Upload
rane
View
95
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Att granska studier:. Nils Johansson Version 100503. Att granska studier. ”Vad gör jag med 100 artiklar??”. FÖRST GROVSORTERING ÖVERBLICK. SEDAN GRANSKA SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER. SIST GRANSKA PRIMÄRA STUDIER. Grovsortering:. Minska textmängd. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Att granska studier:
Nils Johansson
Version 100503
Att granska studier
”Vad gör jag med 100 artiklar??”
FÖRST GROVSORTERING
ÖVERBLICKSEDAN
GRANSKASYSTEMATISKA
ÖVERSIKTER SISTGRANSKA PRIMÄRA STUDIER
Grovsortering:
Minska textmängd Hur många studier har jag hittat?
Hur många systematiska översikter?
Räcker det att läsa systematiska översikter?
Vilken design har studierna?
Granska!
Bedöm relevans med din PICO. Rensa bort irrelevanta studier!
Börja granska studierna med bäst design.
Gå neråt i hierarkin endast när det behövs!
Tillräckligt nya och täcker området för din PICO? Inkluderar de andra studier jag hittat?
Ordna studierna enligt designkvalitet. Sätt en lägsta ribba i designhierarkin
Grovsortering:
PICO avgör snabbt relevans!
Patients Är det relevant patientgrupp?
Intervention
Är det relevant intervention?
Control Är studiens design relevant?
Outcome Är det relevanta effektmått?
Hierarki utifrån intern validitet: Interventionsstudier
• Systematiska översikter• Stora RCT studier• Små RCT studier• Kontrollerade, icke randomiserade, CCT• Kohort-studier• Fall-kontrollstudier• Tvärsnittsstudier• Fallstudier• Fallbeskrivningar
Ungefärlig intern validitet
GrovsorteringSkapa överblick över studierna
CAT – ”Critically Appraised Topic”: enkelt sätt att få överblick över vilka studier man hittat och deras resultat
- Det finns många mallar att välja mellan. Se på vårdverktyget.se
- Är inte en kritisk granskning av studiernas kvalitet!- Ska gå fort: lägg inte mer än 5-10 min på vardera studiePROCEDUR:1) Dra ut den viktigaste informationen ur studien2) Sammanfatta gärna alla studier på en enda sida för
överblick3) Har jag fått svar på min PICO?4) Granska en studies kvalitet endast om du behöver detSe exempel
Granska en systematisk översikt
Olika utseende på en systematisk översikt
1) Resultatet kan presenteras som metaanalys i ett diagram; oftast en Forest Plot
2) Resultatet kan beskrivas i löpande text
Exempel på metaanalys: ”forest plot”
Bedömning av systematiska översikter
a) När gjordes sökningarna?
b) Har författarna hittat alla relevanta studier?
c) Kommer alla studier från samma forskargrupp, läkemedelsbolag?
c) Kan man jämföra studierna?
d) Pekar resultaten i de primära studierna åt samma håll?
Granskningsmall för systematisk översikt
Mall för kritisk granskning av interventionsartiklar Författare:…………………Titel ………………………………………
Tidskrift………………… Årtal…….. Volym ……….. Sidor……….
Fråga Kommentar
I. Är resultaten från denna studie
tillförlitliga?
1. Randomiserades patienterna till de olika
behandlingsalternativen?
2. Var grupperna likvärdiga vid studiens start?
3. Följdes alla patienter upp som
randomiserades?
4. Analyserades patienterna i den grupp som de
ursprungligen randomiserades till?
5. Var patienter och forskningspersonal
blindade avseende behandling?
6. Behandlades grupperna likvärdigt ur alla
andra aspekter än interventionen?
II. Vad visade studien för resultat?
1. Hur stor var behandlingseffekten?
2. Hur precis var skattningen av
behandlingseffekten?
III. Bidrar resultaten till att ge mina
patienter bättre sjukvård?
1. Kan resultaten appliceras på mina patienter?
2. Redovisar studien kliniskt relevanta
effektmått, dvs patientrelaterade sådana?
3. Är den sannolika nyttan större än den
potentiella skadan och kostnaderna?
Från: Guyatt G, Sacket D, Cook D. User´s guide to the medical literature. II How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993;270:2598-2601. /Mats Eliasson SBU 981108
Jämförbara studier: en gradfråga
Viktigt!
De primära studierna bör likna varandra så mycket som möjligt. Titta efter detta:
- jämförbara patienter
- jämförbara interventioner
- jämförbara effektmått
”Blanda inte äpplen och päron!”
Likartade resultat: en gradfråga
Viktigt!
Ju mindre resultaten i delstudierna liknar varandra, desto osäkrare blir slutsatsen i den systematiska översikten!
Och vice versa!
”Resultaten bör dra åt samma håll!”
Gruppövning
När har ni behov av att läsa / granska vetenskapliga studier?
Har ni tillräckligt med tid att göra det?
Vilka resurser finns för att göra det möjligt?
Stickprov
Hela populationen
Intern validitet
Stickprov
Intervention Kontroll
Resultat
Extern validitet”generaliserbarhet”
StickprovRandomisering
Randomiserad kontrollerad studie - RCT
Intern validitet:studiens tillförlitlighet / ”the result stands”
”Intern validitet” = det är rimligt att studiens resultat visar på verkliga förhållanden i den aktuella populationen
När det gäller behandlingsstudier:1) Behandling X orsakar behandlingseffekt Y
eller2) Behandling A medför större behandlingseffekt
än behandling Bosv…
Extern validitet: studiens generaliserbarhet
”Extern validitet” = det är rimligt att resultat går att generalisera till andra patientpopulationer än den aktuella
När det gäller behandlingsstudier:
Resultaten gäller även för min patient!
Tre olika skäl till att man kan se en behandlingseffekt i en studie
- SANNINGEN: behandlingen är orsakar verkligen en behandlingseffekt
- SLUMPEN: effekten råkade inträffa av någon anledning
- FELKÄLLOR: systematiska fel som medför att resultatet blir osäkert
Stickprov
Hela populationen StickprovFelkälla i urvalet
Intervention Kontroll
Felkälla i mätning
Resultat
StickprovFelkälla i
randomisering
Felkälla pga bortfall
Exempel på granskningsmall för behandlingsstudie
Mall för kritisk granskning av interventionsartiklar Författare:…………………Titel ………………………………………
Tidskrift………………… Årtal…….. Volym ……….. Sidor……….
Fråga Kommentar
I. Är resultaten från denna studie
tillförlitliga?
1. Randomiserades patienterna till de olika
behandlingsalternativen?
2. Var grupperna likvärdiga vid studiens start?
3. Följdes alla patienter upp som
randomiserades?
4. Analyserades patienterna i den grupp som de
ursprungligen randomiserades till?
5. Var patienter och forskningspersonal
blindade avseende behandling?
6. Behandlades grupperna likvärdigt ur alla
andra aspekter än interventionen?
II. Vad visade studien för resultat?
1. Hur stor var behandlingseffekten?
2. Hur precis var skattningen av
behandlingseffekten?
III. Bidrar resultaten till att ge mina
patienter bättre sjukvård?
1. Kan resultaten appliceras på mina patienter?
2. Redovisar studien kliniskt relevanta
effektmått, dvs patientrelaterade sådana?
3. Är den sannolika nyttan större än den
potentiella skadan och kostnaderna?
Från: Guyatt G, Sacket D, Cook D. User´s guide to the medical literature. II How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993;270:2598-2601. /Mats Eliasson SBU 981108
Felkällor i urval och bortfallHela befolkningen med sjukdomen
Befolkningsurval
Uppfyller studiekriterier
Accepterar deltagande
Deltagare
Slutför studien
Felkällor i urval och bortfall
- Kontrollera att patientgrupperna är väl beskrivna: ålder, kön, socialekonomi, utbildningsnivå etc.
- Kontrollera att bortfall förklaras
- Kontrollera att bortfallet inte medför viktiga olikheter mellan grupperna
Consort statement
Norm för behandlings-
studier
Björknässtudien
Felkällor i randomisering
- Kontrollera att grupperna är lika efter randomiseringen
a) relevanta bakgrundsegenskaper; ålder, kön, socioekonomi osv
b) patienternas hälsotillstånd
- Kontrollera att randomiseringen är dold
”concealment”: forskare och patient ska inte kunna förutsäga i vilken grupp man hamnar
Blindning
Ofta av naturliga skäl svårt i omvårdnad och rehabilitering
Blindning x 3: - patient- behandlare- den som samlar in data
Blindning x 2:- patient- behandlare
Blindning x 1- patient
Felkällor i mätningen
- Kontrollera mätproceduren1) Används samma instrument vid före/efter
behandling?2) Inverkar mätningarna på behandlingseffekten?
- Kontrollera instrumentenHar instrumenten goda egenskaper?
- mäter man det man vill mäta- reliabilitet- instrumentens egenskaper är utvärderade och det finns publicerade data om instrumentet
Bedöma intern validitet
VIKTIGASTE PUNKTERNA
- Resultaten drar åt samma håll: ”consistency”
- Urval och bortfall
- Randomisering och blindning
- Behandlingsproceduren innebär inte risk för ”confounder effects”: något annat än behandlingen orsakar effekten
- Instrumenten mäter rätt sak med tillräcklig precision
Bedöma extern validitet
VILLKOR: studien har god intern validitet!
VIKTIGASTE PUNKTERNA- Min typ av patient inkluderas i studien och är
inte med i bortfallet: kom ihåg din PICO! - Urvalet av patienter är brett och omfattar flera
miljöer- Resultaten drar åt samma håll: ”consistency”.
Att överföra ett resultat till en annan population är aldrig fördelaktigt för entydigheten i resultaten
Kritisk granskning:två grundläggande utgångspunkter
Studiernas vetenskapliga kvalitet”ÄR STUDIEN BRA?”
- kontrollera intern validitet
Mitt kliniska beslutsunderlag”ÄR STUDIEN ANVÄNDBAR FÖR MIG?”
- kontrollera extern validitet
- kontrollera patientrelevans hos effektmått
- bra redskap: förväntad nytta/risk
EBV som beslutsunderlag
- Statistiska begrepp är ofta svåra att tolka och överföra i det enskilda fallet och i den kliniska vardagen.
- Nytto-/riskbegreppen ger ett praktiskt ett verktyg i klinisk vardag
- Det finns flera mått för nytta/risk ”relativ risk”, ”absolut risk”, ”odds”, ”odds ratio”, ”numbers needed to
treat”
Många statistiska resultat är svåra att tolka i min kliniska vardag
Exempel:Oberoende t-test visar en behandlingseffekt med p < 0,01 där: a) Medelvärde för behandlingsgruppen är 68,4b) Medelvärde för kontrollgruppen är 45,7c) Skillnaden mellan grupperna är 1,12
standardavvikelser
Problem: Vad säger jag till min patient?
Exempel: mått som är enklare att tolka
NNT – Numbers Needed to Treat:
”Jag behöver behandla 3 patienter för att 1 patient ska få behandlingseffekt”
eller
NNH - Numbers Needed to Harm:
”Jag behöver behandla 112 patienter för att 1 patient ska få biverkan”
Nytta/risk
Nytta = {effektens sannolikhet} x {effektens storlek}
Risk = {skadans sannolikhet} x {skadans storlek}
Nytta/risk - sannolikhet
Exempel:
Behandling A:
7 av 10 patienter blir friska
Behandling B:
4 av 10 patienter blir friska
Alltså: rationellt att sätta in behandling A
Nytta/risk - effektstorlek
Exempel:
Behandling A:
Patienterna som upplever behandlingseffekt lever 4 år längre.
Behandling B:
Patienterna som upplever behandlingseffekt lever 2 år längre.
Alltså: rationellt att sätta in behandling A
RELEVANS
PATIENTRELEVANTA EFFEKTMÅTTeller
SURROGATMÅTT
Spelar behandlingseffekten roll för patienten?
Exempel: Längre förväntad livslängd. Mindre smärta.
Kunna bo hemma. Kunna ha sociala kontakter, nyttja massmedia. Kunna arbeta.
RELEVANS
”Surrogatmått”
Effektmått som spelar roll för forskaren eller vårdpersonalen, men inte för patienten
Vad betyder ”evidens”
Missförstånd ligger nära till hands.
Betrakta påståendet:
För behandlingen X gäller:(a) Det är väl belagt att… (b) …sannolikheten är hög… (c) …för en stor relevant behandlingseffekt.
Vad är ”evidens” i det påståendet? (a)Vad är ”patientnytta” i det påståendet? (a) + (b) + (c)