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Attuali orientamenti nel trattamento chirurgico della
iperidrosi primaria
Relatore: Chiarissimo Professore MARIO TAVIANI
Candidato: GABRIELE BARABINO
Anno Accademico 2001-2002
Tesi di laurea
Università degli studi di Genova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Argomenti trattati
Iperidrosi primaria
Terapie non chirurgiche
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria
Casistica
Conclusioni
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare
primaria
Cenni storici
Anatomia chirurgica
Tecniche chirurgiche prima degli anni 90
Tecniche attuali: la videotoracoscopia
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Cenni storici
Cenni storici :
• 1852 - Claude bernard e Brown Sequard descrissero ruolo del simpatico nel controllo della circolazione
• 1889 - Alexander prima simpaticectomia della storia
• 1920 - Kotzareff fece simpaticectomia su paziente con iperidrosifu un successo !
• 1927 - Kuntz descrisse omonimo nervo
• 1942 - simpaticectomia per via toracoscopica (Kux)
• 1980 - arriva l’ETS
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica
Anatomia chirurgica:Fibre deputate ad innervazione arti superiori da ganglio stellato a T8.
Varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete:
• Nervo di Kuntz: da T2 si unisce a plesso brachiale
• Nervo di Kirgis e Kuntz: origina da T3 e si unisce al 2° nervo intercostale
• Fibre pregangliari
Il più importante segmento toracico è T2
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche chirurgiche prima degli anni ‘90
Tecniche chirurgiche prima degli anni 90
Via di accesso Autore
1- paravertebrale White
2- sopraclaveare Telford
3- ascellare trans-pleurica Atkins
4- ascellare extra-pleurica Roos
5-posteriore extra-pleurica Smithwitch
6- anteriore trans-pleurica Gask e Roos
7- toracotomia anteriore
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
Tecniche attuali : la videotoracoscopiaModerna tecnica chirurgica utilizzata per diversi interventi tra cui la
simpaticectomia toracica per iperidrosi primaria (ETS = Endoscopic Thoracic Sympaticectomy).
Vantaggi rispetto a tecniche “open”:
• Minima invasività e ottimo risultato estetico
• Ottima visione e più operatori vedono la stessa immagine
• Notevole velocità di esecuzione
• Minore rischio di complicanze ed effetti avversi
Svantaggi:
• Necessaria maggiore esperienza dell’operatore
• Pneumotorace: rischio modesto se non ci sono lesioni mantellari
• Costi elevati per strumentario, ma si recupera grazie a degenza breve C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
Posizionamento del paziente:
• braccia abdotte a 90°
• tavolo operatorio inclinato di 30°
• rotazione tavolo su piano sagittale a seconda del lato da operare
Posizione trocar:
• ascellare media 4°
• ascellare ant 5°
• emiclaveare 4°
• altre disposizioni C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
Fasi dell’intervento
Visione
Cauterizzazione pleura_1
Cauterizzazione pleura_2
Diatermocoagulazione nervo_1
Diatermocoagulazione nervo_2
Posizionamento drenaggio
Espansione polmone
C
ATTENZIONEi filmati non sono disponibili sulla versione distribuita via web a causa delle rilevanti dimensioni
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica
Nervo di Kuntz:
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Indicazioni e controindicazioni
Indicazioni e controindicazioni:
Premessa: mai dimenticarsi che è un intervento chirurgico in anestesia generale ed esclusione di un polmone!
• Valutare la reale gravità della malattia in rapporto allo stato sociale del paziente
• Valutare eventuali terapie non chirurgiche
• Le controindicazioni sono da riferirsi all’anestesia generale
Ricorda: l’iperidrosi è una affezione invalidante, ma non mortale. L’intervento si propone di migliorare la qualità della vita (intervento di chirurgia estetica).
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze
Complicanze:
Ci sono 3 complicanze che si presentano più frequentemente:
• Iperidrosi compensatoria
• Sindrome di Claude-Bernard-Horner
• Pneumotorace
di modesta entità, sempre reversibile
Miosi per paralisi m. dilatatore della pupilla
Restringimento rima palpebrale per paralisi m. tarsale
Enoftalmo per paralisi m. orbitale C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria
Cenni storici
Anatomia chirurgica
Tecniche chirurgiche
Indicazioni e controindicazioni
Complicanze
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Cenni storici
Cenni storici :
1925: Adson insieme a Brown eseguì la prima simpaticectomia lombare in paziente affetto da iperidrosi plantare
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Anatomia chirurgica
Anatomia chirurgica:
Fibre deputate ad innervazione arti inferiori da L1 a L5.
Presenza di molteplici varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete.
Importante: preservare L1 per le funzioni sessuali
Resezione del 3° e 4° ganglio lombare
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
Tecniche chirurgiche :
Esistono 3 tipi di intervento chirurgico:
Accesso VL(videolaparoscopico) trans-peritoneale
Extraperitoneale con accesso mini-invasivo
Extraperitoneale a “cielo aperto”
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
Paziente in decubito laterale inclinato di 30°
Tavolo operatorio spezzato
Posizione dei 4 trocar
Accesso trans-peritoneale
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
• Paziente in decubito laterale
• Letto spezzato
• Incisione di 2-3 cm sull’apice della dodicesima costa
• Pallone dissettore per creare “camera di lavoro”
• Accurata emostasi
Extraperitoneale con accesso mini-invasivo
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
Pe = peritoneo
V = corpi vertebrali
Ps = muscolo psoas
R = rene
Vci = vena cava inferiore
U = uretere
Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx
Extraperitoneale con accesso mini-invasivo
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
Pe = peritoneo
Ps = muscolo psoas
Vci = vena cava inferiore
Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx
Extraperitoneale con accesso mini-invasivo
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche
Extraperitoneale a cielo aperto
• Approccio laterale extraperitoneale
• Identificazione tramite palpazione dei gangli
• Rimozione gangli da L2 a L4
• Si può anche usare iniezione di fenolo
Rischio neurite genito-femorale
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Indicazioni e controindicazioni
Indicazioni e controindicazioni:La simpaticectomia lombare non viene eseguita nei maschi per il rischio troppo elevato di eiaculazione retrograda.
Le indicazioni sono pertanto limitate alle forme molto gravi con alterazioni trofiche della cute in pazienti di sesso femminile.
Minore importanza clinica e sociale rispetto alle forme palmari ed ascellari.
N.B.: spesso dopo simpaticectomia toracica la sintomatologia plantare può regredire. C
Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Complicanze
Complicanze:
• Complicanze collegate ad intervento chirurgico.
• Nei maschi eiaculazione retrograda.
• Nelle femmine possibile secchezza vaginale e vasodilatazione arti inferiori.
C
Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze
Iperidrosi compensatoria :
• Soprattutto il tronco ma anche il volto e gli arti inferiori.
• Ha una funzione di tipo termoregolatorio.
• La gravità della sintomatologia è variabile ed è dipendente dal livello gangliare della resezione.
• E’ una delle principali cause di insoddisfazione del paziente.
• L’incidenza negli autori varia dal 10% fino al 90% !
Solo in 5-10% è invalidante !
Iperidrosi primaria
Epidemiologia
Anatomia delle ghiandole sudoripare
Fisiologia delle ghiandole sudoripare
Anatomia dell’ortosimpatico
Fisiologia dell’ortosimpatico
Eziologia-Patogenesi
Quadro clinico
Indagini diagnostiche
Iperidrosi primaria Epidemiologia
Epidemiologia:
La prevalenza è dell’ 1%
Rapporto femmine – maschi 2:1
Inizio sintomatologia nell’infanzia
Probabile trasmissione genetica
Mani 20%, ascelle 37%, mani+ascelle 43%
Plantare spesso associata
C
Iperidrosi primaria Eziologia-patogenesi
Eziologia - Patogenesi :
Eziologia sconosciuta
Patogenesi: iperattività ed iperreattività del simpatico
C
Iperidrosi primaria Quadro clinico
Quadro clinico :
• Inizio sintomatologia nell’infanzia
• Mani letteralmente “bagnate” e questo provoca grande imbarazzo nei rapporti sociali
• A livello ascellare abiti si macchiano
• A livello plantare disagio psicologico minore
• Se forma severa di iperidrosi plantare, si possono avere per macerazione della cute: vescicole, ulcere, piaghe
• D’estate, durante attività fisica, per forti emozioni, la sintomatologia si fa più grave
C
Iperidrosi primaria Indagini diagnostiche
Indagini diagnostiche :
Mancanza di test diagnostici affidabili
• Test alla ninidrina valutazione semiquantitativa ben dimostrabile tramite fotografia (su cute emulsione che vira al blu)
C
Iperidrosi primaria Quadro clinico
Terapie non chirurgiche
Agenti topici
Tanning agents
Anticolinergici sistemici
Trattamenti psichiatrici
Iontoforesi
Tossina botulinica
Chirurgia
Terapia non chirurgica Tossina botulinica
Tossina botulinica :• Tossina botulinica A
• Ghiandola sudoripara eccrina innervata da ortosimpatico; il neurotrasmettitore è l’ Acetilcolina
• Durata efficacia da 4 a 6 mesi
• Effetti collaterali: debolezza muscolare
• Efficacia in certi studi del 95%
• Svantaggi: dolore – costo elevato
• Effetti a lungo termine della tossina ?
Casistica
Le casistiche mondiali
La nostra casistica
Casistica Casistiche mondiali
Le casistiche mondiali :
Moltissimi studi; quasi tutti su simpaticectomia toracica
La remissione totale:
• nel 93% per iperidrosi palmare
• nel 78% per iperidrosi ascellare
• nel 95% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia lombare
• nel 30% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia toracica
C
Casistica Nostra casistica
La nostra casistica :
20 pazienti operati di simpaticectomia toracica gennaio1993 - marzo2002
C
Conclusioni• Negli ultimi anni terapia multidisciplinare per iperidrosi primaria
• Terapia chirurgica non ancora diffusa
• Simpaticectomia toracica endoscopica attualmente è il gold standard per cura iperidrosi arti superiori
• Iperidrosi plantare è ancora di difficile soluzione
• N.B.: In quanto medici abbiamo l’obbligo e il dovere di selezionare e proporre al paziente le strade più adatte, senza dimenticare che la decisione finale non spetta a noi, ma al malato, trattandosi comunque di una affezione invalidante, ma non mortale !