Atenci Integrada i Cronicitat PPAC - Integrada i Cronicitat PPAC -PIAISS Projectes 2017-2020 Sebasti J. Santaeugnia Gonzlez Director Programa de Prevenci i Atenci a la Cronicitat

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  • Atenci Integrada i CronicitatPPAC - PIAISS

    Projectes 2017-2020

    Sebasti J. Santaeugnia GonzlezDirector

    Programa de Prevenci i Atenci a la CronicitatComit Operatiu

    Pla Interdepartamental dInteracci i Atenci Sociosanitria

  • Avanant en Atenci Integrada i Cronicitat

    2

  • Alineant Estratgies

    EselmateixPPACqueestratgiadecronicitatdeENAPISC

    EselmateixestratgiaMACAqueladecurespalliativesdePDSS

    EselmateixPCCenSalutMentalqueeldocumentdePDSM

    EselmateixprevenciipromocidelasalutqueelPINSAP

    EselmateixdirrutesquePDMalaltiescardaques,PDMRespiratries,...

    EselmateixquadredecomandamentsdePPACquecontracteprogramadeCatSalut

    PPACesunaestratgiatransversalqueesrelacionaipactaambelsdiferentsprogrames

    delDepartamentdeSalut...

    3

  • Elaborant un nou entorn de salut

  • Nou entorn en Salut

    5

  • Creant El CAORDREDe la MULTIMORBIDITAT a la CRONICITAT, de la

    cronicitat a la COMPLEXITAT

    CAODRE

  • 7

    EVOLUCIONAR DE MALALTIA A MULTIMORBIDITAT

  • 8

    I AVANANT CAP A LATENCI A LA COMPLEXITAT

  • 9

    A parlar de la complexitat

    Dimensiones de la complejidad en la atencin de salud y reas malditas. Adaptado de Kuipers et al. Complexity and Health care: health practicioner workforce services, roles, skills and training, to respond to patientswith complex needs. 2011. Available from: http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

  • 10

    Complexitat clnicadiagnstic situacionalipresadedecisions

    Multimorbiditat

    Gravetat

    Inestabilitat

    Progressi

    Desitjos/Expectatives

    Creences

    Pronstic incert

    Presentaci atpica (perfil

    clnic)

    Voluntats

    Valors

    Preferncies

    Experincies

    Fragilitat

  • 11

    Complexitat clnicaiprofesionals delasalut

    Incertessapronsticaosituacional

    Mancadacordentreprofessionals

    Multiplicitatdeprofessionalsenlaatenci

    Mancadeformaciespecfica

    Mancahabilitatscomunicatives,...

  • 12

    Aparlardecomplexitat

    Dimensionesdelacomplejidad enlaatencin desalud y reas malditas.Adaptado deKuipers etal.Complexity and Healthcare:health practicioner workforce services,roles,skills and training,torespond topatients with complexneeds.2011.Available from:http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

  • Complexitat Contextual

    13

    DETERMINANTS EXEMPLESDECAUSESDELSDETERMINANTSDECOMPLEXITAT

    CONSEQNCIESESPECFIQUES

    Socioeconmics PobresaMancadesuportBaixnivelleducatiu

    Dificultatperalautocuraiconciliacioambelsplansteraputics

    proposats,...

    Comportament Tabaquismo/drogadiccinDietapoco saludableFaltadeactividad fsica

    Malaltiescardiovasculars,pulmonars,psiquitriques,obesitat,diabetis,...

    Ambientals/Ecolgics ContaminaciLimitacionsdemobilitat

    Exposicioatxics,dificultatsenlautonomiaperactivitatsdelavidadi

    ria,...

    Culturals Raca/origentnicCreencesDificultatscomunicatives

    Atencionosensiblealesdifernciesculturals,barrerescomunicatives,

    desconfianca,discriminaciopercebuda,...

    Factorescondicionantes decomplejidad contextualenelmbito delasalud.Adaptado deSafford etal.Patient complexity:More than comorbidity.The vectormodelofcomplexity.J GenInternMed.2007Dec;22(Suppl3):382390

  • 14

    Aparlardecomplexitat

    Dimensionesdelacomplejidad enlaatencin desalud y reas malditas.Adaptado deKuipers etal.Complexity and Healthcare:health practicioner workforce services,roles,skills and training,torespond topatients with complexneeds.2011.Available from:http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

  • Atenci domiciliria EAP ATDOM

    PADES

    Salut Mental

    Hospitalitzaci a domicili

    Rehabilitaci domiciliria

    Atenci domiciliria social

    Teleassistncia

    SEM-CatSalut ResponAtenci continuada AP

    SAD

    Banc dajudes tcniques

    Atenci bsica social

    Centres de dia

    SEVAD

    Hospital de dia

    Complexitat delSistemaAssistencial

    SALUT

    SOCIAL

  • PROJECTES LNIA 6 IMPLANTACIODUNMODELDATENCIINTEGRALICENTRATENLESPERSONESAMBMALALTIESCRNIQUESIAMBNECESSITATSCOMPLEXESDESDEUNAPTICAPOBLACIONAL

    IMPLANTACIDELMODELDATENCIINTEGRADAENELSTERRITORISIELSEQUIPSASSITENCIALS

    DESENVOLUPAMENTDINSTRUMENTSTRANSVERSALSFACILITADORSDELMODELDATENCIINTEGRADA

    MODELORGANITZATIUDATENCIINTEGRALALAPOBLACIADULTAIINFANTILAMBNECESSITATSPALLIATIVESIENSITUACIDEFINALDEVIDA

    ATENCIINTEGRADAALPACIENTCRNICCOMPLEXDESALUTMENTAL

    ATENCI INTEGRADA I CRONICITAT

    Font:PPAC2016

    6.1

    6.2

    6.3

    6.4

    6.5AUTORESPONSABILITZACI,AUTOCURAIFOMENTDE

    LAUTONOMIADELESPERSONES1.4

  • 4 Lnies estratgiques

    17

    Prevenci,AutoresponsabilitatifomentdelAutocuracentrada enlapersona

    Atencialacomplexitat

    Desenvolupamentinstrumentstransversalsdesuportalmodeldatencialacomplexitat

    FormaciiRecerca

  • LNIA ESTRATGICA

    18

    Prevenci,AutoresponsabilitatifomentdelAutocuracentrada enlapersona

    1. Promociiprevenci

    2. NarrativaACP

    3. ModelavaluatiudACP

    4. PPECatalunyaIPCECatalunya

  • ESTRATGIA GLOBAL

    Gestidecasos

    Gestidelamalaltia

    Autogestidelamalaltia

    Promociiprevenci

    AUTOCURA

    ATENCIAPERSONESAMBNECESSITATSCOMPLEXES

    PERSONESAMBALTRISC(15%)

    PERSONESAMBMALALTIESCRNIQUES(70-80%)

    CIUTADANIA

    PDA/PIIC

    PPE-CAT

    ALFABETITZACIENSALUT

    CARTADRETS

    IDEURES

    Font:adaptacinpirmideKaiserPermanentrealitzadaperPAmil

    PDC

    CONSULTARPARTITICIPARIMPLICAR

    PCE-CAT

    CCPC

    PINSAP

  • DOCUMENT MARC ACPFont : http://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/docs_model_catala_PIAISS/

    Fonaments

    Elements metodologia comuna

    Persones i actors implicats (qui/rols)

    Components prctica assistencial

    mbits actuaci

    Elements facilitadors implementaci

    Obstacles implementaci

    Actuacions prioritries

    Marc Avaluatiu

    Conclusions

    Escenaris futur

  • MARC AVALUATIU

    Respecteprefernciespersones

    Atencicoordinadaiintegrada

    Informaciieducacialapersona

    Confortfsic

    Involucrarfamliaiamics

    Continutatiatencialestransicions

    Accessibilitatalatenci

    Font:adaptacidels8principisdACP.PickerInstitute,2015

    Els8PrincipisdelAtenciCentradaenlaPersona

  • mbits a desenvolupar

    22

    1. EstatdelaIdentificacipoblacional

    2. EstatrealitzacidelPIIC

    3. IdentificacienSM

    4. IdentificaciGeriatriaiCP

    5. Modelatencianensiadolescentsensituacidefinaldevida

    6. RutesAssistencialsComplexitat

    Atencialacomplexitat

  • Complexitat Poblacional vs Complexitat individualModelo

    DescripcinGeneral

    PoblacinDiana

    GestorCaso

    PTI

    EquipoMultidiscipl

    ValoracinHolstica

    Resultados

    ItaliaVittorioVeneto

    Reddeatencinintegrada

    Mayores65aosDiscapacidadconnecesidadAtDomicilio

    SI

    SI

    SI

    SI

    MenorHospital.Mejorresultadossalud

    USAPACE

    Hospital dedaparaanciano

    Todopacienteancianoendomicilio condiscapacidad

    NO

    SI

    SI

    SI

    MenorHospital.MenorInstituciona.

    CanadSIPA

    Equipos MDbaseComunitaria

    AncianosfrgilesqueresidenenComunidad

    SI

    SI

    SI

    SI

    MenorHospital.MenorInstituciona.

    Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atencin geritrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona.

  • Identificaci a nivell poblacional

    24

    PCCPacientecon

    multimorbilidad ocondicinnicaquecomportagestin

    clnicadifcil

    2-3%

    MACAPronsticodevidalimitado,altasnecesidades,

    orientacinpaliativa,planificacinde

    decisionesavanzadas

    1,5%

    NoPCC PCC MACATasamortalidad(x100) 0,8 12,8 42,4MediavisitasAP 5,8 22,9 20,7UsuarioTrabajosocialsanitario 2,8 35,4 30,8Proporcinenat.domiciliaria 3,9 48,2 63,6Proporcinusuariosserviciossociales 0,9 13,4 30,8Tasaingresosurgentes(x100) 4,9 41,0 52,3Proporcinpacientesreingresadores 0,7 8,9 11,4MediavisitasaCCEE 1,5 4,3 3,1Mediafrmacos 3,7 12,6 11,2

    N= 98.000 personas

  • Etapes en labordatge de la complexitat individual

    25

    Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

  • Etapes en labordatge de la complexitat individual

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    Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

  • Etapa 1.- Diagnstic situacional

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    Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

  • Etapa 1. Diagnstic situacional Fragilitat

    28

    Lafragilitatcomabaseperalcribratgepoblacionaldepersonesensituacioderiscquepodrienbeneficiar-sedelesaccionspreventivesperevitarorevertirelprocscapaladiscapacitat

    Lafragilitatcomabaseperaldiagnsticsituacionalenquinmomentdelasevatrajectriavitalestelpacient?quingraudereservataquestapersona?estprximalasituaciodefinaldevida?lasevasituaciospotencialmentreversible?enpacientscrnicscomplexosi/oambmalaltiescrniquesava