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Das standardisierte Verfahren der Transplantationvon Knochenringen reduziert die Anzahl der Ein-griffe und die Belastung für den Patienten, da derKnochenaufbau und die Implantatinsertion in einerSitzung erfolgen. Im Vergleich zur klassischen,zweizeitigen Augmentation mit Knochenblöcken,bietet diese Methode Vorteile, da die gesamte Be-handlungszeit um mehrere Monate verkürzt werdenkann [2, 3, 4].

Das Verfahren der Knochenringtechnik im ÜberblickDer in der Knochenringtechnik verwendete auto-loge Knochen wird als Goldstandard der Knochen-aufbaumaterialien angesehen. Er liefert gute undvorhersehbare Behandlungsergebnisse trotz des Ri-sikos einer Spendermorbidität [1,5,6]. Ein ausrei-chendes Angebot ortständigen Eigenknochens istVoraussetzung für die Anwendung der Knochen-ringmethode. Als Spenderregion für die Ringtech-nik bieten sich das Kinn, das Palatinum und der re-tromolare Bereich an. Je nach Knochenangebot

steht am Kinn ein Knochenvolumen für maximalvier Knochenringe, am Palatinum für maximal ei-nen pro Kieferhälfte sowie für einen Knochenringje retromolare Entnahmestelle, zur Verfügung. DiePräparation und Entnahme des Knochenrings er-folgt nach einem Standard-Protokoll unter Verwen-dung eines speziellen Trepankernbohrer-Satzes. Zu-nächst wird die gewünschte Dicke und der Durch-messer des Knochenrings anhand der Abmessungendes zu ersetzenden Knochendefekts und des Im-plantatdurchmessers mit dem Trepanbohrer be-stimmt. Hierbei wird der Innendurchmesser an derEmpfängerstelle um einen Millimeter geringer ge-wählt als der Außendurchmesser des Transplantats.Der Durchmesser der verwendeten Fräse wird je-weils um zirka einen Millimeter größer gewählt alsdas zu ersetzende Knochensegment. Nur so ist eineexakte Passung („Presspassung“) des Transplantatsmöglich. An der intraoralen Entnahmestelle mar-kiert man den Knochen mit einer genormten Tre-panfräse mit einem etwa einen Millimeter tiefenRing (Abb.1 und 2). Es ist von großer Bedeutung,dass gemäß des Protokolls die Ringöffnung noch

Aufbau mit autologem Knochen

Die KnochenringtechnikEin Beitrag von Dr. Bernhard Giesenhagen und Dr.Orcan Yüksel, Frankfurt am Main

Zur Versorgung eines Patienten mit fortgeschrittener Atrophie des Kieferknochens oder mit vertikalenund/oder horizontalen Kieferdefekten mittels Implantaten, muss in der Regel in aufwändigen Augmenta-tionsverfahren mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien der fehlende Knochen ersetztwerden. Diese Eingriffe erfolgen häufig zweizeitig und sind daher für den Patienten belastend und zeit-aufwändig.

Abb.1 und 2: An der Entnahmestelle wird eine etwa ein Millimeter tiefe Markierung für den Ring gefräst

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vor der Entnahme des Transplantats in den Kno-chen gebohrt wird. Danach erst wird das ringför-mige Transplantat mit der Trepanfräse final präpa-riert (Abb. 3 bis 7) und entnommen (Abb. 8 bis 10).Um eine Überhitzung zu vermeiden, muss intermit-tierend und mit langsamer Drehzahl – maximal 200Umdrehungen pro Minute – unter reichlicher Küh-lung gefräst werden.Im nächsten Schritt wird nach Vorbereitung derEmpfängerregion das Knochenringtransplantat auf-gelagert oder eingesetzt (Abb. 11). Das Implantat-

bett wird im residualen ortsständigen Knochendurch die Ringöffnung hindurch präpariert. Durchdas parallelwandige Implantatdesign eines Implan-tats wie dem Ankylos-Implantat, ist eine exaktePassung des Transplantats um das Implantat ge-währleistet. Im Halsbereich dieses Implantats be-findet sich kein Gewinde. Beim Inserieren des Im-plantats dreht daher der Knochenring auf den letz-ten drei Millimetern nicht mit. Das progressive Ge-winde des Ankylos Implantats bietet mit nur zweibis drei Gewindegängen im basalen, ortsständigen

Abb.3 bis 5 Präparation des Implantatbetts innerhalb des markierten Rings gemäß Bohrprotokoll. Der Innendurchmesser des Rings entsprichtdem Implantatdurchmesser

Abb.8 Lösen des spongiösen Bodens desRings mit dem „Ringmesser“

Abb.7 Finale Präparation der angestrebtenTiefe des Knochenrings

Abb.6 Mit dem nächstgrößeren Durchmes-ser wird die Kortikalis an der Entnahme-stelle erweitert, um das Implantat subkrestalsetzen zu können

Abb.9 und 10 Herauslösen des Knochenrings mit dem „Ringbrecher“

Abb.11 Einsetzen des Knochenring -transplantats. Aufgrund des geringerenDurchmessers der Empfängerstelle sitzt dasTransplantat fest (Presspassung)

Abb.12 Nach Präparation des Implantat-betts erfolgt die Insertion des Implantats mitgleichzeitiger Knochenringfixierung

Abb.13 Implantat in situ. Hohlräume undexponierte Gewindegänge ...

Abb.14a ... werden mit Knochenchips auf-gefüllt und mit einer dünnen Schicht lang-sam oder nicht resorbierbaren Knochener-satzmaterials abgedeckt

Abb.14b Die Situationnach Röntgenkontrolle

Knochen eine ausreichende Primärstabilität [4, 7, 8](Abb.12 und 13). Der zirkuläre und basale Kontaktzum umgebenden Knochen bietet wiederum besteVoraussetzungen für das unkomplizierte Einheilenund die Osseointegration eines Implantats. Hohl-räume werden zur Vermeidung der Adaptationsatro-phie mit Bohrspänen und wahlweise mit autologenKnochenchips oder mit Knochersatzmaterial aufge-füllt [9] (Abb.14) und nach der Abdeckung mit ei-ner Membran primär verschlossen. In der Heilungs-phase osseointegriert das Implantat gleichzeitig imortsständigen Knochen und im transplantiertenKnochenring, während dieser mit seiner knöcher-nen Umgebung zusammenwächst.

Vorbereitende Maßnahmen: PräoperativesWeichgewebsmanagementVor einer vertikalen Augmentation mit autologenKnochenringen müssen stabile Weichgewebsver-hältnisse geschaffen werden, um einen Patientennicht nur funktionell, sondern auch ästhetisch lang-zeitstabil versorgen zu können. Der Fokus beimchirurgischen Management der periimplantärenWeichgewebe liegt auf dem Vorgehen bei Schnitt-führung und Nahttechnik und bei der weichgeweb-lichen spannungsfreien Deckung der Transplantate.Die Verwendung einer Lupenbrille bei chirurgi-schen Maßnahmen und speziell bei Maßnahmen amWeichgewebe, ermöglicht eine bessere Übersichtund sichert damit das langzeitstabile Behandlungs-ergebnis.Besonders im ästhetisch sensiblen Frontzahnbe-reich bestimmen die weichgeweblichen Verhält-nisse das ästhetische Empfinden des Patienten ent-scheidend. Eine stabile, periimplantäre Weichgewe-bemanschette um das Implantat trägt infolgedessenzu einer Vorhersagbarkeit der Behandlung bei undist maßgeblich am Langzeiterfolg der Augmenta-tion und der Zufriedenheit der Patienten beteiligt.Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass kno-chenaufbauende Maßnahmen im augmentierten Be-reich zu einer Volumenzunahme führen. Je nach de-

ren Ausmaß sollte mit unterschiedlichen Technikenausreichend Weichgewebe zur Deckung geschaffenwerden.Die vorbereitenden präoperativen Weichgewebsma-nagementtechniken beim Verfahren der Knochen-ringtechnik werden anhand des folgenden Patien-tenfalles kurz erläutert.

Präoperatives Weichgewebsmanagement vor vertikaler Augmentation mit autologenKnochenringen – ein Fallbeispiel

Der 40-jährigen Patientin war alio loco in regio 21ein Implantat als Einzelzahnersatz gesetzt worden.Die klinische Inspektion bestätigte, dass aufgrundder ungünstigen Implantatposition und des aus -gedehnten Weichgewebedefekts, eine Explantationund rekons truktive Maßnahmen notwendig werdenwürden (Abb. 15). Bei der Entfernung des Implantatskäme es ohne augmentative Maßnahmen zu einemstarken vertikalen und horizontalen Defekt. DieserKnochenabbau würde die schon vorhan denen Rezes-sionen der marginalen Gingiva noch verstärken. Un-günstige ästhetische Verhältnisse am Kronenrandund Rezessionen an der späteren Versorgung wärenin der Folge nicht auszuschließen. Die Prognose fürden langfristigen Erhalt des Zahnes 11 im Brücken-verbund war nicht günstig. Somit sprachen entschei-dende Argumente für die Implantatversorgung undgegen die Alternativ versorgung mit einer Brücke.Nach Aufklärung der Patientin entschieden wir unsfür eine Augmen tation mittels Ringtechnik und eineimplantatgetragene Krone auf einem Ankylos Im-plantat. Nach vorsichtiger Explantation des Implan-tats mit einer Trepanfräse wurde das Ausmaß desHart- und Weichgewebedefekts sichtbar. Zur vertika-len sowie horizontalen Augmentation sollte ein Kno-chenring eingesetzt werden. Mit dem Ziel einer gu-ten Ästhetik wurde geplant, das periimplantäreWeich gewebe und insbesondere die Papillen zwi-schen dem Implantat und den angrenzenden Zäh-nen, wieder aufzubauen.

Abb.16 Freies Schleimhauttransplantat mit Einzelknopfnähten span-nungsfrei adaptiert

Abb.15 Ausgangssituation: Ein implantologischer Misserfolg (alioloco)

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spannungsfreier Wundverschluss ist erforderlich.Wir entschieden uns für einen apikal leicht bogen-förmigen Lappen, der gegenüber dem herkömmli-chen Trapezlappen wegen seiner größeren Flächeeine passive Adaption der Lappenränder erleichtert.Wird die Inzision, wie im vorliegenden Fall durchdie mukogingivale Grenzlinie geführt, ist sie ästhe-tisch weniger auffällig. Indem man die Schnitteschräg ansetzt, steht für die primäre Wundheilungmehr Fläche zur Verfügung und die Gefahr der Nar-benbildung wird minimiert. Gleichzeitig ermöglichtdie Form des Lappens einen Wundverschluss ab-seits des Augmentationsbereichs, welches das Ri-siko einer bakteriellen Kontamination während derEinheilphase senkt.Zunächst wurde der Augmentationsbereich mit dembeschriebenen Mukoperiostlappen freigelegt. DerSchnitt erfolgte krestal mit vertikalen Entlastungs-schnitten, die dicht an der Papille vorbeiliefen(Abb. 18) und apikal in disto-approximale Richtungschwenkten. Der Lappen wurde bis in die Um-schlagfalte hinein mobilisiert und Periostschlitzun-gen in lateraler und vertikaler Richtung vorgenom-men. Zusätzlich erfolgte vorbereitend entlang derVertikalen, die Präparation eines Rolllappens imSplit-Design (Abb. 19). Mit dem Ablösen der Mu-kosa vom Periost (Split-Design) wird Weichgewebegewonnen, das als gestielter Lappen ausgerollt zursicheren Verdichtung der Schleimhaut dient. Damitwird nach erfolgter Augmentation Weichgewebeaufgebaut und der Bereich kann in Double-Layer-

Abb.17: Nach sechs Wochen Heilungsphase konnten Augmenta-tion und Implantation vorgenommen werden

Abb.18: Bogenförmige, krestale Schnittführung dicht neben der Pa-pille

Abb.19: Präparation eines Doppellayer-Lappens im Split-Designvon apikal nach koronal

Abb.20: Die massiven Knochendefekte sind jetzt deutlich sichtbar

Prätransplantive Maßnahmen und Nahttechniken Als Voraussetzung für ein nachhaltiges Weichge-websmanagement und als Vorbereitung für dieAugmentation, musste eine ausreichende Dimen-sion des Weichgewebes geschaffen werden. Im ers-ten Schritt wurde zur Anfrischung der Wunde dieEpithelschicht der Gingiva mit einem Diamant-schleifer entfernt und der Defekt mit einem Kolla-genschwamm ausgefüllt. Zur Deckung des Defektsdiente ein freies Bindegewebstransplantat aus derGaumenschleimhaut. Das Transplantat wurde rand-ständig, spannungsfrei und nicht zu nah am Wund-rand vernäht (Abb. 16). Ein Abstand von etwa zweiMillimetern hatte sich als ideal erwiesen. Nach ei-ner Woche war das Bindegewebstransplantat voll-kommen integriert und die Fäden wurden entfernt.Weitere sechs Wochen später war der Explantati-onsdefekt soweit ausgeheilt, dass die vorgeseheneaugmentative Maßnahme, einschließlich der Im-plantation, vorgenommen werden konnte (Abb. 17).

Lappendesign und Schnittführung

Für das ästhetische Ergebnis ist die Wahl des Lap-pendesigns von entscheidender Bedeutung. Einer-seits muss der Augmentationsbereich großzügigdargestellt und andererseits die Papille weitgehendgeschont werden. Die Blutzirkulation der Lappen-ränder muss aufrecht erhalten bleiben. Ein absolut

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Technik vernäht werden. Ein weiterer, die Weich -gewebeästhetik beeinflussender Faktor, kann durchsorgfältiges chirugisches Management positiv be-einflusst werden. Periimplantäres Weichgewebewird nur über die End äste der größeren Gefäße desPeriosts und nicht zusätzlich über den Parodontal-spalt ernährt. Daher ist es schlechter versorgt als dasWeichgewebe um einen natürlichen Zahn herum.

Augmentation und Implantation

Nach dem Aufklappen wurde erkennbar, dass diebukkale Knochenlamelle fehlte und palatinal derKnochen stark vertikal atrophiert war (Abb. 20).Der Defekt hatte einen Durchmesser von acht Milli-metern und war schwierig zu augmentieren. DieEntnahme des Knochenrings erfolgte aus demKinn, drei Millimeter unterhalb der Wurzelspitzen.An der Empfängerstelle wurden die Anteile desKnochenrings von kortikalem und spongiösemKnochen den krestalen Strukturen des benachbarten

Hartgewebes angepasst. Dies ist die Voraussetzungfür die Rekonstruktion der Interdentalpapillen undden girlandenförmigen Verlauf des Zahnfleisches.Nach dem Einbringen des Implantats (DurchmesserA, 3,5 mm, Länge 14 mm) wurde das Transplantatmit der Membranschraube immobilisiert (Abb. 21).Mit den bei der Aufbereitung gewonnenen und inEigenblut gelagerten Knochenchips, wurden die ba-salen und mit Knochenersatzmaterial die restlichenHohlräume aufgefüllt. Abschließend wurde der ge-samte Augmentationsbereich mit einer resorbierba-ren Kollagenmembran abgedeckt und die Wunde inder Double-Layer-Technik vernäht (Abb. 22). Dasabschließende Röntgenbild zeigt die erfolgreicheAdaptation des Rings (Abb. 23). Für die unbelasteteEinheilphase wurde eine provisorische Brücke an-gefertigt. Die subkrestale Platzierung von Ankylos-Implantaten und seine gewebeerhaltenden bezie-hungsweise gewebeaufbauenden Eigenschaften, er-möglichen die Ausprägung ästhetisch ansprechen-der Weichgewebeverhältnisse mit einem natürli-chen Emergenzprofil.

Freilegung und Versorgung

Fünf Monate nach dem Eingriff wurde das Implan-tat freigelegt. Als Folge des Knochenaufbaus unddes nunmehr auch im Sinne eines „Esthetic-Wind-ows“ richtig positionierten Implantats zeigte dasWeichgewebe die gewünschte Volumenzunahmeund Stabilität (Abb.24). Ein provisorischer Anky-

Abb.21 Der mit einer Membranschraube fixierte Knochenring Abb.22 Spannungsfreier Wundverschluss in Double-Layer-Technik

Abb.24 Ausgeformtes und stabiles Weichgewebevolumen

Abb.23 Postoperative Rönt-

genkontrolle

PRODUKTLISTEINDIKATIONInstrumente

ImplantatsystemZubehörKnochenersatzmaterialMembran

NAMETrepanfräseRingmesser Ankylos MembranschraubeBio-OssBio-Gide

HERSTELLER/VERTRIEBHelmut Zepf MedizintechnikOertel MedizintechnikDentsply FriadentDentsply FriadentGeistlich BiomaterialsGeistlich Biomaterials

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los-Balance-Aufbau diente als Träger der provisori-schen Krone. Die Schneidezähne erhielten nachPräparation ebenfalls provisorische Einzelkronen.Bereits nach sechswöchiger Tragedauer der belaste-ten Provisorien, waren Spender- wie Empfängerre-gion reizlos abgeheilt und das Weichgewebe zeigteein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis. Einweiteres Jahr nach der Knochentransplantation wa-ren keine Anzeichen vertikaler Resorptionen zu er-kennen (Abb. 25), so dass die definitive Versorgungauf einem individuellen, keramischen Abutment

(Cercon Balance) erfolgen konnte (Abb. 26). Alledrei Schneidezähne und das Implantat erhieltenneue keramische Kronen.

Zusammenfassung

Bei Einhaltung des empfohlenen Behandlungs -protokolls und bei Respektierung der anatomisch ri-sikobehafteten Regionen, sind eine Knochentrans-plantation und eine Implantation mit der Ringtech-nik sicher durchführbar. Als Spender region für dieRingtechnik kommen neben dem Kinn das Palati-num und der retromolare Bereich in Betracht. Ent-scheidend für ein erfolgreiches Weichgewebemana-gement nach umfangreichen augmentativen Maß-nahmen, sind Lappendesign und ein spannungs-freier Wundverschluss. Rehabilitation und Rekon-struktion der gingivalen Verhältnisse sind aber auchvom Implantatdesign abhängig. Das Ankylos-Im-plantatsystem bietet gute Voraussetzungen zum Er-halt der periimplantären Gewebe.

Abb.25 Solides Hartge-

webe sechs Monate post ope-

rationem

Abb.26 Vorbereitung der prothetischen Versorgung mit Einzelkro-nen – keramisches Abutment (Cercon) und nachpräparierte Zähne

Dr. Bernhard GiesenhagenDr. Bernhard Giesenhagen war nach seinem Zahnmedizinstudium an der Christian- Albrechts-Universität Kiel als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung Prothetikbeschäftigt. Im Jahr 1980 ließ er sich in einer eigenen implantologischen Praxis in Melsungen nieder und gründete dort neben seiner Praxistätigkeit das SchulungsinstitutPro Implant. Seit 2011 betreibt Dr.Giesenhagen gemeinsam mit Dr.Orcan Yüksel eineimplantologische Praxis in Frankfurt/Main.

Dr. Orcan YükselDr.Orcan Yüksel studierte an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt amMain und an der Universität Istanbul. Seit 1993 ist er niedergelassener Implantologe ineiner eigenen Klinik mit integrierter Schulungseinrichtung in Frankfurt am Main, die erseit 2011 gemeinsam mit Dr.Giesenhagen betreibt. Dr. Yüksel ist Mitglied zahlreicherzahnmedizinischer Gesellschaften und Referent sowie Autor in der internationalen Den-talbranche.

VITA

KONTAKTADRESSE:Dres.Orcan Yükselund Bernhard GiesenhagenBockenheimer Landstraße 9260323 Frankfurt am MainFon +49 69 7342426zahnarzt.frankfurt@gmail.com

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ABSTRACTIf the recommended treatment protocol is observed and the risky anatomical regions are respected, bone grafting and implant placement using the bone ring technology can be performed safely. Possible donor sites for the ring technique include, in addition tothe chin, the hard palate, and the retromolar region. Crucial elements of successful soft-tissue management following extensive augmentation are a correct flap design and a tension-free closure. But the rehabilitation and reconstruction of the gingiva will also depend on the design of the implant. The Ankylos implant system offers good preconditions for maintaining healthy peri-implant tissues.

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