Atención Inicial al Politraumatizadourgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_19_1.pdf · material emplear la maniobra Heimlich) ... el tratamiento consiste en la reposición

MODULO 3 TEMA 18

Atención Inicial al Politraumatizado

Curso de urgencias para médicos de AP

2 Atención Inicial al Politraumatizado

Los accidentes son la primera causa de muerte en menores de 45 años y, la tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La muerte por trau-ma grave acontece en tres picos claramente diferenciados, reflejados en la tabla 1

VARIABLES PERIODO I PERIODO II PERIODO III

Tiempo desde el suceso Primeros minutos Primeras horas SemanasCausa fallecimiento Lesiones letales (ro-

tura grandes vasos, lesión espinal alta,...)

Neumotórax a tensión, schock hipovolémico,hematoma epidural,...

Sepsis, fracaso multior-gánico, complicaciones post operatorias.

Porcentaje mortalidad 35-40% 50% 10-15%Prevención Educación sanitaria

sobre seguridad vial. Prevención accidentes laborales.

Formación del personal sanitario, equipamiento adecuado de los servi-cios de urgencias.

Tratamiento adecuado de las lesiones.

Tabla 1. Períodos de mortalidad en accidentados

El Colegio Americano de cirujanos propuso una metodología para la atención inicial al paciente accidentado que consta de tres fases: Evaluación primaria, Evaluación secundaria y tratamiento definitivo. Fundamentado en una rápida valoración de las lesiones, actuando de forma ordenada y secuencial, con la instauración de medidas adecuadas de soporte vital, es decir no pasar de una fase asistencial a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado y no olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medi-das adoptadas.Evaluación primaria:El primer objetivo en un paciente accidentado es garantizar un aporte adecuado de oxíge-no a los órganos vitales, para ello se seguirán una secuencia de prioridades que permitan identificar y tratar de inmediato las lesiones que ponen en peligro la vida como son la obstrucción de la vía aérea, shock hipovolémico, neumotórax a tensión, etc. ¿Qué pasos hemos de seguir en la evaluación primaria?

Atención Inicial al Politraumatizado



A. Permeabilidad de la vía aérea con control cervical (descartar obstrucción de la vía aérea).B. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación (descartar neumotórax a tensión o abierto, hemo-tórax masivo), valorar la posibilidad de administrar oxígeno a alto flujo.C. Control de la circulación (detener hemorragias externas con compresión directa, identificar y tratar el shock, monitorización electrocardiográfica).D. Breve exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y tamaño pupilar).E. Desnudar completamente al paciente (prevenir hipotermia).F. Reevaluación de los pasos A, B, C.

Hemos de tener en cuenta que la causa más frecuente de mortalidad en el paciente ac-cidentado es el shock hipovolémico, por lo que retrasos injustificados al centro útil de referencia aumentan la mortalidad ya que este tipo de pacientes necesitan habitualmente sangre y el control de la hemorragia, tratamiento que se realiza en el hospital.

Permeabilidad de la Vía aérea con control cervical:Debemos considerar que todo paciente politraumatizado tiene una lesión cervical mien-tras no se demuestre lo contrario, sobre todo en traumas por encima de la clavícula o que presenten alteración del nivel de conciencia. Por ello se realiza la apertura de la vía aérea con tracción mandibular (foto 1).

Foto 1. Apertura de la vía aérea con tracción mandibular

En el algoritmo 1 podemos ver el manejo de la vía aérea en pacientes con trauma grave. Sí dis-ponemos de la formación adecuada la intubación orotraqueal es la técnica fundamental para controlar la vía aérea y debemos considerarla en:

1. Traumatismos que son incapaces de proteger su vía aérea.2. Escala de Glasgow ≤ 8 puntos.3. Los que presentan saturaciones menores del 90% a pesar de tratamiento con oxígeno a elevado flujo (15 litros/minuto) y concentraciones (50%)

Sí el lesionado está consciente y tiene un cuerpo extraño, pero no se puede extraer, se debe mantener una actitud conservadora a través de una ventilación con bolsa- mascarilla, pero ante la disminución del nivel de conciencia debemos realizar una cricotiroidotomía percutánea.



Sí el lesionado está consciente y presenta traumatismo maxilofacial severo, desviación tra-queal o quemadura inhalatoria hay que aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal.La protección cervical inicialmente se realiza de forma manual, una vez asegurada la per-meabilidad de la vía aérea colocaremos un collarín tipo Philadelfia.

Asegurar una correcta ventilación/oxigenación:Una vía aérea no garantiza por sí sola una adecuada respiración, necesitamos un adecua-do aporte de oxígeno para optimizar la transferencia de oxígeno y eliminación de CO2 (ventilación). Una adecuada ventilación se garantizará por tener una vía aérea permeable, movimientos respiratorios correctos, pared torácica integra. El tórax inestable se manifiesta por el movimiento paradójico de la porción involucrada de la pared torácica (retracción del segmento durante la inspiración), suele asociarse a contusión pulmonar, dolor e hipoxemia.En este apartado es básico descartar lesiones como neumotórax a tensión, herida abierta, tórax inestable por contusión, para ello hay que: desnudar el tórax del paciente, observar la simetría de los movimientos respiratorios, la profundidad y frecuencia de los mismos (la taquipnea es indicador de enfermedad crítica), busque retracciones supraesternales, su-praclaviculares o intercostales, incluso desplazamientos laríngeos hacia el tórax durante la inspiración. Identifique la integridad de la caja torácica y el uso de la musculatura accesoria.

Algoritmo 1. Manejo de vía aérea en trauma grave

Llamar al paciente

Contesta

Perfusión cerebral

Colocar collarín cervical

Puede hacerse inestable sí: estridor, trauma facial,

traqueal oColocar cánulaorofaríngea sí el

Laringoscopiadirecta. Combitube. Mascarilla laríngea

1. Eliminar cuerpos extraños2. Apertura de la vía aérea: elevación mentón.3. Técnicas de desobstrucción de la vía aérea (si no tenemos material emplear la maniobra Heimlich)

Es un error priorizar la colocación del collarín cervical a la valoración de la permeabilidad de la vía aérea.

SI NO



En el Neumotórax a tensión el aire se encuentra a presión en el espacio pleural causando compromiso hemodinámico y disfunción pulmonar.El diagnóstico es clínico y nunca debemos esperar a la confirmación radiológica para iniciar el tratamiento.

Abombamiento de hemotórax con menor movilidadTimpanismo a la percusión.Ausencia de ruidos en la auscultación.Dificultad respiratoriaDistensión yugular

El tratamiento consiste en el drenaje del aire acumulado mediante punción con angioca-teter del número 14 en el 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, al que se puede conectar una válvula de Heimlich. Esta técnica se desarrolla en otro capítulo de la guía.El Hemotórax se diagnostica por la sospecha clínica y la radiología de tórax, se diferencia en la exploración física del neumotórax, fundamentalmente por la matidez a la percusión. Tras aportar oxigenoterapia con mascarilla con reservorio, conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 litros/minuto se valorará la necesidad de soporte ventilatorio mediante intubación orotraqueal u otros medios. Los criterios de intubación orotraqueal se exponen en la tabla 2.

1. Frecuencia respiratoria < 10 ó > 30 rpm.2. Trauma facial grave (hemorragia masiva en cavidad oral).3. Quemadura inhalatoria.4. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación a pesar de administrar oxígeno a alto flujo con bolsa-mascarilla.5. Escala de Glasgow ≤ 8 puntos o deterioro brusco del mismo.6. Apnea.7. Fractura traqueal.

Tabla 2. Criterios de intubación orotraqueal

I.C. Valoración de la circulación y control de la hemorragia:

La hemorragia es la causa más frecuente de shock post traumático y es la causa más frecuente de muerte tras traumatismo. Toda hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. Cinco elementos nos dan la información clave:

1. Nivel de conciencia (toda disminución del nivel de conciencia se le debe suponer al shock mientras esta situación no se remonte).2. Color de la piel (la palidez aparece con pérdida de volumen sanguíneo de al menos un 30%) y temperatura (frialdad).



3. Pulso (pulso carotídeo presente significa tener una presión arterial sistólica > 60 mmHg, sí tiene pulso femoral equivale a una presión arterial sistólica > 70 mmHg, tener un pulso radial equivale a una presión arterial sistólica > 80 mmHg). La taquicardia es el signo más precoz del shock.4. Presencia de hemorragia externa.5. Tiempo de relleno capilar (es uno de los mejores signos de que la reanimación es adecuada) enlentecido más de dos segundos en el caso de shock hipovolémico.

Para controlar la hemorragia debemos realizar compresión directa con gasas estériles, otras opciones son la elevación de la extremidad, y aplicación de presión en puntos con-cretos, no olvidemos los esfigmomanómetros que actúan como torniquetes anchos. Los torniquetes como medio hemostático sólo deben emplearse cuando la extremidad es considerada insalvable. Otra medida encaminada a remontar tensiones es la posición de trendelemburg. Debemos canalizar dos vías venosas periféricas con catéteres cortos y gruesos (angiocatéteres del número 14) a través de los cuáles administraremos soluciones cristaloides principalmente suero fisiológico.

Cuando observamos a un paciente en shock obvio por una hemorragia externa, deben evitarse las medidas encaminadas a la reanimación antes de controlar adecuadamente la hemorragia (recordar las causas reversibles de parada cardiorrespiratoria, una de las cua-tro H es la hipovolemia). Nunca tendrá éxito una reanimación en una hemorragia externa activa, sino se controla la hemorragia y se trata el shock con líquidos.Se cargan inicialmente 500 ml de suero fisiológico o 20 ml/Kg en niños, el objetivo de la administración de líquidos será normalizar el gasto cardíaco. Por otro lado una administra-ción de líquidos intravenosos deben calentarse antes de la infusión ya que de lo contrario se producen alteraciones en la coagulación, tras realizar varias. Sí un paciente no responde a la carga inicial de 2000 ml (cuatro veces 500 ml) sospechar la presencia de:

Paciente no responde a carga

* Los signosvuelven a lanormalidad.* Pérdida de

< 30%.* No sangraactivamente

* Mejoría inicialcon deterioro

posterior. *Sangrado activo,con pérdida >

30%. *Necesitará

transfusión ycirugía

* No mejoría. *Posible

pérdida >40%. *Origen

sangrado, sino es externo

buscar enpelvis, tóraxo abdomen

* Shock no eshemorrágicopensar en:

1. S. Neurogénico2. Neumotórax

3. Taponamientocardíaco



¿Hasta cuándo estoy infundiendo líquido? Como no hay datos concluyentes el ATLS (Avanced Trauma Life Support) propone mantener presiones arteriales sistólicas entre 80-90 mmHg y una presión arterial media de 60 a 65 (TAM: PAD+1/3 PP), con ello la presión de perfusión renal y cerebral serán adecuadas y el riesgo de favorecer la persisten-cia de hemorragia interna por aumento de presiones vasculares y dilución de factores de coagulación disminuye en comparación con aquellas situaciones en que la presión arterial alcanza valores de presión arterial sistólica de 100 a 120 mmHg.El diagnóstico diferencial del shock no hemorrágico en el paciente traumatizado incluye: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, traumatismo cardíaco cerrado (se suele presentar con arritmias inexplicables o menos frecuentemente con shock cardiogénico, el tratamiento consiste en corregir la acidosis, hipoxia y anomalías electrolíticas, el tra-tamiento consiste en el control de líquidos y corregir las arritmias), embolia gaseosa o shock neurogénico (se suele producir en lesiones cervicales o torácicas altas que causan hipotensión, bradicardia, signos neurológicos que lo acompañan son parálisis flaccida, pér-dida de reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores y priapismo, el tratamiento consiste en la reposición de volumen y administrar vasopresores sí la carga de volumen no revierte la hipotensión).

I.D. Valoración neurológica:En un paciente politraumatizado en principio no es prioritario realizar el diagnóstico exac-to de las lesiones, sí es esencial valorar su nivel de conciencia y la existencia de hiperten-sión intracraneal para iniciar medidas antiedema cerebral, para ello utilizamos la escala de Glasgow y la simetría, tamaño y reacción pupilar a la luz (ver tema de traumatismo craneoencefálico).La escala de Glasgow sirve para medir cuantitativamente el nivel de conciencia del pa-ciente, evaluando el posible daño cerebral, es muy importante tenerlo en cuenta ya que dependiendo de su puntuación debemos realizar una serie de medidas terapéuticas.Se valoran tres funciones superiores (ocular, respuesta verbal y motora). La puntuación máxima es 15 y la mínima 3.

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motoraEspontánea 4 Orientado 5 Obedece a órdenes 6Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5Estímulo doloroso 2 Palabras inapropiadas 3 Retirada al dolor 4Ninguna 1 Palabras

incomprensibles2 Flexión al dolor 3

Sin respuesta 1 Extensión al dolor 2Sin respuesta 1



El resto de a exploración neurológica corresponde a la evaluación secundaria. Un reflejo pupilar normal indica indemnidad del sistema óptico. El 95% de las anomalías pupilares aparecen en el lado homolateral de la lesión. Una pupila midriática indica lesión del III par (herniación del uncus temporal, por efecto de una masa supratentorial homolateral). Una pupila fija y dilatada tras un TCE cuando el paciente no está en coma profundo indica golpe directo sobre la órbita o lesión del III par, pero sí se desarrolla gradualmente en un paciente en coma significa herniación del uncus temporal. Una anisocoria reactiva en au-sencia de otros datos neurológicos es frecuente en sujetos sanos.

1. la actitud terapéutica con una puntuación en la escala de Glasgow > 8 sin signos de her-niación cerebral Ventilar al paciente para evitar hipoventilación, conectado a una fuente de oxígeno al 50%. Con un adecuado soporte hemodimámico para evitar hipotensiones y evitando sobreinfusión. Facilitar analgesia.

2. La actitud terapéutica en un paciente que tiene una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 8 puntos o presentan un rápido deterioro realizaremos2.a. Intubación orotraqueal con hiperventilación para disminuir los niveles de CO2 esto conduce a una vasoconstricción cerebral con disminución de la presión intra-craneal. (El CO2 es un vasodilatador). Una vez intubado y conectado a un respirador hay que suprimir la tos y mecanismos de lucha contra el respirador ya que aumentan la presión intracraneal. Hay que mantener una saturación superior al 95%, en caso de per-sistir la hipoxia, aspirar la vía aérea y/o descartar neumotórax, Puede ser conveniente la monitorización del CO2 al final del volumen corriente (ETCO2 o capnografía), con un intervalo aceptable de entre 30 y 35 mmHg, ya que tanto la hipo como la hipercapnia pue-den agravar la lesión cerebral. Caso de no disponer de capnografía hiperventilar a unas 20 compresiones del balón de resucitación/minuto. En el caso de que el traumatizado no sea un paciente crítico no debemos hiperventilar de forma rutinaria, ya que se produce vasoconstricción cerebral que disminuye el suministro cerebral de oxígeno.

2.b. Añadir manitol (presentaciones de 250 y 500 al 10 y 20%) ayuda a pasar agua del cerebro a la circulación, ayuda a disminuir la presión intracraneal a los pocos minutos y su efecto dura algo más de 60 minutos, en principio hay un cierto incremento de la presión arterial previo al comienzo de la diuresis. La dosis es de 0,5-1 mg/Kg, se realiza una infu-sión de la solución al 20%, para ello pasamos 175-350 ml en unos 20 minutos. Se con-traindica en caso de schock hipovolémico. Parece que la administración en bolos es más eficaz que la administración continuada. Sí la presión intracraneal está muy elevada puede emplearse furosemia a dosis de 0,3-0,5 mg/Kg junto al manitol. Sí se emplea un fármaco osmótico hay que mantener al paciente en estado euvolémico.2.c. Control hemodinámica para mantener unas cifras de presión arterial sistólica alrede-dor de 90-100 mmHg., en caso de paciente crítico cifras de sistólica alrededor de 80-90



mmHg2.d. Sí no existe schock hipovolémico elevar la cabecera de la cama 30º.

1. El tratamiento de la hipertensión intracraneal consistirá (se desarrolla en mayor pro-fundidad en el capítulo de traumatismo craneoencefálico en:

I.E. Exposición del paciente:Al final de la evaluación primaria y antes de iniciar la evaluación secundaria, debe proce-derse a la reevaluación de los pasos A, B, C. Hemos de desnudar al paciente, pero hemos a la vez que prevenir la hipotermia y esto es importante ya que la coagulación de la san-gre depende de reacciones enzimáticas que dependen de la temperatura, de forma que cuando se suministran líquidos, oxígeno, etc. deberá hacerse a temperatura superior a la temperatura ambiente, para ello hemos de calentar los líquidos, el oxígeno que adminis-tramos, calentar el habitáculo de la ambulancia mediante luces, calefacción, etc.

II. Evaluación secundaria:Se realiza cuando se ha terminado el examen inicial, se ha reevaluado el A, B, C y el pa-ciente está estable. El objetivo primordial es detectar otras posibles lesiones del paciente politraumatizado potencialmente vitales que pasaron inadvertidas o bien que aparecen con posterioridad. Cuando esta evaluación se realiza en el hospital es el momento de realizar el estudio radiológico. Es importante recoger datos referentes a varios aspectos, para ello nos puede valer la regla nemotécnica (H.I.S.T.O.R.I.A.)

H hora del accidenteI Identidad de la víctimaS Salud previaT tóxicos (drogas, fármacos,…)O origen del accidente (mecanismo de producción,…)R relato de los testigosI Ingesta de alimentos previaA Alergias conocidas

Cabeza y cuello: buscar heridas en sclap, palpar el cráneo buscando fracturas, detectar sangre en nariz, licuorrea, otorragia (foto 2), hematoma en anteojos (foto 3) o en región mastoidea signo de Battle (foto 4). No olvidar palpar rebordes óseos de la órbita (foto 5 y 6 )



FOTO 2 FOTO 3 FOTO 4 FOTO 5 FOTO 6Foto 2. OtorragiaFoto 3. Hematoma en anteojosFoto 4. Signo de BattleFoto 5. Palpación reborde óseo superior de la órbita. Tomado de http://www.secpre.org/documentosFoto 6. Palpación reborde óseo inferior de la órbita. Tomado de http://www.secpre.org/documentos

Cara Sólo las fracturas faciales que afectan a la vía aérea necesitan ser tratadas inmediata-mente. Habrá que explorar los ojos antes de que aparezca un edema, buscar hemorragias, cuerpos extraños, lentillas, signos de lesión penetrante y alteraciones del campo visual. Sí está inconsciente hay que valorar la integridad del reflejo pupilar y corneal.

Cuello Debemos valorar que la tráquea esté en situación medial, la existencia de ingurgita-ción yugular (para descartar neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco), incluso sí no existiera al principio y apareciera posteriormente nos puede indicar una excesiva reposi-ción de líquidos. Valorar heridas o deformaciones, palpar pulso carotídeo, existencia de enfisema subcutáneo (nos puede indicar la existencia de neumotórax o rotura traqueal), palpar las apófisis espinosas.

Tórax hematomas, heridas, huellas de neumáticos, signos de obstrucción de la vía aérea, asimetría de movimientos, signo de lesión del volante en el tórax. La existencia de un movimiento paradójico de la pared costal indica volet costal, hay que palpar el tórax en busca de enfisema (neumotórax, rotura traqueal), crepitación (fracturas), se debe percu-tir (timpanismo-neumotórax, matidez-hemotórax), realizar una auscultación en ambos hemotórax (la disminución del murmullo vesicular nos puede indicar contusión pulmonar, atelectasia, derrame pleural, neumotórax y hemotórax). La disminución de los tonos car-díacos nos puede indicar derrame pericárdico o taponamiento cardíaco, la existencia de taquiarritmias pueden ser secundarias a una contusión cardíaca.

Abdomen el objetivo principal es descartar la existencia de lesiones potencialmente qui-rúrgicas. Se sospechará sangrado intraabdominal sí hay fracturas costales de la 5ª a la 11ª (hepática o esplénica).

Pelvis cuando hay fractura los signos de Erischen I y II son dolorosos. Puede ser causa de shock muy severo puede producir un hematoma perineal y genital en las primeras 24-48

http://www.secpre.org/documentos




horas del trauma y acompañarse de hematoma retroperitoneal.

Genitales hay que estar muy prudente cuando exploramos esta región, procurando reali-zarla en la ambulancia conservando la intimidad del paciente. Se debe colocar una sonda urinaria lo antes posible para controlar diuresis como parámetro de la función renal, se contraindica sí aparecen los siguientes signos ya que indican sospecha de lesión uretral

1. Existencia de sangre en el meato urinario2. Hematoma escrotal3. Ascenso de la próstata en el tacto

Tacto rectales muy importante ya que una perdida de tono del esfínter anal nos puede indicar lesión medular.

Extremidades buscar hematomas, heridas y deformidades, comprobar movimientos acti-vos sí el paciente está consciente, palpar pulsos distales y comprobar la sensibilidad. Sí nos encontramos ante una articulación con sospecha de luxación asociada no debemos mani-pularla, inmovilizar hasta que se realice radiografía. En caso de existir fractura desplazada que no afecte a la articulación y exista afectación neurovascular se alineará traccionando sobre su eje longitudinal hasta que se detecte pulso distal. Cuando aparece el pulso in-movilizar y realizar radiología de la zona afectada. En caso de fracturas abiertas cubrir con paños estériles.

Espalda Colocar al paciente en decúbito lateral, sí existe evidencia de lesión medular no movilizarlo, valorar la existencia de heridas abiertas, desalineación vertebral y puntos do-lorosos, signos de alerta de lesión medular son: pacientes que dicen tener insensibilidad en miembros o imposibilidad de movilizar alguna extremidad en presencia de dolor en algún punto de la columna, existencia de priapismo, hipotensión arterial con bradicardia relativa (ocurre en traumatismos por encima de la 6ª vértebra dorsal), disminución del tono del esfínter anal, íleo paralítico, dilatación gástrica aguda, retención urinaria.

Manejo de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en pacientes traumáticos gravesUna PCR en un paciente traumático tiene un pronóstico mucho más sombrío, ya que cuando ocurre suele ser por una lesión severa e irreversible, como puede ser un TCE se-vero, una rotura de gran vaso torácico o abdominal, así como lesión catastrófica de pelvis o de huesos largos.

Si se objetiva una asistolia en un paciente traumatizado las posibilidades de sobrevida son cercanas a cero. El iniciar o no maniobras de soporte vital depende de si hay más



heridos que puedan beneficiarse más de nuestra actuación y de si tenemos más recur-sos asistenciales en el lugar del accidente.• Si nos encontramos ante una actividad eléctrica sin pulso las posibilidades de sobre-vivir son algo mayores, ya que el miocardio aún tiene capacidad eléctrica de respuesta, aunque no mecánica. Cuando esto ocurre en un paciente traumático debemos buscar la causa que produjo esa disociación electromecánica del miocardio y tratar de buscar una solución (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, rotura de gran vaso con shock hipovolémico, etc).• La situación de fibrilación ventricular es menos frecuente en pacientes traumáticos, puede ser una situación intermedia entre la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia, consecuencia de una contusión miocárdica y cabría descartar que el paciente acciden-tado sufriera previamente un episodio de muerte súbita cardiaca.

Dependiendo del ritmo cardiaco encontrado seguiremos el algoritmo correspondiente guardando un adecuado control cervical para que en el caso de que el paciente se reani-mase no sufriese secuelas por una incorrecta inmovilización.En ocasiones la PCR es secundaria a una parada respiratoria que puede originarse por una lesión cervical alta, por un TCE severo o por un trauma torácico grave. Si llegamos antes de que el paciente haya dejado de tener pulso, realizaremos apoyo ventilatorio y en caso contrario procederemos según protocolo de apoyo vital avanzado.Si conseguimos reanimar al paciente, debemos iniciar entonces una valoración primaria valorando todos las lesiones severas que pudiésemos solucionar in situ, y más tarde una valoración secundaria mientras nos dirigimos al hospital.

Bibliografía1. NAEMT. Soporte Vital Básico y Avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS). 5ª edición. Mosby Elsevier. Madrid 2004.

2. Manual del Curso de Atención Inicial al Traumatizado para Médicos. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía.

3. Manual de procedimientos de SAMUR Protección Civil. 3ª edición. Ayuntamiento de Madrid.

4. Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial. 2ª edición. Sociedad de Medicina Crítica. Buenos Aires 2003.

5. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de RCP. Masson.

6. http://www.secpre.org/documentos




7. Politraumatizado y traumatismo craneoencefálico. Francisco J Fonseca del Pozo. En: García Criado EI, Piñera Salmerón P. Manual de actuación en urgencias y emergencias de Atención Primaria. Módulo II. Profarmaco.2, Bar-celona 2008; 88- 94. ISBN 978-84-88116-23-9.

8. Fonseca del Pozo FJ, Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Castro Jiménez RA. Atención Inicial al Trauma por Equipos Asistenciales Prehospitalarios. Prioridades. Valoración Primaria y Secundaria. En: Ayuso Baptista F, editors.Manejo Inicial del Paciente Traumatizado Grave. Urgencias y Emergencias. Madrid: ARAN S.L.; 2011. 199-220. ISBN: 978-84-92977-21-5

9. Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Castro Jiménez RA, Fonseca del Pozo FJ. Atención Inicial al paciente trauma-tizado en los Centros de Salud. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de Urgencias para Médicos de Atención Primaria. Módulo I. Urgencias frecuentes. Luzan5 S.A. Madrid. 2012. 23-34. ISBN: 978-84-7989-694-2.

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