Atypický relaps B-NHL v oblastimäkkých tkanín a svalu u pacienta s bimalignitou (kazuistika)R. Pizurová, L. Hudeček, P. HollýKlinika hematológie a transfuziológie, UNM a JLF UK, Martin

Úvod:Aj keď extranodálna lokalizácia non-Hodgkinových lymfómov jerelatívne častá (odhaduje sa na 30-40% všetkých pacientov stýmito ochoreniami), postihnutie mäkkých tkanív a svalov sa po-važuje za vzácne až raritné. V analýze 7000 pacientov liečených v Mayo Clinic sa zistilo len 8 prípadov primárneho postihnutiamäkkých tkanív. Kransdorf a spol. zistili pri analýze 38 484 pa-cien tov infiltráciu mäkkých tkanív v 472 (1,2%) prípadoch. Vanalýze 2147 pacientov sa zistilo postihnutie svalov u 1,44%. Po-dobný výskyt sa zistil aj v prácach iných autorov; na základe dote-raz uskutočnených analýz publikovaných súborov pacientov savýskyt týchto postihnutí odhaduje maximálne do 6% zo všetkýchextranodálnych lymfómov.Môže ísť o primárne extranodálne postihnutie (najmenej časté),metastatické postihnutie pri generalizácii ochorenia, difúzne šíre-nie pri postihnutí priľahlých lymfatických uzlín alebo kostnýchštruktúr. Postihnutie mäkkých tkanív bolo pozorované u mužov aj u žien v rôznej lokalizácii, relatívne časté sa javí byť postihnutie v oblastistehna. Postihnutie svalov bolo taktiež opísané u oboch pohlaví a v rôznej lokalizácii, aj keď sa zdá, že v prípade primárneho po-stihnutia prevažuje výskyt u mužov po 60. roku života a postihnu-tie svalov dolných končatín, najmä stehna. Klinická manifestáciapri postihnutí mäkkých tkanív je nešpecifická, dominujú lokálnepríznaky (edém, lokálna rezistencia). Pri postihnutí svalov samôže popri očakávaných prejavoch (edém a zväčšenie postihnu-tého svalu, obmedzenie pohybu postihnutého svalu, “hrča“ /napä-tie/ dyskomfort v postihnutom svale) objaviť aj compartmentsyndróm a rabdomyolýza. Z histologického hľadiska ide prevažne o B-bunkové lymfómy(viac ako 95% všetkých prípadov), pričom najčastejším typom sajaví byť typ DLBCL.

Kazuistika:61 - ročný pacient, F.L., s dg. B-NHL, typ DLBCL, KŠ I.E.,B, v úvo -de ochorenia prítomná infiltrácia ľavého femuru v distálnej časti,dg. stanovená v 08/2004 so súčasne stanovenou dg. adenokarci-nómu prostaty. Anamnesticky bez významnejšieho ochorenia v minulosti, TE v 25 rokoch.Pacient od 3/2004 mal progredujúce bolesti v distálnej polovicistehna vľavo, noha bez edému, intermitentné subfebrílie od7/2004, zvýšené potenie, schudol cca 6 kg. Hospitalizovaný na ortopédii, diagnostikovaný intraosseálny proces v distálnej častiľavého femuru, ktorý neporušoval vnútorný kortikalis.Záver z vyšetrenia MR (29.7.2004): rozsiahla intraosseálna, intra-medulárna lézia s výrazným nehomogénnym postkontrastnýmsýtením, s nepravidelnou štruktúrou kortikalis, ktorá nie je poru -šená a s periostálnou reakciou a peritumorálnym edémommäkkých častí perioseálneScintigrafické vyšetrenie (2.8.2004): patologicky zvýšená kumulá-ciu rádiofarmaka len v tejto oblastiPri diferencovaní zvýšenej hodnoty PSA bol diagnostikovanýadeno-Ca prostaty - biopticky, zahájená hormonálna liečba.

Histologický nález z biopsie femuru: periost, kortikalis, spon-gióza (5.8.2004): Z: solídne rastúci nediferencovaný zhubný nádorinfiltrujúci uvedené štruktúry hemolymfatického pôvodu, defini-tívny nález - B-NHL typu DLBCLVyšetrenie kostnej drene (25.8.2004): cytologicky: ľahko hypoce-lulárna dreň s proporcionálne zastúpenými zložkami krvotvorby s plynulou maturáciou buniek bez kvalitatívnych zmien a diskrét-nou reaktívnou lymfocytózou. histologicky: kostná dreň je bezznámok primárnej či sekundárnej malignityRTG hrudníka a sono abdomenu: nález bez patológieZ laboratórnych parametrov: hemogram v norme, FW 50/95,beta-2-mikroglobulín 2.93 mg/l, LD 7.84 ukat/l, CRP 5.9 mg/l –pozit., RF pozit. + . Ostatné biochem. parametre v norme.

Liečba:Od 9/2004 do 12/2004 podaná kombinovaná chemoterapeutickáliečba v kombinácii CHOP.Súčasne prebiehala hormonálna liečba na adenokarcinóm pro-staty.Kontrolné MR vyšetrenie po chemoterapii (4.1.2005): Intraos-seálna, intramedulárna malígna lézia distálnej časti femuru, t.č.nález v regresii (postihnutie KD v celom priemere od kondylusmerom kraniálnym cca 15,5-16 cm, ohraničenie v oblasti kon-dylu je ostrejšie, zvýraznená je nehomogenita štruktúry celejlézie).

Adjuvantná aktinoterapia: následne bolo v liečbe lokalizovanejformy lymfómu pokračované aktinoterapiou.V období od 17.1.- 24.2.2005 absolvoval RT na oblasť celého ľavého femuru, celková TD: 50 Gy.Scintigrafia skeletu po aktinoterapii: (15.2.2005): v oboch femu-roch je len diskrétne difúzne zvýšená osteogenéza v patele azvýraznená je i epimetafyzárna oblasť nízkeho stupňa v hrudnejchrbtici Th9, vyšetrenie prekrvenia distálnej polovice femuru bolofyziologickéPET vyšetrenie (16.2.2005): fyziologický nález s výnimkou mier-neho zvýšenia aktivity v oblasti oboch ramenných kĺbov, resp. akromioklavikulárnych klbov, v oblasti kolenného kĺbu sú bilat.drobné ložiská mierne zvýšenej metabolizácie farmaka (synovi-tída?)

Od marca 2005 pacient bez hematolog. liečby, len pravidelnékontroly, až do apríla 2009.Pokračuje v hormonálnej liečbe pre adenokarcinóm prostaty - liečba ukončená v 3/2005.

Od apríla 2009 sa u pacienta objavili bolesti v pravom ramene, nartg skeletu pravého ramena neboli prítomné žiadne patologickézmeny. Vyšetrenie MR pravého ramena (28.9.2009): veľká synoviálna cystyresp. ganglióm nad akromiom s priemerom až 4 cm (obrázok 1)

Stav riešený chirurgicky – dňa 14.5.2010 vykonaná akromioplas-tika a bursektómia ramena vpravo. V auguste 2010 zistená postupne progredujúca rezistencia na ra-mene vpravo. (obrázok 2)

Dňa 24.8.2010 prevedená reoperácia rezistencie v oblasti pravéhoramena, excidované dostupné tumorózne masy, histologický nález(25.8.2010): potvrdzuje infiltráciu mäkkých tkanív a kostrovéhosvalu blastickým B-NHL, CD20+, jedná sa teda o relaps B-NHLtypu DLBCL, morfologicky centroblastový variant, fenotypovoGCB typ

CT vyšetrenie ramena (11.8.2010): popísaná infiltrácia svalu v okolí pravého ramenného kĺbu, expanzia medzi okolitými štruk-túrami a lymfadenopatia supra- a infraklavikulárne vpravo a v pravej axileKontrolné vyšetrenie kostnej drene: bez jednoznačných známokinfiltrácie klinicky známymi malignitami ( B-NHL typu DLBCL a adenokarcinóm prostaty)

Liečba:Zahájená kombinovaná imunochemoterapeutická liečba v kombi-nácii R-CHOP.Po podaní 4. kúr imunochemoterapie kontrolné MR vyšetreniepravého ramena: oblasť pravého ramena t.č. bez patol.ložiskových zmien, edém mäkkých tkanív supraskapulárne v pod-koží, periartikulárne okolo artroticky zmeneného art. AMC a naúrovni KD spina scapulae bez ložiskových expanzií, hyperémia vy-značená v rozsahu popisovaného edému, efúzia subkorakoidálnejburzy, impingement m. supraspinatus, tendinopatia šľachy m.su-prasquinatus, omartróza (obrázok 3)

T.č. sa u pacienta pokračuje naďalej v liečbe zákl. ochorenia poda-ním ďalších 4 kúr imunochemoterapie schémy R-CHOP (pláno-vané podanie 6. kúry) + plánovaná po ukončení chemoterapieadjuvantná aktinoterapia.Od septembra 2010 bola zahájená pre relaps adenokarcinómuprostaty aj hormonálna liečba.

ZÁVER: • postihnutie mäkkých tkanív a svalov u non-Hodgkinových

lymfómov sa považuje za vzácne až raritné (max. do 6% zo všetkých extranodálnych lymfómov)

• z histologického hľadiska ide prevážne o B-bunkové lymfómy,najčastejšie typu DLBCL

• používaný terapeutický postup sa významne neodlišuje od postupu pri iných extranodálnych non-Hodgkinovýchlymfómov. Využíva sa predovšetkým kombinovaná chemo -terapia s adjuvantnou lokálnou rádioterapiou, pri prítomnejCD 20+ pozitivite je indikovaná súčasne s chemoterapiouimunoterapia (rituximab).

• chirurgické odstránenie tumoru môže byť aj v prípadeprimárnych nádorov pri rozsiahlejšom postihnutí problema -tické pre riziko mutilácie a nemusí zabrániť rekurencii alebodiseminácii ochorenia

• prognóza týchto nádorov nie je (vzhľadom k limitovanýmklinickým údajom) jednoznačne udaná, všeobecne sa všakpovažuje za nepriaznivú, a to predovšetkým v prípade postih -nutia pri generalizácii ochorenia a pri šírení z priľahlýchlymfatických uzlín. Pri primárnom extranodálnom postihnutísa predpokladá prognóza porovnateľná s inými extranodál -nymi lokalizáciami. Prognóza T-bunkových lymfómov, ktorýchje oveľa menej, sa považuje za horšiu ako B-bunkových.

• je potrebné aj napriek dokázanej jednej malignite (u nášhopacienta to bol adenokarcinóm prostaty) myslieť na možnosťpostihnutia pri mäkkých tkanivách, kostiach, svaloch aj namožnú bimalignitu ochorenia a vždy radšej ešte histologizovaťaj ďalšiu postihnutú oblasť

Literatúra:1) Young GAR. Lymphoma at uncommon sites. Hematol. Oncol. 17: 53–83 (1999)2) Kransdorf MJ. Malignant soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnoses by age, sex, and location. AJR Am J Roent-

genol 1995; 164(1): 129–1343) Komatsuda, M., Nagao, T., Arimori, S. An autopsy case of malignant lymphoma associated with remarkable infiltration in skeletal muscles.

Rinsho. Ketsueki. 1981; 22: 891–895.4) Hill S et al. Lymphoma presenting as an intramuscular mass. Br J Surg 1997; 84: 1741-3.5) Samuel L et al. Primary non-Hodgkin´s lymphoma of muscle. Clin Oncol 1999; 11: 49-51.

6) Keung YK, Liang R. Report of a case of primary skeletal muscle lymphoma and review of the literature. Acta. Haematol. 1996, 96, 184–186.7) Masaoka S, Fu T. Malignant lymphoma in skeletal muscle with rhabdomyolysis: a report of two cases. J Orthop Sci 2002; 7: 688-93.8) Surov A et al. Intramuscular manifestation of non-Hodgkin lymphoma and myeloma: prevalence, clinical signs and coputed tomography

features. Acta Radiologica 2010; 51 (1): 47-51.9) De Schepper AM. Grading and characterization of soft tissue tumors. In: De Schepper AM, Parizel PM, De Beuckeleer L, Vanhoenacker F, eds.

Imaging of soft tissue tumors. Berlin, Germany: Springer, 2001; 123–141.10) Bozzola C et al. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis of non-Hodgkin´s lymphomas of the muscle: a report of 2 cases. Acta Cytol

2005; 49 (2): 213-8.