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Atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos proceso asistencial
integrado (PAI)
En el antildeo 2002 la descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa
Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica
condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se trataba tal y como se recoge en el documento
inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con enfermedades que no tienen cura que generan
deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como riesgo de sufrir distintas patologiacuteas
interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y econoacutemicas
A continuacioacuten se presenta este documento en liacutenea (maacutes informacioacuten) que contiene la seguacutenda edicioacuten de 2007
del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
Puede descargar su versioacuten en PDF aquiacute aunque esa versioacuten en liacutenea es actualizada continuamente con las
contribuciones realizadas
Puede contribuir a su mejora realizando comentarios a sus secciones a traveacutes del bocadillo que aparece en
la esquina superior derecha de cada seccioacuten desde el que tambieacuten podraacute ver y contestar a los comentarios
realizados por otras personas
Para cualquier comentario duda sugerencia o si necesita soporte teacutecnico por favor no dude en contactar con
nosotros en infoopimecorg
A continuacioacuten iexclDISFRUTE del contenido del documento y PARTICIPE en mejorarlo
Tabla de contenidos
1 Introduccioacuten
Referencias
2 Definicioacuten global
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
PROFESIONAL SANITARIO
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
4 Componentes
Descripcioacuten General
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Valoracioacuten Integral
Asistencia domiciliaria
Asistencia hospitalaria
Atencioacuten a la persona cuidadora
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
REFERENCIAS
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFEacuteRICA
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR
PRESIOacuteN (UPP)
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y
FAMILIA
1 Introduccioacuten
Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando
aceleradamente
La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute
condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido
comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando
se
jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)
Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes
las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas
La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002
representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial
a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se
trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con
enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como
riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y
econoacutemicas
Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo
maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras
publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno
hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor
limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes
pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna
general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)
Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo
especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en
torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el
problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes
pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad
En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se
proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los
criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En
este
sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente
aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica
cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de
calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas
Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad
renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio
Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de
la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral
que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van
obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada
La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados
constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes
enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene
deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)
relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se
sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar
Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar
aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar
cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso
queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel
de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos
El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida
entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido
acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas
necesidades ha
sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud
Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este
modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)
En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen
desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el
aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de
Enlace
Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia
Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una
vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de
comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido
en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la
continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea
Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es
modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello
hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea
sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde
Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten
hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico
y enfermera de familia
La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente
Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como
pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
Referencias
1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003
2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los
pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov
7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
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bull YESAVAGE
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Tabla de contenidos
1 Introduccioacuten
Referencias
2 Definicioacuten global
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
PROFESIONAL SANITARIO
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
4 Componentes
Descripcioacuten General
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Valoracioacuten Integral
Asistencia domiciliaria
Asistencia hospitalaria
Atencioacuten a la persona cuidadora
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado otras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
REFERENCIAS
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFEacuteRICA
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR
PRESIOacuteN (UPP)
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y
FAMILIA
1 Introduccioacuten
Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando
aceleradamente
La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute
condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido
comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando
se
jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)
Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes
las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas
La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002
representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial
a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se
trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con
enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como
riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y
econoacutemicas
Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo
maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras
publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno
hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor
limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes
pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna
general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)
Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo
especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en
torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el
problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes
pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad
En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se
proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los
criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En
este
sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente
aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica
cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de
calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas
Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad
renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio
Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de
la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral
que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van
obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada
La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados
constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes
enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene
deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)
relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se
sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar
Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar
aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar
cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso
queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel
de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos
El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida
entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido
acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas
necesidades ha
sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud
Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este
modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)
En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen
desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el
aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de
Enlace
Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia
Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una
vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de
comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido
en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la
continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea
Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es
modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello
hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea
sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde
Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten
hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico
y enfermera de familia
La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente
Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como
pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
Referencias
1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003
2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los
pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov
7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y BRODY
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
REFERENCIAS
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFEacuteRICA
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS POR
PRESIOacuteN (UPP)
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA Y
FAMILIA
1 Introduccioacuten
Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando
aceleradamente
La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute
condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido
comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando
se
jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)
Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes
las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas
La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002
representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial
a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se
trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con
enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como
riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y
econoacutemicas
Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo
maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras
publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno
hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor
limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes
pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna
general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)
Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo
especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en
torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el
problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes
pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad
En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se
proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los
criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En
este
sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente
aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica
cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de
calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas
Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad
renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio
Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de
la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral
que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van
obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada
La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados
constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes
enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene
deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)
relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se
sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar
Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar
aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar
cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso
queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel
de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos
El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida
entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido
acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas
necesidades ha
sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud
Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este
modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)
En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen
desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el
aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de
Enlace
Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia
Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una
vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de
comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido
en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la
continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea
Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es
modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello
hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea
sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde
Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten
hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico
y enfermera de familia
La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente
Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como
pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
Referencias
1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003
2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los
pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov
7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
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el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
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Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
1 Introduccioacuten
Andaluciacutea que se ha considerado una de las regiones maacutes rejuvenecidas de Europa estaacute cambiando
aceleradamente
La conjuncioacuten de un periodo de brusco descenso de la natalidad unido al aumento de la esperanza de vida estaacute
condicionando importantes cambios demograacuteficos Un profesional que iniciara su actividad en 1981 ha podido
comprobar coacutemo el nuacutemero de personas mayores de 80 antildeos se ha duplicado y seguacuten las estimaciones cuando
se
jubile en 2021 se habraacute multiplicado por cinco (1)
Una de las implicaciones del envejecimiento desde el punto de vista cliacutenico es el hecho de que cada vez son maacutes
las personas que presentan dos o maacutes enfermedades croacutenicas
La descripcioacuten del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico en el antildeo 2002
representoacute la apuesta andaluza por una alternativa novedosa Pretendiacutea identificar y dar una respuesta asistencial
a los pacientes con una especial fragilidad cliacutenica condicionada por la concurrencia de determinados procesos Se
trataba tal y como se recoge en el documento inicial de identificar y organizar la atencioacuten de pacientes con
enfermedades que no tienen cura que generan deterioro progresivo y peacuterdida gradual de la autonomiacutea asiacute como
riesgo de sufrir distintas patologiacuteas interrelacionadas ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y
econoacutemicas
Para ello se agruparon las enfermedades en categoriacuteas cliacutenicas teniendo presente no incluir los factores de riesgo
maacutes prevalentes sino el dantildeo sobre el oacutergano diana y la repercusioacuten funcional que eacuteste genera Las primeras
publicaciones y comunicaciones que han utilizado la definicioacuten propuesta ponen de manifiesto que en el entorno
hospitalario los criterios de paciente pluripatoloacutegico permiten identificar a una poblacioacuten de mayor edad mayor
limitacioacuten funcional mayor mortalidad y mayor consumo de recursos (2) Ademaacutes la prevalencia de pacientes
pluripatoloacutegicos en servicios de Medicina Interna se ha mostrado superior al 30 en servicios de medicina interna
general y cercana al 60 en servicios con una orientacioacuten a pacientes croacutenicos (34)
Se ha evidenciado igualmente la gran utilidad de la definicioacuten para identificar en Atencioacuten Primaria a un colectivo
especialmente fraacutegil permitiendo seleccionar a una poblacioacuten diana inferior al 14 de la poblacioacuten general y en
torno al 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad Sin embargo tambieacuten se ha puesto de manifiesto que el
problema de la pluripatologia no es exclusivo de la edad avanzada ya que hasta el 14 de los pacientes
pluripatoloacutegico tienen menos de 64 antildeos de edad
En este contexto podemos afirmar que la definicioacuten de paciente pluripatoloacutegico ha conseguido los objetivos que se
proponiacutea y es por lo que en esta nueva edicioacuten no nos hemos planteado cambiarla Siacute se han matizado los
criterios para facilitar su interpretacioacuten y homogeneizar su aplicacioacuten por todos los profesionales que la utilizan En
este
sentido se ha creiacutedo oportuno incorporar en los casos en los que existe una clasificacioacuten funcional comuacutenmente
aceptada una estratificacioacuten funcional de las enfermedades croacutenicas definitorias de la pluripatologiacutea Ello implica
cierto grado de complejidad adicional pero el estadiaje funcional de las enfermedades croacutenicas es un criterio de
calidad irrenunciable para profesionales que trabajan con pacientes con estas caracteriacutesticas
Por otro lado se ha generado una nueva categoriacutea al desglosar la enfermedad osteoarticular de la enfermedad
renal y otras enfermedades sisteacutemicas ya que esta agrupacioacuten se ha considerado en cierta forma un artificio
Una visioacuten atomizada y superficial del paciente pluripatoloacutegico puede facilitar la caiacuteda en cascada que conduce de
la fragilidad a la dependencia Es por ello por lo que se propuso incorporar las herramientas de valoracioacuten integral
que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van
obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada
La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados
constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes
enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene
deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)
relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se
sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar
Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar
aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar
cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso
queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel
de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos
El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida
entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido
acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas
necesidades ha
sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud
Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este
modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)
En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen
desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el
aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de
Enlace
Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia
Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una
vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de
comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido
en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la
continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea
Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es
modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello
hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea
sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde
Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten
hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico
y enfermera de familia
La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente
Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como
pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
Referencias
1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003
2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los
pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov
7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
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- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
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patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
que se habiacutean mostrado de utilidad en la valoracioacuten del paciente de edad avanzada y los resultados que van
obtenieacutendose confirman que esta estrategia ha resultado acertada
La fragilidad de los pacientes pluripatoloacutegicos se ha puesto de manifiesto en los estudios realizados
constataacutendose que en Atencioacuten Primaria hasta el 40 de los pacientes pluripatoloacutegicos presentan tres o maacutes
enfermedades croacutenicas el 94 estaacuten polimedicados (5) el 34 presentan un Barthel menor de 60 el 37 tiene
deterioro cognitivo (6) maacutes del 60 precisan cuidador y el 40 de eacutestos tienen signos de sobrecarga (7)
relacionaacutendose la mayoriacutea de estasvariables con la insuficiencia sociofamiliar (8) por lo que en esta revisioacuten se
sigue propugnando una valoracioacuten integral que incluya las aacutereas cliacutenica funcional psicoafectiva y sociofamiliar
Tambieacuten en esta nueva edicioacuten se han definido caracteriacutesticas de calidad de las actividades intentando clarificar
aspectos relacionados con los anexos de la edicioacuten previa De esta forma esperamos haber contribuido a aclarar
cuales son las intervenciones necesarias para la adecuada atencioacuten de estos pacientes En cualquier caso
queremos poner de manifiesto que una de las aportaciones esenciales del PAI Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico
ha sido su contribucioacuten a difundir las teacutecnicas de valoracioacuten integral y el reconocimiento de la importancia del papel
de la persona cuidadora en la atencioacuten de enfermos croacutenicos
El paciente pluripatoloacutegico obliga maacutes que ninguacuten otro a una asistencia sustentada en la atencioacuten compartida
entre el nivel primario y hospitalario por presentar especial complejidad que frecuentemente requiere del raacutepido
acceso a interconsultas medios diagnoacutesticos complejos e ingresos hospitalarios La respuesta a estas
necesidades ha
sido la incorporacioacuten de un modelo de continuidad asistencial basado en los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia con la defensa de la figura del internista de referencia para cada centro de salud
Durante los uacuteltimos antildeos diferentes experiencias praacutecticas han puesto de manifiesto que es posible consolidar este
modelo tanto en grandes como en pequentildeos hospitales habieacutendose detectado un alto iacutendice de percepcioacuten de
calidad por parte de los pacientes (9) y de satisfaccioacuten por los profesionales (1011)
En la presente edicioacuten continuamos propugnando el mismo modelo que consideramos esencial para el buen
desarrollo del plan de asistencia continuada Se han incorporado los avances generados en los uacuteltimos antildeos en el
aacuterea de la continuidad asistencial tales como el informe de continuidad de cuidados y el papel de la Enfermera de
Enlace
Hay que destacar que se ha considerado un artificio la activacioacuten y desactivacioacuten del Plan de Asistencia
Continuada ya que el caraacutecter progresivo de las enfermedades que definen la pruripatologiacutea aconsejan que una
vez que el enfermo ha requerido la activacioacuten de dicho plan se mantenga de forma indefinida la liacutenea de
comunicacioacuten directa entre los profesionales Dado que el final natural es la muerte del paciente hemos insistido
en la presente edicioacuten en la importancia de disponer de todos los recursos necesarios para mantener la
continuidad asistencial hasta el fallecimiento incluido el soporte durante la agoniacutea
Por otra parte hemos de recordar que el fin uacuteltimo de las intervenciones sobre el paciente pluripatoloacutegico es
modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresioacuten y mejorando su nivel de salud Por ello
hay que tener presente que pluripatoloacutegico no es solo el paciente con siacutentomas continuos y evidente minusvaliacutea
sino que hemos planteado una intervencioacuten precoz sobre enfermos en una situacioacuten de fragilidad cliacutenica desde
Atencioacuten Primaria Por tanto hay muchos pacientes que durante antildeos pueden no requerir una intervencioacuten
hospitalaria y un Plan de Asistencia Continuada y sin embargo beneficiarse de la valoracioacuten integral por el meacutedico
y enfermera de familia
La aceptacioacuten en nuestra organizacioacuten sanitaria de un proceso novedoso como es la Atencioacuten al Paciente
Pluripatoloacutegico ha sido llamativa Muestra de ello ha sido que a finales de 2005 habiacutean sido identificados como
pluripatoloacutegicos 31652 pacientes en la historia digital de salud
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
Referencias
1 Viciana Fernandez F Hernandez Rodriacuteguez JA Canto Casasola VD Avila Garzoacuten AI Longevidad y calidad de vida en Andaluciacutea Instituto de Estadiacutestica de Andaluciacutea Sevilla 2003
2 Garciacutea Morillo JS Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Aguilar Guisado M Ramirez Duque N Gonzaacutelez de la Puente MA Limpo P Romero Carmona S Cuello Contreras JA Incidencia y caracteriacutesticas cliacutenicas de los
pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Aten Primaria 2006 38 ext Nov
7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
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bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
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- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
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- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Esperamos con esta nueva edicioacuten del proceso poder contribuir a rellenar algunas lagunas que hayan surgido al
intentar trasladar de la virtualidad de los documentos a la realidad asistencial un modelo de atencioacuten integral y
continuidad asistencial
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pacientes pluripatoloacutegicos ingresados en una unidad de medicina Interna Med Clin 2005125 (1)5-9
3 Zambrana Garciacutea JL Velasco Malagoacuten MJ Diacuteez Garciacutea F Cruz Caparroacutes G Martiacuten Escalante MD Adarraga Cansino MD Caracteriacutesticas cliacutenicas diferenciales de los enfermos pluripatoloacutegicos hospitalizados en los servicios
de Medicina Interna Rev Clin Esp 2005205(9)413-7
4 Garciacutea-Morillo J S Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Gonzaacutelez de la Puente M A Cuello-Contreras J A Factores de riesgo asociados a la mortalidad y al deterioro funcional a la insuficiencia cardiaca del paciente
pluripatoloacutegico Rev Clin Esp 2007 2071-5
5 Ramiacuterez Duque N Garciacutea Morillo S Nieto Guindo M y cols Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia cliacutenica tras entrevista domiciliaria en una cohorte de pluripatoloacutegicos y polimedicados del aacuterea de Sevilla XXVII
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6 Ortiz Camuacutentildeez MA Bohoacuterquez Colombo P Garrido Porras E Codina Lanaspa A Yerro Paacuteez V Bernabeacuteu Wittel M Deterioro funcional cognitivo y vulnerabilidad cliacutenica en pacientes pluripatoloacutegicos XXVI Congreso de la
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7 Moreno-Gavintildeo L Bernabeacuteu Wittel M Aacutelvarez Tello M Rincoacuten Goacutemez M Garciacutea-Morillo S Cassani Garza M Ollero Baturone M Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes
pluripatoloacutegicos (pendiente publicacioacuten)
8 Garciacutea-Morillo S Bernabeacuteu Wittel M Cassani Garza M Rincoacuten Goacutemez M Yerro Paacuteez V l Ollero Baturone M Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatiacutea en la relacioacuten medico-enfermo en una cohorte de
pacientes pluripatoloacutegicos Rev Clin Esp2007 (en prensa)
9 Rincoacuten Goacutemez M Bernabeacuteu Wittel M Ollero Baturone M Ortiz Camuacutentildeez MA Moreno-Gavioacute L Cassani Garza M Percepcioacuten de la calidad por pacientes pluripatoloacutegicos XXIV Congreso de la Sociedad Espantildeola de Calidad
Asistencial Libro de ponencias y comunicaciones Octubre 2006 141
10 Rincoacuten Goacutemez M Ramiacuterez Duque N Garciacutea Murillo S Cassani Garza M Bernabeacuteu Wittel M Yerro Paacuteez V Ollero Baturone M Participacioacuten grado de satisfaccioacuten y contribucioacuten de los programas de colaboracioacuten entre
internistas y meacutedicos de familia XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Medicina Interna Rev Clin Esp 2006
11 Benticuaga MN Fernaacutendez-Moyano A Paacuteez Pinto J Ruiz Romero V Vallejo I Gonzaacutelez Becerra C Aparicio R De la Rosa R Satisfaccioacuten de los profesionales con un programa de atencioacuten continuada experiencia del Distrito
Aljarafe Ponencia al XI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial 2006
2 Definicioacuten global
Designacioacuten Proceso de atencioacuten a pacientes pluripatoloacutegicos
Definicioacuten funcional Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatoloacutegicos una
asistencia sanitaria integral coordinando a los profesionales servicios o centros a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Puacuteblico de Andaluciacutea
Liacutemite de entrada Pacientes que sufren enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes de las siguientes
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
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- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
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bull PFEIFFER
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bull YESAVAGE
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abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
categoriacuteas cliacutenicas
Categoriacutea A
1 Insuficiencia cardiacuteaca que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado en grado II de la NYHA (1)
2 Cardiopatiacutea isqueacutemica
Categoriacutea B
1 Vasculitis y enfermedades autoinmunes sisteacutemicas
2 Enfermedad renal croacutenica definida por elevacioacuten de creatinina (gt14 mgdl en hombres o gt13 mgdl en
mujeres) o proteinuria (2) mantenidas durante 3 meses
Categoriacutea C
1 Enfermedad respiratoria croacutenica que en situacioacuten de estabilidad cliacutenica haya estado con disnea grado 2 de
la MRC (3) o FEV1lt65 o SaO2 90
Categoriacutea D
1 Enfermedad inflamatoria intestinal
2 Hepatopatiacutea croacutenica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensioacuten portal (5)
Categoriacutea E
1 Ataque cerebrovascular
2 Enfermedad neuroloacutegica con deacuteficit motor permanente que provoque una limitacioacuten para las actividades
baacutesicas de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
3 Enfermedad neuroloacutegica con deterioro cognitivo permanente al menos moderado (Pfeiffer con 5 oacute maacutes
errores)
Categoriacutea F
1 Arteriopatiacutea perifeacuterica sintomaacutetica
2 Diabetes mellitus con retinopatiacutea proliferativa o neuropatiacutea sintomaacutetica
Categoriacutea G
1 Anemia croacutenica por peacuterdidas digestivas o hemopatiacutea adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que
presente Hb lt 10mgdl en dos determinaciones separadas maacutes de tres meses
2 Neoplasia soacutelida o hematoloacutegica activa no subsidiaria de tratamiento con intencioacuten curativa
Categoriacutea H
1 Enfermedad osteoarticular croacutenica que provoque por siacute misma una limitacioacuten para las actividades baacutesicas
de la vida diaria (Iacutendice de Barthel inferior a 60)
Liacutemite final Eacutexitus del paciente
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
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1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Liacutemites marginales Pacientes incluidos en un programa de trasplantes diaacutelisis o SIDA
1 Ligera limitacioacuten de la actividad fiacutesica La actividad fiacutesica habitual le produce disnea angina cansancio o palpitaciones
2 Iacutendice albuacuteminaCreatinina gt 300 mgg microalbuminuria gt3mgdl en muestra de orina o albuacuteminagt300 mgdiacutea en orina de 24 horas
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad caminando en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
4 INR gt17 albuacutemina lt35 gdl bilirrubina gt2 mgdl
5 Definida por la presencia de datos cliacutenicos analiacuteticos ecograacuteficos o endoscoacutepicos
3 Destinatarios y Objetivos
Destinatarios y expectativas
PACIENTE
Profesionalidad y competencia
bull Formacioacuten y capacitacioacuten correcta de los profesionales en la atencioacuten al paciente
pluripatoloacutegico
bull Competencia teacutecnica que en ninguacuten caso anule la opinioacuten del paciente respecto a su proceso
bull Empleo de los medios diagnoacutesticos y terapeacuteuticos precisos
bull Empleo del tiempo necesario para la atencioacuten
bull Trato con consideracioacuten respeto y amabilidad
bull Utilizacioacuten del tuteo y la familiaridad tan soacutelo cuando lo autorice el paciente
bull Respeto a la intimidad del paciente tanto en el Hospital como en su domicilio
bull Garantiacutea de la honestidad y la veracidad de la informacioacuten con independencia del pronoacutestico del paciente
bull Respeto al derecho de ldquono querer saberrdquo manteniendo no obstante el apoyo y la informacioacuten
bull Identificacioacuten clara del Meacutedico y Enfermera responsables de la atencioacuten al paciente en el Centro de Salud y en el
Hospital
bull Confianza en que el profesional sanitario le facilitaraacute el acceso al Sistema Sanitario
bull No transmisioacuten al paciente de las diferencias de criterios entre profesionales ni de informacioacuten confusa
bull Anticipacioacuten al paciente sobre la evolucioacuten maacutes probable de su enfermedad
bull Discrecioacuten absoluta en la informacioacuten sobre el diagnoacutestico y el pronoacutestico del paciente tanto en la informacioacuten
oral como en los informes cliacutenicos
bull Confidencialidad por parte de todos los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales
bull Respeto a la confidencialidad en comunicaciones verbales historias cliacutenicas (soporte papel y aplicaciones
informaacuteticas) pruebas complementarias o informes cliacutenicos
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Cumplimentacioacuten y puntualidad en las citas programadas
bull Simplificacioacuten del acceso para la valoracioacuten urgente por los meacutedicos habituales de los pacientes (Meacutedicos de
Familia e Internistas)
bull Utilizacioacuten de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio en funcioacuten de los recursos
sociales disponibles y de la limitacioacuten funcional del paciente pluripatoloacutegico
bull Ausencia de bloqueo en la relacioacuten entre profesionales y niveles asistenciales
bull Disposicioacuten de informes cliacutenicos actualizados en cada momento que incluyan al menos profesionales de
referencia (centro de trabajo y teleacutefono de contacto) problemas de salud tratamientos farmacoloacutegicos y cuidados
especiacuteficos
bull Solucioacuten raacutepida de situaciones imprevisibles o complicaciones desde cualquier aacutembito asistencial con posibilidad
de resolucioacuten telefoacutenica
Fiabilidad
bull Traslado de informacioacuten comprensible adecuada suficiente y coherente entre los distintos profesionales y
niveles asistenciales
bull Respuesta a las expectativas asistenciales que nacen de los servicios sanitarios
bull Explorar y conducir las expectativas de los pacientes
bull Ajuste del horario a las posibilidades reales de asistencia en atencioacuten programada y urgente
bull Facilitar informacioacuten suficiente al paciente que le permita tomar decisiones si lo desea sobre la actuacioacuten cliacutenica
futura
bull Dar tiempo para asimilar la informacioacuten al paciente y a su familia
bull Aceptar decisiones de los pacientes que no coinciden con nuestra escala de valores por diferencias culturales y
de creencias
Tangibilidad
bull Adecuado estado de los edificios mobiliario decoracioacuten servicios iluminacioacuten limpieza etc
bull Confort de las salas de espera habitaciones y consultas
bull Existencia de tablones o paneles informativos claros en Centros de Salud y Hospitales
bull Disposicioacuten de habitaciones individuales con bantildeo
bull Atenuar las consecuencias de las habitaciones compartidas
bull Elementos identificativos del personal sanitario
bull Vestuario correcto
bull Lenguaje hablado y gestual correcto y educado por parte de ldquotodosrdquo los profesionales
bull Facilitar el contacto con los profesionales sanitarios por parte del aacuterea de recepcioacuten
bull Utilizacioacuten de instrumental y medios diagnoacutesticos en correcto estado de conservacioacuten y funcionamiento
bull Comida adecuada en los ingresos hospitalarios
bull Correcto funcionamiento de la comunicacioacuten telefoacutenica
bull Inteligibilidad de folletos informativos informes cliacutenicos recetas etc
bull Informes de valoracioacuten del paciente pluripatoloacutegico actualizados y completos
Comunicacioacuten
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
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bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
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patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Conocimiento del nombre caracteriacutesticas personales y necesidades de los pacientes
bull Demostracioacuten de intereacutes personal por el paciente
bull Disponer de tiempo suficiente para la escucha
bull Adecuacioacuten del lenguaje al nivel cultural y conocimientos del paciente
bull Facilitar y permitir la expresioacuten de miedos y temores fundamentalmente en las descompensaciones y fases
finales de sus enfermedades
Longitudinalidad y Continuidad
bull Transmitir la idea de que el cuidado del paciente permaneceraacute con independencia de la evolucioacuten y el pronoacutestico
vital
bull Meacutedico y Enfermera de referencia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma estable
bull Comunicacioacuten fluida entre los profesionales de referencia del Hospital y Centro de Salud
bull Meacutedico y Enfermera de referencia uacutenico para atencioacuten domiciliaria y asistencia en Centro de Salud
bull Minimizar las interferencias producidas por profesionales en periodo de formacioacuten (estudiantes de Enfermeriacutea y
Medicina MIR)
bull Prever y solventar las situaciones de ausencia por enfermedad vacaciones permisos o cambios de plantilla
manteniendo profesionales responsables de referencia
bull Facilitar la libre eleccioacuten de meacutedico
PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
Profesionalidad y Competencia
bull Profesionales de la maacutexima cualificacioacuten y garantiacutea de equidad en la atencioacuten sanitaria
bull Medios teacutecnicos suficientes en funcioacuten de las necesidades reales del paciente
bull Trato deferente al cuidador principal o al familiar responsable del paciente
bull Respeto a la intimidad familiar
bull Advertencia de los riesgos en los tratamientos y las evoluciones adversas
bull Utilizar siempre informacioacuten veraz
bull Facilitar que el paciente esteacute siempre acompantildeado del cuidador principal o de su familia
bull Unificacioacuten de criterios entre los niveles asistenciales
bull Informacioacuten anticipada sobre el pronoacutestico vital del paciente
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Tramitacioacuten coacutemoda (teleacutefono) de las solicitudes de atencioacuten en Atencioacuten Primaria y Atencioacuten Especializada
bull Sencillez para la comunicacioacuten telefoacutenica con el Meacutedico de Familia
bull Facilitar el contacto con los Trabajadores Sociales y equipos de apoyo domiciliario
bull Tramitacioacuten aacutegil de la renovacioacuten de recetas incluidos visados y prestaciones no farmaceacuteuticas
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Posibilidad de contactar con los profesionales sanitarios en horario de tarde
bull Capacidad de respuesta individual en situaciones no programables Facilitar el circuito de sugerencias y
reclamaciones tanto formal como informal
Fiabilidad
bull Evitar las informaciones contradictorias entre los distintos profesionales e instituciones sanitarias
bull Evitar abrir expectativas que uno u otro nivel asistencial no pueda cumplir
bull No imputar al otro nivel asistencial la falta de respuesta o asistencia satisfactoria
bull Asumir la puntualidad como derecho del paciente y su familia
bull Facilitar informacioacuten suficiente a la familia que ayude a implicar a la misma en las decisiones cliacutenicas
bull Proporcionar la posibilidad de segundas opiniones meacutedicas
bull Evitar las actitudes paternales o la imposicioacuten de tratamientos
Tangibilidad
Similares a los descritos para el paciente
Comunicacioacuten
bull Comunicacioacuten fluida con el cuidador y su familia
bull Conocimiento de las circunstancias familiares del paciente y saber ponerse en su lugar
bull Otorgar una importancia central al cuidador principal y su familia
Longitudinalidad y Continuidad
bull Creacioacuten de viacutenculos estables de confianza con la familia del paciente
bull Meacutedico y Enfermera de referencia para la familia tanto en el Hospital como en el Centro de Salud de forma
estable
bull Informacioacuten diaria sobre la evolucioacuten del paciente en el caso de ingreso hospitalario
bull Garantiacutea de continuidad de atencioacuten cuando el paciente pluripatoloacutegico se traslade de domicilio temporal o
definitivamente
PROFESIONAL SANITARIO
Profesionalidad y Competencia
bull Formacioacuten para obtener la maacutexima cualificacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Medios teacutecnicos suficientes para el control de los pacientes
bull Nuacutemero de pacientes razonable que permita garantizar el adecuado ejercicio profesional
bull Tratamiento respetuoso entre los profesionales de los niveles asistenciales
bull Tratamiento respetuoso sin presiones injustificadas por parte de los pacientes y sus familias
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Coherencia en la informacioacuten transmitida a los familiares
bull Unificacioacuten de criterios asistenciales (derivacioacuten atencioacuten informacioacuten tratamientos) entre los niveles
asistenciales
bull Utilizacioacuten de documentacioacuten cliacutenica compatible compartida y disposicioacuten del paciente pluripatoloacutegico
bull Garantiacutea de confidencialidad en las actuaciones profesionales
bull Comunicacioacuten directa con un familiar de referencia (cuidador principal) y garantiacutea de confidencialidad
institucional
Capacidad de respuesta Agilidad Accesibilidad
bull Capacidad de respuesta institucional de la organizacioacuten asistencial
bull Transmisioacuten de informacioacuten entre niveles aacutegil y raacutepida
bull Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de claudicacioacuten familiar
Fiabilidad
bull Afinidad en las propuestas de actuaciones con el paciente pluripatoloacutegico
bull Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales
bull Permitir decisiones compartidas entre los profesionales sanitarios
Tangibilidad
bull Existencia de dotacioacuten teacutecnica que permita la comunicacioacuten entre niveles (teleacutefono fax Internet)
bull Confianza por parte del paciente y su familia en el profesional sanitario
Longitudinalidad y Continuidad
bull Facilitar la estabilizacioacuten en las relaciones con pacientes y familia evitando cambios sucesivos de profesionales y
centros sanitarios
Objetivos Flujos de salida Caracteriacutesticas de calidad
DESTINATARIO PACIENTE
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Garantizar la valoracioacuten integral (cliacutenica funcional psicoafectiva y social)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Garantizar la reevaluacioacuten del paciente a intervalos regulares y ante cambios significativos
bull Garantizar la valoracioacuten de la adhesioacuten y seguimiento terapeacuteutico
bull Facilitar formacioacuten y colaboracioacuten en el autocuidado
bull Proporcionar una atencioacuten sanitaria que mejore la percepcioacuten por el paciente de confort y calidad de vida
bull Asegurar la realizacioacuten del Informe de valoracioacuten integral del paciente pluripatoloacutegico con tratamiento y planes
de cuidados actualizados
bull Asegurar tiempos de respuesta concretos para su atencioacuten (AP Hospital)
bull Establecer la asignacioacuten de profesionales (Meacutedico y Enfermera) a nivel hospitalario
bull Asegurar Planes de atencioacuten domiciliaria atendiendo a los criterios establecidos
bull Inclusioacuten en programas que establezcan medidas de discriminacioacuten positiva de atencioacuten al paciente y
cuidadora principal (Cuidadora de Gran Discapacitado -CGD)
FLUJOS DE SALIDA COMUNICACIOacuteN E INFORMACIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Asegurar informacioacuten asequible
bull Promover la coherencia de la informacioacuten entre ambos niveles
bull Facilitar y fomentar la participacioacuten activa del paciente y su familia en el proceso de la enfermedad
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
bull Garantizar que la informacioacuten relevante del paciente y su familia esteacute disponible en los diferentes niveles para
facilitar la continuidad asistencial
DESTINATARIO PERSONA CUIDADORAFAMILIA
FLUJOS DE SALIDA DISPENSACIOacuteN DE ATENCIOacuteN
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Fomentar y facilitar la implicacioacuten de la persona cuidadora yo la familia en los cuidados del paciente
bull Potenciar la atencioacuten a las necesidades del cuidador
bull Dispensar informacioacuten de los recursos disponibles
DESTINATARIO PROFESIONALES SANITARIOS
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
FLUJOS DE SALIDA COMPETENCIA TEacuteCNICA
CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDAD
bull Formacioacuten en el manejo del paciente pluripatoloacutegico
bull Formacioacuten en habilidades y comunicacioacuten con el paciente
bull Fomentar cultura de evaluacioacuten entre los diferentes recursos
4 Componentes
Descripcioacuten General
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
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939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
1 Estrategias de mejora de la atencioacuten domiciliaria en Andaluciacutea Direccioacuten General de Asistencia Sanitaria Subdireccioacuten de Gestioacuten Sanitaria Coordinacioacuten Regional de Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados SAS Sevilla 2004
Profesionales Actividades Caracteriacutesticas de calidad
Identificacioacuten del paciente
Meacutedico de Familia Internista
Caracteriacutesticas de calidad
bull Identificar como pluripatoloacutegico a los pacientes con enfermedades croacutenicas incluidas en dos o maacutes categoriacuteas
cliacutenicas seguacuten se establece en la definicioacuten del proceso
bull Registrar en la historia cliacutenica dentro del sistema de informacioacuten correspondiente a su aacutembito de actuacioacuten AP
o AE una sentildeal que permita identificar al paciente como paciente pluripatoloacutegico asiacute como las categoriacuteas
cliacutenicas por las que ha sido incluido
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
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- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Valoracioacuten Integral
Meacutedico de Familia Enfermera
Caracteriacutesticas de calidad
Se concibe la valoracioacuten integral como una valoracioacuten cliacutenica funcional psicoafectiva y social
- Su realizacioacuten seraacute responsabilidad del Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia por lo que deberaacuten estar
adecuadamente adiestrados ambos profesionales tanto en la ejecucioacuten como en la interpretacioacuten de las
diferentes escalas de valoracioacuten propuestas
- Seraacute realizada por el Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia en el Centro de salud o en el domicilio en el caso
de pacientes en atencioacuten domiciliaria
- La valoracioacuten integral deberaacute realizarse en las siguientes situaciones
bull Valoracioacuten inicial una vez identificado el paciente debe realizarse una valoracioacuten integral en un plazo de un
mes
bull Valoracioacuten al alta hospitalaria junto a la valoracioacuten cliacutenica y de cuidados habitual se realizaraacute adicionalmente
entre la segunda y sexta semana del alta hospitalaria una valoracioacuten de los cambios acaecidos en las
diferentes aacutereas (revaloracioacuten focalizada)
bull Valoracioacuten a la activacioacuten del PAC en la activacioacuten del PAC el Meacutedico de Familia aportaraacute el informe de
valoracioacuten integral junto a la informacioacuten de los cambios relevantes que justifican su activacioacuten
bull Evaluacioacuten anual que se realizaraacute a todos los pacientes pluripatoloacutegicos
bull En aquellas circunstancias en las que la presencia de eventos transcendentales asiacute lo aconseje
La valoracioacuten cliacutenica la realizaraacuten Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia seguacuten los criterios definidos para
cada uno de ellos
El Meacutedico de Familia y Enfermera de Familia coordinaraacuten sus actividades para evitar la duplicidad de informacioacuten
en la valoracioacuten funcional psicoafectiva y sociofamiliar Para ello las entrevistas programadas seraacuten realizadas
preferentemente por la Enfermera de Familia en la valoracioacuten programada inicial al alta hospitalaria y anual y por
cualquiera de ellos siempre que las circunstancias del paciente lo requieran
La valoracioacuten funcional debe incluir el diagnoacutestico de los deacuteficit funcionalesde los factores que influyen en ellos y
del riesgo de desarrollo de otros nuevos Incluiraacute una entrevista estructurada con el empleo de escalas
bull Iacutendice de actividades baacutesicas de la vida diaria (Barthel)
bull Iacutendice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody)
- La valoracioacuten del aacuterea psicoafectiva incluiraacute
Aacuterea cognitiva
bull Mayores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y cuestionario portaacutetil del estado mental de Pfeiffer en todos los
casos Seguacuten las circunstancias cliacutenicas podraacute completarse la valoracioacuten mediante la utilizacioacuten de otras
escalas para la evaluacioacuten cognitiva
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Menores de 65 antildeos valoracioacuten por anamnesis y si se sospecha alguacuten tipo de deterioro cognitivo mediante el
mini examen cognoscitivo de Lobo
Aacuterea afectiva
bull Mayores de 65 antildeos se valoraraacute mediante anamnesis y en todos los casos se efectuaraacute la deteccioacuten de
cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresioacuten geriaacutetrica de Yesavage
bull Menores de 65 antildeos mediante anamnesis
- Valoracioacuten del aacuterea sociofamiliar
bull Se evaluaraacute la situacioacuten sociofamiliar mediante la Escala sociofamiliar de Gijoacuten
bull Se registraraacute si el paciente requiere una persona cuidadora Se consideraraacute necesaria una persona cuidadora
para todo paciente que no pueda desarrollar sin ayuda alguna las actividades baacutesicas de la vida diaria
relacionadas con el cuidado personal la movilidad dentro del hogar o las funciones mentales baacutesicas
bull La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con maacutes de cinco errores se consideraran criterios inequiacutevocos
de necesidad de una persona cuidadora
bull En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registraraacute la persona o
personas que ejercen como tal ya sea un familiar profesional o institucioacuten y en su defecto la carencia de la
misma
bull En todos los casos se identificaraacute una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de
referencia Por defecto se consideraraacute a la persona cuidadora como persona de referencia
bull Se valoraraacute la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Iacutendice de esfuerzo del cuidador en caso de
sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos incluidos en el programa de Cuidadora de grandes
discapacitados (paciente con Barthel inferior a 60 Pfeiffer con maacutes de 5 errores cansancio en el rol del
cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- Los problemas detectados en la valoracioacuten integral seraacuten registrados en la lista de problemas
- Tras la valoracioacuten integral se elaboraraacute un informe de valoracioacuten integral que incluiraacute cuanto menos los apartados
alergias y reacciones medicamentosas lista de problemas resultados de las escalas realizadas medicacioacuten
activa plan terapeacuteutico e identificacioacuten de la persona cuidadora o la ausencia del mismo asiacute como el abordaje
interdisciplinar si hubiera sido necesario Este informe seraacute entregado al paciente El sistema de informacioacuten de
Atencioacuten Primaria facilitaraacute la emisioacuten de informes con formatos prefijados
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Debe realizar en todos los casos la valoracioacuten del aacuterea cliacutenica que incluiraacute
bull Realizar una historia cliacutenica completa incluyendo antecedentes familiares y personales alergias haacutebitos y
valoracioacuten farmacoloacutegica
bull En todas las enfermedades croacutenicas habraacute una referencia al antildeo de comienzo y a la repercusioacuten funcional de la
misma preferentemente mediante la utilizacioacuten de escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca
MRC en EPOC CHILD en hepatopatiacutea ECOG en caacutencer etceacutetera)
bull La anamnesis farmacoloacutegica seraacute exhaustiva considerando la presencia de alergias farmacoloacutegicas eventos
adversos asociados a la medicacioacuten consideraciones relevantes respecto a la medicacioacuten previamente
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
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Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
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patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
utilizada medicacioacuten activa y adherencia al tratamiento
bull Las herramientas de prescripcioacuten terapeacuteuticas dispondraacuten de mecanismos de alerta para minimizar el impacto
de los eventos adversos
- El Meacutedico de Familia elaboraraacute un plan terapeacuteutico en base a los problemas identificados Este plan terapeacuteutico
incluiraacute
bull El plan de cuidados propuesto por enfermeriacutea
bull Las medidas necesarias para conseguir los objetivos terapeacuteuticos para cada una de las enfermedades croacutenicas
que el paciente padece Estos objetivos seraacuten individualizados considerando la comorbilidad y la valoracioacuten
integral del paciente
bull Las intervenciones necesarias para garantizar el cumplmiento terapeacuteutico y minimizar las reacciones adversas
medicamentosas
bull La necesidad de movilizacioacuten de recursos a traveacutes de la Enfermera Comunitaria de Enlace o Trabajador
Social
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientaacutendola hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de necesidades de cuidados no
cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de enfermeriacutea activos en el paciente y
marcando aquellos de prioritario abordaje
- Tras la valoracioacuten integral estableceraacute un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos
intervenciones y actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas
identificados
- Si de la Valoracioacuten se desprendiera la necesidad de movilizacioacuten de recursos yo canales de comunicacioacuten
interniveles la Enfermera de Familia contactaraacute con la Enfermera Comunitaria de Enlace para el disentildeo de un
plan asistencial al paciente yo cuidadora De igual forma derivaraacute al Trabajador Social para la identificacioacuten y
puesta en marcha de los recursos sociales necesarios
Asistencia domiciliaria
Meacutedico de FamiliaEnfermera de FamiliaEnfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- El paciente pluripatoloacutegico seraacute atendido en domicilio cuando sus circunstancias asiacute lo requieran y de acuerdo
con los criterios del programa de atencioacuten domiciliaria en los siguientes grupos de poblacioacuten
bull Atencioacuten a personas inmovilizadas
bull Atencioacuten a personas en situacioacuten terminal
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Atencioacuten al alta hospitalaria
bull Atencioacuten a ancianos en riesgo
bull Atencioacuten a ancianos residentes en instituciones
- Se potenciaraacuten los sistemas que permitan el acceso a informacioacuten cliacutenica de la historia de salud digital desde el
domicilio y que faciliten el registro de la informacioacuten generada en la misma
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute una valoracioacuten cliacutenica perioacutedica tanto en reacutegimen de demanda por parte del paciente o cuidadores
como en reacutegimen de visita domiciliaria programada y en este caso en coordinacioacuten con la Enfermera de Familia
- Seraacute el responsable de la activacioacuten de los dispositivos de soporte domiciliario a traveacutes del Internista de
referencia cuando la complejidad del paciente asiacute lo requiera - Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita
domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas
y en el plazo maacuteximo de una semana
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Control de siacutentomas en fase terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
bull Valoracioacuten de la necesidad de activacioacuten de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Valoracioacuten integral perioacutedica en las circunstancias indicadas en el apartado correspondiente
- Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea en domicilio en los casos que asiacute lo requieran las necesidades del
paciente
- Remitiraacute al paciente a la Enfermera Comunitaria de Enlace yo Trabajador Social cuando considere necesaria la
valoracioacuten o movilizacioacuten de recursos por parte de los mismos
- Tras el alta hospitalaria realizaraacute una visita domiciliaria a los pacientes pluripatoloacutegicos en programa de asistencia
domiciliaria en el plazo oacuteptimo de 48 horas y en el plazo maacuteximo de una semana En el caso de pacientes
identificados con alta necesidad de cuidados se realizaraacute la visita en las primeras 24 a 48 horas laborables Se
valoraraacute junto a la informacioacuten recibida de la Atencioacuten Hospitalaria el entorno del paciente los apoyos
sociofamiliares con los que cuenta y la identificacioacuten o no de la persona cuidadora responsable de los cuidados
- Identificacioacuten y valoracioacuten integral de la persona cuidadora principal
- Seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo que incluya
bull Realizacioacuten de teacutecnicas de enfermeriacutea para el control de siacutentomas en situacioacuten terminal
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
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Gerontologist 1969 9 179-86
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- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
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Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
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patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
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abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Comunicacioacuten y apoyo emocional con paciente y familiares
Enfemera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Contribuiraacute a la captacioacuten activa de pacientes para la atencioacuten en el domicilio en colaboracioacuten con la unidad de
atencioacuten familiar y los dispositivos hospitalarios
- Participaraacute en la elaboracioacuten y puesta en marcha del plan asistencial y en la movilizacioacuten de los recursos
necesarios cuando sea requerida para ello por los responsables asistenciales del paciente
Asistencia hospitalaria
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados como tal en los sistemas de registro
bull El Internista de referencia dispondraacute de autonomiacutea de gestioacuten de su agenda para permitir las citas concertadas
desde el Centro de Salud
bull El paciente y el Meacutedico de Familia recibiraacuten un informe de consulta el mismo diacutea de la visita siempre que
acontezca una informacioacuten relevante o un cambio terapeacuteutico
bull Al finalizar el episodio de consulta se emitiraacute un informe de alta que seraacute realizado preferentemente el mismo
diacutea o en su defecto en el plazo maacuteximo de una semana Dicho informe contendraacute la informacioacuten de la
asistencia realizada reflejando la condicioacuten de paciente pluripatoloacutegico y una referencia a las aacutereas cliacutenica y
funcional asiacute como a las aacutereas psicoafectiva y sociofamiliar si se ha detectado la necesidad de intervencioacuten en
estas aacutereas
bull El apartado de tratamiento del informe de alta de consulta contendraacute una referencia a las indicaciones respecto
a cuidados estilos de vida haacutebitos dietas y otras medidas aconsejadas para el mejor control de las
enfermedades croacutenicas del paciente
bull Todos los informes de alta han de contener un plan de actuacioacuten con una referencia a los objetivos
terapeacuteuticos y seguimiento cliacutenico especialmente en las circunstancias en las que la comorbilidad o el
pronoacutestico aconsejen individualizar los objetivos terapeacuteuticos para las enfermedades croacutenicas que el
bull paciente padece
bull El Internista de referencia tendraacute acceso a un Hospital de Diacutea Meacutedico que permitiraacute la administracioacuten de
tratamientos parenterales realizacioacuten de transfusiones y exploraciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas invasivas
sin necesidad de ingreso hospitalario En caso de ser necesario la demora del Hospital de diacutea no seraacute superior
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
a un diacutea laborable
- Hospitalizacioacuten
bull Los pacientes pluripatoloacutegicos estaraacuten identificados en los sistemas de informacioacuten de atencioacuten hospitalaria asiacute
como en la historia cliacutenica durante el ingreso hospitalario
bull Durante el ingreso hospitalario en la planificacioacuten del alta se consideraraacute la necesidad de movilizacioacuten de
recursos a traveacutes de las Enfermeras Comunitarias de Enlace o Trabajador Social
bull Al alta hospitalaria todos los pacientes recibiraacuten un informe meacutedico de alta
bull Dicho informe contendraacute junto a los aspectos cliacutenicos una referencia a la situacioacuten funcional psicoafectiva y
sociofamiliar
bull Durante los ingresos urgentes del paciente en servicios quiruacutergicos el servicio de medicina interna seraacute
avisado para una valoracioacuten del mismo Tras esta valoracioacuten se decidiraacute la necesidad de seguimiento
hospitalario por el Internista de referencia
bull Los servicios de Medicina Interna evaluaraacuten los mecanismos de control que tiendan a minimizar los eventos
adversos vinculados al tratamiento
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de la posibilidad de realizar en el domicilio
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes complejos en situacioacuten terminal
bull Apoyo domiciliario al Meacutedico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como
realizacioacuten de trasfusiones tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario soporte nutricional
y ventilatorio realizacioacuten de teacutecnicas invasivas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas
bull Los dispositivos de soporte domiciliario dispondraacuten de acceso telefoacutenico directo para el paciente durante las
jornadas de mantildeana y tarde
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- Unidades de Diacutea Hospital de Diacutea Meacutedico Consultas
bull Los servicios de Medicina Interna dispondraacuten en el aacuterea de consultas de una enfermera que participaraacute en la
atencioacuten de los pacientes externos en seguimiento por el servicio
bull Dispondraacute de un teleacutefono directo de contacto con los pacientes Dicho teleacutefono estaraacute localizado en lugar
claramente visible en los documentos de cita
bull Coordinaraacute las agendas de citas de consultas y exploraciones para garantizar una secuencia razonable y
facilitar el acceso a las mismas Para ello si fuera necesario solicitaraacute la colaboracioacuten de la enfermera
hospitalaria de enlace
bull Informaraacute al paciente yo familia de las intervenciones enfermeras realizadas procediendo al registro de las
mismas en la historia del paciente Igualmente colaboraraacute en la educacioacuten sanitaria para facilitar el
cumplimiento del tratamiento y las normas terapeacuteuticas por parte del paciente y la familia
bull Emitiraacute un informe para garantizar la continuidad de cuidados cuando se detecten nuevas necesidades o
cuidados especiacuteficos derivados de las intervenciones realizadas
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
- Hospitalizacioacuten
bull Todos los pacientes tendraacuten asignados una Enfermera referente que seraacute la responsable de
bull Realizar una valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de M Gordon o necesidades baacutesicas de V Henderson
orientando esta valoracioacuten hacia la exploracioacuten de la capacidad para el autocuidado y deteccioacuten de
necesidades de cuidados no cubiertas identificando los problemas de colaboracioacuten diagnoacutesticos de
enfermeriacutea activos en el paciente marcando aquellos de prioritario abordaje
bull Establecer un plan de cuidados individualizado donde se determinaraacuten queacute objetivos intervenciones y
actividades se pondraacuten en marcha para la colaboracioacuten yo resolucioacuten de aquellos problemas identificados
bull Informar y educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir durante su hospitalizacioacuten y al alta al
domicilio
bull Garantizar la continuidad de cuidados al alta hospitalaria realizando para ello el informe de continuidad de
cuidados valorando la necesidad de material de apoyo y activando los dispositivos asistenciales
necesarios
- Dispositivos de soporte domiciliario
bull En los casos en los que sea requerida su intervencioacuten comunicaraacute a la Enfermera de Familia las necesidades
detectadas y los cuidados especiacuteficos derivadas de las intervenciones realizadas emitiendo un informe para
bull garantizar la continuidad de cuidados
bull Participaraacute en los procedimientos incluidos en la cartera de servicio del dispositivo de soporte domiciliario
Atencioacuten a la persona cuidadora
Enfermera de Familia Enfermera de Hospital Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Se realizaraacute la valoracioacuten sociofamiliar y se registraraacute incluyendo los apartados referidos a la persona cuidadora
seguacuten las indicaciones recogidas en el apartado de valoracioacuten integral
- En los casos que reuacutenan los criterios establecidos seraacute propuesta por los profesionales del EBAP para su
inclusioacuten en el programa de Cuidadora de grandes discapacitados (paciente con Barthel menor 60 Pfeiffer con
maacutes de 5 errores cansancio en el rol del cuidador permanencia en los cuidados maacutes de 10 horas)
- De dicha inclusioacuten se derivaraacuten las medidas de discriminacioacuten positivas estandarizadas en el programa
- Se le ofertaraacute la participacioacuten en los talleres de formacioacuten y autoayuda coordinados en Atencioacuten Primaria por la
Enfermera Comunitaria de Enlace y por la Enfermera referente en Atencioacuten hospitalaria (si los hubiera)
- Se movilizaraacuten los recursos tanto de aacutembito comunitario como hospitalario para el apoyo a la persona cuidadora
en relacioacuten a los cuidados
Enfermera de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Realizaraacute la valoracioacuten de la cuidadora orientada hacia la exploracioacuten de la capacidad y conocimientos para el
cuidado e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje tanto individuales como
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
en relacioacuten a los cuidados
- En dicha valoracioacuten se priorizaraacute la identificacioacuten de la sobrecarga o riesgo de la misma a traveacutes de Iacutendice de
esfuerzo del cuidador
- Si se detecta la necesidad de movilizacioacuten de recursos materiales o humanos contactaraacute con la Enfermera
comunitaria de enlace yo Trabajador social para la gestioacuten de los mismos
Enfermera de Hospital
Caracteriacutesticas de calidad
- La Enfermera referente del paciente en el Hospital realizaraacute las medidas establecidas para la atencioacuten a la
persona cuidadora durante el ingreso hospitalario
- Valoraraacute la experiencia previa y aptitudes de la cuidadora para la realizacioacuten de intervenciones centradas en la
necesidad de aumentar conocimientos y habilidades en el manejo de los cuidados requeridos por el paciente
- Haraacute partiacutecipe a la persona cuidadora en los cuidados hospitalarios invitaacutendola a colaborar en intervenciones que
faciliten un entrenamiento en el manejo del paciente
- Derivaraacute propuestas de nueva captacioacuten de personas cuidadoras de grandes discapacitados a la Enfermera de
Familia a traveacutes del informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria
- Contactaraacute con la Enfermera de Enlace Hospitalaria para la movilizacioacuten de recursos necesarios en apoyo a la
persona cuidadora cuando asiacute lo requiera
Enfermera Comunitaria de Enlace
Caracteriacutesticas de calidad
- Abordaraacute la atencioacuten a la persona cuidadora a demanda de la misma por derivacioacuten yo en coordinacioacuten con el
EBAP colaborando en el establecimiento del plan asistencial e identificando las necesidades de coordinacioacuten con
los diferentes servicios sociosanitarios recursos comunitarios yo niveles asistenciales
- Valoraraacute dentro de la Comisioacuten de seguimiento del programa de Cuidadoras de Gran Discapacitado las
propuestas de inclusioacuten en el mismo derivadas por los profesionales del EBAP
- Una vez incluida la persona cuidadora en este programa derivaraacute a la UAC para su identificacioacuten en tarjeta
sanitaria
- Incluiraacute a los cuidadores propuestos para la participacioacuten en talleres de apoyo al cuidado y autoayuda
- Informaraacute al cuidador cuando lo requiera o sea derivado por otro profesional de los recursos existentes tanto
personales como materiales en su zona baacutesica de Salud Aacuterea Sanitaria y en relacioacuten a los cuidados que presta
Meacutedico de Familia
Caracteriacutesticas de calidad
- Deberaacute garantizar una comunicacioacuten perioacutedica y fluida con la persona cuidadora sobre la situacioacuten y evolucioacuten
previsible del paciente pluripatoloacutegico
- Daraacute apoyo emocional en situaciones de estreacutes del cuidador desgaste previsioacuten de desenlace fatal
establecimiento del duelo
- Detectaraacute las situaciones de claudicacioacuten de la persona cuidadora activando los dispositivos para posibilitar el
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
respiro familiar
Internista
Caracteriacutesticas de calidad
- En todos los informes de alta existiraacute una referencia a la situacioacuten familiar y necesidad de la persona cuidadora
si cumple los criterios definidos- Incluiraacute la atencioacuten a la persona cuidadora dentro de la estrategia de atencioacuten al
paciente ingresado
- En todo paciente pluripatoloacutegico el Internista facilitaraacute previa aprobacioacuten del paciente la participacioacuten de la
persona cuidadora en la toma de decisiones
- Facilitaraacute siempre que sea posible un entorno apropiado especialmente cuando se vayan a comunicar malas
noticias tales como situaciones de empeoramiento cliacutenico mal pronoacutestico necesidad de sedacioacuten terminal etc
Recursos Caracteriacutesticas generales Requisitos
Unidades de soporte
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
5 Representacioacuten Graacutefica
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
6 Indicadores
CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE MEDICIOacuteN DE INDICADORES
Se distinguen dos tipos de indicadores Por una parte hay indicadores baacutesicos que sirven para monitorizar el
seguimiento de los principios maacutes relevantes del Proceso cuando se empieza a trabajar y cuyo cumplimiento
durante al menos un antildeo es imprescindible antes de pasar a monitorizar indicadores avanzados Por otra parte
los indicadores avanzados recogen aspectos que indican una madurez de funcionamiento
importante de los profesionales que integran el aacuterea sanitaria local (primaria-hospital) que puede traducir una
atencioacuten de excelencia al paciente pluripatoloacutegico
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Dado que se desconoce la prevalencia exacta de pluripatoloacutegicos en cada cupo y servicio como punto de partida
se utilizaraacuten las siguientes estimaciones previas para los denominadores de algunos indicadores (1) para los
cupos de AP se estima un 15 de la poblacioacuten general o 5 de la poblacioacuten mayor de 64 antildeos de edad y para el
hospital
(servicio de Medicina Interna) se estima en un 30 Sin embargo en determinadas aacutereas sanitarias existen
hospitales de croacutenicos que atienden una poblacioacuten maacutes antildeosa y con mayor prevalencia de pluripatologiacutea (superior
al 50) En estos casos usar el denominador del 30 puede resultar engantildeoso al sobreestimar la identificacioacuten
de casos Para estos hospitales se asumiraacute una prevalencia de pluripatoloacutegicos del 60
Al comienzo de la monitorizacioacuten de indicadores deberaacute hacerse especial hincapieacute en medir los indicadores
relacionados con la identificacioacuten del paciente pluripatoloacutegico y establecer unos registros destinados a dicha tarea
de buena calidad (bases de datos informatizadas a ser posible) ya que el eacutexito y la facilidad de medicioacuten de
muchos de los otros indicadores se basaraacute en ello
Por uacuteltimo es necesario saber que en ocasiones los indicadores tienen limitaciones al no dar una respuesta
definitiva por siacute mismos aunque si serviraacuten para apuntar la existencia de un problema que necesita ser estudiado
maacutes a fondo en dicha aacuterea local (ej un porcentaje de PAC activados bajo puede indicar un problema en AP pero
tambieacuten puede ser debido a inaccesibilidad generada por el hospital)
1 Proceso Asistencial Atencioacuten al Paciente Pluripatoloacutegico (Anexo 10) Consejeriacutea de Salud Sevilla 2002
Indicadores baacutesicos del proceso
CORRECTA IDENTIFICACIOacuteN DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS IDENTIFICADOS
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
PAC ACTIVADOS
VISITAS DOMICILIARIAS POR EL EQUIPO DE PRIMARIA
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
IDENTIFICACIOacuteN DE LA PERSONA CUIDADORA
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
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Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
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- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
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Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
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cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
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- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
INFORMES DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
INGRESOS HOSPITALARIOS PROGRAMADOS
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
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- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN DEL IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
Indicadores de implantacioacuten avanzada del proceso
Para que puedan monitorizarse estos indicadores previamente se deben cumplir correctamente cuatro de los
baacutesicos que incluyan necesariamente los de identificacioacuten y de valoracioacuten integral Para el hospital indicadores de
identificacioacuten el informe de consulta y los ingresos programados La maacutexima implantacioacuten del proceso se
consideraraacute cuando todos los indicadores avanzados se cumplan adecuadamente
VALORACIONES INTEGRALES REALIZADAS (en pacientes con PAC activado o
tras alta hospitalaria)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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Gerontologist 1969 9 179-86
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atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
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bull YESAVAGE
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
INFORMES DE VALORACIOacuteN INTEGRAL
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
SEGUIMIENTO HOSPITALARIO PROSPECTIVO DE PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
INGRESADOS EN ESPECIALIDADES QUIRUacuteRGICAS
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
REUNIONES MENSUALES INTERNIVELES
TALLERES DE FORMACIOacuteN DIRIGIDO A LAS PERSONAS CUIDADORAS
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
- Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J 1965 71 (2) 61-5
- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Anexos
ANEXO 1 ESCALAS DE VALORACIOacuteN FUNCIONAL PSICOAFECTIVA Y SOCIOFAMILIAR
1 ACTIVIDADES BAacuteSICAS DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la autonomiacutea de la persona para realizar las actividades baacutesicas e imprescindibles de
la vida diaria tales como comer lavarse vestirse arreglarse trasladarse del silloacuten o silla de ruedas a la cama
subir y bajar escaleras etc
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Garciacutea
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- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Caracteriacutesticas de recogida Puede realizarse autoadministrado por observacioacuten directa preguntando al paciente
o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5 minutos
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
bull INDICE DE BARTHEL
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- Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
- Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
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- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
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Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
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- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
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- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
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- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
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- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN
bull La escala se debe realizar para valorar dos situaciones
bull La situacioacuten actual del paciente
bull La situacioacuten basal es decir la situacioacuten previa al proceso que motiva una consulta cuando se realiza durante
un ingreso o un proceso agudo
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull La valoracioacuten se realiza seguacuten la puntuacioacuten de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia
respectivamente) siendo 90 la puntuacioacuten maacutexima si va en silla de ruedas Los diferentes tramos de puntuacioacuten
son interpretados luego con una valoracioacuten cualitativa Han sido propuesta diferentes interpretaciones para una
misma puntuacioacuten Por ejemplo un resultado de 70 puede ser interpretado como una dependencia leve o
moderada seguacuten diferentes publicaciones Por ello es muy importante que el resultado sea registrado en valores
absolutos y no en una escala cualitativa
bull Es tambieacuten de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad para conocer las
deficiencias especificas de cada persona
Estratificacioacuten
Shah S Vanclay F and Cooper B J Clin Epidemiol 1989 42(8) 703-709
Baztan JJ Perez del Molino Alarcon J et al Indice de Barthel instrumento vaacutelido para la valoracioacuten funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular Rev Esp Geriatr Gerontol 1993 28 32-40
2 IacuteNDICE PARA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON Y
BRODY
DESCRIPCIOacuteN
bull Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias
para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la comprar preparar la comida manejar dinero usar el
teleacutefono tomar medicamentos etc) Evaluacutea actividades maacutes elaboradas y que por tanto se pierden antes que las
actividades baacutesicas de la vida diaria
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Desarrollo Para evaluar correctamente los iacutetems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente
podriacutea llevar a cabo previamente esa actividad Esta escala da mucha importancia a las tareas domeacutesticas por lo
que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacioacuten La disponibilidad de electrodomeacutesticos y
otros utensilios pueden influir tambieacuten en la puntuacioacuten
bull Tiempo estimado de administracioacuten 5-10 minutos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias especiacuteficas
de cada persona Una valoracioacuten global se realiza seguacuten puntuacioacuten en una escala de 0 a 8 (dependencia maacutexima
e independencia respectivamente) seguacuten la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
3 IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
DESCRIPCIOacuteN
bull El Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador (IEC) (Caregiver Burden Scale) es un instrumento que mide la carga de
trabajo percibida y el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares Ha sido
validado recientemente en la poblacioacuten espantildeola
bull Instrucciones para el profesional Voy a leer una lista de cosas que han sido problemaacuteticas para otras personas al
atender a pacientes que han regresado a casa tras una estancia en el hospital iquestPuede decirme si alguna de ellas
se puede aplicar a su caso (aporte ejemplos)
bull Caracteriacutesticas de recogida Estaacute compuesto por 13 preguntas dicotoacutemicas (2 uacutenicas posibilidades de respuesta
siacute o no) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista cliacutenica y cada respuesta verdadera puntuacutea 1
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten cuidadora de personas dependientes en general
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
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- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
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1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
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bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN
bull La puntuacioacuten total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una puntuacioacuten total de 7 o maacutes sugiere un nivel
elevado de esfuerzo
Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Iacutendice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttpwwwindex-fcomcomunitaria1revigt
4 ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR DE GIJOacuteN
DESCRIPCIOacuteN
bull La Escala de valoracioacuten sociofamiliar permite la deteccioacuten de situaciones de riesgo o problemaacutetica social siendo
uacutetil como un instrumento especiacutefico de medicioacuten de la situacioacuten social para su incorporacioacuten en la praacutectica
asistencial de los profesionales que trabajan en la atencioacuten social o sanitaria Se trata de una escala
heteroadministrada de valoracioacuten de riesgo sociofamiliar que consta de 5 iacutetems
bull Caracteriacutesticas de recogida La escala consta de 5 iacutetems o variables (situacioacuten familiar econoacutemica vivienda
relaciones y apoyo social) con 5 posibles categoriacuteas en cada una de ellos estableciendo un gradiente desde la
situacioacuten social ideal o ausencia de problemaacutetica a la objetivacioacuten de alguna circunstancia o problema social
obtenieacutendose una puntuacioacuten global
bull Poblacioacuten diana Poblacioacuten mayor de 65 antildeos
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN
bull Recomendamos su utilizacioacuten haciendo un registro independiente de cada una de las variables ya que su
principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes De hecho se han desarrollado
diferentes versiones que no incluyen puntuacioacuten En cualquier caso se considera que el punto de corte para la
deteccioacuten de riesgo social es 16
5 VALORACIOacuteN COGNOSCITIVA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (Lobo)
DESCRIPCIOacuteN
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traduccioacuten validada al espantildeol por Lobo et al del Minimental Test de
Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo como ayuda al diagnoacutestico de
demencias y estaacute incluido en los criterios diagnoacutesticos del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association NINCDS-ADRDA
bull La traduccioacuten-validacioacuten que se realizoacute por LOBO en el 1979 antildeadioacute dos iacutetems (Calculo diacutegitos y abstracciones)
al MMSE convirtieacutendose en MEC-35 Esta uacuteltima es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio
La versioacuten 30 es la que surge para facilitar al cliacutenico o investigador espantildeol datos comparativos con los obtenidos
en la poblacioacuten Anglosajona con el MMSE resulta de eliminar los dos iacutetems que se antildeadieron en su momento al
MMSE para su adaptacioacuten al espantildeol Estas dos aacutereas de valoracioacuten cognitiva retiradas son la de diacutegitos inversos
la pregunta de repetir hacia atraacutes 5-9-2 (3 puntos menos) y las abstracciones la pregunta sobre colores y
animales (2 puntos menos) Pese a ello hemos optado por recoger la versioacuten de 30 iacutetems para homogeneizar la
herramienta con el proceso demencia
bull Caracteriacutesticas de recogida Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su cuidador
bull Tiempo estimado de administracioacuten 10 minutos
TEacuteCNICA DE APLICACIOacuteN
Instrucciones generales Comenzar con una frase introductoria tal como ldquoSi no le importa querriacutea preguntarle por
su memoria iquestTiene alguacuten problema con su memoria Nunca hacer juicios de valor sobre las preguntas tales
como ldquole voy a hacer unas preguntas muy sencillasrdquo No corregir nunca al sujeto
- Orientacioacuten Cada respuesta correcta es 1 punto
- Memoria de fijacioacuten decir despacio y claramente cada una de las palabras Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto A continuacioacuten repetirlas tantos intentos como sea necesario
hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar) Hacer hincapieacute en
que debe intentar recordarlas porque maacutes tarde se las vamos a volver a preguntar Puede utilizarse y
anotarse series alternativas de
palabras cuando tenga que reevaluarse al paciente (LIBRO QUESO BICICLETA)
- Concentracioacuten-caacutelculo Restar de 30 de 3 en 3 Si no entiende o se resiste se le puede ayudar un poco si
tiene dificultades de comprensioacuten La ayuda que se le puede dar no debe ser maacutes de laquoSi tiene 30 y me da 3
iquestcuaacutentos le quedan y ahora siga daacutendome de 3 en 3raquo Un punto por cada sustraccioacuten independiente
correcta Ejemplo 27-23-20-17-15 3 puntos
- Memoria diferida por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto
- Repeticioacuten Repetir la frase 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una
sola letra ya es 0 puntos)
- Comprensioacuten coger el papel con la mano derecha 1 punto doblarlo como maacuteximo 2 veces 1 punto
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa) 1 punto
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
-Lectura Leer la frase Se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamantildeo en una cartulina para facilitar la
visioacuten Indicarle que se ponga las gafas si las necesita y que lo que le pedimos es que lea y haga lo que pone
en la cartulina (como mucho deciacuterselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer si ya ha leiacutedo la
frase no debe deciacutersele lo que tiene que hacer) Si cierra los ojos sin necesidad de que se le insista que debe
hacer lo que lee (da igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto
- Escribir una frase advertirle que no vale su nombre Se le puede poner un ejemplo pero insistieacutendole que la
frase que escriba ha de ser distinta Por ejemplo se le puede instar a que escriba algo sobre el tiempo que
hace hoy Si escribe una frase completa (sujeto verbo y predicado) es 1 punto No se tienen en cuenta los
errores gramaticales u ortograacuteficos
- Copiar Dibujo Al igual que con la lectura se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina
aparte (puede ser en la cara de atraacutes de la cartulina con la frase) Los pentaacutegonos dibujados han de tener 5
lados y 5 aacutengulos y han de estar entrelazados entre siacute con dos puntos de contacto y formando un
cuadraacutengulo Copiar el dibujo El dibujo correcto vale 1 punto
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
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Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
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FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
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ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
VALORACIOacuteN
bull Tiene una sensibilidad de 935 y una especificidad de 819 La puntuacioacuten del MEC puede utilizarse para
clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresioacuten pero estaacute determinada por las
caracteriacutesticas de la poblacioacuten a la que va dirigida de manera que en poblacioacuten analfabeta disminuye la
sensibilidad
hasta alcanzar un 69
bull En caso de poblacioacuten analfabeta o con importantes deacuteficit sensoriales o auditivos puede utilizarse el SPMSQ de
Pfeiffer Si se utiliza el MEC debe anotarse entre pareacutentesis la puntuacioacuten maacutexima posible excluyendo las
preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad fiacutesica de cumplir el iacutetem Hay autores
que
propugnan realizar una puntuacioacuten corregida Si la puntuacioacuten total era 20 sobre 26 (p ej ciego) la puntuacioacuten
total corregida se obtendriacutea (20x30)26 231 redondeando a 23 (235 se redondeariacutea a 24)
bull El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 2324 Este punto de corte es el recomendado
para la poblacioacuten mayor de 65 antildeos mientras que para la poblacioacuten de menor edad Lobo propone que el mejor
rendimiento es para el punto de corte 2728 Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten
Estratificacioacuten para mayores de 65 antildeos
6 CUESTIONARIO DE PFEIFFER
DESCRIPCIOacuteN
bull Fue elaborado especiacuteficamente para detectar deterioro cognitivo en pacientes mayores (uacutetil por tanto en el
cribado) Tambieacuten puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias sensoriales severas Valora un
pequentildeo nuacutemero de funciones relativamente baacutesicas (memoria de corto y largo plazo atencioacuten orientacioacuten
informacioacuten sobre hechos cotidianos capacidad matemaacutetica)
bull Es una de las escalas maacutes utilizadas sobre todo en Atencioacuten Primaria por su brevedad y facilidad de ejecucioacuten
Su administracioacuten es raacutepida ya que tan solo requiere de unos cinco minutos
bull Poblacioacuten diana Puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoracioacuten de su capacidad
mental
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Principal limitacioacuten No detecta deterioros leves ni cambios pequentildeos en la evolucioacuten Se introduce una
correccioacuten seguacuten el nivel de escolarizacioacuten permitieacutendose un error mas si no ha recibido educacioacuten primaria y un
error menos si ha recibido estudios superiores
VALORACIOacuteN
bull Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas Puntuaciones intermedias son dudosas y precisan
confirmacioacuten
bull En el caso de pacientes hospitalizados esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al
alta del paciente
bull Tiene una sensibilidad proacutexima al 70 y una especificidad muy alta (95)
bull Para su interpretacioacuten se utiliza la siguiente estratificacioacuten Puntuacutean los errores 1 punto por error
bull 0-2 errores normal
bull 3-4 errores leve deterioro cognitivo
bull 5-7 errores moderado deterioro cognitivo patoloacutegico
bull 8-10 errores importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de maacutes si no ha recibido educacioacuten primaria
Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores
7 ESCALA DE DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA DE YESAVAGE
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
DESCRIPCIOacuteN
bull Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos ya que las escalas ordinarias de la
depresioacuten tienden a sobrevalorar los siacutentomas somaacuteticos de menos valor en este grupo de pacientes Su maacutexima
utilidad radica en el screening general del paciente anciano (deteccioacuten) y en facilitar el diagnoacutestico diferencial con
una posible demencia de inicio
bull Su uso puede mejorar el infradiagnoacutestico de la depresioacuten en estas edades donde muchas veces no es posible
detectarla con la entrevista cliacutenica ordinaria
bull La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotoacutemicas puntuando la coincidencia con el estado
depresivo es decir las afirmativas para los siacutentomas negativos y las negativas para las cuestiones normales
bull Existen 2 versiones una completa de 30 iacutetems y una abreviada de 15 items La versioacuten abreviada de 15 items es
maacutes recomendable en Atencioacuten Primaria por su faacutecil manejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8
minutos)
VALORACIOacuteN
bull En la versioacuten breve se considera un resultado normal los valores de 0 a 5 puntos Valores entre 6 y 9 son
sugestivos de probable depresioacuten y valores de 10 o maacutes de depresioacuten establecida Las sensibilidades y
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
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- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
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FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
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bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
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Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
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- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
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- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
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- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
especificidades son muy altas para ambos puntos de corte
bull Estratificacioacuten
Normal = 0 ndash 5 puntos
Probable depresioacuten = 6 ndash 9 puntos
Depresioacuten establecida = gt 9 puntos
REFERENCIAS
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bull ESCALA DE LAWTON Y BRODY
- Lawton MP Brody EM Assessment of older people self-main-taining and instrumental activities of daily living
Gerontologist 1969 9 179-86
bull ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR DE GIJON
- Diaz ME Domiacutenguez O Toyos G Resultados de la aplicacioacuten de una escala de valoracioacuten sociofamiliar en
atencioacuten primaria Rev Esp Geriatr Gerontol 199429339-245
- Alarcoacuten MT Gonzaacutelez JI La escala sociofamiliar de Gijoacuten instrumento uacutetil en el hospital general Rev Esp Geriatr
Gerontol 199833178-179
bull VALORACIOacuteN DE RIESGO SOCIAL - ESCALA DE VALORACIOacuteN SOCIOFAMILIAR -
- Evaluacioacuten de la fiabilidad y validez de una escala de valoracioacuten social en el anciano D Cabrera Gonzaacutelez A
Meneacutendez Caicoya A Fernaacutendez Saacutenchez V Acebal Garciacutea JV Garciacutea Gonzaacutelez E Diacuteaz Palacios A Salamea
Garciacutea
Atencioacuten Primaria Viernes 30 Abril 1999 Volumen 23 - Nuacutemero 7 p 434 - 440
- El cuidador del paciente con demencia aplicacioacuten del test Iacutendice del Esfuerzo del Cuidador MJ Goacutemez-Ramos
FM Gonzaacutelez-Valverde
- Geriatria y Gerontologiacutea 1 Mayo 2004 Volumen 39 - Nuacutemero 03 p 154 - 159 Cuestionarios Test e Iacutendices de
valoracioacuten Desarrollo e Innovacioacuten en Cuidados Consejeria de Salud Servicio Andaluz de Salud Junta de
Andaluciacutea
bull IacuteNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
- Robinson BC Validation of a Caregiver Strain Index Journal of Gerontology 1983 38(3) 344-8
- Zarit SH Birkel RC MaloneBeach EE Spouses as caregivers Stresses and interventions En Goldstein MZ (ed)
Family involvement in the treatment of the frail elderly Washington DC American Psychiatric Press 1989 23-62
- Loacutepez Alonso SR y Moral Serrano MS Validacioacuten del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacioacuten espantildeola
Enferm Comun 2005 1(1) Disponible en lthttp wwwindex-fcomcomunitaria1revista1_articulo_12-17phpgt
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
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- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
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- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
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- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
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1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
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Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull MINIEXAMEN COGNITIVO DE LOBO
- Lobo A Ezquerra J Burgada FG Sala AM Seva A El ldquoMini- Examen Cognoscitivordquo Un test sencillo praacutectico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes meacutedicos Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979 7 189-202
- Vinyoles E Vila J Argimon JM Espinas J Abos T Limoacuten E Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y
el Mini-Mental State Examination en el cribado del deacuteficit cognitivo Aten Primaria 2002 30 5-15
- Lobo A Sanz P Marcos G Diacutea JL de la Caacutemara C Ventura t et al Revalidacioacuten y normalizacioacuten del
Mini-Examen Cognosctivo (primera versioacuten en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la poblacioacuten
general geriaacutetrica Med Clin (Barc) 1999 112 767-774
- Versioacuten del MMSE (Mini-Mental State Examinatioacuten) de Folstein et al (1) de 1975
- Folstein MF Folstein SE McHugh PR MiniMental State A practical method for
grading the cognitive state of patiens for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189-198
- McKhann G et al Clinical diagnosis of Alzheimerrsquos disease Report of the NINCDSADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerrsquos Disease Neurology 1984 34
939-944
- Loacutepez S Llinagraves J Vilalta J Lozano R The prevalence of dementia in Girona Neurologiacutea 1995 10(5) 189-193
- Gonzalez Moneo MJ Escriva Ferrairo R Vinyoles Bargallo E Espel Masferrer C Davins Miralles J Borrell Munoz
M Estimaciones de la frecuencia de deacuteficit cognitivo seguacuten el test empleado Aten Primaria 1997 Sep
1520(4)173-9
- Julio Bobes Garciacutea Banco de instrumentos baacutesicos para la praacutectica de la psiquiatriacutea cliacutenica Psiquiatriacutea Editores
SL 2002
bull PFEIFFER
- Gonzalez JI Rodriacuteguez L Ruipeacuterez I Validacioacuten del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de
la Cruz Roja en la deteccioacuten del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de Geriatriacutea Rev Esp
Geriatr Gerontol 1992 27 129-134
- Martinez J Duentildeas R Oniacutes MC Aguado C Albert C Luque R Adaptacioacuten y validacioacuten al castellano del
cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65
antildeos Med Clin (Barc) 2001 117 129-134
- Pfeiffer EA A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficits in elderly
patients J Am Geriatr Soc 1975 22 433
bull YESAVAGE
- Martinez J Oniacutes MC Duentildeas R Albert C Aguado C Luque R Versioacuten espantildeola del cuestionario de Yesavage
abreviado (GDS) para el despistaje de depresioacuten en mayores de 65 antildeos adaptacioacuten y validacioacuten MEDIFAM
2002 12 (10) 620-630
- Yesavage JA Brink TL Rose TL Development and validation of a geriatric depression screening scale a
preliminary report J Psychiatry Res 1983 173 37-49
ANEXO 2 ESCALAS CLIacuteNICAS UacuteTILES EN LA ATENCOacuteN A PACIENTES PLURIPATOLOacuteGICOS
CLASIFICACIOacuteN DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDIacuteACA
I=No limitacioacuten de la actividad habitual la actividad habitual no le causa disnea angina cansancio ni palpitaciones
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
II=Limitacioacuten leve de actividad habitual confortable en reposo pero la actividad habitual le causa disnea angina
cansancio o palpitaciones
III=Limitacioacuten severa de actividad habitual confortable en reposo pero cualquier actividad menor de la habitual le
causa disnea angina cansancio o palpitaciones
IV=Siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca en reposo incapaz de realizar ninguna actividad sin siacutentomas si realiza
cualquier actividad los siacutentomas empeoran
Hunt SA Abraham WT Chin M et al ACCAHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart
failure in the adult J Am Coll Cardiol 2005 46
CLASIFICACIOacuteN DE LA FONTAINE DE LA SEVERIDAD CLIacuteNICA DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFEacuteRICA
I=Lesiones asintomaacuteticas
II=Claudicacioacuten intermitente
IIa=leve (tras maacutes de 150 metros de marcha por terreno llano)
IIb=moderada-severa (tras menos de 150 metros de marcha por terreno llano)
III=Dolor en reposo
IV=Lesiones de necrosis yo gangrena
ACCAHA 2005 practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation
20061131474-1547
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE PADECER ULCERAS
POR PRESIOacuteN (UPP)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
RIESGO UPP lt 13 alto riesgo 13-14 riesgo moderado gt14 bajo riesgo
Bergstrom B Braden N Laguzza A Hollman V The Braden scale for predicting pressure sore risk Nursing
Research 198736205-10 Prevalencia y prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten en una cohorte de nonagenarios
Estudio Nona Santfeliu A Ferrer F Formiga I LombarteC Olmedo E Henriacutequez Aten Primaria 200637466
ANEXO 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE ENFERMERIacuteA
Este plan de cuidados aborda los problemas maacutes comunes que suelen aparecer en las personas incluidas en este
Proceso Asistencial Sin embargo no debemos obviar que se trata de un plan de cuidados estandarizado por lo
que habraacute que personalizarlo a cada paciente y situacioacuten
En general estas personas presentan una especial fragilidad cliacutenica por la concurrencia de maacutes de una patologiacutea
croacutenica con siacutentomas continuos y reagudizaciones frecuentes Se caracteriza por la disminucioacuten gradual de su
autonomiacutea y su capacidad funcional y el consecuente aumento de sus necesidades de cuidados con importantes
repercusiones personales familiares sociales y econoacutemicas
Ante esta cascada desde la fragilidad hacia la dependencia es importante el abordaje multidisciplinar e integral
asiacute como asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles
asistenciales El registro que toma vital importancia en este aspecto es el Informe de continuidad de cuidados en
el que quedaraacuten
reflejadas la evolucioacuten y evaluacioacuten del plan de cuidados
Un pilar importante en este proceso es el trabajar conjuntamente con las personas cuidadoras mediante la
identificacioacuten precoz y la prestacioacuten de ayuda en el desempentildeo de su papel lo que ha llevado a la elaboracioacuten de
un plan de cuidados dirigido tambieacuten a la persona cuidadora y su familia
Este plan incluye
bull Valoracioacuten integral y especiacutefica siguiendo los Patrones Funcionales de Salud de M Gordon complementada
con la inclusioacuten de cuestionarios y test de uso multidisciplinar
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
bull Exposicioacuten de los principales problemas de enfermeriacutea que suelen aparecer recogidos en etiquetas
diagnoacutesticas seguacuten la taxonomiacutea NANDA seleccioacuten de los resultados esperados seguacuten la clasificacioacuten NOC y
las intervenciones enfermeras utilizando la clasificacioacuten NIC
bull Desarrollo de los resultados en indicadores y de las intervenciones en actividades enfermeras maacutes
concretas para cada uno de los diagnoacutesticos enfermeros seleccionados Este plan de cuidados ha sido
elaborado por enfermeras de distintos niveles asistenciales enfermeras hospitalarias enfermeras de familia y
enfermeras de enlace hospitalaria
y comunitaria
EQUIPO DE TRABAJO
Mordf Adoracioacuten Alba Rosales Margarita Aacutelvarez Tello Mordf de los Reyes Asensio Peacuterez Catalina Garciacutea Asuero Mordf
Dolores Garciacutea Maacuterquez Yolanda Luque Ortega Susana Romero Carmona
VALORACIOacuteN MIacuteNIMA ESPECIacuteFICA DE ENFERMERIacuteA
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A PACIENTES
PLURIPATOLOacuteGICOS
00078- MANEJO INEFECTIVO DEL REacuteGIMEN TERAPEacuteUTICO rc
- Conocimientos deficientes
- Incumplimiento del tratamiento
- Complejidad del reacutegimen terapeacuteutico
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1813-Conocimiento reacutegimen terapeacuteutico
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
02 Descripcioacuten de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
09 Descripcioacuten de los procedimientos prescritos
16 Descripcioacuten de los beneficios del tratamiento
1806-Conocimiento recursos sanitarios
01 Descripcioacuten de los recursos que aumentan la salud
08 Descripcioacuten de coacutemo contactar con los servicios sanitarios
1609-Conducta terapeacuteutica enfermedad o lesioacuten
02 Cumple el reacutegimen terapeacuteutico recomendado
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5602-Ensentildeanza proceso de enfermedad
- Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado con el proceso de enfermedad
- Proporcionar informacioacuten a la persona afectada acerca de la enfermedad
- Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones
- Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento
- Describirle las posibles complicaciones croacutenicas
- Instruirle sobre los signos y siacutentomas de los que debe informar
- Reforzar la informacioacuten suministrada por los otros miembros del equipo
4360-Modificacioacuten de la conducta
- Desarrollar un programa de cambio de conducta
- Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempentildeo de
su rol
- Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema
- Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades
- Ayudarle a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse en teacuterminos positivos
4410-Establecimiento de objetivos comunes
- Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos propuestos
- Implicarle en el desarrollo de su plan terapeacuteutico
- Ayudarle a fijar liacutemites temporales realistas
00069-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) rc
- Baja autoestima situacional
- Inadecuacioacuten de recursos disponibles
- Cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1501-Ejecucioacuten del rol
01 Capacidad para cumplir las expectativas de rol
07 Descripcioacuten de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11 Estrategias referidas para el cambio de rol
1205-Autoestima
01 Verbalizacioacuten de auto-aceptacioacuten
09 Mantenimiento del cuidado y la higiene personal
1305-Modificacioacuten psico-social cambio de vida
13 Expresiones de apoyo social adecuado
11 Expresioacuten de satisfaccioacuten con la reorganizacioacuten de la vida
1806-Conocimiento recursos sanitarios
06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten06 Descripcioacuten del plan de asistencia continuada
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
5230-Aumentar el afrontamiento
- Identificar el impacto de la situacioacuten vital de la persona afectada en su rol habitual y relaciones
- Favorecer la comprensioacuten del proceso de enfermedad
- Valorar su capacidad para tomar decisiones
- Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacioacuten
- Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social
5400-Potenciacioacuten de la autoestima
- Alentar la manifestacioacuten de sentimientos percepciones y miedos
- Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
- Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Ayudarle a aceptar la dependencia de otros si procede
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso incluido el apoyo familiar
- Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacioacuten
Traduce
00092-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD rc
- Deterioro de la movilidad
- Sedentarismo desuso o mala forma fiacutesica
- Falta de apoyo fiacutesico o social
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0208-Movilidad
01 Mantenimiento del equilibrio
02 Mantenimiento de la posicioacuten corporal
06 Ambulacioacuten
05 Realizacioacuten del traslado
14 Movimiento articular
0002- Conservacioacuten de la energiacutea
05 Adapta el estilo de vida al nivel de energiacutea
0204-Consecuencias de la inmovilidad fisioloacutegicas
01 Uacutelceras por presioacuten
02 Estrentildeimiento
0300-Autocuidados AVD (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
0180-Manejo de la energiacutea
- Determinar las limitaciones fiacutesicas de la persona afectada- Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la
actividad- Determinar las causas de la fatiga (tratamiento dolor medicamentos)
- Instruir a la persona afectada familia a reconocer los signos y siacutentomas de fatiga que requieran una disminucioacuten
de la actividad
- Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la actividad fiacutesica
6490-Prevencioacuten de caiacutedas
- Identificar los factores de riesgo seguacuten escalas de prevencioacuten de riego de caiacutedas
- Controlar la marcha el equilibrio y el cansancio en la deambulacioacuten
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Educar a la persona afectadafamilia sobre factores de riesgo
0224-Terapia de ejercicios movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcioacuten
- Explicar a la persona afectadafamilia el objeto y plan de ejercicios de las articulaciones
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos si estaacute indicado
5612-Ensentildeanza actividadejercicio prescrito (ensentildeanza conductas contra sedentarismo)
- Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividadejercicio prescrito por parte de la persona
afectada
- Informarle del propoacutesito y los beneficios de la actividadejercicio prescrito
- Ensentildearle a realizar la actividadejercicio prescrito y como controlar la tolerancia a la actividad
- Ayudarle a incorporar la actividadejercicio a la rutina diaria
- Incluir a la familia
- Establecer los cuidados necesarios
- Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio si es necesario
0450- Manejo del estrentildeimientoimpactacioacuten
- Vigilar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de estrentildeimientoimpactacioacuten
- Instruir a la persona afectadafamilia sobre la relacioacuten entre dietaejercicioingesta de liacutequidos
- Administrar laxantes o enemas prescritos
- Extraccioacuten manual de la impactacioacuten fecal si fuera necesario
8100-Derivacioacuten
Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de cuidados
1800- Ayuda al autocuidado
3540-Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
00102-DEacuteFICIT DE AUTOCUIDADOS rc
- Debilidad yo cansancio
- Ansiedad
- Barreras ambientales
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
0300-Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD) (especificar)
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
1800-Ayuda al autocuidado (especificar)
- Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados independientes
- Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacioacuten para el higiene personal vestirse el aseo y alimentacioacuten
- Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo por siacute misma
- Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad
- Ensentildear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada
00047- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTAacuteNEA rc
- Deterioro de la movilidad
- Incontinencias urinaria yo fecal
- Alteracioacuten del estado nutricional
- Alteracioacuten del estado de consciencia yo sensibilidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1101-Integridad tisular piel y membranas mucosas
13 Piel intacta
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
3540-Prevencioacuten de las uacutelceras por presioacuten
- Utilizar una herramienta de valoracioacuten de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo de la persona
afectada
- Vigilar el estado de la piel a diario
- Mantener la piel seca e hidratada
- Asegurar una nutricioacuten adecuada
- Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada
- Seguir indicaciones de guiacuteas de praacutectica cliacutenica
- Utilizar dispositivos especiales de prevencioacuten si procede
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIOacuteN A LA PERSONA CUIDADORA
Y FAMILIA
00062-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
00061-CANSANCIO EN EL DESEMPENtildeO DEL ROL DE CUIDADORA
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
rc
- Cantidad complejidad y responsabilidad de los cuidados
- Falta de soporte yo apoyo
- Afrontamiento inefectivo individual familiar
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
1908-Deteccioacuten del riesgo
01 Reconoce signos y siacutentomas que indican riesgos
02 Identifica los posibles riesgos para la salud
10 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
1902-Control del riesgo
04 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
14 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
2508-Bienestar delde la cuidadora principal
01 Satisfaccioacuten con la salud fiacutesica
02 Satisfaccioacuten con la salud emocional
07 Satisfaccioacuten con el apoyo profesional
11 La familia comparte la responsabilidad de los cuidados
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Admitir las dificultades del rol de cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia de la persona afectada delde la cuidadora si procede
- Ensentildear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia
salud fiacutesica y mental
- Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y deacutebiles
- Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos
- Animarle a participar en grupos de apoyo
- Ensentildearle teacutecnicas de manejo de estreacutes
- Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
- Fomentar la participacioacuten en los cuidados de otros miembros de la familia
- Ensentildear teacutecnicas de cuidados para mejorar la seguridad delde la paciente
- Ensentildear a la persona cuidadora la terapia delde la paciente de acuerdo con sus preferencias
5270-Apoyo emocional
- Favorecer la conversacioacuten o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
- Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad ira o tristeza y creencias
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
00074-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO rc
- Informacioacuten o comprensioacuten inadecuada o incorrecta
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
- Agotamiento por prolongacioacuten de la enfermedad o progresioacuten de la incapacidad
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2202-Preparacioacuten delde la cuidadora familiar domiciliarioa
02 Conocimiento del papel de cuidadora principal
05 Conocimiento del proceso de enfermedad
06 Conocimiento del reacutegimen de tratamiento recomendado
2205- Rendimiento delde la cuidadora principal cuidados directos
05 Adhesioacuten al plan de tratamiento
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
17 Utiliza el apoyo social
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7040-Apoyo ala la cuidadora principal
- Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal
- Proporcionar la informacioacuten necesaria acerca del proceso de la enfermedad y tratamiento
- Determinar la aceptacioacuten de la persona cuidadora de su papel
- Reconocer la dependencia que tiene ella paciente de la persona cuidadora si procede
- Ensentildearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud fiacutesica y mental
- Informar a la persona cuidadora y o familia sobre los recursos sanitarios y comunitarios
- Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismoa
7110-Fomento de la implicacioacuten familiar
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Facilitar la participacioacuten de la familia en los cuidados emocionales y fiacutesicos de la persona afectada
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
- Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios
- Fomentar la relacioacuten con personas con los mismos intereses y metas
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
00060-INTERRUPCIOacuteN DE LOS PROCESOS FAMILIARES rc
- Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia
- Situaciones de transicioacuten o crisis
- Desorganizacioacuten familiar y cambio temporal de roles
NOC (Resultados e indicadores de resultados)
2600- Afrontamiento de los problemas de la familia
06 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
19 La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares
2200-Adaptacioacuten de la persona cuidadora principal al ingreso delde la paciente en un centro sanitario
01 Confiacutea en cuidadores que no pertenecen a la familia
02 Participacioacuten en el cuidado que se desea
2604 Normalizacioacuten de la familia
01 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar las rutinas de la familia
15 Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario
03 Mantiene las rutinas habituales
NIC (Intervenciones y actividades de enfermeriacutea)
7140- Apoyo a la familia
- Valorar la reaccioacuten emocional de la familia frente a la enfermedad de la persona afectada
- Escuchar las inquietudes sentimientos y preguntas de la familia
- Facilitar la comunicacioacuten de inquietudessentimientos entre la persona afectada y la familia o entre los miembros
de la misma
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
- Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas
- Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia y profesionales de cuidados
- Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacioacuten de la familia para resolver problemas
5250- Apoyo en la toma de decisiones
- Proporcionar informacioacuten
- Facilitar la toma de decisiones en colaboracioacuten
7100-Estimulacioacuten de la integridad familiar
- Facilitar la comunicacioacuten abierta entre los miembros de la familia
- Abordar la realizacioacuten de los cuidados por parte de los miembros de la familia
5370- Potenciacioacuten de roles
- Ayudar a la familia y persona afecada a identificar los cambios de roles especiacuteficos necesarios debidos a
enfermedades o discapacidades
- Ayudar a la persona afectadafamilia a identificar la conductas necesarias para el cambio de roles
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00102 (deacuteficit de autocuidados)
Desarrollado en el diagnoacutestico 00047 (riesgo de deterioro de la integridad cutaacutenea)