Cecilia Holm & Emma Söderhäll

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap

Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 HP, VKG11X, V51A, VT2014

Grundnivå

Handledare: Birger Hagren

Examinator: Gail Dunberger

Att möta smärta En litteraturöversikt om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård.

To face pain

A literature review about nurse’s experiences of caring for patients with

pain in palliative care.

Sammanfattning

Bakgrund:

Smärta är ett mångfacetterat begrepp och det vanligaste symtomet inom

palliativ vård. Begreppet innefattar såväl fysisk, psykisk, social som

existentiell smärta. För att uppnå en individanpassad smärtlindring bör

sjuksköterskan ta hänsyn till smärtans alla dimensioner genom såväl subtila

tecken som direkta uppmaningar på hjälp.

Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom

palliativ vård.

Metod: En litteraturöversikt baserad på elva artiklar har använts. De vetenskapliga

artiklarna är hämtade i databasen Cinahl with full text och har granskats och

analyserats enligt Fribergs modell (2012).

Resultat: Resultatet av analysen presenteras i fyra huvudkategorier. Den första kategorin

är Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring och belyser en rädsla hos såväl

patienter som sjuksköterskor och närstående. I Kunskapens betydelse för

tillfredsställande smärtlindring beskrivs en osäkerhet hos sjuksköterskorna vid

kunskapsbrist. Den tredje kategorin Sjuksköterskors erfarenheter av att ge en

individanpassad smärtlindring visar på svårigheter och hinder vid

smärtbedömning och smärtlindring. I Samarbetets betydelse för patientens

smärtlindring framkommer sjuksköterskans centrala roll som patientens

ombud vid smärtlindring

Diskussion: Resultatet knyts an till Travelbees omvårdnadsteori om den mellanmänskliga

relationen. Sambandet mellan rädsla och okunskap diskuteras, likaså

kommunikationens olika uttryck och betydelse samt vikten av en fungerande

vårdrelation.

Nyckelord: Smärta, smärtlindring, sjuksköterska, omvårdnad, palliativ vård.

Abstract

Background:

Pain is a multifaceted concept and the most common symptom in palliative

care. The term includes physical, mental, social and existential pain. To

achieve an individualized pain management the nurse should consider all

dimensions of pain by paying attention to both subtle signs and direct appeal

for help.

Aim: To illuminate nurses experiences of caring for patients with pain in palliative

care.

Methods: A literature review based on eleven articles was used. The scientific papers

were selected from the database Cinahl with full text and have been reviewed

and analyzed by the Friberg (2012) model.

Results: The results of the analysis are presented in four major categories. The first

main category Fear an obstacle in the patient´s pain management highlights a

fear among patients, nurses and relatives. Then follows The importance of

knowledge for adequate analgesia that describes uncertainty among nurses at

the lack of knowledge. The third main category Nurse´s experiences of

providing an individualized pain management show the difficulties and

obstacles in pain assessment and pain management. The last category The

importance of cooperation in order to relive the patient´s pain clarifies the

nurse´s central role as the patient´s representative.

Discussions: The result is amplified to Travelbees nursing theory of the interpersonal

relationship. The relationship between fear and ignorance are discussed, also

the different aspects of communication and the importance of a good caring

relationship.

Keywords: Pain, pain relief, nurse, nursing, palliative care.

Innehållsförteckning

1 INLEDNING ......................................................................................................................................... 1

2 BAKGRUND ....................................................................................................................................... 1

2.1 PALLIATIV VÅRD ............................................................................................................................ 1

2.2 SMÄRTA I PALLIATIV VÅRD ............................................................................................................. 2

2.3 SMÄRTSKATTNING I PALLIATIV VÅRD .............................................................................................. 3

2.4 SMÄRT- OCH SYMTOMLINDRING .................................................................................................... 4

2.5 SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR INOM PALLIATIV VÅRD ........................................................................ 5

2.6 PROBLEMFORMULERING ................................................................................................................ 6

3 SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR .......................................................................................................... 6

4 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ......................................................................................................... 6

5 METOD ............................................................................................................................................... 8

5.1 URVAL OCH DATAINSAMLING ......................................................................................................... 8

5.2 DATAANALYS ................................................................................................................................. 9

6 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ........................................................................................ 9

7 RESULTAT ....................................................................................................................................... 10

7.1 RÄDSLA ETT HINDER I PATIENTENS SMÄRTLINDRING ..................................................................... 10

7.2 KUNSKAPENS BETYDELSE FÖR TILLFREDSTÄLLANDE SMÄRTLINDRING ............................................. 11

7.3 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT GE EN INDIVIDINPASSAD SMÄRTLINDRING ................... 12

7.3.1 SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER AV HINDER VID SMÄRTBEDÖMNING ............................................................ 12

7.3.2 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÄLJA ADEKVAT SMÄRTLINDRINGSALTERNATIV .................................... 12

7.3.3 NÄRSTÅENDE SOM ETT HINDER I SMÄRTLINDRING ....................................................................................... 13

7.4 SAMARBETETS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING.................................. 13

7.4.1 VÅRDRELATIONENS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING................................................................... 14

7.4.2 TEAMARBETETS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING ....................................................................... 14

8 DISKUSSION .................................................................................................................................... 15

8.1 METODDISKUSSION ..................................................................................................................... 15

8.2 RESULTATDISKUSSION.................................................................................................................. 16

9 KLINISKA IMPLIKATIONER ............................................................................................................ 20

10 FÖRSLAG FÖR FRAMTIDA FORSKNING .................................................................................... 21

11 SLUTSATS ..................................................................................................................................... 21

12 REFERENSFÖRTECKNING ........................................................................................................... 22

BILAGA 1, SÖKMATRIS ..................................................................................................................... 28

BILAGA 2, MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT ............................................... 29

1 (32)

1 Inledning

Smärta är ett symtom som påverkar den drabbades liv i många avseenden. Att möta patienter

med smärta och att hjälpa dem att hantera sina svårigheter är en viktig uppgift i vårt

kommande yrke som sjuksköterskor. Genom tidigare arbetslivserfarenheter och

verksamhetsförlagd utbildning har vi uppmärksammat att smärta är vanligt förekommande i

livets slutskede. Att på ett värdigt sätt vårda dessa patienter är inte en angelägenhet endast för

specialistutbildade sjuksköterskor, utan även en viktig uppgift för allmänsjuksköterskan. Våra

gemensamma upplevelser är att brister finns i bemötande och kunskap gällande patienter med

denna problematik och vi har därför valt att specifikt fokusera på sjuksköterskans erfarenheter

av att vårda patienter som lider av smärta under sin sista tid i livet.

2 Bakgrund

I bakgrunden ges en beskrivning av de ämnen som kommer att beröras i litteraturöversikten.

En beskrivning av palliativ vård, smärta samt smärtskattning. Vidare berörs smärt- och

symtomlindring och sjuksköterskans ansvar inom palliativ vård.

2.1 Palliativ vård

Ordet palliativ härstammar från latinets pallium vilket betyder mantel och symboliserar

vårdfilosofins grund om att omtanke och god omvårdnad ska omsluta patienten (Strang,

2012b). Palliativ vård syftar till att lindra lidandet och att främja livskvalitet hos patienter i

livets slutskede (Socialstyrelsen, 2013), vilket ska ske genom ett holistiskt förhållningssätt där

såväl fysiska, psykiska, existentiella och sociala behov ska tillgodoses med stor respekt för

integritet och självbestämmande. Inom palliativ vård betonas också vikten av ett gott

samarbete och en god kommunikation inom såväl arbetslaget som till patient och närstående.

Detta sammantaget sammanfattas i de fyra hörnstenarna symtomlindring, teamarbete,

kommunikation och stöd till anhöriga.

För att kunna erbjuda en individanpassad vård behövs kunskap om hur patienten uppfattar

sin situation (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Patienten har rätt att på ett

ärligt men ödmjukt sätt få den information som önskas angående sitt tillstånd för att därefter

kunna fatta viktiga beslut om sin vård och eventuella behandlingar.

Palliativ vård bedrivs inte enbart på specifika palliativa vårdavdelningar utan erbjuds även

inom exempelvis kommunens särskilda boenden på sjukhusens slutenvårdsavdelningar och i

hemmet, då med stöd från kommunen (Socialstyrelsen, 2013).

2 (32)

Enligt Socialstyrelsen (2013) avled år 2010 cirka 90 000 människor i Sverige och av dem

uppskattades 80 procent vara i behov av palliativ vård under den sista levnadstiden. Den

vanligaste dödsorsaken i Sverige är hjärt-kärlsjukdomar tätt följt av cancersjukdomar.

Cancersjukdomar är dock den vanligaste orsaken till att patienter är i behov av palliativ vård.

(Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014).

2.2 Smärta i palliativ vård

Oavsett diagnos är smärta det vanligaste symtomet i livets slutskede och många patienter

upplever sig vara otillräckligt smärtlindrade, vilket har en negativ påverkan på deras

välbefinnande och livskvalitet (Ovayolu et al., 2013; Socialstyrelsen, 2013). Endast den som

upplever smärtan kan bedöma dess karaktär (Werner, 2010a) och stor vikt bör läggas vid att

finna dess bakomliggande orsak för att kunna erbjuda patienten en tillfredsställande

smärtlindring (Läkemedelsverket, 2010). Deng et al. (2012) visar i en studie ett tydligt

samband mellan smärtnivå och aptit, daglig aktivitet, humör, sömn och allmäntillstånd. Ett

liknande resultat framkom i en studie av McMillian, Tofthagen & Morgan (2008) där ett

samband mellan smärta och sömnsvårigheter påvisades vilket ökade ångest och depression

hos patienterna.

Ett vanligt begrepp inom palliativ vård är total pain (total smärta) vilket beskriver smärtans

olika uttryck (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Begreppet myntades av

hospicerörelsens grundare Dame Cicely Sanders. Total smärta är liksom all smärta en

subjektiv upplevelse som förutom fysisk och psykisk smärta även innefattar social och

existentiell smärta. Fysisk smärta klassificeras efter dess orsak, nociceptiv- neurogen-

psykogen- och idiopatisk smärta (Hægerstam, 2008). Nociceptiv smärta kan ses som kroppens

varningssignal om uppkommen eller hotande vävnadsskada (Werner, 2010b). Neuropatisk

smärta uppstår vanligtvis vid skada i centrala nervsystemet, smärtan kan upplevas som

brännande eller blixtrande (Hægerstam, 2008; Norrbrink & Lundeberg, 2010). Vid psykogen

smärta är psykisk ohälsa den bakomliggande faktorn som exempelvis depression (Norrbrink

& Lundeberg, 2010). Idiopatisk smärta är slutligen en långvarig smärta där ingen

bakomliggande orsak upptäckts (von Knorring & Ekselius, 2010).

Psykisk smärta är nära sammanlänkat med övriga delar av den totala smärtan. Att vara

döende är förknippat med många förluster såväl kognitiva som kroppsliga (Henoch, 2013).

Att bli medveten om dessa förluster kan leda till sorg, vanmakt och förtvivlan. Social smärta

beskrivs som relationsbunden och uppkommer vid till exempel en rädsla över att förlora de

relationer man har och den egna rollen i familjen. En känsla av sorg över att livet fortsätter

3 (32)

efter den egna bortgången är också ett uttryck för social smärta. Existentiell smärta kan förstås

som livsfrågor eller frågor som rör den egna existensen. Tankar som ”Varför lever jag?” och

”Vad händer efter döden?” är exempel på detta. Existentiell smärta kan liknas vid lidande

(Strang, Strang, Hultborn & Arnér, 2004), och är tillsammans med ångest ett av de

besvärligaste symtomen i livets slutskede (Boston, Bruce & Schreiber, 2011). Trots det finns

stora brister gällande hur sjuksköterskan på bästa sätt kan lindra existentiell smärta. Lidande

är ett brett begrepp som har olika innebörd för olika människor. Att lindra eller förhindra

lidande och att skapa förutsättningar för välbefinnande är ett av vårdandets främsta mål och

ett välbefinnande kan infinna sig trots att människan befinner sig i ett lidande (Dahlberg,

Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Orsaken till total smärta kan vara svår att

urskilja då de olika komponenterna interagerar med varandra (Henoch, 2013).

2.3 Smärtskattning i palliativ vård

För att möjliggöra en optimal och individuell smärtlindring har sjuksköterskan som uppgift att

göra en smärtskattning (Freidrichsen, 2012a). För detta krävs en smärtanamnes som bör

innehålla information såsom smärtans karaktär, intensitet, lindrande och framkallande

faktorer. Här behandlas även psykosociala faktorer som familjesituation, arbete och

ekonomisk situation. För att den inhämtade informationen ska göra skillnad krävs att

sjuksköterskan inte bara har goda kunskaper om smärta utan även förstår hur den påverkar

patienten och hur den kan lindras (Hovi & Lauri, 1999). Sjuksköterskan bör också vara lugn

samt förtroendeingivande för bästa resultat (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-

2014).

Smärtskattning bör ske vid upprepade tillfällen och är ett viktigt mått på den subjektiva

upplevelsen (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Ett vanligt hjälpmedel vid smärtskattning är

visuell analog skattningsskada (VAS), vilket är en mätsticka med ändpunkterna ingen smärta

alls och värsta tänkbara smärta där patienten får skatta sin upplevda smärta. VAS- värden

kan endast jämföras individuellt och inte mellan olika individer (Strang, 2012a). Enligt Hovi

& Lauri (1999) finns skillnader mellan hur patienten skattar sin smärta och hur sjuksköterskan

bedömer den. Intensiv smärta skattades lägre av sjuksköterskan än av patienten och enligt

studien tror sjuksköterskan att patientens smärttröskel är högre än den verkligen är. Vikten av

att respektera patientens smärtskattning bör därför poängteras.

Många svårt sjuka patienter är alltför trötta och orkeslösa för att orka kommunicera, det är

då viktigt att sjuksköterskan observerar tecken som ökad hjärtfrekvens, stigande puls och

4 (32)

blodtryck samt ökad andningsfrekvens då de är vanliga tecken på smärta (Fridegren &

Lyckander, 2009).

2.4 Smärt- och symtomlindring

Vid smärtlindring i livets slut är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv där man ser till

smärtans alla dimensioner som fysisk, social, existentiell och psykisk smärta (Regionala

cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Att lindra patientens smärta och symtom är en viktig

del i den palliativa vården, då otillräcklig smärtlindring orsakar ökat lidande (Strang, 2012c).

Det är viktigt att informera patienten om att smärta och svåra symtom kan lindras

(Läkemedelsverket, 2010). Smärtlindrande läkemedel delas in i centralt- och perifiert

verkande analgetika (Simonsen & Hasselström, 2012). Vid lätt till måttlig smärta är perifiert

verkande analgetika till exempel paracetamol ett vanligt förstahandsval inom palliativ vård

(Strang, 2012a). När och om smärtan tilltar används vanligtvis centralt verkande analgetika, i

första hand starka opioider som morfin. Opioider har ingen maxdos utan anpassas efter den

smärtstillande effekten samt biverkningarnas omfattning. Vanliga biverkningar av opioider är

andningsdepression, trötthet samt illamående (Läkemedelsverket, 2010). Även förstoppning

är vanligt förekommande och därför rekommenderas att behandlingen kombineras med

förstoppningsprofylax.

Sjuksköterskan har till uppgift att fortlöpande försäkra sig om att patienten har optimal

smärtlindring och att identifiera behov av stöd till patient och närstående (Regionalt

cancercentrum 2012-2014). Forskning har visat att patientens inställning till smärtlindring i

hög grad är beroende av relationen till sjuksköterskan och övrig vårdpersonal (Young, Horton

& Davidhizar, 2006). Vid god vårdrelation ökar förutsättningarna för att patienten själv ska

delta i smärtlindringsarbetet (Boström, Sandh, Lundberg & Fridlund, 2004). Patienterna

värdesätter en öppen och rak kommunikation med sjukvårdspersonal och önskar en

strukturerad planering av smärtförebyggande aktiviteter (Bender et al., 2008; Boström et al.,

2004). Lindrande åtgärder som fotbad och massage kan vara ett bra komplement till

läkemedel (Friedrichsen, 2012a). Mjukdelsmassage, vilket beskrivs som en mjuk och försiktig

massage av framförallt händer och fötter, har visat sig ha en god och lindrande effekt och ger

en känsla av frigörelse från sjukdom (Seiger Cronfalk, Strang, Ternestedt & Friedrichsen,

2009).

En stor och svår uppgift som sjuksköterska är att möta den existentiella smärta och de

frågor om livet och döden som plågar många patienter i livets slut. Stor vikt läggs då vid att

5 (32)

våga vara närvarande och att lyssna till patienten (Strang, 2012b). Under samtalen bör råd

undvikas och stödjande frågor kan ställas för att uppmuntra patienten att själv finna svaren.

2.5 Sjuksköterskans ansvar inom palliativ vård

Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan

genom adekvata observationer, bedömningar och åtgärder och genom tydlig och

individanpassad information tillgodose patientens behov och minska ett eventuellt lidande.

Detta beskrivs även av Fielding, Sandford & Davis (2013) där vikten av att sjuksköterskan

har ett följsamt och holistiskt förhållningssätt i mötet med patienten betonas. Vidare menar

författarna att sjuksköterskan har en viktig roll i förmedlingen av kunskap gällande olika

alternativ till smärtlindring. Sjuksköterskan har genom sitt omvårdnadsansvar en betydande

roll i arbetsteamet gällande koordineringen av patientens omvårdnad och kan därmed liknas

vid patientens ombud (Strang, 2012a). Av sjuksköterskan krävs kommunikativa färdigheter

baserade på erfarenheter och evidensbaserad kunskap (Friedrichsen, 2012b). En kännedom

om när det lämpar sig att tala och när man bör vara tyst är också viktiga egenskaper hos

sjuksköterskan inom den palliativa vården.

När patienten befinner sig i livets slutskede har sjuksköterskan ansvar för att endast

omvårdnadsåtgärder som gagnar patientens välbefinnande utförs samt att informera övrig

vårdpersonal om omvårdnadens inriktning (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-

2014). Omvårdnadsåtgärderna ska syfta till att skapa en trygg och trivsam miljö för patient

och närstående (Lundh Hagelin, Tishelman, Rasmussen & Lindqvist, 2013).

Omvårdnadsåtgärder som exempelvis god munvård, att lägesändra patienten försiktigt och

möjliggöra en behaglig sängmiljö där lakan är släta och stödja patienten med kuddar för en

behaglig liggställning är exempel på sådana. Även den fysiska och sensoriska miljön har stor

betydelse, till exempel att placera fotografier så patienten kan se dem, att öppna fönstret så

patienten kan känna frisk luft och att använda den egna tvålen vid personlig hygien bidrar till

trygghet för patienten. För många patienter i livets slut är även kroppskontakt och närhet

viktigt, att stryka över kinden eller att hålla handen kan ha lindrande effekt.

Dahlberg & Segesten (2010) menar att en god vårdande relation uppstår då patienten

bemöts utifrån sitt unika jag och ges möjlighet att vara delaktig i besluten gällande vården. En

interaktion mellan patient och vårdpersonal där vårdpersonalen ser patienten utifrån ett

helhetsperspektiv ses som centralt i vårdandet (Eriksson, 2002). För ett väl fungerande

helhetsperspektiv krävs att teamets alla professioner samarbetar mot ett gemensamt intresse

vilket kan utföras genom att alla i teamet tillsammans diskuterar och utformar patientens vård.

6 (32)

En annan modell är konsultation där en vårdare har den främsta kontakten med patienten och

sedan diskuterar fram vårdplan med övriga professioner inom teamet. Ett sådant arbetssätt

kräver god insikt i varandras kunskapsområden. Vårdandet finns i varje människas natur och

dess kärna kan summeras i tro, hopp och kärlek (Eriksson, 2002). Patienten kan inte hållas

ansvarig för en god vårdande relation utan det krävs att sjuksköterskan genom ett öppet sinne

samt goda kunskaper och en objektiv förståelse skapar insikt i hur patienten upplever sin

situation (Dahlberg & Segesten, 2010).

2.6 Problemformulering

Smärta är det vanligaste symtomet i palliativ vård och många patienter är under sin sista tid i

livet otillräckligt smärtlindrade, forskning visar att smärta har stor påverkan på patientens

välbefinnande. Då många patienter inom den palliativa vården är oförmögna att uttrycka sig

leder detta till svårigheter att ge den smärtlindring som behövs. I bakgrunden presenteras

sjuksköterskans viktiga roll inom palliativ vård, oavsett om det är på en specifik palliativ

avdelning, i hemmet eller på akutsjukhus. Palliativ vård representerar ett patientnära arbete

där sjuksköterskan ska vara patientens ombud. Stor vikt läggs på att lindra eventuellt lidande

och smärta, såväl fysiskt, socialt, existentiellt och psykiskt. Det krävs att sjuksköterskan är

lyhörd och uppmärksam både gällande subtila tecken som direkta uppmaningar på hjälp.

Trots detta visar forskning på brister vid exempelvis smärtskattning där sjuksköterskan inte

ser till patientens subjektiva upplevelse. Vi finner det därför angeläget att fördjupa oss i hur

sjuksköterskor erfar att vårda patienter med smärta inom den palliativa vården.

3 Syfte/Frågeställningar

Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter med smärta inom

palliativ vård.

4 Teoretisk utgångspunkt

Som patient inom palliativ vård befinner man sig i en utsatt situation. Att uppnå ett

välbefinnande trots ett beroende av andra förutsätter en fungerande vårdrelation och en

lyhördhet i kommunikationen, vilket framkommer i bakgrunden. Då Travelbees (1971)

omvårdnadsteori bygger på den mellanmänskliga relationen där kommunikation är en viktig

del ansågs teorin vara passande att utgå ifrån för att fördjupa litteraturöversiktens

resultatdiskussion. Fokus i teorin ligger på interaktionsprocessen och kommunikationen

7 (32)

mellan sjuksköterska och patient och hur dessa påverkar patienten (Travelbee, 1971).

Omvårdnad definieras som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper patienten

och närstående att hantera sjukdom och lidande, och vid behov att finna mening i sin

situation. För att uppnå omvårdnadens syfte krävs en mellanmänsklig relation vilket beskrivs

som en djup relation där sjuksköterska och patient delar varandras tankar och erfarenheter.

Travelbee (1971) menar att människan är unik och hennes upplevelser av sin situation ska

respekteras av sjuksköterskan och därmed verka som grund för omvårdnadsarbetet.

Stereotypa begrepp som patient och sjuksköterska ska läggas åt sidan då de döljer den unika

människan och kan göra att patienten känner sig förminskad som människa. En förutsättning

för att möjliggöra en mellanmänsklig relation är att relationen är givande även för

sjuksköterskan. Den mellanmänskliga relationen växer fram ur fyra faser. Den första fasen

beskriver mötet där man genom observationer och bedömningar av varandra skapar ett första

intryck. I denna fas är det viktigt att sjuksköterskan har ett intresse för den andra människan

och ser den enskilda individen genom att lägga sina fördomar åt sidan. Därefter sker ett

framträdande av identiteter. Stereotypa föreställningar upphör vilket möjliggör en relation

mellan sjuksköterska och patient där de ser varandra som individer och sjuksköterskan får

insikt i hur patienten upplever sin situation. I den tredje fasen växer empati fram. En

förståelse för varandras tankar och känslor uppstår genom att finna gemensamma erfarenheter

och på så vis skapas ett förtroende. Som ett resultat av den empatiska processen skapas

sympati i den fjärde fasen. En medkänsla väcks då hos sjuksköterskan med en strävan att

minska patientens lidande vilket kommuniceras till patienten muntligt eller via kroppsspråk.

Vidare betonar Travelbee kommunikationens betydelse för att uppnå en omvårdnad där

sjuksköterskan hjälper patienten att finna mening i sitt lidande och sin situation.

Kommunikation beskrivs som en ständigt pågående process som sker både verbalt- och icke

verbalt (Kirkevold, 2000). För goda kommunikativa färdigheter krävs att sjuksköterskan har

intresse och förståelse för patienten samt god självinsikt och tolkningsförmåga. Vidare krävs

en känslighet för ”timing” samt kunskap och förmåga att använda den på ett sätt som är

fruktbart för den sjuka individen. Att inneha olika kommunikationstekniker ser hon som ett

måste men varnar samtidigt för att det inte är något man kan gömma sig bakom utan att även

kunskap och öppenhet krävs för att etablera en relation (Travelbee, 1971).

8 (32)

5 Metod

Arbetet grundar sig i en litteraturöversikt vilket innebär att skaffa sig övergripande kunskap

inom ett specifikt område. Genom att utgå från befintlig forskning och sammanställa dess

resultat kan en djupare kunskap om det valda ämnet skapas (Friberg, 2012).

5.1 Urval och datainsamling

För att hitta relevanta vetenskapliga artiklar användes två databaser; Cinahl with full text samt

Pubmed. De valdes då båda är omfattande samt två av de viktigaste databaserna inom

omvårdnadsområdet (Karlsson, 2012). För att säkra kvaliteten på artiklarna användes

avgränsningsfunktionen ”peer reviewed”, för att uteslutande söka i vetenskapliga tidskrifter

(Östlund, 2012). Sökningar gjordes först utan avgränsning gällande tidsperiod, men då utfallet

blev för stort exkluderades artiklar publicerade innan år 2000, vilket också var ett sätt att

begränsa sig till den senaste och mest aktuella forskningen. Initialt användes ett fåtal sökord

för att få ett brett perspektiv av forskning som gjorts inom området. Sökord som användes

hade tydlig anknytning till problemformuleringen och var pain, pain management, nursing

samt palliative care. När de första sökningarna slutförts användes ett enligt Friberg (2012) så

kallat helikopterperspektiv. Utifrån intressanta rubriker valdes ett antal artiklar ut. Artiklarnas

sammanfattningar (abstract) granskades kritiskt för att bilda en uppfattning om artiklarnas

innehåll, vilka deltagargrupper som var mest representerade samt studiernas syfte.

Inför nästa skede i sökningsprocessen gjordes en avgränsning i syftet genom att välja ett

sjuksköterskeperspektiv och sökorden utökades för att bättre passa till valt syfte. Då många

kvantitativa artiklar påträffades söktes emellanåt specifikt efter kvalitativa artiklar med en

önskan om att använda studier med de båda forskningsmetoderna i arbetet. Sökord som

användes i det andra steget var pain, pain management, pain relief, suffering, nurse, nursing,

experience, end of life, terminal, palliative, hospice, palliative care samt qualitative. Även

cancer användes som sökord då cancersmärta är mycket vanligt förekommande inom palliativ

vård. Sökorden användes i olika kombinationer och med hjälp av inklusions- samt

exklusionskriterier valdes slutligen elva artiklar ut. För att inkluderas krävdes att studien blivit

etiskt granskad, att artikeln svarade an på valt syfte samt ett innehåll med en tydlig

vetenskaplig struktur. Studier skrivna på andra språk än engelska samt studier som angripit

problemet ur ett annat perspektiv än sjuksköterskans exkluderades. I en av artiklarna ingick

barn i patientgruppen, men då fokus var sjuksköterskans erfarenhet och artikeln svarade an på

valt syfte inkluderades den ändå.

9 (32)

Sökningar i databaserna kompletterades med sekundärsökningar utifrån adekvata artiklars

referenslistor, intressanta författare samt med sökningar i vårdvetenskapliga tidskrifter.

Östlundh (2012) menar att denna metod är mycket effektiv och leder till att man sparar tid i

sökprocessen.

5.2 Dataanalys

När elva artiklar valts ut påbörjades den egentliga analysen av data. Analysen grundade sig i

Fribergs modell (2012) och tanken var att från en helhet plocka isär artiklarnas resultat i

mindre beståndsdelar, för att sedan efter bearbetning bilda en ny enhet i examensarbetet

resultat.

Först lästes samtliga artiklar med fokus på deras resultat för att förstå innebörden av det

forskarna presenterat, vidare granskade författarna artiklarnas resultat enskilt för att sedan

diskutera dem gemensamt. Det innehåll i resultaten som svarade an på valt syfte markerades

med blyerts för att sedan jämföras sinsemellan, detta för att säkerställa att artiklarna uppfattats

på samma sätt. I nästa steg skrevs en sammanfattning av varje enskild artikels resultat för att

skapa en överblick av vad som skulle komma att analyseras (Friberg, 2012). Alla artiklar och

tillhörande sammanfattningar numrerades i högra hörnet för att lättare hållas isär under

arbetets gång. Det innehåll som författarna ansåg höra samman markerades med samma färg.

Därefter grupperades det innehållet efter dess färg och kom då att bilda olika underkategorier.

Innehållet i de olika underkategorierna skrevs om till en löpande text där likheter och

skillnader ställdes mot varandra. I samband med skapandet av den löpande texten gick

författarna tillbaka till originalartiklarna för att säkerställa att innehållet inte förvanskats eller

feltolkats under arbetets gång. Underkategorierna lästes igenom och diskuterades för att skapa

textnära rubriker. När passande rubriker utformats grupperades underkategorierna under

dessa.

6 Forskningsetiska överväganden

För att säkerställa att etiskt försvarbara metoder använts i litteraturöversiktens artiklar har

forskning som godkänts av etiska kommittéer använts. Detta för att ta ett moraliskt ansvar

vilket kan ses som grunden inom forskningsetik (Codex, 2013). Enligt Kjellström (2012) ska

det etiska förhållningssättet ligga till grund genom hela examensarbetet vilket författarna till

litteraturstudien haft i åtanke under arbetets gång. Artiklarna har även granskats med ett

kritiskt förhållningssätt med fokus på om deltagarna blivit korrekt informerade, fått vara

10 (32)

anonyma samt att deras medverkan varit frivillig – vilket är etiska aspekter att ha i beaktande

(Olsson & Sörensen, 2011). I arbetet har endast engelska artiklar använts och översättning till

svenska har därför varit nödvändigt. I översättningsprocessen har ordböcker och lexikon

används för att undvika förkunskapers påverkan på slutresultatet samt för en strävan om en

hög trovärdighet. Många diskussioner gällande tolkning och uppfattning om råmaterial har

förts för att undvika att förutfattade meningar färgat resultatet.

7 Resultat

Nedan presenteras resultatet av analysen i fyra huvudkategorier samt fem underkategorier.

Den första huvudkategorin är Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring. Därpå följer

Kunskapens betydelse för smärtlindring. Den tredje huvudkategorin är Sjuksköterskors

erfarenheter av att ge en individanpassad smärtlindring med tre efterföljande

underkategorier; Sjuksköterskans erfarenheter av hinder vid smärtbedömning, Sjuksköterskors

erfarenheter av att välja adekvat smärtlindringsalternativ och slutligen Närstående ett hinder

i patientens smärtlindring. Den fjärde huvudkategorin är Samarbetets betydelse för att lindra

patientens smärta med två underkategorier: Vårdrelationens betydelse för smärtlindring samt

Teamarbetets betydelse för patientens smärtlindring.

7.1 Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring

I ett flertal studier har rädsla hos såväl sjuksköterskor som patienter och närstående

framkommit som ett stort problem vid vårdandet av patienter med smärta i livets slut. Rädsla

är nära sammanlänkat med smärta vilket förklarar svårigheter med smärtlindring (Zerwekh,

Riddell & Richard, 2002). Sjuksköterskor påtalade en rädsla för att administrera analgetika till

smärtpåverkade patienter, då de var rädda att påskynda döden (Zerwekh et al., 2002). En

sjuksköterska berättar att hon inte ger äldre patienter en full dos analgetika av rädsla för att

påskynda patientens död (Jablonski & Duke, 2012). Samma studie visade att sjuksköterskor

var rädda att inte kunna ge patienten en smärtfri död. Sjuksköterskorna i en studie av Gielen

et al. (2011) beskrev däremot ett gott självförtroende inom den egna kåren gällande

administrering av analgetika, däremot menade sjuksköterskorna att de ofta möter rädsla hos

patienter att läkemedlet ska påskynda döden. Ett flertal sjuksköterskor beskrev också en

rädsla för att komma för nära patienten som ett hinder för adekvat smärtlindring (Zerwekh et

al., 2002). Vidare beskrev sjuksköterskorna hur rädsla för att stå upp för patienten leder till att

ansvaret för smärtlindringen istället överlåts till läkaren och betonar därmed vikten av att våga

11 (32)

agera som patientens ombud för bästa möjliga smärtlindring. Rädsla hos sjuksköterskan att

inte kunna identifiera icke verbala tecken på smärta identifierades också som ett problem

(Jablonski & Duke, 2012).

Ett vanligt problem sjuksköterskor beskrev var patientens rädsla för att utveckla ett

beroende av starka opioider (Gielen et al., 2011; Kuuppelomäki, 2002; Zerwekh et al., 2002).

Patienten förstod inte opioiders positiva effekter utan såg den som en fiende (Zerwekh et al.,

2002). Sjuksköterskor såg en rädsla hos patienten för opioiders biverkningar, såsom

förstoppning och kognitiv nedsatthet, som ett hinder i en god smärtlindring (Randall-David,

Wright, Porterfield & Lesser, 2002). Vidare beskrev sjuksköterskor en problematik kring

patienters rädsla för att närstående ska missbruka de föreskrivna preparaten.

7.2 Kunskapens betydelse för tillfredställande smärtlindring

Sjuksköterskor upplevde att de hade begränsad kunskap gällande smärtbedömningsinstrument

och alternativa smärtlindringsmetoder och kände behov av ökad kunskap (Jablonski & Duke,

2012; Kuuppelomäki, 2002; Randall-David et al., 2003; Roberta Cordeiro et al., 2013).

Bristande kunskap och dålig tillgång till smärtbedömningsinstrument resulterade i en

osäkerhet hos sjuksköterskorna (Roberta Cordeiro et al., 2013). Sjuksköterskor menade att

deras kunskap skapats utifrån egna erfarenheter snarare än från grundutbildningen (Randall-

David et al., 2003).

I Jablonski & Duke (2012) studie beskrevs hur sjuksköterskor ansåg att opioider endast

borde användas som en sista utväg, när inget annat hjälpte. Indiska sjuksköterskor menade

däremot att de är övertygade om att smärtstillande läkemedel inte påskyndar döden och att

smärta oftast kan lindras utan att orsaka patienten allt för svåra biverkningar (Gielen et al.,

2011). Vidare resonerade sjuksköterskorna att de inte såg begränsningar gällande

smärtlindring men betonade vikten av noggrannhet vid spädning av läkemedlet. Myter och

okunskap gällande smärtlindring var vanligt förekommande hos sjuksköterskor, patienter och

närstående (Jablonski & Duke, 2012). Vikten av utbildning av patienter om hur analgetika bör

användas för bästa möjliga smärtlindring poängterades av sjuksköterskorna (Soden et al.,

2013). Okunskap hos patienterna, en tro att smärta är något man får leva med vid cancer,

försvårade smärtlindringen för sjuksköterskorna (Randall- David, 2003). Sjuksköterskor såg

ett behov inom den egna professionen av utbildning gällande att vårda patienter med

smärtproblematik i livets slut, vissa ansåg att ett strukturerat utbildningspaket vore bra medan

andra föredrog ett mentorskap med erfarna sjuksköterskor (Jablonski & Duke, 2012).

12 (32)

7.3 Sjuksköterskors erfarenheter av att ge en individinpassad smärtlindring

Sjuksköterskor menade att deras uppgift var att skapa ett välbefinnande för patienten och för

att nå dit var smärtlindring en viktig komponent, sjuksköterskorna upplevde stor

tillfredsställelse när patienten erhöll god smärtlindring (Evans & Hallett, 2007).

Sjuksköterskor i Goodridge et al. (2005) studie kände även de en tillfredställelse i att lindra

patienters fysiska symtom genom att utföra de mest grundläggande omvårdnadsåtgärder

såsom förflyttningar och munvård.

7.3.1 Sjuksköterskans erfarenheter av hinder vid smärtbedömning

I en studie där sjuksköterskor intervjuades om sin syn på patientens sista 72 levnadstimmar

betonades vikten av kontinuerlig smärtbedömning (Goodridge, Bond Jr, Cameron & McKean,

2005). Smärtbedömningen upplevdes ibland problematisk då patienten beskrev sin smärta

olika till sjuksköterskan och läkaren (Kuuppelomäki, 2002). Sjuksköterskor berättade om

problematik som uppstår vid smärtbedömning och smärtlindring då vissa patienter behärskade

sig och ville visa sig starka (Jablonski & Duke, 2012; Randall-David et al., 2003). En tänkbar

anledning till detta var enligt en sjuksköterska att patienten var medveten om närståendes

rädsla för att patienten ska utveckla ett missbruk (Jablonski & Duke, 2012). Det har också

visat sig att sjuksköterskor var skeptiska till patientens smärtskattning då sjuksköterskorna

misstänkte att patienten bad om smärtstillande för att stilla ett beroende, vilket resulterade i en

försämrad smärtlindring (Jablonski & Duke, 2012; Roberta Cordeiro, Beuter, Castro Rosso, &

Henriqueta Luce Kruse, 2013). Andra sjuksköterskor berättade om patienter som förnekade

sin smärta och visade en motvilja att rapportera den faktiska smärtan, vidare beskrevs

svårigheter att skilja på fysisk och psykisk smärta (Kuuppelomäki, 2002). Rydahl-Hansen &

Rask-Eriksen (2009), fann i sin studie att sjuksköterskor hade svårt att hantera och identifiera

patientens psykiska smärta och istället fokuserade på den för tillfället aktuella fysiska smärtan

och om patienten ansåg sig vara tillräckligt smärtlindrad.

7.3.2 Sjuksköterskors erfarenheter av att välja adekvat smärtlindringsalternativ

Att hitta rätt kombination av farmakologisk och icke farmakologisk smärtlindring var målet

för sjuksköterskor och när detta inte uppnåddes upplevdes en hopplöshet (Daines et al., 2013).

I en annan studie menade sjuksköterskor att god smärtlindring ger patienten en möjlighet att

leva ett så aktivt liv som tillståndet tillåter (Gielen et al., 2011). Vid god fysisk smärtlindring

upplevde sjuksköterskor på ett engelskt hospice en ökad mental medvetenhet hos patienterna

13 (32)

vilket påverkade patienten positivt och menade därmed att endast smärtlindring av fysiska

symtom inte är tillräckligt för att skapa ett välbehag hos patienten (Evans & Hallett, 2007).

Alternativ smärtlindring såsom syrgas och humor sågs av vissa sjuksköterskor som ett bra

alternativ till analgetika men förstahandsvalet föll ändå på analgetika då nolltolerans var målet

med smärtlindringen (Roberta Cordeiro et al., 2013). En ovilja hos sjuksköterskor att använda

alternativ smärtlindring som exempelvis värme och massage framkom i Kuuppelomäkis

(2002) studie och besvärliga biverkningar var ibland ett hinder mot en adekvat smärtlindring.

Sjuksköterskor ansåg det vara svårt att hitta ersättningspreparat när analgetikans biverkningar

blev för svåra (Zerwekh et al., 2002). I en annan studie berättade sjuksköterskor om

svårigheter att vårda patienter som inte ville konfronteras med att de var döende och därmed

förnekade smärta (Zerwekh et al., 2002). Utifrån sjuksköterskors berättelser avböjde patienter

smärtlindring för att skydda sin familj från vetskapen om hur sjuka de faktiskt var.

7.3.3 Närstående som ett hinder i smärtlindring

Att finna balans mellan det närstående ansåg vara bäst för patienten och patientens egna

önskemål var enligt sjuksköterskor problematiskt (Daines et al., 2013) Smärtlindring

upplevdes ofta svårt då sjuksköterskor kände sig kontrollerade av anhöriga (Jablonski &

Duke, 2012). Konflikter med närstående kunde uppstå då patienten var medvetslös och därför

enligt anhöriga inte var i behov av smärtlindring. Problemet belystes också i en finsk studie

där sjuksköterskor beskrev en rädsla hos närstående inför smärtlindring med analgetika och

där närstående ibland gick emot patientens vilja gällande smärtlindring (Kuuppelomäki,

2002). De problematiska situationer som uppstod i relationen mellan sjuksköterska och

närstående beskrevs även i en studie av Zerwekh et al., (2002) där sjuksköterskor berättade

om närstående som önskade att patienten var medveten och vaken den sista tiden vilket

försvårade sjuksköterskans smärtlindringsarbete. I vissa fall förnekade närstående förekomst

av smärta hos patienten. Individanpassat stöd till både patient och anhöriga framhölls av

sjuksköterskor som viktigt (Goodridge et al., 2005).

7.4 Samarbetets betydelse för patientens smärtlindring

I en studie där sjuksköterskor intervjuades angående synen på smärta och döendet framgår

tydligt vikten av en vårdrelation där patienten känner sig trygg och har förtroende för

sjuksköterskan för att öka patientens välbehag (Roberta Cordeiro et al., 2013).

14 (32)

7.4.1 Vårdrelationens betydelse för patientens smärtlindring

Vid hantering av patientens smärta krävs god kommunikation mellan sjuksköterska och

patient, där sjuksköterskan ska agera som patientens ombud och se till både verbal och icke

verbal kommunikation (Soden et al., 2013). Då sjuksköterskan är patientens ombud är det

viktigt att läkaren lyssnar till sjuksköterskans bedömning av patientens tillstånd (Jablonski &

Duke, 2012). Daines et al. (2013), fann att sjuksköterskor som arbetade nära patienter med

tarmvred kände sig priviligierade i sitt arbete och drevs av att göra skillnad under patientens

sista dagar. Svårigheter att skapa en god vårdrelation framkom i en studie av Zerwekh et al.

(2002) där det visade sig att sjuksköterskor med lång erfarenhet ansåg sig ha större kunskap

om patientens behov än patienten själv. Detta resulterade i att de inte lyssnade till eller såg

patientens lidande. Vidare menade sjuksköterskorna att genom att distansera sig från patienten

för att inte behöva hantera död och smärta utvecklades inte en god vårdrelation.

Sjuksköterskor undvek att ställa frågor om patientens lidande, vilket påverkade patientens

smärtlindring negativt.

För att öka patientens välbefinnande och minska känslor av isolering och ensamhet menade

sjuksköterskorna att de har ett stort ansvar i att bevara ett lugn för att ge patienten en vilsam

miljö (Evans & Hallett, 2007). Sjuksköterskorna uttryckte att det upplevdes svårt att se

patienter genomlida en långsam död och kände sig hjälplösa inför vad de beskrev som

existentiell smärta (Goodridge et al., 2005).

7.4.2 Teamarbetets betydelse för patientens smärtlindring

Sjuksköterskor menade att det tidskrävande arbetet med att övertyga läkare om patienters

behov av smärtlindring hade en negativ påverkan på patientens vård (Jablonski & Duke,

2002). ). I flera studier kände sjuksköterskor att läkaren inte tog deras åsikter och

åtgärdsförslag på allvar trots att sjuksköterskan är den i vårdteamet som står patienten närmast

(Jablonski & Duke, 2012; Kuuppelomäki, 2002;Randall-David et al., 2003; Zerwekh et al.,

2002). Detta gav sjuksköterskorna en känsla av att ha gjort något fel och de behövde skapa

strategier för att få sin röst hörd. Sjuksköterskor upplevde att de möttes av en misstro hos

läkaren gällande sina kunskaper i smärtbedömning (Kuuppelomäki, 2002). Sjuksköterskorna

beskrev att patienten fick utstå onödigt lidande då personalen i teamet reagerade för långsamt

på ökade läkemedelsordinationer samt tog för lång tid på sig att göra bedömningen att

starkare smärtlindring krävdes (Kuuppelomäki, 2002).

Genom att använda sig av teamets breda kompetens försökte sjuksköterskor tillgodose

patientens behov, en stor brist i arbetet ansåg sjuksköterskorna vara otillräcklig information

15 (32)

från läkaren (Roberta Cordeiro et al., 2013). För en ökad trygghet i rollen som

omvårdnadsansvarig sjuksköterska diskuterade de gärna patientens omvårdnadsplan med

övriga professioner i arbetslaget för bästa tänkbara vård (Daines et al., 2013), sjuksköterskor

betonade vikten av ett gott samarbete inom arbetslaget (Roberta Cordeiro et al., 2013). Vidare

lyfte sjuksköterskorna i studien fram sin viktiga funktion i arbetslaget. Det visade sig i ett

flertal studier att sjuksköterskor såg sig som samordnare gällande patientens vård och

värdesatte god kommunikation inom arbetslaget samt till patient och närstående (Daines et al.,

2013; Goodridge et al., 2005).

8 Diskussion

I avsnittet som följer kommer tillvägagångsätt samt resultat av litteraturöversikten att

diskuteras. I metoddiskussionen resoneras kring arbetets styrkor och svagheter medan

resultatdiskussionen syftar till att lägga fram reflektioner utifrån tänkvärda resultat.

Författarna har med inspiration av Friberg (2012) försökt att distansera sig till den egna texten

i ett försök att kritiskt reflektera utifrån sammanställt resultat.

8.1 Metoddiskussion

Metoden för kandidatuppsatsen är en litteraturöversikt vilket vi anser vara ett bra metodval

vid en första forskningserfarenhet. Vi har försökt vara källkritiska vilket ibland är svårt då en

önskan om att föra arbetet framåt kan ha påverkat. Informationssökning gjordes i två

databaser, Cinahl with full text samt Pubmed, men samtliga resultatartiklar hämtades från

förstnämnda databasen då de artiklar vi fann i Pubmed inte uppfattades svara an till valt syfte.

En risk med en begränsning till två databaser är att artiklar av intresse kan förbises, vilket kan

ha påverkat det slutliga resultatet. Ytterligare artiklar kan ha fallit bort då de inte funnits

tillgängliga i sin helhet, eller att de var publicerade innan år 2000 vilket var den

tidsbegränsning vi valde med motivering att hitta aktuell forskning.

De flesta studierna är av kvalitativ design, men en artikel med kvantitativ design har

använts då ingen avgränsning till metoden behöver göras i en allmän litteraturstudie (Friberg,

2012). Studierna är utförda i olika delar av världen, hälften är från är från Nordamerika (USA

och Kanada), två är från Norden (Finland och Danmark) och övriga från England, Brasilien

och Indien. Den geografiska spridningen kan både ses som en styrka och en svaghet.

Vårdmiljö, styrande lagar och författningar ser olika ut i olika delar av världen, till exempel är

tillgången till vård inte en självklarhet för alla i USA då försäkring och ekonomi styr, vilket

16 (32)

således kan ha varierande påverkan på sjuksköterskornas erfarenheter. Trots detta har vi

funnit många liknande upplevelser och åsikter i sjuksköterskornas berättelser och ser det

därför som en styrka att vi trots vårdkontexters olika förutsättningar och kulturella olikheter

funnit att sjuksköterskor världen över har mycket gemensamt. Med vetskap om att dra

slutsatser utifrån kulturella skillnader kan leda till antaganden ansågs det ändå berättigat för

att belysa en tydlig skillnad mellan artiklars resultat. Huruvida det sammanställda resultatet är

tillämpbart i Sverige är svårt att avgöra men sannolikheten att så är fallet stärks av

sjuksköterskornas till stora delar ömsesidiga berättelser. Resultatartiklarna har alla publicerats

i vårdvetenskapliga tidskrifter och är etiskt granskade vilket styrker vår övertygelse om att

artiklarna håller en hög kvalité. I ett fall gick det inte att läsa om ett etiskt godkännande

erhållits, men efter att ha mailat forskaren fick vi det bekräftat.

Analysen av vald litteratur gjordes systematiskt och noggrant. Avsatt tid för momentet har

känts tillräcklig även om det stundtals varit intensivt. Båda författarna läste och markerade

intressant råmaterial för att sedan tillsammans diskutera vad vi funnit. Detta för att försäkra

oss om att vi uppfattat artiklarna på liknande sätt, vilket stärker resultatets trovärdighet. När

det råmaterial som valts ut delats in i olika kategorier fann vi svårigheter gällande

uppdelningen av dessa och upplevde att mycket hängde samman. Exempelvis var rädsla ofta

nära sammanlänkat med okunskap och kommunikation framkom som ett tydligt problem

gällande arbetslagets samarbete men även vid smärtbedömning av patienter. Eventuellt hade

det underlättat om artiklarnas resultat sammanfattats med hjälp av ”mindmaps” istället för i

löpande text, då olika fynd lättare gått att urskilja.

8.2 Resultatdiskussion

I resultatet framkom tydligt hur rädsla och okunskap verkar som hinder för en god

smärtlindring. Vi såg att patienten blir lidande på grund av okunskap hos sjuksköterskor då de

beskrev en rädsla att påskynda döden vid administrering av analgetika. I sjuksköterskans

arbetsuppgifter ingår att koordinera insatser från arbetslagets olika kompetenser för bästa

möjliga omvårdnad. För att detta ska vara möjligt krävs av sjuksköterskan att tillvarata den

information hon delges av patienten för att sedan använda sig av informationen i planerandet

av omvårdnadsåtgärder (Travelbee, 1971). För att inte sjuksköterskans okunskap ska utgöra

ett hinder för patientens välbefinnande är det viktigt att hon kontinuerligt söker kunskap för

att hålla sig uppdaterad om nya forskningsrön (Friedrichsen, 2012b; Socialstyrelsen, 2005).

Med ett ständigt flöde av ny evidensbaserad kunskap och ökade krav på lönsamhet och

kvalitet ökar kravet på sjuksköterskan att veta hur man ska söka ny kunskap och information

17 (32)

och var den ska sökas (Socialstyrelsen, 2005). Men vems ansvar är det? Är det endast den

enskilda sjuksköterskans skyldighet att en god kunskapsnivå upprätthålls?

I resultatet framkom hur sjuksköterskor upplevde att deras kunskap framförallt skapats

utifrån egna erfarenheter snarare än från grundutbildningen. För att förbereda

sjuksköterskestudenten för sin kommande profession ska enligt World Health Organisations

(WHO) European Strategy for Nursing and Midwifery Education (2001), grundutbildningen

lära studenten att lära. Detta innebär att förse sjuksköterskestudenten med verktyg att använda

under sin yrkeskarriär för att lättare kunna tillgodogöra sig kunskap på ett effektivt sätt. Ett

viktigt verktyg är reflektion vilket beskrivs som ett sätt att applicera teori i det praktiska

arbetet. Med hjälp av reflektion över tidigare erfarenheter tillsammans med evidensbaserad

kunskap formas således ny kunskap. Även arbetsgivaren har ett ansvar då verksamhetschefen

har till uppgift att upprätthålla planer för personalens kompetensutveckling inom den egna

verksamhetens område (SOSFS 2005:12, kap. 4, 3 §). Vidare ställs krav på

verksamhetschefen att säkerställa en hög patientsäkerhet (SFS 2010:243, 29a §).

Sjuksköterskor med lång erfarenhet ansåg sig enligt resultatet ha bättre kunskap om

patientens behov än patienten själv. Pilhammar (2011) menar att erfarenhet kan ha negativ

inverkan på patienten då det ökar risken att vårdandet blir rutinmässigt och att sjuksköterskors

bedömning av smärta försämras. Med ett personligt engagemang och ansvar att upprätthålla

en god kunskapsbank tror vi att rädslan att göra fel minskar och förutsättningarna för en

individanpassad vård ökar. Detta då vi menar att rädsla kan vara ett uttryck för bristande

kunskap och därmed verka som ett hinder för god palliativ vård. Enligt Travelbee (1971) är en

individanpassad vård grunden för att omvårdnadens mål ska uppnås vilket sker genom att

sjuksköterskan stödjer patienten och dennes närstående att lindra symtom och att finna

mening i sin situation.

Sjuksköterskor på en palliativ enhet i Indien kände sig i motsats till sjuksköterskor i

litteraturöversiktens övriga artiklar, självsäkra i sin profession och upplevde sig ha den

kunskap de behövde inom ämnet. I Indien där majoriteten är hinduer ses kroppen som bärare

av själen (Shah & Sorajjakool, 2010). Vid dödsögonblicket vandrar själen vidare till en ny

kropp för att slutligen förenas med gud. Tron om själens vandring, kan ses som en förklaring

till sjuksköterskornas goda självförtroende gällande smärtlindring och kunskap, då döden inte

ses som slutet och därmed inte ter sig lika skrämmande. I samma studie framkom däremot en

rädsla hos patienter att smärtstillande läkemedel påskyndar döden, om patienten var rädd för

döden eller för smärtan som ofta förknippas med den sista tiden i livet framkom inte. Det kan

därmed vara meningsfullt för sjuksköterskor att ha i åtanke att en trosuppfattning inte alltid

18 (32)

räcker när man står inför den egna döden. Detta understryker därmed vikten av att möta

patienten där denne befinner sig. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskan måste vara varse

sin egen förförståelse för att förmå sig att lägga den åt sidan och se den unika individen.

Den palliativa vården skiljer sig från övrig vård då vårdens inriktning inte längre är kurativ

utan istället syftar till att lindra lidande och smärta. Av sjuksköterskan krävs en närvaro till

både patient och närstående (Regionalt Cancercentrum, 2012-2014). Trots det visar vårt

sammanställda resultat en bred variation i sjuksköterskans vilja att involveras i patientens och

närståendes smärta och lidande. Vårdandet kan ses som ett samspel mellan patient och

sjuksköterska där patienten ska bemötas utifrån ett helhetsperspektiv (Ericsson, 2002). Detta

finns även lagstadgat, då intentionen med vårdandet enligt Hälso- och sjukvårdslagen ([HSL]

SFS 1982:763, 2 §) är att patienten ska vara medelpunkten och att vården så långt det är

möjligt ska bygga på respekt för den enskilda individen och utformas i samråd med den

samme. Svårigheter med detta beskrivs i resultatet då närstående motsatte sig analgetika till

den sjuke trots att patienten påtalade smärta och önskade större doser smärtstillande.

Närstående önskade även att patienten var vid medvetande under sin sista tid. Något som kan

ses som att närstående inte vill släppa taget om patienten och en förnekelse av patientens

faktiska tillstånd. Vi menar därför att sjuksköterskan hamnar i en svår situation då hon slits

mellan patient och närstående, då närståendes handlande kan hindra att patientens vilja

respekteras. Sjuksköterskan har ett stort ansvar gällande information till och kommunikation

med närstående om patientens tillstånd för att inte skapa falska förhoppningar (Steinvall,

Johansson & Berterö, 2011). Det bekräftas av Milberg (2012) som framhåller att det

underlättar för närstående att få kontinuerlig information om patientens sjukdomsförlopp.

Viktigt är också att sjuksköterskan är närvarande och baserat på omsorg får de anhöriga att

förstå att sjuksköterskorna även finns där för dem. Travelbee (1971) menar att genom att

vårda och visa omsorg om närstående främjas patientens vård. Ett sådant förhållningssätt hos

sjuksköterskan leder till att den närstående får kraft och energi att stödja patienten. Därmed

understryks en av de fyra hörnstenarna inom den palliativa vården nämligen stöd till anhöriga

(Socialstyrelsen, 2013).

Travelbee (1971) ser kunskap som en viktig kvalitet hos sjuksköterskan och en

grundförutsättning för att kommunikationen med patient och närstående ska fungera. I

resultatet betonar sjuksköterskor vikten av kommunikationens alla uttryck för en

välfungerande smärtlindring. Travelbee (1971) förklarar kommunikation som en ömsesidig

process där såväl verbal kommunikation som kroppsspråk, exempelvis ansiktsuttryck och

gester ingår. Att kommunicera innebär också att lyssna, vilket intygas av sjuksköterskor som

19 (32)

menar att genom att lyssna till patienten kan dennes smärta lindras (Seyedfatemi, Borimnejad,

Hamooleh & Tahmasebi, 2014). Kåve & Bondevik (2008) visar i sin studie att sjuksköterskan

genom att vara en bra lyssnare får patienterna att känna sig sedda och att de blir behandlade

som vuxna människor. I rollen som sjuksköterska kan det vara svårt att förstå hela innebörden

av hur patienten upplever sin smärta och sin situation. Detta då man inte själv varit i dennes

situation, vilket bekräftas av Birgegård (2012) där han beskriver att man som sjuksköterska

ofta utgår från den egna referensramen men ändå tror sig förstå patientens upplevelse. Vidare

menar han att sjuksköterskan istället ska ställa frågor och lyssna lyhört.

Resultatet i litteraturöversikten visade att sjuksköterskor påtalade svårigheter i

kommunikationen med patienten då patienten av olika anledningar förnekat sin smärta eller

beskrivit dess omfattning olika till läkare och sjuksköterska. I Seyedfatemi et al., (2014)

studie beskriver sjuksköterskor att de genom att samtala med sina patienter ger dem utrymme

att uttrycka sina innersta känslor och på så vis hjälper dem att lindra sin fysiska smärta. Vi ser

ett samband mellan bristande kommunikation inom teamet och att patienten inte erhåller

fullgod smärtlindring. Detta då flera av studierna påvisade vikten av att föra patientens talan

och att brister i detta kan leda till att anhöriga och läkare, som inte besitter de

vårdvetenskapliga kunskaper som sjuksköterskan gör, blir patientens ombud. Enligt Travelbee

(1971) är en viktig kvalitet hos sjuksköterskan att ha just goda kommunikativa tekniker samt

kunskap. Hon menar dock att detta inte är något man kan gömma sig bakom med en tro om

att allt löser sig utan ska ses som ett redskap att använda. Genom egna erfarenheter och

iakttagelser har vi sett betydelsen av att sjuksköterskan kan anpassa sig och känna in

situationen för att kunna möta patienten där denne befinner sig, för att på detta sett kunna

hjälpa patienten att hantera sin smärta. Birgegård (2012) menar att en anpassningsförmåga i

patientmötet är grundläggande för en fungerande kommunikation.

Resultatet visar att sjuksköterskor hamnar i situationer som de har svårt att hantera.

Sjuksköterskor beskrev att de distanserade sig från patienter för att undvika att konfronteras

med smärta, vilket strider mot Travelbees (1971) tanke om att omvårdnadens syfte är att

lindra patientens smärta och lidande. En annan svårighet skildrad i resultatet är att patienter

undanhåller information om sin smärta till sjuksköterskor. En tänkbar anledning till patientens

återhållsamhet kan vara ett bristande förtroende för sjuksköterskan, något en väl fungerande

vårdrelation kan förhindra. Smärta är en subjektiv upplevelse och genom att inte bekräfta

patientens smärta menar vi att sjuksköterskan riskerar att kränka patientens integritet och ett

bristande förtroende i vårdrelationen kan uppstå. Detta är något som framhålls av Dahlberg et

20 (32)

al. (2003) som menar att man genom att bekräfta patienten får denne att känna sig unik, viktig

och respekterad.

För att en god vårdrelation ska växa fram krävs enligt Travelbee (1971) empati, vilket ses

som ett resultat av ett förtroende mellan patient och sjuksköterska där det finns förståelse för

varandras tankar. Sjuksköterskor kände en stor tillfredställelse i att lindra patientens smärta

genom basala omvårdnadsåtgärder som hjälp vid förflyttning. Travelbee (1971) menar i sin

omvårdnadsteori att vårdrelationen ska vara givande även för sjuksköterskan. I resultatet fann

vi att sjuksköterskor värdesatte en vårdrelation där patienten kände trygghet och förtroende.

Detta styrks av patienters goda upplevelser av en nära relation till sjuksköterskan vilket de

beskrev som ett partnerskap (Kåve & Bondevik, 2008). Enligt Travelbee (1971) är det viktigt

att sjuksköterska och patient bortser från stereotypa epitet och ser varandra som två individer

för att öka förståelsen för varandra och nå en god vårdrelation. Som sjuksköterska är det

viktigt att eftersträva en god vårdrelation under hela vårdförloppet för att patienten ska känna

trygghet och förtroende för vården. Då patienten inom palliativ vård befinner sig i en utsatt

situation tror vi oss kunna påstå att sjuksköterskan bär ett stort ansvar att eftersträva en trygg

och en så smärtfri miljö som möjligt för patienten.

9 Kliniska Implikationer

För att på bästa sätt kunna hjälpa smärtpåverkade patienter inom palliativ vård fann vi det

intressant att belysa ämnet utifrån sjuksköterskans perspektiv. Det är av stor vikt att vara

lyhörd för vad den enskilda individen uttrycker genom att lägga förutfattade meningar åt

sidan. Detta framkommer tydligt i litteraturöversiktens resultat och understryks även av Joyce

Travelbee (1971) vars omvårdnadsteori använts för att förstärka resultatet. I resultatet

framkom svårigheter gällande att möta patienter med smärta och att uppnå målet om en

tillfredställande smärtlindring. Inte bara sjuksköterskan har ett ansvar för en god vårdrelation

utan många faktorer påverkar, allt från grundutbildningen till verksamhetens ledning bär ett

ansvar. Vår förhoppning är att resultatet i kandidatuppsatsen kan bidra till en ökad

medvetenhet om sambandet mellan sjuksköterskans kunskap om smärtlindring och patientens

smärtupplevelse. Bristande kunskap kan bidra till en osäkerhet hos sjuksköterskan vilket

resulterar i en sämre smärtlindring och vård för patienten. Vidare önskar vi att bidra med en

förståelse för kommunikationens betydelse för ett fungerande teamarbete där det

gemensamma målet bör vara att lindra patientens smärta.

21 (32)

10 Förslag för framtida forskning

Resultatet av vår studie visade på ett flertal faktorer som kan ha påverkat patientens

smärtlindring och där sjuksköterskans agerande har en betydande roll. Vi ser därför att det

vore intressant med fortsatt forskning gällande sjuksköterskans bemötande av patienter med

smärta inom palliativ vård samt att undersöka den nyutexaminerade sjuksköterskans

upplevelser av att möta smärtpåverkade patienter i livets slut.

11 Slutsats

Litteraturöversiktens resultat visar att sjuksköterskan inom palliativ vård har en central roll i

patientens smärtlindring och i att organisera dennes vård. För detta krävs goda kunskaper

samt en förståelse för smärtans olika dimensioner. Det finns en tendens att främst fokusera på

den fysiska smärtan vilket kan bidra till att patienten inte bekräftas tillfullo i sitt lidande. I

arbetet framkommer vikten av en fungerande vårdrelation för att öka patientens välmående

och lindra dennes smärta, där god kommunikation såväl till patient som till närstående och

inom teamet värderas högt. Vidare framkommer att sjuksköterskor känner en stor

tillfredställelse över att lyckas smärtlindra patienterna vilket bidrar till en vårdrelation som är

givande även för sjuksköterskan. Det framkommer även att sjuksköterskor känner en

osäkerhet och rädsla vid hantering av analgetika, sådana attityder hos sjuksköterskor kan ses

som bristande kunskap inom området. Detta understryker vikten av att sjuksköterskor ständigt

bör hålla sig uppdaterade gällande de senaste forskningsrönen för att undvika att patienter blir

lidande.

22 (32)

12 Referensförteckning

Bender, J. L., Hohenadel, J., Wong, J., Katz, J., Ferris, E. L., Shobbrook, C., Warr, D., &

Jadad, A. R. (2008). What patients with cancer want to know about pain: A qualitative

study. Journal of Pain & Symptom Management, 35 (2), 177-187. Hämtad från

databasen CINAHL with Full Text.

Birgegård, G. (2012). Samtalskonst. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.) Palliativ medicin och

vård (4 uppl.) (s.110-124). Stockholm: Liber.

Boston, P., Bruce A., & Schreiber, R. (2011). Existential suffering in the palliative care

setting: An integrated literature review. Journal of Pain & Symptom Management, 41

(3), 604-618. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Boström, B., Sandh, M., Lundberg D., & Fridlund B. (2004). Cancer-related pain in palliative

care: patients´ perceptions of pain management. Journal of Advanced Nursing, 45 (4),

410-419. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Codex (2013). Forskarens etik. Hämtad 12 mars, 2014, från Codex – Centrum för forsknings-

och bioetik, http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml

Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa & Vårdande I Teori och Praxis. Stockholm:

Natur & Kultur.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå

vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Dains, P., Stilos, K., Moura, S., Fitch, M., McAndrew, A., Gill, A., & Wright, F. (2013).

Nurses´experience caring for patients and families dealing with malignant bowel

obstruction. International Journal of Palliative Nursing, 19 (12), 593-598. Hämtad

från databasen Cinahl with Full Text.

Deng, D., Fu, L., Xiong Zhao, Y., Wu, X., Zhang, G., Liang, C., Hua Xie, C., & Feng Zhou,

Y. (2012). The relationship between cancer pain and quality of life in patients newly

admitted to Wuhan hospice center of China. American Journal of Hospice and

Palliative Medicine, 29 (1), 53-59. doi: 10.1177/1049909111418636

Eriksson, K. (2002). Vårdandets idé. Stockholm: Liber.

Evans, M. J., & Hallet, E. C. (2007). Living with dying: A hermeneutic phenomenological

study of the work of hospice nurses. Journal of Clinical Nursing, 16, 742-751. doi:

10.1111/j.1365-2702.2006.01620.x

23 (32)

Fielding, F., Sandford, T. M., & Davis, M. P. (2013). Achieving effective control in cancer

pain: A review of current guidelines. International Journal of Palliative Nursing, 19

(12), 584-591. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt (2 uppl.). I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats

- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-144). Lund:

Studentlitteratur.

Fridegren, I. & Lyckander, S. (2009). Palliativ vård (2 uppl.). Stockholm: Liber.

Friedrichsen, M. (2012a). Sjuksköterskans roll vid symtomlindring. I P. Strang & I B Beck-

Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (s. 197-206). Stockholm: Liber.

Friedrichsen, M. (2012b). Sjuksköterskans roll- anpassning och balans. I P. Strang & I B

Beck- Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (s. 366-372). Stockholm: Liber.

Gielen, J., Gupta, H., Rajvanshi, A., Bhatnagar, S., Mishra, S., Chaturvedi, A. K., Van den

Branden, S., & Broeckaert, B. (2011). The attitudes of indian palliative-care nurses

and physicians to pain control and palliative sedation. Indian Journal of Palliative

Care, 17 (1), 33-41. Hämtad från databasen Cinahl with Full Text.

Goodridge, D., Bond Jr, B.J., Cameron, C., & McKean, E. (2005). End-of-life care in a

nursing home: A study of family, nurse and healthcare aide perspectives. International

Journal of Palliative Nursing, 11 (5), 226-232. Hämtad från databasen Cinahl with

Full Text.

Henoch, I. (2013). Den totala smärtan. I B. Andershed, G.-M. Ternestedt & C. Håkanson

(Red) Palliativ vård – Begrepp & perspektiv I teori och praktik (s. 129-136). Lund:

Studentlitteratur.

Hovi, S-L., Lauri, S. (1999). Patients´ and nurses´ assessment of cancer pain. European

Journal of Cancer Care, 8, 213-219. Hämtad från databasen CINAHL with Full text.

Hægerstam, G. (2008). Smärta – ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur.

Jablonski, K., & Duke, G. (2012). Pain managemenet in persons who are terminally ill in

rural acute care. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 14 (8), 533-540. doi:

10.1097/NJH.0b013e31825c7b50

Karlsson, E. K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och

metod – Från ide´ till examination inom omvårdnad (s. 95-114). Lund:

Studentlitteratur.

24 (32)

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering (2.uppl.). Lund:

studentlitteratur.

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod –

från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-90). Lund: Studentlitteratur.

Kuuppelomäki, M. (2002). Pain management problems in patients´ terminal phase as assessed

by nurses in Finland. Journal of Advanced Nursing, 40(6), 701-709. Hämtad från

databasen Cinahl with Full Text.

Kåve, K., & Bondevik M. (2008). What is important for patient centred care? A qualitative

study about the perceptions of patients with cancer. Scandinavian Journal of Caring

sciense, 22, s. 582-589. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00579.x

Lundh Haglin, C., Thiselman, C., Rasmussen H, B., & Lindqvist, O (2013). Den komplexa

vården under livets sista dagar- det räcker inte med fyra hörnstenar. I B. Andershed,

B-M Ternestedt & C. Håkansson (Red.) Palliativ vård- Begrepp & Perspektiv i Teori

och Praktik (s. 395-402). Lund: Studentlitteratur.

Läkemedelsverket (2010). Smärtbehandling i livets slutskede. Hämtad 01-03-14 från

Läkemedelsverket, http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-

anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---

listan/Smartbehandling-i-livets-slutskede/

McMillian, S. C., Tofthagens, C., & Morgan M. A. (2008). Relationship among pain, sleep

disturbance, and depressive symptoms in outpatients from a comprahensive cancer

center. Oncology Nursing Forum 35 (4), 603-611. Hämtad från databasen Cinahl with

Full Text.

Milberg, A. (2012). Närstående vid palliativ vård. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.) Palliativ

medicin och vård (4 uppl.) (s.144-151). Stockholm: Liber.

Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (Red.). (2010). Om smärta. Lund: Studentlitteratur.

Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen, kvalitativa och kvantitativa

perspektiv. Stockholm: Liber.

Ovayolu, N., Ovayolu, Ö., Serce, S., Tuna, D., Pirbudak Cöcelli, L., & Sevinc, A. (2013).

Pain and quality of life in turkish cancer patients. Nursing and Health Sciences, 15 (4),

437-443. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Pilhammar, E. (2011). Erfarenhetsbaserad kunskap & lärande inom vård & medicin. Lund:

Studentlitteratur.

25 (32)

Randall-David, E., Wright, J., Porterfield, D.S., & Lesser, G. (2003). Barriers to cancer pain

management: Home-health and hospice nurses and patients. Support Care Cancer, 11,

660-665. doi: 10.1007/s00520-003-0497-x

Regionala cancercentrum i samverkan (2012-2014). Nationellt Vårdprogram för Palliativ

vård. Ansvarigt regionalt cancercentrum: Stockholm Gotland.

Roberta Cordeiro, F., Beuter, M., Castro Rosso, C., & Henriqueta Luce Kruse, M. (2013).

Pain and the dying process: Nurses´ perspective using the creative and sensible

method. Online Brazilian Journal of Nursing, 12 (1), Hämtad från databasen Cinahl

with Full Text.

Rydahl-Hansen, S., & Rask-Eriksen, T. (2009). How are verbal cues and signs of suffering

expressed and acknowledged within palliative nursing? Vård i Norden 29 (3), 42-46.

Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Simonsen, T., & Hasselström, J. (2012). Illustrerad farmakologi 2 – Sjukdomar och

behandling. (3 uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.

Seiger Cronfalk, B., Strang, P., Ternestedt, B-M., & Friedrichsen, M. (2009). The existential

experience of receiving soft tissue massage in palliative home care - An intervention.

Supportive Care in Cancer, 17 (9), 1203-1211. Hämtad från databasen CINAHL with

Full Text.

Seyedfatemi, N., Borimnejad, L., Hamooleh, M. M., & Tahmasebi, M. (2014). Iranian nurse´s

perceptions of palliative care for patients with cancer pain. International Journal of

Palliative Nursing, 20 (2), 69-74. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 20 mars, 2014 , från Riksdagen,

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso-

-och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/

SFS 2010:243. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Hämtad 24 mars,

2014, från Riksdagen, http://www.lagboken.se/files/SFS/2010/100243.PDF

Shah, M., & Sorajjakool, S. (2010). Hinduism. In S. Sorajjakool, M. F. Carr, & J. J Nam

(Ed.), World Religions for Healthcare Professionals, (pp. 32-47). New York: Taylor &

Francis.

Soden, K., Ali, S., Alloway, L., Barclay, D., Barker, S., Bird, L., Hall, L., & Perkins, P.

(2013). How do nurses in specialist palliative care assess and manage breakthrough

cancer pain? A multicentre study. International Journal of Palliative Nursing 19 (11),

528-534. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

26 (32)

SOSFS 2005:12. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

Hämtad 24 mars, 2014, från Socialstyrelsen,

http://www.sls.se/Global/cpd/SOSFS%202005_12.pdf

Steinvall, K., Johansson, H., & Berterö, C. (2011). Balancing a changed life situation: The

lived experience from next of kin to persons with inoperable lung cancer. American

Journal of Hospice and Palliative Medicin, 28 (2), 82-89. doi:

10.1177/1049909110375246

Strang, P. (2012a). Cancerrelaterad smärta: Onkologiska och palliativa aspekter. Lund:

Studentlitteratur.

Strang, P.(2012b). Palliativ vård inom äldreomsorgen. Lund: Vårdförlaget.

Strang, P. (2012c). Symtomkontrollens betydelse i den palliativa vården. I P. Strang & I B.

Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (4 uppl.) (s.186-189). Stockholm: Liber.

Strang, P. (2012d). Läkemedelsbehandling vid smärta. I P. Strang & I B. Beck- Friis (Red.),

Palliativ medicin och vård (4 uppl.) (s.190-196). Stockholm: Liber.

Strang, P., Strang, S., Hultborn, R., & Arnér, S. (2004). Existential pain–An entity, a

provocation or a challenge. Journal of Pain and Symptom Management, 27, 241-250.

Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:

Socialstyrelsen. Hämtad 01-03-14 från Socialstyrelsen,

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1

Socialstyrelsen (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.

Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 05-03-14 från Socialstyrelsen,

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-4

Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of Nursing (2nd

ed.) Philadelphia: F. A. Davis

Company.

von Knorring, L., & Ekselius, L. (2010). Somatoforma tillstånd. I M. Werner & I. Leden

(Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 604-615). Stockholm: Liber.

World Health Organization (2001). European Strategy for Nursing and Midwifery Education.

Hämtad 24-03-14 från WHO,

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/125744/E72918.pdf

Werner, M. (2010a). Introduktion och kort historik. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta

och smärtbehandling (s. 13-24). Stockholm: Liber.

27 (32)

Werner, M. (2010b). Smärtfysiologi. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och

smärtbehandling (s. 29- 62). Stockholm: Liber.

Young, J. L., Horton, F. M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain

assessment and management. Journal of Advanced Nursing, 53 (4), 412-421. Hämtad

från Academic Search Premier.

Zerwekh, J., Riddell, S., & Richard, J. (2002). Fearing to comfort: A grounded theory of

constraints to opioid use in hospice care. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 4

(2), 83-90. Hämtad från Cinahl with Full text.

Östlundh, L. (2012) Informationssökning (2 uppl.). I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats -

vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur.

28 (32)

Bilaga 1, Sökmatris

Databaser Sökord Antal träffar Antal Valda

artiklar

Valda artiklar

Cinahl with

Full Text

Pain management

terminal nurse

47 2 Pain management problems in

patients terminal phase as assessed

by nurses in Finland.

Pain Management in Persons Who

Are Terminally Ill in Rural Acute

Care.

Cinahl with

Full Text

Pain relief AND

cancer AND nurse

Peer reviewed

2000-2014

56 1 Living with dying: a hermeneutic

phenomenological study of the

work of hospice nurses.

Cinahl with

Full Text

Palliative nursing

pain

Full text

Peer reviewed

2001-2014

433 1 Fearing to comfort: A grounded

Theory of Constraints to Opioid

Use in Hospice Care.

Cinahl with

Full Text

pain management

nurse experience

end-of-life

11 1 End-of-life care in a nursing home:

a study of family, nurse and health

care aid perceptive.

Cinahl with

Full Text,

via tidskrift

MM "Hospice and

Palliative

Nursing"

Full text, Peer

reviewed,

2008-2014

408 1 Nurses experience caring for

patients and families dealing with

malignant bowel obstruction.

Cinahl with

Full text

Pain hospice

nursing,

Full text,

Peer reviewed

301 1 The Attitudes of Indian Palliative-

care Nurses and Physicians to Pain

Control and Palliative Sedation.

Cinahl with

Full text

Nurse AND pain

AND palliative

care AND

Qualitative

Peer reviewed

21 1 Pain and the dying process:

Nurse´s perspectives using the

creative and sensible method.

Cinahl with

Full text

cancer pain

palliative

experience

Peer reviewed

Full text

2006-2014

125 1 How do nurses in specialist

palliative care assess and manage

breakthrough cancer pain? A

mulitcentre study.

Sekundär-

sökning

1 Barriers to cancer pain

management: home- health and

hospice nurses and patients.

Cinahl with

Full text

Suffering

Palliative care

Cancer

Peer reviewed

Full text

2007-2014

124 1 How are verbal cues and signs of

suffering expressed and

acknowledged within palliative

nursing.

29 (32)

Bilaga 2, Matris över urval av artiklar till resultat

Författare Titel År, land, tidskrift Syfte Metod

Resultat

Dains, P., Stilos,

K., Moura, S.,

Fitch, M., Mc

Andrew, A., Gill,

A., & Wright, F.

Nurses’

experience caring

for patients and

families dealing

with malignant

bowel

obstruction.

2013, Canada,

International Journal of

Palliative Nursing.

Syftet var att använda en

kvalitativ beskrivande metod

för att utforska

sjuksköterskors erfarenheter

av att vårda patienter med

MBO och deras familjer, för

att få en ökad förståelse för

fenomenet.

Design: Kvalitativ ansats,

Semi strukturerade intervjuer

med öppna frågor.

Urval: 15 sjuksköterskor.

Datainsamling: Intervju som

varade mellan 22-60 minuter.

Öppna frågeställningar

tillsammans med en semi-

strukturerad intervjuguide.

Fokusgrupper. Intervjuerna

spelades in.

Analys: Det inspelade

materialet transkriberades

ordagrant.

Sjuksköterskorna upplevde att de slets mellan

patientens och närståendes önskningar.

Studiens resultat visade även att

sjuksköterskorna upplevde en tillfredsställelse

i sitt arbete när de lyckades finna rätt

kombination av farmakologisk och icke

farmakologisk behandling för att underlätta

patientens sista dagar i livet. Vidare fann

forskarna att sjuksköterskan har en viktig roll

i kommunikationen mellan arbetslagets olika

professioner, patient och närstående.

Sjuksköterskan har en viktig roll i att lyssna

till patientens och närståendes rädslor för vad

sjukdomen kan leda till och därmed vara

beredd på existentiella frågor.

Evans, M.J.,

Hallett, C.E.

Living with

dying: a

hermeneutic

phenomenological

study of the work

of hospice nurses.

2006, England, Journal

of Clinical Nursing

Utforska innebörden av

tröstande vård hos hospice

sjuksköterskor. Ge en

förståelse för hur detta arbete

är önskvärt på ett hospice.

Undersöka innebörden av att

sjuksköterskan ger tröst till

patienter på hospice.

Design: Kvalitativ metod.

Urval: 15 sjuksköterskor som

arbetar på ett hospice.

Datainsamling: Semi

strukturerade intervjuer samt

en reflekterande dagbok fördes.

Analys: Hermeneutisk

fenomenologisk metod.

Att erbjuda en patient i livets slut välbehag

och tröst är en viktig uppgift för att dämpa

den emotionella, fysiska och existentiella

smärtan. Sjuksköterskorna beskrev patientens

kroppsliga förändringar och den smärta som

ofta följde som ett svårt problem

Gielen, J., Gupta,

H., Rajvanshi, A.,

Van den Braden,

S., & Broeckaert,

B.

The Attitudes of

Indian Palliative-

care Nurses and

Physicians to Pain

Control and

Palliative

Sedation.

2011, Belgien, Indien,

Indian Journal of

Palliative care.

Att bedöma indiska

sjuksköterskors och läkares

inställning till smärtkontroll

och palliativ sedering.

Design: Kvalitativ explorativ

undersökande ansats.

Urval: 13 sjuksköterskor från

fyra olika palliativa enheter.

Datainsamling: face-to-face

intervjuer där ett semi-

strukturerat frågeformulär

användes. Alla intervjuer

förutom en sjuksköterskas

spelades in. Intervjuerna

Sjuksköterskorna i studien kände ingen rädsla

för att överdosera smärtstillande och de var

övertygade om att med rätt administrering

påskyndade inte smärtstillande läkemedel

döden. Sjuksköterskorna i studien menade att

det viktigaste var att få patienten smärtfri och

att för att uppnå detta behövs ibland olika

läkemedel prövas. Däremot var alla i studien

enade om att det rådde en rädsla hos patienter

och närstående för att smärtstillande

30 (32)

genomfördes på forskarens

arbetsplats. Varje

intervjutillfälle varade i cirka

50 minuter.

Analys: Alla inspelade

intervjuer transkriberades

ordagrant och analyserades

med hjälp av Grounded Theory

enligt Glaser och Strauss.

läkemedel påskyndar döden och kan leda till

ett beroende.

Goodridge, D.,

Bond Jr, B J.,

Cameron, C., &

Mc Kean, E.

End-of-life care in

a nursing home: a

study of family,

nurse and health

care aid

perceptive.

2005, Canada,

International Journal of

Palliative Nursing.

Att undersöka

sjuksköterskors,

familjemedlemmar samt

vårdbiträdens syn på boende

på ett Kanadensiskt

äldreboendes sista 72 timmar

i livet.

Design: Kvalitativ ansats.

Semi-strukturerade intervjuer

som spelades in.

Urval: 14 sjuksköterskor.

Datainsamling: Intervjuerna

skrevs ned och lästes av alla

forskarna och tematisk analys

användes. Forskarnas

sammanställde sedan

tillsammans intervjuerna fann

teman och subteman som

fångade upp konsensus av det

sammanställda materialet.

Analys: Tematisk analys.

Sjuksköterskan lyftes fram som spindeln i

nätet för att underlätta patientens symtom som

exempelvis muntorrhet. Sjuksköterskan

behövde lita på sina tidigare erfarenheter och

insikter om patientens tidigare behov i vården

i livets slut. Smärta och andnöd lyftes fram

som de svåraste symtomen under de 72 sista

timmarna. Psykisk omvårdnad prioriterades

högt av sjuksköterskorna och att lyckas ge

mentalt stöd var det som de flesta

sjuksköterskor ansåg ge dem mest

tillfredsställelse.

Jablonski, K., &

Duke, G.

Pain management

in Persons Who

Are Terminally Ill

in Rural Acute

Care.

2012, USA, Journal of

hospice and palliative

nursing.

Att utforska sjuksköterskans

uppfattningar om barriärer

och åtgärdsförslag till

effektiv smärtlindring för

personer i terminalt skede på

en akutvårdsavdelning.

Design: Kvalitativ metod.

Urval: 10 sjuksköterskor som

jobbar med patienter i livets

slutskede.

Datainsamling: Frågor

svarades på via e-mail, följdes

upp med hjälp av personliga

intervjuer.

Analys: En tematisk

innehållsanalys användes.

Deltagarna i studien identifierade brister i

kunskap, erfarenhet, skicklighet och tid som

hinder till god smärtlindring. Även rädslor för

beroende hos patienter och en motvilja hos

anhöriga att medicinera patienten samt rädsla

hos sjuksköterskan att överdosera framkom

som problematiskt. Sjuksköterskorna

berättade även om

kommunikationssvårigheter inom arbetslaget

framförallt mellan dem själva och läkaren där

en viss hierarki förekom.

Kuuppelommäki,

M

Pain management

problems in

patients’ terminal

phase as assessed

by nurses in

2002, Finland, Journal

of Advanced Nursing,

Att beskriva förekomsten av

fysisk smärta hos patienter i

terminalt skede och problem

vid smärtlindring enligt

vårdpersonalen på

Design: Kvantitativ ansats.

Urval: 328 sjuksköterskor

Datainsamling: Frågeformulär

med flervalsfrågor samt öppna

frågor.

Problem relaterade till smärtlindring visade

sig vara attityder och kunskaper gällande

smärtbehandling och smärtbedömning.

Sjuksköterskorna hade till exempel

svårigheter att skilja på fysisk och psykisk

31 (32)

Finland. vårdavdelningar på

kommunala vårdinrättningar i

Finland.

Analys: Innehållsanalys. smärta. Samarbetssvårigheter mellan

sjuksköterskor och läkare beskrivs också som

problematiskt.

Randall- David, E.,

Wright, J.,

Porterfield, D. S.,

& Lesser, G.

Barriers to cancer

pain management:

home-health and

hospice nurses

and patients.

2003, USA, Support

Care Cancer, the journal

of MASCC..

Att belysa hur faktorer som

bidrar till otillräcklig

smärtlindring och finna

lösningar för att överbrygga

klyftan mellan den nuvarande

verkligheten och optimal

smärtlindring.

Design: Kvalitativ metod,

fokusgrupper.

Urval: 22 sjuksköterskor.

Datainsamling: 90 minuter

långa fokusgrupper som

videofilmades, kompletterades

med ett demografiskt formulär.

Analys: NUD*IST software.

Utifrån analysen framkom fyra teman; rädsla

attityder- värderingar & övertygelse,

strukturella barriärer och beteenden. Resultatet belyser svårigheter som

kommunikation mellan läkare och

sjuksköterska samt en okunskap gällande

smärtlindring hos sjuksköterskorna. Studien

visar även att det finns svårigheter i

smärtbedömningen och smärtlindring då det

finns en rädsla för beroende och en stoicism

hos patienter att bita ihop och inte erkänna

smärtans omfattning.

Roberta Cordeiro,

F., Beuter, M.,

Castro Roso, C., &

Henriqueta Luce

Kruse, M.

Pain and the

dying process:

Nurse´s

perspectives using

the creative and

sensible method.

2013, Brasilien, Online

Brazilian Journal of

Nursing.

Att beskriva möjligheterna av

omvårdnad hos patienten

med cancer i terminalt skede

från ett

sjuksköterskeperspektiv.

Design: Beskrivande,

utforskande med kvalitativ

ansats.

Urval: 3 sjuksköterskor.

Datainsamling: Creative and

Sensible Method (Almanac).

Analys: Transkriberades och

analyserades med hjälp av en

fransk diskursanalys, som går

ut på att förstå det som sägs

utifrån ett sammanhang.

Resultatet av studien visade att

sjuksköterskornas första alternativ vid

smärtlindring var läkemedel. De förespråkade

även syrgas som en bra lindrande åtgärd

framförallt vid ångest och svårigheter att

andas. De menade även att ett öppet sinne för

dialog och att lyssna till patienten kan lindra

smärtan i livets slutskede. I studien

framkommer även att det finns svårigheter att

skatta och bedöma patientens smärta vilket

leder till att patienten inte får adekvat

smärtlindring.

Rydahl- Hansen,

S., & Rask

Eriksen, T.

How are verbal

cues and signs of

suffering

expressed and

acknowledged

within palliative

nursing.

2009, Danmark, Nordic

Journal of Nursing

Research & Clinical

Studies/ Vård I Norden.

Syftet var att identifiera hur

patienter med avancerad

cancer inom en palliativ

enhet uttrycker potentiella

och faktiska tecken på

lidande och att beskriva den

typiska strukturen av det som

uttrycks och att identifiera

verbala tecken på lidande.

Design: Kvalitativ design.

C.S.Peirce’s semiotic and

phenomenological grounded

theory.

Urval: 25 sjuksköterskor.

Datainsamling: Passiva och

beskrivande observationer där

forskaren antecknade det som

observerats. Intervjuer gjordes

med anteckningar från

observationerna användes som

grund.

Resultatet visade att sjuksköterskorna i

studien inte beaktade patientens lidande utan

fokuserade på den fysiska smärta som gick att

lindra med läkemedel. När patienten ville tala

om sin ångestproblematik gavs ingen respons

från sjuksköterskorna.

32 (32)

Analys: Amedeo Georgis

beskrivande fenomenologisk

analysmetod.

Soden, K., Ali, S.,

Alloway, L.,

Barclay, D.,

Barker, S., Bird,

L., Hall, L.,

&Perkins, P.

How do nurses in

specialist

palliative care

assess and

manage

breakthrough

cancer pain? A

multicenter study.

2013, England,

International Journal of

palliative Nursing.

Att få förståelse för hur

sjuksköterskor som arbetar

med palliativ vård bedömer

och lindrar

genombrottssmärta, att

beakta alla barriärer som

begränsar effektiv lindring,

och att identifiera om det

finns specifika behov av

utbildning.

Design: Kvalitativ deskriptiv

metod, mixad metod i två steg.

Urval: Steg 1: 15

sjuksköterskor. Steg 2: 104

besvarade frågeformulär.

Datainsamling: Steg 1: semi

strukturerade intervjuer. Steg

2: Anonyma frågeformulär.

Analys: Frågeformulären

granskades av

forskningsteamet och cross

checkades dem emellan.

Studien visade att vid bedömning av smärta

ser sjuksköterskorna först till patientens

subjektiva upplevelse, icke verbala tecken och

de egna erfarenheterna. Studien påvisade

också vikten av att patienten har goda

kunskaper i användandet av analgetika vid

genombrottssmärta.

Zerwekh, J.,

Riddell, S., &

Richard, J.

Fearing to

Comfort: A

Grounded Theory

of Constraints to

Opioid Use in

Hospice Care.

2002, USA, Journal of

Hospice and Palliative

Nursing.

Att beskriva erfarenheter där

det var svårt att kontrollera

smärtan hos deras patienter.

Design: Grounded theory,

kvalitativ ansats.

Urval: 28 sjuksköterskor.

Datainsamling: Intervjuer

med öppna frågor som spelades

in och skrevs ned.

Analys: Constant comparative

analys för att jämföra allas

berättelser och sedan finna

gemensamma teman.

Utifrån analysen av intervjuerna framkom fem

teman: barriärer/rädslor inom, patienten,

läkaren, närstående, sjuksköterskan och

hälso-sjukvården. Studien påvisade

svårigheter som rädsla för att bli beroende av

smärtstillande samt svårigheter för patienten

att uttrycka sin smärta. Icke verbala tecken på

smärta ignorerades av sjuksköterskor. Det

fanns en rädsla hos sjuksköterskor för att bli

anklagade för överdosering av analgetika..