuu bbiirr llaabboorraattuuvvaarr mmeettoodduu yyookkttuurr.. EErr-kkeenn ddöönneemmddee ggeettiirriilleenn ççooccuukkllaarrddaa aakkuutt ffaazz yyaann››ttllaarr›› (( 1122 ssaaaatttteenn aazz bbiirr ssüürreeddeeggeelleennlleerrddee)) ffaayyddaall›› oollaammaammaakkttaadd››rr..

AA-- LLAABBOORRAATTUUVVAARR AARRAAfifiTTIIRRMMAASSII::

‹drar kültürü al : Erkek< 1 ay, K›z< 2 yafl ise

((BBiirr yyaaflfl››nnddaann kküüççüükk eerrkkeekkeelleerrddee %%33..33,, kk››zzllaarrddaa 66..55,, 11--22 yyaaflfl aarraass›› kk››zzllaarrddaa%%88..11,, eerrkkeekklleerrddee %%11..99 üürrnneerr eennffeekkssiiyyoonn rriisskkii vvaarrdd››rr.. SSüünnnneettllii eerrkkeekklleerrddee bbuuoorraann %%00..22--00..44 ddüüflflmmeekktteeddiirr..

D›flk› kültürü: Kan-mukus varsa frotide BK ≥5 ise

Akci¤er grafisi: Klinik belirtiler var ise,

Hemokültür - Her çocuktan veya sadece BK ≥15.000/mm3 olanlardan

Hemogram

BB-- AAMMPP‹‹RR‹‹KK TTEEDDAAVV‹‹DDEE ‹‹KK‹‹ YYOOLL ‹‹ZZLLEENNEEBB‹‹LL‹‹RR

I. TÜM ÇOCUKLARA veya

II. Sadece BK ≥15.000/mm3 olanlara AANNTT‹‹BB‹‹YYOOTT‹‹KK bbaaflflllaayyaann ggrruuppllaarr vvaarrdd››rr..

CC-- RRAAHHAATTLLAATTMMAAKK ‹‹ÇÇ‹‹NN AANNTT‹‹PP‹‹RREETT‹‹KK vveerriilleebbiilliirr..

BBuu dduurruummddaakkii ççooccuukkllaarrddaa aannttiibbiiyyoottiikk kkuullllaann››mm›› hheerr zzaammaann iiççiinn ttaarrtt››flflmmaall››-dd››rr.. AAnnttiibbiiyyoottiikk kkuullllaann››lldd››¤¤››nnddaa CCBBEE rriisskkii oolldduukkççaa aazzaallmmaass››nnaa kkaarrflfl››nn ççookk ssaayy››-ddaa hhaassttaaddaa ggeerreekkssiizz aannttiibbiiyyoottiikk kkuullllaann››llmmaass›› aannttiibbiiyyoottiikk ddiirreenncciinniinn ggeelliiflflmmeessii-nnee nneeddeenn oollaabbiilleecceekkttiirr.. AA¤¤››zzddaann vveeyyaa iinnttrraavveennöözz aannttiibbiiyyoottiikk kkuullllaann››mm››nn››nn bbiirr-bbiirriinnee üüssttüünnllüü¤¤üü kkaann››ttllaannmmaamm››flfltt››rr.. FFaakkaatt ssoonn yy››llllaarrddaa sseettrriiaakkssoonn kkuullllaann››mm›› ooll-dduukkççaa aarrttmm››flfltt››rr.. 11999933 yy››ll››nnddaa bbuu iillaacc››nn kkuullllaann››mm››yyllaa iillggiillii iillkkeelleerr bbeelliirrlleennmmiiflflttiirr..BBuunnaa ggöörree


5555

Seftriakson kullan›m›

Daha önce sa¤l›kl›, 3-36 ayl›kl›k çocuklar

AA.. ÖÖnneerriilleenn dduurruummllaarr

• Atefli ≥39°C, odak belirlenemiyen, BK 15.000mm3

• Çok yüksek ateflli ve yüksek BK say›s› olan

BB.. ÖÖnneerriillmmeeyyeenn dduurruummllaarr

• Atefli ≤ 39°C,odak belirlenemiyen, veya atefli ≤39°C fakat BK < 15.000mm3 olanlar

• Yafl› >3 y büyük çocuklar

• Atefli ≤39°C fakat atefl nedeni selim olanlar

• A¤›zdan tedavisi mümkün infeksiyonlu çocuklar

CC.. TTaarrtt››flflmmaall›› dduurruummllaarr

• Yafl 3-36 ay, atefli ≥40°C, atefl oda¤› yok, fakat BK(N)

• Ciddi lokal inf.lu ve BK yüksek, veya herhangi bir yaflta atefli ≥40°Colanlar.

Yap›lan çal›flmalar bu kriterlerden farkl› olarak Seftriakson kullan›ld›¤› be-lirlenmifltir. Buna göre hastaneye ilk baflvuruda hastalar›n %66’s›na gereksizantibiyotik kullan›lmal›d›r.

36 aydan büyük akut ateflli çocuklar.

Herhangi bir immün yetersizli¤i olmayan bu grup çocuklarda yayg›n en-feksiyon olma riski oldukça düflüktür. Bu yafllarda en önemli ciddi bakteriyelenfeksiyon etkeni hemorajik döküntülerle giden N.menengitis’tir. Atefl nede-ni daha çok lokalize enfeksiyonlard›r. Daha büyük çocuklarda vaskülitler veotoimmun hastal›klar atefle neden olurlar.

Ateflli çocuklarda akut faz yan›tlar›

Bilindi¤i gibi bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda bozulan homeostaz›n ye-niden sa¤lanmas› için konakta birçok fizyolojik de¤ifliklikler olur. Bu sistemikde¤ifliklikler, genel olarak akut faz yan›t› olarak bilinir ve metabolik, endokri-


5566

nolojik, nörolojik ve immünolojik olaylar› kapsar. Günlük uygulamada buakut faz yan›tlar› bakteriyel ile viral enfeksiyonlar›n ay›r›m›nda yard›mc› ola-rak yayg›n bir biçimde kullan›lmaktad›r. Lökosit say›s›, nötrofil ve çomak sa-y›s› veya oran›, eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) ve serum C-reaktif protein(CRP) düzeyi bakteriyel viral enfeksiyonlar›n ay›r›m›nda klinikte en s›k kulla-n›lan akut faz yan›tlar›d›r.

Hastal›k s›ras›nda lökosit say›s›n›n > 15000/mm3 veya mutlak nötrofil sa-y›s›n›n>10 000/mm3’den veya çomak say›s›n›n >1 500/mm3 veya çomak ora-n›n›n %20’den fazla olmas› bakteriyel infeksiyon riskinin varl›¤›n› gösterir. Fa-kat bakteriyel-viral enfeksiyon ay›r›m›nda yeterli de¤illerdir.

ESH, yayg›n olarak kullan›lan ucuz ve basit bir yöntemdir. ESH eritrosit-lerin agregasyonu ile ilgilidir. Eritrosit agregasyonu serumdaki fibrinojen, al-bumin, immunglobulinler ve alfaglobulin seviyesi gibi çok say›da parametre-den etkilenir. Bu parametrelerdeki art›fl belirli bir süreyi gerektirdi¤indenESH’ta art›fl geç dönemde ortaya ç›kar. Bu nedenle aku dönemde veya bafllan-g›çta bakteriyel viral enfeksiyon ay›r›m›nda ESH faydal› olamamaktad›r.

CRP, karaci¤er hücrelerinden salg›lanan bir proteindir. Sa¤l›kl› insanlardaçok düflük düzeyde (<1mg/dl) serumda saptanabilir. Doku zarar›n›n oldu¤udurumda ilk saatlerden itibaren oldukça yüksek düzeylere ( 3.000 kat ) erifle-bilir. CRP yan›t› spesifik bir bulgu de¤ildir ve iyi bir klinik de¤erlendirmeylebirlikte yorumlanmal›d›r. Viral enfeksiyonlarda düflük akut bakteriyel enfek-siyonlarda ise CRP’nin serum düzeyi yükselmektedir. Fakat adenovirüs, sito-megalovirüs, influenza, kabakulak, k›zam›k virüsü ve di¤er virüslere ba¤l› en-feksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir. Akut bakteriyel enfeksiyonlar ya-n›nda kollajen doku hastal›klar›, malign hastal›klar ve akut miyokard enfark-tüsü gibi doku hasar› olan durumlarda da CRP düzeyi de artmaktad›r. Hasta-l›¤›n ilk 12 saatinde CRP düzeyinin düflük olmas› bakteriyel enfeksiyon olas›-l›¤›n› ortadan kald›rmaz. Bakteriyel enfeksiyon flüphesi var ise CRP’nin seriölçümleri yap›lmal›d›r.

KAYNAKLAR1. Felter, A R. Infectious disorders.in:Bark›n, R M. (eds). Pediatric Emergency Medicine. St Louis.

Mosby. 1995: 845-87.


5577

2. Lorin M I. Fever: Pathogenesis and treatment. in: Fe›g›n RD, Cherry JD. Textbook of Pediatricinfectious diseases. 3rd ed. Philadelphia, Saunders. 1992:130-6.

3. Nizet V, Vinci RJ, Lovejoy F H. Fever in children. Pediatrics in Review 1994; 15 (4):127-35 4. Simon HB. Hyperthermia. N Engl J Med. 1993;329 (7): 483-7 5. Adam HM. Fever and host. Pediatrics in Review. 1996 :17;330-16. Haslam RHA. Febril seizures. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin A M (eds), Nelson Texbo-

ok of Pediatric 15th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1996;1691-27. Bell LM. Fever. in : Burg FD, Ingelf›nger J R, Wald ER, Polin RA (eds) Current pediatric therapy

15th ed. Philadelphia, Saunders, 1996; 695-88. Penera-Rivera T, Gugig R, Davis J, McDiarmid S. Outcome of acetaminophen overdose in pedi-

atric patients and factors contributing to hepatotoxicity. J Pediatr 1997; 130:300-4.9. Addy D P. The economic and clinical consequences of childhood pyrexia. BJCP 1990 ; 44 (suppl

70 ):2-10. Klin M W, Lorin M I. Fever without localizing signs. In: Oski F A, (eds). Principles and practice

of pediatrics. 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott. 1994; 1111-3.11. PetersJM, DobsonS,Novelli V,BalfourJ,Macnab A. Sepsis and fever. In: MacnabA, Macrea

D,Henning R, eds, Care of the critically ill child, London, Church›ll L›v›ngstone.1999:103-19.12. Jacobs RF,Darville T. Bacteremia,sepsis, and septic shock. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, Ru-

dolphCD. eds. Rudolph’s Pediatr›cs. 20th ed., Appleton ?Lange, 1996:830-5.13. Baker MD.Evaluation and management of infants with fever.Ped Clin. North Am.1999;46:1061-

71.14. Getachew A, Kaufman BD. ‹nfectious diseases.In: Siberry GK, Iannone, eds, The Harriet Lane

Handbook, 15Th ed. St.Louis, Mosby. 2000:375-406. 15. Tafltan Y, Yap›c› G, Alikaflifo¤lu M, Erginöz E, Türkçü F, ‹lter Ö. Atefl ve tedavisi: Anneler ne bi-

liyor, nas›l davran›yorlar ? Türk Pediatri Arflivi 1998; 33:85-91.16. Tafltan Y, Türkçü F, Erginöz E, Yap›c›-Ertürk G, Alikaflifo¤lu M, ‹lter Ö,Kaypmaz A. Atefl ve te-

davisi:Hekimler ne biliyor, nas›l davran›yorlar?.Türk Pediatri Arflivi 1999;34:21-8.17. Jain S,Sullivan K. Ceftriaxone use in the emergency department: are we doing it right?Pediatr

Emerg Care. 2002;18:259-64.18. Pratt A, Attia MW. Duration of fever and markers of serious bacterial infection in young febrile

children. Pediatr Int. 2007;49:31-5.


5588

Documents

Atefli Olan Çocuklara Yaklafl›m - ctf.edu.tr · ateflli diye getirilen çocuklarda hipertermi söz konusu olabilir. Bu nedenle s› - cak mevsim veya çevre dikkate al›nmal›,