Atenci Integrada i Cronicitat PPAC - Integrada i Cronicitat PPAC -PIAISS Projectes 2017-2020 Sebasti J. Santaeugnia Gonzlez Director Programa de Prevenci i Atenci a la Cronicitat

Atenci Integrada i CronicitatPPAC - PIAISS

Projectes 2017-2020

Sebasti J. Santaeugnia GonzlezDirector

Programa de Prevenci i Atenci a la CronicitatComit Operatiu

Pla Interdepartamental dInteracci i Atenci Sociosanitria

Avanant en Atenci Integrada i Cronicitat

2

Alineant Estratgies

EselmateixPPACqueestratgiadecronicitatdeENAPISC

EselmateixestratgiaMACAqueladecurespalliativesdePDSS

EselmateixPCCenSalutMentalqueeldocumentdePDSM

EselmateixprevenciipromocidelasalutqueelPINSAP

EselmateixdirrutesquePDMalaltiescardaques,PDMRespiratries,...

EselmateixquadredecomandamentsdePPACquecontracteprogramadeCatSalut

PPACesunaestratgiatransversalqueesrelacionaipactaambelsdiferentsprogrames

delDepartamentdeSalut...

3

Elaborant un nou entorn de salut

Nou entorn en Salut

5

Creant El CAORDREDe la MULTIMORBIDITAT a la CRONICITAT, de la

cronicitat a la COMPLEXITAT

CAODRE

7

EVOLUCIONAR DE MALALTIA A MULTIMORBIDITAT

8

I AVANANT CAP A LATENCI A LA COMPLEXITAT

9

A parlar de la complexitat

Dimensiones de la complejidad en la atencin de salud y reas malditas. Adaptado de Kuipers et al. Complexity and Health care: health practicioner workforce services, roles, skills and training, to respond to patientswith complex needs. 2011. Available from: http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

10

Complexitat clnicadiagnstic situacionalipresadedecisions

Multimorbiditat

Gravetat

Inestabilitat

Progressi

Desitjos/Expectatives

Creences

Pronstic incert

Presentaci atpica (perfil

clnic)

Voluntats

Valors

Preferncies

Experincies

Fragilitat

11

Complexitat clnicaiprofesionals delasalut

Incertessapronsticaosituacional

Mancadacordentreprofessionals

Multiplicitatdeprofessionalsenlaatenci

Mancadeformaciespecfica

Mancahabilitatscomunicatives,...

12

Aparlardecomplexitat

Dimensionesdelacomplejidad enlaatencin desalud y reas malditas.Adaptado deKuipers etal.Complexity and Healthcare:health practicioner workforce services,roles,skills and training,torespond topatients with complexneeds.2011.Available from:http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

Complexitat Contextual

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DETERMINANTS EXEMPLESDECAUSESDELSDETERMINANTSDECOMPLEXITAT

CONSEQNCIESESPECFIQUES

Socioeconmics PobresaMancadesuportBaixnivelleducatiu

Dificultatperalautocuraiconciliacioambelsplansteraputics

proposats,...

Comportament Tabaquismo/drogadiccinDietapoco saludableFaltadeactividad fsica

Malaltiescardiovasculars,pulmonars,psiquitriques,obesitat,diabetis,...

Ambientals/Ecolgics ContaminaciLimitacionsdemobilitat

Exposicioatxics,dificultatsenlautonomiaperactivitatsdelavidadi

ria,...

Culturals Raca/origentnicCreencesDificultatscomunicatives

Atencionosensiblealesdifernciesculturals,barrerescomunicatives,

desconfianca,discriminaciopercebuda,...

Factorescondicionantes decomplejidad contextualenelmbito delasalud.Adaptado deSafford etal.Patient complexity:More than comorbidity.The vectormodelofcomplexity.J GenInternMed.2007Dec;22(Suppl3):382390

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Aparlardecomplexitat

Dimensionesdelacomplejidad enlaatencin desalud y reas malditas.Adaptado deKuipers etal.Complexity and Healthcare:health practicioner workforce services,roles,skills and training,torespond topatients with complexneeds.2011.Available from:http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf

Atenci domiciliria EAP ATDOM

PADES

Salut Mental

Hospitalitzaci a domicili

Rehabilitaci domiciliria

Atenci domiciliria social

Teleassistncia

SEM-CatSalut ResponAtenci continuada AP

SAD

Banc dajudes tcniques

Atenci bsica social

Centres de dia

SEVAD

Hospital de dia

Complexitat delSistemaAssistencial

SALUT

SOCIAL

PROJECTES LNIA 6 IMPLANTACIODUNMODELDATENCIINTEGRALICENTRATENLESPERSONESAMBMALALTIESCRNIQUESIAMBNECESSITATSCOMPLEXESDESDEUNAPTICAPOBLACIONAL

IMPLANTACIDELMODELDATENCIINTEGRADAENELSTERRITORISIELSEQUIPSASSITENCIALS

DESENVOLUPAMENTDINSTRUMENTSTRANSVERSALSFACILITADORSDELMODELDATENCIINTEGRADA

MODELORGANITZATIUDATENCIINTEGRALALAPOBLACIADULTAIINFANTILAMBNECESSITATSPALLIATIVESIENSITUACIDEFINALDEVIDA

ATENCIINTEGRADAALPACIENTCRNICCOMPLEXDESALUTMENTAL

ATENCI INTEGRADA I CRONICITAT

Font:PPAC2016

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5AUTORESPONSABILITZACI,AUTOCURAIFOMENTDE

LAUTONOMIADELESPERSONES1.4

4 Lnies estratgiques

17

Prevenci,AutoresponsabilitatifomentdelAutocuracentrada enlapersona

Atencialacomplexitat

Desenvolupamentinstrumentstransversalsdesuportalmodeldatencialacomplexitat

FormaciiRecerca

LNIA ESTRATGICA

18

Prevenci,AutoresponsabilitatifomentdelAutocuracentrada enlapersona

1. Promociiprevenci

2. NarrativaACP

3. ModelavaluatiudACP

4. PPECatalunyaIPCECatalunya

ESTRATGIA GLOBAL

Gestidecasos

Gestidelamalaltia

Autogestidelamalaltia

Promociiprevenci

AUTOCURA

ATENCIAPERSONESAMBNECESSITATSCOMPLEXES

PERSONESAMBALTRISC(15%)

PERSONESAMBMALALTIESCRNIQUES(70-80%)

CIUTADANIA

PDA/PIIC

PPE-CAT

ALFABETITZACIENSALUT

CARTADRETS

IDEURES

Font:adaptacinpirmideKaiserPermanentrealitzadaperPAmil

PDC

CONSULTARPARTITICIPARIMPLICAR

PCE-CAT

CCPC

PINSAP

DOCUMENT MARC ACPFont : http://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/docs_model_catala_PIAISS/

Fonaments

Elements metodologia comuna

Persones i actors implicats (qui/rols)

Components prctica assistencial

mbits actuaci

Elements facilitadors implementaci

Obstacles implementaci

Actuacions prioritries

Marc Avaluatiu

Conclusions

Escenaris futur

MARC AVALUATIU

Respecteprefernciespersones

Atencicoordinadaiintegrada

Informaciieducacialapersona

Confortfsic

Involucrarfamliaiamics

Continutatiatencialestransicions

Accessibilitatalatenci

Font:adaptacidels8principisdACP.PickerInstitute,2015

Els8PrincipisdelAtenciCentradaenlaPersona

mbits a desenvolupar

22

1. EstatdelaIdentificacipoblacional

2. EstatrealitzacidelPIIC

3. IdentificacienSM

4. IdentificaciGeriatriaiCP

5. Modelatencianensiadolescentsensituacidefinaldevida

6. RutesAssistencialsComplexitat

Atencialacomplexitat

Complexitat Poblacional vs Complexitat individualModelo

DescripcinGeneral

PoblacinDiana

GestorCaso

PTI

EquipoMultidiscipl

ValoracinHolstica

Resultados

ItaliaVittorioVeneto

Reddeatencinintegrada

Mayores65aosDiscapacidadconnecesidadAtDomicilio

SI

SI

SI

SI

MenorHospital.Mejorresultadossalud

USAPACE

Hospital dedaparaanciano

Todopacienteancianoendomicilio condiscapacidad

NO

SI

SI

SI

MenorHospital.MenorInstituciona.

CanadSIPA

Equipos MDbaseComunitaria

AncianosfrgilesqueresidenenComunidad

SI

SI

SI

SI

MenorHospital.MenorInstituciona.

Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atencin geritrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona.

Identificaci a nivell poblacional

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PCCPacientecon

multimorbilidad ocondicinnicaquecomportagestin

clnicadifcil

2-3%

MACAPronsticodevidalimitado,altasnecesidades,

orientacinpaliativa,planificacinde

decisionesavanzadas

1,5%

NoPCC PCC MACATasamortalidad(x100) 0,8 12,8 42,4MediavisitasAP 5,8 22,9 20,7UsuarioTrabajosocialsanitario 2,8 35,4 30,8Proporcinenat.domiciliaria 3,9 48,2 63,6Proporcinusuariosserviciossociales 0,9 13,4 30,8Tasaingresosurgentes(x100) 4,9 41,0 52,3Proporcinpacientesreingresadores 0,7 8,9 11,4MediavisitasaCCEE 1,5 4,3 3,1Mediafrmacos 3,7 12,6 11,2

N= 98.000 personas

Etapes en labordatge de la complexitat individual

25

Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

Etapes en labordatge de la complexitat individual

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Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

Etapa 1.- Diagnstic situacional

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Ambls-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):18994.

Etapa 1. Diagnstic situacional Fragilitat

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Lafragilitatcomabaseperalcribratgepoblacionaldepersonesensituacioderiscquepodrienbeneficiar-sedelesaccionspreventivesperevitarorevertirelprocscapaladiscapacitat

Lafragilitatcomabaseperaldiagnsticsituacionalenquinmomentdelasevatrajectriavitalestelpacient?quingraudereservataquestapersona?estprximalasituaciodefinaldevida?lasevasituaciospotencialmentreversible?enpacientscrnicscomplexosi/oambmalaltiescrniquesava