проф. др Небојша Митић

АТРОФИЈА И ДИСТРОФИЈЕ

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ У ПРИШТИНИ

Институт за патологију

ATROFIJA (ATROPHIA)

Atrofija je smanjenje veličine jednog dela

tela, organa, tkiva ili ćelije.

Veličina organa moţe se smanjiti putem

smanjenja veličine pojedinih ćelija

(jednostavna atrofija) ili propadanjem ćelija

i smanjenjem njihovog broja (numerička

atrofija).

Atrofija moţe biti fiziološka ili patološka.

Fiziološka atrofijaodnosi se na životnu dob

u fetalnom peroidu involucija

škržnih lukova

tireoglosnog kanala

U neonatusnom periodu

ductus arteriosus

umbilikalni krvni sudovi

U pubertetu

involucija timusa

Involucija uterusa posle porođaja

Dojke nakon perioda dojenja

Atrophia senilis

gubitak podkoţnog masnog tkiva

istanjenje i gubitak elastičnosti koţe

smanjenje sekundarnih seksualnih karakteristika

smanjenje obima kostiju i unutrašnjih organa

Patološka atrofija

Opšta atrofija

Lokalna atrofija

Vaskularna ishemijska atrofija

Usled neaktivnosti

Neurogena (denervaciona) atrofija

Atrofija usled gubitka endokrine

stimulacije

Atrofija usled neadekvatne ishrane

Vaskularna ishemijska atrofija

Opšteg karaktera kod generalizovane

ateroskleroze

Lokalna (progresivna atrofija mozga kod

ateroskleroze krvnih sudova mozga)

Atrophia e compresione Varijanta ishemijske atrofije

tumor

parazitna cista

tečnosti ili drugi patološki procesi

hidronefroza

dekubitus

hidrocefalus

Zahnove brazde na površini jetre

uzure na rebrima, grudnoj kosti i telima pršljenova

kod aneurizme aorte

Atrophia ex inactivitate

Opšta

Lokalna

najčešće na lokomotornom sistemu kod

preloma i imobilizacije ili dugog mirovanja

Neurogena atrofija

neuropatije

traume (presecanje) nerva

bolesti motornog neurona (poliomijelitis,

amiotrofična lateralna skleroza)

Endokrina atrofija

hipopituitarizam (tumor, inflamacija,

nekroza,

krvavljenje ili infarkt u hipofizi-Sheehanov

sindrom

Atrofija usled neadekvatne

ishrane Inaniciona ili marantička atrofija

nedovoljno unošenje hrane

bolesti digestivnog trakta

teške opšte bolesti (TBC , maligne bolesti)

Kongenitalni poremećaji

hipoplasia

aplasia

agenesia

Atrophia fusca myocardii

Smeđa atrofija : srce

Atrophia fusca hepatitis

Lipofuscin u hepatocitima centralne zone

Timus

Atrofija timusa

Atrofija nadbubrega

Atrofija usled nedostatka nervnog nadražaja

Normalni omentum Omentum kod kaheksije

Endocrine active thyroid gland Endocrine atrophy (inactive thyroid gland)

Musclear atrophy Musclear atrophy

Normal brain Cerebral atrophy

Normal femur Osteoporotic femur

Normal cancellous bone

(Goldner’s trichrome stain) x 75

Osteoporotic cancellous bone

(Goldner’s trichrome stain) x 75

DISTROFIJA (DYSTROPHIA)

Distrofije ili degeneracije su stari termini

koji obuhvataju reverzibilna ili

ireverzibilna mofološko-funkcionalna

oštećenja ćelijskih struktura koja se

manifestuju intracelularnom ili

ekstracelularnom akumulacijom

različitih supstanci u nenormalnim

količinama

Akumulacija vode

Poremećaj sadrţaja vode u ćeliji označava

se kao mutno bubrenje ili parenhimatozna

degeneracija.

Poremećaj količine vode u ćeliji moţe se

manifestovati kao:

edem ćelije

vakuolna degeneracija

hidropsna degeneracija

Mehanizam oštećenja

Sniţenje oksidativnih procesa -

sniţenje adenozin trifosfata (ATP),

neophodnog za aerobnu glikolizu i aktivno

odrţavanje jonske pumpe (Na+ i Ca++

ulaze u ćeliju povlačeći vodu, K+ izlazi u

ekstracelularni prostor

ishemija

hipoksija

toksično oštećenje

Oštećenje ćelijske membrane

Morfološki

Nakupljanje vode u mitohodrijama i ER u

kome se stvaraju vakuole

kompenzatorno povećanje anaerobne

glikolize, smanjenje sadrţaja glikogena,

nagomilavanje mlečne kiseline i

neorganskih fosfata sa sniţenjem

intracelularnog pH

dalje povećanje intracelularnog osmotskog

opterećenja i količine vode

Hidropsno bubrenje ireverzibilno oštećenje, zbog nepovratnih

lezija mitohondrija i ćelijskih membrana

povećana koncentracija citosolnog Ca

aktivira fosfolipide, proteaze i ATP-a sa

ireverzibilnom destrukcijom ćelijskih

membrana i citoskeletnih proteina

lezija membrana lizozoma dovodi do

izlaska enzima u citoplazmu i digestije

ćelijskih komponenti sa ireverziblnom

razgradnjom jedra

Mikroskopski

transparentna citoplazma

nejasna ćelijska membrana

gubitak jedra

Degeneratio parenchymatosa renis

Akumulacija lipida

poremećaj metabolizma neutralnih masti

(masna promena i lipomatoza)

genetski uslovljeni nedostaci enzima koji

razgraĎuju makromolekule masti

(lipoidoze)

Masna promena

masna metamorfoza

masna transformacija

steatoza

abnormalno nakupljanje neutralnih masti,

najčešće triglicerida, u citoplazmi

parenhimskih ćelija koje mikroskopski ne

sadrţe masti (jetra, srčani mišić, bubrezi,

skeletna muskulatura).

Najčešće reverzibilna promena

Steatosis hepatis

alkohol

izraţena hipoksija

proteinska malnutricija

hepatotoksini

gojaznost

dijabetes mellitus

gladovanje trudnoća

totalna parenteralna ishrana

Rey-ov sindrom

Patogeneza

Povećano dopremanje slobodnih masnih kiselina‚

(gojaznost, gladovanje, adrenalin, somatotropni i

adenokortikotropni hormon, terapija

kortikosteroidima

Povišena sinteza masnih kiselina u jetri sa poveća-

nom esterifikacijom u trigliceride (hipoksija)

Smanjena oksidacija masnih kiselina sa

povećanom esterifikacijom u trigliceride (hipoksija)

Povećana retencija triglicerida zbog nedostatka

apoproteina, neophodnog za njihovo izlučivanje iz

hepatocita u cirkulaciju (hepatotoksini,

gladovanje, malapsorpcija, kvašiorkor).

Morfološki

uvećana jetra

meke konzistencije

ţute boje

Histološki

krupnokapljičasta-makrovezikularna

masna promena

sitnokapljičasta-mikrovezikularna

difuzna

zonalna

Steatosis hepatis

Masna promena miokarda

Tigrasto srce

hronična teška hipoksija

anemija

hipoksemija

hronična proteinska malnutricija

Difuzni oblik

difterijski miokarditis

Tiger-stripped pattern of fatty

myocardial deposits

Masna promena bubrega

Deponovanje masti u ćelijama bubreţnih

kanalića, pri povećanoj reapsorpciji,a zbog

enormnog prolaska lipida kroz oštećene

glomerule, obično kod glomerulonefritisa

ili teške hipoksije

Makroskopski: uvećani bubrezi, meke

konzistencije i ţute boje.

Histološki: kapljice masti u tubularnom

epitelu

Steatosis of the renal tubules

(oil-red stain) x 150 (G=glomerulus)

G

Resorptivna masna promena

usled fagocitoze

Deponovanje lipida, holesterola i estera

holesterola u makrofagima posle

fagocitoze

Masno promenjeni makrofagi: lipofagi,

pseudoksantomske ćelije, ksantomske ili

penaste ćelije

Nekroza i apsces

Iz membrana nekrotičnih ćelija oslobaĎaju

se lipidi koje fagocituju makrofagi-lipofagi

U ognjištu apscesa masti se oslobaĎaju iz

nekrotičnih neutrofila

Kod encefalomalacije lipide iz nekrotičnog

moţdanog tkiva, pre svega mijelina

fagocituje mikroglija-zrnaste ćelije.

Nekroza masnog tkiva-lipogranulomi

Foam cells (histiocytes)

(HE) x 200

Ateroskleroza

Na оštećene endotelne ćelije priljubljuju sе

monociti, prolaze izmeĎu njih i smeste se

subendotelno

Оvde sе pretvaraju u makrofage koji

prihvate lipoproteine, uglavnom male

glustine (LMG) i nastaju tzv. penaste

ćelije.

Oksidisani LMG deluju hemotaksično na

monocite i mobilišu makrofage na mestima

gde se okupljaju

Chylomicron-micelles

(TEM) x 300 000

VLDL

(TEM) x 300 000

LDL

(TEM) x 300 000

HDL

(TEM) x 300 000

Holesteroloza ţučne kese

Nagomilavanje makrofaga koji su

fagocitovali holesterin, unutar sluznice

ţučne kese.

Promena nepoznatog porekla

Ksantom i ksantelazma

Ksantomi su nakupine makrofaga koji su

fagocitovali estre holesterola.

Nalaze se u koţi i tetivama kod

hiperlipoproteinemija

Lokalizovani obično na ekstenzornim

stranama ekstremiteta, laktovima, leĎima,

prstima, dlanovima i ramenima

U predelu ugla oka-ksantelazma

Eruptive xanthomas

Tuberous xanthomas

Xanthoma

(HE) x 200

Touton giant cell

(EvG) x 200

Lipomatoza

Masna infiltracija je umnoţavanje već

postojećeg masnog tkiva, ili masna

transformacija vezivno-tkivnih ćelija u

intersticijumu organa

Moţe da bude

generalizovana (gojaznost)

lokalizovana

Gojaznost

prekomerno taloţenje neutralnih

masti i kvantitativno uvećanje masnog

tkiva u postojećim masnim depoima,

sa povećanjem telesne mase.

Lokalizovana masna infiltracija

pretvaranjem nediferenciranih ćelija

mezenhima intersticijuma u masne ćelije

posle fiziološke atrofije parenhima timusa

kostne srţi cevastih kostiju

Lipomatoza pljuvačnih ţlezdi, limfnih

nodusa i pankreasa

Lipomatoza miokarda je čest nalaz u

okviru opšte gojaznosti

Lipomatis cordis

Lipidoze (dislipidoze, sfingolipidoze)

UroĎena metabilička oboljenja zbog

enzimskih defekata u razgradnji

makromolekula masti koje se progresivno

taloţe u ćelijama, pre svega lizozomima,

oštećuju ćeliju i na kraju dovode do njene

smrti.

nasleĎuju se autosomno-recesivno

Gošeova bolest (Morbus

Gaucher) Glukozilceramidlipidoza

Mutacija gena koji reguliše sintezu enzima

glukocerebrozidaze

Smanjene vrednosti enzima dovode do

tipa 1, adultnog oblika

Potpuni nedostatak enzima- tip 2, infantilni

akutni cerebralni oblik

Adultni tip 1

Češći oblik bolesti

Masivno nakupljanje makrofaga

natovarenih glukocerebrozidima u jetri

slezini, kostnoj srţi, limfnim nodusima i

Payerovim pločama creva, u plućima i

endokrinim ţlezdama.

Makrofagi ili Gošeove ćelije imaju obilnu,

fibrilarnu citoplazmu u vidu zguţvanog

papira, zbog prepunjenosti lizozoma

glukocerebrozidima

Infantilni oblik

Akutni neuronopatski oblik (tip 2)

karakteriše progresivna destrukcija

neurona sa gubitkom funkcije CNS-a. i

visceralne lezije adultnog tipa bolesti.

Glikocerebrozidi se ne taloţe u neuronima,

a ovi ipak propadaju dovodeći do smrti u

ranom dečjem uzrastu

Juvenilni tip

Subakutni neuronopatski tip je

kombinacija tipa 1 i 2

Javlja se u dečjem uzrastu sa

hepatosplenomegalijom da bi se u

adolescenciji manifestovala oštećenja

CNS-a.

Smrt nastaje u ranom odraslom dobu

Gaucher`s cells

Gaucher`s disease of the liver

PASx75

Niman-Pikova bolest (Morbus Niemann-Pick)

Sfingomijelinlipidoza

Nakupljanje sfingomijelina u

mononuklearno-fagocitnom sistemu i

parenhimskim ćelijama mnogih organa

zbog nedostatka enzima sfingomijelinaze.

Tip A-neuronopatski oblik je češći, sa

deponovanjem sfingomijelina u neuronima

i glija ćelijama mozga i visceralnim

organima. Smrt u ranom dečjem dobu.

Tip B-visceralne lezija, bez akumulacije u

mozgu. Duţe se ţivi.

Tej-Saksova bolest (Morbus Tay-Sachs)

GM2-gangliozididoza tip I

Nakupljanje GM2-gangliozida

predominantno u CNS-u i perifernom

nervnom sistemu

(familijarna amaurotična idiotija)

Tay-Sachs disease

(freeze-etching, TEM) x 40 000

Tay-Sachs disease

(toluidine blue) x 300

Akumulacija ugljenih hidrata

Najvaţniji izvori energije u organizmu

Ako se ne unose kao monosaharidi moraju

se razgraditi u GIT-u enzimima enterocita

Enzimsko cepanje i resorpcija nastalih

monosaharida odvijaju se istovremeno

Glukoza je cirkulišući šećer

Razgradnjom glukoze dobija se energija

Ugradnjom glukoze stvaraju se

makromolekuli koji sadrţe ugljene hidrate,

pa se glukoza deponuje kao glikogen

Poremećaji

glikogenoze

malapsorpcija glukoze

poremećaji glikoneogeneze,

regulacije i korišćenja ugljenih

hidrata

Glikogenoze

Genetska oboljenja sa abnormalnim

taloţenjem glikogena u tkivima zbog

deficita enzima koji učestvuju u njegovom

metabolizmu

Najizraţenije deponovanje u srcu,

skeletnoj muskulaturi, jetri i bubrezima

Samo u tipu II lizozomalno deponovanje, u

svim ostalim deponovanje je difuzno u

citoplazmi

Glikogenoza tip I (Morbus von Gierke)

Najčešća glikogenoza

Defekt glukozo-6-fosfataze

Hepatociti i epitel glavnih kanalića bubrega

nesposobni da iz deponovanog glikogena

stvore glukozu

Manifestuje se u odojčadi

hepatomegalijom, hipoglikemijom i

konvulzijama

Morfološki

Jetra i bubrezi su uvećani i smeĎe boje

Hepatociti i ćelije epitela tubulusa bubrega

sadrţe u citoplazmi i jedru glikogen, pa

izgledaju kao biljne ćelije

Type I glycogenosis (hepatocyte)

(TEM) x 2500 (GC=glycogen; N=nucleus; Nc=nucleolus)

GCGC

GC

N

NC

Type I glycogenosis (liver)

(HE) x 150

Type I glycogenosis (liver)

x 150

Glikogenoza tip II (Morbus Pompe)

Nedostatak lizozomalnog enzima kisele

alfa-(1,4)-glukozidaze (kisele maltaze)

Infantilni oblik: taloţenje u lizozomima

hepatocita, srca, skeletne muskulature,

CNS-a, limfocita i drugih ćelija

U dečjem uzrasu i kod odraslih: zahvaćeni

samo skeletni mišići

Type II glycogenosis (hepatocyte)

(TEM) x 5000 (M=mitochondrion; GC: lysosomal glycogen)

M

GC

Glikogenoza tip III (Morbus Cori)

Nedostatak amilo-1,6-glikozidaze u

hepatocitima, enterocitima, srčanom

mišiću i skeletnoj muskulaturi

Morfološki, kardiohepatomegalija

Klinički, slabost mišića, srčana

insuficijencija, fibroza jetre i sklonost ka

infekcijama

Mnogi bolesnici doţive odraslo doba

Glikogenoza tip IV (morbus Anderson)

Redak tip

Defekt enzima grananja sa sveopštim

nagomilavanjem glikogena, najviše u jetri,

srcu, skeletnoj muskulaturi i mozgu

Ciroza i portna hipertenzija u ranom

uzrastu

Glikogenoza tip V (Morbus McArdle)

Defekt mišićne fosforilaze

Slabost i bolovi u mišićima

U teškom naporu moţe nastati

rabdomioliza sa mioglobinurijom i

posledičnom akutnom bubreţnom

insuficijencijom

HIJALINA DEGENERACIJADeponovanje hijalina u ćelijama i

vanćelijskom prostoru

Hijalin je homogena, bestrukturna supstanca koja se boji kiselim bojama (eozin)

Sastoji se preteţno od proteina ali moţe imati i masti i ugljene hidrate

Konvencionalna klasifikacija

intracelularni hijalin

ekstracelularni hijalin

Intracelularni hijalin

“Epitelni hijalin”

Malorijev hijalin, koralnog izgleda u

hepatocitima u alkoholnoj bolesti jetre i

Wilsonovoj bolesti

Kaunsilmanova telašca

Okrugle, crvene, hijaline globule u

jetri

Apoptotični hepatociti u akutnom

virusnom hepatitisu

Izraţena eozinofilija i kondenzacija

fragmentisane citoplazme stvara

utisak hijaline promene

Hijaline kapi

u epitelnim ćelijama proksimalnih tubula

bubrega su deponovani proteini u stanju

povećane reapsorpcije, uglavnom u

nefrotskom sindromu

Raselova telašca

su sferični depoziti imunoglobulina,

u grubom endoplazmatskom

retikulumu plazma ćelija.

Virusne inkluzije

jedarne iili intracitoplazmatske

inkluzije

Cenkerova voštana degeneracija

poprečno-prugastih mišića je ograničena

nekroza sarkoplazme mišića

Hijalini izgled potiče od kondenzacije

raspadnutih kontraktilnih fibrila skeletnog

mišića

Najčešće u dijafragmi i m. rectus

abdominisu pod dejstvom bakterijskih

toksina i posledičnog nagomilavanja

mlečne kiseline u ćeliji

Ekstracelularni hijalin

Bestrukturna, eozinofilna supstanca koja

se nikad ne razlaţe imunopatološkim

procesima.

u preformiranim prostorima (hijalini trombi,

plućne hijaline membrane, hijalini bubreţni

cilindri

u krvnim sudovima (vaskularni hijalin)

u vezivnom tkivu (vezivno-tkivni hijalin)

u glomerulima

Hijalini trombi

nastaju isušivanjem tromba u krvnim

sudovima kada izostaje njihova

dezintegracija ili vezivnotkivna

organizacija.

parijetalni hijalini makrotrombi u većim

krvnim sudovima

hijalini mikrotrombi u kapilarima,

arteriolama i venulama kod šoka ili DIK

Шок плуће.ДИК, микротромб у проширеном малом крвном суду

Хијалине мембране у склопу РДС одраслих. Микротромб (ДИК)

Plućne hijaline membrane

homogene, eozinofilne, trakaste naslage

na zidovima respiratornih bronhiola,

alveolarnih duktusa i alveola, koje se

sastoje od fibrina i razorenog alveolarnog

epitela

Javljaju se u okviru hipoksijskog oštećenja

kapilara pluća, zbog nedostatka

surfaktanta kod RDS-a novoroĎenčadi,

kod odraslih u šoku, ARDS-u, toksičnim

oštećenjima.

Шок плуће, хијалине мембране

Хијалине мембране и аспирација крви

Аспирација амнионске течности и меконијума, хијалине мембране,

парцијална фетална ателектаза

Хијалине мембране

Аспирација плодове воде, меконијума и крви.Хијалине мембране

Hijalini cilindri

Stvaraju se u Henleovoj petlji i distalnim

tubulima bubrega

Sastoje se od precipitiranih belančevina

primarne mokraće, a mogu se dokazati u

urinarnom sedimentu

Vaskularni hijalin

nalazi se u zidu malih arterija

zadebljanje zida i suţenje lumena krvnog

suda

sastoji se od precipitiranih proteina plazme

koji su insudirali u zid pod povišenim

hidrostatskim pritiskom, u hipertenziji, kao

i od elemenata bazalne membrane

endotela (kolagen tip IV)

Vaskularni hijalin

Fiziološka hijalinoza u starosti, pre svega

u arterijama bele pulpe slezine

u sistemskoj hipertenziji

diabetes mellitus (microangiopathia

diabetica)

Degeneratio hyalinea vasorum lienis

Vezivno-tkivni hijalin

Kolageno vezivno tkivo u oţiljcima je

sklono hijalinizaciji, naročito posle

opekotina, u silikozi ili keloidu.

nalazi se na seroznim membranama

(azbestoza), u kapsuli slezine

(“perisplenitis cartilaginea”) i tumorima

Keloid

Hijalinoza glomerula

posledica hroničnog oštećenja i dovodi do

pretvaranja glomerula u amorfnu,

eozinofilnu masu

hijalin se sastoji od plazma proteina,

materijala bazalne membrane i

mezangijskog matriksa

Amiloidoza

Grupa oboljenja čije obeleţje je nakupljanje

patološke proteinske supstance, amiloida,

isključivo ekstracelularno, u različitim tkivima

i organima.

Naziv amiloid: nalik amilumu, skrobu, od

Virchow-a i Rokitanskog, koji su izlagali tkivo

amiloidnom jodu i sulfuričnoj kiselini i dobili

plavu boju, slično reakciji sa skrobom.

Amyloidosis of the spleen

Amyloidosis of the tongue

(Lugol’s solution)

Sastav amiloida

90% fibrilarni proteini (AL, AA,

2mikroglobilin, transferin,

prokalcitonin)

10% glikoproteini

Histološki

Pri standardnom bojenju tkiva hematoksili-

eozinom, amiloid ima izgled amorfne

ruţičate mase.

Deponovanje je progresivno i ireverzibilno,

svojim pritiskom dovodi do atrofije okolnih

ćelija, hemijski je inertan i nema zapaljenske

reakcije.

Za razlikovanje od hijalina dopunska bojenja,

Kongo crveno za polarizacioni mikroskop,

tioflavin T za fluoroscentni mikroskop.

Klasifikacija amiloidoze

Na osnovu hemijskog sastava amiloida (podela

zasnovana na različitoj strukturi fibrilarnog proteina)

AL amiloid se sastoji od lakog lanca

imunoglobulina najčešće ili reĎe , a sintetišu ga

B limfociti kod limfocitne diskrazije i maligniteta

(multipli mijelom)

AA amiloid sintetiše jetra kod hroničnih

inflamacijskih stanja, osteomijelitisa, bronhiektazija,

reumatoidnog artritisa, sistemskih bolesti vezivnog

tkiva.

Klasifikacija amiloidoze

2 mikroglobulin je komponenta HLA klase I

molekula i taloţi se u tkivima usled dugotrajne

hemodiijalize

Transferin, protein čiji se fragmenti taloţe kod

familijarne polineuropatije

-amiloid protein taloţi se u moţdanim krvnim

sudovima i plakovima kod Alchajmerove bolesti

Prokalcitonin se nalazi u medularnom

karcinomu štitaste ţlezde

Primarna amiloidoza

retka i uglavnom se odlikuje

deponovanjem AL u organizmu

obično se ne nalazi diskrazija B ćelija kao

ni maligni procesi

Sekundarna amiloidoza

Hronični zapaljenski procesi kao što su: tuberkuloza,

osteomijelitis, bronhiektazije, lues

Hronične sistemske bolesti: reumatidni artitis,

sarkoidoza, ulcerozni kolitis, Morbus Crohn

Maligne bolesti :Hodgkin-ov limfom, multipli

mijelom.

Amiloid se taloţi u bubrezima (bubreţna

insuficijencija), jetri, slezini, digestivnom traktu

(sindrom malapsorpcije), srcu, nadbubreţnim

ţlezdama, koţi, limfnim čvorovima.

Lokalizovana amiloidoza

Obično je zahvaćen jedan organ ili tkivo

amiloidoza jezika, nepoznatog uzroka

nakupljanje amiloida usled starosti u srcu,

semenim kesicama ili mozgu

kod Alchajmerove bolesti u mozgu

kod medularnog karcinoma štitaste ţlezde

u pankreasu kod dijabetes melitusa

Heredofamilijarna amiloidoza

Obično su izolovanog tipa

familijarna amiloidna polineuropatija

familijarna kardijalna amiloidoza

familijarna pojava medularnog karcinoma

tiroidee.

Sistemska familijarna amiloidoza:

Familijarna mediteranska groznica (ataci

groznice, poliserositis i amiloidoza bubrega)

Morfologija

Organ zahvaćen amiloidom je čvršći ili

krući, obično lako uvećan, teţi, ima voštani

izgled i sjaj.

Usled atrofije parenhima dolazi do

poremećaja funkcije.

Bubrezi

najčešće zahvaćeni organi

lako uvećani, čvršći, bledi, voštanog

izgleda

amiloid se moţe deponovati u glomerule,

intersticijum, duţ tubularne bazalne

membrane, u zidove krvnih sudova

Amiloidoza bubrega

Amyloidosis of the kidney

(Lugol’s solution)

Degeneratio amyloidea renis

Amyloidosis of the kidney

(Congo red) x 200

Amiloidoza - histološka slika

Slezina

znatno uvećana i do 800 g

“sago slezina”-amiloid se taloţi duţ guste

retikulinske potke limfnih folikula sa

njihovim pretvaranjem u amiloidne kuglice

“slaninasta slezina”-amiloid se taloţi u

zidovima venskih sinusoida, vezivnom

tkivu crvene pulpe i arterijskim krvnim

sudovima.

Amiloidoza slezine

Sago spleen

(Congo red) x 75

Lardaceous spleen

(Congo red) x 75

Degeneratio amyloidea lienis

Jetra

uvećana, čvršća, bleda sa staklastim

odsjajem

amiloid se deponuje u zidovima krvnih

sudova i Diseovim prostorima, prodirući ka

sinusoidima, vršeći pritisak na hepatocite

koji atrofišu

Amyloidosis of the liver

(Congo red) x 150

Amyloidosis of the liver

(Congo red) x 150

Digestivni trakt

Amiloid se deponuje u krvnim sudovima,

submukozi, lamini muscularis mucosae,

mišićnom sloju i subserozi

Dispepsija i dijareja

Biopsija sluznice rektuma u cilju

dijagnostike sistemske amiloidoze

Srce

U okviru sistemske ili izolovane amiloidoze

Srce je lako uvećano, čvrsto i na

endokardu se zapaţaju sivobeličaste

promene veličine čiodine glave.

Amiloid se deponuje u zidovima krvnih

sudova, u intersticijumu i subendokardno

Često je oštećenje provodnog sistema

Kongo crveno-amiloidoza srca, polarizacioni mikroskop

Patološka kalcifikacija

U normalnim uslovima soli kalcijuma

deponuju se isključivo prilikom formiranja

kostiju i zuba

Patološka kalcifikacija je abnormalno

taloţenje kalcijumovih soli (u obliku

kalcijum-fosfata i kalcijum karbonata)

zajedno sa malim količinama gvoţĎa,

magnezijuma i drugih mineralnih soli.

Distrofijska kalcifikacija

Taloţenje se odvija u mrtvim ili umirućim

tkivima, ili distrofijski izmenjenim koja

imaju sniţen metabolizam.

Nivo serumskog kalcijuma je normalan, a

taloţenje je uslovljeno posebnim

svojstvom tkiva

Distrofijska kalcifikacija u područja nekroze

mrtav fetus-lithopedion

izumrli paraziti (trihinela ili ehinokokus)

hijalinisano vezivno tkivo ili oţiljak

u izmenjenim srčanim zaliscima (reumatski endokarditis)

ateromi

trombi (fleboliti)

Mönckeberg-ova medijalna kalcificirajuća skleroza

u zgusnutom zapaljenskom eksudatu (“srce u oklopu”)

u ţlezdama i izvodnim kanalima (kalkulusi)

u tkivima koja stare (plexus chorioides, epifiza, prostata-

corpora aranacea)

u nekim tumorima (meningeom, papilarni karcinom štitaste

ţlezde i jajnika, epithelioma calcificans i drugi)

Distrofijska kalcifikacija mitralne valvule

Kalcifikati kod trihineloze

Kalcifikati u aterosklerozi

Rekanalizacija i kalcifikacija

Kalcifikat u granulomu

Prostatične žlijezde sa fibroznom stromom okolo

Corpora amylacea prostatae

Cistadenom sa psamoznim telašcima

Calcinosis cutis (survey)

(HE) x 50

Calcinosis cutis (detail)

HE x 200

Epithelioma calcificans-Malherbe

Arteriosclerosis Typ Mönckeberg

Arteriosclerosis Typ Mönckeberg

(HE) x 75

Metastatska kalcifikacija

Moţe nastati u normalnim tkivima kada

postoji hiperkalcemija.

Hiperkalcemija pojačava i distrofijsku

kalcifikaciju ukoliko postoji

Uzroci hiperkalcemije

hiperparatiroidizam

intoksikacija vitaminom D

sistemska sarkoidoza

idiopatska hiperkalcemija kod dece

hipertireoze

Addisonova bolest

pojačano razaranje kostiju zbog tumora kostiju

(multipli mijelom, leukemije, metastaze u kosti)

hronična insuficijencija bubrega sa zadrţava-

njem fosfata što uzrokuje sekundarni

hiperparatiroidizam

Lokalizacija

Moţe bilo gde, a najčešće u intersticijumu

bubrega, pluća i ţeludačne sluznice, kao i

u zidovima krvnih sudova

Izlučivanjem kiselina, mokraćne, ugljene i

hlorovodonične, nastaje lokalni alkalitet

koji pogoduje kalcifikaciji

Kod krvnih sudova promena polisaharida u

osnovnoj supstanci stvara predispoziciju

za vezivanje kalcijumovih jona.

Metastatska kalcifikacija u bubregu

Nefrokalcinoza: sitnomrljaste kalcifikacije

bazalne membrane kanalića medule

Krečni infarkt: kalcijum se taloţi u

intersticijumu piramida

Renal calcinosis:

Calcium accumulates in the epithelium of the renal tubules, forming strips of

calcification. This calcification causes the necrotic tubular epithelium to be

sloughed off. This cast-off tissue forms cylindrical plugs of calcium in the

tubules, creating strips of calcification (1) in the medullary interstitium between

the tubules (2). Exacerbating this is the calcification of the vascular walls.

Result: progressive kidney failure.

1

2

Morfološki

Na površini preseka organa beličasta

ostrvca, tvrde konzistencije

Izraţenija kalcifikacija onemogućava

rezanje organa, pa je neophoda

dekalcinacija (konc.HCL)

Histološki

Istaloţene soli kalcijuma vide se kao

bazofilni, plavičasto-ljubičasti zrnasti ili

grudvasti depoziti, u ćelijama ili van njih

Vremenom u kalcifikatima moţe nastati

osifikacija

Necrotic Calcification

Classic animal model (calcergy syndrome): Local administration of an

inductor (e.g., KMnO4) without having induced hypercalcemia leads to

localized tissue calcification, such as skin calcification .

Pulmonary Calcinosis

Diffuse, often focal calcification of the walls of the pulmonary vessels,

especially of the connective-tissue framework of the alveolar wall leads to

reactive fibrosis of the alveolar wall and stiffening of the pulmonary

parenchyma.

Result: respiratory insufficiency.

Muscle calcification

(HE) x 50

Muscle calcification

HE x 50

Myocardial calcinosis: Strips of calcification in individual groups of myocardial

cells lead to reactive myocardial fibrosis. This damages the structure of the

myocardium. The muscular pump responds with compensatory myocardial

hypertrophy, i.e., secondary metabolic cardiomyopathy.

Result: heart failure.

Značaj kalcifikacija

zavisi od lokalizacije

insuficijencija organa, (bubrega ili pluća)

slabija pokretljivost zalistaka i suţenja

otvora

oteţane kontrakcije srca kod kalcifikovane

srčane kese

gubitak elastičnosti krvnih sudova i njihova

lakša ruptura

POREMEĆAJ METABOLIZMA NUKLEOPROTEIDA

Taloţenje soli mokraćne kiseline

Mokraćna kiselina i njene soli predstavljaju produkte metabolizma azota.

Patološko taloţenje mokraćne kiseline je u tkivima sa slabijom cirkulacijom (zglobna rskavica i zglobna čaura). Pri tome nastaje oboljenje poznato pod imenom gicht.

Simptomatski giht (sekundarni)

Nastaje usled oštećenja tubularnog sekrecijskog mehanizma bubrega sa poremećajem izlučivanja mokraćne kiseline.

Moţe se raditi i o hiperprodukciji mokraćne kiseline kod hematoloških oboljenja kod kojih dolazi do pojačanog raspadanja ćelija (leukemija).

Kod raspadanja karcinoma posle zračenja.

Primarni giht

Nasledna anomalija metabolizma sa autozomno dominantnim nasleĎem.

Javlja se kod muškaraca posle četvrte decenije ţivota.

Renalna teorija enzimski uslovljeno kočenje sekrecije u tubulima bubrega.

Teorija hiperprodukcije enzimski defekt vezan na X-hromozomu.

Granulomi kod gihta

Gouty tophus /giht/ (HE) (polarized light) x 150

Zglob u gihtu

Nephropathia kod gihta

STVARANJE KAMENOVA

(CALCULOSIS)

Kamenovi ili konkrementi (calculus,

concrementum, lithus) su čvrste tvorevine

koje leţe slobodno u raznim šupljim

organima ili njihovim izvodnim kanalima.

Bolesno stanje koje se razvija naziva sa

kalkuloza (calculosis) ili litijaza (lithiasis)

Lokalizacija Ţučna kesa i putevi (cholelithiasis)

Bubrezi i mokraćni putevi (nephrolithiasis,

urolithiasis)

Pljuvačne ţlezde (sialolithiasis)

Pankreas

Creva (coprolithiasis)

Bronhije i alveole (broncholithiasis)

Prostata

Kripte tonzila

Kalcifikovani trombi (flebolithiasis)

Uzroci

promene lokalnih odnosa rastvorljivosti,

koncentracije i pH

lokalni zastoj, poremećaj u oticanju

sekreta, kao i lokalni zapaljenski procesi

poremećaj metabolizma (hiperkalcemija,

hiperholesterolemija, hiperurikemija,

cistinoza, oksaloza)

konstitucionalne osobine organizma i

način ishrane

Mehanizam nastanka

Lokalni zastoj sekreta kao i zapaljenje u

šupljem organu ili izvodnom kanalu

pogoduje stvaranju kamena time što

favorizuje stvaranje jezgra kristalizacije u

kome se nalaze fibrin, pigmenti, deskva-

movane epitelne ćelije i mikroorganizmi.

Ovo je osnova u koju se taloţe kristaloidi

(soli), čime nastaju mešoviti koloidno-

kristaloidni kamenovi

Makroskopski

Izgled kalkulusa zavisi od načina nastanka

Veličina je veoma varijabilna

Broj i oblik varijabilni (solitarni, obično

krupniji, multipli obično sitniji). Nekada su

okruglasti, nekada poprimaju oblik šupljine

u kojoj se nalaze

Ako ih je više u šupljini njihove dodirne

površine obično su glatke i zaobljene

(fasetirani kalkulusi, karakteristični za ţučnu

kesu)

GraĎa kamenova

Ukoliko su kao osnova istaloţeni koloidi,

kamen je na preseku slojevite graĎe

Kristaloidni kamenovi na preseku imaju

radijarnu graĎu

Česta je kombinacija slojevite i radijarne

graĎe

Ţučni kamenovi obično su graĎeni od

bilirubina, holesterola i kalcijumovih soli, a

mokraćni od fosfata, oksalata, mokraćne

kiseline i cistina

Boja i konzistencija

Zavisi od njihovog sastava

Oksalatni: čvrsti i braonkasti

Uratni: braonkasti i mekši

Fosfatni: jako mekani, lomljivi i beli

Posledice kalkuloze

ponekad je asimptomatska

često pokretanje i zaglavljivanje (kolike)

izazivaju zastoj sekreta (ţutica, retenciona

cista..)

nastajanje ili odrţavanje zapaljenskog procesa

usled pritiska moţe nastati nekroza i perforacija

pokretanje kamena oštećuje sluznice i dovodi do

krvavljenja

hronični nadraţaj sluznice moţe dovesti do

metaplazije epitela i moguće maligne alteracije

Multiple yellow-tan faceted gallstones are seen in

the opened gallbladder pictured here. It is

possible for a stone to exit the gallbladder via the

cystic duct. It may then produce obstruction of

cystic duct, or it may get into the common bile

duct and obstruct that. It may obstruct at the

ampulla of Vater and produce a pancreatitis.

Biliary tract obstruction leads to jaundice with

increased total and direct bilirubin in serum.

A gallbladder has been opended, and to the left of the pale porcelain gallstones (averaging 1

cm in size) is a fungating mass that extends into the gallbladder lumen and into the gallbladder

wall. This is a primary adenocarcinoma of gallbladder. Gallstones accompany such carcinomas

in up to 90% of cases.

PATOLOŠKE PIGMENTACIJE I TALOŢENJE

PIGMENATA

Pigmenti su materije koje se preteţno u zrnastom

obliku taloţe u ćelijama i tkivima i imaju sopstvenu

boju. Uglavnom su neškodljivi.

Pigmenti mogu dospeti u organizam iz spoljašnje

sredine (egzogeni pigmenti)

Drugi pigmenti nastaju u organizmu kao produkti

metabolizma (endogeni pigmenti).

Prema hemijskom sastavu obojene komponente

razlikuju se sledeće grupe pigmenata:

Melanin i njemu srodni pigmenti

(tirozinska grupa)

Melanin je pigment mrke boje i nalazi se u

koţi, dlakama, oku, moţdanicama na bazi

mozga. Komponenta‚ koja daje boju je

derivat tirozina koji se u melanocitima

oksidiše u crno-mrku zrnastu supstancu

pod kontrolom hormona hipofize i

nadbubrega.

Sinteza melanina u melanocitima

stimulisana je MSH hormonom hipofize,

estrogenima i UV zracima.

Normalna koža belca Normalna koža crnca

Albinizam

Kod naslednog defekta tirozinaze izostaje stvaranje

pigmenta u melanocitima

Albinisti imaju belu koţu i kosu, crvene duţice

Lokalni nedostatak melanina naziva se vitiligo ili

leukoderma u vidu mrljastih depigmentacija kod

oţiljaka ili kod različitih zapaljenskih bolesti (lues,

lepra).

Nedostatak melanina postoji kod fenilketonurije,

recesivno naslednog defekta fenilalanin oksidaze,

što blokira razgradnju fenilalanina u tirozin, koji je

potreban za sintezu melanina.

Albino sa roditeljima

Opšte povećanje količine melanina

Addisonova bolest

hemohromatoza

hronično trovanje arsenom

Lokalano povećanje

u trudnoći na mamilama, u predelu lineae

albae, na koţi lica kao smeĎe pege tipa

chloasma uterinum

kod pojedinih tumora jajnika koji produkuju

estrogene

kod multiple neurofibromatoze

kod različitih hroničnih nadrţaja

redgensko zračenje

hronični dermatitis

kod pigmentnih tumora

Melasma (“maska trudnoće”)

Ochronosis

Retko oboljenje u kome dolazi do nago-

milavanja pigmenta ohronoze, koji je

srodan melaninu.

Ovo se dešava kod alkaptonurije-

autosomno dominantni nasledni

nedostatak oksidaze homogentizinske

kiseline, koja se stvara iz fenilalanina i

tirozina.

Ochronosis

Homogentizinska kiselina se taloţi u

rskavici uva, grkljana, dušnika, rebara i

zglobova kao i u vezivnom tkivu tetiva,

dajući im crnkastu boju.

Klinički, mokraća je tamna (alkaptonurija),

a rskavica i koţa imaju tamniju boju.

Kasnije se moţe razviti teţak

degenerativni artritis.

Discopathy in ochronosis

(untreated specimen)

Discopathy in ochronosis

(macerated specimen)

Rib cartilage in ochronosis

Ochronosis pigment

(TEM) x 1000

Ochronosis pigment

(safranin) x 300

Aorta in ochronosis

Lipopigmenti

Lipopigmenti su ţuto-mrka fluorescentna

zrnca koja sadrţe proteine i teško rastvorljive

masti.

lipofuscin

ceroid

lipohrom

Lipofuscin “fuscus”-braon

ţućkastobaonkasti “pigment trošenja” ili

“pigment starenja”

pojava lipofuscina u ćeliji znak je

oštećenja ćelije slobodnim radikalima i

lipidne peroksidacije membrana organela

atrophia fusca myocardi

atrophia fusca hepatis

nadbubreţne ţlezde, semene kesice,

glatki i porečnoprugasti mišići

Smeđa atrofija srca

Histološki

ţućkasto-braonkast, sitno zrnast

pigment, sa karakterističnim

rasporedom zrnaca oko polova

jedara

Lipofuscin u hepatocitima centralne zone

Atrophia fusca myocardii

Ceroid

Ţućkast do ţućkasto-mrk pigment koji

nastaje iz fagocitovanih nezasićenih

masnih materija.

Javlja se u cirotičnoj jetri, naročito kod

hemohromatoze

U miokardu kod kod teških hipovitaminoza

Lipohrom

Ţućkast pigment koji se normalno

nalazi u ţutom telu, testisu, kori

nadbubreţne ţlezde i masnom

tkivu

Hemoglobinogeni pigementi

Hemoglobin moţe proći kroz glomerulski

filter kod akutne hemolize, posle

transfuzije neodgovarajuće krvne grupe,

kod dejstva hemolizirajućih imunskih

kompleksa, kod nekih trovanja.

U ovim slučajevima pojavljuje se u vidu

mrkocrvenih zrnaca u epitelu bubrega i u

lumenu tubula u vidu hijalinih cilindara.

Mioglobin

Pojavljuje se kod akutne miolize, najčešće

u Crush sindromu.

Nalazi se u vidu cilindara u lumenu tubula i

u obliku reapsorbovanih kapljica u epitelu

savijenih kanalića bubrega

Hematin

Moţe nastati iz hemoglobina pod dejstvom

HCl u ţelucu.

Posle masivne hemolize pojavljuje se u

epitelu bubreţnih tubula u vidu ţuto-mrkih

zrnaca

Hematin u želucu

Malarični pigment

hematozoidin ili malarični pigment stvara

se iz hemoglobina pod dejstvom

plasmodium malariae

Javlja se u vidu crnih zrnaca i gomilica u

makrofagima mnogih organa, a najčešće u

jetri, slezini i limfnim nodusima.

Hematozoidin in liver (HE x400)

Formalinski pigment

nastaje delovanjem formalina pri čemu se

hemoglobin pretvara u crni pigment.

pri histološkoj analizi treba ga prepoznati

kao artefakt

Hematoidin

formira se u centru većih ognjišta

krvavljenja ili infarkta, gde eritrociti nemaju

kontakt sa ţivim ćelijama

hemogobin se raspada sa odvajanjem

gvoţĎa pri čemu se stvaraju gomilice

mrkocrvenih kristala ili iglica

Hematoidin

(HE) x 150

Hemosiderin

To je najvaţniji pigment koji sadrţi gvoţĎe.

Pigment gvoţĎa javlja se u obliku ţuto-

mrkih zrnaca u ćelijama parenhima.

Daje reakciju berlinskim plavim (Perls-ova

reakcija)

Taloţenje hemosiderina moţe se javiti

lokalno ili generalizovano.

Lokalna hemosideroza

Predstavlja taloţenje hemosiderina u

makrofagima u oblastima krvavljenja,

hemoragičnim infarktima, kod hroničnog

zastoja u plućima

Haemosiderosis pulmonis

Generalizovana hemosideroza

(haemochromatosis)

Organizam je prezasićen gvoţĎem koje je

istaloţeno u vidu zrnaca u mnogim

organima.

Primarna hemosideroza (bronzani dijabetes)

nastaje usled povećane resorpcije gvoţĎa iz

hrane do 50 puta. Bolest se nasleĎuje a

bolesnici imaju nedostatak gastroferina koji

vezuje gvoţĎe i reguliše njegovu resorpciju u

tankom crevu. GvoţĎe se najviše taloţi u

jetri, pankreasu, koţi i miokardu.

Sekundarna hemosideroza

nastaje kod transfuzije krvi (ovi eritrociti

imaju kratak vek, brţe se raspadaju pa se

kod ponovljenih transfuzija oslobaĎa veća

količina gvoţĎa), hemolitičke anemije,

povećane apsorpcije gvoţĎa u hroničnom

alkoholizmu ili kod hronične terapije

gvoţĎem.

Hepatocytes in hemochromatosis

(iron stain) x 200

Liver in hemochromatosis

Pigment cirrhosis

(iron stain) x 100

Normal pancreas “Rusty” pancreas

Pancreas in hemochromatosis

(iron stain) x 100

Bilirubin Bilirubin je ţučni pigment, normalni proizvod razgradnje

hemoglobina.

On se stvara razgradnjom eritrocita u slezini i Kupffer-ovim

ćelijama. U jetri se konjuguje i prelazi u ţuč i zajedno sa

ţuči odlazi u creva gde se menja u urobilin i biliverdin.

Povećanje bilirubina u serumu dovodi do ikterusa kada

ţučna boja prelazi u krv i dospeva u sve organe

prebojavajući ih u ţuto.

Prema lokalizaciji osnovnih poremećaja, ikterus delimo na :

prehepatični ikterus

hepatični ikterus

posthepatični ikterus

@UTICA I HOLESTAZA

HEREDITARNE HIPERBILIRUBINEMIJE

NEKONJUGOVANE

Crigler-Najjar sindrom tip I : autosomno recesivno; odsutna bilirubin UGT (uridin difosfat-glukuronosiltransferaza) aktivnost; kanalikularna holestaza; fatalna u neonatusnom periodu.

Crigler-Najjar sindrom tip II : autosomno dominantno; smawena bilirubin UGT aktivnost; jetra normalnog izgleda; klini~ka slika uglavnom blaga, retko mo`e nastati kern icterus.

Gilibert-ov sindrom: autosomno dominantno; smawena bilirubinska UGT aktivnost sa smawenim prihvatawem bilirubina u jetri; jetra normalnog izgleda, klini~ki bezazleno (bilirubinemija u fizi~kom naporu, pri iscrpqenosti, pothrawenosti i td).

KOWUGOVANE

Dubin-Johnson sindrom: autosomno recesivno; o{te}ena bilijarna ekskrecija bilirubin glukoronidaze, kanalikularno membranski defekt preno{ewa; u jetri pigmentne citoplazmatske globule, epinefrinski metaboliti; klini~ki bezazlen.

Rotor-ov sindrom: autosomno recesivan; smaweno prihvatawe i zadr`avawe i smawena bilijarna ekskrecija; jetra normalnog izgleda; klini~ki bezazlen.

Dubin-Johnson sindrom

Pigmentum biliare in hepate

Biliary tract lithiasis most often begins with a calculus (stone) in the gallbladder.

A small enough calculus (or part of a calculus) may become impacted in the neck

of the gallbladder or cystic duct, producing acute cholecystitis. The stone may

travel further down into the common bile duct, and impaction in this duct

(choledocholithiasis) may produce obstruction with jaundice. The stone may

travel further down and, near the ampulla, obstruct the pancreatic duct, leading to

acute pancreatitis. The stone may pass through the ampulla and out into the

duodenum.

Liver in cholestasis

Cholestatic liver cirrhosis

Ekstrahepatična holestaza

Интрахепатична холестаза

Žutica

Normalna jetra Jetra kod žutice

Cholemic nephrosis

(HE) x 150

Normal kidney Cholemic nephrosis

NEORGANSKI EGZOGENI

PIGMENTI

Ovi pigmenti dospevaju u telo raznim putevima:

udisanjem

injekcijama

preko povreda

peroralno

Ovi pigmenti nalaze se u lizozomima ćelija

parenhima i makrofagima.

Pigment uglja

Unosi se u organizam udahnutim

vazduhom u obliku čestica ugljene

prašine, pa dolazi do crne pigmentacije

pluća i regionalnih limfnih čvorova. Ova

pojava se označava kao antrakoza.

Antrakoza pluća

Antrakoza pluća

Pigmenti koji sadrže srebro (argyrosis)

Mogu se pojaviti kod dugotrajne upotrebe

preparata koji sadrţe srebro. Njihovo

prisustvo uzrokuje tamno-sivu boju koţe,

bubrega, jetre, ali ne dovodi do oštećenja

ćelija.

Olovni pigment (plumbisam)

Javlja se kod molera i farbara, zbog

prisustva olova u bojama. Tom prilikom

vidi se zelenkasto-crni pigment u ćelijama

mezenhima gingiva u vidu olovne ivice ili

ruba.

Gingiva in amalgam carrier(HE) x 150

Gingiva in amalgam carrier

Taloženje bakra

Dešava se u jetri što dovodi do ciroze

(Morbus Wilson-hepato-cerebro-

lentikularna degeneracija). Radi se o

naslednom poremećaju metabolizma

bakra, sa defektom sinteze serumske

belančevine ceruloplazmina koji vezuje

bakar.

Liver cirrhosis in Wilson’s disease

Copper storage in the liver

(copper stain) x 300

Wilson’s hepatitis

HE x 100

Wilson’s hepatitis

HE x 100

Kayser-Fleischer corneal ring

Tetoviranje kože

tuš, cinober (crveni ţivin sullfid, kaolin)

taloţe se u dermalnim makrofagima ili se

apsorbuju na vlakna vezivnog tkiva.