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atención familiarÓrgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Aten. Fam. Volumen 20 no. 1 enero-marzo, 2013
Facultad de Medicina
issn 1405-8871
Luis AméndollaLa historia de la medicina, 2005
(detalle 2/5)
http://www.fmposgrado.unam.mxhttp://www.revistas.unam.mx
Registrada en:latindex, http://www.latindex.org
periódica,http://www.dgbiblio.unam.mx
iresie, http://www.iisue.unam.mx/iresie
Artículos originAlesCausas de inCumplimiento y retraso del esquema
primario de vaCunaCión en niños atendidos
en el Hospital infantil de méxiCo “federiCo Gómez”
efiCaCia de la terapia de resoluCión de problemas
en paCientes Con síntomas físiCos médiCamente
no expliCados
prevalenCia de esteatoHepatitis no alCoHóliCa
en paCientes Con síndrome metabóliCo
estrateGia eduCativa para evaluar el nivel
de ConoCimientos sobre mediCamentos
HipoGluCemiantes en paCientes diabétiCos tipo 2
ansiedad y depresión en paCientes embarazadas
Artículo especiAlreflexiones sobre el rol de la mediCina familiar y la atenCión primaria de salud
identifique el cAso
Luis Améndolla(México 1928-1999)
La Historia de la medicinaObra donada a la Universidad Nacional
Autónoma de México, Facultad de Medicina,por McGraw-Hill Interamericana Editores,
Ciudad Universitaria, junio 2005
Atención Familiar vol. 20, no. 1, enero-marzo de 2013, trimestral. Editada por la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad Uni-versitaria, delegación Coyoacán, c.p. 04510, México, d.f., a través de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, circuito interior s/n, edificio de la Unidad de Posgrado, 1er piso, ala norte, a un costado (sur) de la Torre II de Humanidades, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, c.p. 04511, México, d.f., tel: 01(55) 56 22 00 68, [email protected]. Editor responsable: Dr. Arnulfo Irigoyen Coria. Número de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2003-121914243800-203, issn digital en trámite. Responsable de la última actualización de este número: Lic. Lilia A. Arévalo Ramírez, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, México, d.f., c.p. 04510. Fecha de última modificación: 14 de diciembre de 2012, www.fmposgrado.unam.mx, www.revistas.unam.mx. Los artículos conteni-dos en esta publicación pueden reproducirse citando la fuente. Las opiniones expresadas en los artículos firmados, que se publican en Atención Familiar, son responsabilidad de sus autores. “El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos.”
Universidad nacional aUtónoma de méxico
Dr. José Narro RoblesRector
Dr. Eduardo Bárzana García Secretario General
Dr. Francisco José Trigo TavernaSecretario de Desarrollo Institucional
FacUltad de medicina
Dr. Enrique Luis Graue WiechersDirector
Dra. Rosalinda Guevara GuzmánSecretaria General
Dr. Jaime Mas OlivaJefe de la División de Investigación
Dr. Melchor Sánchez MendiolaSecretario de Educación Médica
Dr. Leobardo Ruiz PérezSecretario de Enseñanza Clínica, Internadoy Servicio Social
Dr. Ricardo Valdivieso CalderónSecretario de Servicios Escolares
división de estUdios de Posgrado
Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado
Dr. José Antonio Carrasco RojasSecretario Académico
Dr. Carlos Lavalle MontalvoJefe de la Subdivisión de Especializaciones Médicas
Dr. Julio Cacho SalazarJefe de la Subdivisión de Educación Continua
Dr. Francisco Javier F. Gómez ClavelinaJefe de la Subdivisión de Medicina Familiar
atención Familiar
Dr. Arnulfo Irigoyen CoriaEditor
Dr. Raúl Ariza AndracaDr. José Rubén Quiroz PérezCoeditores
Lic. Lilia Aurora Arévalo RamírezCoordinadora editorial
Lic. Mónica Álvarez RamírezAsistente editorial
dg. David Cortés ÁlvarezDiseñador
Comité EditorialDr. Javier Domínguez del Olmo (México)Dr. Carlo Alberto Frati Munari (México)Dra. Carmen García Peña (México)Dr. Carlos Roberto Jaen (ee.uu) Dra. María Eugenia Ponce de León (México)Dr. José Saura Llamas (España)
Traducción y corrección de estilo en inglésLic. Patricia A. Arévalo Ramírez
Traducción y corrección de estilo en portuguésDr. Pablo González Blasco (Brasil)
Atención Familiar
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Correo electrónico y especialidad.
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$35.00 us dl extranjeros
editoriAles• La SubdiviSión de Medicina FaMiLiar de La unaM: nuevoS horizonteS y retoS
Francisco Javier F. Gómez Clavelina
• aLFabetización en inForMación y bioética: una reFLexión
Mercedes Cabello, David Flores Macías
Artículos originAles• cauSaS de incuMpLiMiento y retraSo deL eSqueMa priMario de vacunación en niñoS atendidoS
en el Hospital infantil de méxiCo “federiCo Gómez”Ebenezer V. Cruz-Romero, Aarón Pacheco-Ríos
• eFicacia de La terapia de reSoLución de probLeMaS en pacienteS con SíntoMaS FíSicoS MédicaMente no expLicadoS
Darío de la Rosa-Melchor, José M. Ramírez-Aranda, Teófilo Garza-Elizondo, Héctor M. Riquelme-Heras,Irasema Rodríguez-Rodríguez, Rodrigo A. Durán-Gutiérrez
• prevaLencia de eSteatohepatitiS no aLcohóLica en pacienteS con SíndroMe MetabóLico
Erika L. Zamora-Alvizo, Celina Gómez-Gómez, Linda E. Muñoz-Espinosa, Félix Martínez-Lazcano,José M. Ramírez-Aranda, Claudia Y. Rodríguez-Garza
• eStrategia educativa para evaLuar eL niveL de conociMientoS Sobre MedicaMentoS hipogLuceMianteS en pacienteS diabéticoS tipo 2María R. Bustos Orozco, Santa Vega Mendoza, María C. Aguirre García, Máximo A. García Flores
• anSiedad y depreSión en pacienteS eMbarazadaS
Karina G. Sainz Aceves, Brenda E. Chávez Ureña, Myriam E. Díaz Contreras, Mónica A. Sandoval Magaña, Miguel A. Robles Romero
Artículo especiAl• reFLexioneS Sobre eL roL de La Medicina FaMiLiar y La atención priMaria de SaLud
Fabio Alberto Múnera Piedrahita, David Salamanca, Silvia Mora
identifique el cAso• eScabiaSiS
Alejandro Guerrero Zulueta
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Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar
Aten. Fam. Volumen 20 no. 1 enero-marzo, 2013
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Contenido
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editoriAl / editorial• the unaM FaMiLy Medicine SubdiviSion: new horizonS and chaLLengeS
• A SubdiviSão MedicinA de FAMíliA nA unAM: novoS horizonteS e deSAFioS
Francisco Javier F. Gómez Clavelina
• bioethicS and inForMation Literacy: a reFLection
• AlFAbetizAção eM inForMAção e bioéticA: uM reFlexão
Mercedes Cabello, David Flores Macías
originAl Articles / artigos originais• Causes of failure and delay of primary immunization sCHedule in CHildren treated at tHe federiCo Gomez CHildren’s Hospital of mexiCo
• cAuSAS de FAlhAS e AtrASoS no cAlendário de vAcinAção inFAntil eM criAnçAS AtendidAS no hoSpitAl inFAntil do México “Federico GoMez”Ebenezer V. Cruz-Romero, Aarón Pacheco-Ríos
• therapy’S eFFectiveneSS in SoLving probLeMS oF patientS with aFFective SyMptoMS which cannot be MedicaLLy expLained
• eFicáciA dA terApiA de Solução de probleMAS eM pAcienteS coM SintoMAS FíSicoS SeM explicAção MédicA
Darío de la Rosa-Melchor, José M. Ramírez-Aranda, Teófilo Garza-Elizondo, Héctor M. Riquelme-Heras,Irasema Rodríguez-Rodríguez, Rodrigo A. Durán-Gutiérrez
• prevaLence oF non-aLcohoLic SteatohepatitiS in patientS with MetaboLic SyndroMe
• prevAlênciA de eSteAtoSe hepáticA não AlcoólicA eM pAcienteS coM SíndroMe MetAbólico
Erika L. Zamora-Alvizo, Celina Gómez-Gómez, Linda E. Muñoz-Espinosa, Félix Martínez-Lazcano,José M. Ramírez-Aranda, Claudia Y. Rodríguez-Garza
• eduCational strateGy to assess tHe level of HealtH eduCation about HypoGlyCemiC druGs in diabetiCs patients type 2• eStrAtéGiA educAcionAl pArA AvAliAr o nível de conheciMento doS MedicAMentoS hipoGliceMiAnteS
María R. Bustos Orozco, Santa Vega Mendoza, María C. Aguirre García, Máximo A. García Flores
• depression and depression postpartum in preGnant patients
• AnSiedAde e depreSSão eM pAcienteS GrávidAS
Karina G. Sainz Aceves, Brenda E. Chávez Ureña, Myriam E. Díaz Contreras, Mónica A. Sandoval Magaña, Miguel A. Robles Romero
speciAl Article / artigo especial• refleCtions on tHe role of family mediCine, primary HealtH Care and mediCal eduCation
• reFlexõeS Sobre o pApel dA MedicinA de FAMíliA e cuidAdoS de SAúde priMárioS
Fabio Alberto Múnera Piedrahita, David Salamanca, Silvia Mora
identify A cAse / identifique el caso• sCabies
• SArnA
Alejandro Guerrero Zulueta
atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department
Corpo de divulgação científica do Departamento de Medicina Familiar
Aten. Fam. Volume 20 no. 1 january-march, 2013Aten. Fam. Volume 20 no. 1 janeiro- março, 2013
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Editorial
El 3 de octubre de 2012, en sesión ordinaria del H. Consejo Técnico de la Facultad de Medicina (fm) de la Universidad Nacional Autó-noma de México (unam) se aprobó por unanimidad la propuesta del doctor Enrique L. Graue Wiechers, director de la fm, para que el De-partamento de Medicina Familiar (dmf) se transforme en Subdivisión de Medicina Familiar (smf) de la División de Estudios de Posgrado. El cambio obedece a la trascendencia que este organismo ha denotado a lo largo de 37 años de existencia y a los nuevos horizontes que se observan ante la necesidad de respaldar académicamente la forma-ción de especialistas competentes en la solución de los principales problemas de salud que afectan a la población mexicana.
Desde su creación, en 1975, la ahora smf ha contribuido al dise-ño, aplicación y evaluación del programa académico del Curso de Especialización en Medicina Familiar, el cual ha establecido como objetivo la formación de médicos especialistas altamente califica-dos, competentes en su disciplina para dar servicio a la sociedad y ejercer el liderazgo científico, académico, asistencial, administrativo y político de la especialidad. Para lograr este propósito, el personal académico de la subdivisión realiza actividades docentes, de investi-gación, así como de difusión y extensión, todas ellas fundamentadas en el conocimiento científico, la calidad académica, la innovación, la ética y el humanismo. Cabe considerar que la estructura de la mayoría de las escuelas y facultades de medicina de las universidades occiden-tales es muy semejante, situación de la cual se deriva el entendimiento común de la existencia de departamentos académicos. No es raro identificar la presencia de departamentos de Medicina Familiar en universidades de diversos países. Por ello resulta necesario enfatizar que la transformación del dmf en subdivisión marca un hito histórico, tanto nacional como internacional.
La Subdivisión de Medicina Familiar de la unam: nuevos horizontes y retos
The unAM Family Medicine Subdivision: New Horizons and ChallengesA Subdivisão Medicina de Família na unAM: novos horizontes e desafios
Algunos de los acontecimientos más impor-tantes relacionados con el dmf son:
a) En 1975, el H. Consejo Técnico de la fm de la unam aprobó la creación del De-partamento de Medicina General Familiar y Comunitaria, primero en su tipo en Ibe-roamérica, con la jefatura del doctor José Rodríguez Domínguez (1975-1976).
b) En 1978, durante la jefatura del doctor José R. Narro Robles, se dio inicio a la creación del Programa Universitario de Es-pecialización en Medicina General Familiar, el cual se puso en marcha en 1980 en unida-des clínicas de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (ssa) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste), con la participación, en las sedes académicas, de profesores del Departamento.
Francisco Javier F. Gómez Clavelina*
*Jefe de la Subdivisión de Medici-na Familiar, División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam)
Correspondencia:Francisco Javier F. Gó[email protected]
Este artículo debe citarse: Gómez-Clavelina FJF. La Subdivisión de Medicina Familiar de la UNAM: nuevos horizontes y retos. Aten Fam. 2013;20(1):1-2.
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c) El 30 de enero de 1992, el H. Consejo Técnico aprobó el cambio de nominación del Departamento de Medicina General Fa-milia Comunitaria por la de Departamento de Medicina Familiar.
d) A partir de 1994, con el inicio del Plan Único de Especializaciones Médicas (puem), el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) cambia su programa académico por el del puem y solicita apoyo docente y asesoría en investigación médica al dmf.
e) El dmf organizó los cuatro primeros congresos nacionales de Medicina Familiar, los cuales se efectuaron en las instalaciones de la fm de la unam, y ha otorgado respaldo académico a los 21 congresos nacionales subsecuentes.
f) En 1999, los académicos del dmf de la unam fundaron la Academia Mexicana de Profesores Investigadores de Medicina Fami-liar A. C., primera en Latinoamérica y sexta en su tipo en el plano mundial.
El dmf ha participado en diversas sesiones académicas y programas internacionales en el ámbito de la Atención Primaria con la Organización Mundial de la Salud (oms), la Organización Panamericana de la Salud (ops), la Organización Mundial de Médicos Familiares (wonca), la Confederación Ibe-roamericana de Medicina Familiar, la Red de Investigadores en Atención Primaria de Norteamérica y la Federación Internacional de Redes de Investigación en Atención Primaria.
El dmf, en coordinación con las institucio-nes del Sistema Nacional de Salud, tiene
como objetivo desarrollar, supervisar y evaluar programas para la formación de recursos humanos, capacitación, educación continua e investigación en medicina fami-liar en México.
La ahora smf cuenta actualmente con 76 sedes académicas distribuidas en todas las entidades del país, con 1 320 médicos inscritos en el Curso de Especialización del imss, la Secretaría de Salud del Distrito Federal, la Secretaría de Salud federal, el issste y el Instituto de Seguri-dad Social del Estado de México y Municipios (issemym). Su oferta académica incluye un curso de especialización en medicina familiar en dos modalidades educativas, dos cursos de alta especialidad y diversas actividades de educación continua.
La smf contribuye a la difusión científica mediante la publicación trimestral de la re-vista Atención Familiar, la cual se encuentra en diversos índices nacionales e internacionales y en el Catálogo de Revistas Científicas y Arbitradas de la unam.
En la smf se están desarrollando varios proyectos de investigación educativa incor-porando las tecnologías de la información y la comunicación, mediante el uso de aulas virtuales y la creación de objetos de aprendi-zaje reutilizables (oar). Cuenta en su personal académico con nueve profesores de carrera, nueve técnicos académicos y 34 profesores de asignatura.
Por estos antecedentes, así como por sus logros presentes y sus retos a futuro, la smf puede ser considerada una institución académica líder en América Latina.
Gómez-Clavelina FJF
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Editorial
Al abordar el tema de la bioética se nos viene a la mente toda una serie de acciones y valo-res, así como deberes que debemos seguir al momento de tomar una decisión en el área de la salud. No obstante ¿qué hace que la bioética se desarrolle día con día y se llegue a la mejor decisión en un caso determinado? ¿Cómo podemos mantenernos al día en esta área multidisciplinaria?
El presente trabajo analiza conceptos bási-cos de bioética e intenta reflexionar sobre los elementos que se precisan para su desa-rrollo e influyen en él. Destaca elementos e ideas fundamentales en lo referente a la alfabetización en información y las capa-cidades que busca en los individuos. Su objetivo es exponer una reflexión respecto de la relación que existe entre la bioética y la alfabetización en información y cómo ésta se puede y se debe mejorar día con día para tomar mejores decisiones.
La bioética y sus principios requieren una actualización constante por parte del perso-nal de salud, la cual se puede lograr a través de diversas vías, entre ellas:
• La educación y capacitación continua• La asistencia a congresos y reuniones
académicas (que permitirán la comu-
Alfabetización en información y bioética: una reflexión
Bioethics and Information Literacy: A ReflectionAlfabetização em informação e Bioética: um reflexão
Mercedes Cabello*, David Flores Macías*
*Biblioteca Facultad de Medi-cina, Edificio “E”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (unam)
Correspondencia:Mercedes [email protected]
Este artículo debe citarse: Cabello M, Flores-Macías D. Alfabetización en información y bioética: una reflexión. Aten Fam. 2013;20(1):3-5.
nicación y el intercambio de investigaciones, experiencias y conocimientos en el área)
• Una buena biblioteca y ser alfabeto en información Todos y cada uno de estos elementos le proporcionarán al perso-nal de salud medios que le permitan actuar asertivamente en una situación determinada. Es importante hacer hincapié en que estos elementos por sí solos no tendrán un efecto positivo en los indivi-duos si no se aplican en la vida cotidiana.
La educación en bioéticaDe acuerdo con Ocampo Martínez,1 la educación bioética es el ejercicio de un bagaje de actitudes, en la que la toma de conciencia sobre la problemática moral particular que hoy agobia a la medicina y la reflexión sobre ella, su análisis y evaluación, sobre todo lo con-cerniente a la moralidad médica, deben ser las conductas rectoras del proceso de educación en esta materia.
También nos dice que la educación bioética debe ser entendida como un quehacer reflexivo de carácter ético acerca de las múltiples im-plicaciones de las relaciones del hombre con el fenómeno de la vida en general y con el de la vida humana en particular. Asimismo debe ubicarse en el contexto de los retos que se enfrentan actualmente en la práctica médica y no verse sólo como un conjunto de juramentos
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o declaraciones y deberes morales que se deben aprender de memoria y seguir al pie de la letra. Hay que estar abiertos al análisis crítico, a nuevos puntos de vista y replantea-mientos de diversas situaciones sin olvidar las normativas deontológicas.
La ética en la investigaciónEn la investigación, tanto en ciencias de la salud como en general, la ética juega un pa-pel primordial puesto que asegura la calidad científica. García Romero2 afirma que el conocimiento científico puede aplicarse a la bioética y enumera una lista de características al respecto, entre las cuales pueden mencio-narse las siguientes:
• El conocimiento científico es comuni-cable, en bioética debe ser informativo y público
• La investigación, base de cualquier ciencia, lo es también de la bioética
• La bioética tiene como una de sus metas crear normas de conducta para todos los individuos que conforman el sector salud
• La bioética se basa en investigaciones que nos acercan más a la verdad; esas investigaciones tienen como sustento lo que ya se conoce, lo que ha sido comprobado
Por lo anterior se exige que los fundamentos éticos sean respetados en toda investiga-ción, los cuales se basan en los principios fundamentales de la bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.
La calidad metodológica es determinante en esta actividad, ya que los beneficios hacia la sociedad dependerán de la calidad de la investigación. Sin embargo pueden surgir si-tuaciones en el proceso que lleven a cometer errores a los investigadores, entre ellos los que le son propios a cualquier investigación y a la naturaleza humana, es decir, fallas comprensibles dadas las circunstancias en las que se realiza la investigación, por ejem-plo la falta de medios; puede decirse que este tipo de errores son admisibles siempre
y cuando sean reportados y reconocidos por los investigadores3 (errores inconscientes).
También existen errores de carácter cons-ciente que involucran actos deshonestos y negligentes por parte de los investigadores, como la falta de atención y el descuido en el proceso de la investigación. Otros errores que sin duda afectan la integridad científica son el fraude y la falsificación de resultados, así como la invención de datos y el plagio o la utilización de ideas sin citar a sus autores, todos ellos actos encaminados a satisfacer los objetivos personales de los investigado-res, contraponiéndose al principio de no maleficencia.
La integridad científica y la ética en la inves-tigación son elementales en el desarrollo de nuevo conocimiento, por ende, al cumplir con ellos, se logrará una buena comunica-ción de resultados y la generación de nuevo conocimiento.
La alfabetización en informaciónJusto en este sentido entran en acción la bi-blioteca y la alfabetización en información, ya que para realizar investigación y generar resulta-dos es necesario tener acceso a fuentes de información, las cuales pueden encontrarse en los centros de documentación y bibliote-cas creadas para este fin; pero no sólo eso, también se requieren habilidades para iden-tificarlas, evaluarlas, usarlas, producir nuevo conocimiento y comunicarlo. Todo esto se logra mediante la práctica diaria.
Hoy es común que los estudiantes cuenten con habilidades tecnológicas que les per-miten llevar a cabo actividades académicas y personales a través de las computadoras; sin embargo, además de esta alfabetización digital, es importante que posean habilida-des y capacidades que los conduzcan a un uso óptimo de la información que manejan cotidianamente.
La alfabetización en información se cons-tituye en una capacidad de comprensión y un conjunto de habilidades que hacen aptos
a los individuos para reconocer cuando necesitan información y puedan localizar-la, evaluarla y utilizarla eficazmente para conseguir sus metas personales, sociales, ocupacionales y educativas.4
Una persona con aptitudes para acceder a la información y usarla es capaz de:
• Reconocer una necesidad de informa-ción
• Determinar el alcance de la informa-ción requerida y acceder a ella con eficiencia
• Evaluar la información y sus fuentes• Incorporar la información selecciona-
da a su propia base de conocimientos• Utilizar la información de manera efi-
caz para emprender tareas específicas• Comprender la problemática económi-
ca, legal y social que rodea al uso de la información
• Emplear la información de forma ética y legal
• Clasificar, almacenar, manipular y reelaborar la información reunida o generada
• Reconocer la alfabetización en infor-mación como un prerrequisito para el aprendizaje a lo largo de la vida4
Esta lista destaca que el individuo debe tener habilidades para encontrar información, usarla, compartirla y actuar éticamente res-pecto a ella, sin importar la forma en que se presente, de qué tipo sea y cómo estén organizados sus contenidos.
En este sentido, las bibliotecas deben asumir un papel de agentes de cambio que interac-túen con sus usuarios y los apoyen en el desarrollo profesional, y dejar de ser sólo lugares de referencia o meras guardianas de la información. Por su parte, profesores y bibliotecarios deben esforzarse por pro-porcionar y fomentar en los individuos las aptitudes necesarias para saber utilizar la información, independientemente del fin que ésta tenga: investigación, desarrollo tecnológico o toma de decisiones.
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Asimismo, es cardinal erradicar en los alumnos creencias que pueden obstaculizar la aplicación de la alfabetización en infor-mación, tales como:
• Para aprobar las asignaturas es suficien-te memorizar los apuntes del profesor
• Los profesores sólo toman en cuenta lo que expusieron durante su curso
• No es necesario consultar la bibliografía recomendada en los programas de las asignaturas
• Todo lo que se obtiene de la computa-dora es válido
• Las bibliotecas, por sus condiciones ambientales, sirven para memorizar notas y apuntes
• Todas las publicaciones tienen el mismo valor, es decir, la calidad no es signifi-cativa5
Todo lo anterior nos lleva a cuestionar y replantear, por un lado, el papel que profe-sores y bibliotecarios cumplen en la forma-ción de los estudiantes, especialmente en el área de la bioética, puesto que la disciplina requiere individuos críticos que sepan uti-lizar la información para tomar decisiones; y por el otro, el papel de las bibliotecas y las colecciones que albergan, puesto que de poco sirve contar con ellas si se les da un uso ineficiente.
ConclusionesLa bioética es un área multidisciplinaria don-de los valores y las acciones respecto a la vida buscan el bienestar de los individuos. La bioé-tica precisa una actualización constante, la
cual se logra a través de diversos medios: la educación continua, la investigación y su correcta comunicación, la existencia y uti-lización de una buena biblioteca, además de contar con habilidades y capacidades en alfabetización en información.
La educación continua busca formar re-cursos humanos aptos para desarrollar la reflexión y la crítica, que estén abiertos a nuevos puntos de vista sin olvidar los códi-gos deontológicos existentes, acciones que les permitirán tomar decisiones acordes con los valores fundamentales de la bioética. Asi-mismo es importante realizar investigación y comunicarla bajo los estándares de calidad éticos, ya que los beneficios que reporte a la sociedad dependerán de la calidad con que fue llevada a cabo.
Una buena biblioteca y las capacidades en al-fabetización en información con que cuenten los individuos involucrados en el desarrollo de la bioética será de suma relevancia para las actividades de educación e investigación, puesto que si se consigue incrementar las ha-bilidades para encontrar información, usarla, compartirla y actuar éticamente respecto a ella, se tendrán mayores elementos para una mejor toma de decisiones y la mejora continua del área bajo sus principios funda-mentales ante la diversidad de situaciones en la que actualmente está inmersa.
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facultades de medicina de carácter público. Rev Fac Med. 2009;52(3):114-6.
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Alfabetización y bioética
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Artículo original
ResumenObjetivo: identificar causas de incumplimiento o retraso en el esquema de vacunación. Material y métodos: estudio transversal descriptivo (encuesta) aplicado a los responsables de pacientes aten-didos en el Hospital Infantil de México entre junio y diciembre de 2009. Criterios de inclusión: niños de cualquier sexo que acudieran a la consulta externa de pediatría o se encontraran hospitalizados a los que les correspondiera el esquema de vacunación vigente y cuyo familiar responsable presentara la Cartilla Nacional de Vacunación y contestara la encuesta. Se emplearon medidas de tendencia central, dispersión y de resumen. Resultados: se entrevistó a 56 cuidadores acerca de edad, tipo de consulta, nivel de educación de los padres, servicio de atención, lugar de procedencia y motivos de retraso o incumplimiento de las vacunas. La edad de los pacientes varió entre uno y 28 meses (promedio de 11.4); de ellos, 51.7% era consulta subsecuente y 48.2% de primera vez; 32% procedía del Distrito Federal y el Estado de México, seguidos de Hidalgo y Veracruz. De los padres, 35.3% contaba con secundaria completa. De los pacien-tes, 54 mostraron cartilla de vacunación vigente (96.4%), y dos, una cartilla no actualizada. La atención fue proporcionada en su mayoría en los servicios de cirugía y gastroenterología. De los 56 pacientes estudiados, 85.3% contó con el esquema de vacunación completo
para la edad, 55% se aplicó correctamente y 30.3% con retraso, documentándose falta de aplicación en 14.6%. El mayor retraso en su aplicación lo tuvo la vacuna contra la hepatitis B, mientras que la mayor falta de aplicación la presentó la vacuna contra la influenza. Las causas del retraso fueron contraindicaciones relativas (29.9%), retraso en la aplicación de vacuna previa (19%) y falta de biológico (15.7%). Las faltas en la aplicación ocurrieron por contraindicacio-nes relativas (42%), falta de biológico (18%) y falsa contraindicación (17%). Conclusio-nes: resulta esencial monitorizar indicadores de rendimiento del programa de vacunación para detectar problemas potenciales en ca-lidad, seguimiento y aplicación de vacunas y así planificar soluciones apropiadas.
SummaryObjective: to identify causes of failure or delay in the vaccination scheme. Material and methods: descriptive cross-sectional study (survey) applied to the responsible persons of patients attended at the Children’s Hospital of Mexico between June and December 2009. Inclusion criteria: either sex children who come to the outpatient pediatrics consultation or were already hospitalized who appropriate the existing vaccination scheme and whose responsible
Causas de incumplimiento y retraso del esquema primario de vacunación en niños atendidos en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
Causes of Failure and Delay of Primary Immunization Schedule in Children Treated at the Federico Gomez Children’s Hospital of Mexico
Causas de falhas e atrasos no calendário de vacinação infantil em crianças atendidas no Hospital Infantil do México “Federico Gomez”
Ebenezer V. Cruz-Romero,* Aarón Pacheco-Ríos**
Palabras clave: inmunizacio-nes, vacunación, oportunidades perdidasKey Words: immunization, vac-cination, missed opportunitiesPalavras chave: imunizações, vacinas, oportunidades perdidas
Recibido: 3/10/12Aceptado:15/10/12
*Residente de Pediatría de tercer año, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. **Subdi-rector de Enseñanza, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
Correspondencia:Aarón Pacheco-Rí[email protected]
Este artículo debe citarse: Cruz-Romero EV, Pacheco-Ríos A. Causas de incumpli-miento y retraso del esquema primario de vacunación en niños atendidos en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Aten Fam. 2013;20(1):6-11.
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relative submit The National Immunization Record and answer the survey. It was used measures of central tendency, dispersion, and summary. Results: 56 caregivers were interviewed about age, type of consultation, parents’ education level, care service, place of origin, and reasons for delay or failure of vaccines. The age of patients ranged from one to 28 months (11.4 average); 51.7% was subsequent consultation and 48.2% first time consultation; 32% came from Mexico City and the State of Mexico, followed by the states of Hidalgo and Veracruz. 35.3% of the parents had completed High School. 54 patients showed the current National Immunization Record (96.4%), and only two, showed a not updated Record. The pro-vided care was given mostly in surgery and gastroenterology services. Of the 56 studied patients, 85.3% had a complete vaccination scheme according to their age, 55% was co-rrectly applied and 30.3% presented a delay. 14.6% documented lack of vaccine appli-cation. Hepatitis B vaccine had the greatest delay in the application while the greatest lack of implementation was presented in the influenza vaccine. The causes of the delay were relative counter-indications (29.9%), delays in the prior vaccination (19%), and lack of biological (15.7%). The faults of the application occurred by relative counter-indications (42%), lack of biological (18%), and false counter-indications (17%). Conclusions: it is essential to monitor the vaccination program performance indicators to detect potential problems in quality, mo-nitoring and application of vaccines, and so to plan appropriate solutions.
ResumoObjetivo: identificar as causas do atraso no esquema de vacinação infantil. Material e métodos: estudo transversal descritivo (entrevista) aplicado aos responsáveis pelos pacientes em atraso, no Hospital Infantil do México, entre Junho de Dezembro de 2009. Critérios de inclusão: crianças de qualquer sexo que acudissem à consulta externa do pediatra ou estivessem hospitalizados, incluí-dos no esquema de vacinação vigente e cujo
familiar responsável apresentasse a Carteira de Nacional de Vacinação e respondesse à entrevista. Empregaram-se medidas de tendência central, dispersão e de resumo. Resultados: foram entrevistados 56 cuida-dores. Perguntou-se sobre a idade, tipo de consulta, nível de educação dos pais, serviço de atenção no local de procedência e motivos do atraso o incumprimento das vacinas. A idade dos pacientes variou entre 1 e 28 meses (media de 11.4). Deles, 51.7% era consulta de seguimento, e 48.2% a primeira consulta; 32% procedia do Distrito Federal e Estado de México, seguidos de Hidalgo e Veracruz. Com relação aos pais, 35.3 % tinha edu-cação secundária completa. Em relação aos pacientes, 54 mostraram a Carteira de Vaci-nação vigente (96.4%) e 2 uma Carteira não atualizada. A atenção foi proporcionada, na maioria, nos serviços de cirurgia e gastroen-terologia. Dos 56 pacientes estudados, 85.3% tinha o esquema de vacinação completo para a idade, 55% aplicou-se corretamente, e 30.3% com atraso, sendo que em 14.6% não foi aplicado. O maior atraso na aplicação foi o correspondente à vacina de Hepatite B, enquanto a maior falta de aplicação foi o da vacina para influenza. As causas do atraso foram contraindicações relativas (29.9%), atraso na apliação da vacina prévia (19%) e falta de biológico (15.7%). As faltas de aplicação ocorreram por contraindicações relativas (42%), falta de biológico (18%) e falsa contraindicação (17%). Conclusões: é esencial monitorizar indicadores de ren-dimento do programa de vacinação para detectar problemas potenciais em qualidade, seguimento e apliacação das vacinas e, deste modo, planejar as soluções possíveis.
IntroducciónEn el ámbito mundial, los esquemas de vacunación incompletos representan una cuestión trascendental y están relacionados con múltiples factores: inicio tardío de la va-cunación, información deficiente del estado de vacunación y desconocimiento por parte del personal de salud de las contraindicacio-nes y edades adecuadas para la aplicación de las vacunas.1
En diversos países se reconoce que los programas de vacunación requieren el domi-nio de elementos técnicos y organizacionales para ser accesibles a las poblaciones. Uno de ellos ha sido infravalorado: la participación de la población y las causas que la motivan.2 El ambiente general influye en la vacunación no sólo en términos socioeconómicos sino también culturales.3 El análisis de infor-mación y la evaluación de las coberturas constituyen estrategias indispensables para fortalecer el Programa de Inmunizaciones. En diversos estudios se ha corroborado la utilidad del método de encuestas para el aná-lisis de coberturas en apoyo a las estrategias de vigilancia y evaluación del Programa.4,5
No obstante los esfuerzos del Sistema Nacional de Salud de México por disponer de un esquema de vacunación apropiado, aún se encuentran limitaciones que reper-cuten en la salud de la población infantil. Para que un programa de vacunación cumpla con el propósito de disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades inmuno-prevenibles y en algunos casos producir inmunidad de grupo, se necesitan coberturas de vacunación iguales o superiores a 95% en la población objetivo del programa, con el fin de alcanzar un umbral comunitario de inmunidad que limite la transmisión.4 Sin embargo, en la actualidad todavía existen esquemas de vacunación incompletos que impiden el éxito total de las acciones de vacunación.
Se define como esquema completo de vacunación al que se aplica según la edad recomendada y cuando el niño de acuerdo con su edad ha sido vacunado con los biológicos correspondientes; un esquema completo aplicado tardíamente es cuando el niño tiene el esquema de vacunación com-pleto para su edad pero posterior a la edad recomendada. Un esquema se considera incompleto cuando el niño no presenta el esquema de vacunación correspondiente a su edad o a biológicos indicados. Por último, el retraso en la aplicación de las vacunas ocurre cuando la aplicación de un biológico se lleva a cabo un mes después de la fecha indicada.6
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En México, la baja cobertura con la vacuna srp (triple viral: contra sarampión, rubéola y paperas) es la principal causa de que el esquema completo de vacunación al año de edad caiga a 78.4% en el nivel nacional.7,8 Estados como el de México, Tamaulipas, Puebla y Coahuila representan los casos extremos, con esquemas completos infe-riores a 65%. Otro problema tiene que ver con la Cartilla Nacional de Vacunación: se ha documentado que hasta 2.5% de la población no cuenta con ella.8
El objetivo de este trabajo es describir la frecuencia de va-cunación primaria incompleta o retrasada en pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Méxi-co “Federico Gómez”.
Material y métodosSe llevó a cabo un estudio transversal des-criptivo, tipo encuesta, que se aplicó a los familiares responsables de los pacientes atendidos en el periodo de junio a diciembre de 2009. Criterios de inclusión: niños de cualquier sexo que acudieran a la consulta externa de pediatría o se encontraran hos-pitalizados entre junio y diciembre de 2009 a los que les correspondiera el esquema de vacunación vigente, cuyo familiar res-ponsable presentara la Cartilla Nacional de Vacunación y accediera a contestar la encuesta. Criterios de exclusión: aquellos niños que acudieran con una persona que no fuera la responsable directa de su cuidado. Se emplearon medidas de tendencia central y dispersión, medidas de resumen, así como una metodología cuantitativa a través de cuestionarios.
ResultadosDe junio a diciembre de 2009 se realizaron 56 encuestas, de las cuales 28 correspon-dieron a pacientes del sexo masculino y 28 a pacientes del sexo femenino. Del total de encuestas efectuadas, 31 (55.3%) estuvieron relacionadas con pacientes de consulta ex-
terna y 25 (44.6%) con pacientes hospitali-zados. El rango de edades varió entre uno y 28 meses, con un promedio de edad de 11.4 meses (figura 1).
De los pacientes estudiados, 29 (51.7%) eran de consulta subsecuente y 27
(48.2%) de primera vez en el hospital; 32% procedía del Distrito Federal y el Estado de México, seguidos de Hidalgo y Veracruz; 54 pacientes contaban con la cartilla de vacunación vigente, y dos (3.5%), con una versión previa.
Respecto a los cuidadores: 18.9% tenía estudios de prima-ria, 35.3% secundaria, 31% ba-chillerato, 4.3% técnico y 8.6% estudios profesionales, mientras que 1.7% no sabía leer o escri-bir. La religión predominante fue la católica (96.4%).
En la tabla 1 se muestran las características generales del grupo estudiado.
La atención a los pacientes fue proporcionada, por frecuen-cia, en los siguientes servicios: cirugía y gastroenterología, cardiología, endocrinología y ortopedia.
De los pacientes estudiados, 85.3% contaba con esquema de vacunación com-pleto para su edad; en 55.07% de los casos las vacunas se aplicaron correctamente y en 30.3% existió retraso, documentándose falta de aplicación del biológico en 14.6%. El promedio de retraso en la aplicación de las vacunas es de mes y medio, teniendo como mínimo de tiempo un mes y como máximo 11 meses. La de mayor retraso en su aplicación fue la vacuna contra la hepatitis B, que tanto en su primera como en su segunda dosis fue de 10.2%, seguida por las vacunas contra la influenza (8.2%) y el neumococo (7.6%).
La vacuna contra la influenza fue la mayormente faltante en las cartillas de los pacientes estudiados (14.7%), y después la vacuna contra el rotavirus (11.5%). Las cau-sas más frecuentes del retraso en la aplicación de las vacunas fueron contraindicaciones relativas (29.9%), retraso en la aplicación de vacuna previa (19%) y falta de biológico (15.7%). La causa más común de la falta de aplicación fue contraindicaciones relativas (42%), seguida de falta de biológico (18%) y falsa contraindicación (17%).
Figura 1. Rango de edades de pacientes estudiados
Total de pacientes
30
25
20
15
10
5
00 10 20 30 40 50 60
Edad
(m
eses
)
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”Junio a diciembre de 2009
Tabla 1. Características generalesde los pacientes
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”Junio a diciembre de 2009
Sexo
Femenino 28 (50%)
Masculino 28 (50%)
Edad
Mínima 1 mes
Máxima 28 meses
Mediana 9 meses
Procedencia
Distrito Federal 18 (32.1%)
Estado de México 18 (32.1%)
Hidalgo 5 (8.9%)
Otros 15 (26.7%)
Lugar de atención
Hospitalización 25 (44.6%)
Consulta externa 31 (55.3%)
Tipo de consulta
Primera vez 27 (48.2%)
Subsecuente 29 (51.7%)
Cartilla
Actual 54 (96.4%)
Versión previa 2 (3.5%)
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En relación con la vacuna bcg (Bacilo Calmette Guerin: contra la tuberculosis), de los 56 pacientes estudiados se encontró adecuada aplicación en 39 y retraso en 15, teniendo como causa principal contraindica-ción relativa, después falsa contraindicación y falta de biológico. El tiempo máximo de retraso fue de seis meses, con promedio de dos meses. En dos pacientes no se aplicó por falsa contraindicación y falta de biológico.
Respecto a la primera dosis de la vacu-na contra la hepatitis B, de los 56 pacientes estudiados se aplicó adecuadamente en 34 y con retraso en 20 debido a contraindicación relativa, falta de biológico y falsa contraindi-cación; el tiempo de retraso varió de uno a cinco meses, con promedio de 1.95 meses; en dos pacientes no se aplicó la vacuna por contraindicación relativa y falta de biológi-co. En cuanto a la segunda dosis, se aplicó correctamente en 31 pacientes y con retraso en 20, teniendo como causas retraso en la aplicación de la primera dosis, contraindica-ción relativa y falta de biológico; el tiempo de retraso fue de uno a seis meses; en cuatro pacientes no se aplicó por contraindicación relativa, falsa contraindicación y retraso en la aplicación; cabe mencionar que para la segunda dosis de esta vacuna un paciente no la había recibido porque aún no completaba la edad recomendada para su aplicación (2 meses). Sobre la tercera dosis, 16 pacien-tes fueron vacunados sin retraso y 14 con retraso, el cual ocurrió principalmente por retraso en la aplicación de la vacuna previa, oposición del médico asesor y olvido o confusión por parte del cuidador; el tiempo de retraso varió de uno a ocho meses, con promedio de 1.4 meses; en nueve pacientes hubo falta de aplicación por contraindica-ción relativa y falsa contraindicación; para la tercera dosis de esta vacuna 17 pacientes no la habían recibido puesto que todavía no completaban la edad recomendada para su aplicación (6 meses).
En cuanto a la primera dosis de la va-cuna contra el rotavirus, de los 56 pacientes estudiados se aplicó adecuadamente en 37 y hubo retraso en 10 primordialmente por
contraindicaciones relativas, falta de biológi-co y olvido o confusión del cuidador; a ocho pacientes no se les había aplicado, teniendo como causas contraindicaciones relativas, falsa contraindicación y falta de biológico; para la primera dosis de esta vacuna un pa-ciente no la había recibido debido a que aún no completaba la edad recomendada para su aplicación (2 meses). Respecto a la segunda dosis, fue aplicada correctamente en 28 pa-cientes, mientras que en nueve hubo atraso principalmente por retraso en la aplicación de la dosis previa, falsa contraindicación y falta de biológico; en 10 pacientes no se apli-có debido a contraindicación relativa, falsa contraindicación y oposición del médico ase-sor; cabe apuntar que para la segunda dosis de esta vacuna nueve pacientes no la habían recibido porque aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (4 meses).
Sobre la primera dosis de la vacuna pen-tavalente, de los 56 pacientes estudiados fue aplicada adecuadamente en 41 y hubo retraso en 10, teniendo como causas contraindi-cación relativa, falta de biológico y oposición del médico asesor; en cuatro pacientes no se había aplicado por contraindicación relativa y falsa contraindicación; para la primera dosis de esta vacuna un paciente no la había recibido debido a que aún no completaba la edad recomendada para su aplicación (2 meses). En relación con la segunda dosis, fue aplicada correctamente en 28 pacientes y con atraso en 14 debido a retraso en la aplicación de la primera dosis, contraindicación relativa y falsa contraindicación; en cinco pacientes no se había aplicado a causa de contraindi-cación relativa y falsa contraindicación; para la segunda dosis de esta vacuna nueve paci-entes no la habían recibido ya que todavía no contaban con la edad recomendada para su aplicación (4 meses). En cuanto a la tercera dosis, fue aplicada adecuadamente en 16 pacientes y con atraso en 17 teniendo como causas retraso en la aplicación de la primera dosis, contraindicación relativa y falsa con-traindicación; en siete pacientes no se aplicó por contraindicación relativa, falsa contrain-dicación y olvido o confusión del cuidador principal; para la tercera dosis de esta vacuna
16 pacientes no la habían recibido puesto que aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (6 meses). La última dosis de esta vacuna fue aplicada adecuadamente en cuatro pacientes, mientras que en siete hubo atraso debido a retraso en la aplicación de la primera dosis, contraindicación relativa y olvido o confusión del cuidador principal; para la última dosis de esta vacuna 45 pa-cientes no la habían recibido dado que aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (18 meses).
En torno a la primera dosis de la vacuna contra el neumococo, de los 56 pacientes estudiados fue aplicada correctamente en 34 y con retraso en 15 a causa de la oposición del médico asesor, contraindicación relativa y falta de biológico; en cinco pacientes no se ha aplicado por falta de biológico, contraindica-ción relativa y falsa contraindicación; para la primera dosis de esta vacuna un paciente no la había recibido debido a que aún no com-pletaba la edad recomendada para su aplica-ción (2 meses). Respecto a la segunda dosis, tuvo adecuada aplicación en 21 pacientes y retraso en 16 por contraindicación relativa, retraso en la aplicación de la primera dosis y falta de biológico; en 10 pacientes no se ha aplicado debido a contraindicación relativa, falta de biológico y falsa contraindicación; para la segunda dosis de esta vacuna nueve pacientes no la habían recibido ya que aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (4 meses).
Referente a la primera dosis de la va-cuna contra la influenza, de los 56 pacientes estudiados fue aplicada adecuadamente en 11, mientras que en 16 hubo retraso por falta de biológico, falsa contraindicación y olvido o confusión del cuidador principal; en 14 pacientes no se ha aplicado teniendo como causas contraindicación relativa, falta de biológico, y olvido o confusión del cuidador principal; 15 pacientes no la habían recibido porque todavía no completaban la edad recomendada para su aplicación (6 meses). En relación con la segunda dosis, se aplicó correctamente en ocho pacientes y en cuatro hubo retraso debido a olvido o confusión del cuidador principal, falsa contraindicación y
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retraso en la aplicación de la primera dosis; en 11 pacientes no se había aplicado teniendo como causas olvido o confusión del cuidador principal, falta de biológico y falta de promo-ción; para la segunda dosis de esta vacuna 33 pacientes no la habían recibido puesto que aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (7 meses).
Por último, sobre la srp, de los 56 pacientes estudiados fue aplicada adecua-damente en 10 y hubo retraso en nueve por falsa contraindicación, contraindicación rela-tiva y falta de biológico. En dos pacientes no se había aplicado a causa de contraindicación relativa y falta de biológico; cabe señalar que para la aplicación de esta vacuna 35 pacientes no la habían recibido debido a que aún no completaban la edad recomendada para su aplicación (12 meses).
DiscusiónDesde finales de los años setenta, las inmu-nizaciones en la infancia han sido una de las medidas preventivas más costo-efectivas en salud pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.9 Mundialmente se ha estimado que 75% de los niños ha re-cibido el esquema tradicional de vacunación primaria que incluye vacuna bcg, vacuna de poliovirus oral, vacuna dpt (contra la difteria, el tétanos y la tos ferina) y vacuna contra el sarampión.
Para finales de 2005, 158 naciones habían introducido la vacunación rutinaria contra la hepatitis B (incluida en el esquema de vacunación de México en 2007) y 100 habían introducido la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (incluida en el esquema de vacunación de México en 1998). Hacia 2003 se estimó que las vacunas en la infancia habían prevenido más de 2.5 millones de muertes debidas a sarampión, tos ferina y tétanos neonatal cada año, así como 600 000 futuras muertes relacionadas con el virus de la hepatitis B (debidas a cirrosis y cáncer hepático) que podrían de otra forma ocurrir en la edad adulta.
Hay que reconocer que, incluso con los niveles de cobertura actuales, las enfer-medades prevenibles por vacunación aún
causan 2.1 millones de muertes anualmente, incluyendo 1.4 millones de muertes en niños menores de 5 años de edad.8,10,11 La Organi-zación Mundial de la Salud (oms) alienta a los países para que seleccionen los esquemas de vacunación que sean epidemiológicamente relevantes, inmunológicamente efectivos, operacionalmente factibles y socialmente aceptables, aunque las recomendaciones para la edad a la cual las vacunas deben ser administradas son influidas por diversos factores, como edad específica del mayor número de casos de la enfermedad, edad específica de la respuesta inmunológica a las vacunas, interferencia potencial con la res-puesta inmune debido a transferencia pasiva de anticuerpos maternos, edad específica de los riesgos asociados a las complicaciones por vacunación y factibilidad programática.
En muchos países se ha reconocido que los programas de vacunación requie-ren el dominio de elementos técnicos y organizacionales para que la mayoría de la población tenga acceso a ellos; sin embargo, si bien se han desarrollado programas para inducir la aceptación de las vacunas por parte de la población, históricamente se han conocido distintos casos en los que las poblaciones han rechazado la oferta de va-cunas o han condicionado su participación en los programas.3,12
Resulta esencial llevar a cabo la moni-torización del rendimiento del programa de vacunación para detectar problemas poten-ciales y brindar información como la cober-tura de las vacunas de acuerdo con la edad, el abandono entre la aplicación de la primera dosis y las subsecuentes, las oportunidades perdidas de vacunación, la seguridad de las vacunas, además de proveer información y educación tanto a los pacientes como a los proveedores de salud.
En cuanto al nivel de educación de los padres, al igual que en otros estudios reali-zados, en éste no se encontró relación entre un nivel de educación menor y falla en la aplicación de vacunas. Macías y cols.1 repor-taron en un estudio efectuado en el Instituto Nacional de Pediatría de México que la menor escolaridad materna no mostró ser un fac-
tor de riesgo para esquemas incompletos; sin embargo, a pesar de que la escolaridad paterna mostró una tendencia mayor en niños con esquemas completos vs. niños con esquemas incompletos, la diferencia no fue significativa.
En contraste, Nigenda y cols.2 revela-ron la relación que existe entre el nivel de educación de los padres y el estado vacunal de los niños, reportando que a mayor edu-cación mejor estado vacunal; no obstante, también señalaron que las diferencias entre grupos no se pueden explicar totalmente por el nivel educativo de los padres, ya que otro factor a considerar fue la accesibilidad a los servicios. Cabe mencionar que en el estudio realizado por Nigenda y col.,3 en el cual se entrevistó a madres de familia, se encontraron personas con hasta 10 años de educación formal, así como otras que carecían absolutamente de ella, y en todos los casos la descripción de las enfermedades “tradicionales” siempre fue más profusa que la de las enfermedades “científicas”. Por tanto, la conducta de las madres ante la vacunación puede no ser consecuente con las nociones que tienen sobre la enfermedad.
En relación con la Cartilla Nacional de Vacunación de la República Mexicana, obser-vamos que 3.5% de los pacientes no cuenta con el documento actual, dato similar al en-contrado en diversos estudios realizados en países en vías de desarrollo (Centroamérica y México). Espitia y col.5 evaluaron la cober-tura de vacunación en Bogotá, Colombia, y reportaron que 3.28% de los pacientes es-tudiados no poseía la cartilla de vacunación.
En el estudio llevado a cabo por Friede y cols. en Filipinas,15 se reporta hasta 63% de pacientes no vacunados. En este estudio se encontró una cobertura de vacunación de 85.3%, cifra parecida a la indicada por Macías y cols.,1 quienes reportan que 82.2% de los pacientes analizados cuentan con el esquema de vacunación completo. A diferencia de lo anterior, Gutiérrez y cols.13 realizaron un estudio sobre cobertura e impacto de la vacunación y señalan un es-quema de vacunación completo en 98.2% de los pacientes.
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La vacuna con mayor falta en su apli-cación fue la vacuna contra la influenza; en comparación, en el estudio de Macías y cols.1 la vacuna con mayor falta en su aplicación fue la tercera dosis de pentavalente, pero hay que tener en cuenta que dicho estudio se efectuó en 2003, fecha en la que aún no se había iniciado el esquema de vacunación actual. En el estudio realizado en Bogotá, Espitia y col.5 identificaron a la srp como la de mayor falta de aplicación, al igual que lo reportan Calvo y cols.4 en su estudio para la población de Costa Rica.
Al analizar las causas de la falta de apli-cación, lamentablemente se encuentra, por un lado, la falta de biológico en los centros de atención, y por otro, el olvido o la con-fusión por parte del cuidador principal. En su estudio realizado en el Hospital Infantil de México durante la epidemia de sarampión en 1990, Avila y cols.14 reportan que de 26% de los pacientes no vacunados previamente, 19% se debió a falta de biológico.
De acuerdo con el estudio llevado a cabo por Profeta y cols.,16 las razones más frecuentes para la falta de vacunación fueron: ignorancia sobre la vacuna, creencia de que el sarampión es una enfermedad inocua, y miedo a las reacciones vacunales. En 1983 se efectuó en Honduras un estudio en el cual se demostró una falta de entendimiento por parte de las madres sobre los conceptos y prácticas de inmunización, no siendo ca-paces de entender la edad de vacunación de los niños y sintiendo desconfianza por sus efectos colaterales.
En relación con las causas de retraso en la aplicación de las vacunas, la más frecuente fue contraindicación relativa (29.9%), segui-da de falsa contraindicación (14.2%) y falta de biológico (15.7%). Macías y cols.1 repor-tan como factor de riesgo para vacunación subóptima que los familiares desconocieran la fecha de la próxima vacuna (17%), y que en 45.4% de pacientes con esquema de vacunación retrasado o incompleto hubo contraindicaciones erróneas, siendo la ma-
yoría secundario a la enfermedad de base y sólo 5% a enfermedades agudas que no contraindicaban la aplicación.
No se reportó ninguna contraindica-ción absoluta para la aplicación de alguna vacuna. Esto apoya la importancia de incrementar la calidad y accesibilidad del sistema de salud para lograr incrementar las coberturas de vacunación disminuyendo el abandono (pacientes que inician el esquema y no lo terminan) y las oportunidades per-didas (una visita en la cual el profesional de la salud no vacuna al niño que está en edad adecuada y no tiene contraindicación para vacunarse).
Para mejorar los niveles de vacunación en los países en desarrollo, se han imple-mentado diferentes métodos como llevar la vacunación más cerca de la comunidad, distribuir la información para incrementar la demanda de la vacunación, cambiar las prácticas en lugares fijos, mejorar la calidad de las prácticas de salud para disminuir aban-dono y oportunidades perdidas, y utilizar prácticas innovadoras para determinar quién debe manejar el sistema de inmunización. Las causas de incumplimiento del esquema primario de vacunación descritas en este trabajo (en una alta probabilidad) son com-partidas tanto por pediatras que laboran en unidades de segundo nivel de atención como por médicos familiares que desarrollan su actividad asistencial en unidades de medicina familiar y centros de salud. Por estas razones resultaría esencial monitorizar indicadores de rendimiento del programa de vacunación (en unidades de primer y segundo nivel de atención médica) a fin de detectar proble-mas potenciales en calidad, seguimiento y aplicación de vacunas.
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ResumenObjetivo: demostrar la eficacia de la terapia de resolución de pro-blemas (trp) en pacientes con síntomas físicos médicamente no explicados (sfmne). Métodos: se trata de un estudio experimental aleatorizado de 80 pacientes con sfmne, los cuales fueron divididos en dos conjuntos: grupo experimental (ge) y grupo control (gc), que se analizaron antes y después de la intervención. La trp se aplicó en el ge, mientras que para el gc se realizó un abordaje médico tradicional. Se utilizó el programa spss 19 para Windows, así como pruebas de U de Mann-Whitney para la comparación basal y final de ambos grupos, y la prueba de Friedman para comparar la respuesta en cuanto a la intensidad y duración de los síntomas. Resultados: hubo pérdida de cinco pacientes (cuatro del gc y uno del ge) de un total de 80. De los 75 pacientes estudiados, 73.8% fue mujer; la mayoría con escolaridad superior y con rango de edad de 18 a 65 años. El dolor abdominal fue el motivo de consulta más frecuente, con 47.5%. El ge mostró mayor disminución de la intensidad de los síntomas (Mann-Whitney Z=-2.898; p=0.004) y duración de los síntomas inespecíficos (Mann-Whitney Z=3.431; p=0.001) que el gc. Conclusiones: una interven-ción psicosocial como la trp disminuye la intensidad y duración de los padecimientos de los pacientes con sfmne.
SummaryObjective: to demonstrate the effectiveness of the therapy in solving problems (tsp) in patients with physical symptoms, which cannot medically be explained (scme). Methods: a randomized experimental study applied to 80 patients with scme, who were divided into two sets: experimental group (eg) and control group (cg), which were analyzed before and after the intervention. The tsp was applied to the eg, while the cg was applied a traditional medical approach. It was used the spss 19 program for Windows, as well as tests of U Mann-Whitney for a
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basal and final comparison of both groups, and the Friedman test to compare the res-ponse in terms of the intensity and duration of symptoms. Results: there was a loss of five patients (four of the cg and one of the eg) from a total of 80. Of the 75 studied pa-tients, 73.8% was female; most of them with higher educational level and an age range of 18 to 65 years. Abdominal pain was the most frequent type of consultation, with 47.5%. The eg showed greater decrease of intensity (Mann-Whitney Z=-2.898; p=0.004) and duration of unspecific symptoms (Mann-Whitney Z=3.431; p=0.001) that the cg. Conclusions: a somatization disorder like the tsp decreases the intensity and duration of the illness in patients with scme.
ResumoObjetivo: demonstrar a eficácia da terapia de resolução de problemas (trp) em pacientes com sintomas físicos medicamente inespe-cíficos (sfmi). Métodos: trata-se de estudo experimental aleatório com 80 pacientes com sfmi, que foram divididos em dois conjuntos: um grupo experimental (ge) e um grupo controle (gc), analisados antes e depois da intervenção. A trp aplicou-se ao ge, enquan-to para o gc realizou-se uma abordagem médica tradicional. Utilizou-se o programa spss 19 para Windows, asím como provas de Ude Mann-Whitney para a comparação basal e final de ambos os grupos, e a prova de Friedman para comparar a respostas em relação à intensidade e duração dos sintomas.
Eficacia de la terapia de resolución de problemas en pacientes con síntomas físicos médicamente no explicados
Therapy’s Effectiveness in Solving Problems of Patients with Affective Symptoms which Cannot Be Medically Explained
Eficácia da terapia de solução de problemas em pacientes com sintomas físicos sem explicação médica
Darío de la Rosa-Melchor,* José M. Ramírez-Aranda,** Teófilo Garza-Elizondo,** Héctor M. Riquelme-Heras,** Irasema Rodríguez-Rodríguez,** Rodrigo A. Durán-Gutiérrez***
Palabras clave: síntomas físi-cos, resolución de problemas, somatización, trastorno Key Words: Affective Symp-toms, Problem solving, Somati-zation DisorderPalavras chave: sintomas afe-tivos, solução de problemas, somatização
Recibido:14/2/12Aceptado: 31/8/12
*Residente de tercer año de la especialidad de Medicina Fa-miliar, Facultad de Medicina y Hospital Universitario (Hu) “Dr. José Eleuterio González”, Uni-versidad Autónoma de Nuevo León (uanl). **Médico familiar, profesor del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina y Hu “Dr. José Eleu-terio González”, uanl. ***Médico pasante en servicio social del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Me-dicina y Hu “Dr. José Eleuterio González”, uanl
Correspondencia:José Manuel Ramírez [email protected]
Este artículo debe citarse: De la Rosa-Melchor D, Ramírez-Aranda JM, Garza-Elizondo T, Riquelme-Heras HM, Rodríguez-Rodríguez I, Durán-Gutiérrez RA. Eficacia de la terapia de resolución de problemas en pacientes con síntomas físicos médicamente no explicados. Aten Fam. 2013;20(1):12-15.
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Resultados: perderam-se cinco pacientes (4 do gc e um do ge) de um total de 80. Dos 75 pacientes estudados, 73.8 % foram mulheres; a maiora com escolaridade superior e com idades entre 18 e 65 anos. A dor abdominal foi o motivo de consulta mais frequente (47.5%). O ge mostrou maior diminuição da intensidade (Mann-Whitney Z=-2.898; p=0.004) e duração dos sintomas inespecífi-cos (Mann-Whitney Z=3.431; p=0.001) que el gc. Conclusões: uma intervenção psico-social como a trp diminui a intensidade e duração dos padecimentos dos pacientes com sfmi.
IntroducciónLa consulta de pacientes con síntomas somáticos sin una explicación clínica de-finida es frecuente en atención primaria. Los pacientes con síntomas físicos médi-camente no explicados (sfmne) consultan ávidamente buscando el diagnóstico de una enfermedad que sea la causa de sus padeci-mientos, a través del paradigma del modelo biomédico tradicional, lo que implicaría la realización de estudios o el tratamiento de enfermedades no existentes.1
Debido a su formación médica profe-sional, la mayoría de los médicos muestra una clara tendencia hacia un “enfoque bio-logicista” en la forma de abordar la consulta médica.2 Existen pocos abordajes específicos probados y guías de tratamiento basadas en evidencias para los médicos de atención primaria que atienden a la mayoría de los pacientes con sfmne.3
Quizá el problema primario resida en que la población de pacientes con sfmne no es homogénea y que hay diferencias en la definición de los casos. Por ello Smith y Dwamena4 propusieron una clasificación que contiene cuatro categorías en las cuales se ubica a los pacientes: enfermedad aguda menor (eam) o sano preocupado, sfmne mo-derado, sfmne severo y sfmne muy severo. A su vez, éstas se basan en tres parámetros: gra-vedad, duración y comorbilidades asociadas.
De acuerdo con este formato, aproxi-madamente 80% de los pacientes con sfmne pertenece al espectro de eam y 15% a los sfmne moderados. Los primeros efectúan
escasas visitas al médico y demuestran poco sufrimiento físico o psicológico; su diagnós-tico se hace por medio de la historia clínica y la exploración física, así como de la obser-vación a través del tiempo. Por su parte, los moderados deben tener una evolución en un lapso no mayor de seis meses y son hiperfre-cuentadores en la consulta. El 5% restante se sitúa en la categoría de severos, cuando manifiestan serios problemas de depresión o ansiedad, o muy severos, cuando deman-dan más consultas y presentan cronicidad de los síntomas (más de seis meses), trastornos de personalidad, así como mayor frecuencia de depresión y ansiedad. Estos pacientes por lo general requieren una evaluación más extensa para excluir enfermedades orgánicas y hacer un diagnóstico de sfmne.4
Las técnicas de abordaje más utilizadas por el médico familiar están relacionadas con las habilidades de entrevista clínica. Entre los modelos más recomendados en atención primaria destaca la técnica de retribución de Goldberg, sin muy buenos resultados.5 En cambio, las técnicas basadas en la terapia cognitivo-conductual han mostrado mayor efectividad.6 Otros modelos de ayuda psico-lógica elaborados en atención primaria son la medicina basada en narrativa7 y depenas (de-tección, explicación, planificación, explora-ción, normalización, acción y seguimiento).5,8
Mynors-Wallis y cols.9 utilizaron un modelo creado por D’Zurilla y Goldfried en 1971, el cual consiste en un tratamiento breve centrado en la práctica de habilidades, en un estudio experimental en atención primaria, aunque no con pacientes con sfmne sino con depresión. Este modelo se compone de un máximo de seis sesiones, cada una de las cuales incluye siete pasos: explicación y racionalización, definición del problema, establecimiento de metas realísticas, gene-ración de varias soluciones, selección de la mejor, implementación y evaluación del resultado. A esto se le denomina técnica de resolución de problemas (trp),9 cuyo propó-sito es ayudar a los pacientes a recuperar el control de sus vidas.
El objetivo de este estudio es demostrar la efectividad de una forma acortada de trp
(tres sesiones) en el abordaje de pacientes con sfmne leve, es decir, con eam o sanos preocu-pados, así como con los sfmne moderados, que se supone son grupos que requieren una intervención menos compleja en compara-ción con la atención médica tradicional.
Material y métodosEstudio experimental aleatorizado con grupo de control paralelo, realizado en la consulta de medicina familiar de una institución formado-ra de recursos en la disciplina. Se incluyeron 80 pacientes adultos, de género femenino y masculino, que se encontraban dentro de la clasificación de leves (sanos preocupados) a moderados. Se excluyeron los que pertenecían a las categorías de sfmne severos o sfmne muy severos por considerar que necesitarían una intervención elaborada o incluso atención psi-quiátrica especializada. Se calculó el tamaño de la muestra empleando una fórmula de diferen-cia de proporciones para una n=40 para cada grupo. Se efectuó un muestreo aleatorizado utilizando tarjetas selladas para la asignación de los pacientes al grupo experimental (ge) o al grupo control (gc).
Los pacientes del ge recibieron durante tres sesiones la intervención psicosocial con trp por parte de un residente de tercer año de la especialidad de Medicina Familiar. La primera sesión fue de 60 minutos y la segunda y tercera de 30-35 minutos. El gc lo consti-tuyeron pacientes de la misma clínica, a los cuales un médico pasante en servicio social del Departamento de Medicina Familiar les aplicó un abordaje médico tradicional.
Se elaboró un instrumento a propósito para este estudio, que constó de tres sec-ciones: 1) tamizaje de pacientes con sfmne, usando una lista de síntomas inespecíficos desarrollada para ese fin; 2) diagnóstico de sfmne leve o moderado;4 y 3) características del síntoma (carácter, duración, intensidad, entre otras). Los resultados valorados fueron los siguientes: duración del síntoma inespe-cífico (si fue único o el principal de varios) e intensidad del síntoma antes y después de la intervención de los dos abordajes (trp vs. atención tradicional). Estas evaluaciones fueron basales, a los siete y 15 días, cada una
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realizada por el mismo médico tratante de cada grupo.
Se utilizó el programa es-tadístico spss versión 19 para Windows. Se elaboraron tablas de contingencia para las variables sociodemográficas. La compara-ción basal de ambos grupos se trató con la U de Mann-Whitney, y se usó la prueba de Friedman (pruebas repetidas) para comparar duración e intensidad del síntoma basal, con la segunda y tercera evaluación, considerándose signi-ficancia estadística p<0.05.
El estudio contó con el aval del Comité de Ética e Investiga-ción de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (uanl), con registro mf12-004.
ResultadosSe registraron ocho pérdidas, tres después de la primera consulta y cinco después de la segunda consulta (seis del gc y dos del ge). El ge y el gc fueron comparables porque no existió diferencia significativa entre ellos en cuanto a las variables sociodemográficas: género, estado civil, ocupación, escolaridad y promedio de edad (cuadro 1).
El dolor abdominal fue el motivo de consulta más frecuente, represen-tando 47.1% de las quejas físicas al solicitar la atención médica, seguido de cefalea 16.6% y ar-tralgias 15.3% (cuadro 2).
No hubo diferencia respec-to a las características del síntoma inespecífico ni a la percepción de los pacientes de que su síntoma era debido a un padecimiento físi-co (54% en el ge vs. 46% en el gc).
En la figura 1 se observa la disminución de la intensidad del síntoma en el ge, tanto de la pri-mera como de la segunda y terce-ra valoración, siendo esta última una diferencia estadísticamente significativa, comparada con el
gc, en el cual se apreció una disminución menos pronunciada.
En relación con los minutos de dura-ción del síntoma, en la figura 2 se advierte una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo basal y la segunda y tercera evaluación; acusa una disminución progresi-va en el ge en comparación con el gc.
DiscusiónAl igual que en otros estudios recientes sobre pacientes con sfmne, la población
mayormente afectada pertenece al sexo femenino, y el síntoma inespecífico más común es el dolor abdominal.10
La ventaja sobre otros estu-dios8 es que en éste se utilizó una técnica de asignación aleatoria, y además un grupo control que per-mitió la comparación entre inter-vención y abordaje tradicional, lo que garantizó que los resultados no se atribuyeran a la evolución natural del padecimiento.
Se identificó una situación que abona a la adecuada imple-mentación de la intervención, ya que ésta fue efectuada por un residente de tercer año de Me-dicina Familiar con experiencia en intervenciones familiares, y el control fue llevado a cabo por
un médico pasante del servicio social, recién egresado y con el entrenamiento biologicis-ta ofrecido en la carrera de Medicina, en la cual no existen cursos de medicina familiar.
Asimismo se registraron más pérdidas en el gc, el cual no fue privilegiado con el enfoque de la medicina familiar, lo que explicaría menor desarrollo de empatía y maniobras de unión con el paciente.
El modelo presentado es un enfoque acortado, que permitiría la ejecución de una
intervención por el médico de familia institucional por lo regular con sobrecarga asistencial, lo cual representa una técnica factible para ser utilizada con el entrenamiento requerido como parte de su forma-ción profesional.
Hay resultados similares a los de esta investigación como los de Speckens y cols.6 relacionados con la disminución de la intensi-dad de los síntomas inespecíficos (diferencia de -1.2 [-2.0 a -0.3] vs. diferencia de -.66 [2.35 a 1.69] en la investigación presente; véase figura 1). Pocos estudios valoran la mejoría sintomática; más bien las intervenciones estudiadas
Cuadro 1. Datos demográficos
Variablescategóricas
Experimentaln=39
Controln=36 Valor
de pNúm. % Núm. %
GéneroMasculino 10 52.6 9 47.4
nsFemenino 29 51.8 27 48.2
Estado civil
Soltero 14 51.9 13 48.1
nsCasado 20 51.3 19 48.7
Otro 5 55.6 4 44.4
Ocupación
Empleado(a) 12 52.2 11 47.8
nsHogar 16 50.0 16 50.0
Estudiante 3 30.0 7 70.0
Otra 8 80.0 2 20.0
EscolaridadHasta secundaria 18 51.4 17 48.6
nsPreparatoriao más 21 51.5 19 47.5
Numéricas Promedio (de) Promedio (de) Valor p
Edad (años) 36.3 (12.8) 33.8 (14.4) ns
n=75
Cuadro 2. Frecuencias de síntomas médicamente no explicados
Variable Núm. %
Insomnio 1 1.3
Artralgias 11 14.7
Dorsalgia 2 2.7
Anormalidades del latido cardiaco 1 1.3
Anormalidades de la respiración 2 2.7
Dolor de pecho 4 5.3
Dolor abdominal 36 48.0
Alteraciones de la sensibilidad cutánea 1 1.3
Movimientos involuntarios anormales(temblores) 1 1.3
Mareo 3 4.0
Cefalea 13 17.4
Total 75 100.0
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reportan una mejoría general en la calidad de vida.5,11 En esta investigación se encontró efectividad en la intervención no obstante utilizar una pequeña muestra en un diseño por conglomerados, para evitar el sesgo de contaminación, como ocurrió en el estudio de Morriss y cols.12
La eficacia de un tratamiento depende en gran medida de la adecuada selección de los pacientes y quizás del expertise del operador (residente de Medicina Familiar). Los resultados contradictorios en la eficacia de las intervencio-nes en personas con sfmne podría deberse a ello. En el presente estudio se trató a pacientes de la fase primaria de la clasificación de Smith y Dwamena; esto garantizó mayor uniformi-dad en el tipo de población tratada y mayor estabilidad en el diagnóstico, lo que apoya a los pacientes con sfmne leves o sanos preocupados, como una entidad válida.13
Es probable que los sfmne en la aten-ción primaria requieran una amplia gama de intervenciones que involucren a todo el equi-po de atención primaria, incluido el médico familiar y enfermeras con entrenamiento.14 Sin embargo, este grupo de pacientes con sfmne leves pudieron ser tratados de una manera efectiva en el primer nivel de aten-ción médica. No se reportó significancia estadística en alguno de los análisis compa-rativos basales ni en cuanto a las medianas y rangos de número de consultas, tratamientos previos y tiempo de tratamiento en días.
Limitaciones del estudioEl tratamiento farmacológico no fue restrin-gido al menos durante la primera semana para minimizar las pérdidas al seguimiento; princi-palmente en el gc, en el cual fue evidente el mayor abandono de pacientes al estudio, dado que la intervención psicosocial (brindada por el profesional entrenado) asegura un mayor apego al tratamiento. A pesar de ello, en las segundas y terceras citas hubo una disminu-ción de la intensidad del síntoma, aun en el grupo control.
Otra limitación es el sesgo de con-taminación, ya que la atención del gc fue proporcionada por un médico pasante, quien trabajaba en la misma clínica de medicina
familiar. El seguimiento fue más corto que en otros estudios5 y la trp no fue aplicada en su totalidad como lo enunciaron originalmente sus autores, ya que fueron tres sesiones en lugar de las cuatro, cinco o seis sugeridas por la trp; empero, las fortalezas del diseño actual permiten vislumbrar el potencial de esta técnica en el abordaje exitoso de los pacientes con sfmne.
Conclusiones y recomendacionesEste estudio comprobó que una interven-ción psicosocial como la trp contribuye a disminuir la intensidad y duración de los síntomas de los pacientes con sfmne. Sería de gran utilidad un estudio con pacientes con sfmne en diferentes categorías de severidad
(incluyendo los severos) en el cual se pueda llevar a cabo un seguimiento a mediano o largo plazo (seis meses, un año o más), para monitorear las características del síntoma, su posible remisión o recaída.
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Figura I. Efecto de la trp
en la intensidad del síntoma
2.0
1.8
1.6
1.4
95%
iC
1.2
1.0
0.8Experimental Control
Intensidad del síntoma
2da.valoración
Basal
3era.valoración
GrupoPrueba de Friedman gc: χ2=15.647; p<0.0001ge: χ2=40.825; p<0.0001*Mann-Whitney Z=-2.898; p=0.004
Figura 2. Comparativo de laduración del síntoma en minutos
50
40
30
95%
iC
20
10
0Experimental Control
Duracióndel síntomaen minutos
2da.valoración
Basal
3era.valoración
GrupoPrueba de Friedman gc: χ2=12.286; p<0.002ge: χ2=16.79; p=0.0001*Mann-Whitney Z=-3.431; p=0.001
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ResumenObjetivo: determinar la prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica en pacientes adultos con síndrome metabólico de la consulta externa del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Uni-versidad Autónoma de Nuevo León, México. Material y métodos: se seleccionaron pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, quienes se clasificaron en dos grupos: el grupo 1 con síndrome metabólico, y el grupo 2 sin síndrome metabólico; se les realizaron estudios de laboratorio, ultrasonido de abdomen superior, y a aque-llos que resultaron con esteatosis hepática se les solicitó FibroMax. Resultados: de los 71 pacientes, 55 se clasificaron en el grupo 1, y 16 en el grupo 2; 42 del grupo 1 y nueve del grupo 2 resultaron con esteatosis. A 18 pacientes del grupo 1 y a dos del grupo 2 se les diagnosticó esteatohepatitis no alcohólica. Conclusión: la prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica en este estudio fue de 25.3%, mayor al 4.5% reportado por otros investigadores.
Prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica en pacientes con síndrome metabólico
Prevalence of Non-alcoholic Steatohepatitis in Patients with Metabolic SyndromePrevalência de esteatose hepática não alcoólica em pacientes com síndrome metabólico
Erika L. Zamora-Alvizo,* Celina Gómez-Gómez,** Linda E. Muñoz-Espinosa,** Félix Martínez-Lazcano,** José M. Ramírez-Aranda,** Claudia Y. Rodríguez-Garza**
Palabras clave: hígado graso, esteatohepatitis, enfermedad por hígado graso no alcohólico, cirrosis, FibroMaxKey Words: fatty liver, stea-tohepatitis, Non-alcoholic fatty liver disease, FibromaxPalavras chave: fígado gordu-roso, esteato-hepatite, doença esteatose hepática não alcoólica
Recibido: 14/2/12Aceptado: 26/9/12
*Residente de tercer año de la especialidad de Medicina Fa-miliar, Facultad de Medicina y Hospital Universitario (Hu) “Dr. José Eleuterio González”, Uni-versidad Autónoma de Nuevo León (uanl). **Médico familiar, profesor del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina y Hu “Dr. José Eleu-terio González”, uanl
Correspondencia: Erika Leticia [email protected]
Este artículo debe citarse: Zamora-Alvizo EL, Gómez-Gómez C, Muñoz-Espinosa LE, Martínez-Lazcano F, Ramírez-Aranda JM, Rodríguez-Garza CY. Prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica en pacientes con síndrome metabólico. Aten Fam. 2013;20(1):16-20.
SummaryObjective: determine the prevalence of non-alcoholic steatohepatitis in adult pa-tients with metabolic syndrome from the outpatient consultation of the University Hospital “Dr. José Eleuterio González” of the Autonomous University of Nuevo Leon, Mexico. Material and methods: patients with chronic degenerative diseases were selected and they were classified into two groups: Group 1 with metabolic syndrome, and group 2 without metabolic syndrome; they underwent laboratory tests, an upper abdomen ultrasound, and a FibroMax only those who presented a hepatic steatosis. Results: from the 71 studied patients, 55 were classified in Group 1; and 16 in Group 2; 42 of Group 1 and nine from Group 2 were diagnosed with steatosis. 18 Patients of Group 1 and two of Group 2 were diagnosed with non-alcoholic steato-
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hepatitis. Conclusion: the prevalence of non-alcoholic steatohepatitis from this study was 25.3%, greater than the 4.5% reported by other researchers.
ResumoObjetivo: determinar a prevalência da estea-tose hepática não alcoólica, em adultos com síndrome metabólico. Material e métodos: de entre os pacientes de consultório externo do Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” da Universidade Autónoma de Nuevo León, México foram seleccionados os que tinham doenças crônico degenerativas, e classificados em dois grupos. O grupo 1 com síndrome metabólico, e o grupo 2 sem essa síndrome Realizaram-se estudos de labora-tório, ultrassonografia de abdome superior e, para os que apresentaram esteatose hepática solicitou-se Fibro Max. Resultados: dos 71 pacientes, 55 foram classificados no grupo 1 e 16 no grupo 2, sendo que 42 do grupo 1 e 9 do grupo 2 resultaram com esteatose. A 18 do grupo 1 e a 2 do grupo 2 diagnosticou-se-lhe esteatose hepática não alcoólica. Con-clusão: a prevalência de esteatose hepática não alcoólica neste estudo foi 25.3% maior ao 4.5% reportado por outros pesquisadores.
IntroducciónLa enfermedad por hígado graso no alco-hólico (ehgna) comprende una serie de en-fermedades hepáticas tales como esteatosis simple, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.1 La esteatosis simple es considerada la ma-nifestación más benigna de ehgna;2 resulta de la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos, en presencia de resistencia a la insulina, y frecuentemente ocurre como parte del síndrome metabólico, el cual está compuesto por obesidad, Diabetes mellitus tipo 2 (dm2), hipertensión (hta) y dislipidemia.3 La tercera parte de los adultos americanos puede padecer esteatosis simple.2
La esteatohepatitis no alcohólica (ehna) es una manifestación severa de ehgna, debi-do a que no causa solamente esteatosis, sino que también ocasiona inflamación tisular, daño celular y fibrosis; ocurre en pacientes que no consumen o tienen ingesta mínima
de alcohol (<40 gramos/semana). En el nivel microscópico muestra esteatosis macrovesi-cular, inflamación lobular, degeneración balonoide de los hepatocitos, y fibrosis pe-ricelular en la zona 3.4 Los primeros reportes de esta enfermedad datan de 1979, y en 1980 Ludwig acuñó el término actual.5 La ehna puede progresar a cirrosis y falla hepática, y actualmente es la causa más común de ci-rrosis criptogénica.6,7 La prevalencia de ehna en la población general se estima en 2-3%. La prevalencia de ehna relacionada con sín-drome metabólico, reportada en un estudio realizado en Oaxaca, México, fue de 4.5%.8
El mayor estudio histológico, prospec-tivo, de la historia natural de la ehgna, con un seguimiento de 13 años, ha sido recien-temente publicado.9 El riesgo de carcinoma hepatocelular en la cirrosis relacionada con ehgna es comparable con la cirrosis asociada a alcohol y hepatitis C.10 Esto puede explicar en parte las asociaciones de carcinoma he-patocelular con alto índice de masa corporal -imc- (obesidad) y dm2 últimamente repor-tadas.11 La biopsia hepática ha sido la mejor herramienta de diagnóstico para confirmar la ehgna,12 pero debido a los grandes inconve-nientes para realizarla, se han implementado nuevas herramientas diagnósticas, como el FibroMax.
El FibroMax es una combinación de cinco pruebas algorítmicas: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest y AshTest. Utiliza una combinación única de marcado-res séricos más edad, sexo, peso y altura, que cuando se introducen en algoritmos patenta-dos determinan con precisión (95%) el nivel de daño hepático y la causa que originó ese daño,13 contando con una mayor aceptación por parte de los pacientes debido a que se trata de un método no invasivo.
Acorde con los datos más actuales en nuestro país,14 la prevalencia de enfer-medades crónico-degenerativas (dm2: 7%, hta: 30.8%), sobrepeso (39.5%) y obesidad (30.4%) va en aumento, por lo que es de suma importancia realizar este estudio, de-bido a la relación entre síndrome metabólico y ehna, ya que la prevalencia de esta última podría estar subestimada.14
Material y métodosEstudio descriptivo, comparativo, trans-versal y no probabilístico de pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, reclutados de agosto del 2009 a agosto del 2010, a quienes se les categorizó en dos grupos: con y sin síndrome metabólico. La investigación se efectuó en la consulta externa de un hospital de tercer nivel, donde se seleccionaron pacientes adultos, voluntarios, con antecedente de enferme-dades crónico-degenerativas, que tuvieran cualquier motivo de consulta, a los que se les aplicó una encuesta en la que se recopila-ron datos sociodemográficos, antecedentes personales patológicos y no patológicos, factores de riesgo para hepatopatías y so-matometría.
Para el grupo 1 se incluyeron pacien-tes adultos, de ambos sexos, que cumplían criterios para síndrome metabólico (según el atp iii), mientras que los del grupo 2 presentaban enfermedad(es) crónico-degenerativa(s) sin cumplir los criterios de síndrome metabólico. Además ambos grupos no consumían o tenían una ingesta mínima de alcohol (menos de 40 gramos por semana). Se excluyeron pacientes me-nores de edad, con consumo de alcohol mayor de 40 gramos por semana, con he-patopatía diferente de la ehna previamente diagnosticada, y aquellos que no aceptaron participar en el estudio. Se les solicitó a ambos grupos exámenes de laboratorio, ultrasonido (us) de abdomen superior, así como pruebas serológicas para descartar hepatitis B y C. A los que resultaron con esteatosis mediante el us se les solicitó la prueba FibroMax, para el diagnóstico de ehna.
Aspectos éticos. El protocolo fue so-metido a revisión y autorización del Comité de Investigación y Ética del hospital, cuyo número de registro es mf12-001. Análisis de datos. Se empleó el paquete estadístico spss versión 19 para Windows. Se analizaron las variables categóricas por porcentajes y las nu-méricas con promedio y desviación estándar. Se hizo el cruce de las variables con los datos sociodemográficos, los aspectos médicos, así
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como con los resultados de la-boratorio, el resultado de ultra-sonido positivo para esteatosis y los resultados de FibroMax. Se utilizó como estadística in-ferencial la prueba de la χ2 con una p<0.05.
ResultadosSe estudiaron 71 pacientes, los cuales fueron distribuidos en dos grupos; en el grupo 1, con síndrome metabólico, se clasificaron 55 pacientes (13 del sexo masculino y 42 del sexo femenino), y en el grupo 2, sin síndrome metabólico, 16 pacientes (cuatro del sexo mas-culino y 12 del sexo femenino).
Se realizó el cruce de va-riables sociodemográficas rela-cionadas con el diagnóstico de síndrome metabólico (tabla 1). El estado civil que predominó en ambos grupos fue casado/unión libre; la escolaridad resul-tó similar en ambos grupos; la ocupación más frecuente fue hogar.
En el cruce de variables de enfermeda-des crónico-degenerativas (tabla 2) relaciona-das con síndrome metabólico se encontró significancia estadística en dm2 (χ2=6.27, p=0.01), dislipidemia (χ2=15.21, p=0.001) y obesidad (χ2=4.86, p=0.03).
A todos los pacientes se les realizó us de abdomen superior (tabla 3); en el
grupo 1, 42 resultaron con algún grado de esteatosis, contrario al grupo 2, en el cual sólo nueve presentaron algún grado de esteatosis. Se valoró la esteatosis por niveles: leve, moderada y severa, resultando en los pacientes leve (24 del grupo 1 y dos del grupo 2) y moderada (18 del grupo 1 y siete del grupo 2).
Se efectuó el cruce de tres variables (tabla 4): cada una de las enfermeda-
des crónico-degenerativas, el diagnóstico de síndrome me-tabólico y el resultado de us de abdomen superior. En el subgrupo de síndrome meta-bólico con obesidad se observó que, de 43 pacientes, 37 (86%) presentaban esteatosis y seis no, en cambio ocho (100%) de los pacientes con obesidad sin síndrome metabólico lo presentaban. Significancia es-tadística (χ2=10.23, p=0.004). Diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial resultaron no significativas.
A los pacientes a quie-nes mediante la encuesta se les detectó factores de riesgo para hepatitis B y C, así como a aquellos que mediante el us de abdomen se les detectó algún grado de esteatosis, se les realizaron pruebas seroló-gicas (Agsvhb, Anti-vhc) para descartar infección por virus de hepatitis B (vhb) y virus de
hepatitis C (vhc), las cuales en su totalidad fueron negativas. El diagnóstico de ehna se hizo a través de la prueba FibroMax, al encontrarse un valor ≥0.50 en el NashTest, correspondiente a una fase ≥N1 de posible inflamación.
Se les solicitó FibroMax a los 51 pacientes que resultaron positivos para es-teatosis, pero sólo 24 pudieron realizárselo, debido a que ellos mismos cubrían el monto del estudio, el cual es costoso. De los 24
Tabla 1. Datos sociodemográficos en el grupocon y sin síndrome metabólico
Grupo 1 Con síndrome metabólico
Grupo 2Sin síndrome metabólico
Núm. % Núm. %
Género:
Masculino 13 23.6 4 25.0
Femenino 42 76.4 12 75.0
Estado civil:
Soltero 5 9.1 3 18.8
Casado/unión libre 40 72.7 11 68.6
Divorciado/separado 5 9.1 1 6.3
Viudo 5 9.1 1 6.3
Escolaridad:
Secundaria y menos 28 50.9 10 62.5
Carrera técnica y más 27 49.1 6 37.5
Ocupación:
Estudiante 0 0.0 1 6.3
Empleado 13 23.6 8 50.0
Jubilado 4 7.3 0 0.0
Hogar 38 69.1 7 43.8
Edad Media de Media de
52.9 11.0 43.7 14.3n=71 *χ2=7.02, p=0.03
Tabla 2. Enfermedades crónico-degenerativas y síndrome metabólico
* (χ2=6.27, p=0.01)
EnfermedadGrupo 1
Con síndromemetabólico
Grupo 2Sin síndrome metabólico
Total χ2 Valor de p
Núm. % Núm. % Núm. %
Diabetes mellitustipo 2*
26 47.3 2 12.5 28 39.4 6.27 0.01
Hipertensiónarterial 28 50.9 4 25.0 32 45.0 3.36 0.05
Dislipidemia** 45 81.8 5 31.3 50 70.4 15.21 0.001
Obesidad ** 43 78.2 8 50.0 51 71.8 4.86 0.03
Total 55 100.0 16 100.0 71 100.0
Tabla 3. Resultados de ultrasonidode abdomen superior y síndrome metabólico
n=71 * ns
EsteatosisGrupo 1
Con síndrome metabólico
Grupo 2Sin síndromemetabólico
Núm. % Núm. %
Sí* 42 76.4 9 56.3
No 13 23.6 7 43.7
Total 55 100.0 16 100.0
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pacientes, 20 resultaron con diagnóstico de ehna, de los cuales 18 pertenecen al grupo 1 con síndrome metabólico y dos al grupo 2 sin síndrome metabólico. Cabe mencionar que estos dos últimos pacientes presentaban obesidad. Las pruebas de función hepática (pfh´s) de los 20 pacientes con diagnóstico de ehna fueron en su mayoría normales; cuando resultaron anormales, la que mayor afectación mostraba era la gama glutamil transpeptidasa (ggt) (figura 1).
DiscusiónEn la mayoría de los estudios, los pacientes con ehna han sido mujeres, sujetos obesos, diabéticos y con dis-lipidemia.15 En este estudio, 55% de los pacientes con diagnóstico de ehna fue mujer, mientras que 90% tuvo diagnóstico de obesidad, 40% de dm2 y 80% de dislipidemia. Los pacientes con ehna se encuentran frecuente-mente en la edad media de la vida, aunque la enfermedad puede ocurrir en individuos más jóvenes e incluso en niños.16 En esta investigación, el grupo de edad que predominó con dicho diagnóstico fue el de 41 a 60 años.
Los hábitos alimentarios son un factor importante en el desarrollo de ehna. Uno de los elementos protagónicos es la obesidad, que tiene consecuencias deletéreas en el pronóstico de enfermedades hepáticas. En los pacientes obesos, han sido propuestos diversos mecanismos para explicar el daño del hepatocito, los cuales se han postulado como mecanismos adaptativos ante el au-mento de la capacidad de oxidación de sus-tratos, observándose incremento de radicales libres de oxígeno.17
En diversas cohortes de pacientes obesos, la prevalencia de ehna varía de 50 a 90%, con una prevalencia mayor en pacien-tes del género femenino.18 En el presente estudio se encontró que la obesidad es un factor de riesgo asociado estadísticamente a la ehgna, lo cual coincide con lo reportado en estudios previos.7,17-19
Los mecanismos por los cuales la dm2 puede causar ehgna son complejos, y se piensa que la obesidad y la resistencia a la insulina son cofactores para el desarrollo de daño hepático.1 En la presente investigación no existió significancia estadística en cuanto a la asociación de dm2, síndrome metabólico y esteatosis, lo cual pudiera deberse al tama-ño de la muestra o a las características de la población, debido a que hay una prevalencia de 90% de obesidad en este estudio.
La alteración de laboratorio más frecuente (de 70 a 100% de los casos) fue la elevación de aminotransferasas, principalmente la alaninaminotransferasa (alt), cuyo nivel sérico fue mayor que el de la aspartatoaminotransferasa (ast). Esta elevación puede variar desde cifras ligera-mente arriba de las normales (<40 U/L), hasta cuatro veces su valor. Se estima que 65% de los pacientes con niveles elevados de aminotransferasas se pueden explicar por la presencia de sobrepeso y obesidad.18 A todos los pacientes en el estudio se les solicitó pfh´s, para hacer una comparación con lo mencionado en la literatura,8,18 pero la mayoría de los pacientes resultó con las
pfh’s dentro de los límites normales.En la mayoría de los estudios
sobre prevalencia de ehna efectua-dos en México,8,19,20 se llevaban a cabo pruebas diagnósticas única-mente en pacientes con alteración en las pfh´s; sin embargo, esta inves-tigación fue imparcial, y se encontró que en la mayoría de los pacientes con diagnóstico de ehna las pfh´s fueron normales. La Encuesta Na-cional de Salud y Nutrición 200614 reportó una prevalencia de 41.6% de síndrome metabólico en México. La prevalencia de ehna asociada con
Tabla 4. Enfermedades crónico-degenerativas, síndrome metabólico y resultado de ultrasonido de abdomen superior
n=71 *χ2=10.23, p=0.004
Síndrome metabólico con/sin enfermedad us con esteatosis us sin esteatosis Total
Núm. % Núm. % Núm. %
Síndrome metabólico con Diabetes mellitus 2 22 84.6 4 15.4 26 100.0
Diabetes mellitus 2sin síndrome metabólico 0 0.0 2 100.0 2 100.0
Síndrome metabólico con hipertensión arterial 22 78.6 6 21.4 28 100.0
Hipertensión arterial sin síndrome metabólico 1 25.0 3 75.0 4 100.0
Síndrome metabólico con dislipidemia 33 73.3 12 26.7 45 100.0
Dislipidemia sinsíndrome metabólico 1 20.0 4 80.0 5 100.0
Síndrome metabólico con obesidad * 37 86.0 6 4.0 43 100.0
Obesidad sin síndrome metabólico 8 100.0 0 0.0 8 100.0
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Figura I. Resultado de las pruebasde funcionamiento hepático
tGo tGp GGt
Normal
Anormal
16(80%)
18(90%)
15(75%)
5(25%)
2(10%)
4(20%)
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síndrome metabólico en el estudio fue de 25.35%, de acuerdo con la fórmula utilizada por Álvarez-Martínez y cols.8 (4.54%). Pero si se considera como “n” sólo al grupo que se realizó FibroMax (n=24) se observa una prevalencia de 75% (18/24).
Por haberse realizado el estudio en un hospital de referencia, podría presentarse al-gún sesgo de selección, porque los pacientes que ahí se reciben son de más difícil control, aunque el control de enfermedades crónico-degenerativas no fue el principal motivo de consulta. La prevalencia de ehna asociada con síndrome metabólico de los pacientes de la consulta externa en un hospital de tercer nivel fue más alta que la reportada en la literatura (77.4%).
Recomendaciones. Es de suma importancia realizar el diagnóstico de sín-drome metabólico, para así poder detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de padecer ehgna. De acuerdo con los resulta-dos obtenidos en el estudio, se recomienda ampliamente la realización temprana de us de abdomen superior para detección de esteatosis en pacientes con enferme-dades crónico-degenerativas (obesidad), y diagnóstico de síndrome metabólico, y al momento de encontrarse esteatosis, efec-tuar pruebas diagnósticas como FibroMax o biopsia hepática, para así estratificar el
grado de daño hepático y tomar decisiones terapéuticas.
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Artículo original
ResumenObjetivo: aplicar una estrategia educativa para diabéticos tipo 2 que asisten a la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), con el propósito de mejorar su conocimiento sobre medicamentos hipoglucemiantes y por tanto la adherencia terapéutica y el control glucémico. Material y métodos: estudio cuasi experimental en el que participaron 20 pacientes con Diabetes mellitus tipo 2, de ambos turnos. Se les aplicó, con previo consentimiento informado, un cuestionario al inicio y al final de la estrategia educativa. En el cuestionario se exploraron aspectos sociodemográficos, apego a tratamiento farmacológico, nivel de co-nocimientos sobre fármacos, y se registraron las cifras de glucosa en ayuno de los últimos tres meses. Resultados: en el grupo de estudio se observó una edad de más de 60 años (85%), 50% hombre y 50% mu-jer; 60% casado, 20% viudo, 55% pensionado, 35% dedicado al hogar, y 60% con primaria. El nivel de conocimiento sobre medicamentos hipoglucemiantes antes de la estrategia educativa fue menor a 60%, con una media de calificación de 1.12, y al final mejoró a suficiente 60% y óptimo 40%, con una media de calificación de 1.55 (p=0.000). Antes de la estrategia se observó una adherencia terapéutica de 10%, y posteriormente, de 80%, así como un control glucémico inicial de 30% y final de 85%. Conclusiones: los participantes en quienes se implementó una estrategia educativa aumentaron significativamente sus conocimientos sobre los medicamentos hipoglucemiantes, con una mayor adherencia terapéutica y una mejora en el control glucémico.
Estrategia educativa para evaluar el nivel de conocimientos sobre medicamentos hipoglucemiantes en pacientes diabéticos tipo 2
Educational Strategy to Assess the Level of Health Education about Hypoglycemic Drugs in Diabetics Patients type 2
Estratégia educacional para avaliar o nível de conhecimento dos medicamentos hipoglicemiantes
SummaryObjective: apply a health education strate-gy in patients with Diabetes mellitus type 2 who attend The Family Medicine Unit No. 20 (fmu) of the Mexican Institute of Social Security (imss), in order to improve their knowledge of hypoglycemic drugs and therefore the therapeutic adherence and glycemic control. Material and methods: a quasi-experimental study in which 20 pa-tients with Diabetes mellitus type 2, from both shifts, participated. It was applied a questionnaire with prior informed consent, at the beginning and at the end of the stra-tegy. The questionnaire asked about socio-demographic aspects, adherence to drug therapy, level of knowledge about drugs, and there were recorded glucose numbers in fast of the last three months. Results: the study group noted an age of more than 60 years (85%), 50% men and 50% women; 60% married, 20% widow/widower, 55% retired, 35% dedicated to their home, and 60% with elementary school educational level. The level of knowledge about hypo-glycemic medicines before the strategy was less than 60%, with an average of 1.12, and eventually at the end of the strategy it im-proved up to 60% and an optimal of 40%, with an average of 1.55 (p=0.000). Before the strategy, it was observed a therapeutic
María R. Bustos Orozco,* Santa Vega Mendoza,** María C. Aguirre García,*** Máximo A. García Flores****
Palabras clave: nivel de co-nocimiento, hipoglucemiantes, adherencia terapéutica, control glucémico, Diabetes mellitus tipo 2, estrategia educativaKey Words: Hypoglycemic Agents Health Education, Dia-betes mellitus type 2Palavras chave: Adesão ao tratamento, controle glicêmico, diabetes mellitus tipo 2, estra-tégia educacional
Recibido: 17/8/12Aceptado: 15/10/12
*Médico residente de tercer año de Especialización en Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 20, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). **Médico familiar, profesor adjunto del Curso de Especiali-zación en Medicina Familiar, umf no. 20, imss. ***Médico familiar, profesor titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar, umf no. 20, imss. ****Mé-dico especialista en Medicina Familiar, coordinador clínico de Educación e Investigación en Salud, umf no. 20, imss
Correspondencia:María Bustos [email protected]
Este artículo debe citarse: Bustos-Orozco MR, Vega-Mendoza S, Aguirre-García MC, García-Flores MA. Estrategia educativa para evaluar el nivel de conocimientos sobre medicamentos hipoglucemiantes en pacientes diabéticos tipo 2. Aten Fam. 2013;20(1):21-24.
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adherence of 10%, and later, of 80%, as well as an initial glycemic control of 30% and at the end of 85%. Conclusions: par-ticipants whom an educational strategy was implemented significantly increased their knowledge about hypoglycemic medicines, with greater therapeutic adherence and an improvement in glycemic control.
ResumoObjetivo: implementar uma estratégia de educação para diabéticos tipo 2 que freqüentam a Unidade de Medicina de Fa-mília (fmu) n 20 do Instituto Mexicano da Segurança Social (imss) a fim de melhorar os seus conhecimentos de medicamentos hipoglicemiantes e, deste modo, melhorar a adesão ao tratamento e, consequentemente, o ontrole glicêmico. Métodos: estudo quase-experimental. Participaram 20 portadores de diabetes mellitus tipo 2. Foi aplicado um questionário, no início e no fim da estraté-gia de ensino. No questionário se avaliam aspectos sociodemográficos, adesão ao tratamento farmacológico, o nível de con-hecimento sobre as sobre os medicamentos e os valores registrados de glicemia de jejum para os últimos três meses. Resultados: no grupo de estudo observou-se uma idade de mais de 60 anos (85%), sendo 50% ho-mens e 50% mulheres; 60% casados, 20% viuvos, 55% aposentados, 35% de profis-são dedicada ao lar, e 60% com estudos primários. O nivel de conhecimento sobre os medicamentos hipoglicemiantes antes da estratégia educacional era menor do que 60% com uma média de qualifcação de 1.12; no final da estratégia houve uma melhora razoável em 60% e ótima 40%, com média de qualificação de 1.55 (p=0.000). Antes da estratégia observou-se uma adesão ao tratamento de 10%, e posteriormente de 80%, assim como uma variação do controle glicêmico significativo (30% no início e 85% no final). Conclusões: os participantes que seguiram a estratégia educacional aumenta-ram significativamente seu conhecimento sobre os medicamentos hipoglicemiantes, com maior adesão ao tratamento e melhora do controle de glicemia.
IntroducciónLa Diabetes mellitus, como muchas otras enfermedades crónico-degenerativas, ha incrementado progresivamente su incidencia y prevalencia en todo el orbe, y sigue siendo un gran problema para la salud pública mun-dial debido a que el número de pacientes va en aumento día con día. Por lo tanto, la diabetes es uno de los principales motivos de demanda de servicios de salud y, en consecuencia, se realiza una gran inversión de recursos para su atención; desafortuna-damente, esto es poco redituable para la salud del paciente y para el propio sistema de salud, pues las intervenciones no logran controlar la evolución de la enfermedad ni sus complicaciones.1
En las enfermedades crónicas como la Diabetes mellitus tipo 2 (dm2), el apego al tratamiento es mínimo. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) se cal-cula que el desapego alcanza cifras de 30 a 80%, incidiendo en el pobre control de los pacientes con dm2; se estima que sólo de 25 a 40% de los diabéticos tiene un adecuado control metabólico. Se considera que el descontrol metabólico es un factor deter-minante en la aparición de complicaciones agudas y tardías de la dm2, lo cual ocasiona problemas al sistema de salud, al paciente y a su familia.1
Gran parte de las indicaciones tera-péuticas del tratamiento de la dm2 queda bajo la responsabilidad directa del paciente, entonces es él quien decide si las sigue o no. Las bajas tasas de adherencia al tratamiento llevan a concluir que buena parte de las veces el paciente no lo hace. El tratamiento de la dm2 implica cambios en el estilo de vida e irrumpe en el ámbito social, familiar y laboral del paciente, lo que dificulta más su ejecución.2,3
Este estudio surge con el propósito de evaluar una estrategia educativa que permita determinar el nivel de conocimiento sobre medicamentos hipoglucemiantes y, por tanto, la adherencia al tratamiento y el control glu-cémico en un grupo de pacientes diabéticos en la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 20 del imss.
Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, longitu-dinal y cuasi experimental, que incluyó 20 pacientes, con muestreo no probabilístico por cuota a mujeres y hombres entre 43 y 83 años que acudieran a la umf no. 20 del imss, en el Distrito Federal, con dm2, que presentaran descontrol metabólico de la misma y estuvieran tomando máximo dos medicamentos hipoglucemiantes.
El grupo de autoayuda para diabetes estuvo conformado por un grupo natural de pacientes captados por Trabajo Social que aceptaron participar, cubriendo los criterios de inclusión: no tener dificultad para despla-zarse, y contar con disponibilidad de tiempo para acudir a las sesiones programadas y con un familiar que los acompañara a las sesiones educativas. Previo consentimiento informado se llevaron a cabo seis sesiones impartidas por el equipo multidisciplinario (médico, trabajadora social, nutrióloga y en-fermera), con intervalo de una semana, con una duración de tres horas y los siguientes temas: 1) presentación del grupo, toma de signos vitales y registro inicial de glucosa; aplicación de cuestionarios; 2) educación sobre los medicamentos hipoglucemiantes; efectos adversos y secundarios de los medi-camentos hipoglucemiantes; 3) promoción de la ingesta adecuada del tratamiento farmacológico; capacitación a los pacien-tes tratados con sulfonilureas o insulina; distribución del consumo de colaciones a lo largo del día; 4) elaboración de gráficas personales; capacitación a los familiares de pacientes para el registro adecuado de la medicación; 5) reforzamiento de los conocimientos adquiridos y sobre el uso adecuado de medicamentos; 6) aplicación de cuestionarios; toma de signos vitales y registro final de glucosa; experiencias vivi-das durante las sesiones.
Se aplicó el instrumento inicial y final de nivel de conocimiento sobre fármacos hipoglucemiantes (García Delgado y col.)4
y de adherencia farmacológica (Test de Mo-risky Green),5 y se revisaron las tres últimas cifras de glucemia en ayuno reportadas en el expediente clínico.
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Métodos estadísticos. Se utilizó estadística descriptiva para obtener fre-cuencias, porcentajes, medias y medianas. Análisis bivariado a través de la prueba χ2 para determinar asociación y significancia estadística. En todas las pruebas se utilizó un intervalo de confianza de 95% y se consideró significancia estadística cuando p fue <0.05. Además se empleó la prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para comparar los datos observados con los hipotetizados.
ResultadosLas características sociodemográficas fueron: 50% mujeres (10) y 50% hombres (10), con edad media de 66.35± 10.17 (rango 43-83), prevaleciendo la población de más de 60 años en 85% (17); casados, 60% (12); viudos, 20% (4); pensionados, 55% (11); con labores del hogar, 35% (7); grado de escolaridad primaria, 60% (12); y sin estudios, 25% (5).
En cuanto a las características clínicas, 55% (11) tenía más de 10 años de diagnós-tico de dm2, 30% (6) menos de cinco años, y 15% (3) entre cinco y 10 años; 70% (14) se encontraba en descontrol, y sólo 30% (6) estaba controlado; 100% tenía otras comor-bilidades: 85% (17) las tenía controladas, mientras que 45% (9) padecía sobrepeso y 35% (7) obesidad.
Al inicio, 70% (14) se encontraba en des-control, y sólo 30% (6) se consideró controlado al presentar cifras de glucemia persistentes menores a 126 mg/dl. Al final, 85% (17) pre-sentaba un control adecuado de la glucemia con cifras por debajo de 126 mg/dl, en tanto que únicamente 15% (3) persistía con descontrol de la misma (tabla 1).
Respecto a la adherencia terapéutica antes de la estrategia educativa, 65% (13) la describió como mala, 25% (5) como regular y 10% (2) como buena. Después de la estra-tegia educativa se mencionó un mayor apego al tratamiento farmacológico; 80% (16) pre-sentó buena adherencia terapéutica, mientras que 20% (4) se apegó regularmente a los medicamentos hipoglucemiantes (tabla 2).
Antes de la estrategia educativa se ob-servó conocimiento insuficiente con rango mínimo de 0.62 y máximo de 1.38, media
Tabla 1. Grado de control glucémico en pacientes diabéticos
Grado de control glucémico
Antes Después
n=20 % n=20 %
Control 6 30 17 85
Descontrol 14 70 3 15
Tabla 2. Grado de adherencia terapéuticaen pacientes diabéticos
Grado de adherencia terapéutica
Antes Después
n=20 % n=20 %
Mala 13 65
Regular 5 25 4 20
Buena 2 10 16 80
Nivel de conocimientos sobre hipoglucemiantes en pacientes diabéticos tipo 2
de 1.12 ± de 0.20 en una población de 60% (12). Después de la estrategia educativa se encontró conocimiento suficiente con un rango mínimo de 1.33 y máximo de 1.84, media de 1.55 ± de 0.14 en una población de 60% (12) (tablas 3 y 4). El nivel de co-nocimiento fue evaluado con una mediana de 1.08 y al final de 1.53, estadísticamente significativo (p=0.000).
DiscusiónLa Diabetes mellitus y sus complicaciones se han convertido en un grave problema de salud pública y ocupa el primer lugar de mor-talidad en la población derechohabiente del
imss;6 se reconoce entre las primeras causas de morbilidad en la umf no. 20, con una pre-valencia del 2005 al 2011 de 1.80. En el 2011 se presentaron 263 nuevos casos de la enfer-medad, con una tasa de incidencia de 191.38 por cada 100 000 habitantes. En mortalidad, se encuentra en segundo lugar la Diabetes mellitus con complicaciones renales, con una tasa de mortalidad de 29.85 y 10.43% por cada 100 000 habitantes, y en tercer lugar se ubica nuevamente esta enfermedad, pero sin complicaciones, con una tasa de mortalidad de 17.47 y 6.1% por cada 100 000 habitantes. Esto se explica por el envejecimiento de la población y los cambios en la distribución
Tabla 3. Nivel de conocimiento sobre medicamentoshipoglucemiantes en pacientes diabéticos
Resultadosdel nivel de
conocimientoMedia Mediana Moda de Mínimo Máximo
Inicial 1.12 1.08 1.08 0.20 0.62 1.38
Final 1.55 1.53 1.53 0.14 1.33 1.84
Tabla 4. Nivel de conocimiento sobre medicamentoshipoglucemiantes en pacientes diabéticos
Nivel de conocimientoAntes Después
n=20 % n=20 %
Insuficiente 12 60
Suficiente 8 40 12 60
Óptimo 8 40
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de factores de riesgo (sobrepeso, obesidad y sedentarismo) que han acelerado el desa-rrollo de la enfermedad.7
Los pacientes portadores de dm2 ma-nejados en la umf no. 20 tienen un conoci-miento insuficiente sobre sus medicamentos hipoglucemiantes, situación que alarma, ya que esto conlleva la falta de adherencia te-rapéutica y, por ende, un mayor descontrol metabólico. En este sentido, se acepta que la implementación de una estrategia educativa sobre medicamentos hipoglucemiantes es una herramienta imprescindible en la me-jora del control glucémico y la adherencia terapéutica.
Nuestros resultados revelan una pobla-ción con conocimiento insuficiente al inicio del estudio, la cual al final deviene una con conocimiento suficiente, buen control y ad-herencia terapéutica de la enfermedad. Los hallazgos concuerdan con lo reportado por Annaswamy y cols. en lo relativo a la mejoría del control glucémico; en el grupo de pacien-tes estudiados, más de la mitad disminuyó las cifras de glucemia en ayunas posterior a su asistencia a sesiones educativas.8 Si el paciente no tiene la información correcta de cada aspecto básico del medicamento (indi-cación, forma de administración, posología, duración del tratamiento, contraindicaciones, pauta, efecto deseado, efectos adversos, precauciones, interacciones y conservación) puede no utilizarlo de manera adecuada, originándose un resultado negativo.9. En la muestra estudiada se pudo observar que más de la mitad de los participantes no se apega-ron al tratamiento de hipoglucemiantes en la forma indicada por el médico. Estos datos coinciden con Duran-Varela y cols., quienes observaron cifras de desapego similares en relación con los medicamentos.9
Tal vez profundizar más en los antecedentes y forma de vida de los pacientes ayude a entender mejor por qué en ocasiones es difícil para ellos seguir las indicaciones médicas; el apoyo y el interés en su mejoría por parte del
personal de salud es algo que detectan y los motiva.11 La educación empodera al paciente en la información y hace que tome mejores decisiones respecto a su padecimiento.12,13
Las limitaciones de este estudio fue-ron contar con una muestra pequeña; no disponer en la unidad de otros parámetros bioquímicos más fidedignos para el control glucémico; y no realizar el seguimiento para corroborar el cambio de conocimiento re-flejado en la adherencia terapéutica a largo plazo.
ConclusionesLos participantes en quienes se implementa una estrategia educativa aumentan signifi-cativamente sus conocimientos sobre los medicamentos hipoglucemiantes, con mayor adherencia terapéutica y mejora en el control glucémico.
Por tanto, tenemos un importante reto que favorezca la mejora de la atención a las enfermedades crónicas en general y a la Diabetes mellitus en particular; no para per-der el tiempo en esperas inútiles, a menudo autodestructivas (desgaste profesional), sino para avanzar juntos en lo profesional y en lo institucional. Hay que proseguir en esta sen-da, en la que tenemos buenos compañeros de camino como Escudero-Carretero y cols. Que cunda el ejemplo.14-16
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Artículo original
ResumenObjetivo: estimar la prevalencia de ansiedad y depresión en pacien-tes embarazadas de diferentes grupos etarios. Métodos: estudio descriptivo. Se evaluó ansiedad y depresión (Goldberg) y factores sociodemográficos en pacientes embarazadas de 12 a 44 años de la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 51 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) de manera aleatoria. Se aplicó estadística descriptiva y χ2 para buscar diferencias entre proporciones. Resultados: se estudiaron 103 embarazadas, con un promedio de edad de 27.7 años (de 5.53); la escolaridad que predo-minó fue secundaria con 36.9%, casadas 75.7 %, empleadas 62.1%. De forma global se encontró ansiedad en 50.5% y depresión en 67%. Por grupos etarios, la ansiedad se presentó como sigue: en el grupo de 12 a 19 años, en 41%; en el de 20 a 29 años, en 46%; en el de 30 a 34 años, en 76%; y en el de 35 a 39 años, en 46%; respecto a la depresión, en el grupo de 12 a 19 años se observó en 75%; en el de 20 a 29 años, en 74%; en el de 30 a 34 años, en 65%; y en el de 35 a 39 años, en 31%. Se realizó un subanálisis en el cual se comparó el grupo más afectado contra el resto de los grupos, para ansiedad fue el de 30-34 años (p=0.11) y para depresión el de 12-19 años con significancia estadística (p=0.006). Conclusiones: se encontró una alta prevalencia de ansiedad y depresión, con una mayor prevalencia de depresión en el grupo de 12 a 19 años en comparación con los otros grupos etarios.
SummaryObjective: estimate the prevalence of depression and depression postpartum in pregnant patients of different age groups. Methods: descriptive study. It was assessed, in a random way, depression and depression postpartum (Goldberg) and socio-demographic factors in pregnant outpatients from 12 to 44 years of the Family Medicine Unit No. 51 (fmu) of the Mexican Social Security Institute (imss). It
was applied descriptive statistics and χ2 to find differences between proportions. Re-sults: it was studied 103 pregnant women, with an average age of 27.7 years (5.53); most of them with an educational level of High School with 36.9%, married 75.7%, employed 62.1%. On a global basis, it was found depression in 50.5% and depression postpartum in 67%. By age groups, depres-sion was presented as follows: in the Group of 12 to 19 years in 41%; in the group of 20 to 29 years, 46%; in the group of 30 to 34 years, 76%; and in the group of 35 to 39 years, 46; with regard to the depression pos-tpartum in the group of 12 to 19 age it was observed in 75%; in the group of 20 to 29 years, 74%; in the group of 30 to 34 years, 65%; and in the group of 35 to 39 years, at 31%. A sub-analysis was made in which it was compared the most affected group against the rest of the groups, for depression it was the 30 to 34 years (p=0.11) and for depression postpartum the group of 12 to 19 years presented a statistical significance (p=0.006). Conclusions: a high prevalence of depression and depression postpartum was found with a higher prevalence of de-pression postpartum in the group of 12 to 19 years compared to the other age groups.
ResumoObjetivo: estimar a prevalência de ansie-dade e depressão em pacientes grávidas de diferentes faixas etárias. Métodos: estudo descritivo. Fatores sociodemográficos foram avaliados assim como também a ansieda-de e depressão (Goldberg) em pacientes
Ansiedad y depresión en pacientes embarazadas
Depression and Depression Postpartum in Pregnant PatientsAnsiedade e depressão em pacientes grávidas
Karina G. Sainz Aceves,* Brenda E. Chávez Ureña,* Myriam E. Díaz Contreras,* Mónica A. Sandoval Magaña,* Miguel A. Robles Romero*
Palabras clave: ansiedad, emba-razo, depresión pospartoKey Words: Depression, Preg-nancy, Depression PostpartumPalavras chave: Depressão, Gravidez, Depressão pós-parto
Recibido: 6/8/12Aceptado:26/9/12
*Coordinación Clínica de Edu-cación e Investigación en Salud, Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 51, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), Guada-lajara, Jalisco
Correspondencia:Karina G. Sainz [email protected]
Este artículo debe citarse: Sainz-Aceves KG, Chávez-Ureña BE, Díaz-Contreras ME, Sandoval-Magaña MA., Robles-Romero MA. Ansiedad y depresión en pacientes em-barazadas. Aten Fam. 2013;20(1):25-27.
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grávidas de 12 a 44 anos no ambulatório da Unidade de Medicina de Família (fmu) n. 51 do Instituto Mexicano da Segurança Social (imss). Amostra aleatória. As estatís-ticas descritivas foram aplicadas e χ2 para diferenças entre proporções. Resultados: estudadas 103 mulheres grávidas, com idade média de 27.7 anos (dp 5.53), predominaram as que tinham estudo secundário (36.9%), casadas (75.7%), trabalhadoras (62.1%). A ansiedade foi encontrada em 50.5% e a depressão em 67%. Para grupos etários: a frequência de ansiedade ocorride no gru-po de 12-19 anos (41%); de 20 a 29 anos (46%); de 30 a 34 anos (76%) e de 35 a 39 anos (46%). No que respeita à depressão: no grupo de 12-19 anos (75%); no de 20 a 29 anos (74%); no de 30 a 34 anos (65%) e no de 35-39 anos (31%). Realizamos um sub-análise que comparou o grupo mais afetado com outros grupos: para a ansieda-de foi 30-34 anos (p=0.11) e da depressão dos 12-19 anos, com significância estatística (p=0.006). Conclusões: Encontramos uma alta prevalência de ansiedade e depressão, com uma maior prevalência de depressão no grupo de 12-19 anos, em comparação com outros grupos etários.
IntroducciónLos trastornos mentales tienen un fuerte impacto sobre la vida de los individuos, las familias y la sociedad. Se calcula que más de 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requerirá tra-tamiento médico en algún momento de su vida. El Informe Mundial sobre la Salud de 2001 refiere que la prevalencia de depresión en el mundo es de 1.9% en los hombres y de 3.2% en las mujeres; la prevalencia para un periodo de 12 meses es de 5.8% y 9.5%, respectivamente.1,2 El estado de ánimo es uno de los factores que determinan cómo se relacionan las personas con la familia, los compañeros de trabajo y los amigos.3 La etapa del embarazo corresponde a un cambio vital trascendente para la vida de la mujer y de su grupo familiar, en la cual se produce un alto estrés que pone en juego las capacidades de adaptación individual y grupal.4.
En México, el número de consultas por embarazo de primera vez en todos los grupos etarios en el Instituto Mexicano del Seguro So-cial (imss) es de 244 833, según las actividades de vigilancia materna del Sistema de Informa-ción de Atención Integral de la Salud (siais) de 2005.4 El número de mujeres embarazadas en consulta de medicina familiar de primera vez en el imss en el estado de Jalisco, México, en 2005 fue de 17 627, de las cuales 11.4% fue de 12-19 años, 59.9% de 20-29 años, 19.5% de 30-34 años, 7.3% de 35-39 años y 2% de 40 o más. Esto refleja el alto porcen-taje de embarazos en adolescentes, que fue de 13.8%.3.En Jalisco hay 2 779 000 mujeres mayores de 12 años, lo que representa 78% del total de mujeres en el estado. De acuerdo con las proyecciones de población, se espera que en 2013 sean 3 352 000, representando 84.3% de la población femenina.3 De 33 millones de derechohabientes adscritos al sistema médico familiar nacional en 2005, los adolescentes concentraban 14% de la población bajo res-ponsabilidad institucional con 4.6 millones, de los cuales 51% era mujer.3.
La Organización Mundial de la Salud (oms) considera que, para 2020, la depre-sión será la primera causa de incapacidad laboral y tercera causa de morbilidad, y se estima que actualmente hay 340 millones de personas con depresión.4 Las mujeres son más propensas a presentar depresión en cualquier periodo de su vida, en una proporción de 2:1 con los hombres, siendo una de las principales causas de enferme-dad en mujeres de 15-44 años en todo el mundo.5. La depresión es una condición frecuente en el embarazo, por lo menos tan frecuente como en las mujeres que no están embarazadas.6. Además existe mayor riesgo de presentar depresión en pacientes embarazadas que presentan ansiedad.
Hasta el momento poco sabemos en México sobre la magnitud de los trastornos de ansiedad entre la población en general, y mucho menor es la información en pacien-tes embarazadas. En el país, la prevalencia de ansiedad en adolescentes oscila de 5 a 20%, manifestándose con mayor frecuencia en edades más tempranas.4 El objetivo de
este estudio es estimar la prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes embara-zadas de diferentes grupos etarios de una Unidad de Medicina Familiar (umf).
Material y métodosSe realizó un estudio observacional, trans-versal y descriptivo. Se evaluó ansiedad, depresión y factores sociodemográficos en pacientes embarazadas de 12 a 44 años de la consulta externa de la umf no. 51 del imss de Jalisco, México. Se efectuó de noviembre de 2009 a agosto de 2010. Criterios de inclusión: pacientes derechohabientes del imss, embarazadas, que acudieran a la consulta de la “Enfermera Materno Infantil”, quien habitualmente realiza el control prenatal sin complicaciones, que perteneciera al turno matutino o vesper-tino y que firmara el consentimiento bajo información. Se excluyó a las pacientes con incapacidad para contestar la encuesta o que fueran analfabetas.
Se hizo el cálculo de la muestra me-diante la función statcalc del paquete esta-dístico EpiInfo versión 6 con un tamaño de población de 5 124 pacientes, una prevalen-cia de depresión de 10%, un peor resultado posible de 16%, un nivel de confianza de 95% y un poder de 80%, obteniendo un tamaño de muestra de 94 pacientes. La selección de las participantes fue aleatoria, por medio de un papel con las opciones “sí” y “no” dentro de una tómbola. Fueron aplicados dos cuestionarios: uno de datos generales y otro que incluía la escala de de-presión y ansiedad de Goldberg,7-10 el cual es un instrumento estructurado y validado. Se clasificó a las pacientes en cinco grupos etarios: grupo 1, de 12 a 19 años; grupo 2, de 20 a 29 años; grupo 3, de 30 a 34 años; grupo 4, de 35 a 39 años; y grupo 5, de 40 años o más.4 De los cuestionarios que se administraron a cada una de las mujeres, la información fue recabada y procesada en una base de datos estructurada en spss. Se realizó el análisis estadístico y la evaluación de los resultados obtenidos. Fue aplicada estadística descriptiva y χ2 para buscar diferencias entre proporciones.
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ResultadosSe estudió un total de 103 pacientes embara-zadas con un promedio de edad de 27.7 años (de 5.53). La escolaridad que predominó en el grupo de estudio fue secundaria con 36.9%, seguida de bachillerato con 25%, licenciatura con 23% y primaria con 15%. El estado civil que se registró con mayor fre-cuencia fue casada con 76%, unión libre con 13% y soltera con 7%. Participantes que en el momento de la entrevista estaban empleadas: 62.1%, y con antecedentes de aborto: 27%. Trimestre del embarazo que cursaban en ese momento: primer trimestre, 19%; segundo trimestre, 27%; y tercer trimestre, 54%. De manera global se identificó ansiedad en 50% de las pacientes y depresión en 67%.
Por grupos etarios, la prevalencia de ansiedad fue la siguiente: en el grupo de 12 a 19 años, 41%; en el de 20 a 29 años, 46%; en el de 30 a 34 años, 76%; y en el de 35 a 39 años, 46%; en cuanto a depresión, en el grupo de 12 a 19 años, 75%; en el de 20 a 29 años, 74%; en el de 30 a 34 años, 65%; y en el de 35 a 39 años, 31%. Se realizó un subanálisis en el que se comparó el grupo más afectado contra el resto de los grupos: para ansiedad fue el de 30-34 años (p=0.11) y para depresión el de 12-19 años con sig-nificancia estadística (p=0.006) (cuadro 1).
DiscusiónUn informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (ahrq)11 de los Estados Unidos de América afirma que la depresión es tan común en las mujeres durante el embarazo, como lo es después del parto. Los proveedo-res de salud y los pacientes pueden tener difi-cultades para reconocer la depresión durante el embarazo, debido a que sus síntomas, tales
como cansancio, problemas para dormir, cambios emocionales y aumento de peso, pueden confundirse con el propio embarazo. De acuerdo con este informe, aproximada-mente una de cada 20 mujeres estadouniden-ses embarazadas o que han dado a luz en los últimos 12 meses han presentado episodios de depresión mayor.4
En este estudio se encontró una ma-yor prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes embarazadas que la reportada por la literatura.4,6 Si bien es cierto que existen referencias en las que se menciona la impor-tancia de la depresión en el embarazo,1,5 aquí no se identificaron cifras exactas sobre ella, menos en lo relacionado con la ansiedad, acerca de lo cual no se localizaron datos en embarazadas. La depresión se manifestó con mayor frecuencia en las pacientes del grupo de edad más joven, hecho que debería aumentar el interés en este grupo por parte de pediatras, médicos familiares y en general por miembros del equipo de salud de las diversas instituciones.
No se encontró significancia estadística en los grupos de ansiedad, aunque se obser-vó que el más afectado fue el de 30-34 años y en general se encontró una prevalencia más alta que la consultada. Coincidimos con el reporte de la ahrq en que estos incidentes son altamente prevalentes en este tipo de pacientes.
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Grupos de edad Con ansiedad Sin ansiedad Valor de p
30-34 años 13 7 0.11
Resto de los grupos 39 47
Grupos de edad Con depresión Sin depresión Valor de p
12-19 años 9 3 0.006
Resto de los grupos 60 31
Cuadro 1
Ansiedad y depresión
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ResumenEl objetivo de este trabajo ha sido reflexionar sobre el rol que la medicina familiar puede desempeñar en la atención primaria de sa-lud, así como ¿qué herramientas y cuáles pasos se deben seguir para dicho fin? Se analiza la medicina familiar no como un ente separado de la atención primaria de salud, sino tratando de hallar un punto de convergencia que permita establecer un enfoque puntual de sus interrelaciones.
Artículo especialReflexiones sobre el rol de la medicina familiar y la atención primaria de salud
Reflections on the Role of Family Medicine, Primary Health Care and Medical EducationReflexões sobre o papel da medicina de família e cuidados de saúde primários
SummaryThe objective of this work has been to reflect on the role that Family Medicine can play in Primary Health Care; as well as which should be the tools and the steps followed for this purpose. Family Medicine is discussed not as a separate entity from Primary Health Care, but trying to find a common ground that will allow establishing a timely approach of their interrelations.
ResumoO objetivo deste estudo foi a reflexão sobre o papel que a medicina familiar pode desem-penhar nos cuidados primários de saúde, e quais as ferramentas a serem utilizadas e os passos que devem ser seguidos para este fim É analisada a medicina de família não como uma entidade distinta da atenção primária à saúde, mas tentando encontrar um ponto de convergência que permita estabelecer um enfoque pontual nas suas interrelações.
Fabio Alberto Múnera Piedrahita,* David Salamanca,** Silvia Mora***
Palabras clave: medicina fami-liar, atención primaria, educación médicaKey Words: Family Medicine, Primary Care, Medical EducationPalavras chave: Medicina da Família, Atenção Primária, Edu-cação Médica
Recibido: 3/8/11Aceptado: 20/7/12
*Residente de medicina familiar de segundo año. **Docente de medicina familiar de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (fuCs) Bogotá D.C. Co-lombia. ***Jefa del Departamento de Medicina Familiar de la fuCs Bogotá D.C. Colombia
Correspondencia:Fabio Alberto Múnera Piedrahita [email protected]
A menos que ocurran cambiosfundamentales en la formación, aculturación y desarrollo
profesional de quienes ejercen su práctica en atención primaria,la atención primaria como concepto será barrida
por las fuerzas económicas, demográficas y sociales.
Editorial de Annals of Internal Medicine
Este artículo debe citarse: Múnera-Piedrahita FA, Salamanca D, Mora S. Reflexio-nes sobre el rol de la medicina familiar y la atención primaria de salud. Aten Fam. 2013;20(1):28-30.
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IntroducciónResulta necesario analizar algunas defini-ciones sobre la medicina familiar (mf) y la atención primaria (ap). Sobre la mf González-Blasco1 señala que: “La medicina de familia es la práctica médica centrada en la persona, no en la enfermedad. El médico de familia es el médico personal, el médico de cabecera como se le llamaba en otras épocas”. La medicina de familia pasa de “atender en-fermedades” a dedicarse, centrarse y prestar servicios a pacientes, a seres humanos. Esta medicina se basa en los preceptos filosóficos primarios que se constituyeron en los pilares de esta profesión en sus orígenes. En la mf se debe prestar un servicio de atención, de cuidados con humanismo. La mf va más allá de tratar un padecimiento y se convierte en un verdadero servicio mediante el cual se salvan vidas, teniendo presente siempre que la relación es con un ser vivo, con un humano. El médico familiar debe “ practi-car lo que con acierto se ha denominado ejercicio filosófico de la profesión, el cual favorece el conocimiento propio que se constituye en una dimensión profunda del verdadero humanismo”.1
Postulados de la mf
La mf hace referencia de modo puntual a un servicio que quizá hoy en día tanto en la medicina institucionalizada como en la denominada “industria médica contempo-ránea” se ha desdibujado logrando que el médico haya perdido un poco su esencia. Se ha pasado de ese humanismo (distante y ausente) a volverse una pieza más del sis-tema de servicios médicos. Se ha dejado de lado el protagonismo que debería tener el paciente, para privilegiar otros factores tales como estadísticas, rendimientos y utilidades. El ejercicio actual de la medicina en muchos casos no representa a la mf ni sus objetivos, posturas y planteamientos; por el contrario, la realidad dicta que la mf dependa precisa-mente de las cifras, los análisis y los informes de las organizaciones médicas.
En su análisis, González-Blasco1 men-ciona que la medicina de familia debe erigirse sobre cuatro pilares:
1. La atención primaria2. La educación médica 3. El humanismo4. La formación de líderes
Estos postulados afirman que la mf podrá llegar a tener un verdadero orden, con una clara estructura y funcionamiento. Se po-dría afirmar que se habla de una verdadera y objetiva mf, la cual se acerca al paciente, lo trata humanamente con transparencia, ofreciéndole un servicio de calidad, atención oportuna y escucha activa, pues se trata, más que de una enfermedad aislada, de un ser humano.
Analizada la mf y descritos los enfoques que la definen, así como los principios que la deben regir, definiremos la ap en salud de tal forma que uniendo estas dos con-ceptualizaciones se determine el rol de la mf en la ap, como se planteó en el objetivo de este trabajo.
En relación con la ap, autores como Ceitlin2,3 la han definido como: “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tec-nologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la co-munidad mediante su plena participación y a costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de respon-sabilidad y autodeterminación”. Se advierte una definición enfocada a una asistencia sanitaria, en la que de manera práctica (sin descuidar los preceptos y fundamentos de la atención y cuidado al paciente) se pongan los servicios médicos y asistenciales a dispo-sición de la comunidad.
La ap se debe entender como: “El conjunto de actividades planificadas de atención médica integral que tienen como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad, aplicando la metodología científica con la óptima utiliza-ción de los recursos disponibles y la partici-pación activa de las masas organizadas”. Dos nuevos enfoques se dan en esta definición, los cuales sobresalen para el análisis. Uno se refiere al conjunto de actividades planifica-
das de atención médica integral: la ap debe brindar de manera completa servicios de salud y atención a los pacientes, de modo que se puedan alcanzar niveles óptimos de bienestar para la comunidad, en la que estos sistemas de salud se desenvuelven. El otro aborda la necesidad de aplicar metodologías de tipo científico, para que utilicen los re-cursos disponibles que faciliten el desarrollo de una ap lo suficientemente estructurada y funcional.4-6
Enunciación de los roles de la mf en la ap La mf se enfoca en un servicio humano, centrado en la persona más que en la en-fermedad. A través de la mf se atiende a seres humanos y debe trascender para suplir una necesidad fisiológica del paciente para “tratarlo” de manera holística.
La ap se enfoca en la atención de todos los sectores de la comunidad, de sus reque-rimientos de salud, de modo que se llegue a los sectores más aislados o distantes y así las personas encuentren un servicio de salud óptimo, cercano, cordial y preparado para atender sus necesidades médicas.
Según estas definiciones, se pueden identificar algunas interrelaciones entre el rol de la mf y la ap. La primera se refiere al papel de servicio y atención que deben estar dispuestos a brindar los médicos familiares; que además de prestar un servicio con cali-dad éste sea consecuencia de una esmerada preparación académica y técnica, el cual se debería otorgar sin importar la procedencia del paciente o su estatus social.
En este caso, el rol de la mf en la ap se debería enfocar en un servicio por medio del cual se atienda a las personas de todos los niveles sociales, de diversas comunidades y con diferentes problemáticas. En la mf no se debería diferenciar entre el servicio que se le otorga a una persona de una clase social elevada y el que se le ofrece a una humilde ama de casa de uno de los sec-tores más desfavorecidos. Así convergen principios que se encuentran tanto en la mf como en la ap: la atención, la humanización del servicio, la comprensión del paciente,
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la contextualización de las problemáticas y un enfoque de ayuda y colaboración, más allá de simplemente sanar un dolor o una enfermedad específica.
Lemus-Lago7 manifiesta que la ap tiene como característica principal: “La atención sobre la comunidad y el entorno frente a la individual sobre el enfermo aislado, conside-rando al individuo y a la colectividad como elementos interrelacionados expuestos a los factores sociales y ambientales del medio en que se desenvuelven”. Nótese que se men-ciona al “enfermo aislado” como una de las piezas quizá más importantes en este rol de servicio y atención de la mf en la ap, debido a que son precisamente estas personas las que se encuentran más distantes de los sistemas de salud y de la cobertura de seguridad social.
Una segunda característica del papel de la mf en la ap se refiere a que la atención “debe ser integral, reuniendo actividades de promoción, prevención y recuperación, con el fin de responder a las necesidades sanitarias de la comunidad”. Atención integral es el término clave de esta segunda caracte-rística del rol de la mf en la ap. Se denomina “integral” debido a que en ocasiones la ap no cuenta con la tecnología de punta, con los últimos avances científicos o con las ca-racterizaciones de la industria de vanguardia en los ámbitos médicos, por estas razones el médico familiar debe ser un profesional altamente preparado y capaz de brindar a los pacientes, “de manera íntegra”, una aten-ción en la que no solamente intervenga en determinada enfermedad, sino que trabaje aun antes de que ésta aparezca y después de que haya sido superada.
Son tres las acciones que debe empren-der el médico familiar: promoción, preven-ción y recuperación. Respecto a la primera, el médico formado bajo los preceptos de la mf dirigirá sus esfuerzos a educar al paciente, a prepararlo, informarlo y generar en éste
el hábito de aprender acerca de posibles enfermedades que puedan llegar a atacarlo.
La prevención, desde la perspectiva de la mf enfocada en ap, es quizá una de las he-rramientas más útiles, ya que muchas veces, al llegar a poblaciones aisladas y excluidas de toda posibilidad de cobertura en salud, las campañas de prevención, información y documentación pueden hacer más que la presencia de un médico: educar a las personas, prepararlas para afrontar, evitar o manejar una enfermedad o una situación física crítica.
La recuperación (con un enfoque de cuidado humano, atento y de servicio) se constituye para el médico familiar en una herramienta que le permitirá cumplir a caba-lidad con el rol que debe desempeñar y con el cual debe contar para ofrecer servicios de calidad, holísticos, técnicos y profesio-nales, pero sin olvidar en ningún momento la responsabilidad humana y personal con sus pacientes.
La tercer característica del rol de la mf en la ap se debe señalar el factor de forma-ción y el desarrollo personal de los profesio-nales médicos, ya que en éstos recae la plena responsabilidad de ofrecer servicios que, aun cuando los recursos sean limitados o escasos, se enfoquen en la calidad, el humanismo y la cobertura general de las necesidades presentadas por el paciente. Nos parece que ésta es la característica más relevante, ya que alude a la enorme responsabilidad de los profesionales médicos en cuanto a la formación integral enfocada en la cultura y las necesidades de los pacientes.
ConclusionesSon tres las características que deben pre-sentarse en el rol de la mf en la ap; éstas convergen y se interrelacionan en cuanto a los principios y fundamentos tanto de la mf como de la ap.
La primera apunta a un papel de servi-cio y atención, en la cual el médico familiar preste una asistencia integral, enfocada principalmente en el paciente más que en la enfermedad, y en la que se brinden las herramientas para una atención completa y holística. La segunda instancia se refiere a una atención integral que reúna actividades de promoción, prevención y recuperación, con el fin de responder a las necesidades sanitarias de la comunidad. Por último, se debe contar con un factor de formación y de desarrollo personal de los profesionales médicos. Estos tres elementos permitirán que el rol de la mf se aplique y desarrolle de manera puntual y específica en la ap, defendiendo los postu-lados y principios de cada una, haciéndolos converger de modo efectivo y eficiente.
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Identifique el caso
Respuesta del diagnóstico de la imagen Aten Fam 2012;19(4):110 Escabiasis o sarna humana es una dermatosis muy pruriginosa, altamente transmisible y cosmo-polita, causada por un ácaro denominado Sarcoptes scabiei variedad Hominis.1
Su prevalencia mundial se estima en unos 300 millones de casos anuales y se presenta en forma
de brotes epidémicos en la población general,2 representa 2.7% de la consulta general1 y afecta predominantemente a los estratos so-cioeconómicos bajos.
Se transmite por contacto directo (de piel a piel),3 mientras que la diseminación mediante objetos inanimados tiene un papel menos importante.4
Clínicamente se podrán observar las siguientes lesiones: pápu-las del color de la piel o eritematosas, costras hemáticas, pequeñas vesículas, túneles, huellas de rascado y, de manera secundaria, costras melicéricas o pústulas, que afectan preferentemente manos, muñecas, pliegues, genitales, glúteos y piernas.
Existe además la forma nodular: rojos o rosas de 5 a 20 mm de diámetro, que representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos del ácaro en 7-10% de los casos.5
Sintomáticamente, el paciente manifiesta prurito generalizado, de predominio nocturno, elemento cardinal para establecer su diag-nóstico.
El diagnóstico se establece clínicamente, y sólo en caso de duda se realiza un estudio histopatológico, en el cual los ácaros pueden ser observados en el estrato córneo de la piel. Cabe mencionar, aunque resulte difícil creerlo, que el diagnóstico, en muchas ocasiones, puede
Alejandro Guerrero Zulueta*
*Médico adscrito a la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 22, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), Hospital, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste), Teziutlán, Puebla, México
Correspondencia:Alejandro Guerrero [email protected]
Este artículo debe citarse: Guerrero-Zulueta A. Esca-biasis. Aten Fam. 2013;20(1):31.
Masculino de 35 años, con lesión peneana, repetitiva, de un año de evolución, caracterizada por presencia de múltiples lesiones, de tipo vesicular, blanquecinas, con halo eritematoso.
resultar complicado, por lo que debe ser considerado en todo paciente con prurito generalizado y persistente.
El diagnóstico diferencial debe incluir las siguientes entidades patológicas: dermati-tis atópica, dermatitis herpetiforme, urticaria papular, foliculitis, impétigo, pitiriasis rosa-da, psoriasis, eccema de manos, e incluso linfomas.6
Para iniciar el tratamiento, primero se deben atender las complicaciones, que ge-neralmente son de tipo infeccioso; segundo, determinar las medidas higiénico-preventivas pertinentes; y tercero, establecer una tera-péutica familiar. Además, para evitar la trans-misión de enfermedades infectocontagiosas se deben tomar precauciones específicas de aislamiento.7
El tratamiento sistémico con ivermec-tina vía oral se utiliza en una dosis única de dos tabletas de 6 mg en adultos, con exce-lentes resultados, y tópicamente se dispone de permetrina al 5%, benzoato de bencilo emulsión al 25%, lindano al 1%, crotamitón crema al 10%, y azufre del 2 al 10% con petrolato e ivermetica tópica.
Referencias1. Díaz M, Pérez Y, Martinez K, Lapayese M, Betan-
court P. Incidencia de escabiasis en pacientes que asistieron a la Clínica Rural de Catalina. Rev Med Dom. 2005;66(2):177-8.
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I. Requisitos Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con el modelo del Comité Internacional de Editores de Publica-ciones Médicas (icmje por sus siglas en inglés) que puede ser revisado en [www.icmje.org].
II. Formato 1. CarátulamTítulo. 15 palabras como límite. No utilice abreviatu-
ras. mTítulo corto: 8 palabras como límite. mAutores: incluir apellido paterno, materno, nombre,
iniciales del siguiente nombre de todos los autores, así como el nombre y la localización del departamento o institución donde se efectuó el trabajo.
mCorrespondencia: incluya dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico del autor responsable de la publicación.
2. Resumen mExtensión aproximada: 200 palabras. mEn español e inglés. mOrganizar de acuerdo con objetivo, diseño, material y
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3. InvestigaciónmDescribir las guías éticas seguidas para los estudios
realizados en humanos o animales. Citar la aprobación de los comités institucionales de investigación y ética.
mDescribir los métodos estadísticos utilizados. mOmitir nombres, iniciales o números de expediente de
los pacientes estudiados. mIdentificar drogas y químicos utilizados por su nom-
bre genérico.
4. ReferenciasmCitar las referencias de acuerdo con el orden de apa-
rición en el texto, utilizando números arábigos en forma consecutiva.
mLas abreviaturas de las publicaciones deben ser las ofi-ciales y estar de acuerdo con las utilizadas en el index medicus.
Artículo Apellido del autor Iniciales del nombre, Apellido segundo autor Iniciales del nombre. Título del artículo: subtítulo. Nombre de la publicación abreviado. Año de publicación Mes abreviado Día;Volumen (Número): págs. Smithline HA, Mader TJ, Ali FM, Cocchi MN. In-
tuición clínica vs. sistemas calificadores validados. N Engl J Med. 2003 Apr 4;21(2):161-2.
Sólo la primera palabra del título y los nombres pro-pios van en mayúscula. Se enlistan sólo los primeros seis autores: si son más se usa el término y cols. Si la publicación tiene numeración continua en todos sus números, se puede omitir el mes y el número.
Organización como autor Grupo de Investigación en la Prevención de Diabe-
tes. Hipertensión, insulina y proinsulina en partici-pantes con poca tolerancia a la glucosa. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
Instrucciones para los autoresPersonas y organizaciones como autores Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorse-
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Sin autor referido Investigación en cardiología para el siglo xxi. bmj.
2002;325(7357):184.Artículos en idiomas extranjeros Ellingsen AE, Wilhelmsen I. Sykdomsangst blant
medisin- og jusstudenter. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002;122(8):785-7. Noruego.
Cuando se trata de un idioma distinto al español o inglés, la traducción opcional del título del artículo debe ir entre corchetes. Número con suplemento Glauser TA. Integrando los datos de las pruebas clínicas a
la práctica clínica. Neurology. 2002;58(12 Supl 7):S6-12.Libro Apellido del autor/editor/o compilador, Iniciales. Tí-
tulo del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año.
nota: sólo la primera palabra del título y los nombres pro-pios van con mayúscula. Carlson BM. Embriología Humana. 3ª ed. Barcelona:
Mosby; 2004.Editor o compilador como autor Brown AM, Stubbs DW, compiladores. Psicología
Médica. Nueva York: Wiley; 1983.Autor y editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Embarazo en adoles-
cencia. 2ª ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (ny): March of Dimes Education Services; 2001.
Capítulo de libro Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del capítu-lo. En: Apellido del editor, editor. Título del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año. Páginas del capítulo. Blaxter PS, Farnsworth TP. Salud por clases sociales y
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Conferencia publicada Apellido del autor Iniciales del nombre. Título de la con-ferencia. En: Apellido del editor Iniciales del nombre, edi-tor. Nombre del congreso; Fecha del congreso; Lugar de publicación: Editorial; Año. Páginas. Artículo en periódico Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artícu-lo. Nombre del periódico. Año Mes Día; Sección. Página (columna). Recursos electrónicos cd/dvd Después del título se específica la naturaleza del recurso entre corchetes: [cd] ó [dvd]. Collier L, Balows A, Sussman M, editores. Microbiología
e infecciones bacteriales [cd-rom]. 9ª ed. Londres: Arnold; 1998.
Artículos en Internet Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artículo. Nombre abreviado de la publicación digi-tal [Internet]. Año de publicación mes día;Volumen Número: [número aproximado de ventanas]. Disponi-ble en: url. Aylin P, Bottle A, Jarman B, Elliott, P. Mortalidad
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Sitio de Internet Nombre del sitio [Internet]; Lugar de publicación; Nombre del Autor, Editor u Organización que lo publica. [Actualiza-do Año Mes Día; citado Año Mes Día]. Disponible en: url. nota: para cualquier otro caso no referido aquí favor de consultar la Librería Nacional de Medicina de los Insti-tutos Nacionales de Salud (EU) en el sigui ente vínculo: [http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]
5. CuadrosmRevisar que la información contenida en los cuadros
no se repita con el texto o las figuras. mNumerados de acuerdo con su orden de aparición en
el texto. mEl título de cada cuadro debe por sí solo explicar su con-
tenido y permitir correlacionarlo con el texto acotado.
6. FigurasmEstán consideradas como tales las fotografías, dibujos,
gráficas y esquemas.mLa información que contengan no se debe repetir en
el texto o en cuadros.
7. FotografíasmDe excelente calidad, en blanco y negro, en papel
brillante tamaño postal (12.5x8.5 cm), evitando contrastes excesivos. Cada una llevará adherida en el reverso una etiqueta con la marca de orientación que tendrá la fotografía en el artículo, el apellido del primer autor y número de la figura.
8. AgradecimientosmIncluirlos (si el artículo lo requiere)mExtensión aproximada: 2 renglones.
III. Extensión de manuscritos: mArtículos originales hasta 3,000 palabras en totalmArtículo de revisión 1,500 palabras en totalmCaso clínico (estudio de salud familiar) 3,500 palabras
en totalmTemas de interés 1,500 palabras en totalmIdentifique el caso 500 palabras en totalmCartas al editor 500 palabras en total
IV. EnvíoUna copia del trabajo completo debe ser enviada por correo electrónico a la Coordinación Editorial ([email protected]) con el siguiente formato: mA doble espacio con márgenes de 2.5 cm en tamaño
carta (28 x 21.5cm).m Manuscrito en hojas separadas: carátula, resúmenes
y palabras clave (inglés y español), texto del artículo, referencias, cuadros, figuras y sus leyendas.
mNumeración consecutiva, en la esquina superior dere-cha, de cada una de las páginas, comenzando por la carátula.
m Citar las referencias, cuadros y figuras consecutiva-mente y conforme aparezcan en el texto.
El responsable de la publicación debe enviar una carta de transferencia de derechos a Atención Familiar firmada por to-dos los autores del artículo. También deberá confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.
Dr. Alejandro Guerrero Zulueta Especialista en medicina familiar imss/unam
Esta obra trata sobre enfermedades dermatológicasy está dirigida al personal médico de atención primaria
–sean médicos generales, familiares, internistaso pediatras–, cuyo conocimiento y observación
del material iconográfico mejorará sin dudasu competencia profesional.
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Informes e inscripciones:Secretaría de Educación MédicaUnidad de Desarrollo AcadémicoEdificio B, 3er. pisoTeléfonos: 5623 2475, 5623 2457, 5623 24265623 2300 ext. 45174, 43035, 45175 y 45177
Diplomadoen
Enseñanza de la Medicina
2013
atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department
Corpo de divulgação científica do Departamento de Medicina Familiar
Aten. Fam. Volume 20 no. 1 january-march, 2013Aten. Fam. Volume 20 no. 1 janeiro- março, 2013
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tHerapy’s effeCtiveness in solvinG problems oF patientS with aFFective SyMptoMS which Cannot be mediCally explained
prevalenCe of non-alCoHoliC steatoHepatitis in patientS with MetaboLic SyndroMe
eduCational strateGy to assess tHe level
of HealtH eduCation about HypoGlyCemiC druGs in diabetiCs patients type 2
depression and depression postpartum
in preGnant patients
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@revatenfamiliar
Luis Améndolla • La historia de la medicina, 2005
