Atti del Convegno - ANMCO · Atti del Convegno Napoli ... Dott. Giuseppe Catania, Dott.ssa Paola Russo, Dott. Luigi Tarantini ... Dott. Enrico Ferrara, Dott. Giosuh Mascioli

I

Il database dell’Italian Networkon Congestive Heart Failure (IN-CHF):

risultati e prospettive

Atti del Convegno

Napoli24 giugno 1999

Grand Hotel Vesuvio

II

A.N.M.C.O.

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

Il database dell’Italian Networkon Congestive Heart Failure (IN-CHF):

risultati e prospettive

Napoli24 giugno 1999

Grand Hotel Vesuvio

Atti del Convegno

III

La raccolta del materiale contenuto in questo volume è stata curata da:Francesco Clemenza - Divisione di CardiologiaOspedale Ingrassia Palermo

Questa iniziativa è stata sostenuta dalla Merck Sharp & Dohme

“Questa pubblicazione riflette i punti di vista degli autori e non necessariamente quellidella Merck Sharp & Dohme. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordocon le schede tecniche fornite dalle Case Produttrici”

IV

Premessa

Questo volume contiene la prima raccolta di alcuni dei risultati del registro dei dati epidemiologi-ci dei pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco raccolti tramite il software IN-CHF dell’ANMCO:lo strumento informatico per la gestione ambulatoriale dei pazienti con scompenso seguiti dallecardiologie italiane.Nato nel 1995 per iniziativa del Prof Luigi Tavazzi, con il duplice scopo di costituire un supportoinformatico locale e di permettere la raccolta centrale dei dati, il software si è rivelato uno stru-mento gradito e per questo motivo largamente utilizzato: ad oggi sono stati introdotti dati relativi aoltre 13000 pazienti, un numero che da solo decreta il successo dell’iniziativa.Grazie allo strumento informatico, alla cui preparazione e manutenzione hanno lavorato Marco Go-rini, Donata Lucci e Giampietro Orsini del Centro Studi ANMCO, ed al supporto economico forni-to al progetto da Merck Sharp & Dohme, abbiamo ottenuto un risultato molto rilevante: quello dicreare una rete di colleghi, con un interesse comune per lo scompenso cardiaco cronico, con vo-lontà di aggregarsi gli uni agli altri e di lavorare assieme.Nel mese di giugno 1999, si è svolta a Napoli la prima giornata nazionale dei partecipanti al regi-stro IN-CHF, cui speriamo possano seguirne altre negli anni a venire. Il volume allegato è il reso-conto di quanto presentato in quell’occasione. La raccolta è così articolata: nelle prime pagine tro-verai elencati i partecipanti all’iniziativa ed i rispettivi centri di appartenenza, di seguito le diapositivepresentate in ciascuna relazione con un commento illustrativo.

Per una corretta interpretazione del materiale presentato vanno sottolineati due aspetti:

• se pur la rappresentatività geografica dei centri IN-CHF è molto buona, non dobbiamo dimen-ticare che i pazienti con scompenso cardiaco inseriti in questo database sono solo quelli segui-ti a livello ambulatoriale dalle cardiologie italiane. Poiché solo il 20% circa dei pazienti con scom-penso cardiaco viene seguito in ambiente cardiologico, IN-CHF non può rappresentarel’epidemiologia globale dei pazienti italiani affetti da questa patologia.

• I dati presentati non sono relativi ad una analisi del database effettuata in un’unica soluzionetemporale, ma ad una serie di analisi e sottoanalisi effettuate in momenti diversi, quindi su po-polazioni diverse in termini di numerosità e con diversi obiettivi. E’ possibile pertanto che trauna relazione e l’altra appaiano dei risultati parzialmente differenti.

Nella speranza di aver fatto cosa gradita ai ricercatori IN-CHF ed alla comunità cardiologica tuttati auguriamo una buona lettura.

Cristina Opasich Aldo MaggioniChairperson Area Scompenso Direttore Centro Studi ANMCO

V

I Centri che hanno contribuito al Database(aggiornato al 1 agosto 2000)

• OSPEDALE CIVILE SAN GIUSEPPE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - ALBANO LAZIALE (RM)Dott. Giovanni Ruggeri, Dott. Paolo Midi

• OSPEDALE REGIONALE G. LANCISI CENTRO DI MEDICINA SOCIALE - ANCONA (AN)Dott. Roberto Mocchegiani, Dott.ssa Laura Pasetti, Dott.ssa Antonietta Budini

• OSPEDALE GERIATRICO U. SESTILLI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ANCONA (AN)Prof. Enrico Paciaroni, Dott. Paolo Testarmata

• OSPEDALE REGIONALE G. LANCISI II DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ANCONA (AN)Dott. Giampiero Perna, Dott. Domenico Gabrielli

• OSPEDALE GENERALE REGIONALE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - AOSTA (AO)Dott. Marco De Marchi, Dott. Giorgio Begliuomini

• OSPEDALE LA COLLETTA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA - ARENZANO (GE)Dott. Raffaele Griffo, Dott. Alberto Camerini

• OSPEDALE G. DI MARIA SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - AVOLA (SR)Dott. Giovanni Canonico

• OSPEDALE CONSORZIALE POLICLINICO SERVIZIO DI RIABILITAZ. CARD. - BARI (BA)Dott. Italo De Luca, Dott. Nicola Ciriello

• OSPEDALE POLICLINICO SAN MATTEO PRESIDIO BELGIOIOSO-MEDICINA INTERNA -BELGIOIOSO (PV)

Dott. Richichi, Dott. Antonio Ferrari, Dott. Franco Barzizza• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - BELLUNO (BL)

Dott. Giuseppe Catania, Dott.ssa Paola Russo, Dott. Luigi Tarantini• ISTITUTO N. ROSANO CLINICA TRICARICO REPARTO DI CARDIOLOGIA - BELVEDERE

MARITTIMO (CS)Dott. Francesco P. Cariello

• OSPEDALI RIUNITI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - BERGAMO (BG)Dott. Antonello Gavazzi, Dr.ssa Maria Grazia Valsecchi, Dott. Francesco Dadda

• POLIAMBULATORIO TIARINI-CORTICELLA DAY HOSPITAL - BOLOGNA (BO)Dott. Franco Naccarella, Dott. Mauro Gatti, Dott. Mario Coluccini

• OSPEDALE SS. TRINITA’ SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - BORGOMANERO (NO)Dott. Marco Zanetta, Dott. Alessandro Mezzani, Dott. Massimo Bielli

• OSPEDALE SANT’ORSOLA FATEBENEFRATELLI SEZIONE AUTONOMA DI CARDIOLOGIA -BRESCIA (BS)

Dott. Cesare Rusconi, Dott. Pompilio Faggiano• OSPEDALE PERRINO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - BRINDISI (BR)

Dott. Gianfranco Ignone, Dott. Ermanno Angelini, Dott. Cosimo Andriulo• OSPEDALE SAN MICHELE BROTZU DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CAGLIARI (CA)

Dott. Antonio Sanna, Dott. Maurizio Porcu, Dott. Stefano Salis, Dott.ssa Luisella Pistis• OSPEDALE SS. TRINITA’ DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - UTIC - CAGLIARI (CA)

Prof. Carlo Lai, Dott. Giovanni Pili, Dott. Sergio Piras• OSPEDALE SANTA MARIA DELLA PIETA’ DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CAMERINO (MC)

Dott. Roberto Amici, Dott. Bruno Coderoni• PRESIDIO OSPEDALIERO F. FERRARI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CASARANO (LE)

Dott. Giacinto Pettinati, Dott. Fernando De Santis• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CASERTA (CE)

Prof. Giancarlo Corsini, Dott. Salvatore Romano• OSPEDALE DI CIRCOLO ZAPPATONI DIVISIONE DI RIABIL. CARDIORESP. - CASSANO D’ADDA (MI)

Dott. Giuseppe Gibelli, Dott. Giuseppe Castiglioni

I centri partecipanti

VI

• STABILIMENTO OSPEDALIERO DI CASTELFRANCO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - CASTELFRANCO VENETO (TV)

Dott. Leopoldo Celegon, Dott. Giovanni Candelpergher• OSPEDALE SANTA CROCE U.O. DI CARDIOLOGIA - CASTELNUOVO GARFAGNANA (LU)

Dott. Daniele Bernardi, Dott. Pier Romano Mariani, Dott. Cesare Volterrani• OSPEDALE CANNIZZARO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CATANIA (CT)

Dott. Vittorio Carini, Dott. Rosario Coco, Dott.ssa Matilde Franco• POLICLINICO CATANZARO U.O. MALATTIE CARDIOVASCOLARI - CATANZARO (CZ)

Prof. Francesco Perticone, Dott.ssa Cosima Cloro, Dott. Borelli• POLICLINICO CATANZARO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - CATANZARO (CZ)

Dott. Gennarino Borrello, Dott.ssa Maria Affinita• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - CETRARO (CS)

Dott. Gaetano Sollazzo, Dott.ssa Marilena Matta, Dott. Lopresti• OSPEDALE CIVILE MELLINI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CHIARI (BS)

Dott. Carlo Bellet, Dott.ssa Anna Lisa Turelli• OSPEDALE SANT’ANNA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - COMO (CO)

Dott. Giovanni Ferrari, Dott. Rinaldo Belluschi• OSPEDALE SANTA MARIA DEI BATTUTI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - CONEGLIANO VENE-

TO (TV)Dott. Giuseppe Piccoli, Dott. Pier Paolo Cannarozzo

• OSPEDALE DELL’ANNUNZIATA DIVISIONE DI MEDICINA - COSENZA (CS)Dott. Alfonso Noto, Dott. Pietro Chiappetta

• OSPEDALE DELL’ANNUNZIATA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - COSENZA (CS)Dott. Franco Plastina, Dott. Gianfranco Misuraca, Dott. Roberto Caporale

• ISTITUTI OSPITALIERI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CREMONA (CR)Dott. Salvatore Pirelli, Dott. Carlo Bianchi, Dott. Carlo Emanuelli

• OSPEDALE SANTA CROCE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - CUNEO (CN)Prof. Eugenio Uslenghi, Dott. Ugo Milanese, Dott. Giovanni Ugliengo, Dott.ssa Antonella Deorsola

• OSPEDALE DI CIRCOLO DI DESIO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - DESIO (MI)Dott. Mario De Martini, Dott.ssa Silvana Gramenzi, Dott.ssa Grazia Foti

• OSPEDALE CIVILE SAN GIUSEPPE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - EMPOLI (FI)Dott. Alessandro Bini, Dott. Flavio Venturi

• OSPEDALE SACRA FAMIGLIA DIVISIONE DI MEDICINA - ERBA (CO)Dott. Giovanni Maggi, Dott. Davide Agnelli

• OSPEDALE CIVILE DI VALLE CAMONICA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ESINE (BS)Dott. Enrico Ferrara, Dott. Giosuh Mascioli

• OSPEDALE SANTA MARIA DEL PRATO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - FELTRE (BL)Dott. Pietro Delise, Dott.ssa Francesca De Cian, Dott. Antonio Agnoli

• AZIENDA OSPEDALIERA CAREGGI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - FIRENZE (FI)Dott. David Antoniucci, Dott.ssa Guia Moschi

• NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - FIRENZE (FI)Prof. Angelo Massi, Dott. Giancarlo Casolo

• OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - FIRENZE (FI)Prof. Francesco Marchi, Dott. Giorgio Zambaldi

• PRESIDIO OSPEDALIERO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - FOLIGNO (PG)Dott. Luigi Meniconi, Dott. Umberto Gasperini

• OSPEDALE G.B. MORGAGNI - L. PIERANTONI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - FORLI’ (FO)Dott. Franco Rusticali, Dott. Gianluigi Morgagni

• OSPEDALE CIVILE DARIO CAMBERLINGO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - FRANCAVILLA FON-TANA (BR)

Dott. Vincenzo Cito, Dott. Francesco Cocco• OSPEDALE SAN PIETRO IGNEO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - FUCECCHIO (FI)

Dott. Aldo Ieri, Dott. Antonio Geri Brandinelli• OSPEDALE SANTA CATERINA NOVELLA DIVISIONE DI MEDICINA - GALATINA (LE)

Prof. Francesco Daniele, Dott. Alessandro Zecca• OSPEDALE CIVILE SACRO CUORE DI GESU’ DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - GALLIPOLI (LE)

Dott. Cesare Schirinzi, Dott. Antonio Pennetta, Dott. Franco Mariello• OSPEDALE SANTA CORONA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - GARBAGNATE MILANESE (MI)

Dott. Antonio Grieco, Dott. Eugenio Cazzani


VII

• OSPEDALI GALLIERA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - GENOVA (GE)Dott. Paolo Spirito, Dott. Giorgio Derchi, Dott. Luigi Delfino

• OSPEDALI CIVILI DI GENOVA II DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - GENOVA (GE)Dott. Sandro Mazzantini, Dott. Franco Torre

• OSPEDALE CELESIA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - GENOVA-RIVAROLO (GE)Dott. Alberto Lucatti, Dott. Davide Astengo, Dott. Leopoldo Fazzini

• OSPEDALE PADRE ANTERO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GENOVA-SESTRI PONENTE (GE)Prof. Mario Iannetti, Dott. Luigi Pizzorno

• OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GORIZIA (GO)Dott. Alessandro Fontanelli, Dott.ssa Gabriella Giuliano

• OSPEDALE DELLA MISERICORDIA SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GROSSETO (GR)Dott.ssa Silva Severi, Dott. Gennaro Miracapillo

• ISTITUTO NEUROTRAUMATOLOGICO ITALIANO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GROTTAFERRATA (RM)

Dott. Giuliano Pavin, Dott. Carmine Romaniello• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GUASTALLA (RE)

Dott. Gabriele Bruno, Dott. Salvatore Di Stefano• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - GUBBIO (PG)

Dott. Maurizio Cocchieri• FONDAZIONE S. MAUGERI CLINICA DEL LAVORO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA

RIABILITATIVA - GUSSAGO (BS)Dott. Amerigo Giordano, Dott.ssa Emanuela Zanelli, Dott. Diego Domenichini

• OSPEDALE CIVILE G. VIETRI MEDICINA GENERALE - U.O. GERIATRIA - LARINO (CB)Dott. Franco Porfilio, Dott. Antonio P. Potena

• OSPEDALE VITO FAZZI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - LECCE (LE)Prof. Francesco Bacca, Dott. Francesco Magliari, Dott. Antonio De Giorgi, Dott.ssa Mariella Callerame

• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - LEGNANO (MI)Prof. Stefano De Servi, Dott. Carlo Castelli

• OSPEDALE SAN BARTOLOMEO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - LOC. S. CATERINA-SARZANA (SP)Dott. Daniele Bertoli

• OSPEDALE CIVILE CAMPO DI MARTE U.O. MALATTIE CARDIOVASCOLARI - LUCCA (LU)Dott. Eugenio Nannini, Dott. Andrea Boni

• OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - MACERATA (MC)Dott. Alfredo Mori

• OSPEDALE FELICE VILLA SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MARIANO COMENSE (CO)Dott. Giorgio Bellanti, Dott. Enrico Moroni

• OSPEDALE CURTERI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - MERCATO SAN SEVERINO (SA)Dott. Vincenzo Capuano

• OSPEDALE SAN CAMILLO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MESAGNE (BR)Dott. Vito Santoro

• OSPEDALE PAPARDO CARDIOLOGIA I - MESSINA (ME)Dott. Lucio Cavallaro, Dott. Antonino Coglitore, Dott. Antonino Donato

• OSPEDALE PIEMONTE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - MESSINA (ME)Dott. Giovanni Consolo, Dott. Giuseppe Di Tano

• POLICLINICO UNIVERSITARIO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MESSINA (ME)Prof. Sebastiano Coglitore, Dott. Domenico Cento, Dott. Cesare De Gregorio

• PIO ALBERGO TRIVULZIO SERVIZIO DI RIABILITAZ. CARD. - MILANO (MI)Dott. Salvatore Corallo, Dott. Dario Valenti

• OSPEDALE L. SACCO MEDICINA INTERNA II - MILANO (MI)Prof. Alberto Malliani, Dott.ssa Sabrina Muzzupappa, Dott. Stefano Guzzetti, Dott. Maurizio Turiel,Dott. Emanuele Cappiello, Dott.ssa Giulia Sandrone

• OSPEDALE NIGUARDA CARDIOLOGIA 1 - MILANO (MI)Dott. Silvio Klugmann, Dott. Fabio Recalcati

• FONDAZIONE DON CARLO GNOCCHI SERVIZIO DI RIABILITAZ. CARD. - MILANO (MI)Dott. Maurizio Ferratini, Dott.ssa Elisabetta Gara

• OSPEDALE CIVILE SANT’AGOSTINO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MODENA (MO)Prof. Giulietto Romeo Zennaro, Dott. Giuseppe Alfano

• OSPEDALE POLICLINICO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - MODENA (MO)Prof.ssa Maria Grazia Modena, Dott.ssa Letizia Reggianini, Dott.ssa Stefania Sansoni


VIII

• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MONFALCONE (GO)Dott. Tullio Morgera, Dott. Enzo Barducci

• PRESIDIO OSPEDALIERO UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA - MONTEBELLUNA (TV)Dott. Riccardo Buchberger, Dott.ssa Maria Gioia Stefanini

• FONDAZIONE S. MAUGERI CLINICA DEL LAVORO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA- MONTESCANO (PV)

Dott. Franco Cobelli• OSPEDALE SAN GERARDO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - MONZA (MI)

Dott. Franco Valagussa, Dott. Felice Achilli, Dott.ssa Antonella Vincenzi• AZIENDA OSP. VINCENZO MONALDI I DIV MED-CENTRO DIAGNOSI E CURA S.C.C. -

NAPOLI (NA)Dott. Pasquale Sensale, Dott. Vincenzo Rullo

• AZIENDA OSP. VINCENZO MONALDI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - NAPOLI (NA)Prof. Nicola Mininni, Dott. Domenico Miceli, Dott. Marino Scherillo

• OSPEDALE CARDARELLI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - NAPOLI (NA)Dott. Nicola Maurea

• OSPEDALE SAN GENNARO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - NAPOLI (NA)Prof. Paolo Capogrosso, Dott. Arcangelo Somelli

• PRES. OSPEDALIERO S. MARIA DELLA PIETA’ U.O. CARDIOLOGIA E UTIC - NOLA (NA)Dott. Giuseppe Vergara, Dott. Francesco Napolitano, Dott. Pellegrino Provvisiero

• OSPEDALE SAN FRANCESCO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA ED UTIC - NUORO (NU)Dott. Giannetto Congiu, Dott. Ignazio Maoddi

• OSPEDALE SAN FRANCESCO D’ASSISI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - OLIVETO CITRA (SA)Dott. Giovanni D’Angelo, Dott.ssa Pompea Bottiglieri

• OSPEDALE SAN LUIGI GONZAGA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ORBASSANO (TO)Dott. Pietro Greco Lucchina, Dott. Roberto Pozzi, Dott. Filippo Rabajoli

• AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PADOVA (PD)Prof. Andrea Nava, Dr.ssa Luisa Cacciavillani, Dott. Giovanni Maria Boffa

• OSPEDALE G.F. INGRASSIA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PALERMO (PA)Dott. Pietro Di Pasquale, Dott. Francesco Clemenza

• CASA DEL SOLE LANZA DI TRABIA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PALERMO (PA)Prof. Velio Sperandeo, Dott. Maurizio Mongiovì

• PRESIDIO OSPEDALIERO VILLA SOFIA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PALERMO (PA)Prof. Antonino Battaglia, Dott. Franco Ingrillì

• OSP. BUCCHERI LA FERLA FATEBENEFRATELLI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PALERMO (PA)Prof. Antonio Castello, Dott. Antonino Mario Schillaci

• OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PALERMO (PA)Dott. Ettore D’Antonio, Dott. Ugo Mirto

• OSPEDALI RIUNITI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PARMA (PR)Dott. Diego Ardissino, Dott. Walter Serra

• OSPEDALE CIVILE DIV. DI CARDIOL. RIABIL. - PASSIRANA-RHO (MI)Dott. Carlo Schweiger, Dott. Franco Rusconi, Dott.ssa Micaela Palvarini

• OSPEDALE POLICLINICO SAN MATTEO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PAVIA (PV)Prof. Luigi Tavazzi, Dott. Stefano Ghio, Dott.ssa Alessandra Fontana, Dott. Andrea Giusti,Dott.ssa Laura Scelsi, Dott.ssa Roberta Sebastiani, Dott.ssa Monica Ceresa

• I.I.A.A.R.R. SANTA MARGHERITA GERIATRIA E GERONTOLOGIA-DIV. CLINICIZ. - PAVIA (PV)Prof. Ettore Ferrari, Dott. Antonio Ferrari

• OSPEDALE CIVILE SAN MASSIMO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - PENNE (PE)Dott. Angelo Vacri

• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - MONTELUCE - PERUGIA (PG)Prof. Giuseppe Ambrosio, Dott. Gianfranco Alunni, Dott. Elio Bosi, Dott.ssa Rosita Panciarola

• OSPEDALE DELLA VAL DI NIEVOLE UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA - PESCIA (PT)Dott. William Vergoni, Dott.ssa Gessica Italiani

• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - PIACENZA (PC)Dott. Alessandro Capucci, Dott. Francesco Passerini

• OSPEDALE M. CHIELLO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - PIAZZA ARMERINA (EN)Dott. Bruno Aloisi, Dott. Alfio Cavallaro

• OSPEDALE CIVILE DEL CADORE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - PIEVE DI CADORE (BL)Dott. Jacopo Dalle Mule, Dott. Luca Mario


IX

• AZIENDA OSPEDALIERA PISANA DIVIS. DI CARDIOLOGIA - OSP.SANTA CHIARA - PISA (PI)Dott. Mario De Tommasi, Dott.ssa Anna Maria Paci

• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - POLICORO (MT)Dott. Berardino D’Alessandro, Dott. Luigi Truncellito

• OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE LOTTI U.O. MALATTIE CARDIOVASCOLARI -PONTEDERA (PI)

Dott. Giuseppe Tartarini, Dott. Fabio Lattanzi, Dott.ssa Barbara Reisenhofer• OSPEDALE CIVILE SS. TRINITA’ DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - POPOLI (PE)

Prof. Antonio Mobilij, Dott. Claudio Frattaroli, Dott. Aldo Mariani• POLO OSPEDALIERO RAPALLO-S. MARGHERITA CENTRO REGIONALE RIABILITAZIONE

CARDIOL. - RAPALLO (GE)Dott. Guido Gigli, Dott. Sandro Orlandi

• OSPEDALE E. MORELLI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - REGGIO CALABRIA (RC)Dott. Filippo Tassone, Dott. Ermete Tripodi

• OSPEDALE G. CECCARINI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - RICCIONE (RN)Dott. Giorgio Baldacci, Dott. Pierangelo Del Corso, Dott. Luigi Rusconi

• OSPEDALE INFERMI U.O. CARDIOLOGIA - RIMINI (RN)Prof. Giancarlo Piovaccari, Dott. Mario Marzaloni, Dott. Maurizio Mezzetti

• OSPEDALE GENERALE DI ZONA “CRISTO RE” SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Prof. Domenico Lombardi, Dott. Vittorio Baldo, Dott.ssa Elisabetta Baldo

• OSPEDALE SANT’EUGENIO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Prof. Francesco Colace, Dott. Francesco Amaddeo, Dott. Giuseppe Barbato

• I.N.R.C.A. SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Prof. Francesco Leggio, Dott.ssa Donatella del Sindaco

• OSPEDALE C. FORLANINI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Abdol Majid Tamiz, Dott. Antonio Terranova

• OSPEDALE SAN FILIPPO NERI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Prof. Massimo Santini, Dott. Gerardo Ansalone, Dott.ssa Barbara Magris, Dott. Paride Giannantoni

• OSPEDALE SANTO SPIRITO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Vincenzo Ceci, Dott.ssa Nadia Aspromonte

• OSPEDALE SAN CAMILLO SERVIZIO CENTRALE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Pietro Tanzi, Dott. Francesco Pozzar

• OSPEDALE SAN CAMILLO I DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Ezio Giovannini, Dott. Giovanni Pulignano

• POLICLINICO UMBERTO PRIMO ISTITUTO DI CARDIOCHIRURGIA - ROMA (RM)Prof. Benedetto Marino, Dott. Luciano De Biase

• OSPEDALE SAN GIOVANNI UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Alessandro Boccanelli, Dott. Giuseppe Cacciatore, Dott. Giorgio Bottero, Dott. Giorgio Scaffidi

• OSPEDALE SANDRO PERTINI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROMA (RM)Dott. Antonio Palamara, Dott. Carlo Valtorta, Dott. Alessandro Salustri

• OSPEDALE CIVILE N. GIANNETTASIO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - ROSSANO (CS)Dott. Saverio Salituri

• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - ROVERETO (TN)Dott. Giuseppe Vergara, Dott. Aldo Ferro

• OSPEDALE CIVILE MEDICINA GENERALE - ROVERETO (TN)Dott. Mauro Mattarei, Dott. Carlo Pedrolli

• O.R. S.GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - SALERNO (SA)Dott. Leonardo Di Leo, Dott. Federico Rufolo

• PRESIDIO OSPEDALIERO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - SAN GIOVANNI VALDARNO (AR)Dott. Marco Grazzini, Dott.ssa Donatella Severini, Dott.ssa Tamara Taddei

• OSPEDALE N. MELLI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - SAN PIETRO VERNOTICO (BR)Dott. Sergio Pede, Dott. Alfonso Renna

• OSPEDALE CIVILE UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA - SAN VITO AL TAGLIA-MENTO (PN)

Dott. Alessandro Proclemer, Dott.ssa Rita Piazza• OSPEDALE GENERALE PROVINCIALE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - SARONNO (VA)

Dott. Adriano Croce, Dott. Daniele Nassiacos, Dott.ssa Sabina Meloni• OSPEDALE SS. ANNUNZIATA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - SASSARI (SS)

Dott. Pierfranco Terrosu, Dott. Francesco Uras


X

• OSPEDALE MAGATI MODULO DI CARDIOLOGIA - SCANDIANO (RE)Dott. Manzio Zobbi, Dott. Gian Paolo Gambarati

• OSPEDALE IGNAZIO VERIS DELLI PONTI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - SCORRANO (LE)Dott. Ettore De Lorenzi, Dott.ssa Ornella De Donno

• OSPEDALE BOLOGNINI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - SERIATE (BG)Prof. Paolo Giani, Dott. Tiberio Nicoli

• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - SESTRI LEVANTE (GE)Dott. Michele Brignole, Dott.ssa Anna Gentile

• OSPEDALE CIVILE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - SIDERNO (RC)Dott. Michele Iannopollo, Dott. Carmelo Errigo

• OSPEDALE E. MORELLI DIV. DI CARDIOL. RIABIL. - SONDALO (SO)Dott. Giuseppe Occhi, Dott. Paolo Bandini

• OSPEDALE CIVILE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - SONDRIO (SO)Dott. Stefano Giustiniani, Dott. Maurizio Moizi

• OSP. SAN MATTEO DEGLI INFERMI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA CON UTIC - SPOLETO (PG)Dott. Giorgio Maragoni, Dott. Giuliana Bardelli

• OSPEDALE SS. ANNUNZIATA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - TARANTO (TA)Dott. Nicola Baldi, Dott. Giovanni Polimeni, Dott. Vito Antonio Russo

• OSPEDALE SAN TIMOTEO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - TERMOLI (CB)Dott. Dante Staniscia, Dott. Nicola Colonna, Dott. Alberto Montano

• OSPEDALE DI CIRCOLO GALMARINI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - TRADATE (VA)Dott. Gianluigi Poggio, Dott.ssa Luisa Amati, Dott. Maurizio Ravetta

• FONDAZIONE S. MAUGERI CLINICA DEL LAVORO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA- TRADATE (VA)

Dott. Roberto Pedretti, Dott. Marco Paolucci• OSPEDALE CIVILE SANT’ANTONIO ABATE DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - TRAPANI (TP)

Dott. Giovan Battista Braschi, Dott. Giuseppe Ledda, Dott.ssa Carolina Rizzo• PRESIDIO OSPEDALIERO SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - TREBISACCE (CS)

Dott.ssa Liana Donnangelo, Dott. Gennaro Meringolo• PRESIDIO OSPEDALIERO SEDE CA’ FONCELLO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - TREVISO (TV)

Prof. Paolo Stritoni, Dott. Giuliano Renosto• OSPEDALE CARDINALE PANICO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - TRICASE (LE)

Dott. Antonio Galati, Dott. Rolando Mangia• OSPEDALE MAGGIORE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - TRIESTE (TS)

Dott. Sabino Scardi, Dott. Franco Humar• AZIENDA OSP. S. MARIA DELLA MISERICORDIA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - UDINE (UD)

Dott. Paolo Fioretti, Dr.ssa Maria Cecilia Albanese, Dott. Claudio Fresco• CASA DI CURA CITTA’ DI UDINE SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - UDINE (UD)

Dott. Paolo Venturini, Dott.ssa Francesca Picco• OSPEDALE DI CIRCOLO SERVIZIO DI EMODINAMICA - VARESE (VA)

Dott. Sergio Repetto, Dott. Fabrizio Morandi, Dott. Stefano Provasoli• OSPEDALE DI CIRCOLO MEDICINA INTERNA - VARESE (VA)

Prof. Achille Venco, Dott. Andrea Bertolini, Dott.ssa Daniela Imperiale, Dott. Walter Ageno• PRESIDIO OSPEDALIERO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - VASTO (CH)

Dott. Giuseppe Di Marco, Dott. Giacomo Levantesi• FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI DIV. DI CARDIOL. RIABIL. - VERUNO (NO)

Dott. Pantaleo Giannuzzi, Dott. Enzo Bosimini• OSPEDALE TABARRACCI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - VIAREGGIO (LU)

Dott. Antonio Pesola, Dott. Alessandro Dalle Luche, Dott. Alessandro Comella• OSPEDALE CIVILE SAN BORTOLO DIVISIONE DI CARDIOLOGIA - VICENZA (VI)

Dott. Renato Ometto, Dott. Leonardo Varotto, Dott. Michelangelo Penzo• OSPEDALE GENERALE DI ZONA SERVIZIO DI CARDIOLOGIA - VILLAFRANCA (VR)

Dott. Giampaolo Perini• OSPEDALE PREDABISSI DIVISIONE DI CARDIOLOGIA E UTIC - VIZZOLO PREDABISSI (MI)

Dott. Giuliano Colombo, Dott. Enrico Planca, Dott.ssa Patrizia Quorso


XI

INDICE

I Sessione

I pazienti IN-CHF: caratteristiche clinico-epidemiologicheA. Gavazzi (Bergamo) Pag. 1

Il profilo di mortalità/morbidità ed i fattori predittiviC. Rapezzi (Bologna) Pag. 17

Farmaco-epidemiologia ed uso di risorse(Esami Strumentali, ACE-inibitori, Betabloccanti,Antagonisti dell’Angiotensina II)

A.P. Maggioni (Firenze) Pag. 37

II Sessione

Anziani e scompensoD. Del Sindaco (Roma), G. Pulignano (Roma) Pag. 55

Aritmie e scompenso cardiacoTachicardia ventricolareC. Fresco (Udine) Pag. 67

Fibrillazione atrialeS. Urbinati (Bologna) Pag. 83

Attivazione neuro-ormonale e scompenso cardiaco.Risultati dello studio IN-CHF/BNPS. Masson (Milano), M. Salio (Milano), R. Latini (Milano) Pag. 95

XII

1

I pazienti IN-CHF: caratteristicheclinico-epidemiologiche

A. Gavazzi (Bergamo)

2

3

I pazienti IN-CHF: caratteristiche clinico-epidemiologiche

A. Gavazzi (Bergamo)

Il Registro IN-CHF fornisce una descrizione ben rappresentativa della popolazio-

ne con Scompenso e delle modalità fondamentali dell’assistenza specifica in Ita-

lia, per quanto riguarda la quota di pazienti afferenti alle strutture cardiologiche

ospedaliere. Questa precisazione non costituisce una limitazione qualitativa, poi-

ché qualunque Registro è in grado di descrivere i caratteri di un segmento (più o

meno vasto, ma comunque delimitato in base alla visuale determinata dal punto

di “osservazione”) del problema clinico generale; è – semmai – una chiave di

lettura che deve essere tenuta ben presente quando si analizzano i dati. Pertanto

– sia per gli elementi contenuti in questa Relazione, che per quelli esaminati suc-

cessivamente – dovrà essere considerato che in altri segmenti di popolazione (per

esempio quelli osservati in ambiente internistico) potrebbero essere presenti dif-

ferenze cliniche potenzialmente rilevanti. E’ poi da precisare che l’inclusione nel

Registro può avvenire sia nel corso di visite ambulatoriali (ovviamente ci si rife-

risce agli Ambulatori ospedalieri, Divisionali o Dedicati allo Scompenso) o alla

dimissione dopo un ricovero; tuttavia – come è logico attendersi – la maggior

parte dei pazienti ha in anamnesi più o meno prossima almeno un ricovero per

Scompenso, il che contribuisce a selezionare una popolazione con caratteri di

maggiore “gravità” rispetto a quanto sarebbe lecito aspettarsi in un contesto am-

bulatoriale “puro”.

Fatta questa premessa e tenendo conto di questi “confini”, la buona rappresenta-

tività del campione IN-CHF si evidenzia anche in termini “geografici” dalla omo-

genea distribuzione dei Centri partecipanti al Registro. Essi costituiscono 1/5 cir-

ca del totale dei Centri cardiologici ospedalieri italiani, e sono presenti in modo

sufficientemente uniforme in tutto il territorio (le uniche Regioni non rappresen-

tate sono Val d’Aosta e Basilicata).

La popolazione esaminata include 8.102 pazienti (N.B.: al momento attuale –

Agosto 2000 - il numero totale dei pazienti ha superato gli 11.000; tuttavia la

4

composizione percentuale delle principali caratteristiche non si è modificata in

modo sostanziale, rispetto al momento in cui è stata condotta questa analisi).

I dati demografici identificano una popolazione con connotazioni assimilabili a

quelle dei pazienti abitualmente inclusi nei trial clinici (di cui è ben nota la so-

stanziale differenza rispetto ad una popolazione “generale” con scompenso): l’età

media è infatti di 63 anni, nettamente inferiore a quella dei soggetti osservati in

studi community-based; prevalgono i maschi (74%), laddove la distribuzione tra i

sessi è paritaria in una popolazione non selezionata.

I pazienti sono prevalentemente (70%) in classe NYHA I-II, il che ben si accor-

da con l’osservazione “ambulatoriale” cui si è accennato (ma – come si è detto

– molti di essi hanno in anamnesi fasi cliniche in classi più avanzate).

La distribuzione della eziologia alla base dello Scompenso differisce da quella

solitamente vista nei trial clinici, in cui dipende ovviamente dai criteri di inclu-

sione; nei casi in cui non vi sono precise limitazioni, comunque, l’eziologia ische-

mica è rappresentata nel 60-70% dei casi. In questo contesto, invece, gli ische-

mici costituiscono il 40% del totale, mentre una quota superiore al 30% è definita

come “idiopatica” ; relativamente basso il numero dei casi in cui l’eziologia “pre-

valente” è stata definita ipertensiva (11%). Una percentuale di eziologia ischemi-

ca analoga a quella dell’IN-CHF è stata rilevata negli studi osservazionali tipo

Framingham.

Circa _ dei soggetti (per cui è disponibile il dato sulla FE) ha una funzione si-

stolica conservata; come si vedrà in altre Relazioni, questa percentuale varia mol-

to in rapporto all’età e al sesso.

Il 57% dei pazienti ha avuto un ricovero per Scompenso nell’ultimo anno.

Il 3% ha una disfunzione renale, identificata da un valore di creatininemia

> 2.5 mg%.

Se si stratificano i pazienti in base alla classe NYHA (I-II vs III-IV) si vede

che nel primo gruppo i soggetti hanno: più spesso età < 70 anni e funzione si-

stolica conservata; meno frequentemente ospedalizzazioni e disfunzione renale. Non

vi sono importanti differenze riguardo all’eziologia e al sesso.

Stratificando invece in base all’eziologia, si vede come quella “dilatativa” sia

più frequente nei soggetti relativamente più giovani (mentre ipertesi e valvolari han-


5

no solitamente più di 70 anni); tra gli ischemici prevalgono nettamente gli uomi-

ni (83%); la funzione sistolica conservata (definita come FE > 40%) è assoluta-

mente prevalente fra i valvolari e gli ipertesi. La disfunzione renale è circa quat-

tro volte più frequente fra gli ischemici che fra gli “idiopatici” (il che è

verosimilmente spiegato dalla coesistenza di aterosclerosi – oltre che a livello

coronarico – a carico dei vasi renali).

La stratificazione per frazione di eiezione, infine, consente di osservare che

valori superiori a 40% sono frequenti soprattutto nel gruppo di età > 70 anni e

nelle donne; questo dato è in accordo con quanto emerso da vari studi epidemio-

logici. Se è vero che – in generale – quanto più bassa è la FE tanto più probabi-

le è che i pazienti siano in classi NYHA più avanzate e abbiano ospedalizzazio-

ni, è altrettanto vero che anche nei soggetti con FE > 40% vi è comunque un numero

consistente di casi in classe NYHA III-IV e con ricovero nell’ultimo anno. Si

tratta quindi di una caratteristica clinica che – di per sé – non preserva da una

compromissione della qualità di vita e da eventi clinici gravi.

La presenza dei casi con FE > 40% differenzia l’IN-CHF dai trial clinici (in cui

vi è stato fino a questo momento un cut-off di FE come criterio di esclusione,

poiché si sono sempre studiati interventi farmacologici per il modello di “disfun-

zione sistolica”); per questo motivo la FE media del nostro Registro è superiore

(34%) a quello solitamente rilevato nei trial (23-28%).


6

7

(March 1995 - January 1999)

IN-CHF (n = 8102)

AGE ( years)< 70≥ 70

63 ±125444 (67.2%)2658 (32.8%)

MENWOMEN

5992 (74.0%)2110 (26.0%)

NYHA CLASS I-IINYHA CLASS III-IV

5663 (69.9%)2439 (30.1%)

AETIOLOGY- Ischaemic- Idiopathic- Hypertensive- Valvar- Other

3271 (40.4%)2580 (31.8%)

888 (11.0%)950 (11.7%)413 (5.1%)


8

IN-CHF (n = 8102)

SBP (mm Hg) 130 ± 21< 100 mm Hg 292 (3.6%)100-130 mm Hg 4579 (56.5%)>130 mm Hg 3231 (39.9%)

HR (Bpm) 78 ± 16< 100 7235 (89.3%)≥ 100 867 (10.7%)

3rd Heart Sound- absent 6019 (74.3%)- present 2083 (25.7%)

LVEF (%) 34 ± 12

- available for 58%>40% 1169 (24.9%)30-40% 1891 (40.2%)< 30% 1643 (34.9%)

IN-CHF (n = 8102)

Cardiothoracic Ratio - available for 13% ≤ 0.55 442 (41%)

> 0.55 636 (59%)

Atrial Fibril./Flutter - available for 95% 1667 (21.7%)

Ventricular Tachycardia - available for 21% 485 (28.3%)

Creatinine (mg/dl) - available for 42% ≤ 2.5 3295 (97.2%)

> 2.5 95 (2.8%)

Hospitalization for HF (1 yr prior) 0 3494 (43.1%)

≥ 1 4608 (56.9%)


9

IN-CHF: Baseline Characteristics according to NYHA CLASS

Total NYHA I-II NYHA III-IV p(8102) (5663) (2439)

% % %Age <70 67.2 69.7 61.3 0.001≥ 70 32.8 30.3 38.7

Men 74.0 74.7 72.3 0.028Women 26.0 25.3 27.7

Aetiology - Ischemic 40.4 39.9 41.6 0.001 - Dilated 31.8 33.4 28.1 - Valvar 11.7 10.1 15.6 - Hypert 11 11.6 9.5 - Other 5.1 5.0 5.2

HF Hospitalization (prior year) 0 43.1 48.9 29.8 0.001

≥ 1 56.9 51.1 70.2


Total NYHA I-II NYHA III-IV p(8102) (5663) (2439)

% % %SBP (mm Hg) <100 3.6 2.0 7.2 0.001 100-130 56.5 54.4 61.5 >130 39.9 43.6 31.3HR (Bpm) <100 89.3 91.6 84.0 0.001

≥ 100 10.7 8.4 16.0

3rd HS 25.7 20.1 38.7 0.001

LVEF(%) > 40 24.9 27.8 18.6 0.001 30-40 40.2 43.7 32.8 < 30 34.9 28.5 48.6

C/T ratio≤ 0.55 41 46.9 29.3 0.001

>0.55 59 53.1 70.7


10


Total NYHA I-II NYHA III-IV p (8102) (5663) (2439)

% % %

Atrial Fibr./Flutter21.7 19.1 27.8 0.001

Ventr.Tachycardia28.3 25.3 35.5 0.001

Creatinine (mg/dl)

≤ 2.5 97.2 97.9 95.7 0.001

> 2.5 2.8 2.1 4.3

IN-CHF: Baseline Characteristics according to AETIOLOGY

Total IHD DCM VHD HPT MISC. p(8102) (3271) (2580) (950) (888) (413)

% % % % % %Age

<70 67.2 61.3 81.9 56.7 56.9 68.0 0.001≥ 70 32.8 38.7 18.1 43.3 43.1 32.0

Men 74.0 83.4 75.8 52.2 59.9 67.6 0.001Women 26.0 16.6 24.2 47.8 40.1 32.4

NYHA I - II 69.9 69.0 73.4 59.9 73.9 69.5 0.001

III - IV 30.1 31.0 26.6 40.1 26.1 30.5

HF Hospitalization (prior year) 0 43.1 40.5 45.2 42.5 46.8 44.6 0.001

≥ 1 56.9 59.5 54.8 57.5 53.2 55.4


11



% % % % %SBP (mm Hg) <100 3.6 3.8 4.6 3.5 0.3 3.6 0.001 100-130 56.5 59.2 63.1 52.7 31.0 57.6 >130 39.9 37.0 32.3 43.8 68.7 38.8HR (Bpm) <100 89.3 92.1 87.1 88.5 86.7 87.9 0.001

≥ 100 10.7 7.9 12.9 11.5 13.3 12.1

3rd HS 25.7 26.9 29.6 15.8 22.5 21.6 0.001

LVEF(%) > 40 24.9 16.2 16.7 50.7 43.1 58.1 0.001 30-40 40.2 46.3 38.5 30.5 39.8 23.8 < 30 34.9 37.5 44.9 18.8 17.1 18.1

C/T ratio≤ 0.55 41.0 42.2 41.8 26.0 52.1 37.5 0.001

>0.55 59.0 57.8 58.2 74.0 47.9 62.5



% % % % % %

Atrial Fibr./Flutter

21.7 13.3 19.5 48.3 26.2 31.2 0.001

Ventr.Tachycardia

28.3 24.9 32.0 31.5 26.8 26.1 0.048

Creatinine (mg/dl)

≤ 2.5 97.2 96.6 99.2 95.3 96.5 96.7 0. 001

> 2.5 2.8 3.4 0.8 4.7 3.5 3.3


12

IN-CHF: Baseline Characteristics according to LVEF

LVEF LVEF LVEFTotal < 30% 30-40% > 40% p(4703) (1643) (1891) (1169)

% % % %Age <70 70.0 76.6 68.9 62.6 0.001≥ 70 30.0 23.4 31.1 37.4

Men 75.7 83.7 76.9 62.4 0.001Women 24.3 16.3 23.1 37.6

NYHA I - II 68.2 55.8 74.1 76.2 0.001

III - IV 31.8 44.2 25.9 23.8

HF Hospitalization (prior year) 0 42.2 32.5 45.0 51.5 0.001

≥ 1 57.8 67.5 55.0 48.5


LVEF LVEF LVEFTotal < 30% 30-40% >40% p(4703) (1643) (1891) (1169)

% % % %SBP (mm Hg)

<100 4.2 7.8 2.6 1.7 0.001100-130 60.7 68.8 59.8 50.8 >130 35.1 23.4 37.6 47.5

HR (Bpm) < 100 89.4 87.5 89.7 91.7 0.009≥ 100 10.6 12.5 10.3 8.3

3rd HS 27.7 35.2 27.1 18.0 0.001

AETIOLOGY - Ischemic 40.3 43.3 46.4 26.2 0.001 - Dilated 33.7 43.3 32.3 22.6 - Valvar 11.3 6.1 8.6 23.1 - Hypert. 10.2 5.0 10.1 17.7 - Miscell. 4.5 2.3 2.6 10.4


13


LVEF LVEF LVEFTotal < 30% 30-40% >40% p(4703) (1643) (1891) (1169) % % % %

Cardiothoracic Ratio≤ 0.55 42.0 34.7 41.6 52.5 0.001

>0.55 58.0 68.3 58.4 47.5

Atrial Fibril./Flutter 20.3 16.3 18.6 28.7 0.001

Ventricular Tachycardia 28.0 30.6 26.6 24.1 ns

Creatinine (mg/dl)≤ 2.5 97.3 97.3 97.7 96.6 ns> 2.5 2.7 2.7 2.3 3.4

IN-CHF (n = 8102): LVEF available for 4703 pts (58%)

LVEF LVEF pTotal yes no(8102) (4703) (3399)

% % %Age < 70 67.2 70.0 63.3 0.001

≥ 70 32.8 30.0 36.7

Men 74.0 75.7 71.6 0.001 Women 26.0 24.3 28.4

NYHA I - II 69.9 68.3 72.2 0.001 NYHA III - IV 30.1 31.7 27.8

Ischemic 40.4 40.3 40.5 ns Non Ischemic 59.6 59.7 59.5

3rd Heart Sound 25.7 27.7 23.0 0.001

HF Hospitalization (prior year) 56.9 57.8 55.6 ns


14

IN-CHF CIBIS-II MERIT ATLAS DIG SOLVD-T1999 1999 1999 1998 1997 1991

N 8102 2647 3991 3164 6800 2569

Age (yrs) 63 61 64 64 63 61

Males (%) 74 80 77 79 78 81

IHD (%) 40 50 65 65 71 71

DCM (%) 32 12 35 21 15 19

HYPERT.(%) 11 - - 20 8 42

NYHA I-II (%) 70 - 41 16 67 48

NYHA III-IV (%) 30 100 59 84 33 52

LVEF (%) 35 28 28 23 28 25

ATR. FIBR. (%) 22 20 - 18 0 10

SBP (mmHg) 130 130 - 126 - 125

HR (b/min) 78 81 - 80 - 80

IN-CHF CIBIS-II MERIT ATLAS DIG SOLVD-T1999 1999 1999 1998 1997 1991

N 8102 2647 3991 3164 6800 2569

DIURETICS (%) 85 98 90 99 82 85

ACE-I (%) 82 96 89 88 94 -

DIGOXIN (%) 66 52 - 67 - 67

NITRATES (%) 41 58 - 43 42 41

ANTIPLAT (%) 35 41 - 41 - 33

ANTICOAG (%) 27 30 - 37 - 16

AMIODAR (%) 20 15 - 9 - 22

BETABL (%) 16 - - 11 - 8


15

IN-CHF TERLINKet al FRAMINGHAM1999 1989-90 1994

N 8102 31 Studies 32 yrs f.u.

ISCHEMIC (%) 40.4 50.3 53.5

NON ISCHEMIC (%) 59.6 49.7 46.5

- HYPERTENSIVE (%) 11.0 3.8 74.0

- IDIOPATHIC DC (%) 31.8 18.2 -

- VALVAR (%) 11.7 4.0 26.5

- OTHER (%) 5.1 10.3 7.0

IN-CHF EPICAL OSCUR1999 1999 1999

N 8102 499 749

ISCHEMIC (%) 40.4 46.4 47.5

NON ISCHEMIC (%) 59.6 53.6 52.5

- HYPERTENSIVE (%) 11.0 (61.8) 39.4

- IDIOPATHIC DC (%) 31.8 42.8 -

- VALVAR (%) 11.7 0.8 13.4

- OTHER (%) 5.1 10.2 -


16

17

Il profilo di mortalità/morbidità edi fattori predittivi

C. Rapezzi (Bologna)

18

19

Il profilo di mortalità/morbidità ed i fattori predittivi

C. Rapezzi (Bologna)

Una delle ricadute più utili dei Registri è certamente quella di fornire dati sulla

prognosi dei pazienti in un contesto di “reale” pratica clinica, nonché di identifi-

care la correlazione fra le variabili cliniche di base e gli eventi registrati durante

il follow-up. Anche in questo caso – come già si è fatto a proposito della descri-

zione delle “Caratteristiche clinico-epidemiologiche” – deve essere ricordata la pre-

messa sui corretti limiti interpretativi delle notizie derivate dall’IN-CHF; esse so-

no applicabili alla popolazione osservata nell’ambito cardiologico ospedaliero

(che – come si è detto – è in qualche misura assimilabile a quella abitualmente

arruolata nei trial clinici), e non necessariamente all’intera popolazione con Scom-

penso. Molti studi hanno negli ultimi anni esaminato le possibili differenze - in

termini di outcome – tra i pazienti assistiti in ambiente cardiologico e quelli ri-

coverati in ambiente internistico. Vi sono alcuni limiti metodologici che impedi-

scono una completa comprensione del problema: si tratta in genere di analisi “a

posteriori” di databases ; non sempre vi è un adeguato studio del case-mix, che

è notoriamente molto diverso nelle due realtà; si attua spesso un confronto tra

cardiologi e “generalisti”, più che con “internisti”, il che non è esattamente coin-

cidente, in particolare nella realtà sanitaria italiana. Alcuni di questi limiti po-

tranno essere superati dai recentissimi studi italiani TEMISTOCLE e OSCUR.

Per il momento, comunque, è di grande importanza conoscere dati così estesi e

dettagliati come quelli che l’IN-CHF consente di avere in ambito cardiologico.

L’analisi condotta riguarda i primi 3355 pazienti del Registro (sono stati esclusi

dall’analisi i pazienti con eziologia valvolare).

Per quanto riguarda i fattori predittivi di ospedalizzazione ad 1 anno, l’analisi

univariata evidenzia un rapporto statisticamente significativo con: PAS < 100 mmHg;

valori di creatininemia > 2.5 mg% ; classe NYHA III-IV; ricoveri per Scompen-

20

so nell’anno precedente; eziologia ischemica; sesso maschile; presenza di 3° to-

no; FE inferiore a 30% ; presenza di fibrillazione/flutter atriale.

In modo apparentemente sorprendente l’età non risulta essere predittiva; ciò è le-

gato verosimilmente ad un effetto di “sovrapposizione” – in termini di predizio-

ne di rischio – con la mortalità, che è maggiore nei soggetti più anziani e che

“maschera” il rischio specifico per le ospedalizzazioni. Risultati analoghi sono

stati riportati da Krumholz (Am Heart J 2000; 139:72-7). La frequenza di ospe-

dalizzazione è comunque elevata sia nei soggetti più giovani, che in quelli ≥ 70

anni (25% circa).

All’analisi multivariata fibrillazione atriale e 3° tono non mantengono un ruolo

predittivo, mentre la frequenza cardiaca (considerata come variabile continua) è

associata ad un rischio maggiore.

L’analisi univariata dei fattori predittivi di mortalità ad 1 anno documenta un ruo-

lo (oltre che per l’età ≥ 70 anni) anche per: classe NYHA III-IV; eziologia ische-

mica; PAS < 100 mmHg ; 3° tono; rapporto cardio/toracico > 0.55; ricovero per

Scompenso nell’anno precedente; FE < 30% ; fibrillazione/flutter atriale; TV.

L’analisi multivariata non conferma il valore predittivo del rapporto C/T (ma ciò

è probabilmente dovuto al relativamente basso numero di pazienti per cui questo

dato è disponibile), della fibrillazione atriale, dell’eziologia ischemica e della FE

(con cut-off al 30%). Quest’ultimo dato conferma la necessità di attuare una stra-

tificazione prognostica multiparametrica, evitando l’eccessiva enfasi sul solo da-

to di “funzione globale”. La frequenza cardiaca, considerata come variabile con-

tinua, risulta essere predittiva di mortalità. Da sottolineare invece l’assenza di

significative differenze tra il sesso femminile e maschile. Gli aspetti riguardanti

la fibrillazione atriale e la tachicardia ventricolare sono oggetto di specifiche Re-

lazioni.

E’ interessante osservare come le cause di ospedalizzazione siano prevalentemente,

ma non esclusivamente, di origine cardiovascolare (e come di queste lo Scom-

penso rappresenti la principale, ma non l’unica, motivazione). Ciò assume parti-

colare importanza alla luce delle strategie assistenziali che si tende a sviluppare

(Disease management) e che hanno tra i principali obiettivi proprio quello di ri-


21

durre le ospedalizzazioni. Ebbene, dall’analisi delle cause di ricovero emerge an-

cora una volta la necessità che tali strategie siano “multidisciplinari”, allo scopo

di garantire un’efficacia anche sulle cause non cardiovascolari di ospedalizzazio-

ne.

Le cause di morte più frequenti sono: morte improvvisa inattesa (32%), progressione

dello scompenso (25%), morte improvvisa attesa (14%). Questo si riferisce alla

popolazione nel suo complesso, ma è bene notare come nel gruppo di età ≥ 70

anni la prima causa di morte è la progressione dello scompenso, con una relati-

vamente minore frequenza di morte improvvisa (si rimanda alla Relazione su

“Anziani e Scompenso” per un ulteriore commento su questo punto).

La classe NYHA incide in modo sostanziale sia sulle ospedalizzazioni che sulla

mortalità; vi è un evidente e significativo incremento di entrambi i parametri pa-

rallelamente al crescere della classe funzionale. Il RR di ospedalizzazione è dop-

pio nei pazienti in III-IV classe rispetto a quelli in I-II. Il RR di morte è triplo

nei pazienti in NYHA III, ed è quintuplo in quelli in IV, rispetto alla NYHA I.

Il dato forse più rilevante, per quanto riguarda l’uso delle risorse, è (insieme ad

un’ampia utilizzazione dell’ecocardiografia) il limitato ricorso sia all’esame co-

ronarografico che ai test provocativi di ischemia (prova da sforzo, scintigrafia

miocardica, ecostress); anche nei pazienti classificati come aventi eziologia “ische-

mica” questi esami strumentali sono utilizzati con una certa parsimonia (sembra

esservi una relativa preferenza, in questi soggetti, per la scintigrafia miocardica,

evidentemente utilizzata come test di “vitalità” del tessuto). Da questo punto di

vista, anche la classe NYHA dei pazienti sembra orientare in misura limitata la

scelta dei cardiologi nei confronti delle varie tecniche strumentali.

Un ultimo commento sulla influenza che l’eziologia dello Scompenso determina

sui comportamenti prescrittivi farmacologici. Distinguendo i pazienti con eziolo-

gia ischemica da quelli con eziologia dilatativa, si può notare che alcune diffe-

renze sono del tutto coerenti con le indicazioni della letteratura e con i presup-

posti clinici (negli ischemici maggiore uso di nitrati e antiaggreganti, e minore


22

di digitale), mentre altre sono di più difficile spiegazione (minore uso di ACE-

inibitori e beta-bloccanti negli ischemici); per i beta-bloccanti è probabile, co-

munque, che i più recenti trial clinici pubblicati modificheranno l’atteggiamento

prescrittivo. Anche l’uso dei calcio-antagonisti subirà probabilmente una evolu-

zione, in questo caso nel senso del ridimensionamento: ciò sembra anzi già emer-

gere dalle analisi condotte in epoca successiva a quella qui riportata.


23

IN-CHF ( 3355 pz )

0

5

10

15

20

25

30

< 70 >70età (anni)

% Pz ospedalizzati a 1 anno NS

24.6 24.9

NS 26.7

19.9

<0.55 >0.55rapporto C/T

IN-CHF ( 3355 pz )% Pz ospedalizzati a 1 anno

p<0.001 p<0.001

42,9

26,6

20

27,4

51,2

0

10

20

30

40

50

60

<100 100-130 >100 PAS ( mmHg )

<2.5 >2.5creatinina ( mg/dl )


24

IN-CHF ( 3355 pz )

30,7

16,9 20,3

35,3

0

10

20

30

40

50

% Pz ospedalizzatia 1 anno

p<0.001p<0.001

SI NOricovero per SC

anno precedente

I - II III - IV classe NYHA

IN-CHF ( 3355 pz )

ischemica ipertensiva dilatativa altra

28,2

17,3

22,224,3

0

10

20

30

40



EZIOLOGIA

p<0.001


25

IN-CHF ( 3355 pz )

25,9

20,622,9

29,2

0

10

20

30

40

M F SESSO

NO SIterzo tono

p<0.003p<0.001


IN-CHF ( 3355 pz )

24,427,3 26,5

28,6

0

10

20

30

40


<100 >100FC (bpm)

NO SItachicardia ventricolare

NS NS


26

IN-CHF ( 3355 pz )

18,9

23,9

32,4

24,228,4

0

10

20

30

40

50


>40 30-40 <30FE ( % )

p<0.001 p<0.001

NO SIfibrillazione atriale/flutter

IN-CHF ( 3355 pz )

15 15,417,1

21,6

0

10

20

30

mortalità a 1 anno%

NS

NS

M F SESSO

<2.5 >2.5creatinina ( mg/dl )


27

IN-CHF ( 3355 pz )

13,2

19,6

10,2

26,9

0

10

20

30

40


p<0.001

p<0.001

< 70 >70età ( anni )

I-II III-IV classe NYHA

IN-CHF ( 3355 pz )


17

10,2

14,313,6

0

10

20


mortalità a 1 anno% p=0.006

EZIOLOGIA


28

IN-CHF ( 3355 pz )

40,5

16,210,9

14,4

20,9

0

10

20

30

40

50


<100 100-130 >130 PAS ( mmHg )

<100 >100 FC ( bpm )

p<0.001

p=0.006

IN-CHF ( 3355 pz )

12,8

20,9

8,9

20,2

0

10

20

30


p<0.001 p<0.001

NO SIterzo tono

<0.55 >0.55rapporto C/T


29

IN-CHF ( 3355 pz )

9

19,9

9,2

16,118,5

0

10

20

30


p<0.001p<0.001

NO SIricovero per SCanno precedente

>40 30-40 <30FE ( % )

IN-CHF ( 3355 pz )

14,1

20,3

10,9

23,8

0

10

20

30


p<0.001p<0.001

NO SIfibrillazione atriale/flutter

NO SItachicardia ventricolare


30

Italian Network CHF

Analisi multivariataPREDITTORI DI MORTALITÀ AD 1 ANNO

(Cox model)

•NYHA III-IV vs I-II•Ricoveri per SC anno prec. SI vs NO•Età (continua)•PAS (continua)•Tachicardia ventric. SI vs NO•Terzo tono SI vs NO•FC (continua)

RR

2.0141.7331.0220.9851.9391.3301.008

IC 95%

1.667-2.4321.410-2.1291.013-1.0310.980-0.9891.363-2.7581.102-1.6061.002-1.014

p

0.00010.00010.00010.00010.00020.00290.0062

Italian Network CHF

Analisi multivariataPREDITTORI DI MORTALITÀ AD 1 ANNO

(Cox model)

•Rapporto C/T > 0.55 vs < 0.55•Fibrillazione atriale SI vs NO•Eziologia ischemica SI vs NO•Femmine vs maschi•Creatinina > 2.5 vs < 2.5•FE < 30 % vs > 30 %

RR

1.5811.2141.1611.0561.1780.995

IC 95%

0.965-2.5920.975-1.5120.963-1.3990.850-1.3110.603-2.2980.785-1.261

p

0.06900.08350.11860.62260.63200.9671


31

Italian Network CHF

Analisi multivariataPREDITTORI DI OSPEDALIZZAZIONI AD 1 ANNO

(Logistic model)

•Ricoveri per SC anno prec. SI vs NO•NYHA III-IV vs I-II•Eziologia ischemica SI vs NO•PAS (continua)•FC (continua)•Creatinina > 2.5 vs < 2.5•FE < 30 % vs > 30 %•Femmine vs maschi

OR

1.7741.6671.4270.9941.0072.3701.2950.789

IC 95%

1.486-2.1191.390-2.0001.196-1.7020.990-0.9981.002-1.0131.230-4.5661.040-1.6140.638-0.976

p

0.00010.00010.00010.00570.00960.00990.02100.0291

Italian Network CHF

Analisi multivariataPREDITTORI DI OSPEDALIZZAZIONI AD 1 ANNO

(Logistic model)

•Fibrillazione atriale SI vs NO•Terzo tono SI vs NO•Età (continua)•Tachicardia ventric. SI vs NO•Rapporto C/T > 0.55 vs < 0.55

OR

1.1431.0821.0010.9481.033

IC 95%

0.917-1.4230.900-1.3000.993-1.0090.673-1.3350.681-1.568

p

0.23390.40240.7382

0.758890.8773


32

OSPEDALIZZAZIONI

Cause ospedalizzazioni

Italian Network CHF:

• Qualsiasi causa 828 paz. (24.7 %)

• Causa cardiovascolare 639 paz. (19.0 %)

• Scompenso 435 paz. (13.0 %)

MORTALITÀ

507 paz. Deceduti (15.1 %)Cause di morte

Italian Network CHF:

• Improvvisa inattesa

• Scompenso cardiaco cronico

• Improvvisa attesa

• Causa extracardiaca

• Ricorrenza ischemica miocardica

• Altra cardiaca (embolie, ictus e altra)

• Non nota

160 paz. (31.6 %)

125 paz. (24.7 %)

72 paz. (14.2 %)

30 paz. ( 5.9 %)

15 paz. ( 3.0 %)

84 paz. (16.5 %)

21 paz. ( 4.1 %)


33

Totale

Ospedalizzazione ad 1 annoItalian Network CHF

15,2

21,5

34,539,1

24,7

0

10

20

30

40

50

NYHA IV

2.13[1.38-3.30]

NYHA III

2.08[1.52-2.86]

NYHA II

1.30[0.97-1.73]

NS

NYHA I

1.00Relative risk

(%)

Totale

Mortalità ad 1 annoItalian Network CHF

4,1

11,7

24,8

36,7

15,1

0

10

20

30

40

50

NYHA IV

5.54[3.23-9.48]

NYHA III

3.77[2.32-6.12]

NYHA II

2.14[1.33-3.44]

NYHA I

1.00Relative risk

(%)


34

IN-CHF(8102 pz.)

Uso di risorse

•ECG•ECO•Esami emodinamici•Rx Torace•Holter•Test da sforzo•Coronarografia•Scintigrafia•Ecostress

ISCHEMICA(3271 pz.)

3096 (95 %)2111 (65 %)1531 (47 %)1049 (32 %) 747 (23 %) 509 (16 %) 335 (10 %) 514 (16 %) 139 ( 4 %)

NON ISCHEMICA(4831 pz.)

4571 (95 %)3144 (65 %)2156 (45 %)1487 (31 %) 968 (20 %) 475 (10 %) 370 ( 8 %) 332 ( 7 %) 73 ( 2 %)

IN-CHF(8102 pz.)

Uso di risorse


TOTALE

7667 (95 %)5255 (65 %)3687 (46 %)2536 (31 %)1715 (21 %) 984 (12 %) 705 ( 9 %) 846 (10 %) 212 ( 3 %)


35

IN-CHF(8102 pz.)

Uso di risorse


NYHA I-II(5663 pz.)

5321 (94 %)3578 (63 %)2528 (45 %)1601 (28 %)1213 (21 %) 754 (13 %) 495 ( 9 %) 647 (11 %) 160 ( 3 %)

NYHA III-IV(2439 pz.)

2346 (96 %)1677 (69 %)1159 (48 %) 935 (38 %) 502 (21 %) 230 ( 9 %) 210 ( 9 %) 199 ( 8 %) 52 ( 2 %)

TERAPIA FARMACOLOGICA

Terapia

•Diuretici•ACE-inibitori•Digitale•Beta-bloccante•Nitrati•Antiaggreganti•Anticoagulanti orali•Amiodarone•Altri antiaritmici•Calcio-antagonisti

ISCHEMICA(n. 3271)

84.2 %81.9 %59.7 %16.1 %65.6 %53.4 %21.6 %21.3 % 2.1 %14.8 %

DILATATIVA(n. 2580)

82.8 %88.1 %73.6 %20.0 %23.2 %22.4 %29.4 %22.8 % 2.4 % 4.7 %

EZIOLOGIA


36

37

Farmaco-epidemiologia ed uso dirisorse (Esami Strumentali, ACE-

inibitori, Betabloccanti, Antagonistidell’Angiotensina II)

A.P. Maggioni (Firenze)

38

39

Farmaco-epidemiologia ed uso di risorse

A.P. Maggioni (Firenze)

ACE-inibitori (ACE-I)

Sono prescritti nel 82% dei casi, in modo sostanzialmente stabile negli ultimi

quattro anni (durante i quali nessun nuovo trial sull’argomento è stato pubblica-

to). Sembra quindi essere stato raggiunto un plateau,probabilmente poco o per

nulla modificabile. Se si analizzano i fattori associati alla non-prescrizione, si

vede come siano in causa principalmente l’età, le classi NYHA più avanzate ed

un valore di creatininemia > 2.5 mg%: di fatto le condizioni che indicano una

peggiore prognosi sono le stesse che inducono ad usare meno uno dei farmaci

con maggiore potenzialità di beneficio terapeutico. Ciò costituisce per certi versi

un “paradosso” terapeutico (in particolare, diversi studi hanno dimostrato il be-

neficio degli ACE-I in termini di nefro-protezione in presenza di disfunzione re-

nale lieve-moderata, come pure una importante riduzione di mortalità si è otte-

nuta nei trial che hanno incluso pazienti in NYHA III-IV). Si deve d’altra parte

riconoscere come gli elementi descritti caratterizzino un paziente genericamente

più “fragile”, probabilmente con minore tollerabilità ai farmaci, o comunque più

difficile da “gestire”; questa considerazione (che vale del resto anche per altre

classi di farmaci) si applica soprattutto all’età, al cui aumentare diminuisce sen-

sibilmente l’uso degli ACE-I: per esempio in pazienti > 80 a. l’uso scende al

65% dei casi.

Meno comprensibile (ed inoltre non coerente con le indicazioni dei trial clinici)

è la minore utilizzazione degli ACE-I nei pazienti con eziologia ischemica. Il mi-

nor uso nel sesso femminile potrebbe essere spiegato con una maggiore preva-

lenza, in questo sottogruppo, di Scompenso con funzione sistolica conservata, il

che ha probabilmente indotto una maggiore tendenza alla prescrizione di cal-

cioantagonisti.

Per quanto riguarda le dosi prescritte, vi è stato nel corso degli ultimi quattro

40

anni un progressivo aumento, che tende ad avvicinare le dosi utilizzate nella pra-

tica clinica cardiologica a quelle dimostratesi efficaci nei trial; ciò vale soprat-

tutto per l’enalapril, mentre solo in una minoranza dei casi (il 20%) il captopril

viene usato alla dose di 150 mg/die. In generale, comunque, l’adesione alle dosi

“da trial” è passata dal 33% dei casi nel 1995, al 48% nel 1998.

Antagonisti dell’angiotensina

L’uso degli anti-AT1 si può definire ancora “di nicchia”, poiché riguarda il 5%

dei soggetti, quasi tutti con losartan e quasi tutti non trattati con ACE-I: si può

desumere quindi che tali farmaci sono considerati come “seconda scelta” in sog-

getti non tolleranti gli ACE-I, e che l’uso in associazione non è sistematicamen-

te perseguito. Questo comportamento sembra, in effetti, rispondente alle attuali

indicazioni della letteratura (in attesa che vengano resi noti i risultati degli studi

in corso, alcuni dei quali saranno comunicati a breve termine).

Una notazione interessante è che soltanto _ dei pazienti che non assumono ACE-

I viene trattato con sartanici, e che quindi complessivamente il 15% dei pazienti

non assume né ACE-I né anti-AT1. E’ improbabile che ciò dipenda dall’uso di

altri farmaci di cui si intenda sfruttare un meccanismo di “vasodilatazione” (la

presenza di tali sostanze è marginale nell’archivio IN-CHF); è più verosimile che

– oltre ai motivi visti prima a proposito dei fattori di non-prescrizione degli ACE-

I – una spiegazione sia rappresentata dalla presenza nell’IN-CHF di pazienti con

funzione sistolica conservata o con eziologia “valvolare”, in cui ACE-I e anti-

AT1 possono non avere indicazione o averla meno “forte”.

Beta-bloccanti (BB)

Sono utilizzati in media nel 16% dei pazienti. Se però si va a scomporre questo

dato in base all’anno di arruolamento (1a visita) nell’IN-CHF si vede che vi è

un trend di sostanziale crescita, dal 7% del 1995 al 25% del 1998. Ciò induce a

due commenti:

1) l’uso dei BB è cresciuto parallelamente alla pubblicazione di studi clinici po-

sitivi sull’argomento; 2) la partecipazione ad una “rete” di raccolta-dati e di ri-

cerca facilita il tempestivo trasferimento nella pratica dei dati di letteratura; in


41

questo un ruolo importante ha certamente giocato il BRING-UP, che proprio nel

corso del 1998 si è svolto, con l’obiettivo di valutare sistematicamente i pazienti

rispetto all’uso del BB. Come nel caso degli ACE-I, le molecole più usate sono

quelle emerse dai trial pubblicati (carvedilolo e metoprololo), con una quota del

9% per l’atenololo, farmaco probabilmente utilizzato nei pazienti ipertesi e con car-

diopatia ischemica. Da ricordare che il CIBIS-2 (bisoprololo) è stato pubblicato

successivamente al periodo preso in esame.

Le dosi utilizzate sono mediamente inferiori a quelle dimostratesi efficaci nei

trial. Alcuni dei fattori che si associano ad un uso minore di BB sono compren-

sibili ed in linea con le indicazioni (e con le “zone d’ombra”) della letteratura:

per esempio la classe NYHA III-IV e l’età; lo sono meno altri fattori, che pure

si associano ad un minore uso, come l’eziologia ischemica e la presenza di fi-

brillazione atriale.

Altri farmaci

Sinteticamente, si può segnalare:

- il trend in diminuzione per la digossina (dal 69% del 1995 al 62% del 1998)

- il comportamento analogo per i calcioantagonisti (dal 15% al 10%)

- l’uso ampio dei diuretici , che restano i farmaci più usati (85% nel tota-

le dei pazienti), ovviamente in quelli in NYHA III-IV (94%), ma anche

in quelli in NYHA I-II (80% dei casi). Quest’ultimo dato può apparire

non appropriato, soprattutto se si considerano le dosi medie di furosemi-

de impiegate: 37 mg/die nei pazienti in NYHA I; 52 mg/die nei pazienti

con FE > 40%.

Uso delle risorse strumentali

Può essere commentato da due punti di vista: da un lato risulta esteso l’uso del-

la ecocardiografia, e di conseguenza si può ritenere che la terapia dello Scompenso

nel contesto cardiologico italiano sia guidata da valutazioni clinico-fisiopatologi-

che sufficientemente approfondite; dall’altro si deve sottolineare lo scarso ricor-

so alla coronarografia, anche in pazienti con eziologia definita ischemica (dato

che conferma quanto già emerso dallo studio EARISA).


42

43

INCHF

FARMACOEPIDEMIOLOGIA ED USO DI RISORSE

• Prescrizioni in generale

• Focus su ACE-inibitori, betabloccanti, losartan

• Esami strumentali


Terapia

DiureticiACE-inibitoriDigitaleBeta-bloccantiNitratiAntiaggregantiAnticoagulanti oraliAmiodaroneAltri antiaritmiciCalcio-antagonisti

NYHA I-II(n. 5663)

%80.583.162.018.138.336.924.419.22.4

13.5

NYHA III-IV(n. 2439)

%94.078.775.512.146.731.034.022.42.49.8

p

0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001NS

0.001

Totale(n. 8102)

%84.681.866.116.340.835.127.320.22.4

12.4

INCHF


44


Terapia

Diuretici

ACE-inibitori

Digitale

Beta-bloccanti

Nitrati

Ischemica(3271 pz)

%84.2

81.8

59.7

16.1

65.6

Dilatativa(2580 pz)

%82.8

88.1

73.6

20.0

23.2

Valvolare(950 pz)

%90.5

69.0

75.4

6.5

25.5

Ipertensiva(888 pz)

%88.3

85.1

63.4

15.8

28.2

Altra(413 pz)

%76.8

64.2

54.2

17.7

17.9

p

0.001

0.001

0.001

0.001

0.001

Totale(8102 pz)

%84.6

81.8

66.1

16.3

40.8

EZIOLOGIA

INCHF


Terapia

Antiaggreganti

Anticoag. orali

Amiodarone

Altri antiaritmici

Calcio-antagonisti

Ischemica(3271 pz)

%53.4

21.6

21.3

2.1

14.8

Dilatativa(2580 pz)

%22.4

29.4

22.8

2.4

4.7

Valvolare(950 pz)

%19.7

53.4

15.3

3.0

11.9

Ipertensiva(888 pz)

%28.8

15.1

14.5

2.4

25.8

Altra(413 pz)

%19.1

25.2

19.6

2.4

13.1

p

0.001

0.001

0.001

NS

0.001

Totale(8102 pz)

%35.1

27.3

20.2

2.4

12.4

INCHF

EZIOLOGIA


45


DiureticiACE-inibitoriDigitaleBeta-bloccantiNitratiAntiaggregantiAnticoagulanti oraliAmiodaroneAltri antiaritmiciCalcio-antagonisti

<30(1643 pz)

%91.087.675.215.145.732.535.924.52.35.8

30-40(1891 pz)

%84.686.765.316.644.242.823.721.22.1

11.6

>40(1169 pz)

%77.975.555.414.933.832.322.216.03.0

19.9

p

0.0010.0010.001NS

0.0010.0010.0010.001NS

0.001

Totale(4703 pz)

%85.284.266.315.742.136.627.621.12.4

11.7

FRAZIONE DI EIEZIONE (%)

INCHF

N° categorie NYHA I-II NYHA III-IV Totalefarmacologiche (%) (%) (%)1 5.9 2.8 5.02-3 32.1 26.3 30.3>3 62.0 70.9 64.7

N° CATEGORIE FARMACOLOGICHE PRESCRITTE8102 pazienti

INCHF


46

INCHF

•ACE-inhibitors are prescribed in 82% of the total population

• Betablockers are prescribed in 16% of the total population

• Losartan is prescribed in 5.2% of the totalpopulation

INCHFACE-inhibitors in patients with CHF:

rate of use of the different agents

Enalapril38.5% Captopril

29.5% Lisinopril15.3%

Other1.6%

Quinapril4.7%

Ramipril7.1%

Fosinopril3.3%

PerindoprilBenazeprilCilazaprilDelaprilTrandolapril


47

INCHF

DOSAGES OF ACE-INHIBITORS

Ramipril mean dosage 4 ± 2 mgmedian 2.5 mgrange 0.625 - 15

Quinapril mean dosage 14 ± 8 mgmedian 15 mgrange 2.5 - 40

Fosinopril mean dosage 17 ± 6 mgmedian 20 mgrange 5 - 40

Enalapril mean dosage 14 ± 8 mgmedian 10 mgrange 2.5 - 40

Captopril mean dosage 70 ± 42 mgmedian 75 mgrange 6.25 - 300

Lisinopril mean dosage 12 ± 8 mgmedian 10 mgrange 2.5 - 40

INCHFINDIPENDENT PREDICTORS OF ACE-INHIBITOR

UTILIZATION IN PATIENTS WITH CHF

1.72

1.55

1.53

1

0.86

0.75

0.73

0.72

0.7

0.22

0.44

0.56

1.2

1.98

1.99

1

Creatinine>2.5 vs ≤2.5 mg/dl

Calcium Ch. Blockers

HR ≥100 vs <100 bmp

Females vs Males

Age ≥70 vs <70 years

Other etiology vs CHD

NYHA III-IV vs I-II

Sound 3presence vs absence

AF vs not AF

Digitalis

DCM vs CHD

EF <30% vs >40%

EF 30-40% vs >40%Diuretics

Hypertensive etiology vs CHD

LOW USE HIGH USE


48

INCHFLOW DOSAGE DEFINITION

Enalapril dosage <10 mg

Captopril dosage ≤ 50 mg

Lisinopril dosage <10 mg

Ramipril dosage <2.5 mg

Quinapril dosage <10 mg

Fosinopril dosage ≤10 mg

INCHF

RATE OF PTS RECEIVING APPROPRIATEDOSAGE OF ACE-I BY YEAR

enalapril

lisinopril

captopril

TOTAL

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1995 1996 1997 1998

p<0.05

Pat

ient

s %


49

INCHF

1.39

1.25

1.22

1.02

0.33

0.86

0.45

0.56

0.80

SBP >130 vs <100 mmHg

Hypertensive etiology vs CHD

SBP 100-130 vs <100 mmHg

DCM vs CHD

Calcium Ch. Blockers

Females vs Males


NYHA III-IV vs I-II


LOW RATE OF LOW DOSES HIGH RATE OF LOW DOSES1

INDIPENDENT PREDICTORS FOR USING LOW DOSESOF ACE-INHIBITORS IN PATIENTS WITH CHF

β-blockers in patients with CHF:different agents used in clinical practice

Carvedilol56.1% Metoprolol

23.8% Atenolol9.4%

Others

1.5%

Propranolol2.5%

Sotalol5.4%

Bisoprolol

1.4%

INCHF


50

DOSAGES OF β-BLOCKERS

Carvedilol mean dosage 22 ± 16 mgrange 3.125-125

Metoprolol mean dosage 73 ± 54 mgrange 10 - 300

Atenolol mean dosage 48 ± 23 mg

INCHF

range 25 - 10

INCHFPRESCRIPTIONS OF BETABLOCKERS

BY YEAR OF ENROLLMENT

p<0.0017%

15%

19%

25%

16%

1995 1996 1997 1998 Total


51

INCHF

0.93

0.92

0.87

0.81

0.71

0.64

0.51

1.21

0.98

1


Atrial fibrillation yes vs no

NYHA III-IV vs I-II


HR ≥100 bpm vs <100

EF 30-40% vs >40%

EF <30% vs >40%

Females vs Males

DCM vs CHD

LOW USE HIGH USE

INDEPENDENT PREDICTORS OF BETABLOCKERUTILIZATION IN PATIENTS WITH CHF

INCHF

USO DI RISORSE (n. 8102 pz)

ISCHEMICA NON ISCHEMICA (3271 pz) (4831 pz)

ECO 2111 (65%) 3144 (65%)Rx Torace 1049 (32%) 1487 (31%)Holter 747 (23%) 968 (20%)Test da sforzo 509 (16%) 475 (10%)Coronarografia 335 (10%) 370 (8%)Scintigrafia 514 (16%) 332 (7%)Ecostress 139 (4%) 73 (2%)


52

INCHF


TotaleECO 5255 (65%)Rx Torace 2536 (31%)Holter 1715 (21%)Test da sforzo 984 (12%)Coronarografia 705 (9%)Scintigrafia 846 (10%)Ecostress 212 (3%)

INCHF

NYHA I-II NYHA III-IV (5663 pz) (2439 pz)

ECO 3578 (63%) 1677 (69%)Rx Torace 1601 (28%) 935 (38%)Holter 1213 (21%) 502 (21%)Test da sforzo 754 (13%) 230 (9%)Coronarografia 495 (9%) 210 (9%)Scintigrafia 647 (11%) 199 (8%)Ecostress 160 (3%) 52 (2%)



53

RESOURCE USE IN PATIENT WITH CHFNEW YORK STATE 1995

AJC 1998; 82: 76-81

n. 45,894 pts

Echocardiography 31.8%Holter monitoring 1.7%Exercise stress testing 2.9%Coronary angiography 4.1%EPS 0.3%Nuclear ventriculogram 6.8%

INCHF

INCHFFARMACOEPIDEMIOLOGIA E D USO DI RISORSE

Conclusioni (1)

I pattern prescrittivi possono essere considerati adeguatirispetto alle “evidence-based recommendations”, per lomeno dal punto di vista qualitativo

Le posologie dei trattamenti raccomandati (betabloccanti,ACE-inibitori) sono inferiori a quelle utilizzate nei trial chene hanno evidenziato il profilo di efficacia


54


Conclusioni (2)

Prescrizioni, e relative posologie, si modificano nel tempo,con un profilo che sembra via via più coerente con le lineeguida

Come già è avvenuto negli studi GISSI, essere parte di unnetwork sembra facilitare il trasferimento dei risultati dellaricerca nella pratica clinica


Conclusioni (3)

La valutazione della funzione ventricolare avviene in misurasoddisfacente nelle nostre cardiologie

La valutazione coronarografica dei pazienti conscompenso/disfunzione ventricolare sinistra si confermaessere poco utilizzata


55

Anziani e scompenso

G. Pulignano (Roma)

D. Del Sindaco (Roma)

56

57

Anziani e scompenso cardiaco

G. Pulignano (Roma) - D. Del Sindaco (Roma)

Il Registro IN-CHF descrive una popolazione con caratteristiche in buona misura

assimilabili a quelle “da trial”, in particolare per quanto riguarda l’età, che è re-

lativamente bassa (in media 63 anni) e comunque minore rispetto a quella solita-

mente rilevata negli studi “di comunità” (che è di almeno 10 anni superiore). Ciò

è del tutto logico, poiché è noto che in ambito ospedaliero cardiologico tende ad

afferire una popolazione mediamente più giovane e con caratteri clinici di maggiore

gravità rispetto a quella solitamente ricoverata in ambiente internistico (in Italia

ciò è stato dimostrato dagli studi OSCUR e – secondo i dati preliminari – TE-

MISTOCLE). Tuttavia una quota significativa dei pazienti IN-CHF ha un’età su-

periore a 70 anni ; nella rilevazione del gennaio 2000, su 11.070 pazienti, essa

era per esempio del 35%; se si innalza la soglia di definizione di età dell’anzia-

no a 75 a. tale quota è del 20%. Non sono inoltre disponibili dati affidabili ri-

guardanti la descrizione dei soggetti anziani afferenti a strutture cardiologiche,

che presentano probabilmente alcune differenze peculiari rispetto ai soggetti di

pari età afferenti a strutture internistiche.

E’ quindi interessante definire le caratteristiche clinico-epidemiologiche di que-

sta specifica popolazione, sia a scopo di conoscenza scientifica, che per poter

pianificare opportuni studi successivi.

E’ stata condotta un’analisi sui primi 3.327 pazienti del Registro. L’età media

dell’intero gruppo era di 63 anni; di essi il 31% aveva 70 anni o più.

Considerando separatamente i gruppi < 70 anni e ≥ 70 anni le principali varia-

bili cliniche che differivano significativamente erano: il sesso femminile, i valo-

ri pressori sistolici e la presenza di classi NYHA più avanzate (tutte maggior-

mente rappresentate negli anziani, in cui era inoltre presente una tendenza alla

disfunzione renale, definita come creatinina > 2.5 mg%); il 3° tono era invece

più frequente nel gruppo < 70 a.

58

I soggetti anziani avevano una eziologia prevalente più frequentemente definita

“ischemica” o “valvolare”; è importante notare come in più del doppio dei casi

– rispetto ai più giovani – fosse presente una eziologia multipla.

Come era ampiamente atteso i soggetti più anziani avevano molto più frequente-

mente fibrillazione o flutter atriale (31% vs 19%). Essi avevano inoltre più spes-

so in anamnesi almeno una ospedalizzazione per scompenso (59% vs 55%).

Un dato da sottolineare – che conferma quanto va emergendo con sempre mag-

giore chiarezza in letteratura – è la quota di soggetti con funzione sistolica con-

servata (in questo Registro definita come FE > 40%) nel gruppo di età ≥ 70 a.:

circa 1/3 dei casi, rispetto a 1/5 del gruppo < 70 a. Questo è uno dei dati più

rilevanti dal punto di vista strettamente clinico, e di esso si deve tener conto nel-

l’interpretazione complessiva dell’atteggiamento cardiologico, in particolare per

quanto riguarda l’uso dei farmaci.

Da questo punto di vista si è osservato un uso più frequente di nitrati e antiag-

greganti (in linea con l’eziologia, definita “ischemica” più spesso che nei sog-

getti più giovani), nonché di diuretici e calcioantagonisti; mentre quest’ultimo

dato si può spiegare in chiave “fisiopatologica” (disfunzione diastolica, valori

pressori mediamente più elevati), l’uso dei diuretici rimanda a due possibili in-

terpretazioni: una legata alla scelta di farmaci più consolidati e “rassicuranti” ri-

spetto ad altri di più impegnativa gestione in pazienti potenzialmente “fragili”;

l’altra ad una obiettiva esigenza di trattare sintomi /segni di congestione venosa

in soggetti solitamente in classe NYHA più avanzata – pur in presenza di una

funzione sistolica mediamente migliore – rispetto al gruppo dei più giovani. Co-

me già evidenziato in altre analisi, sia gli ACE-inibitori che gli anticoagulanti

orali sono stati meno utilizzati negli anziani: probabilmente ciò dipende in parte

da reali controindicazioni, o comunque da limitazioni oggettive per l’uso di tali

farmaci; in parte – però – potrebbe riflettere una “prudenza” le cui motivazioni

dovrebbero essere oggetto di riflessione critica da parte della comunità cardiolo-

gica (vedi – per esempio – l’ampia discrepanza tra la presenza di fibrillazione/flut-

ter atriale nel 31% dei soggetti ≥ 70 a., e l’uso di anticoagulanti orali soltanto

nel 20% dei casi dello stesso gruppo). L’utilizzazione sensibilmente minore del

beta-bloccante può invece essere commentato in maniera diversa: è vero che una


59

quota del 7% è – in sé – piuttosto bassa; ma (se paragonata a quella del gruppo

< 70 a., che era del 13% al momento dell’analisi) si può definire come un com-

portamento saggiamente cauto, in una fase storica in cui i dati di letteratura era-

no (e sono) carenti in questo gruppo di età, ed in cui la Cardiologia si stava (e

probabilmente ancora “si sta”) progressivamente “rodando” per una adozione più

estensiva dei beta-bloccanti.

Nel successivo follow-up ad 1 anno, la mortalità è stata nettamente superiore

negli anziani; in particolare – se si considerano i soggetti > 75 a. – essa è stata

quasi doppia, rispetto a quelli < 70 a. (26% vs 13.7%). Le cause di morte prin-

cipali sono state lo scompenso progressivo (prevalente nell’anziano) e la morte

improvvisa inattesa (prevalente nei più giovani): questo dato percentuale si ac-

corda probabilmente con la diversa distribuzione di classe NYHA nei due grup-

pi, poiché è noto che la morte improvvisa incide maggiormente nelle classi I-II.

Le altre cause di morte non differivano significativamente tra i due gruppi (com-

prese quelle per “eventi ischemici” - nonostante il fatto che fra gli anziani vi

fossero più soggetti con eziologia definita “ischemica” – e quelle per cause ex-

tracardiache).

Non si sono rilevate differenze significative riguardo le ospedalizzazioni nei due

gruppi, con percentuali elevate in entrambi; questo dato deve essere però inter-

pretato con cautela perché esso comprende anche i pazienti morti durante il fol-

low-up; infatti, considerando come evento “combinato” morte+ospedalizzazione,

emergevano nuovamente differenze significative a carico dei pazienti più anziani.

In conclusione i risultati di questa sottoanalisi del Registro IN-CHF confer-

mano che i pazienti anziani afferenti alle strutture ospedaliere cardiologiche (che

costituiscono una quota significativa del totale) hanno rispetto ai più giovani:

funzione sistolica più spesso conservata; manifestazioni cliniche più severe; pro-

gnosi peggiore; eziologia più spesso multipla; un profilo terapeutico differente.


60

61

Giovanni Pulignano, Donatella Del Sindaco

IN-CHF Napoli 99/ 1

Il Database dell’Italian Network on Congestive Heart Failure (IN-CHF): Risultati e Prospettive

Proposte di ricerca:“Anziani e scompenso cardiaco”

Scompenso cardiaco nell’anziano:dati dell’ IN-CHF

G.Pulignano, D.Del Sindaco, A.P.Maggioni, D.Lucci et al. a nome dei Centri IN-CHF

IN-CHF 99/2

• Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) rappresenta unimportante problema sanitario la cui prevalenza aumenta conl’età.

• Il quadro clinico e la prognosi dello SCC sembrano differiresignificativamente negli anziani rispetto ai pazienti piùgiovani, ma non sono disponibili dati affidabili relativi allestrutture cardiologiche.

• Scopo dello studio: definire le caratteristiche clinico-epidemiologiche di tali pazienti al fine di pianificare studispecifici tendenti a migliorarne sopravvivenza e qualità di vita.


62

IN-CHF 99/3

Popolazione studiata

• 3327 pazienti consecutiviarruolati nei 133 Centri dell’IN-CHF

età media 63+12 aa (12-96)

• <70 aa: 2294 (69%)

età media 58+9 aa• ≥70 aa: 1033 (31%)

età media 75+5 aa (75-96)

IN-CHF

• Variabile età<70aa età≥70 aa p

• Sesso F 21.3% 35.3% 0.001

• PAS(mmHg) 127+20 134+21 0.0001

• FC (bpm) 79+15 78+15 ns

• T3 33.1% 22.4% 0.001

• NYHA III-IV 28.0% 39.8% 0.001

• RCT>0,55 59.6% 67.3% ns

• Creatinina>2.5 2.4% 3.6% ns

Risultati 1


63


• Eziologia

ischemica 37.8% 50.4% 0.001

idiopatica 38.3% 16.7%

valvolare 10.7% 18.9%

ipertensiva 8.5% 9.1%

altra 4.7% 4.9%

• >1 eziologia 10.2% 22.8% 0.001

Risultati 2


• FE (%)

>40 22.6% 32.6% 0.001

30-40 40.6% 38.9%

<30 36.8% 28.5%

• Almeno 1 ospedalizzazione

per scompenso 55.4% 59.2% <0.05

• FA/FLA 19.2% 30 .7% 0.001

• TV 26.6% 31.4% ns

Risultati 3


64

• Farmaco età<70aa (%) età≥70 aa (%) p

• Diuretici 85.3 90.2 0.001

• ACE-i 84.7 74.9 0.001

• Digossina 69.3 68.9 ns

• Betabloccanti 13.1 6.9 0.001

• Nitrati 37.2 52.0 0.001

• Antiaggreganti 32.8 37.4 0.011

• Anticoagulanti 29.1 20.5 0.001

• Calcioantagonisti 12.4 17.2 0.001

• N° medio farmaci 3.8+1.2 3.9+1.2 ns

Farmaci cardiovascolari

days

4003002001000

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

Age>70 years<70 years

log rank p<0,0001

days

4003002001000

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

Age>75 years70-74 years<70 years

Follow-up a 1 anno

<70 aa ≥ 70 aa; p >75 aaMorte 13.7% 22.0% 0.001 25.9%Ospedalizzazione 24.5% 24.2% nsMorte/Ospedaliz 34.4% 40.7% 0.001


65

Follow-up a 1 anno: cause di morte

Cause di morte <70 aa ≥ 70 aa p totale

Tutte le cause 314 (13.7) 227 (22) <0.0001 541 (16.3)

Scompenso progressivo 79 (25.2) 76 (33.5) <0.05 155 (28.7)Improvvisa, attesa 47 (15.0) 44 (19.4) NS 91 (16.8)Improvvisa inattesa 82 (26.1) 40 (17.6) <0.05 122 (22.6)Ischemia miocardica 16 (5.1) 7 (3.1) NS 23 (4.3)Embolia Polmonare 6 (1.9) 4 (1.8) NS 10 (1.9)Embolia Periferica 6 (1.9) 3 (1.3) NS 9 (1.7)Stroke 3 (1.0) 5 (2.2) NS 8 (1.5)Non cardiovascolare 67 (21.3) 41 (18.3) NS 108 (21.0)Sconosciuta 8 (2.6) 7 (3.1) NS 15 (2.8)

Follow-up a 1 anno

Fattori predittivi di mortalità RR IC95% pEtà (variabile continua) 1.030 1.021-1.039 0.0001NYHA (III-IV vs I-II) 1.846 1.541-2.211 0.0001Ospedalizzazioni per SC 1.746 1.447-2.152 0.0001PAS (continua) 0.985 0.981-0.990 0.0001Terzo tono 1.337 1.113-1.605 0.0019Creatinina>2.5 1.794 1.079-2.983 0.0242

Fattori predittivi di mortalità nei pz >70 aa

Ospedalizzazioni per SC 1.746 1.447-2.152 0.0001PAS (continua) 0.985 0.981-0.990 0.0001NYHA (III-IV vs I-II) 1.846 1.541-2.211 0.0007Età (variabile continua) 1.030 1.021-1.039 0.0230


66

I pazienti anziani con SCC seguiti presso lestrutture cardiologiche ospedaliere :

• rappresentano una significativa percentualedei pz ambulatoriali di queste strutture

• hanno manifestazioni cliniche più severe,eziologie multiple e più frequenti ricoveri

• hanno più spesso funzione sistolicaconservata

• ricevono meno spesso ACE-i, BB e AO

• hanno prognosi peggiore

Conclusioni


67

Aritmie e Scompenso CardiacoTachicardia ventricolare

C. Fresco (Udine)

68

69

Aritmie e Scompenso Cardiaco. Tachicardia Ventricolare

C. Fresco (Udine)

Quello del significato prognostico della TVNS (definita come run di almeno 3

battiti ectopici ventricolari, di durata inferiore a 30 secondi) è uno dei temi più

controversi in Cardiologia, sia per quanto riguarda il post-infarto (nell’ambito

del quale alcuni studi tendono ad accreditarne un valore predittivo indipendente)

che nel contesto clinico dello Scompenso (nel quale si determina da questo pun-

to di vista il massimo di incertezza). Tuttavia, è proprio all’interno del problema

generale della stratificazione prognostica dello Scompenso che il valore preditti-

vo della TVNS assume una potenzialmente grande rilevanza. E’ ben noto, infatti,

che una delle due principali cause di morte nei pazienti con insufficienza car-

diaca è quella improvvisa, che riconosce prevalentemente una causa aritmica

ipercinetica ventricolare. In termini percentuali, ciò è particolarmente vero nelle

classi NYHA I-II (come anche il recente trial MERIT-HF ha documentato), men-

tre nelle classi più avanzate predomina la morte da progressione dello Scompen-

so; è bene ricordare, però, che nelle classi NYHA III-IV si concentra la maggio-

re incidenza di eventi mortali totali, per cui il numero assoluto di morti improvvise

è significativo anche in questi gruppi.

Date tali premesse, è facilmente comprensibile l’interesse per l’individuazione di

criteri relativamente semplici, da ricercare con metodiche facilmente disponibili

nella pratica clinica, in grado di predire il rischio di mortalità totale e improvvi-

sa. La TVNS è, in questo senso, particolarmente “suggestiva”; è importante, però,

tenere presenti le possibili “false certezze” derivanti dalla concatenazione di una

serie di assunzioni “logiche”, ma non necessariamente vere nella realtà clinica.

Un editoriale pubblicato su PACE nel 1998 ha per l’appunto messo in guardia

rispetto ad alcune affermazioni non provate, ma probabilmente radicate nelle con-

vinzioni teoriche e nei comportamenti di molti medici. Questi “luoghi comuni”

sono: è noto il significato prognostico della TVNS nel singolo paziente ; si può

differenziare la prognosi in base alle caratteristiche della TVNS; sopprimendo

70

la TVNS si migliora la prognosi; esiste un chiaro link tra TVNS e aritmie fatali;

il miglior trattamento per i pazienti con TVNS asintomatica è ben conosciuto.

Lo stato delle conoscenze è, in verità, abbastanza lontano dal fornire reali “cer-

tezze”. Dal punto di vista terapeutico (che non è comunque al centro di questa

relazione) si deve ricordare che una consistente riduzione della morte improvvisa

è stata documentata dai recenti trial con beta-bloccanti (CIBIS-2 e MERIT-HF);

per quanto tale riduzione non passi necessariamente per un legame con la TVNS,

si tratta di un risultato clinico “pesante”, dal quale non è lecito prescindere nella

valutazione generale delle scelte terapeutiche per il paziente con Scompenso.

Dal punto di vista della predizione del rischio è possibile ricavare alcune infor-

mazioni dai due trial disponibili sull’uso dell’amiodarone nei pazienti con Scom-

penso. Si tratta, come è noto, di studi che hanno incluso soggetti con caratteri-

stiche sensibilmente diverse: il GESICA pazienti mediamente più giovani e,

soprattutto, clinicamente più gravi (FE media circa 18% ; 80% dei casi in classe

NYHA III-IV) ; il CHF-STAT soggetti meno gravi (FE media 28% ; NYHA III-

IV nel 40% dei casi). Ebbene, i due trial hanno prodotto dati discordanti sul va-

lore prognostico sfavorevole della TVNS, che risulta confermato dal GESICA e

smentito dal CHF-STAT. Una delle possibili spiegazioni per tale discordanza ri-

siede proprio nelle differenti caratteristiche dei pazienti inclusi. Questa osserva-

zione mette quindi in particolare risalto l’importanza dei criteri di arruolamento

dei soggetti, per una corretta interpretazione dei dati.

Nel caso dell’ IN-CHF è stata condotta un’analisi sul valore prognostico della

TVNS nei pazienti inseriti nel database (quindi in assenza di specifiche limita-

zioni di età, classe funzionale, eziologia, terapia, etc) per i quali fosse stato regi-

strato un Holter entro un mese dalla visita di arruolamento (3.345 soggetti) e per

i quali fosse disponibile un follow-up di almeno 1 anno (in totale 865 pazienti).

Il criterio della registrazione Holter è importante perché – dato che si trattava di

una “libera” decisione del Centro, che non era vincolato da ragioni di protocollo

ad eseguire sistematicamente l’esame – si può presumere che vi fosse una ragio-


71

ne “clinica” (sintomi, riscontro di aritmie all’ECG standard, etc) per prescrivere

l’ECG dinamico. Ciò, di per sé, “disegna” una popolazione in qualche modo se-

lezionata, potenzialmente diversa da un’altra in cui l’esame venga per esempio

eseguito a tutti i pazienti (come può avvenire in databases di singoli Centri).

Le caratteristiche di base della popolazione non differivano significativamente

tra i soggetti con e senza TVNS all’ECG dinamico.

La prevalenza di TVNS è stata del 27.5% , valore non elevato se rapportato a

quello degli studi citati. In circa 1/3 dei casi erano presenti più di 3 runs nelle

24 ore, ed in circa _ vi erano più di 5 runs.

All’analisi univariata la mortalità è stata significativamente maggiore nei sog-

getti con TVNS; si è inoltre identificata una sorta di “gradiente” di mortalità,

maggiore al crescere del numero di episodi/die.

L’analisi multivariata ha confermato tali risultati, documentando inoltre una po-

sizione preminente per la TVNS nella “gerarchia” del rischio relativo, rispetto ad

altre variabili indipendenti (RR = 1.9).

I dati del IN-CHF si inseriscono quindi tra quelli esistenti in letteratura accredi-

tando i risultati del GESICA, in una popolazione non selezionata e sensibilmen-

te diversa da quella inclusa in tale trial; la TVNS risulta essere un predittore

prognostico indipendente, dopo aggiustamento per età, classe NYHA e pressio-

ne arteriosa sistolica; sembra esservi un trend di maggiore mortalità nei pazienti

con più frequenti runs di TVNS. L’eziologia dello Scompenso (ischemica vs non-

ischemica) non ha influenzato il valore predittivo dell’aritmia all’analisi multiva-

riata. I risultati non sono trasferibili con certezza a popolazioni differenti da quel-

la inclusa nel Registro.


72

73

PREVALENZA E SIGNIFICATOPREVALENZA E SIGNIFICATOPROGNOSTICO DELLE ARITMIEPROGNOSTICO DELLE ARITMIE

Dr. Claudio FrescoUdine

Mode of Death in CHFMERIT HF

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4

SD CHF Other


74

The Top TenThe Top Ten Five Fallacies Five Fallacies of Non of NonSustained Ventricular TachycardiaSustained Ventricular Tachycardia

! We can determine the prognostic significanceof NSVT in individual patients

! We can prognosticate on the basis of thecharacteristics of the NSVT

! We can influence outcome by suppressing NSVT! We can link NSVT to the lethal arrhythmia! We can use PES to prognosticate in all cases! We know how to manage patients with

asymptomatic NSVT! Clinical trials are not necessary

PACE 1998

N NSVT No NSVT

ANDERSON 915 16 8

KLEIGER 289 17 6

BIGGER 430 54 19

BIGGER 766 25 6

DENES 755 15 8

MAGGIONI 8676 5 3

between NSVT and MortalityStudies demonstrating association

in POST-MI patients


75

GESICA: BaselineTVNSN=173

No TVNSN=343

p

AGE 58.5 59.6 ns

EF (%) 17.4 19.8 0.02

CT ratio 0.61 0.61 ns

NYHA III-IV 81 78 ns

ENALAPRIL 89 92 ns

LASIX (mg/d) 44 37 0.01

CHF-STAT:CHF-STAT: BaselineBaseline

TVNSN=524

No TVNSN=142

p

AGE 65.9 66.8 ns

EF (%) 28 25 0.01

CT ratio NA NA

NYHA III-IV 40 45 ns

ENALAPRIL 93 91 ns

LASIX 84 89 ns


76

Inclusion Criteria

! Patients included in IN-CHFdatabase

! Holter Monitoring within onemonth from the admission visit

! N = 3345! One year follow-up available

" N = 865

DefinitionDefinition of NSVT of NSVT

!Non Sustained VentricularTachycardia defined as a run of atleast three ventricular ectopicbeats lasting less than 30 seconds


77

Study Population

DATABASE

Holter TV

Males 74 % 77 % 79 %

Age > 70 27 % 30 % 27 %

NYHA 3-4 30 % 29 % 29%

IHD 41 % 48 % 45 %

FE < 30% 33 % 39 % 36 %

ACE-I 82 % 83 % 86 %

Prevalence

Prevalence %

No NSVT 627 72.5NSVT 238 27.5

No NSVT 627 72.5NSVT 1-3 158 18.3NSVT > 3 80 9.2


78

Prevalence

Prevalence %

No NSVT 627 72.5NSVT 238 27.5

No NSVT 627 72.5NSVT1-5 181 20.9NSVT > 5 57 6.6

Univariate Analysis

MORTALITY % p

No NSVT 68/627 10.8NSVT 54/238 22.7 < 0.01

No NSVT 68/627 10.8NSVT 1-3 32/158 20.2NSVT > 3 22/80 27.5 < 0.01


79

Univariate Analysis

MORTALITY % p

No NSVT 68/627 10.8NSVT 54/238 22.7 < 0.01

No NSVT 68/627 10.8NSVT 1-5 40/181 22.1NSVT > 5 14/57 24.6 < 0.01

Multivariate Analysis

OR %95% CI p

No NSVT 1NSVT 1.90 1.31-2.76 0.007

No NSVT 1NSVT 1-3 1.65 1.07-2.56 0.02NSVT > 3 2.44 1.48-4.03 0.001


80


OR %95% CI p

No NSVT 1NSVT 1.90 1.31-2.76 0.007

No NSVT 1NSVT 1-5 1.79 1.19-2.69 0.005NSVT > 5 2.31 1.27-4.21 0.006


OR %95% CI

AGE 1.02 1.00-1.04NSVT 1.90 1.31-2.76NYHA 1.57 1.07-2.31P.H.A. 1.65 1.06-2.56A.FIBR 1.75 1.14-2.69


81

TrialsTrials vs vs Registries Registries

EF NHYA 3-4 Prev. ACE-I

Gesica CHF-Stat In-CHF

0102030405060708090

100

NSVT: RCT vsNSVT: RCT vs Registries Registries! GESICA: NSVT is an independent marker

for increased overall mortality rate andsudden death Circulation 1996

! CHF-STAT: NSVT is not an independentpredictor of all-cause mortality orsudden death JACC 1998

! IN-CHF: NSVT is an independentpredictor of all-cause mortality ANMCO2000


82

! In a population of unselectedpatients NSVT is an independentpredictor of one year mortalityafter adjusting for age, NYHA classand systolic BP

!A trend for increased mortalitywas seen in patients with morefrequent runs of NSVT

ConclusionsConclusions


83

Fibrillazione atriale

S. Urbinati (Bologna)

84

85


S. Urbinati (Bologna)

Nell’analisi del rapporto tra FA e Scompenso Cardiaco (SC) emergono alcuni

quesiti chiave riguardanti:

- la prevalenza dell’aritmia in questo contesto clinico

- la sua influenza sulle prescrizioni terapeutiche;

- il suo valore predittivo indipendente per la prognosi.

Sono stati analizzati dati relativi ai primi 2.757 pazienti inseriti nel Registro IN-

CHF: la prevalenza di FA è risultata del 22%. Se si confronta questo dato con quel-

lo dei principali trial clinici sullo Scompenso, si osserva un’ampia dispersione

dei valori di prevalenza (dal 4% del SOLVD-P al 50% del CONSENSUS); ciò

dipende evidentemente dalla selezione dei pazienti, infatti emerge una chiara cor-

relazione con l’età e con la classe NYHA (mentre la prevalenza di FA non è cor-

relata con la frazione di eiezione e con l’eziologia dello Scompenso). In partico-

lare nel CONSENSUS, che rispetto agli altri trial ha arruolato i pazienti più gravi

(NYHA IV) e con età media maggiore, vi è la maggiore prevalenza di FA, men-

tre altri studi (come l’Hy-C) pur avendo incluso pazienti in classe NYHA avan-

zata, hanno rilevato una prevalenza minore di FA, verosimilmente per l’età me-

dia inferiore dei soggetti. Studi come l’ELITE ed il NETWORK, che hanno arruolato

prevalentemente pazienti di gravità moderata ma con età media elevata, hanno

evidenziato una prevalenza di FA relativamente alta. In sintesi, quindi, l’età sem-

bra essere il predittore più potente di FA nello Scompenso, come del resto av-

viene nella popolazione generale.

Da questo punto di vista l’IN-CHF – proprio per le sue caratteristiche di Regi-

stro privo di criteri di selezione relativi a caratteristiche demografiche e cliniche

– assume una posizione “intermedia” in termini di prevalenza di FA.

86

Esaminando le caratteristiche cliniche dei pazienti con FA nell’IN-CHF, si con-

ferma la correlazione con età e classe NYHA, ma anche dell’eziologia non-ische-

mica probabilmente per il contributo dei pazienti “valvolari”, solitamente esclusi

dai trial clinici sullo Scompenso. E’ da sottolineare che il 21% dei pazienti con

FA ha una frequenza superiore a 100 b/min, quindi con un controllo farmacolo-

gico inadeguato.

Quanto alla terapia utilizzata nei pazienti con FA nell’IN-CHF, le principali os-

servazioni sono le seguenti:

- vi è un’ampio utilizzo della digitale (86% dei casi, rispetto al 64% nei pa-

zienti in ritmo sinusale), che resta quindi il farmaco considerato “di scel-

ta” dai cardiologi italiani per il controllo della frequenza ventricolare; tut-

tavia – come si è osservato – più di 1/5 dei pazienti non presenta un

controllo adeguato della frequenza cardiaca; ciò sembra dipendere in buo-

na parte dallo scarso ricorso ad associazioni farmacologiche con lo scopo

di ridurre la frequenza cardiaca (in particolare si osserva un ridotto uso

dei betabloccanti, prescritti soltanto nell’8.5% dei pazienti con FA, rispet-

to al 13% dei pazienti in ritmo sinusale);

- l’amiodarone è usato in misura tendenzialmente maggiore nei pazienti in FA

(25% vs 21%), ma tale prescrizione del farmaco sembra soprattutto corre-

lata ad una maggior incidenza di aritmie ventricolari;

- gli anticoagulanti orali sono utilizzati in meno della metà dei casi

con FA.

Quest’ultima notazione è da sottoporre ad analisi critica, in considerazione di

una serie di altre osservazioni:

- della metà dei casi che non assumevano il warfarin circa il 25% dei sog-

getti è in terapia con antiaggreganti piastrinici

- quindi circa _ dei pazienti con FA e SC non assume alcun farmaco per la

prevenzione degli eventi tromboembolici

- questi dato sono preoccupanti poiché vi sono dimostrazioni pressoché de-

finitive in letteratura sia riguardo al rischio di stroke nei pazienti con FA

e SC, sia dell’efficacia del warfarin nel ridurre tali eventi (dal 6.8% all’ 1.6%


87

all’anno secondo l’analisi cumulativa effettuata dagli AF trialist sui pa-

zienti con FA non-valvolare e SC : AF Investigators – Arch Intern Med 1994)

- i principali fattori predittivi di non-prescrizione di warfarin nei pazienti

IN-CHF con FA sono rappresentati dall’eziologia ischemica e dall’età >

70 anni; ora – se è vero che ipertensione ed età sono predittori di aumen-

tato rischio emorragico in corso di terapia anticoagulante – è altrettanto

vero che gli stessi parametri aumentano significativamente il rischio embo-

lico. Da questo “paradosso” emerge da un lato la persistente necessità di stra-

tegie di implementazione per l’attuazione nella pratica clinica di quanto

acquisito in letteratura, dall’altro la necessità di ulteriori studi randomizza-

ti per identificare trattamenti che, con la stessa efficacia, riducano il ri-

schio emorragico associato alla scoagulazione (una strategia potrebbe esse-

re quella suggerita dallo SPAF-III – Lancet 1996 – di mantenere l’INR tra

1.5–2, ma sono necessarie ulteriori conferme).

Il comportamento dei cardiologi italiani ha registrato, comunque, un incremento

sia pure modesto, dal 46% al 48% dei casi, nella prescrizione di anticoagulanti

nei pazienti con FA e Scompenso; come si è rilevato in un’analisi più recente

(su 6.428 soggetti) dei dati IN-CHF.

Per quanto riguarda il significato prognostico della FA nello SC, infine, i dati

forniti dalla letteratura sono tuttora controversi (in analogia a quanto si è detto

per le aritmie ventricolari). Il gruppo della Stevenson – in due analisi successi-

ve sulla stessa casistica di pazienti con SC “avanzato” –in un primo tempo ha

segnalato un ruolo predittivo della FA (Middlekauff – Circulation 1991), mentre

in uno studio successivo (Stevenson- JACC 1995) tale risultato non è stato più

osservato; la principale differenza tra i due lavori è costituita dal fatto che nel

lavoro più recente si osservava un utilizzo sensibilmente maggiore di amiodaro-

ne. Dati provenienti dagli studi SOLVD (Dries – JACC 1998), quindi con pa-

zienti in SC “lieve-moderato”, hanno attribuito alla FA un valore di predittore

indipendente di mortalità dopo un follow-up di 4 anni.

Nell’IN-CHF l’analisi univariata ha rilevato una mortalità ad 1 anno significati-

vamente maggiore nei pazienti con FA (20.7% vs 14.7%). All’analisi multiva-


88

riata la FA non si è confermata essere un predittore indipendente (significatività

al limite; RR = 1.24, con IC 0.98-1.56). Questo potrebbe dipendere dalla bre-

vità del follow-up (1 anno); infatti deve essere segnalato che nel SOLVD la FA

è risultata correlata con la mortalità solo dopo un follow-up più lungo, mentre

ad 1 anno le due curve di sopravvivenza (FA vs ritmo sinusale) erano sovrappo-

nibili.

In conclusione vi sono – tra i diversi problemi aperti – alcuni aspetti che sareb-

be particolarmente interessante approfondire in futuro con ulteriori analisi sui

dati forniti dal Registro IN-CHF:

- individuazione dei predittori di FA nel paziente con SC

- analisi dell’iter decisionale adottato nella FA di recente insorgenza (con-

trollo della frequenza cardiaca vs cardioversione); si deve ricordare che è

attualmente in corso un importante trial randomizzato che mette a confron-

to queste due strategie (AFFIRM)

- verifica del ruolo prognostico della FA con un follow-up di almeno 2 an-

ni.


89

“FA e SCOMPENSO CARDIACO”

Convegno sulla presentazione del databaseIN-CHF

Napoli, Giugno 1999

S. Urbinati, Bologna

Fibrillazione atriale e scompenso cardiaco

Prevalenza e relative correlazioni

Terapia

controllo FCriduzione del rischio embolico

Prognosi


90

Trial AF Inclusion Mean Ischemic(%) criteria age etiology (%)

CONSENSUS 50 NYHA IV 70 73

GESICA 29 FE ≤ 35% 59 39

NETWORK 25 NYHA I-IV 70 40

ELITE 23 FE ≤ 40% 74 69age ≥ 65

IN-CHF 22 NYHA I-IV 64 41

Hy-C 21 FE ≤ 20% 52 58

VHeFT II 14 FE ≤ 45% 60 53

SOLVD-T 10 FE ≤ 35% 61 71

SPIC 10 DCM 43 0

SOLVD-P 4 FE ≤ 35% 59 83ASYMPT.

CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTSCLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTSWITH/WITHOUT ATRIAL FIBRILLATIONWITH/WITHOUT ATRIAL FIBRILLATION

AF no AF p Totaln= 518 n= 2239 n= 2757

(%) (%) (%)Age (≥ 70 yrs) 39.4 26.6 0.001 29.0

Females 21.2 22.5 ns 22.3

NYHA III-IV 39.4 28.0 0.001 30.1

Ischemic etiology 35.7 51.1 0.001 48.2

SBP < 100 mmHg 4.8 3.3 ns 3.6

HR ≥ 100 bpm 20.7 8.3 0.001 10.6

EF < 30 % 32.2 37.8 ns 36.8

Ventricular tachycardia 31.0 27.6 ns 28.1

Creatinine > 2.5 mg/dl 1.8 2.7 ns 2.6

Third heart sound 28.6 32.5 ns 31.8IN-CHF

❤


91

PRESCRIPTIONS IN PATIENTS WITH/WITHOUTATRIAL FIBRILLATION

AF no AF p Totaln= 518 n= 2239 n= 2757

(%) (%) (%)Digitalis 86.1 63.8 0.001 68.0

Diuretics 90.9 85.1 0.001 86.2

ACE-inhibitors 79.2 84.5 0.003 83.5

Nitrates 41.1 44.2 ns 43.6

Betablockers 8.5 12.9 0.005 12.1

Calcium Ch. Blockers 12.9 14.6 ns 14.3

Amiodarone 25.5 21.4 0.043 22.2

Other antiarrhythmics 2.7 2.6 ns 2.6

Oral anticoagulants 45.8 18.2 0.001 23.4

Antiplatelets 25.3 39.1 0.001 36.5IN-CHF

❤

STROKE EVENT RATE (% /STROKE EVENT RATE (% / year year) IN CONTROL AND) IN CONTROL ANDWARFARIN PTS WITH AFWARFARIN PTS WITH AF

Variable No. Pts Control Warfarin(n= 1236) (n= 1225)

Prior stroke/TIA 101 11.7 5.1Hypertension 750 5.6 1.9Diabetes 250 8.6 2.8Congestive heartfailure 349 6.8 1.6Previous MI 217 8.2 3.3Paroxysmal AF 207 5.7 1.7Onset AF > y 1087 4.4 1.5Peripheralvascular disease 99 6.0 1.8

AF Investigators,Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57


92

DATABASE ANMCOSoftware Scompenso Cardiaco

n= 6428Fibrillazione Atriale e tp AC orale

Trattati conAC oralen= 726(52.2%)

Non trattati conAC oralen= 665(47.8%)

Totale pz in FA k 1391/6109 (22.8%)

OR (95% CI)LV thrombosis yes vs no 3.57 (1.05-12.21)

Etiology hypertension vs DCM 0.59 (0.38-0.92)Age ≥ 70 vs < 70 yrs 0.38 (0.29-0.50)

Antiplatelet yes vs no 0.05 (0.03-0.07)

EF 30-40% vs > 40% 1.32 (0.88-1.99) NSEtiology valvular vs DCM 1.31 (0.93-1.85) NSEF < 30% vs > 40% 1.29 (0.82-2.04) NSFemales vs Males 1.24 (0.92-1.68) NSLVdD > 7 cm vs ≤ 7 cm 0.95 (0.62-1.44) NSEtiology CHD vs DCM 0.89 (0.63-1.27) NSNYHA III-IV vs I-II 0.80 (0.61-1.03) NS

PREDICTORS OF THE USE OF ORAL AC THERAPY INATRIAL FIBRILLATION

Multivariate analysisn= 1391


93

1-YEAR MORTALITY RATE OF PATIENTSWITH/WITHOUT ATRIAL FIBRILLATION

20.7%

14.7%15.8%

AF no AF Total(107/518) (328/2239) (435/2757)

p= 0.001

IN-CHF❤

1-YEAR HOSPITAL ADMISSION RATE OFPATIENTS WITH/WITHOUT

ATRIAL FIBRILLATION

(107/518) (516/2239) (644/2757)

p= 0.420 NS

IN-CHF❤

AF no AF Total

24.7%23.1% 23.4%


94

1-YEAR MORTALITY:RESULTS OF THE MULTIVARIATE ANALYSIS

(Cox proportional hazard model)Variable RR 95% CINYHA III-IV vs I-II 1.96 1.60-2.40Hospital admissionin the previous year (yes vs no) 1.64 1.32-2.05Age (as a continuous variable) 1.03 1.02-1.04SBP (as a continuous variable) 0.98 0.98-0.99Third heart sound (yes vs no) 1.38 1.13-1.69ATRIAL FIBRILLATION ( yes vs no) 1.24 0.98-1.56HR (as a continuous variable) 1.01 0.99-1.01CHD vs no CHD 1.12 0.91-1.37C/T ratio ≥ 0.55 vs < 0.55 1.26 0.78-2.02Ventricular tachycardia (yes vs no) 1.19 0.81-1.75EF < 30 vs ≥ 30% 0.97 0.76-1.24Females vs males 1.03 0.81-1.3

IN-CHF❤

FA e SCC nell’IN-CHF

• Individuazione di predittori di FA

• Analisi dell’iter decisionale adottato nella FA direcente insorgenza(controllo FC vs CV)

• Verifica del ruolo prognostico- del controllo adeguato/inadeguato della FC- della tp AC oraledopo un follow-up di almeno 2 anni

PROBLEMI APERTIPROBLEMI APERTI


95

Attivazione neuro-ormonale escompenso cardiaco.

Risultati dello studio IN-CHF/BNP

S. Masson (Milano)

M. Salio (Milano)

R. Latini (Milano)

96

97

Attivazione neuro-ormonale e scompenso cardiaco

Risultati dello studio IN-CHF/BNP

S. Masson, M. Salio, R. Latini (Milano)

Coerentemente con lo sviluppo delle conoscenze in campo fisiopatologico (gra-

zie al quale nello scorso decennio si è individuato il ruolo giocato dalla iperatti-

vazione dei sistemi neuroormonali nella progressione dello Scompenso) vi è

stata in epoca recente una intensa attività scientifica orientata a definire l’impor-

tanza specifica dei singoli fattori neuroendocrini; le indagini si sono inoltre este-

se – a partire dall’ambito più propriamente “fisiopatologico” – verso le altre aree

per cui è ipotizzabile una utilizzazione di tali fattori come strumenti “clinici”.

Alcuni esempi riguardano la diagnosi (Cowie – Lancet 1997) o lo screening (Mc-

Donagh – Lancet 1998) di insufficienza cardiaca, e la stratificazione prognostica

dello Scompenso (Tsutamoto –Circulation 1997); un obiettivo teoricamente an-

cora più ambizioso (ma ancora privo di “concrete” conclusioni scientifiche) è

quello di utilizzare i parametri bioumorali come guida per il trattamento, sia co-

me criterio di scelta della terapia tailored per il singolo paziente, che per il mo-

nitoraggio dell’efficacia (Murdoch – Am Heart J 1999; Troughton – Lancet 2000).

Nel complesso si tratta quindi di un settore di ricerca con notevoli potenzialità

di sviluppo.

E’ stato pertanto particolarmente interessante svolgere – in una popolazione sele-

zionata dal registro IN-CHF (in base a: “stratificazione” di FE e classe NYHA;

presenza di fibrillazione atriale e insufficienza mitralica; terapia con ACE-inibi-

tori e beta-bloccanti) – uno studio osservazionale, con l’obiettivo di identificare

le correlazioni tra le principali variabili cliniche ed i livelli plasmatici di alcuni

fattori neuroormonali; tra questi, la maggiore attenzione è stata dedicata a quello

emerso dagli studi precedenti come il più “promettente” (Brain Natriuretic Pep-

tide = BNP); sono stati inoltre studiati anche i dati riguardanti ANP (Atrial Na-

triuretic Peptide) e Big ET-1 (Big Endothelin-1).

98

Analizzando per il momento i risultati riguardanti il BNP , è importante chiarire

che tra gli obiettivi principali dello studio (accanto alla correlazione del livello

plasmatico con i parametri clinici) vi erano quelli di valutare la variabilità nel

tempo dei valori, e di verificare la fattibilità del dosaggio presso i Laboratori di

analisi dei vari Centri clinici. Pertanto il Protocollo prevedeva: 1) la ripetizione

del prelievo per BNP a distanza di tre mesi da quello basale; 2) un duplice do-

saggio, da eseguire uno localmente ed uno centralmente (Istituto “Mario Negri”

di Milano), secondo un programma di “controllo di qualità”. Questo è un punto

cruciale, poiché è chiaro che la diffusione nella pratica del BNP (e di ogni even-

tuale altro marker “biochimico” che si dovesse proporre) dipenderà anche dalla pos-

sibilità di eseguire il dosaggio in modo relativamente semplice e poco costoso; è

bene ricordare che il potenziale campo di applicazione riguarda soprattutto la

Medicina Generale.

Lo studio – coordinato dal Centro Studi ANMCO e dall’Istituto “Mario Negri” –

è stato condotto da 22 Centri aderenti all’IN-CHF, per un totale di 180 pazienti.

Le caratteristiche demografiche del campione selezionato non erano dissimili da

quelle della popolazione “generale” del Registro.

Il dosaggio plasmatico del BNP è stato eseguito con un metodo immunometrico

di tipo IRMA, prodotto dalla Shionogi. Il 20% dei pazienti aveva di base un va-

lore inferiore a quello assunto come normale per un soggetto sano (20 pg/ml). Il

valore medio di BNP è stato di 146 pg/ml (range 2 – 1133); quello mediano di

66 pg/ml.

L’accordo analitico fra i valori di BNP misurati centralmente e localmente è sta-

to buono (differenza media di circa 9% ; coefficiente di correlazione = 0.96). Ta-

le dato riflette probabilmente la qualità e la semplicità del saggio immunometri-

co, e depone per la “trasferibilità” della tecnica di dosaggio ai laboratori periferici.

Per quanto riguarda la variabilità temporale del BNP, si può osservare che nei

soggetti con valori < 100 pg/ml (presumibilmente quelli con Scompenso più lie-

ve) la differenza media tra le due misurazioni (basale ‡ 3 mesi) è stata molto

bassa, in media 1 pg/ml. Le differenze diventavano maggiori considerando i pa-

zienti con valore medio > 100 pg/ml , il che riflette probabilmente l’instabilità

clinica dei soggetti con Scompenso più severo.

Attivazione neuro-ormonale e scompenso cardiaco. Risultati dello studio IN-CHF/BNP

99

Allo scopo di identificare le variabili cliniche correlate ad elevati livelli di BNP,

è stata condotta una analisi multivariata secondo un modello di regressione lo-

gistica che includeva: età – sesso – FE – classe NYHA (III-IV vs I-II) – eziolo-

gia (ischemica vs non ischemica) – fibrillazione striale (si vs no) – insufficienza

mitralica (secondo grado di severità) – terapia con ACE-I e BB.

IL predittore indipendente più significativo di BNP elevato è risultato il rigurgi-

to mitralico severo (grado 3-4); l’OR era di 6.8 nell’analisi riportata in diaposi-

tiva, ma si è dimostrato ancora maggiore (8.5) in un’analisi condotta successiva-

mente, che includeva tra i parametri della multivariata anche la terapia con digitale

e diuretici. (Di questo dato – come di altri riportati in seguito, e non inclusi nel-

le diapositive – si potrà trovare riferimento nell’articolo di Masson S et al, pub-

blicato su Ital Heart J 2000; 1: 282-8). E’ da sottolineare l’ampio intervallo di

confidenza dell’OR, probabilmente da attribuire alla bassa numerosità del campione.

La correlazione tra IM severa e livelli di BNP appare in verità molto “forte”;

questi dati confermano i pochi precedenti disponibili su modelli sperimentali e

su pazienti con cardiopatie di differente eziologia. La correlazione si è dimostra-

ta meno evidente con i livelli di ANP; ciò riflette verosimilmente il meccanismo

di attivazione della liberazione dei peptici natriuretici, tra i quali uno dei più im-

portanti è lo stretch dei miociti. E’ ipotizzabile, quindi, che la dilatazione ventri-

colare sinistra indotta dalla IM determini un aumento dei livelli di BNP preva-

lente rispetto a quello di ANP, che pure è presente.

Le altre variabili significativamente correlate a BNP elevato sono risultate: in-

sufficienza mitralica di grado più lieve; la classe NYHA III-IV; la frazione di

eiezione (per ogni punto in più la probabilità di avere BNP alto diminuisce del 7%);

l’età (ogni anno in più aumenta dell’8% la probabilità di avere BNP alto). La

correlazione con l’età e con la FE riguarda anche l’ANP (per il quale è invece

più “debole”, rispetto al BNP, il rapporto con la classe NYHA).

In conclusione il metodo analitico di dosaggio del BNP si è dimostrato in que-

sto studio semplice, sensibile e trasferibile alla pratica dei laboratori periferici.

La concentrazione plasmatica di BNP è ragionevolmente stabile dopo tre mesi di

intervallo, ed esibisce un forte potere discriminante: in media il rapporto di con-


100

centrazione fra un soggetto sano ed un paziente scompensato di classe NYHA

IV è di 1: 50. La concentrazione plasmatica di BNP correla con la funzione ven-

tricolare, ed è un indicatore di gravità dei sintomi.

Questo studio supporta quindi l’adozione del BNP nella pratica clinica, poiché

ne dimostra la fattibilità e la riproducibilità. Poiché non è stato disegnato per da-

re indicazioni sul ruolo prognostico dei peptici natriuretici, esso non può dare

alcun contributo in questo senso. Tuttavia una specifica capacità di predizione

era stata dimostrata da Tsutamoto et al (Circulation 1997) in un contesto di Scom-

penso sintomatico, e più recentemente confermata dallo stesso gruppo (Eur Heart

J 1999) in un lavoro prospettico su pazienti con insufficienza cardiaca early sta-

ge; è evidente la potenziale importanza di tale risultato ai fini della individuazio-

ne dei soggetti a maggiore rischio di “progressione” dello Scompenso. Dati an-

cora più probanti sul rapporto tra BNP (e altri fattori neuroumorali) e prognosi sono

attesi dallo studio Val-HeFT, i cui risultati dovrebbero essere comunicati a breve

termine.

Un altro aspetto dello studio riguardava l’analisi della Big Endothelin-1 (Big ET-1),

i cui dosaggi – al pari di quelli dell’ANP – sono stati eseguiti solo centralmente,

presso l’Istituto “Mario Negri”. La Big ET-1 è un precursore della endotelina,

sostanza sintetizzata dai miociti cardiaci e dalle cellule endoteliali vasali, che au-

menta la contrattilità del muscolo cardiaco e delle cellule muscolari lisce vasali,

secondo una modalità di attivazione autocrina-paracrina. I livelli plasmatici di

endotelina-1 sono elevati nei modelli sperimentali di insufficienza cardiaca sia uma-

ni che sperimentali. La forma molecolare predominante di endotelina immuno-

reattiva nel plasma dei pazienti con Scompenso è comunque la Big ET-1, precur-

sore di analoga potenza biologica, i cui livelli ematici correlano – secondo studi

precedenti – con la severità della disfunzione ventricolare sinistra e con i sinto-

mi clinici (Hulsmann – JACC 1998).

In questo studio – nonostante il fatto che il 60% dei pazienti fosse entro il ran-

ge normale per Big ET-1 – abbiamo rilevato una associazione di questo fattore

con i sintomi di Scompenso (classe NYHA); ma l’evento clinico con cui livelli

elevati di Big ET-1 erano più fortemente associati all’analisi multivariata era la


101

presenza di fibrillazione atriale (OR = 4.001). Risultati analoghi sono stati tro-

vati da Tuinenburg (Am J Cardiol 1998) e da Rossi (JACC 2000) , in quest’ulti-

mo caso con ET-1; la ragione di questa correlazione non è attualmente nota.

Per ANP e BNP non è stata identificata una analoga associazione con l’aritmia;

in letteratura i dati su ormoni natriuretici e fibrillazione atriale sono contrastanti,

e ciò potrebbe dipendere dalla diversa durata di quest’ultima; una durata mag-

giore è per esempio predittiva di riduzione dei livelli di ANP.


102

103

Progetto BNP e Scompenso Cardiaco

Epidemologia di una popolazione ambulatoriale

INCHF

BNP e Fisiopatologia dello Scompenso

– stimolo: sovraccarico ventricolare, stress di parete VS

– livelli circolanti aumentano con la severità della disfunzioneventricolare e dello scompenso (FE, NYHA)

– fattore prognostico negativo nello scompenso e dopo IMA

– indicatore terapeutico (digitale, β-bloccanti ↑ vs ACEi, ARB ↓ )

– ruolo terapeutico

INCHF


104

Disegno dello Studio

• Studio osservazionale condotto da 22 Centri su pazientiambulatorali con scompenso cardiaco

• Selezione centrale di 180 pazienti (FE, NYHA, rigurgito mitralico,fibrillazione atriale, ACEi, ß-bloccanti)

• Prelievo ematico basale e dopo 3 mesi di follow-up

• Dosaggio centrale e periferico del BNP plasmatico (IRMAShionogi)

INCHF

Obiettivi

– promuovere le conoscenze su sistema neuro-endocrino escompenso cardiaco

– ruolo del BNP in pazienti con scompenso cardiaco (prognosi,terapia)

– promuovere la possibilità di misurare BNP presso laboratoriperiferici (QC)

INCHF


105

Partecipanti

– Centro Studi ANMCO

– Dipartimento di Ricerca Cardiovascolare, Istituto “Mario Negri”

– Centri Clinici e relativi Laboratori (22)Palermo (Ingrassia) Napoli (Monaldi)

Sarzana (San Bartolomeo) Palermo (Villa Sofia)

Cuneo (Santa Croce) Udine (S. Maria della Misericordia)

Padova (Azienda Ospedaliera) Cagliari (San Michele Brotzu)

Spoleto (San Matteo) Roma (Santo Spirito)

Monfalcone (Osp. Civile) Valeggio (Centro Osp. Clinicizzato)

Bergamo (Osp. Riuniti) Milano (Luigi Sacco)

Pavia (San Matteo) Treviso (Ca’ Foncella)

Varese (Osp. di Circolo) Cosenza (Osp. dell’Annunziata)

Tricase (Cardinale Panico) Como (Sant’Anna)

Desio (Osp. Provinciale) Francavilla Fontana (Dario Camberlingo)

– Merck Sharp & Dohme

CIS Diagnostici SpA

INCHF

Descrizione della Popolazione (1)

180 pazienti analizzati

Età <70 anni 123 (68%) Sesso F 47 (26%)≥ 70 anni 57 (32%) M 133 (74%)

NYHA I-II 135 (75%) FE <30% 47 (26%)

III-IV 45 (25%) 30-40% 80 (45%)

>40% 53 (29%)

INCHF


106

Descrizione della Popolazione (2)INCHF

Eziologia ischemica 58 (32%) Fibrillazione no 147 (82%)ipertensiva 22 (12%) atriale si 33 (18%)dilatativa 80 (45%)valvolare 15 (8%)altra 5 (3%)

Rigurgito no 45 (25%)mitralico grado 1-2 106 (59%)

grado 3-4 19 (11%)missing 10 (5%)

ACEi no 26 (14%) β-bloccante no 112 (62%)si 154 (86%) si 68 (38%)

BNP: distribuzione all’ingressoINCHF

♠ IRMA Shionogi, valore normale < 20 pg/mL

♠ n = 180 pazienti

36 pazienti (20%) con BNP normale

media: 146 pg/mL (SD: 200) range: 2 - 1133 pg/mL

mediana: 66 pg/mL terzili: 35 - 121 pg/mL


107

INCHF

1

10

100

1000

10000

1 10 100 1000 10000

Determinazione Centrale

Confronto fra determinazione periferica e centraleBNP (pg/mL)

n= 283

r2= 0.96pendenza= 1.09D

eter

min

azio

ne L

ocal

e

INCHF

-600

-400

-200

0

200

400

600

1 10 100

BNP (pg/mL)

Confronto intra-paziente a 3 mesi

differenza media (-1 pg/mL)

+2 SD

- 2 SD

n= 96

∆ B

NP

(pg

/mL)


108

INCHF

-600

-400

-200

0

200

400

600

1 10 100 1000

BNP (pg/mL)

Confronto intra-paziente a 3 mesi

differenza media (2 pg/mL)

+2 SD

- 2 SD

n= 156

∆ B

NP

(pg

/mL)

Analisi Univariata (1)

Cut-off point: [BNP] > 121 pg/mL (secondo terzile, 60 pazienti)

Età <70 anni 31/123 (25%)≥ 70 anni 29/57 (51%) p= 0.001

Sesso F 17/47 (36%)

M 43/133 (32%) p= 0.631

NYHA I-II 34/135 (25%)

III-IV 26/45 (58%) p= 0.001

FE <30% 24/47 (51%)

30-40% 24/80 (30%)

>40% 12/53 (23%) p= 0.008

INCHF


109

Analisi Univariata (2) INCHF

Eziologia ischemica 25/58 (43%)non ischemica 35/122 (29%) p= 0.055

Fibrillazione atriale no 46/147 (31%)si 14/33 (42%) p= 0.220

Rigurgito mitralico no 6/45 (13%)grado 1-2 38/106 (36%)grado 3-4 10/19 (53%)missing 6/10 (60%) p= 0.002

ACEi no 11/26 (42%)si 49/154 (32%) p= 0.294

β-bloccante no 42/112 (38%)si 18/68 (27%) p= 0.128

Analisi Multivariata: Regressione Logistica (1)

Identificare i predittori indipendenti di BNP elevato

Variabili

Età (in continuo)

Sesso (F vs M)

Classe NYHA (III-IV vs I-II)

Eziologia (ischemica vs non ischemica)

FE (in continuo)

Fibrillazione atriale (si vs no)

Rigurgito mitralico (grado 3-4 vs no rig.; grado 1-2 vs no rig.)

ACEi (si vs no)β-bloccante (si vs no)

INCHF


110

Analisi Multivariata: Regressione Logistica (2) INCHF

Variabili OR 95%IC

Significative

Rigurgito mitralico (3-4 vs no rig.) 6.886 1.579-30.036

Rigurgito mitralico (1-2 vs no rig.) 3.604 1.209-10.748

NYHA (III-IV vs I-II) 2.907 1.257-6.721

Età (in continuo) 1.076 1.033-1.122

FE (in continuo) 0.931 0.895-0.969

Non significative

Fibrillazione atriale (si vs no) 1.755 0.665-4.634

Eziologia (isch. vs no) 1.280 0.555-2.954

Sesso (F vs M) 1.006 0.417-2.428β-bloccante (si vs no) 0.956 0.410-2.233

ACEi (si vs no) 0.419 0.135-1.307

Riassunto

BNP circolante

• metodo analitico semplice, sensibile e “robusto”

• concentrazioni plasmatiche stabili (indipendentemente

dalla postura, dal sesso) con forte potere discriminante

(ratio normale/NYHA IV ~ 50)

• correla con la funzione ventricolare sinistra (FE) e un

indicatore di gravità dei sintomi (classe NYHA)

• aumenta con la severità del rigurgito mitralico

INCHF


111

Conclusione/Prospettive

• validità del BNP come indicatore funzionale, prognostico

e diagnostico dello scompenso cardiaco (e in medicina di

base ?)

• approfondimento “culturale”: l’ipotesi neuro-ormonale

dello scompenso

INCHF

0

100

200

300

BNP (pi/mL)

Val-HeFTBaseline Neurohormones in non-US countries

(preliminary analysis, March '99)

BNP (mean = 185 pg/mL, n= 976)

*

*

*

NYHA

II

III-I

V

LVID

D >

3.6

5

EF

> 2

8

CA

D

ß-b

lock

er

LVID

D ≤

3.6

5

EF

≤ 2

8

non

CA

D

no ß

-blo

cker

INCHF


112

Big Endotelina-1 (Big ET-1)

– precursore dell’endotelina-1 (concentrazioni ~ equimolari)

– potente vasocostrittore, attività paracrina

– correla con la severità dello scompenso (NYHA, LVEF, RAP,

PCWP)

– emivita plasmatica più lunga dell’ET-1 (~ 7 min vs 1-2 min)

– saggio specifico (diversamente dall’ET-1)

INCHF

Big ET-1: distribuzione all’ingresso

• ELISA Biomedica, valore normale < 0.7 fmol/mL

• n = 178 pazienti

106 pazienti (59%) con Big ET-1 normale

media: 0.84 fmol/mL (SD: 0.56) range: 0.36 - 5.00 fmol/mL

mediana: 0.63 fmol/mL terzili: 0.57 - 0.77 fmol/mL

INCHF


113

Big Endotelina-1 (all’ingresso)

• Variabili significative

NHYA, età, β-bloccante, fibrillazione atriale

• Variabili non significative

FE, sesso, eziologia, rigurgito mitralico, ACEi

INCHF

NYHA class

Big ET-1 vs NYHA

1-way ANOVA: p< 0.001

INCHF

0

0,5

1

1,5

I II III-IV

41

89

45

Big

ET

-1 (

fmol

/mL)


114

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