UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN

AugenklinikAusgabe 2017

EINBLICK - AUSBLICKFachpublikation

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Augenklinik

INHALTSVERZEICHNISFemtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie Ambulantes OP-Zentrum Charité, Campus Virchow-Klinikum C. von Sonnleithner, N. Torun, E. Bertelmann ........................................................................................................................................................................................... Seite 010-11

Entzündungen an der Augenoberfläche: Einblick und Ausblick - vom Labor zur Klinik S. Mergler, U. Pleyer ................................................................................................................................................................................................................................... Seite 13-15

Katarakt-Operation mit Multifokallinsen T. Brockmann, C. von Sonnleithner, N. Torun, E. Bertelmann ........................................................................................................................................................................ Seite 16-18

Lamelläre Hornhauttransplantation (DMEK) in komplizierten Ausgangssituationen N. Torun ............................................................................................................................................................................................................................................................ Seite 19

VISICORT – ein Europäisches Verbundprojekt N. Steinhorst, D. Pohlmann, E. Bertelmann, N. Torun, U. Pleyer .................................................................................................................................................................... Seite 21-22

Minimal invasive Glaukomchirurgie bei Glaukomerkrankungen A.-K. Maier-Wenzel, A.-M. Davids, S. Winterhalter, N. Torun, E. Bertelmann ................................................................................................................................................... Seite 23-24

DOPPELBILDER NACH KATARAKTOPERATION UND IHRE THERAPIEAbteilung Orthoptik, Kinderophthalmologie und Neuroophthalmologie der CharitéD. J. Salchow, R. Bergholz, M. Rossel, S. Schönfeld........................................................................................................................................................................................ Seite 26-27

SarkoidoseE. Gundlach, D. Pohlmann, U. Pleyer, S. Winterhalter .......................................................................................................................................................................................... Seite 29

Neue Perspektiven in der retinalen Bildgebung mittels OCT-Angiographie bei Birdshot-Chorioretinopathie, punktförmige innere Choriopathie & Chorioretinitis serpingiosaD. Pohlmann, S. Macedo, S. Winterhalter...................................................................................................................................................................................................... Seite 30-31

UVEITIS Studienzentrum CVK ....................................................................................................................................................................................................... Seite 33-35

Akute Retinanekrose S. Winterhalter, D. Pohlmann, E. Gundlach, U. Pleyer .................................................................................................................................................................................. Seite 36-38

Okuläre Graft-versus-host Disease (GVHD) nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation T. Dietrich-Ntoukas, S. Winterhalter .............................................................................................................................................................................................................. Seite 40-41

Die OCT-Angiographie (OCT-A) D. Pohlmann, C. Busch, J. Löwen, S. Winterhalter, A. M. Joussen........................................................................................................................................................................... Seite 42

Wir bieten eine neue Lasertechnik an: Navilas® 577s – der navigierte Netzhautlaser A.-M. Davids, J. Tatsios, B. Müller, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................................. Seite 44

Navigierte zentrale Laserkoagulation als Therapiealternative bei Patienten mit chronischer CRCSB. Müller, S. Jacob, J. Tatsios, J. Klonner, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................ Seite 45-46

Genotypisierung von Patienten mit altersabhängiger MakuladegenerationC. Busch, S. Winterhalter, B. Müller, A. Joussen ................................................................................................................................................................................................... Seite 49

Elektive Makulachirurgie mit nahtfreier KleinschnitttechnikB. Müller, T. Dietrich-Ntoukas, A. M. Joussen................................................................................................................................................................................................. Seite 50-51

Maximalchirurgie: Rekonstruktion schwerer Bulbusverletzungen – Jedes Auge verdient einen VersuchA. M. Joussen, T. Dietrich-Ntoukas, S. Winterhalter, I. Seibel, A. Hager, B. Müller ........................................................................................................................................... Seite 52-54

Die Grubenpapille – Optic PitJ. Lüblinghoff, A. M. Joussen........................................................................................................................................................................................................................ Seite 55-56

Fundusautofluoreszenz in der Diagnostik der Chloroquin-Makulopathie und erblicher Netzhauterkrankungen.R. Bergholz, B. Müller, A. M. Joussen, M. Rossel, D. J. Salchow ...................................................................................................................................................................... Seite 57-58

Okuläre Hypotonie – was tun, wenn das Auge keinen Druck mehr hat.A. M. Joussen, S. Winterhalter, T. Dietrich-Ntoukas, O. Strauß, B. Müller ....................................................................................................................................................... Seite 59-62

Die chirurgische adjuvante Nachbehandlung eines bestrahlten Aderhautmelanoms/Aderhautziliarkörpermelanoms.I. Seibel, A. Riechardt, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................................................... Seite 63

Erste Erfahrungen in der intraarteriellen Chemotherapie des fortgeschrittenen Retinoblastoms B. Müller, A. M. Joussen, G. Bohner .............................................................................................................................................................................................................. Seite 64-65

Translationale Forschung an der Augenklinik.O. Strauß, S. Crespo-Garcia, N. Kociok, N. Reichhart, A. M. Joussen ............................................................................................................................................................... Seite 66-68

Publikationen in Fachjournalen ........................................................................................................................................................................................................Seite 71-75

Augenklinikteam .................................................................................................................................................................................................................................. Seite 76-77

Telefonverzeichnis. ..................................................................................................................................................................................................................................... Seite 78

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Augenklinik

CVK ist dann kurze Zeit später schon geplant. Die neu sanierten Flächen werden Ambulanz und OP Bereiche besser integrieren, so dass einigeAbläufe sicher verbessert werden.

Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüre.

Sollten Sie Fragen und Anregungen zu den Beiträgen oder anderen Themen die unsere Patientenversorgung, Forschung und Lehre betreffenhaben, so wenden Sie sich jederzeit an mich oder meine Mitarbeiter.

Mit bestem GrußIhre

Univ.-Prof. Dr. med. Antonia M. JoussenDirektorin der Klinik

Liebe Patientinnen und Patienten, liebe Kollegen,

wir freuen uns, Ihnen die nunmehr dritte Ausgabe von Einblicke-Ausblickeder Charité Augenklinik vorlegen zu können.

Wie zuvor haben die Mitarbeiter Ihnen mit kurzen Beiträgen zuaktuellen Themen aus Klinik und Forschung versucht, einen Überblicküber unsere Tätigkeit zu geben.

Hierbei haben wir Ihnen ein buntes Potpourri aus allen Bereichenunserer Klinik zusammengestellt – von der Hornhaut durch alle Bereicheund Fachrichtungen der Augenheilkunde bis zum Schwerpunkt okuläreOnkologie mit der Protonentherapie des Auges.

In der Rubrik Zahlen und Fakten stellen wir Ihnen die Eckpunkte unsererTätigkeit vor. Die Klinik ist eines der größten universitären Zentren für Augenheilkunde. Wiederum konnten wir in den vergangenen Jahren unser Spektrum auf fast allen Gebieten erweitern und ausbauen.

Damit wird dann auch eine Verbesserung der räumlichen Situation derbeiden Klinikstandorte erforderlich, und Patienten über Überweiser kennen nur zu gut unsere vollen Flure während der Spezialsprechstunden.

Im kommenden Jahr wird zunächst der Standort CBF in neu sanierteRäumlichkeiten umziehen können. Der Umzug nach Mitte aus dem

Foto: Wieb

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IMPRESSUM

„EINBLICK – AUSBLICK“ Fachpublikation

Herausgeber:Humboldt UniversitätAugenklinik CharitéUniversitäts Medizin Berlin

Redaktion:Prof. Dr. med. A. Joussen, FEBOProf. Dr. med. U. Pleyer, FEBOAugenklinik CharitéUniversitäts Medizin BerlinAugustenburger Platz 1 · 13353 BerlinWeb www.charite.de

Verlag und AnzeigenverwaltungIPV-Informations-Presse-Verlags Gesellschaft mbHAm Wiesengrund 1 · 40764 LangenfeldTelefon 02173 10 95 - 100Fax 02173 10 95 - 111E-Mail info@ipv-medien.deWeb www.ipv-medien.de

Druck Strube Druck & Medien OHGStimmerswiesen 3 · 34587 FelsbergTelefon 0 56 62 / 94 87 - 0 · www.ploch-strube.de

Auflage: 2.000

Ausgabe: August 2017

Augenklinik

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Intravitreale Injektionen:Während sich die Möglichkeiten der pharmakologischen Therapiedurch neue Medikamente sowie eine Erweiterung des Indikationsspek-trums erweitern, ändert sich die politischen Rahmenbedingungen leiderzum Teil zu Lasten einer optimalen Patientenversorgung. Wir sind aller-dings zuversichtlich, auch in Zukunft den Patienten eine optimaleTherapie bei vaskulären Erkrankungen bieten zu können und durchunsere Forschungsaktivitäten weiterhin aktiv an einer Verbesserungdieser Therapieverfahren mitzuwirken.

Einwerbung von Drittmitteln:

In der Zeit von 2013-2016 hat die Augenklinik ca. 2,3 Mio. Euro Dritt-mittel zur Finanzierung wissenschaftlicher Projekte eingeworben. In Ab-hängigkeit von den eingeworbenen Drittmitteln und den wissenschaftli-chen Publikationen erfolgt eine Zuwendung von ca. 60.000 Eurojährlich im Rahmen der leistungsorientierten Mittelvergabe für die For-schungsprojekte der Augenklinik.

Klinik in Zahlen:Gesamtumsatz

CMP

Ambulante und stationäre Fälle

Hornhauttransplantationen:Seit 2013 führen wir einen großen Teil der Hornhauttransplantationenals lamelläre Transplantationen durch. Hierbei ist der Anteil der lamellären Keratoplastiken von 56% im Jahre 2013 auf 86% im Jahre 2016 gestiegen (2013 56%, 2014 64%, 2015 71%, 201686%)

Schwerpunkt Glaukom:Im Bereich Glaukomchirurgie hat sich das Spektrum zusätzlich zur klas-sischen Trabekulektomie durch die minimalinvasiven Chirurgie (Shunts,Trabekelchirurgie) erweitert. Für spezielle Fälle stehen darüber hinausDrainageimplantate zur Verfügung. An beiden Standorten erfolgt dieVersorgung der Patienten in spezialisierten Sprechstunden.

OP Kennzahlen:

Vitreoretinale Chirurgie:Während das Spektrum der vitreoretinalen Chirurgie sich durch die me-dikamentösen Therapien geändert hat und weniger proliferative Retino-pathien behandelt werden müssen, versorgen wir weiterhin einengroßen Anteil an Netzhautablösungen.

Die elektive Makulachirurgie mit trokargeführten Systemen (23-25gauge) hat in den vergangenen Jahren die herkömmlichen Verfahren beiStabilität der Fallzahlen ersetzt.

2010

10.607 1

2011

55.794 1

2012

257.980 1

2013

220.685 1

2014

675.321 1

2015

466.290 1

2016

905.566 1

Umsatz(Mio 1 )

2011

19,50

2012

20,6

2013

21,7

2014

22,5

2015

24

2016

25,5

CMPgesamt

2011

4170

2012

4358

2013

4696

2014

4838

2015

5149

2016

5402

Anzahl stationärer Fälle

Anzahl ambulante Besuche

20167.509

67.760

20157.231

65.213

20146.843

62.846

20136.642

61.503

20126.455

55.943

20116.159

55.583

StationärOPs Gesamt

Teilstationär

Ambulant

20166.718

35

6.604

20156.391

17

7.691

20146.038

4

7.485

Anzahl Hornhaut-transplantationen

2016

408

2015

415

2014

331

2013

336

2012

177

2011

133

GlaukomOPs

2016

863

2015

802

2014

996

2013

1077

2012

761

2011

724

IVOMs

2016

3067

2015

3513

2014

3246

2013

3898

2012

4341

2011

3284

2010

2305

Buckelchirurgie(OPS 5-152)

Vitrektomie(OPS 5-158)

2016

484

1.239

2015

432

1.161

2014

416

1.094

2013

428

1.263

2012

321

1.084

2011

412

1.169

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Augenklinik

Augentumorschwerpunkt:In den vergangenen Jahren wurde der Augentumorschwerpunkt desCampus Benjamin Franklin weiter ausgebaut. Während die Protonen-therapie seit 2009 für den regulären Patientenbetrieb verfügbar war,

sind die Bestrahlungszahlen seit 2010 recht konstant und es haben mitt-lerweile über 3000 Patienten eine Protonentherapie, hauptsächlich inden Indikationen Aderhautmelanom oder Ziliarkörpermelanom erhalten.

1998 30 30 1999 75 105 2000 61 166 2001 68 234 2002 83 317 2003 120 437 2004 99 536 2005 141 677 2006 152 829 2007 185 1014 2008 213 1227 2009 210 1437 2010 224 1661 2011 198 1859 2012 225 2084 2013 228 2312 2014 214 2526 2015 225 2751 2016 225 2976

Jahr Patienten pro Jahr Patienten Kumulativ Aderhautmelanome unter 6mm Prominenz werden weiterhin mit Ruthe-niumapplikatoren bestrahlt.

Katarakte:Mit einem spezialisierten ambulanten OP Bereich an beiden Standorten

RutheniumApplikatoren

bis5/2017

22

2016

45

2015

30

2014

18

2013

19

2012

60

2011

66

Anzahl Katarakt OPs(ambulant)

Anzahl Katarakt OPs(stationär)

2016

1.853

1.753

2015

1.999

1.695

2014

2.019

1.746

2013

1.919

1.464

2012

1.788

1.083

2011

1.937

1.401

führen wir jährlich bis zu 2000 Kataraktoperationen durch.

Augenklinik

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Neubau und Umbau:Um unsere Patienten noch besser versorgen zu können, bauen wir um!

Am CBF werden wir Anfang 2018 die neuen Räumlichkeiten beziehenkönnen.

Aktuell befindet sich die Augenklinik in der 3. Etage, der ambulante OP wird gemeinsam mit anderen Fachdisziplinen auf der ersten Etagegenutzt.

Für die Augenklinik wird ein Bereich auf der 5. Ebene mit einem eigenenambulanten OP innerhalb der Augenklinik saniert. Der Grundriss mageine erste Übersicht über die neu-renovierten Räumlichkeiten geben.

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Augenklinik

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Femtosekundenlaser-assistierte KataraktchirurgieAmbulantes OP-Zentrum Charité, Campus Virchow-Klinikum

Dr. med. C. von Sonnleithner, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med E. Bertelmann

In den letzten Jahren ist die Femtosekundenlaserassistierte Katarakt-chirurgie in den Focus der Augenoperateure gelangt.

Seit Herbst 2015 nutzen wir in unserem ambulanten OP-Zentrum denFemtosekundenlaser LenSx® der Firma Alcon. Diese Laserplattform istnicht nur bei der Kataraktchirurgie einsetzbar, sondern auch im Bereichder refraktiven Chirurgie. Hier ist es möglich, den Flap bei der Femto-laser-Lasik mit dem LenSx® zu präparieren. Desweiteren führen wir zurZeit Studien durch, um die Effektivität des LenSx bei der Präparation desDMEK-Flaps (Descemet membrane endothelial Keratoplasty) zu prüfen.

Da der Patient das Zentrum des PI fixieren muss, erfolgt hier nur eine Betäubung mit Augentropfen. Als Kontraindikationen für die laserassis-tierte Kataraktchirurgie gelten z.B. Hornhautnarben, mature Kataraktoder eine enge Pupille. Der LenSx® verfügt über ein integriertes OCT(optische Kohärenztomographie) und ein Echtzeit-Videomikroskop, umeine optimale Kontrolle zur Planung der einzelnen Schritte zu gewähr-leisten.

Folgende Schritte werden durch den Laser durchgeführt:• Parazenthesen• Tunnelinzision• Arkuate Keratotomien• Kapsulotomie• Kernfragmentierung

Bezüglich der Kernfragmentierung kann der Operateur je nachKernhärte ein zylindrisches oder kreuzförmiges Muster bzw. einer Kom-bination von beiden Mustern nutzen.

Nach der Anwendung des LenSx erfolgt die Absaugung der Linse mitdem Phako-Handstück und die Implantation der IOL. Die arkuaten Keratotomien dienen der Reduktion eines cornealen Astigmatismus undwerden am Ende der OP mit einem Spatel eröffnet. Sie können als geeignete Alternative zur Implantation einer torischen Intraokularlinse angesehen werden.1

LenSx® Laser, © Novartis

LenSx® Laser, © Novartis

Das Andocken erfolgt über ein sogenanntes Patienteninterface (PI). Aufder Innenseite des PI befindet sich eine weiche Kontaktlinse, die dazudient ein möglich schonendes Andocken zu gewährleisten.

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Augenklinik

Takács et al. verglich die Hornhautdicke und die Endothelzelldichtenach laserassistierter Kataraktchirurgie mit manueller Katarktchirurgie. Er konnte in der frühen postoperativen Phase eine Überlegenheit der La-ser-Katarktchirurgie zeigen.2

Nagy et al. demonstrierte eine 43%ige Reduktion in der kumulativenEnergie und eine 51%ige Reduktion der Phakoemulsifikationszeit nachLaser-Kataraktchirurgie im Vergleich zur Standard-Kataraktchirurgie.3

Mittels LenSx kann eine regelmäßigere und besser zentrierte anterioreKapsulotomie durchgeführt werden. Dies wirkt sich positiv auf die Kapsel/IOL-Überlappung aus und somit auf eine Zentrierung der IOL.4,5

ZusammenfassungInsgesamt scheint sich die Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie positivauf die Sicherheit und Präzision auszuwirken. Besonders bei der Implan-tation von Premium-IOLs sind diese Faktoren von besonderer Relevanz.

Refraktive Sprechstunde am Campus Virchow-KlinikumMontags, mittwochs und donnerstags Terminvereinbarung über Frau Röther: 030 450 654 217

Ambulanter Augen-OP am Campus Virchow-KlinikumMontags bis freitagsTerminvereinbarung: 030 450 554 404Privatpatienten: 030 450 554 002

Literatur1. Yoo A, Yun S, Kim JY, Kim MJ, Tchah H. Femtosecond Laser-assisted Arcuate Keratotomy Versus Toric IOL Implantation forCorrecting Astigmatism. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):574-8.

2. Takács AI, Kovacs I, Mihaltz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Central corneal volume and endothelial cell count followingfemtosecond laser-assisted refractive cataract surgery compared to conventional phacoemulsification. J Refract Surg.2012;28(6):387–91.

3. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. JRefract Surg. 2009;25(12):1053–60.

4. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC. Comparison of intraocular lens decentration parameters afterfemtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27(8):564–9.

5. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC, Nagy ZZ. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuouscurvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558–63.

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Augenklinik

Entzündungen an der Augenoberfläche: Einblick und Ausblick - vom Labor zur Klinik

Priv.-Doz. Dr. S. Mergler, Prof. Dr. U. Pleyer

Aufbau und Funktion der AugenoberflächeDie Augenoberfläche besteht aus der Hornhaut, der Bindehaut (Konjunk-tiva), dem Limbus (am Übergang zwischen Horn- und Bindehaut) sowieden Tränendrüsen und Augenlidern. Die Hornhaut wiederum besteht ausStroma (Bindegewebe) und den Grenzschichten Epithelium und Endo-thelium (Abb. 1). Die Interaktion und die Erhaltung dieser komplexen undverschiedenen Zellsysteme ermöglichen eine glatte, durchsichtige Horn-haut sowie eine reizfreie Bindehaut. Dabei ist ein stabiler Tränenfilmenorm wichtig und sichert die Funktionalität der Horn- und Bindehaut.Unter diversen Umgebungsbedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeitu.ä.) kann sich die Sehqualität ändern. Hier spielt die Funktionalität derAugenoberfläche und die Tränenflüssigkeit eine wichtige Rolle. Erkrankungen der Augenoberfläche

Erkrankungen der Augenoberfläche sind sehr mannigfaltig. ZahlreicheUrsachen wie z.B. mechanische, thermische oder chemische Verletzun-gen, vernarbende Erkrankungen, trophische Störungen und Infektionenkönnen zu Erkrankungen führen. Auch Tumore können die Augenober-fläche betreffen. Ein häufiger, gutartiger Tumor ist das Pterygium conjunctivae, eine gefäßhaltige Zellwucherung der Bindehaut, die aufdie Hornhaut übergreifen kann (Abb. 2) und Entzündungsreaktionen zeigen kann.

EntzündungenEntzündliche Erkrankungen der Augenoberfläche können die Hornhaut(Keratitis) und die Bindehaut (Konjunktivitis), aber auch das Augeninnere(Uveitis) betreffen. Die Konjunktivitis sicca oder das Trockene Auge (Syndrom des trockenen Auges) (Abb. 3) ist eine der häufigsten Erkran-kungen in der augenärztlichen Praxis. Typische Symptome destrockenen Auges sind Rötung, Brennen, Stechen undFremdkörpergefühl, die allgemein durch eine Störung des Tränenfilmsverursacht werden. Mehr als 80% des trockenen Auges zeigen auchgleichzeitig Entzündungsreaktionen (1).

Abb. 1: Schichten der humanen Cornea. Ihr Hydratationsgrad ist hier von besonderer Bedeutung.

Die Hornhaut bleibt transparent wenn sich das Stroma in einem hypertonen Zustand befindet (höherer

osmotischer Druck im Bindegewebe), der über den Einstrom von Wasser über die Grenzschichten (Epithel

und Endothel) reguliert wird. Dabei ist das Hornhautendothel mehr als 3-mal durchlässiger für Wasser

als das Epithel. Es ist auch für höher molekulare Substanzen durchlässig. (http://cdna.allaboutvision.com)

Abb. 2: Pterygium conjunctivae (Foto Charité Augenklinik).

Augenklinik

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Pathogenese des „Trockenen Auges“Neben der Instabilität des Tränenfilms und dem Tränenflüssigkeitsman-gel mit Anstieg der Osmolarität (erhöhte Menge gelöster Salze pro ml) ist die Entzündung der Augenoberfläche ein entscheidender Faktor(Abb. 4). Dieser Faktor begünstigt eine autoreaktive Entzündungs-reaktion (2). Außerdem hindern Entzündungsprozesse eine normale neuronale Tränensekretion. Daher ist die Unterdrückung derEntzündung der Augenoberfläche bei der Behandlung des trockenenAuges wesentlich.

Abb. 3: Konjunktivitis sicca (Foto Charité Augenklinik)

Abb. 4: Vereinfachte Darstellung eines komplexen Krankheitsmechanismus. Pathogenese des trockenen

Auges mit drei entscheidenden Faktoren des zugrundeliegenden Circulus vitiosus (schwarz), mit exogenen

(von außen wirkenden) Faktoren (blau und rot). Die Frage ist, ob es einen Rezeptor (Membranprotein für

Signalprozesse) oder Ionenkanal (Membranprotein für die Steuerung von Ionen durch die Zellmembran)

gibt, der bei der Entzündung der Augenoberfläche eine entsprechende Rolle spielen könnte (Modifiziert

nach Steven and Cursiefen (2)).

Derzeit ist eine antientzündliche Therapie mit topischer (örtlicher) Anwen-dung von Kortikosteroiden oder Cy-closporin-A Augentropfen als Lang-zeittherapie beim moderaten bis schweren trockenen Auge etabliert (3).Da die Hyperosmolarität (erhöhte Menge gelöster Salze pro ml) des Trä-nenfilms beim trockenen Auge für die Entwicklung einer Entzündung derAugenoberfläche, der Tränendrüse und des Tränenfilms relevant ist (4,5), werden auch Osmoprotektiva angewandt (5). Sie können die Ober-flächenschädigung durch einen hyperosmolaren Tränenfilm theoretischvermeiden (5).

ForschungsansatzDie Ergebnisse aus Untersuchungen in den letzten Jahren in der experi-mentellen Ophthalmologie an unserer Klinik in Kooperation mit Dr. PeterS. Reinach (School of Ophthalmology and Optometry, Wenzhou Medical University, China) und Prof. Friedrich Paulsen / Dr. Fabian Garreis (Institut für Anatomie, Universität Erlangen-Nürnberg) haben dasWissen um die Rolle und Funktion von TRP-Kanälen (Transient RezeptorPotenzial Ionenkanäle) in Bezug auf die Ca2+ (Calcium)-Regulationspeziell in Schichten der Horn- und Bindehaut erweitert. Neben Studienvon TRP-Kanälen in Augentumoren wie dem Retinoblastom (6), demuvealen Melanom (7) und dem Pterygium conjunctivae (8) sind diesinitial weltweit die ersten Studien, die überhaupt die funktionelle Expres-sion dieser Kanäle in Horn- und Bindehautzellen nachgewiesen haben(9). Dabei wurde u.a. die planare Patch-Clamp Technik verwendet, mitder winzige Ionenströme durch einzelne Ionenkanäle in der Zelle gemessen werden können (Abb. 5).

Abb. 5: Die Augenklinik verfügt über ein hochsensitives Messsystem, dem sog. planaren Patch-Clamping,

das von S. Mergler aufgebaut wurde (Foto Wiebke Peitz; CHARITÉ am Puls vom Mai 2014)

Capsaicin-RezeptorEiner dieser TRP-Kanäle passte genau auf das gesuchte Profil beimtrockenen Auge (Abb. 4) und zwar der am meisten untersuchte (und be-kannteste) TRP-Kanal, der Capsaicin-Rezeptor (TRP Vanilloid Rezeptor 1;TRPV1; Capsaicin ist z.B. in Chili enthalten). Dieser TRPV1-Kanal ist inZellen der Augenoberfläche exprimiert und kann u.a. durch hyperosmo-lare Bedingungen, wie sie auch in der Tränenflüssigkeit beim trockenenAuge vorkommen, aktiviert werden. Die erhöhte Expression des TRP1-

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Augenklinik

Kanals kann auch entzündliche Prozesse auslösen. Die Expression vonTRP-Kanälen ist insbesondere in Tumorzellen des Auges im Vergleich zugesunden Augenzellen verändert (6-8). Speziell konnten wir erstmalszeigen, dass die TRPV1-Kanalaktivität in Zellen von Patienten mit Ptery-gium (Abb. 2) gegenüber gesunden Bindehautzellen deutlich erhöht ist(8). Mit diesem Befund lässt sich ein Zusammenhang der Capsaicin-Rezeptor-Aktivität sowohl bei dem Befund des trockenen Auges als auchbei Patienten mit Pterygium conjunctiva erklären (10). Ziel ist die Ent-wicklung einer differenzierten Stufenplanbehandlung des trockenen Au-ges bei der bestimmte Substanzen selektiv eingesetzt werden können.Diese sollen die Aktivität des TRPV1-Kanals bzw. die Zytokinfreisetzungreduzieren und damit auch zu einer Hemmung der entzündlichen Prozesse wie beim Trockenen Auge führen (Abb. 6).

Abb. 6: Vereinfachte Darstellung für die Entwicklung einer adjuvanten Therapie des trockenen Auges(Zeichnung S. Mergler).

EntzündungsinhibitionInsgesamt konnten drei Wirkmechanismen gefunden werden, die alleauf verschiedenen Wegen zu einer Unterdrückung der TRPV1-Kanalak-tiviät und zu einer Reduzierung der Zytokinfreisetzung (IL- 6 und IL-8) führ-ten. Dies kann zu einer Unterdrückung von Entzündungen in Horn- undBindehautzellen führen:1.Applikation von L-Carnitin, das Bestandteil von Osmoprotektiva ist (11).2.Aktivierung von Cannabinoid Rezeptor 1 (CB1) als G-Proteingekop-pelter Rezeptor (GPCR) (12).

3.Applikation mit Thyronaminen (3-T1AM) (Kooperation mit Prof. JosefKöhrle, Experimentelle Endokrinologie, Charité Campus Virchow-Klinikum) (13, 14).

Klinische RelevanzMit den Erkenntnissen aus der Pathogenese des trockenen Auges konnteerstmals nicht nur der lindernde Effekt von einer in Osmoprotektiva befindlichen Substanz wie dem L-Carnitin in Verbindung mit dem TRPV1-Kanal erklärt werden. Auch mit Hilfe der neuen Erkenntnisse der Wirk-mechanismen über den Cannabinoid Rezeptor 1 und den Thyrona-

minen könnten neue Therapieansätze für die Behandlung des trockenenAuges entwickelt werden, um damit die Oberflächenschädigung durcheinen hyperosmolaren Tränenfilm und entzündliche Vorgänge auf derAugenoberfläche zu reduzieren. Durch die selektive Unterdrückung desTRPV1-Ionenkanals könnten darüber hinaus auch Nebenwirkungen ver-ringert werden, die bei der Anwendung von entzündungshemmendenMedikamenten (z.B. Kortikosteroide bei der Behandlung von moderatenbis schweren trockenen Augen) entstehen können.

Gefördert durch die DFG ME 1706/13-1, DFG ME 1706/18-1.

Referenzen1. Baudouin C. The pathology of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45 Suppl 2:S211-20.2. Steven P, Cursiefen C. [Anti-inflammatory treatment in dry eye disease]. Klin Monbl Augenheilkd. 2012;229(5):500-5.3. Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(5):71-

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14. Khajavi N, Reinach PS, Slavi N, Skrzypski M, Lucius A, Strauss O, et al. Thyronamine induces TRPM8 channel activationin human conjunctival epithelial cells. Cell Signal. 2015;27(2):315-25.

Kontakt

PD Dr. phil. nat. Stefan Mergler (Projektleiter)stefan.mergler@charite.de · Telefon 030/ 450-559648

Prof. Dr. med. Uwe Pleyer, FEBO (Oberarzt)uwe.pleyer@charite.de · Telefon 030/ 450-654202

Nina Ljubojevic (MSc) (Mitarbeiterin)nina.ljubojevic@charite.de · Telefon 030/ 450-554072

Campus Virchow-Klinikum Experimentelle OphthalmologieAugustenburger Platz 1 ·13353 Berlin

Augenklinik

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Katarakt-Operation mit Multifokallinsen

Dr. med. T. Brockmann, Dr. med. C. von Sonnleithner,Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. E. Bertelmann

Das heutige, multimediale Leben erfordert denständiges Wechsel zwischen Aufgaben in derNähe, wie dem Lesen in der Zeitung, oder aufdem Smartphone; im mittleren Abstand z.B.während der Computerarbeit (60 cm bis 120cm) und in der Ferne, wie beim Autofahren. Da-rüber hinaus bleibt eine Vielzahl der Menschenbis ins hohe Alter gesund und gestaltet ihren Alltag aktiv selbst.

Aufgrund dieser Bedürfnisse ist die Katarakt-Operation, welche meistzwischen dem 60. und 75. Lebensjahr notwendig wird, nicht nur eineBehandlung zu Wiederherstellung der Sehkraft; sondern vielmehr einEingriff mit dem Ziel, eine vollständige ‚restitutio ad integrum’, unter Einbeziehung individueller Wünsche, zu erreichen.

Optische SystemeUm diese Erwartungen zu erfüllen, wurden intraokulare Kunstlinsen entwickelt, die in zwei (oder mehr) Abstandsebenen ein scharfes Bilderzeugen können.1 Aktuell werden drei optische Prinzipien verwendetum diese ‚Multifokalität’ zu erreichen: refraktive, diffraktive undhybride (refraktiv-diffraktive) Optiken. Während refraktive Linsen eineSegmentoptik mit einem Nahteil und diffraktive Linsen eine „Fresnel-Optik“ mit Ringstruktur besitzen, ist die Hybridoptik eine Kompositionaus beiden optischen Designs.2-5

In den letzten Jahren konnten sich zunehmend ‚trifokale’Multifokallinsen etablieren, die das Licht mittels einer diffraktiven Optikauf einen Fern- und einen Nahpunkt aufteilen und dabei das Streulichtgezielt in einem dritten Fokuspunkt (zwischen Fern- und Nahpunkt)sammeln. Mit diesen Linsen kann der Nahsehbereich erweitert und dieSehschärfe im mittleren Abstand verbessert werden.

Wir konnten auch in eigenen Untersuchungen zeigen, dass die Ab-bildungsschärfe und die Patientenzufriedenheit allgemein mit Multifo-kallinsen sehr hoch ist; allerdings berichten insbesondere Patienten mit diffraktiven Optiken über Blendungsphänomene, Strahlenkränze umLichtquellen und optische Missempfindungen unter reduzierten Licht-bedingungen.7-12 Während die Sehschärfe bereits kurz nach derOperation ansteigt, erfolgt die Phase der ‚Neuroadaptation’ über Monate. Aus diesem Grund kann es sein, dass der Patient zunächstvon den optischen Phänomenen irritiert ist, während diese Effekte z.B.drei Monate nach der Operation kaum mehr wahrgenommenwerden.

Dennoch sollte sich der Patient vor der Operation über diese Begleit-erscheinungen bewusst sein und diese auch akzeptieren können. Insbesondere blendempfindliche Patienten und Patienten mit außer-gewöhnlichen Erwartungen sollten vor der Operation eingehend aufgeklärt und zu allen ‚Nebenwirkungen’ und Alternativen beratenwerden.

Als eine Alternative zu ‚trifokalen’ Multifokallinsen kann der Nahseh-bereich auch durch eine Kombination von ‚bifokalen’ Multifokallinsenmit unterschiedlichem Nahpunktabstand in beiden Augen erweitert werden. Darüberhinaus können hierfür refraktive oder hybride Optikenverwendet werden, die weniger optische Phänomene aufweisen, umsomit das Sehen, auch unter schwierigen Lichtbedingungen zu verbessern. Letztlich kann damit eine Brillenunabhängigkeit, auch beireduzierter Umgebungsbeleuchtung, erreicht werden.

Klinische ErfahrungenDie Leistungsfähigkeit und Unterschiede der verschiedenen Multi-fokallinsen mit refraktiver, diffraktiver und hybrider Optiken soll im Folgenden auf Grundlage eigener klinischer Daten und Erfahrungen,kurz dargestellt werden.

SehschärfeMit allen drei optischen Systemen werden mit und ohne Korrektur mitt-lere Fernsehschärfen von 100% und besser erreicht (≥1,0 Dezimalvi-sus), ebenso betrug die Sehschärfe im mittleren Bereich mindestens60% (≥0,6 Dezimalvisus). Die unkorrigierten Sehschärfen in der Ferneim mittleren Abstand und in der Nähe zeigten zwischen den verschie-denen Multifokallinsen-Systemen keine wesentlichen Unterschiede.Die Verteilungen der Abbildungsschärfen zwischen dem Fern undNahpunkt sind mittels ‚Defokuskurven’ in den Abbildungen 1 bis 3 dar-gestellt. Hierbei lässt sich auch erkennen, dass die Kombination vonMultifokallinsen mit unterschiedlichen Nahpunktabständen in beidenAugen einen synergistischen Effekt zur Erweiterung desNahsehbereichs hat.

KontrastsehschärfeHinsichtlich der Fernsehschärfe unter Dämmerungslicht mit hohem undniedrigem Kontrast (z.B. vergleichbar mit dem Autofahren in derAbenddämmerung) weisen die optischen Systeme keine Unterschiedeauf. Allerdings sind diffraktive und hybride Optiken unter gleichen Bedingungen unter Gegenlichtblendung (z.B. bei entgegenkommen-dem Verkehr) überlegen.

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Augenklinik

Abb. 1: Defokuskurven von refraktiven Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: LS-313MF20 und LS-313MF30 der Firma Oculentis und des beidäugigen

Sehens mit der Kombination der beiden Linsen. Der Dezimalvisus (y-Achse) von 1,0 entspricht einer Sehschärfe von 100%. Der Fokusabstand ist auf der x-Achse aufgetragen: 0,0 Dioptrien (Dpt.) entspricht der Ferne,

-1,0 Dpt. entspricht einem mittleren Abstand von 100 cm und -2,5 Dpt. entspricht einem Leseabstand von 40 cm.

Abb. 2: Defokuskurven von diffraktiven Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: ZKB00 und ZLB00 der Firma AMO und des beidäugigen Sehens mit

der Kombination der beiden Linsen. Die Lesart der Diagramme entspricht der Abbildung 1.

Abb. 3: Defokuskurven von hybriden (refraktiv-diffraktiv) Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: SV25 und SN6A der Firma Alcon und des beidäugigen

Sehens mit der Kombination der beiden Linsen. Die Lesart der Diagramme entspricht der Abbildung 1.

Augenklinik

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KontrastempfindlichkeitDie Kontrastempfindlichkeit ist insbesondere für das schnelle Erfassenvon Objekten unter eingeschränkten Lichtbedingungen notwendig, z.B.bei Erkennen von Wildtieren oder Passanten am Straßenrand in derDämmerung oder bei Nacht. Messungen der Kontrastempfindlichkeitunter Dämmerungslicht zeigen eine Überlegenheit der Hybridoptik undMessungen bei Dämmerung unter Gegenlichtblendung, sowie beiNacht, zeigen überlegene Ergebnisse der diffraktiven und hybriden Optik.

ZusammenfassungAlle Multifokallinsen-Systeme erzielen exzellente Sehschärfen in derFerne, im mittleren Abstand und in der Nähe. Diese Ergebnisse zeigensich auch im postoperativen Verlauf stabil, und eineBrillenunabhängigkeit kann erreicht werden. Unterschiede zwischenden einzelnen optischen Systemen offenbaren sich unter erschwertenLichtbedingungen, insbesondere in der Dämmerung und bei Nacht, sowie bei Gegenlichtblendung. Schlussfolgend können wir sagen, dassdie Kombination von Multifokallinsen mit unterschiedlicher Nahadditiongut akzeptiert wird und das Sehen im Nahbereich verbessert. Darüberhinaus gewährleistet die Verwendung von Hybridoptiken ein gutes Kontrastsehen. Nichtsdestotrotz ist eine ausführliche Beratung vor derOperation unerlässlich, um die Auswahl der Kunstlinsen auf die indivi-duellen Patientenbedürfnisse abzustimmen.

Ambulanter Augen-OP am Campus Virchow-KlinikumMontags bis freitagsTerminvereinbarung: 030 450 554 404Privatpatienten: 030 450 554 002

Refraktive Sprechstunde am Campus Virchow-KlinikumMontags, mittwochs und donnerstags Terminvereinbarung über Frau Röther: 030 450 654 217

Literatur1. intraocular lens models and a monofocal model. J Cataract Refract Surg 2011;37(4):638-48.2. Eppig T, Scholz K, Langenbucher A. Assessing the optical performance of multifocal (diffractive) intraocular lenses. Ophthalmic

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intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2013;39(6):928-36.9. Kohnen T, Titke C, Böhm M. Trifocal Intraocular Lens Implantation to Treat Visual Demands in Various Distances Following

Lens Removal. Am J Ophthalmol 2016;161:71-7.e1.10. Mendicute J, Kapp A, Lévy P, et al. Evaluation of visual outcomes and patient satisfaction after implantation of a diffractive

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lenses. J Cataract Refract Surg 1998;24(5):659-62.

Lamelläre Hornhauttransplantation (DMEK) in komplizierten Ausgangssituationen

Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun

In den letzten zehn Jahren haben lamelläre Transplantationsverfahren zu-nehmend an Bedeutung gewonnen. Dabei handelt es sich um Opera-tionsmethoden, bei denen nicht die gesamte Hornhaut, sondernlediglich die erkrankten Hornhautschichten ersetzt werden.

Das am häufigsten durchgeführte Verfahren ist die „Descemetmembrane endothelial keratoplasty (DMEK)“, welches zur Behandlungvon Hornhautendothelerkrankungen durchgeführt wird. Hierbei wird nurdie erkrankte innerste Hornhautschicht, die nicht mehr in der Lage ist denWasserhaushalt der Hornhaut ausreichend zu regulieren, entfernt unddurch ein 15 µm dünnes Transplantat ersetzt.

Im Vergleicht zu anderen Transplantationsverfahren bietet die DMEKeine Reihe von Vorteilen. So ermöglicht sie eine wesentlich kürzere Hei-lungsdauer, eine nahezu normale postoperative Sehschärfe und einedeutlich reduzierte Abstoßungsrate.

Die Operation ist im Vergleich zu anderen Transplantationsverfahren tech-nisch anspruchsvoller. Der Eingriff erfolgt minimal invasiv und nahtfreidurch einen ca. 2 mm großen Schnitt. Die Besonderheit der DMEK ist,dass sich das Transplantat zu einer Rolle formt. Diese muss möglichst atrau-matisch mit Hilfe von verschiedenen Manövern richtig herum orientiert,entfaltet und zentriert werden (Abb 1a – 1d). Abhängig von den Eigen-schaften des Empfängerauges kann dies eine Herausforderung darstellen.

Sprechstunde für HornhauterkrankungenPD Dr. Necip TorunPD Dr. Anna-Karina Maier-WenzelPD Dr. Tina Dietrich-NtoukasPD Dr. Eckart Bertelmann

Sprechstunde: dienstags 8.00 – 15.00Telefon: 030 450554180

Privatsprechstunde: mittwochs 8.00 – 14.00Telefon: 030 450554002

Mit über 1500 DMEK – Eingriffen gehört die UniversitätsaugenklinikCharité zu den Zentren mit der größten chirurgischen Erfahrung. So dassder Eingriff auch in komplizierten Situationen, wie beispielsweise beiKindern, bei aphaken Patienten, in Kombination mit dem Austausch von Intraokularlinsen, nach Netzhautoperationen, nach traumatischenAugenverletzungen, bei Vorhandensein von Glaukomimplantaten, erfolgreich durchgeführt wird (Abb. 2.- 5.)

Abb. 1a - 1d: Nachdem die pathologisch veränderte Empfänger-Descemetmembran entfernt wurde,

wird die Spender-Descemetrolle in die Augenvorderkammer injiziert (1a). Durch Manövrieren mit einer

kleinen Luftblase wird das Transplantat entfaltet (1b-1c) und anschließend mittels Luftinsufflation gegen

das Empfängerstroma gedrückt (1d).

Abb. 2a: 25-jähriger Patient mit Hornhautdekom-

pensation nach perforierender Verletzung und Ver-

sorgung mit künstlicher Iris und Vorderkammerlinse

Abb. 2b: Befund 6 Monate postoperativ mit einem

Visusanstieg von 0,02 auf 0,5

Abb. 3a: 25-jähriger Patient mit Hornhauteintrü-

bung bei ICE- Syndrom

Abb. 3b: Befund 3 Monate postoperativ mit einem

Visusanstieg von 0,1 auf 0,7

Abb. 4a: 74-jähriger Patient mit bullöser Kera-

topathie und Aphakie

Abb. 4b: 3 Monate postoperativ ist die Hornhaut

deutlich aufgeklart

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AugenklinikAugenklinik

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Augenklinik

VISICORT – ein Europäisches Verbundprojekt

Dr. med. N. Steinhorst, Dr. med. D. Pohlmann, Prof. Dr. med. E. Bertelmann, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. U. Pleyer

Auf der Suche nach neuen diagnostischen und progno-stischen Faktoren zur Immunreaktion nach Hornhaut-transplantationNeue Operationsverfahren, modernste Technik und die Weiterentwick-lung von immunmodulierenden Maßnahmen (Typisierung, Medikamente)konnten die Ergebnisse bei Organ Transplantationen deutlichverbessern. Ähnlich vehement haben sich operations- technische Verbes-serungen bei der Hornhauttransplantation (Keratoplastik/KPL) entwickelt(s.a. Beitrag Torun et al. in diesem Heft). Kennzeichen der lamellärenHornhauttransplantate sind herausragende funktionelle Ergebnisse beigleichzeitig geringerem Risiko immunologischer Reaktionen. Bei ca.40% unserer Patienten läßt sich diese Technik allerdings nichtdurchführen und eine perforierende KPL ist indiziert. Bezüglich derNachbehandlung und Immunbiologie sind bei der pKPL allerdings deut-liche Lücken unseres Wissen verblieben. Dies liegt im Wesentlichen ander Sonderrolle, die der Hornhaut zugesprochen wird. „Immunprivileg“,das Fehlen von Blutgefäßen und die geringe Antigenität der Kornea wer-den als wesentliche Argumente für eine gute Prognose bei vielen KPL Patienten angeführt. Dies kann nicht darüber hinweg täuschen, dass bei einem erheblichen Teil von „Risikopatienten“ die Problematik der Abstoßung hoch einzuschätzen ist. Dies ist der Anlass für die Initiierungdieses Gemeinschaftsprojektes.

Was ist VISICORT?VISICORT- ist ein internationales Forschungsprojekt, welches seit 2014von der EU im Rahmen des 7. Förderprogramms mit ca. 6 Mio. € gefördert wird. In diesem interdisziplinären Wissenschafts-Verbund mitExpertise aus Ophthalmologie, Immunologie und weiteren Biowissen-schaften werden erstmals umfassend und systematisch Bio-Marker vonPatienten mit Hornhauttransplantation prospektiv untersucht. Ziel ist es,klinische Daten und Bio-Marker von ca. 700 Patienten an 5 führendenTransplantationszentren aus Dänemark, Deutschland, Frankreich, Großbritannien und Irland zusammenzuführen und zu analysieren. Inzwischen wurden bereits mehr als 20.000 Proben von Patienten, dieeine Keratoplastik erhalten haben, asserviert und werden momentananalysiert. Die nach klinischen Kriterien differenzierten Teilgruppen wer-den untereinander bezüglich ihrer Bio-Marker (u.a. Immunphänotypsie-rung von Zellsubpopulationen, T-Zell Rezeptor Repertoire Analysis, Transcriptomics, Proteomics) verglichen.

Das multizentrische Projekt gliedert sich in mehrere Teile und umfasst so-wohl bereits transplantierte Patienten im Rahmen einer „Cross Sectional“Studie, als auch in einer „prospektiven Studie“, mit neu zu rekrutierendenTransplantatempfänger.

• Für den cross-sectional Teil der Studie wurden Patienten mit akuter Abstoßung, stabilem Transplantat mit Langzeitakzeptanz (>3 Jahreabstoßungsfrei) sowie chronischem Transplantatversagen (TransplantatDekompensation) untersucht.

• In den prospektiven Teil der Studie wurden die Patienten vor einerHornhauttransplantation eingeschlossen. Hier konnten sowohl Patien-ten mit einer perforierenden als auch lamellären KPL (DMEK) teilneh-men. Beide Teile des Projektes sind bereits abgeschlossen und diegewonnenen Daten werden momentan ausgewertet.

Neue Wege in der Immunmodulation nach KeratoplastikAktuell werden die Möglichkeiten zur Prävention einer Abstoßungsreak-tion nach pKPL sehr unterschiedlich bewertet. Während für einige Indi-kationen das Risiko als rel. gering eingeschätzt wird und topische Ste-roide als ausreichend gelten, sind andere Patienten eher untertherapiert.Sie weisen im Langzeitverlauf Abstoßungen bis zu 60% auf und sind da-mit deutlich ungünstiger einzustufen als z.B. Empfänger einer Nieren-transplantation. Typischerweise kommen lokale und systemische Kortiko-steroide oder „konventionelle“ Immunsuppressiva (z.B. Cyclosporin A)zum Einsatz. Diese Therapien sind jedoch oft nicht ausreichend effektivund zeigen deutliche Nebenwirkungen.

Im Rahmen des VISCORT-Projektes wird ein völlig neuer Ansatz verfolgtund weltweit erstmalig der Einsatz mesenchymaler Stammzellen (MSC)zur Prävention von Abstoßungsreaktionen nach Risikokeratoplastik unter-sucht. Ergebnisse aus experimenteller pKPL, die ebenfalls im Rahmendes Verbundprojektes erarbeitet wurden, und klinische Beobachtungenaus anderen humanmedizinischen Bereichen, konnten einen hochsigni-fikanten präventiven Effekt belegen. Die antientzündlichen und immun-modulatorischen Eigenschaften mesenchymaler Stammzellen (MSC)bieten offenbar ein großes Potential zur Immunmodulation undPrävention der Transplantatabstoßung.

Augenklinik

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In Zusammenarbeit mit CRO (Clinical Research Organisation) derCharité planen wir daher bei Patienten mit Risikokeratoplastik, die Si-cherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit dieser Therapie mit allogenenMSC zu untersuchen.

Wer kann teilnehmen?• Der Beginn für die klinische Phase 1b- Studie zur Untersuchung derklinischen Effekte einer Therapie mit MSC wird voraussichtlichAnfang 2018 sein. Wir planen Risikopatienten einzuschließen, beidenen eine Re-Keratoplastik nach erfolgter Abstoßung notwendigwird.

Wo können Patienten angemeldet werden? Für die Teilnahme an einem der noch offenen Programme von VISICORTkönnen sich geeignete Patienten an unser Studienzentrum wenden (s.a.Beitrag: „Unser Studienteam“). Sie können sich gerne telefonisch in un-serem Studienbüro melden, um sich über die Studie und die Teilnahme-voraussetzungen zu informieren.

Anfragen an:Fr. Sabrina TheesStudienbüro der AugenklinikCampus Virchow-KlinikumAugustenburger Platz 1, 13353 BerlinTel.: 030/ 540 654 138Email: sabrina.thees@charite.de

Weitere beteiligte klinische Einrichtungen und Labore sind: National University of Ireland, Galway (NUIG); University of Bristol, UK;Aarhus University Hospital, DK; Royal College of Surgeons of Ireland(RCSI); Institut de Transplantation Urologie, Néphrologie, Nantes, FR;Biostór Ireland Ltd.(BIOS); Fios Genomics Ltd., UK; SynthSys, Universityof Edinburgh, UK.

Literatur Bertelmann E, Torun N, Pleyer U. Present state of the art in topical and systemic immunosuppression after keratoplasty. KlinMonbl Augenheilkd; 230:505-11; 2013.Eye Bank Association of America Statistical Report, www.restoresight.org.Treacy, O., O’Flynn, L., Ryan, A.E., Morcos, M., Lohan, P., Schu, S., Wilk, M., Fahy, G., Griffin, M.D., Nosov, M., Ritter, T. Me-senchymal stem cell therapy promotes corneal allograft survival in rats by local and systemic immunomodulation. Am. J. Trans-plant;14:2023-36; (2014)Pleyer U, Maier AK. Prevention and treatment of transplant rejection in keratoplasty. In: Pleyer U., Alio J., Barisani-AsenbauerT., Hoang P., Rao N. Immune modulation and anti-inflammatory therapy in ocular disorders. IOIS guidelines. Springer, Berlin.Pp 95-117; 2014. Ritter T, Pleyer U. Novel gene therapeutic strategies for the induction of tolerance in cornea transplantation. Expert Rev ClinImmunol; 5: 749-764, 2009.

Abb.1: Übersicht zur Organisationsstruktur von „VISICORT“.

Abb. 2 : Schematische Darstellung der immunmodulatorische Wirkung von mesenchymalen Stammzellen

(Abb. aus Ritter T. et al)

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Augenklinik

Minimal invasive Glaukomchirurgie bei Glaukomerkrankungen

Priv.-Doz. Dr. med. A.-K. Maier-Wenzel, Dr. med. A.-M. Davids, Dr. med. S. Winterhalter, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. E. Bertelmann

Das Glaukom, umgangssprachlich auch Grüner Star genannt, ist eineneurodegenerative Erkrankung, die durch den Untergang von Nerven-gewebe charakterisiert ist, vor allem im Bereich der Papille. Hier tretendie Nervenfasern gebündelt in das Auge ein. Die Papille ist somit diePrädilektionsstelle gerade für Druckschwankungen im Auge.

Auch wenn die eigentliche Pathogenese des Glaukoms noch erforschtwird, ist ein erhöhter Augeninnendruck der Hauptrisikofaktor für die Entstehung sowie das Fortschreiten der Erkrankung. Es gibt verschiedeneUrsachen für einen erhöhten Augeninnendruck, die alle zu einem Ungleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss führen.Ziel ist es, ein Glaukom frühstmöglich zu diagnostizieren und zu behan-deln, um ein Fortschreiten der Erkrankung und damit eine Erblindung zuvermeiden[1-4].

Wir bieten ein breites Spektrum an verschiedenen Untersuchungsmetho-den an, um eine Glaukomerkrankung zu diagnostizieren und im Verlaufzur kontrollieren.

Diagnostisches Spektrum• Diagnostik sowie medikamentöse und chirurgische Therapie aller pri-mären und sekundären Glaukomformen

• Augeninnendruckmessung: mit bekannten und innovativen Verfahrenzur Evaluation des Augeninnendrucks: PASCAL®-Tonometer, Re-bound-Tonometer (IOPen®, iCare®), Goldmann-Tonometer, Schiötz-Tonometer

• Biomorphometrie des Sehnervenkopfes mittels HRT 3 (Heidelberg Re-tina Tomograph), Spectralis OCT (Optische Kohärenztomographie)und Kowa nonmyd WX3D Funduskamera: zur Dokumentation vonVeränderungen das Sehnervenkopfes

• Gesichtsfelduntersuchung: statische Perimetrie (Octopus, Haag-Streit),kinetische Perimetrie (Goldmann), Mikroperimetrie (MAIA, Centervue)

• Hornhautdickenmessung (Pachymetrie), Hornhauttopographie• Tages-Tensioprofil: Augeninnendruckmessungen bei Glaukom oderGlaukomverdacht mit Nachtmessungen

Die Senkung des Augeninnendrucks als Hauptrisikofaktor ist bei allenGlaukomerkrankungen die Therapie der Wahl, um eine Erblindung zuvermeiden. Neben der konservativen Therapie mit Augentropfen (v.a.

Prostaglandinanaloga, beta-Blocker, alpha-Blocker, Carboanhydrase-hemmer) können wir eine Lasertherapie (SLT, ALT) anbieten.

Ist die Augeninnendrucksenkung jedoch nicht ausreichend bzw. dieseBehandlung aufgrund von Unverträglichkeiten nicht möglich, muss ein operatives Verfahren zur Verbesserung des Kammerwasserabflussesin Erwägung gezogen werden. Auf dem Gebiet der Glaukomchirurgiegab es in den letzten Jahren spannende Entwicklungen. Gegenüber denklassischen Filtrationsoperationen mit den bekannten Komplikations-raten entstanden immer mehr minimal invasive Operationsmethoden,die im Bereich des Kammerwinkels ansetzen: die minimal invasiveGlaukomchirurgie („minimally invasive glaucoma surgery“ = MIGS).

iStent®Inject und Trabectome®

Für den erhöhten Augeninnendruck z.B. beim primären Offenwinkel-glaukom, dem häufigsten Glaukomtyp, wird eine Abflussbarriere im Trabekelmaschenwerk verantwortlich gemacht. Der hinter dem juxtaka-nalikulären Trabekelmaschenwerk liegende Schlemm-Kanal ist eine anatomisch definierte Struktur mit Kollektorkanälen, welche die Kommu-nikation zum episkleralen Gefäßsystem schaffen. Minimalinvasive Glaukomchirurgie mit dem iStent®Inject und dem Trabectome® hat dasZiel, den pathologischen Abflusswiderstand des glaukomtypisch verän-derten Trabekelwerks zu überwinden. Diese Techniken haben denVorteil, in einem intra- und postoperativ geschlossenen System zu wirkenund somit eine Reihe potentiell schwerwiegender Nebenwirkungen derFiltrationschirurgie zu umgehen [5].

Kanaloplastik ab interno Mit der Kanaloplastik ab interno (MEyeTech GmbH, Alsdorf, Deutsch-land) bieten wir nun ein neues minimalinvasives Verfahren an. Bei dieserOperation handelt es sich letztlich um eine Weiterentwicklung der klas-sischen bekannten Kanaloplastik. Hierbei wird der Schlemmkanal miteinem feinen Mikrokatheter über einen Skleradeckel von außen (daherKanaloplastik ab externo) sondiert und durch einen im Kanal verbleiben-den Faden aufgedehnt. Der Augeninnendruck kann dadurch um 20% ge-senkt werden bei einer moderaten Komplikationsrate von 10-20% [6, 7]

Augenklinik

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Bei dem ab interno, d.h. dem minimalinvasiven Zugang wird derSchlemmkanal ebenfalls mit einem Mikrokatheter sondiert, jedoch übereinen „Clear-cornea-Zugang“ ohne Eröffnen der Bindehaut. Es musskein Skleradeckel präpariert werden. Die Komplikationsrate sinktdadurch deutlich.

In einer unabhängigen Studie unserer Klinik zeigte sich ebenfalls einesignifikante Reduktion des Augeninnendrucks um 20%. Dies bedeutet,dass die ab interno Kanaloplastik das gleiche Augeninnendrucksenken-den Ergebnis wie die klassischen Kanaloplastik erzielen kann, ohne jedoch deren Komplikationsrate.

XEN GEL Implant Darüber hinaus möchten wir ein weiteres neues Verfahren anbieten. Das XEN Implantat (AqueSys Inc., Aliso Viejo, CA, USA) besteht aus einem biologischen Kollagenschlauch und wird über einen „Clear-cornea-Zugang“, d.h. minimal invasiv, in den Kammerwinkel ein-gebracht. Das Kammerwasser wird hierbei nach außen in das Venen-system der Bindehaut abgeleitet und von dort abtransportiert. Im Gegensatz zu den anderen minimal invasiven Verfahren ist eine Augendrucksenkung bis unter den Gegendruck des episkleralen, venösen Gefäßsystems möglich. Der erreichbarer Zieldruck liegtdaher bei unter 15 mmHg [8].

Glaukom-Sprechstunde CVK/CBF

CVKMontag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018E-Mail: augenambulanz-cvk@charite.de

CBFDonnerstag: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369E-Mail: augenambulanz-cbf@charite.de

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10.1016/j.exer.2008.12.0123. Tezel G, Kass MA, Kolker AE, Wax MB (1996) Comparative optic disc analysis in normal pressure glaucoma, primary open-

angle glaucoma, and ocular hypertension. Ophthalmology 103: 2105-21134. Cvenkel B, Kontestabile AS (2011) Correlation between nerve fibre layer thickness measured with spectral domain OCT and

visual field in patients with different stages of glaucoma. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology =Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 249: 575-584 DOI 10.1007/s00417-010-1538-z

5. Jordan JF (2012) [Minimally invasive iridocorneal angle surgery]. Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmo-logischen Gesellschaft 109: 713-723; quiz 724 DOI 10.1007/s00347-012-2625-9

6. Harvey BJ, Khaimi MA (2011) A review of canaloplasty. Saudi journal of ophthalmology : official journal of the Saudi Oph-thalmological Society 25: 329-336 DOI 10.1016/j.sjopt.2011.08.003

7. Cagini C, Peruzzi C, Fiore T, Spadea L, Lippera M, Lippera S (2016) Canaloplasty: Current Value in the Management ofGlaucoma. Journal of ophthalmology 2016: 7080475 DOI 10.1155/2016/7080475

8. Manasses DT, Au L (2016) The New Era of Glaucoma Micro-stent Surgery. Ophthalmology and therapy 5: 135-146 DOI10.1007/s40123-016-0054-6

Unabhängig von den neuen minimal invasiven Verfahren stehen die Ver-fahren der klassischen Glaukomchirurgie zu Behandlung des Glaukomszu Verfügung, wie zum Beispiel die Trabekulektomie oder auch einGlaukom Drainage Implantat (Baerveldt und Ahmed-Valve), die beimfortgeschrittenen Glaukom zum Einsatz kommen. Im Folgenden werdendie derzeit klinisch wichtigsten und in unserer Klinik durchgeführten Eingriffe der klassischen Glaukomchirurgie dargestellt.

Angebot klassischer Glaukomchirurgie:• Kanaloplastik (iTrack-250A, iScience Interventional, USA) • Trabekulektomie + Mitomycin C• Glaukom Drainage Implantate (Baerveldt und Ahmed-Valve)• Cyclodestruktive Verfahren

Fazit:Das Ziel der modernen Glaukomtherapie ist eine patientenzentrierte Behandlung. Neben einer umfassenden Diagnostik mit den modernstentechnischen Geräten kann durch die Möglichkeit der verschiedenen,speziellen Operationsverfahren an unserem Zentrum ein individuellesBehandlungskonzept erstellt werden. Gemeinsam mit den betreuendenniedergelassenen Kolleginnen und Kollegen in Vor- und Nachsorge können wir unsere Patienten somit umfassend beraten und stadien-gerecht behandeln.

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DOPPELBILDER NACH KATARAKTOPERATION UND IHRE THERAPIEAbteilung Orthoptik, Kinderophthalmologie und Neuroophthalmologieder Charité

Prof. Dr. D. J. Salchow, Dr. med. R. Bergholz, M. Rossel, Dr. S. Schönfeld

HintergrundDie Operation zur Behandlung des grauen Stars(Cataract) ist eine der am häufigsten durchge-führten Operationen in der gesamten Medizin.Allein im Jahr 2009 wurden in Deutschlandetwa 650.000 Kataraktoperationen durchge-führt. Eine seltene aber enorm störende Kompli-kation nach Kataraktoperation sindDoppelbilder (Diplopie), sie tritt in bis zu 2% allerPatienten nach Kataraktoperation auf. Die Diplo-pie kann durch eine Fehlstellung der Augen (Schielen) verursacht sein.Patienten, die über Doppelbilder nach Kataraktoperation klagen, solltendaher orthoptisch untersucht werden.

In einer von Frau Mirjam Rossel (Fachärztin an unserer Klinik) durchge-führten Studie an Patienten, die wegen Diplopie nach Kataraktoperationin unsere Klinik überwiesen wurden, untersuchten wir die Ursachen unddie Therapien für die Doppelbilder.

Schielen nach KataraktoperationDoppelbilder nach Kataraktoperation treten früh auf – sie wurden von92,5% der Patienten sofort nach der Operation, von 7,5% innerhalb ei-ner Woche bemerkt. Zumeist (74% der Patienten) war eine Operationam linken Auge der Diplopie vorangegangen. In über 90% der Fällewurde ein vertikaler Strabismus (Höhenschielen) gefunden.

Der größte Risikofaktor für Doppelbilder nach Kataraktoperation wareine Lokalanästhesie (Peri- oder Retrobulbäranästhesie). Diese Form derBetäubung hatten 92% aller Patienten erhalten (Abbildung 1).

Es ist bemerkenswert, dass bei keinem Patienten der nach wegen Diplopie nach Kataraktoperation zu uns überwiesen wurde, die Ope-ration in Tropfanästhesie durchgeführt wurde. In den meisten Fällenfand sich eine eingeschränkte Hebung des betroffenen Auges (Abbildung 2).

Abb. 1: Anteil der lokalen Anästhesieformen an Patienten, die nach einer Kataraktoperation wegen

Doppelbildern an die Charité überwiesen wurden. In 92,5% aller Patienten war eine peribulbäre oder

retrobulbäre Injektion vorgenommen worden.

Abb. 2: Typisches Muster der Augenmo-

tilität bei Patient mit Doppelbildern nach

Kataraktoperation. Es fällt ein

Tieferstand (Hypotropie) des linken

Auges im Geradeausblick (Mitte) auf. Die

Hebung des linken Auges ist einge-

schränkt, die Senkung verstärkt.

Der Grund für die Fehlstellung der Augen nach peri-/und retrobulbärerAnästhesie liegt in der Myotoxizität des Lokalanästhetikums vom Typ derNatriumkanal-Blocker. Gelangt dieses in einen Augenmuskel wirddieser zunächst gelähmt und dadurch in seiner Funktion schwächer. AusStudien wissen wir, dass durch Umbauvorgänge innerhalb derfolgenden 3-6 Wochen eine Hypertrophie (Vergrößerung) des Augen-muskels resultiert, der mit einer Zunahme der Kraft dieses Muskels ein-hergeht. Dies führt zu einer Abweichung des betroffenen Auges in Wirk-richtung des geschädigten Muskels, vergesellschaftet mit einerRestriktion der Augenmotilität weg von dem betroffenen Muskel (zumeistHebung).

Therapie von Doppelbildern nach KataraktoperationIn 88% behandelten wir die Diplopie mit Prismen behandelt, bei 68%war dies ausreichend. Bei 38% der Patienten nahmen wir eine Augen

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muskeloperation zur Korrektur des Schielwinkels vor. Bei den meisten Pa-tienten genügte eine Operation, in seltenen Fällen waren mehrere Ope-rationen zur Korrektur des Schielwinkels notwendig, um die Patientenvon ihren Doppelbildern zu befreien.

Zusammenfassung:• Doppelbilder nach Kataraktoperation treten früh auf• In den meisten Fällen findet sich ein vertikales Schielen• Wichtigster Risikofaktor für Doppelbilder nach Kataraktoperation isteine peri- oder retrobulbäre Anästhesie

• Durch Tropfanästhesie oder Vollnarkose lässt sich das Risiko für Dop-pelbilder nach Kataraktoperation signifikant senken

• Lokalanästhetika (Natriumkanal-Blocker) schädigen den Augenmuskelund verursachen im Verlauf eine Hypertrophie des Muskels

• Prismen können zumeist die Doppelbilder beseitigen• Eine Augenmuskeloperation wird notwendig, wenn konservativ keinezufriedenstellende Therapie der Diplopie möglich ist

Sprechstunde Sehschule, Neuroophthalmologie/Elek-trophysiologie

CVKTäglich von 08:00 – 16:00 UhrTerminvereinbarung:Telefon +49 30 450 554 183Fax +49 30 450 554 908 E-Mail: kinder-und-schielen@charite.de.

CBFTäglich von 08:00 – 16:00 UhrTerminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2358 Fax +49 30 8445 4450E-Mail: sehschule-cbf@charite.de

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Sarkoidose

Dr. med. E. Gundlach, Dr. med. D. Pohlmann, Prof. Dr. med. U. Pleyer, Dr. med. S. Winterhalter

Die Sarkoidose ist eine Multisystemerkrankungunklarer Genese, die Prävalenz liegt bei etwas1/100.000 in Deutschland. Betroffen sindmeist Patienten zwischen dem 20-40. Lebens-jahr. Frauen sind im Vergleich zu Männern etwashäufiger betroffen. Eine Sarkoidose lässt sich inden meisten Fällen gut behandeln, so dass dieÜbersterblichkeit nur sehr gering ist.

Erste Symptome zeigen sich häufig in Form vonReizhusten oder Atemnot. Da sich die Sarkoidose prinzipiell in jedemGewebe manifestieren kann, sind die ersten Anzeichen jedochoftmals unspezifisch und die Erkrankung daher schwierig zu erkennen.Daher vergeht häufig viel Zeit vom Beginn der Symptome bis zur end-gültigen Diagnosestellung. In über 90% alle Patienten kommt es zueiner Lungenbeteiligung, aber auch eine Leber-und Milzbeteiligungsind häufig.

Bis zu 80% aller Patienten mit einer Sarkoidose entwickeln im Laufe ihrerErkrankung eine Manifestation am Auge, weshalb eine regelmäßigeophthalmologische Betreuung dieser Patienten sinnvoll ist. In etwa einemViertel aller Fälle ist die Augenbeteiligung auch die Erstmanifestation die-ser Erkrankung überhaupt. Hier wird der Augenarzt eine vollständige in-ternistische Abklärung empfehlen, die neben einem Röntgen oder CTThorax auch eine Vorstellung beim Hausarzt bzw. Pneumologen bein-haltet.

Auch am Auge kann nahezu jede Struktur betroffen sein. Im Bereich derAdnexe ist eine Beteiligung der Tränendrüse am häufigsten, die zu einerausgesprochenen Keratokonjunktivitis sicca führen kann. Alle Uveitisfor-men können bei einer Sarkoidose vorkommen, wobei die häufigsteForm mit ca. 75% die Uveitis anterior ist. Patienten bemerken meist eineein- oder beidseitige Rötung der Augen, die häufig mit einer Herabset-zung der Sehschärfe und Schmerzen einhergehen kann. Typischerweisefinden sich hier neben den klassischen Befunden der Uveitis anterior granulomatöse Endothelbeschläge der Hornhaut und Granu-lome imBereich der Iris (sogenannte Busacca oder Koeppe Knötchen). Etwasseltener zeigt sich die Uveitis posterior mit 28%. Auch hier zeigen sichdie für die Erkrankung so typische Granulome, die sich insbesondere in einer Farbstoffuntersuchung (ICG Angiographie) gut darstellen lassen.In etwas 8% liegt eine Uveitis intermedia vor, wobei sich neben den so-genannten „Schneebällen“, die Konglomerate von Entzündungszellendarstellen, eine Entzündung der Gefäße findet. Bis zu einem Drittel derPatienten entwickeln eine Panuveitis, eine Beteiligung aller Komparti-mente.

Die Diagnose einer okularen Sarkoidose wird meist in der Zusammen-schau des klinischen Bildes, der Laborparameter (insbesondere der lösliche Interleukin-2 Rezeptor und ACE Wert) und der Bildgebung(Röntgen oder CT Thorax) gestellt. Aber auch hier gilt, die Diagnosekann aufgrund des sehr heterogenen Bildes herausfordernd sein.

Die okulare Form der Sarkoidose lässt sich in der Regel gut behandeln,allerdings kann es im Verlauf der Erkrankung zu Komplikationenkommen, die zu einem dauerhaft herabgesetzten Sehvermögen und inschweren Fällen auch zur Erblindung führen können. Insbesondere dasMakulaödem und das Sekundärglaukom sind häufige Komplikationenund bedürfen einer intensiven Therapie durch eine darauf spezialisierteAbteilung.

Therapeutisch kommt besonders den Steroiden eine zentrale Rolle zu.Abhängig von der befallenen Struktur am Auge als Augentropfen, subkonjunktivaler oder parabulbärer Injektion, als intravitreale Gabeoder auch systemisch, meist in Form von Tabletten. Bei einigen Patientenwird auch eine dauerhafte immunsuppressive Therapie mit Methotrexatoder Azathioprin in sehr seltenen Fällen durch TNF alpha Blockern notwendig. Insbesondere bei diesen Patienten ist eine intensive Zusam-menarbeit mit den behandelnden Internisten notwendig, um eineoptimale Behandlung unserer Patienten zu gewährleisten. Hierprofitieren unsere Patienten insbesondere von der guten interdiziplinärenZusammenarbeit der einzelnen Fachdisziplinen an der Charité.

Uveitis-Sprechstunde CVK/CBF

CVK:Donnerstag: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon + 49 30 450 554 018 E-Mail: augenambulanz-cvk@charite.de

CBF:Mittwoch: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369E-Mail: augenambulanz-cbf@charite.de

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Neue Perspektiven in der retinalen Bildgebung mittels OCT-Angiographiebei Birdshot-Chorioretinopathie, punktförmige innere Choriopathie & Chorioretinitis serpingiosa

Dr. med. D. Pohlmann, S. Macedo, Dr. med. S. Winterhalter

Birdshot-Chorioretinopathie (BSCR)Die Birdshot-Chorioretinopathie ist eine seltene, chronische und beideAugen betreffende Autoimmunerkrankung. In nahezu 90% ist die Uveitisposterior mit HLA-29 assoziiert und zählt zu den White-Dot-Syndromen.

Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Die Erkrankung tritt zwischen dem30. und 70. Lebensjahr auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer(3:2). Die Erkrankung spielt sich einerseits auf dem Niveau der retinalenGefäße ab. Andererseits kommt es zu reiskornähnlichen Läsionen in derAderhaut (Choroidea), die der Erkrankung das charakteristische Ausse-hen verleihen und ursächlich für die Namensgebung „Schrottschuss“war. Meistens beginnt die Erkrankung mit retinalen Gefäßentzündungenund einer Glaskörpertrübung. Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko einzystoides Makulaödem auszubilden. Weitere Komplikationen sind choroidale Neovaskularisationen, Nachtsehstörungen, Gesichtsfeld-ausfälle und Papillitis. Patienten mit Birdshot-Chorioretinopathiebenötigen in nahezu 100% der Fälle eine systemische immunsuppressiveTherapie, damit es im Verlauf zu keiner Erblindung kommt.

Punktförmige innere Choriopathie (PIC)Die punktförmige innere Choriopathie ist charakterisiert durch fokale Degeneration im retinalen Pigmentepithel und Choroidea. Auch diese Erkrankung zählt zu den White-Dot-Syndromen und tritt meistens inbeiden Augen auf. Häufig sind junge, kurzsichtige (myope) Frauen imAlter zwischen 18 und 40 Jahren betroffen. Es wird eine autoimmune Pathogenese angenommen. Am hinteren Pol und gelegentlich in der mitt-leren Peripherie zeigen sich gelbliche Läsionen, die schlecht abgrenzbarsind und teils konfluieren können. Vereinzelt kann sich subretinaleFlüssigkeit um die Herde ansammeln. Eine choroidale Neovaskularisationals Komplikation muss daher ausgeschlossen werden.

Chorioretinitis serpingiosaDie Chorioretinitis serpingiosa ist eine beidseitige, rezidivierende, pro-gressiv verlaufende Erkrankung der Choriokapillaris, der Aderhaut unddes retinalen Pigmentepithels. Die Erkrankung verläuft in Schüben undhinterlässt funktionsarme Atrophieareale und Narben. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Jedoch gibt es Hinweise für eine Autoimmun-erkrankung aufgrund des guten Ansprechens auf Steroide und Immunsuppressiva. Differentialdiagnostisch muss bei einer atypischen Form an

Abb. 1 Birdshot-Chorioretinopathie. a) Fundusfoto mit typischen Birdshot-Läsionen, b) Fluoreszen-

zangiographie mit Gefäßleckagen, c) Indocyaningrünangiographie mit charakteristischen „dark dots“.

Abb. 2: Chorioretinitis serpingiosa. a) Fudusfoto mit makulärer Form, b) Autofluoreszenzfoto

eine tuberkulöse Ätiologie gedacht werden. Es existieren drei Formender Chorioretinitis serpiginosa: 1. Klassische Form (diese beginnt peri-papillär und führt zu einer späten Beteiligung der Makula/Stelle desschärfsten Sehens), 2. Makuläre Form (Beginn im Bereich der Makula/Stelle des schärfsten Sehens mit frühzeitigem Erblindungsrisiko), 3. atypische Form (mit peripherem, teils multifokalem Beginn und spätemErblindungsrisiko). Die Visusprognose ist eher schlecht und hängt vorallem vom Makulabefall ab. Die Therapieoption wäre auch hier die systemische Immunsuppression.

Ziel unserer StudieBei diesen Erkrankungen handelt sich um eine Manifestation, die imWesentlichen die Choriokapillaris der Aderhaut sowie sekundär dieNetzhaut betreffen. Im Krankheitsverlauf sind regelmäßige Farbstoffun-tersuchungen (Fluoreszein- und Indocyaningrünuntersuchungen) erforder-lich, die als invasive Verfahren auch immer das Nebenwirkungsrisikovon allergischen Reaktionen beinhalten. Aktuell ist jedoch ein neues Dar-stellungsverfahren auf dem Markt: die nichtinvasive OCT-Angiographie(optical coherence tomography), die auf dem Dopplerverfahren basiertund den Blutfluss als Signal darstellt.

Mit diesem Verfahren können die vaskulären Strukturen der Netzhautund Aderhaut drei-dimensional dargestellt werden. Das Verfahren bieteterstmals die Möglichkeit mit geringerem Aufwand, als es bis jetzt dieangiographischen Methoden erlaubten, auch kleinste vaskuläre retinaleund chorioretinale Veränderungen tiefenselektiv darzustellen. WeitereVorteile sind, dass keine Mydriasis oder eine intravenöse Fluoreszenz-farbstoffverabreichung bedarf.

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Gerade bei den o.g. Krankheitsbildern spielen Gefäßveränderungen eineRolle sowie Progredienz von choroidalen und retinalen Veränderungen.

So kann das neue bildgebende Verfahren weitere Informationen zumKrankheitsmechanismus und zur Krankheitsprogredienz liefern, die richtungsweisend für die weitere Entwicklung von Therapieoptionen sein könnten. Mit einem Vergleich der beiden Untersuchungsmethodenkann ggf. im klinischen Alltag mehr auf die nicht invasive Methode zugegriffen werden. Hierzu sind jedoch noch weitergehende Erfahrungenmit der OCT- Angiographie erforderlich.

Abb. 3: Birdshot-Chorioretinopathie. a) Füllungsdefekte mit Choriocapillaris, b) B-Scan zur

Darstellung der Segmentierung.

Abb. 4: Punktförmige innere Choriopathie (PIC), a) Läsion in der Choriokapillaris, b) B-Scan zur

Darstellung der Segmentierung.

Abb. 5: Chorioretinitis serpingiosa, a) Atrophie des RPE und der Choriokapillaris (Sternchen), b) B-

Scan zur Darstellung der Segmentierung

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UVEITIS Studienzentrum CVK, NETZHAUT Studienzentrum CBF

Als universitäre Einrichtung ist die Charité Augenklinik aktiv an klinischenund experimentellen Studien beteiligt. Das Studienzentrum der Klinik für Augenheilkunde der Charité Berlin arbeitet nach höchsten nationalenund internationalen Standards. Unser festes Studienteam (Ärzte, SC/Orthoptistin und MLA/Chemikerin) ist nach den Richtlinien der „GoodClinical Practice“ zertifiziert und ist bestrebt neue diagnostische und therapeutische Ansätze (auch nach Medizinproduktegesetz MPG undArzneimittelgesetz AMG) zu erforschen und anzuwenden.

Am Studienzentrum CVK wird zur Zeit für die folgenden klinischen Studien rekrutiert:

HAUPTSTUDIEN

Uveitis PP-001PANTOPTES PHARMA GmbHEudraCT-Nummer: 2016-000412-15 — Phase 1Eine Sicherheitsstudie zur intravitrealen Verabreichung von PP-001 beiPatienten mit nicht infektiöser Uveitis mit chronischer Entzündung

LHON PASSSanthera (SNT-IV-003) — Phase 4Eine Anwendungsbeobachtung zur Durchführbarkeit und Sicherheit vonRAXONE bei Patienten mit leberschen hereditären Optikusneuropathie

IKERVIS PASSSanten — Phase 4Eine Anwendungsbeobachtung zur Wirksamkeit, Durchführbarkeit undSicherheit von IKERVIS (1mg/ml Ciclosporin eye drop emulsion) zur Be-handlung von Patienten mit schwerer Keratitis, bei denen Tränenersatz-mittel keine Wirksamkeit zeigten

KONSILSTUDIEN:In Kooperation mit der Dermatologie:

OLE (NCT01949311)Regeneron Pharmaceuticals, Inc.: R668-AD-1225EudraCT-Nummer: 2013-001449-15 — Phase 3Eine unverblindete Studie mit Dupilumab bei Patienten mit atopischerDermatitis, die bereits an einer vorherigen Studie mit Dupilumab teilge-nommen haben

COLUMBUS (CMEK 162B2301)NOVARTIS (MEK 162)EudraCT-Nummer: 2013-001176-38 — Phase 3Eine randomisierte, unverblindete, multizentrische drei-armige Studie,zur Beurteilung der Wirksamkeit von LGX818 plus MEK162 und derMonotherapie mit LGX818 im Vergleich zu Vemurafenib bei Patientenmit inoperablen oder metastasierenden BRAF V600 mutiertem Melanom

NEMO (CMEK 162A2301)NOVARTIS (MEK 162)EudraCT-Nummer: 2012-003593-51 — Phase 3Eine randomisierte, unverblindete, multizentrische zwei-armige Studie,zur Beurteilung der Wirksamkeit von MEK162 im Vergleich zu Dacar-bazin bei Patienten mit voraussichtlich inoperablen oder metastasieren-den NRAS mutations-positiven Melanomen

In Kooperation mit der CRO:

Sjögren-Syndrom (CVAY736X2201)NOVARTIS (VAY736)EudraCT-Nummer: 2013-000250-22 — Phase 2aEine Einzeldosis, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelstudie um die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik zu beurteilen, sowie dieSicherheit und Wirksamkeit von VAY736 bei Patienten mit einem primä-ren Sjögren-Syndrom zu prüfen.

In Kooperation mit der Rheumatologie:

Behcet BCT-002Celgene Corperation; CC-10004-BCT-002EudraCT-Nummer: 2014-002108-25 — Phase 3Eine multizentrisch, randomisierte, doppelblind, placebokontrollierteParallelgruppen Studie zur Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeitvon Apremilast (CC-10004) bei Patienten mit einer aktiven Behcet-Er-krankung

In Kooperation mit der Hämatologie/Onkologie:

ARIAD -203ARIAD Pharmaceuticals, Inc.EudraCT-Nummer: 2014-001617-12 — Phase 2Eine randomisierte, unverblindete Studie zur Beurteilung der Wirksamkeitund Sicherheit sowie Dosisfindung von Ponatinib bei Patienten mit einerchronischen Phase der chronischen myeloischen Leukämie (CML)

ARIAD -303ARIAD Pharmaceuticals, Inc.EudraCT-Nummer: 2015-001318-92 — Phase 3Eine randomisierte, unverblindete Studie mit Ponatinib gegen Nilotinibbei Patienten mit chronisicher myeloischen Leukämie (CML) und anschließender Resistenz gegenüber Imatinib

ASTELLAS-AMLAstellas Pharma Global Development, Inc.EudraCT-Nummer: 2015-001790-41 — Phase 2/3Eine multizentrische, unverblindete, dreiarmige doppelt randomisierteStudie mit ASP2215 (Gilteritinib), sowie die Kombination vonASP2215 + Azacitidin und Azacitidin als alleinige Therapie bei Patien-ten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie, die nicht füreine intensive Chemotherapie in Frage kommt

Bei geeigneten Patienten bitte melden bei:Studienkoordination:Fr. Sabrina Thees E-Mail: Sabrina.Thees@charite.deTel.: (030) 450 -654 138 oder -554 134 (Mo-Mi)FAX:(030) 450 554 934(Bitte mit jeweiligen Vermerk des Studientitels)

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Unser Studienteam am CVK:

Dr. med. Sibyle WinterhalterOberärztinCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie,Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 654 202 · f: +49 30 450 554 901

Sabrina TheesStudienschwester/-koordination OrthoptistinCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fu r Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 654 134 · t: +49 30 450 654 138f: +49 30 450 554 901

Dirk ScharfOphthalmo-FotografCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 554 278 · f: +49 30 450 554 901

Prof. Dr. med. Uwe PleyerOberarztCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 654 202 · f: +49 30 450 554 901

Dr. med. univ. Nina-IsabelSteinhorstStudienärztin/AssitenzärztinCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fu r Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 654 138 · f: +49 30 450 554 901

Sylvia MetznerLaborassistenz/Dipl. Chem. Ing.Charité - Universitätsmedizin BerlinCVK: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 554 138 · f: +49 30 450 554 901

Sapna RichterOphthalmo-FotografinCharité - Universitätsmedizin BerlinCVK:: Campus Virchow-KlinikumCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 BerlinCampus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4t: +49 30 450 554 2688 · f: +49 30 450 554 901

An unserem Studienzentrum am CBF ist die Rekrutierung für die folgenden klinischen Studien aktiv bzw. in Planung:

HAUPTSTUDIENDORO/ Diabetisches MakulaödemCharité Berlin in Kooperation mit Novartis Pharma GmbHEudraCT-Nummer: 2012-003943-32 — Phase 4Einfluss eines Diabetes-Managements auf die Behandlung des diabeti-schen Makulaödems mit Ranibizumab.

AZURE/ feuchte altersbedingte MakuladegenerationBayer AG - EudraCT-Nummer: 2013-000120-33 — Phase 3bEine offene, randomisierte, wirkstoffkontrollierte Phase-3b-Parallelgrup-penstudie, zur Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit und Verträg-lichkeit zweier unterschiedlicher Behandlungsschemata mit 2 mg Afliber-cept, verabreicht per intravitrealer Injektion, an Patienten mit neovasku-lärer altersbedingter Makuladegeneration (nAMD)

SAPPHIRE/ retinale VenenverschlüsseClearside Biomedical, Inc.EudraCT-Nummer: 2016-004648-12 — Phase 3Eine randomisierte, maskierte, kontrollierte Studie zur Untersuchung derWirksamkeit und Sicherheit von CLS-TA (Triamcinolon), subrachoroidalverabreicht, in Kombination mit intravitreal verabreichten Aflibercept beiPatienten mit retinalen Venenverschlüssen.

SB11-G31-AMD/ feuchte altersbedingte MakuladegenerationSamsung BioepisEudraCT-Nummer: 2017-000422-36 — Phase 3Eine randomisierte, doppelt-maskierte, multizentrische Parallelgruppen-

studie der Phase 3 zur Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit, Phar-makokinetik und Immunogenität zwischen SB11 (geplanter Biosimilar zuRanibizumab) und Lucentis® bei Patienten mit feuchter altersbedingterMakuladegeneration.

IKERVIS PASS/ schwere KeratitisSanten — Phase 4Eine Anwendungsbeobachtung zur Wirksamkeit, Durchführbarkeit undSicherheit von IKERVIS (1mg/ml Ciclosporin eye drop emulsion) zur Be-handlung von Patienten mit schwerer Keratitis, bei denen Tränenersatz-mittel keine Wirksamkeit zeigten

KONSILSTUDIEN:In Kooperation mit der Neurologie und Psychiatrie:

Die-AMARANTH-Studie (D5010C00009)Eli Lilly – EudraCT-Nummer: 2014-002601-38 — Phase 2/3Eine 24-monatige multizentrische, randomisierte, doppelblinde, place-bokontrollierte Parallelgruppenstudie zur Untersuchung derWirksamkeit, Sicherheit, Verträglichkeit, der Biomarker sowie der Phar-makokinetik von AZD3293 bei Alzheimer-Erkrankung im Frühstadium.In Kooperation mit der Hepatologie/Gastroenterologie:

Colitis ulcerosa (APD334-003)Arena Pharmaceuticals, Inc.EudraCT-Nummer: 2015-001942-28 — Phase 2Eine randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische, Doppelblind-,Parallelgruppen-Studie der Phase 2 zur Untersuchung der Sicherheit undWirksamkeit von APD334 bei Patienten mit mittelschwerer bis schwereraktiver Colitis ulcerosa.

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Morbus Crohn (MT-1303-E13)Mitsubishi Tanabe Pharma CorporationEudraCT-Nummer: 2014-002556-77 — Phase 2Eine multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte, Doppelblind-,Parallelgruppenstudie der Phase 2 zur Beurteilung der Sicherheit, Wirk-samkeit und Verträglichkeit von MT-1303 bei Patienten mit moderaterbis schwerer aktiver Morbus Crohn Erkrankung.

Morbus Crohn (D5170C00002)MedImmune Limited – EudraCT-Nummer: 2015-000609-38 — Phase 2bEine doppelblinde, mehrfach-dosierte, placebokontrollierte Phese 2b Studiezur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von MEDI2017 beiPatienten mit moderater bis schwerer Morbus Crohn Erkrankung, bei deneneine Anti-tumor Necrosis Factor-alpha Therapie nicht angeschlagen hat.

Colitis ulcerosa (RPC01-3101)Celgene International II SárlEudraCT-Nummer: 2015-000319-41 — Phase 3Eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrolliertePhase 3 Studie mit oral verabreichten RPC1063 als Induktions-und Er-haltungstherapie bei moderater bis schwerer Colitis ulcerosa.

Colitis ulcerosa (RPC01-3102)Celgene International II SárlEudraCT-Nummer: 2015-001600-64 — Phase 3Eine multizentrische, open-label Extensionsstudie der Phase 3 mit oralverabreichten RPC1063 als Therapie bei moderater bis schwererColitis ulcerosa.

In Kooperation mit der Hämatologie/Onkologie:

Akute myeloische Leukämie (KCP-330-008)Karyopharm Therapeutics, Inc.EudraCT-Nummer: 2014-000920-26 — Phase 2Eine randomisierte, open-label Phase 2 Studie mit dem selektiven Kern-export-Inhibitor (SINE) Selinexor (KPT-330) im Vergleich zur ärztlichenTherapieentscheidung bei Patienten ≥ 60 Jahren mit wiederkehrender/renitenter akuter myeloischer Leukämie (AML), die für eine intensive Che-motherapie und/ oder Transplantation nicht in Frage kommen.

Akute myeloische Leukämie (KCP-330-009)Karyopharm Therapeutics, Inc.EudraCT-Nummer: 2014-001977-15 — Phase 2bEine Open-Label Studie der Phase 2b zu Selinexor (KPT-330) bei Patien-ten mit rezidiviertem/refraktärem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom(Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL).

Bei geeigneten Patienten bitte melden bei:Studienkoordination:Daniela Kristin Vollhardt E-Mail: daniela-kristin.vollhardt@charite.deTel.: (030) 8445 2334 · FAX:(030) 8445 2334(Bitte mit jeweiligen Vermerk des Studientitels)

Dr. med. Ira SeibelOberärztinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Janina TatsiosFachärztinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Dr. med. Aline RiechardtFachärztinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Julia LöwenOptometristin/EurOptom,Ophthalmo-FotografinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Karin EhrenbergOphthalmo-FotografinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Daniela Kristin VollhardtStudienschwester/-koordination Charité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Prof. Dr. med.Antonia JoussenKlinikleiterinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Elke CroppOphthalmo-FotografinMedizinisch-technische AssistentinCharité - Universitätsmedizin BerlinCBF: Campus Benjamin FranklinCC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-HeilkundeKlinik fur Augenheilkunde

Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlint: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450

Unser Studienteam am CBF:

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EinleitungDie akute Retinanekrose (ARN) ist ein seltenes Erkrankungsbild, das für den Ophthalmologenspannend und für den Patienten häufig verhee-rend verläuft. Erstmalig wurde die ARN 1971durch Urayama als Kirisawa Uveitis beschrieben.Culbertson gelang 1982 der entscheidendeSchritt in der Klärung der Pathogenese, indem er in allen Netzhautschichten enukleierter Augenvon Patienten mit ARN Herpesviren nachweisenkonnte.

Von dem Syndrom der ARN wird die progressive äußere Retinanekrose(PORN) abgegrenzt, die 1990 (Forster et al 1990) erstmalig beschrie-ben wurde. Wie der Name bereits beinhaltet, verursacht die PORN neben weiteren Unterscheidungskriterien einen noch schnelleren Step-penbrand als die ARN. Seit den Erstbeschreibungen von ARN undPORN wurde eine Vielzahl von Einzelfallberichten und auch größerenFallserien publiziert. Diese helfen bei der besseren Vergegenwärtigungdes Krankheitsbildes, um durch eine zügige Diagnosestellung die richti-gen therapeutischen Entscheidungen treffen zu können. Eine fehlerhafteAnbehandlung mit systemischen Steroiden, die den natürlichen Verlaufstark beschleunigen können, soll dadurch vermieden werden.

PathogeneseUrsächlich für ARN und PORN sind meistens die α- Herpesviren: VZV,HSV1 und HSV2, seltener das β- Herpesvirus CMV. Das γ- HerpesvirusEBV scheint keine ARN auszulösen, da es immer zeitgleich mit VZV detektiert wurde und in Leukozyten nachgewiesen werden konnte. BeiEBV handelt es sich vermutlich eher um eine Bystander Immunreaktion.Eine genetische Prädisposition scheint bei den HLA- Phänotypen HLA-DQw7, Bw62, DR4, Aw33, B44, DRw6 und DR9 vorzuliegen, wobei

der HLA- DR9 – Phänotyp mit einer besonders aggressiven Verlaufsformder ARN vergesellschaftet zu sein scheint (Holland et al 1989, Matsuoet al 1991). In der Literatur wird eine charakteristische Altersverteilungbeschrieben, mit einem gehäuften Auftreten von HSV1 sowie VZV beiälteren Patienten und HSV2 bei jungen Patienten (van Gelder et al 2001).

Diagnosekriterien und Differentialdiagnose Um die Diagnose, wie auch die Kommunikation, im Rahmen der ARNzu vereinfachen, wurden hierfür 1994 (Holland et al 1994) Diagnose-kriterien von der amerikanischen Uveitisgesellschaft veröffentlicht. Dieseumfassen im Wesentlichen die Trias Retinitis, Arteriitis und Vitritis (Abb.1 und 2). Die Diagnosekriterien der PORN grenzen sich von der ARNdurch einen primären Netzhautaußenschichtbefall, eine primär nichtvorhandene Vaskulitis, multifokale Retinitis mit späterer Konfluierungs-tendenz, geringer Vitritis und einer extremen Progressionsgeschwindigkeitab. Es hat sich jedoch gezeigt, dass in ca. 30% bei primär vermuteternekrotisierender Retinitis die letztendliche Diagnose durch die Differen-tialdiagnose gestellt wird. Hier ist an 1. Stelle die Toxoplasmose-Retino-choroiditis (Balansard et al 2005) zu nennen. Weitere Differential-diagnosen sind der Morbus Behçet, die Syphilis aber auch das primäreintraokulare Lymphom bei älteren Patienten. In jedem Fall sollten bei Vorliegen von ARN und PORN das Vorliegen einer HIV-Infektion und anderweitige Immundefekte ausgeschlossen werden.

DiagnostikDie Standarddiagnosekriterien der amerikanischen Uveitisgesellschafthelfen bei der Stellung der Verdachtsdiagnose (Holland et al 1994). Es sollte jedoch ein Virusnachweis angestrebt werden, einerseits zur Diagnosesicherung und andererseits um eine gezielte antivirale Therapiedurchführen zu können. Dabei sind PCR und AK- Bestimmungen aus Vorderkammer- und Glaskörperpunktat sowie aus Proben, die bei derdiagnostischen Vitrektomie gewonnen wurden, sinnvoll. Die alleinigeSerologie ist für die Diagnosestellung nicht ausreichend, da okuläre Erkrankungen nicht notwendigerweise zu einer Serum- AK- Titer- Erhöhungführen und hohe Serum- AK- Titer nicht unbedingt auf eine intraokuläreInfektion hindeuten. Die PCR dagegen ist eine direkte virale DNA-Detektionsmethode und eignet sich insbesondere für die Diagnosestellungim Akutstadium der Erkrankung. Für die PCR sind 50µl Vorderkammeroder Glaskörperpunktat ausreichend. Die sich in den letzten Jahren

Akute Retinanekrose

Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. D. Pohlmann, Dr. med. E. Gundlach, Prof. Dr. med. U. Pleyer

Abb. 1: Opticusneuritis und retinale Infiltrate eines 27 jährigen Patienten mit ARN

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zunehmend verbreitende „real time PCR-Technologie“ ermöglicht hierbeieine Virusmengenquantifizierung in Viruskopien/ml Vorderkammerpunk-tat. Ca. 2 Wochen nach Erkrankungsbeginn lässt die Sensitivität derPCR nach. Dafür gewinnen jedoch die AK- Bestimmungsmethoden mitBildung des Goldmann- Witmer- Koeffizienten an diagnostischer Sicher-heit. Dieses erscheint logisch, da AK nach dem ersten Viruskontakt erstgebildet werden müssen. Bei der Bildung des Goldmann- Witmer- Koeffizienten wird die intraokulare AK- Aktivität in das Verhältnis zur Serumgesamtaktivität gesetzt. Hierbei spricht ein Wert von ≥ 3 für eineintraokulare AK- Produktion.

Eine Fragebogenaktion von der DOG- Sektion Uveitis unter den deutschen Ophthalmologen im Jahr 2009 ergab eine sehr niedrige Ratean durchgeführten Vorderkammerpunktionen (37% der Teilnehmer) zurDiagnosestellung. Ein Wandel hin zur Vorderkammerpunktion wärewünschenswert, da die Vorderkammerpunktion bei geringem Risiko undmeist hohem Aussagewert leicht durchgeführt werden kann.

Therapie:Die Therapie sollte sofort bei Stellung der Verdachtsdiagnose begonnenwerden. Aufgrund der teils extremen Progressionsgeschwingkeit undder schlechten Visusprognose kann mit dem Therapiebeginn nicht biszur Diagnosesicherung gewartet werden. Ein Therapiebeginn mit intra-venös verabreichtem Aciclovir entspricht einem befundorientierten Vorgehen bis zur Diagnosesicherung. Aciclovir ist das Medikament der1. Wahl bei HSV und VZV. Gegen CMV weist Aciclovir eineschlechtere Wirksamkeit auf.

Wenn eine ausreichende antivirale Aktivität des Aciclovirs besteht, solltedie Regel nach Blumenkranz eingehalten werden (Blumenkranz 1986).Diese Regel besagt, dass unter der Aciclovirtherapie ab dem 2. Tagkeine neuen Läsionen zu sehen sein dürfen. Eine Regression sollte am 4. Tag auftreten und eine vollständige Remission ab dem 32. Tagzu sehen sein.

Abb. 2: typische periphere retinale Infiltrate und Blutungen des 27 jährigen Patienten mit ARN Abb. 1

Abb. 3 : Periphere Gefäßokklusionen und peripherer Laserriegel des 27 jährigen Patienten mit ARNAbb. 1 und 2

Falls keine Stabilisierung erreicht werden kann, sollte eine Therapieum-stellung auf Foscarnet oder Cidovovir überlegt werden, da vermehrt Aciclovirresistenzen beschrieben werden. Aciclovirresistenzen treten ins-besondere bei Immunsupprimierten durch Mutation im viralen Thymidin-kinase- Gen auf.

Ganciclovir ist 10 - 15 fach wirksamer gegen CMV als Aciclovir bei vergleichbarer Wirksamkeit gegen HSV und VZV. Für Ganciclovir mussjedoch eine strenge Indikationsstellung erfolgen, da mutagene, karzino-gene, fraglich teratogene und hämatotoxische Nebenwirkungenauftreten können. Auch bei Ganciclovir müssen Resistenzen beachtetwerden. Mutationen der UL97- Kinase und UL54- Kinase des CMV-Virus können hierzu führen (Pleyer et al 2009). Foscarnet und Cidovovirbieten ebenfalls Alternativen.

Foscarnet zeigt eine gute Wirksamkeit gegen alle Herpesviren sowiegegen einige Retroviren wie HIV. Da Foscarnet sehr nephrotoxisch ist,sind häufige Kreatininkontrollen sowie gegebenenfalls eine Dosisan-passung an die renale Funktion erforderlich. Alternativ zur intravenösenTherapie mit Aciclovir, Ganciclovir und Foscarnet können orale Prodrugswie Valaciclovir, Valganciclovir oder Famciclovir verwendet werden.Falls unter einer Monotherapie keine ausreichende Befundregression zu sehen ist, sollte eine antivirale Kombinationstherapie durchgeführt werden.

Generell empfiehlt es sich, mit einer intravenösen Therapie für ca. 7-10Tagen zu beginnen und dann auf eine orale Anschlusstherapie um-zustellen. Die orale Anschlusstherapie ist nicht nur wichtig, damit der Befund ausreichend abklingen kann. Sie ist ebenso wichtig, um eine Bilateralisation des 2. Auges zu verhindern. Da 80% der Bilateralisatio-nen (Palay et al 1991) in der Literatur innerhalb von 4 Monaten gesehenwurden, sollte dieser Zeitraum in jedem Fall durch eine orale Anschluss-behandlung abgedeckt werden.

Augenklinik

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Intravitreale InjektionenDie antivirale Systemtherapie lässt sich sehr gut durch intraokulare Injektionen, insbesondere mit Ganciclovir oder Foscarnet, ergänzen.Der Vorteil ist darin zu sehen, dass hohe intraokulare Spiegel beigeringer systemischer Belastung erreicht werden können. Zu Beginn derintravitrealen Therapie sollte für ca. 2 Wochen etwa jeden 2. Tag eineInjektion verabreicht werden. Nachfolgend sind 1- bis 2-malige wöchentliche Injektionen bis zur Retinitisstabilisierung ausreichend (Scottet al 2002). Trotz guter Erfolge intravitrealer Injektionen sollte nie aufeine systemische Therapie verzichtet werden, da gleichzeitig zur Retina-nekrose eine herpetische Encephalitis oder Meningitis vorliegen kann.

Weitere therapeutische MaßnahmenDie antivirale Theapie bleibt ohne Wirkung auf die Vitritis,Opticusneuritis und Vaskulitis. Eine additive Therapie mit systemischenSteroiden und ASS können je nach Befundlage sinnvoll sein.Systemische Steroide sollten nur unter antiviralem Schutz gegeben wer-den, damit hierdurch keine Befundexazerbation induziert wird. Bei HIV-Patienten und Immunsupprimierten empfiehlt es sich ggf auf systemischeSteroide zu verzichten, um die bereits bestehende Immunsuppressionnicht zu verstärken.

Die Vaskulitis führt neben einer gesteigerten Thrombozytenaggregationzu einer Vasookklusion. Zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaf-ten kann eine ASS- Gabe erfolgen. Hierunter sind jedoch Glaskörper-blutungen möglich.

Sobald es die Vitritis erlaubt, empfiehlt es sich, bei der ARN einen 3-4 kettigen Laserriegel (Abb. 3) zentral der Infiltrationsareale zurAmotioprophylaxe durchzuführen. Bei rapidem Fortschreiten der Erkrankung ist es ggf. sinnvoll, den Laserriegel an den temporalen Gefäßbögen durchzuführen, damit mehr Zeit bis zur Vernarbung derLaserherde verbleibt. Die PORN scheint im Gegensatz zur ARN wenigvon einem Laserriegel zu profitieren.

Typische Komplikationen von ARN und PORN sind Amotio, zystoidesMakulaödem, Macula Pucker, Vaskulitis mit Gefäßverschlüssen, Opticusneuritis bis zur Opticusatrophie, Hypotonie bis zur Phthisis bulbi,Rubeosis iridis und ein Sekundärglaukom sowie die Erblindung.

Die Amotiorate zeigt in der Literatur eine erhebliche Schwankungsbreitezwischen 17,4- 78%, wobei Raten von 60-80% wesentlich häufiger genannt werden. Durch den Zerfall der Netzhaut kann es zu multipelstenForamina der nekrotischen und angrenzenden Areale kommen, diedann zur Amotio mit hohem PVR- Risiko führen. Auch wenn gute anato-mische Ergebnisse durch Cerclage, Pars Plana Vitrektomie, Silikonöl, Endolaser und ggf. Retinektomie erreicht werden können, bleibt die Visusprognose häufig sehr schlecht. Dieses ist auf die okklusive Vaskulitiszurückzuführen, die unter anderem zur Opticusatrophie (Hillenkamp et al 2009) und, im Extremfall, zum kombinierten Zentralarterien- undZentralvenenverschluss führen kann.

FazitARN und PORN sind sehr schwerwiegende ophthalmologische Erkran-kungsbilder mit einem hohen Erblindungsrisiko. Eine zügige Diagnose-stellung und Sicherung, z.B. durch eine Vorderkammerpunktion, sindwichtig, damit der Patient so schnell wie möglich der richtigen Therapiezugeführt werden kann. Bei Patienten mit herpetischer Uveitis anterioroder einer Infektion mit dem Herpes Zoster Virus im 1. Trigeminusast – mit und ohne Zoster ophthalmicus – sollte in regelmäßigen Abständeneine Fundoskopie in Mydriasis erfolgen, damit das eventuelle Auftretenvon ARN und PORN nicht übersehen wird. Die Therapie muss aus-reichend aggressiv und lange betrieben werden, um eine möglichst zügige Befundregression zu erreichen und eine Bilateralisation zu vermeiden.

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Okuläre Graft-versus-host Disease (GVHD) nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation

Priv.-Doz. Dr. T. Dietrich-Ntoukas, Dr. med. S. Winterhalter

Die Graft-versus-host-disease („Spender gegen Empfänger-Reaktion“,GVHD) ist eine Multisystemerkrankung, die nach allogener hämato-poetischer Stammzelltransplantation (HSCT) auftritt und verschiedene Organsysteme inkl. der Augen und ihrer Adnexe betreffen kann(Ferrara et al., 2009; Baird und Pavletic, 2006). Die GVHD ist durcheine immunologische Reaktion von Spenderlymphozyten gegen Gewebe des Empfängers bedingt und neben einer Gewebeschädi-gung durch Immundefizienz und Immundysregulation gekennzeichnet.Prinzipiell unterscheidet man die akute Form der GVHD (klassischeakute GVHD während der ersten 100 Tage nach HSCT oder danachals sog. späte akute GVHD) von einer chronischen Form, die typischer-weise nach drei bis 24 Monaten auftritt.

Die chronische GVHD tritt bei bis zu 60% der Patienten nach HSCTauf und ist die Hauptursache für Morbidität und eine spätere Letalitätnach HSCT (Ferrara et al., 2009). Die Inzidenz der GVHD nimmt insgesamt zu, was auf mehrere Faktoren (höheres Alter der Patienten,vermehrter Einsatz von Blutstammzellen aus dem peripheren Blut undvon nicht verwandten Spendern) zurückzuführen ist (Lee et al., 2003).Die Prävalenz liegt in Deutschland bei derzeit etwa 10.000 Patienten(Wolff et al., 2011). Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko der Grund-erkrankung ist von hämato-onkologischer Seite eine milde Graft-versus-Host-Reaktion gewünscht, da die Prognose bzgl. der Rezidivfreiheitund des Überlebens bei Patienten mit milder GVHD durch den asso-ziierten sog. „graft versus leukemia“ Effekt besser ist. Da sich die Über-lebensprognose nach allogener HSCT - auch bei Vorliegen einer

GVHD – in den letz-ten Jahren verbesserthat, steigt die Zahlder Patienten mitGVHD insgesamt an(Wolff et al., 2011).

Die Augen und ihreAdnexe sind bei 50bis 80% der GVHD-Patienten betroffen und damit einer der häufigsten Manifestationsorteder GVHD. Eine alleinige okuläre Manifestation der GVHD ist selten(Filipovich et al., 2005; Kim et al., 2009). In einer eigenen retrospek-tiven Analyse lag bei 95% der Patienten mit okulärer chronischerGVHD eine GVHD anderer Organsysteme vor, insbesondere der Haut(62%) und der Mundschleimhaut (62%) (Blecha et al., 2016)

Bei der okulären chronischen GVHD handelt es sich um eine schwereAugenoberflächenerkrankung mit Keratokonjunktivitis sicca (Ogawaund Kuwana, 2003; Kim et al., 2009), die bei einem großen Teil der Patienten mit persistierender inflammatorischer Aktivität einhergeht(Hessen und Akpek, 2012; Blecha et al, 2016). Typische Befunde sind chronische (teilweisende vernarbende und pseudomembranöse)Konjunktivitis, (persistierende) Hyperämie der Bindehaut, Hornhautstip-pung, filiforme Keratopathie, (persistierende) Hornhautepitheldefekteund Hornhautulzera, korneale Verdünnung und Vernarbung,Blepharitis mit Teleangiektasien der Lidkante und Veränderungen derLidhaut (Hypo- und Hyperpigmentierungen, Pseudoptosis) (Kim,2006; Kim et al., 2009, Hessen und Akpek, 2012; Anderson undRegillo, 2004). In vielen Fällen sind alle drei Phasen des Tränenfilmsgestört, wobei 1. die Hyposekretion der Tränendrüse, 2. die vermin-derte Mukusbildung aufgrund der reduzierten Becherzellzahl und 3.die Störung der Lipidschicht bei Meibomdrüsendysfunktion eine aus-geprägte Benetzungsstörung der Augenoberfläche zur Folge haben.

Die okuläre chronische GVHD führt nicht nur zu einer reduzierten Le-bensqualität aufgrund der ausgeprägten subjektiven Beschwerden,sondern kann in vielen Fällen die Sehfähigkeit stark herabsetzen undin schweren Fällen auch zur Erblindung führen. Ein großes Problemstellt das Auftreten von Hornhautkomplikationen in Form von nicht hei-lenden bzw. rezidivierenden Epitheldefekten und Ulzera dar, die zubilateralen Hornhautperforationen führen können. Die perforierendeKeratoplastik hat bei Vorliegen einer chronischen GVHD eine sehrschlechte Prognose und ist daher nur sehr eingeschränkt zur Visusreha-bilitation bzw. Wiederherstellung der Hornhautintegrität einsetzbar.

Die schwere Augenoberflächenerkrankung von Patienten mit chroni-scher okulärer GVHD ist aufgrund der ausgeprägten Benetzungs-störung und der häufig persistierenden Entzündungsaktivität oft therapierefraktär. Eine multimodale und interdisziplinäre Therapie –insbesondere unter Einbeziehung der behandelnden Kollegen der

LiteraturAnderson GA, Regillo C (2004) Ocular manifestations of graft versus host disease. Current Opinion in Ophthalmology 15:503-7Baird K, Pavletic SZ (2006) Chronic graft versus host disease. Curr Opin Hematol 13 :426-35. Blecha C, Wolff D, Holler B, Holler E, Weber D, Vogt R, Helbig H, Dietrich-Ntoukas T (2016) Verification of the new gradingscale for ocular chronic graft-versus-host disease developed by the German-Austrian-Swiss consensus conference on chronicGVHD. Ann Hematol. Feb;95(3):493-9. Couriel D, Carpenter PA, Cutler C, et al. (2006) Ancillary therapy and supportive care of chronic graft-versus-host disease:national institutes of health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic Graft-versus-host disease: V.Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant 12:375-96Dastjerdi MH, Hamrah P, Dana R (2009) High-frequency topical cyclosporine 0.05% in the treatment of severe dry eyerefractory to twice-daily regimen. Cornea 28:1091-6Dietrich-Ntoukas T, Cursiefen C, Westekemper H et al. (2012) Diagnosis and Treatment of Ocular Chronic Graft-Versus-Host Disease:Report From the German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD. Cornea 31:299-310FerraraJL, Levine JE, Reddy P, Holler E (2009) Graft-versus-host disease. Lancet 373:1550-61Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S et al. (2005) National Institutes of Health consensus development project on criteria forclinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant11:945-56Hessen M, Akpek EK (2012) Ocular graft-versus-host disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 12:540-7Kim SK, Smith JA, Dunn JP. Chronic Ocular Graft versus Host Disease. In: Vogelsang GB, Pavletic SZ (2009) Chronic GraftVersus Host Disease: Interdisciplinary Management. New York: Cambridge University Press 199-206Kim SK (2006) Update on ocular graft versus host disease. Curr Opin Ophthalmol 17:344-8Lee SJ, Vogelsang G, Flowers ME (2003) Chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 9:215-3Ogawa Y, Kuwana M (2003) Dry eye as a major complication associated with chronic graft-versus-host disease after hema-topoietic stem cell transplantation. Cornea 22:S19-27Robinson MR, Lee SS, Rubin BI et al. (2004) Topical corticosteroid therapy for cicatricial conjunctivitis associated with chronicgraft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 33:1031-5Wang Y, Ogawa Y, Dogru M et al. (2008) Ocular surface and tear functions after topical cyclosporine treatment in dry eyepatients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 41:293-302Wolff D, Bertz H, Greinix H et al. (2011) The treatment of chronic graft-versus-host disease: consensus recommendations ofexperts from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Ärztebl Int; 108:732-40

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Hämato-Onkologie – ist daher für die Behandlung von GVHD-Patienten essentiell. Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei auchder antiinflammatorischen Therapie (Robinson et al. 2004, Wang et al., 2008, Dastjerdi et al., 2009) sowie der Vermeidung und

Abb. 1: Okuläre Manifestationen der chronischen GVHD im Bereich der Lider, der Bindehaut und der

Hornhaut: a) Pseudoptosis, Teleangiektasien des Lides und posteriore Blepharitis, b) Hyperämie (Pfeil) als

Zeichen der inflammatorischen Aktivität und Fibrose (Pfeil) der subtarsalen Bindehaut, c) persistierende

Erosio corneae (nach Anfärbung mit Fluoreszein und Blaulicht-Beleuchtung), d) perforiertes areaktives

Hornhautulkus.

Adresse

GVHD-SprechstundeCampus CVKDienstags, nach Vereinbarung

Priv.-Doz. Dr. med. Tina Dietrich-NtoukasAugenklinik – Charité Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumE-Mail: tina.dietrich-ntoukas@charite.de

Behandlung von Komplikationen zu (Couriel et al., 2006; Dietrich-Ntoukas et al., 2012). Am Campus CVK findet in enger Kooperationmit den Kollegen der Hämato-Onkologie eine Spezialsprechstunde fürPatienten mit okulärer GVHD statt.

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Die OCT-Angiographie (OCT-A)

Dr. med. D. Pohlmann, Dr. med. C. Busch, J. Löwen,Dr. med. S. Winterhalter, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

Bei der OCT Angiogra-phie handelt es sich umeine vielversprechendeneue klinische Untersu-chungsmethode, die ei-ne dreidimensionale nich-tinvasive Darstel-lung der vaskulärenStrukturen der zentralenNetzhaut (Retina) undAderhaut (Choroidea) ermöglicht. Die OCT-A ist eine technische Wei-terentwicklung der zweidimensionalen optischen Kohärenztomographie(OCT), die ähnlich nach dem Prinzip der Ultraschalldiagnostik funktio-niert. Für die Visualisierung der retinalen und choroidalen Perfusion warbislang die Durchführung einer Fluoreszenz- (FAG) und Indocyaningrü-nangiographie (ICG) notwendig. Dabei wird intravenös ein Farbstoffappliziert, welcher generell gut tolerierbar ist, jedoch in einigen Fällen zu anaphylaktischen Schock und Tod führen kann.

Die innovative OCT-A ermöglicht nun eine Darstellung des zentralen Augenhintergrundes ohne intravenösen Applikation oder einer Weit-stellung der Pupille. Zur Aufnahme von retinalen und chorioidalen Gefäßen in verschiedenen anatomischen Schichten werden über70.000 A-Scans („amplitude-mode-scan“) pro Sekunde, sowie 261 B-Scans („brightness-mode scan“) aufgenommen, aus welchen die drei-dimensionalen Volumenaufnahmen errechnet werden. Das Prinzip derOCT-A basiert auf die Detektion der Blutflussregistrierung, so dass wiebei der FAG, nur perfundierte Gefäße sichtbar werden. Anders als diekonventionelle FAG erlaubt die OCT-A eine Darstellung und Unterschei-dung des inneren und äußeren retinalen Gefäßplexus, der Choriocapil-

Abb. 2: OCT-Angiografie (AngioPlex®, Zeiss) mit Darstellung einer CNV bei AMD. Obere Reihe rechts:

farbkodiertes Bild über die gesamte Tiefe. Oberflächliche Gefäße erscheinen orange, tiefere Gefäße grün.

Blau dargestellt sind pathologische Gefäße im Bereich der avaskulären Schicht. Obere Reihe Mitte und

links: superfizieller und tiefer retinaler Gefäßplexus. Untere Reihe rechts: avaskuläre Schicht. Untere

Reihe Mitte und links: Choriokapillaris und mittlere Choroidea mit Darstellung der großen CNV.

Abb. 1: OCT-Angiographie (SPECTRALIS®, Heidelberg Engineering) am gesunden Patienten: a) mehrere

B-scans zur Darstellung der Segmentierung, b) Visualisierung der Mikrozirkulation des inneren (oberfläch-

lichen) und äußeren (tieferen) Gefäßplexus, sowie die Choriokapillaris, Sattler´s Schicht und Haller´s

Schicht (von links nach rechts).

laris und der Choroidea (Sattler’s Schicht und Haller’s Schicht). Leckage-und Poolingphänomene sind durch die OCT-A jedoch nicht detektierbarund bleiben weiterhin Dömane der FAG.

Fazit• Neue Untersuchungsmethode mit einer dreidimensionalen Darstellungder Netzhaut.

• Darstellung kleinster vaskulärer Veränderungen in verschiedenen anatomischen Schichten.

• keine Applikation von Fluoreszenzfarbstoff notwendig• Jedoch keine Detektion von Leckagen oder Pooling • Beschränkung auf zentrale Netz- und Aderhaut

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Vorteile für die Patienten und behandelnden Ärzte/-innen:• verbesserter Patientenkomfort durch weniger Blendung bei der digita-len Behandlungsdokumentation durch Infrarotlicht

• weniger schmerzhaft• bei der fokalen Laserbehandlung ist kein Kontaktglas nötig• symmetrische Platzierung der Laserherde bzw. Standardisierung derLaserbehandlung

Häufige Indikationen für die fokale Laserbehandlung: • Retinopathia centralis serosa• Diabetisches Makulaödem• Venenastverschluss

periphere Laserbehandlung: • proliferative diabetische Retinopathie• okuläres Ischämisyndrom• Zentralvenenverschluss

Wir bieten eine neue Lasertechnik an:Navilas® 577s – der navigierte Netzhautlaser

Dr. med. A.-M. Davids, J. Tatsios, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

Das Navilas® Laser System 577s des HerstellersOD-OS GmbH besteht aus einem optisch gepumpten Halbleiterlaser der Klasse 4 und arbeitet im Bereich der gelben Laserwellenlänge(577nm). Zielstrahl: Diodenlaser, 635nm,<1mW, Klasse 2.

Es bietet erstmals einen digital integrierten Behandlungsablauf und ermöglicht dadurcheine präzise und vollständige Ausführung durchden behandelnden Augenarzt bzw. die behandelnde Augenärztin.

Erstellung eines digitalen BehandlungsplansZunächst erfolgt eine Farbaufnahme des Netzhautareals in welchem dieLaserkoagulation durchgeführt werden soll. Anschließend wird durchMarkierung der Sicherheitszonen einer unabsichtlichen Laserung von u.a.Fovea, Papille oder vorherigen Laserarealen vorgebeugt. Dann werdendie Laserherde bzw. Planpunkte eingezeichnet (Abbildungen 1 und 2).

Um die Planung zu erleichtern bzw. eine exakte indikationsgerechte Behandlungsplanung zu erzielen, besteht die Möglichkeit eine OCT-Dickenaufnahme der Makula und/oder eine Fluoreszenzangiographie indie Aufnahme einzuarbeiten (Abbildung 2). Dies ermöglicht gerade beifokalen Laserungen eine zielgerichtete Behandlung von Quellpunkten.

Durchführung der BehandlungNavilas® überlagert die Planelemente auf das Live-Infrarotbild der Netz-haut und steuert digital unterstützt alle Planpunkte nacheinander an.

Eine aktive Laserbehandlung ist nur dann möglich wenn der Patient oderdie Patientin die Blickrichtung hält und die aktuelle Aufnahme mit der desBehandlungsplans übereinstimmt. Zu Beginn erfolgt eine optimale Einstel-lung der Parameter mittels einer Titration. Durch wiederholte Farbaufnah-men kann das Ergebnis der Laserkoagulation dokumentiert bzw.kontrolliert werden. Sollte die Erstellung eines Behandlungsplansaufgrund eines reduzierten Einblicks oder erschwerter Haltung der Blick-richtung nicht möglich sein, können die Herde einzeln oder in Form verschiedener Grid-Muster bzw. Patterns platziert werden.

Navilas® 577s - der navigierte Netzhautlaser

Abb. 1: Periphere panretinale Laserkoagulation a) Behandlungsplan; b) Aufnahme nach Lasertherapie

Abb. 2: Zentrale Laserkoagulation bei Retinopathia centralis serosa a) Integrierte FAG-Aufnahme;

b) Behandlungsplan; c) Aufnahme nach Lasertherapie

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Augenklinik

Navigierte zentrale Laserkoagulation als Therapiealternative bei Patienten mit chronischer CRCS

Dr. med. B. Müller, Dr. med. S. Jacob, J. Tatsios, Dr. med. J. Klonner, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

EinleitungDie Chronische Chorioretinopathia Centralis Serosa (CRCS) ist charak-terisiert durch subretinale Flüssigkeitsansammlungen mit Abhebung derneurosensorischen Retinaschichten1, bei der oftmals ein oder mehrerecharakteristische Quellpunkte gefunden werden können. Im entspre-chenden Areal bei Involvierung der Makula zentral kommt es zu Sehverschlechterungen. Die genauen Ursachen sind bisher nichtbekannt. Einige mögliche Ursachen wie zum Beispiel ein erhöhter Cortison-Spiegel durch vermehrten Stress werden diskutiert. Aufgrund einer hohen Spontanheilungsrate und der hohen Rückbildungsrate derBeschwerden ist die primäre Therapie oft das Abwarten, eine LifestyleÄnderung, sowie die systemische Gabe von Azetazolamid oder Spiro-nolacton.

Patienten mit länger andauernder Abhebung der neurosensorischen Retina mit persitierender Leckage können jedoch von einer Photorezep-toratrophie und gestörten Phagozytose durch das RPE2 dauerhaft visus-eingeschränkt sein.

Bei gut definierbaren Quellpunkten in der Fluoreszenzangiographiekommt als Therapiemöglichkeit eine Laser-Photokoagulation dieser in Betracht. Jedoch ist die konventionelle Laserung bei juxta- oder perifovealgelegenen Quellpunkten immer mit einem Risiko der Verletzung fovealerStrukturen bei Bewegung des Patienten während der Behandlung verbunden. In unserer Klinik werden deshalb juxta-und perifovealeQuellpunkte mit navigierter Laserung behandelt. Dieses Verfahren mitNavilas® bietet eine Möglichkeit der planbaren und computergestütztenbewegungsadaptierten Laserung auch zentraler Quellpunkte nahe derfoveal-avaskulären Zone.

Ziel dieser Studie ist es das Outcome der Patienten hinsichtlich best-korrigiertem Visus, sowie Veränderungen der subretinalen Flüssigkeit zubeschreiben und die Sicherheit zentraler Laserungen zu evaluieren.

MethodenEine chronische Chorioretinopathia Centralis Serosa wird definiertdurch eine Mindestdauer der Beschwerden von 6 Monaten mit persi-stierender Leckage bei Therapie-refraktären Patienten. Alle Patienten in unserer Studie erhalten zunächst als Erstlinientherapie systemisch Diamox oder Spironolacton, oder hatten diese bereits in der Anamnese.Alle Patienten zeigten trotz medikamentöser Therapie ein Rezidiv dersubretinalen Flüssigkeit oder schon primär kein signifikantes Ansprechen.Zwei Patienten mussten die sytemische Therapie aufgrund von Neben-wirkungen der Medikamente abbrechen.

Einschlusskriterien in die Studie sind, neben der Chronizität der Erkran-kung, singuläre Quellpunkte im juxtafoveolären oder perifoveolären Bereich. Definiert wurden diese Bereiche nach EDTRS-Grid mitjuxtafoveal 3 mm Durchmesser von der Fovea ausgehend, sowie peri-foveal im 6 mm Durchmesser.

Ausgeschlossen werden Patienten, deren Quellpunkte einer Laser-behandlung nicht zugänglich sind. Dies ist zum Beispiel bei Quellpunk-ten direkt an der Fovea zentralis oder bei flächig vielen nebeneinanderliegenden Quellpunkten der Fall. Hier besprechen wir mit den Patienteneine PDT als Alternativbehandlung.

Alle eingeschlossenen Patienten werden vor dem Eingriff sowie einenMonat postinterventionell einer Spaltlampenuntersuchung sowie der Bestimmung des best-korrigierten Visus (BCVA) unterzogen. Zudemerfolgt im gleichen Zeitrahmen die Aufnahme eines SD-OCTs sowie im Anschluss die Bestimmung der mittleren zentralen Netzhautdicke (mean-CRT) mittels Heidelberg-Explorer. Die Netzhautdicke wurde defi-niert als Distanz von der inneren Ganglienzellschicht der Retina bis zurinneren Grenze des RPE.

Die Laserung mittels Navilas® wird von nur einem, in das System einge-wiesenen Arzt in unserer Klinik ausgeführt. Zunächst wird mittelsNavilas® ein Live-Fundusbild erstellt, welches mit einem FA-Bild, auf welchem der/die Quellpunkt(e) eindeutig zu erkennen sind, in Deckunggebracht wird. Anschließend erfolgen 1-2 Test-Laserherde zur Bestim-

1 Gass JD et al American Journal of Ophthalmology 19672 Wang M et al American Journal of Ophthalmology 2002

Augenklinik

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mung der notwendigen Energie. Die Laserung erfolgt bis der Laserherdgerade sichtbar ist. Im Mittel wurden bisher 3-5 Herde, mit einer Energievon 79mW und einer Größe von 97µm, pro Quellpunkt appliziert.

BildgebungPräoperativ erfolgt bei allen Patienten routinemäßig eine Fluoreszenzan-giographie mit intravenöser Applikation von 2,5ml Natrium Fluorescinzur Bestimmung der Quellpunkte. Die Aufnahmen erfolgen sowohl in derarteriellen Frühphase, bis in die venöse Spätphase von 6 min. Jeweils

Netzhautsprechstunde CVK/CBF

CVKDonnerstag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018E-Mail: augenambulanz-cvk@charite.de

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ein geeignetes Bild mit sichtbarem Quellpunkt wird für die Einspielungin das Navilas® System (OD-OS GMBH, Teltow, Deutschland) verwen-det. Die OCT-Aufnahmen erfolgen mittels Spectral-Domain OCT (Hei-delberg Engineering©, Heidelberg, Deutschland).

Statistische BerechnungenEin vergleichender Wilcoxon Rank Test für abhängige Variablen wirdfür den prä- und postoperativen Vergleich von BCVA und mean-CRT verwendet.

Planung einer Laserung mit FAG- und Fundusfoto

Patientenbeispiel vor- und 4 Wochen postinterventionell

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Augenklinik

durchgeführte Studien beschränken sich häufig auf den Zeitpunkt derErstvorstellung oder auf exsudative Veränderung im Allgemeinen ohneweitere Differenzierung. 6-8

In Kooperation mit dem Leibnitz-Institut für Naturstoff-Forschung und Infektionsbiologie in Jena bestimmen wir den CFH- und ARMS2-Genstatus in Patienten mit neu diagnostizierter, exsudativer AMD undanalysieren eine mögliche Genotyp-Phänotyp-Korrelation zu verschie-denen Zeitpunkten der intravitrealen Therapie. Erste vorläufige Ergeb-nisse zeigen in der Tat ein schlechteres phänotypisches Ergebnis nach12 Monaten der intravitrealen Therapie bei Patienten mit einem erhöh-ten genetischen Risiko. In Folgeuntersuchungen soll nun festgestellt werden, ob es eine Abhängigkeit zwischen dem appliziertenWirkstoff (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept), dem phäno-typisches Outcome und dem individuellen genetischen Risikoprofilgibt.

Genotypisierung von Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration

Dr. med. C. Busch, Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. Joussen

Die altersabhängige Makuladegeneration(AMD) ist eine erbliche, progressive, neuro-degenerative Erkrankung, die durch den Unter-gang von Photorezeptoren zum Verlust des zentralen Sehens führt. In Industrieländern stelltdie AMD bei den >65Jährigen die führende Ursache für Erblindung dar. 2

Klinisch unterscheidet man zwei Formen derAMD: eine ,,trockene‘‘ und eine ,,feuchte‘‘(neovaskuläre) Form. Abgesehen von der Einnahme von Vitamin-Präparaten nach der AREDS-Formulierung für einige Unterformen dertrockenen AMD, bestehen für diese Form der Erkrankung im Momentnoch keine zugelassenen therapeutischen Möglichkeiten. Im Gegen-satz dazu, stellt die intravitreale Gabe von Anti-VEGF Medikamentenseit vielen Jahren die Therapie der Wahl der neovaskulären AMD dar.Handlungsspielraum im Rahmen der intravitrealen Therapie beschrän-ken sich zurzeit auf die Auswahl zwischen verschiedenen applizierba-ren anti-VEGF Substanzen (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept)sowie auf Applikations- und Follow-Up-Schemata (PRN-Regimen, Treatand Extend, fixes Applikationsschema). Eine Personalisierung, d.h.eine Anpassung der Therapie auf das individuelle Risiko des Patienten,wie es bereits in vielen anderen Fachbereichen erfolgt, spielt bei derBehandlung der AMD bisher noch keine Rolle. Neben Umweltfaktorenwie zunehmendes Alter, Rauchen und Übergewicht spielen auch genetische Faktoren eine entscheidende Rolle bei der Krankheits-entstehung.1,3,4 Verschiedene Ausprägungsmerkmale (Polymorphis-men) im Complement Faktor H (CFH)- und Age-related MaculopathySusceptibilty 2 (ARMS2)- Gen korrelieren signifikant mit einemerhöhtem AMD-Erkrankungsrisiko.1,5 Ob diese Polymorphismen imCFH- und ARMS2-Gen mit einem veränderten funktionellen und phänotypischen Ansprechen auf die intravitreale anti-VEGF Therapieeinhergeht, ist bisher nur unzureichend untersucht. Bisher

1. Fritsche LG, Chen W, Schu M, Yaspan BL, Yu Y, Thorleifsson G, et al. Seven new loci associated with age-related maculardegeneration. Nature genetics. 2013;45(4):433-9, 9e1-2. doi: 10.1038/ng.2578.

2. Friedman DS, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Archives of Ophthalmology.2004; 122:564–72.

3. Joachim N, Colijn JM, Kifley A, Lee KE, Buitendijk GH, Klein BE, Myers CE, Meuer SM, Tan AG, Holliday EG, Attia J, LiewG, Iyengar SK, de Jong PT, Hofman A, Vingerling JR, Mitchell P, Klaver CC, Klein R, Wang JJ. Five-year progression ofunilateral age-related macular degeneration to bilateral involvement: the Three Continent AMD Consortium report. Br JOphthalmol. 2017 Jan 20. pii: bjophthalmol-2016-309729. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309729.

4. Zhang QY, Tie LJ, Wu SS, Lv PL, Huang HW, Wang WQ, Wang H, Ma L. Overweight, Obesity, and Risk of Age-RelatedMacular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Mar;57(3):1276-83. doi: 10.1167/iovs.15-18637.

5. Sobrin L, Ripke S, Yu Y, Fagerness J, Bhangale TR, Tan PL, et al. Heritability and genome-wide association study to assessgenetic differences between advanced age-related macular degeneration subtypes. Ophthalmology. 2012;119(9):1874-85. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.03.014.

6. Maguire MG, Ying GS, Jaffe GJ, Toth CA, Daniel E, Grunwald J, et al. Single-Nucleotide Polymorphisms Associated WithAge-Related Macular Degeneration and Lesion Phenotypes in the Comparison of Age-Related Macular DegenerationTreatments Trials. JAMA ophthalmology. 2016;134(6):674-81. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0669.

7. Kuroda Y, Yamashiro K, Miyake M, Yoshikawa M, Nakanishi H, Oishi A, et al. Factors Associated with Recurrence of Age-Related Macular Degeneration after Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment: A Retrospective Cohort Study. Oph-thalmology. 2015;122(11):2303-10. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.06.053.

8. Hagstrom SA, Ying GS, Pauer GJ, Sturgill-Short GM, Huang J, Callanan DG, et al. Pharmacogenetics for genes associatedwith age-related macular degeneration in the Comparison of AMD Treatments Trials (CATT). Ophthalmology.2013;120(3):593-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.037.

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Elektive Makulachirurgie mit nahtfreier Kleinschnitttechnik

Dr.med. B. Müller, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

Immer kleiner, immer besser? In den letzten Jahren hat sich die trans-konjunktivale Kleinschnittchirurgie insbesondere in der elektiven Makula-chirurgie etabliert. Die nahtlose transkonjunktivale Technik resultiert in einem sehr geringen OP-Trauma und soll damit eine schnellere post-operative Regenerationsphase ermöglichen.

So weit so gut.

Das äußere Trauma nach 25-Gauge-Vitrektomie ist in der Tat sehr vielgeringer. Nach der 25-Gauge-Vitrektomie sind reizfreie Augen der Standard.

Das neue verbesserte Instrumentarium macht es hierbei auch bei den sehr dünnen 25-Gauge-Instrumenten möglich, sehr feineepiretinale Veränderungen zu entfernen. Im Vergleich zur herkömmli-chen 20-Gauge-Vitrektomie, bei der die Instrumente einen Außen-durchmesser von 0,9mm haben, haben die 23-Gauge-Instrumente einen Durchmesser von 0.6mm, die 35-Gauge-Instrumente nur0,5mm. Die Minimierung des Instrumentendurchmessers und dasdamit kleinere Lumen der Vitrektomieinstrumente könnte sich negativauf die Funktionalität und Effizienz auswirken. Nach dem Hagen Poiseulle´schen Gesetz ist der Durchfluss durch ein Rohr proportionalzur 4. Potenz des Radius, das heißt die Infusionsraten und Aspirations-raten sind deutlich kleiner beim 25-Gauge-System im Vergleich zumherkömmlichen 20-Gauge-System (die Infusionsrate ist um den Faktor6,9 reduziert, die Aspirationsrate um den Faktor 6,6). Dieverfügbaren Saugschneide-Instrumente (Cutter) und Beleuchtungs-systeme haben sich jedoch in den letzten Jahren so weiterentwickelt,dass ein vergleichbar effektives Arbeiten möglich ist. In der Regel würden wir mit einer Aspiration von bis zu 500mmHg arbeiten, umfür die niedrigere Flussrate zu kompensieren.

Abb. 1: Peeling der Gliose und ILM. Obwohl die Foveale Senke sich nicht wieder ausbildet, kommt es zu einer vollständigen Rückbildung der Metamorphopsien undeinem sehr raschen und vollständigen Visusanstieg.

Abb. 2: Epiretinale Gliose und ILM wurden gepeelt, Visusanstieg erst nachResorbtion der subfovealen Flu ssigkeit. Das finale Ergebnis ist ca. 6-8 Monate nachder OP erreicht.

Herr H., U. geb. 03.09.1952

Präop 15.09.2016 RAcc 0,6ND +2,5 = 0,5

Postop 5.10.2016cc 1,0ND +2,5 = 0,8

Herr B., W. geb. 16.11.1955

Präop 02.11.2016 RAcc =0,4ND +3 = 0,4

Postop 05.12.2016cc = 0,5ND +2,5 = 0,6

Postop 15.02.2017cc= 0,8

Resobtion der subretinalen Flüssigkeit

Obwohl das verfügbare Spektrum der chirurgischen Instrumente für die 23-Gauge-Vitrektomie aktuell noch die der 25-Gauge-Vitrektomieüberschreitet, ist das verfügbare Instrumentarium für die 25-Gauge- Vitrektomie ausreichend, um die Makulachirurgie sicher und gut durch-führen zu können (Tano-Pinzette, Staubsauger). Es stehen zudem beleuchtete Lasersonden zur Verfügung, um etwaige retinale Läsionenzu versorgen.

Wir verwenden wenn möglich das 25-Gauge-System, dass nachunserer Erfahrung dem 23-Gauge-System überlegen ist insbesondere imHinblick auf die Dichtigkeit der Sklerotomien bei gleicher Effizienz derOperation. Die in der Literatur beschriebenen Raten für einepostoperative Netzhautablösung (1%) und Glaskörperblutungen (4,3%) werden aus unserer Sicht noch unterschritten (Mango et al. 2005, Scartozzi et al. 2007). Während in den Publikationen rezidivierendePucker, die denovo Entstehung neuer Pucker oder rezidivierende Makula-foramina diskutiert werden, läßt sich dies mit einer sorgfältigen Präpa-ration des Puckers und anschließend der ILM vermeiden. Nach einervollständig denidieren ILM kann keine erneute Puckerbildung erfolgen.

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Augenklinik

Abb. 3: Knapp drei Wochen nach Peeling der Epiretinalen Gliose und der ILM hatsich die foveale Senke wieder ausgebildet. Die zystische Struktur der inneren Netz-hautschichten bildet sich in den Folgemonaten langsam zurück mit einer weiteren Visuserholung.

Frau P., U. geb. 02.06.1941

R/L POWG, Z.n. SLTLA Z.n. ppV+Peeling+Luft in ITN 27.10.16 bei epiretina- ler GlioseZ.n. Cat-OP 12.5.16 Z.n. Triamcinolon 4.7.16Präop 26.10.2016 LACc 0,4pND +3 = 0,4Postop 14.11.2016Cc 0,6

Die oft etwas schwierigere Präparation mit den dünnen 25-Gauge- Instrumenten muss dennoch bis in die Gefäßstraße erfolgen, um einevollständige Entlastung aller Traktionen zu erreichen.

Natürlich ist es wie vielfach berichtet kein Problem, eine trokargeführteVitrektomie mit der Kataraktoperation zu kombinieren. Allerdings mussdas chirurgische Vorgehen individuell entschieden werden. Patienten miteiner bestehenden epiretinalen Gliose haben ein höheres Risiko für dieEntstehung eines zystoides Makulaödems nach Kataraktchirurgie. Beidiesen Patienten halten wir es für wichtig, ggf. das chirurgischeVorgehen anzupassen. Unsere Erfahrungen haben gezeigt, dass hierdie Ausbildung eines signifikanten Ödems verhindert werden kann,wenn zunächst unter Schutz eines lokalen Nicht-Steroidalen Antiphlogi-stikums die Katarakt operiert wird und ca. 5-6 Wochen im Anschlussdie Gliose die besten Ergebnisse erzielt werden.

Ziel der Chirurgie der epiretinalen Gliose ist heute nicht mehr nur eine Reduktion der Metamorophopsien, sondern auch die Visusver-besserung.

Betrachtet man die Gruppe der Patienten, die am meisten profitieren,so sind das neben Patienten mit frischen durchgreifenden Makulafora-mina die Patienten, die gerade beginnen, einen Visusverlust durch eineGliose zu erleiden. Der Ausgangsvisus dieser Patienten liegt etwa bei0,6 und die beklagen Metamorphopsien. Bei diesen Patienten ist eineVisusrehabilitation auf 0.8-1.0 in den Wochen nach der OP möglich.

Bei allen Makulachirurgien ist es bezüglich der Erwartungshaltung vonPatient und Chirurg wichtig, sich auf eine sehr lange Rehabilitations-phase einzustellen. Mindestens über einen Zeitraum von 6 Monatenwird der Visus noch ansteigen können, in einigen Fällen sogar über

einen Zeitraum von bis zu einem Jahr. Hierbei muss in derNachsorgezeit das Verhalten der Makula genau beobachtet werdenund ggf. die Entstehung von zystoiden Ödemen ausgeschlossenwerden. Die Entstehung eines Makulaödems ist eher unwahrscheinlichnach einer reinen Vitrektomie und steht eher im Zusammenhang miteiner assoziierten Vorderabschnittschirurgie (Phakoemulsifikation). In denmeisten Fällen reichen lokale Nicht-steroidale Antiphlogistika, in Aus-nahmefällen können intravitreale Steroide appliziert werden.

Anhand von drei Patientenbeispielen zeigen wir prä- und postoperativeBefunde.

Die direkte Anmeldung zur elektiven Makulachirurgie kann per E-mailmit OCT Bildern erfolgen an:

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Maximalchirurgie: Rekonstruktion schwerer BulbusverletzungenJedes Auge verdient einen Versuch

Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. I. Seibel, Priv.-Doz. Dr. med. A. Hager, Dr. med. B. Müller

Schwerste Augenverletzungen sind ein einschneidendes Ereignis für denPatienten und erfordern eine sofortige Expertenversorgung.

In Deutschland gibt es jährlich ca. 300.000 Augenverletzungen, davon5 % mit schweren Auswirkungen. Dazu gehören ca. 3.200 augapfel-eröffnende Verletzungen und etwa 200 schwerste Verätzungen.

43% der penetrierenden Augenverletzungen betreffen Patienten, die jünger als 18 Jahre sind. (De Juan JE et al. Penetrating ocular injuries:types of injuries and visual results. Ophthalmology 1983). 3 % aller Augenverletzungen sind sportbedingt, ca. 12.600 passieren pro Jahrbeim Schulsport – ein Anstieg von über 40 % innerhalb von 10 Jahren. Bei erwachsenen Sportlern führen 1/3 der Augenunfälle zu schwerenVerletzungen, 10 % der verletzten Augen erblinden (BVA Homepage).

Man unterscheidet geschlossene und offene Augenverletzungen, wobeibei letzerem Rupturen und Lazerationen unterschieden werden (siehe Tabelle 1).

Wir behandeln im folgenden Bulbusberstungen als schwerste Form derAugenverletzungen und stellen operative Bulbusrekonstruktionsmaß-nahmen, Implantationstechniken von Iris-Linsen-Diaphragmata bei Lid-,Hornhaut-, Iirisverletzungen vor sowie die Planung und Durchführung derNetzhaut- und Glaskörperchirurgie.

Grundsätzlich gilt bei jeder Bulbusberstung: Die chirurgische Versorungauch scheinbar aussichtsloser Fälle ist lohnenswert! Auch einangebliches „Nulla lux“ Auge kann oft noch gerettet werden und mussnicht notwendigerweise blind bleiben.

Folgende Grundsätze gelten für die Chirurgie• Stabilisierung des Bulbus sobald möglich (Vermeidung einerexpulsiven Blutung)

• Netzhautchirurgie max 100h nach Trauma• Versuch der Rekonstruktion auch wenn Ausgangsvisus <HBW

Wir wollen ein Protokoll für das Management von offenen Augen-verletzungen jüngerer Patienten erstellen, ggf. nach der externen Erst-versorgung. Mit diesem Beitrag wollen wir das Bewußtsein für ein individualisiertes Management von Augenverletzungen schärfen undeine balancierte Darstellung des besten Zeitpunktes der Intervention geben. Darüberhinaus diskutieren wir das Netzhautchirurgische Vorge-hen mit Retinektomie und Choroidektomie als Teil des chirurgischen Ansatzes.

Die Überlegungen zum besten chirurgischen Vorgehen sindinsbesondere bei Verletzungen im Kindesalter von besonderer Relevanz:bei jungen Patienten ist die Wundheilungsreaktion sehr deutlich verstärkt(Binder S et al.; 1982). Jüngere Kinder sind weniger kooperativ – sieteilen ggf. nichtmal einem Erwachsenen den Unfall mit (IntraokularerFremdkörper oder Penetration), bis eine Infektion auftritt. Sie haben

Kuhn F, Mester V, Morris R. A proactive treatment approach for eyes with perforating injury. Klin Monatsbl Augenheilkd2004;221:622–628.Spiegel D, Nasemann J, Nawrocki J, Gabel V. Severe ocular trauma managed with primary pars plana vitrectomy and siliconeoil. Retina 1997;17:275–285.Cupples HP, Whitmore PV, Wertz FD III, Mazur DO. Ocular trauma treated by vitreous surgery. Retina 1983;3:103–107.Ryan SJ. Guidelines in the management of penetrating ocular trauma with emphasis on the role of timing of pars planavitrectomy. Int Ophthalmol 1979;1:105–108

Tabelle 1: Klassifikation von Augenverletzungen

A. Geschlossene Augenverletzungen

1. UV-bedingte Verletzung

2. Fremdkorperverletzungen

3. Kontusionen

4. Chemische/thermische Verbrennungen

5. Lamellierende Verletzungen

B. Offene Augenverletzungen

1.Ruptur

2. Lazeration

a) Penetration

(ohne intraokularen Fremdkorper)

b) Intraokulare Fremdkorperverletzung

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Augenklinik

zudem sicher keine hintere Glaskörperabhebung (PVD !!).Darüberhinaus sind sie zu jung um eine Entscheidung bezüglichmultipler Operationen zu treffen.

Das Visuspotential schwerstverletzter Augen ist in jedem Fall limitiert, die Prognose ist bei jungen Erwachsenen nochmal schlechter. Die PVR-Studie (eine Studie zur Vernarbung nach Netzhautchirurgie) hatTraumata as die prognostisch schlechtesten Faktoren bezüglich einerPVR Entwicklung (Proliferativen Vitreoretinopthie, eine Vernarbungssitua-tion nach Netzhautchirurgie) identifiziert.

Der Zeitpunkt der Exploratorischen Vitrektomie bei penetrierenden Ver-letzungen des hinteren Augenabschnittes bleibt kontrovers- “früh” gegen„spät”: • Vitrektomie innerhalb von 3 Tagen reduziert die Entzündung !”• „eine frühe Operation erhöht das Risiko einer Blutung und die Vitrek-tomie wird durch die fehlende hintere Glaskörperabhebung er-schwert”

Viele Chirurgen sind der Meinung, dass eine hintere Glaskörperabhe-bung häufig spontan innerhalb von 10 Tagen entsteht, was das chirurgi-sche Vorgehen einfacher und sicherer machen würde. Möglicherweiseentsteht die spontane Glaskörperabhebung aber erst viel später!

Eine Langzeitstudie über die Entfernung von Intraokularen Fremdkörpernbei Patienten, die aus dem Irak oder Afghanistan evakuiert wurden,zeigt, dass trotz einer Verzögerung der Intervension von 21 Tagen einespontane hintere Glaskörperabhebung nur bei 24.5% der Patienten bestand. (Colyer at al.)

Die exploratorische PpV für penetrierende Verletzungen ohne IntraokulareFremdkörper kann grundsätzlich zurückgestellt werden, um die Patientenwöchentlich mittels Ultraschall für Zeichen der hinteren Glaskörperabhe-bung und Netzhautablösung zu untersuchen. Nach dem Nachweiseiner spontanen hinteren Glaskörperabhebung wird die exploratorischeVitrektomie zum baldmöglichsten Zeitpunkt durchgeführt.

Hier besteht ein Unterschied zwischen intraokularen Fremdkörpern(IOFK) und anderen Traumata! Das Risiko der Endophthalmitis steigt von3.5% auf 13.4% wenn die Entfernung eines IOFK um mehr als 24h verzögert wird.

Bei Verdacht auf intraokularen Fremdkörper muss ein CT durchgeführtwerden, das Röntgen in 2 Ebenen ohne die Möglichkeit zu einer Com-berg Aufnahme (und der Möglichkeit der Berechnung der Lage desIOFKs) ist obsolet.

Alle Patienten mit IOFKs müssen also schnellstmöglich nachErstvorstellung eine PpV erhalten.

Hierbei stellt sich aber wiederum die Frage: Dienstarzt oder warten aufden Netzhautchirurgen? Wir haben das an der Charité durch die 24hPräsenz eines jeweils erfahrenen Netzhautchirurgen gelöst und könnenjederzeit Patienten mit IOFK sofort versorgen.

Dennoch muss diskutiert werden, was der beste OP Zeitpunkt ist:Wegen der Endophthalmitis-Gefahr sollte die PpV bei IOFK möglichstfrüh erfolgen. Andererseits riskiert die frühe Vitrektomie die Entstehungvon iatrogenen Rissen und Netzhautablösungen durch die chirurgischinduzierte hintere Glaskörperabhebung besonders in Augen mit einerContusio, einer Netzhautnekrose und choroidalen Blutungen / Abhe-bungen. Diese Risiken können reduziert sein, wenn die Vitrektomie zu-rückgestellt wird, vorzugsweise bis die spontane hintere Glaskörperab-hebung auftritt. Ein weiteres Argument für ein abwartendes Verhalten istdie Überlegung, dass, während die frühe Vitrektomie die Traktion durchdas Glaskörpergel entfernt, wegen der Wunde des hinteren Abschnittesohnehin eine Proliferation entstehen wird.

Wir haben die letzten 21 Augen junger Patienten bis 29 Jahre (durch-schnittl. 18,4 Jahre (6-29 Jahre)) mit schwersten offenen Bulbusverletzun-gen retrospektiv analysiert: 17 Bulbusberstungen, 4 IOFK’s, 18 Männer,3 Frauen. Die Zeit bis bis zur PpV betrug 32.7 Tage (12-101), diedurchschnittliche Nachsorge 19,4 Monate (7-36).

Wir haben bei allen Patienten eine PpV mit 6-mm Infusionskanüle (langerAnsatz bei Gefahr choroidaler Blutungen, zum Teil mit vorheriger Vorderkammerinfusion) durchgeführt. Die Patienten erhielten eine 360°Endolaser-Photokoagulation und Silikonöltamponade. Alle sichtbarenGlaskörperreste wurden sorgfältig entfernt, zum Teil unter Nutzung vonTriamcinolone-Kristallen. Weil Silikonöl verwendet wurde, wurde die kristalline Linse wenn möglich belassen, um als Barriere zu wirken.

Williams DF, Mieler WF, Abrams GW, et al. Results and prognostic factors in penetrating ocular injuries with retained intraocularforeign bodies. Ophthalmology 1988;95:911–916.

Abbildung 2: Makulaforamen bei stumpfem Bulbustrauma

durch Sylvesterknaller.

Fundusbild nach stumpfem Trauma mit Aderhautrupturen

peripher und Pigmentverschiebungen bis zentral.

Nach Rückbildung des Berlin-Ödems ensteht langsam ein

Makulaforamen (OCT).

Dieses wird mit einer ppV mit hinterer Glasköperabhebung

und anschließendem ILM Peeling wieder verschlossen.

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Die kristalline Linse zeigte in 8 Fällen traumatische Veränderungen, abernur 5 Linsen mussten zum Zeitpunkt der Vitrektomie entfernt werden.

Verblieb die Linse bei der primären OP, so wurde zum Zeitpunkt der Silikonölentfernung und des Ölwechsels die Linse entfernt. Interessanter-weise blieben bei dem jugendlichen Alter auch Linsen, die definitiv verletzt waren, klar und erlaubten eine ausreichende Netzhautinspektionin den drei Monaten bis zur Ölablassung oder zum Ölwechsel. 81.2%der Patienten erreichten eine Sehschärfe von 0,3 und besser, 56.2% er-reichen einen Visus von 0,5 und besser und 35.3% der Augenerreichten eine Sehschärfe von 1,0 oder besser!

Die Hauptproblematik resultierte aus dem Netzhautbefund. 7 (30%) derPatienten erforderten weitere Eingriffe (Netzhautablösung), aber nurzwei Patienten entwickelten eine PVR Ablösung (!), ein Patient benötigte2 weitere Operationen (RD/choroidal), drei Patienten bis zu 4 weitereOperationen (PVR). Am Ende der Nachbeobachtung hatten allePatienten eine anliegende Netzhaut und die Tamponade wurde beiallen Patienten außer zweien entfernt.

Alle Patienten sind pseudophak und erhielten Artisan/Morcher/HumanOptics Linsen

Wenn sich die choroidale Blutung zurückbildet, führt die relative Ölun-terfüllung zur Wiederablösung!

Einer der Vorteile des Wartens ist, dass die choroidale Blutung Zeit zurResorbtion hat. Hierbei ist dann die Wahl der Tamponadeentscheidend: Es bietet sich an, schweres (HSO) und normales Silikonöl(SO) sequentiell zu verwenden. Werden beide Tamponadensequenziell verwendet, ergänzen sich SO und HSO in der Therapiekomplexer Netzhautablösungen - dies kann die Anzahl der Re-Opera-tionen verringern und in einem besseren Visusergebnis resultieren. Zwei Aspekte an unseren Ergebnissen sind interessant und nicht intuitiv:Viele Operateuere habe Bedenken, dass die zu lange Wartezeit eineNetzhautablösung provozieren könnte. Gibt es daher ein “Zeitfenster” un-mittelbar nach der Glaskörperseparation, aber vor der Entstehung einerNetzhautablösung, das optimal für chirurgische Interventionen ist? DieFurcht vor einer primären PVR mit oder ohne Traktionsablatio mit einer wei-terhin anliegenden Glaskörpergrenzfläche, die eine späte Intervention ineinen chirurgischen Alptraum transformiert, wird aus unserer Sicht über-schätzt.

Also muss ein individueller Ansatz propagiert werden.

Entfernung des IOFK’s schnell, aber für alles andere muss gelten: „Schrittzurück” und :“abwartend Beobachtung”. Damit kann sich das Auge erholen von Contusio, Nekrose, und Entzündung. Es gilt die optimaleZeit für eine vitreoretinale Intervention abzuwarten, wobei dieEntstehung einer spontanen hinteren Glaskörperabhebung durch regel-hafte Ultraschalluntersuchungen nachgewiesen werden kann.

Mit dieser Strategie zeigt sich in unserer Beobachtung eine sehr niedrigeAmotiorate trotz ausreichender Nachuntersuchung. Leider ist die Unter-suchung nicht-randomisiert, und es handelt sich um eine relativ kleineKohorte. Allerdings zeigt diese konsekutive Fallstudie von drei etabliertenOperateuren eine einheitliche Behandlungsstrategie. Die Studie lehrtuns auch scheinbar aussichtslose Augen niemals aufzugeben.

FAZIT: • Glaskörperentfernung so vollständig wie irgend möglich• Rechnen Sie mit Re-Proliferationen… sie werden unabdingbar entstehen• Retino-Choroidotomie bis zur Sklera muss überlegt werden.

“There is only one thing better than a good surgeon:… a lucky surgeon.” [David Wong]

Netzhautsprechstunde CVK/CBF

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Die Grubenpapille – Optic Pit

Dr. med. J. Lüblinghoff, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

HintergrundDie Grubenpapille (engl. optic pit) wurde erstmals im Jahr 1882 von T. Wiethe als „angeborene Deformität der Sehnervenpapille“1

beschrieben. Mit einer Prävalenz von 1:11000 in der Normalbevölke-rung gehört sie zu einer seltenen Erkrankung2.

Bei 15% der Patienten findet man ein beidseitiges Auftreten, eine geschlechtsspezifische Häufung gibt es nicht3 .

Symptomatisch wird die Grubenpapille durch eine Sehverschlechterungauf Grund einer serösen Makulaabhebung (Abhebung der zentralenNetzhaut durch Flüssigkeit in den Netzhautschichten).

PathogeneseDie Entstehung der Grubenpapille ist nicht sicher geklärt. Einige Autorenzählen die Grubenpapille zu den kongenitalen Papillenkolobomen4.

Man vermutet einen Defekt in der Lamina cribrosa sclerae (siebbein-förmige Durchtrittstelle des Sehnervens durch die Lederhaut am hinternPol des Augapfels) und / oder der juxtapapillären Sklera, welche eineVerbindung zwischen intra- und extraokularem Raum verursacht. Im fort-geschrittenen Erwachsenenalter entwickeln die Patienten eine seröseMakulaabhebung. Ob die subretinale Flüssigkeit aus dem Blutvolumen,dem Glaskörperraum oder aus dem Subarachnoidalraum (Hohlraum-system um Gehirn und Rückenmark, in welchem der Liquor zirkuliert)stammt, wird kontrovers diskutiert.

Symptomatik und DiagnostikDie Diagnose der Grubenpapille lässt sich mittels binokularer Fundus-kopie stellen. Es zeigt sich eine rundlich bis ovale gräulich-weiße Vertiefung der Papille, welche häufig im temporalen Bereich der Papillezu finden ist (Abb. 1).

Bei 25-75% der Patienten kommt es im 3.-4. Lebensjahrzehnt zu einerserösen Makulaabhebung, welche sich in der optischen Kohärenz-tomographie (OCT) darstellt (Abb. 2a und 2b)5.

Therapie und BehandlungsverlaufAuf Grund der Seltenheit der Erkrankung gibt es kein einheitliches Therapieverfahren.

In den letzten fünf Jahren haben wir am Campus Virchow Klinikum fünfPatienten (drei Frauen und zwei Männer) mit Grubenpapille und einerserösen Makulaabhebung behandelt.

Die Patienten waren bei Erstvorstellung zwischen 22 bis 48 Jahren alt.Die Einschränkung der Sehschärfe war unterschiedlich stark ausgeprägt,so dass bei einem Teil der Patienten zunächst eine Therapie mit einemCarboanhydrasehemmer (Acetazolamid) bzw. eine Laserkoagulationim temporalen Papillenbereich erfolgte. Bei unzureichender Ödem-rückbildung und ausbleibendem Visusanstieg wurde im Verlauf bei allenPatienten eine Entfernung des Glaskörpers (Pars plana Vitrektomie = PPV)mit anschließender Gasfüllung des Glaskörperraumes durchgeführt. Beieinigen Patienten konnte der Glaskörper erst in einer zweiten Operationvollständig entfernt werden

Alle fünf Patienten profitierten von dem Eingriff, im Verlauf zeigte sicheine deutliche Ödemabnahme und eine Besserung der Sehschärfe (s. Abb. 2a-c).

Abb. 1: Fundusfoto des rechten Auges mit

Grubenpapille und seröser Makulaabhebung

Abb. 2a: Befund präoperativ. Es zeigt sich eine

intra- und subretinale Flüssigkeitsansammlung.

Abb. 2b: Persistierende subretinale Flüssigkeit

nach der ersten PPV.

Abb. 2c: Befund zwei Jahre postoperativ.

Vollständige Rückbildung des Makulaödems bei

stabilem Sehvermögen.

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1 Wiethe T (1882) Ein Fall von angeborener Deformität der Sehnervenpapille. Arch Augenheilkd 11:14–19 �2 Kranenburg EW. Crater-like holes in the optic disc and central serous retinopathy. Arch Ophthalmol 1960;64:912–924. 2.Georgalas I, Ladas I, Georgopoulos G, Petrou P. Optic disc pit: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249: 1113–11223 Lincoff H, Lopez R, Kreissig I et al. Retino- schisis associated with optic nerve pits. Arch Ophthalmol 1988; 109: 61–674 Shah SD, Yee KK, Fortun JA, Albini T. Optic disc pit macul- opathy: a review and update on imaging and treatment. IntOphthalmol Clin 2014;54:61–78.5 Georgalas I, Ladas I, Georgopoulos G et al (2011) Optic disc pit: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249:1113–1122

SchlussfolgerungDie Grubenpapille stellt eine Herausforderung für den Netzhaut-chirurgen da. Bei seröser Makulaabhebung sind die medikamentöseTherapie oder die Laserabriegelung alleine nicht zielführend. Bei derPars-Plana-Vitrektomie ist die Durchführung der Glaskörperabhebung essentiell und führt zu guten funktionellen Ergebnissen, sofern keine Atrophie (Zelluntergang) der zentralen Netzhautschichten besteht.

Die Rückbildung der subretinalen Flüssigkeit und die Visuserholung istzum Teil erst nach 18 Monaten postoperativ zu erreichen und erfordertviel Geduld sowohl beim Arzt als auch beim Patienten.

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Augenklinik

Fundusautofluoreszenz in der Diagnostik der Chloroquin-Makulopathieund erblicher Netzhauterkrankungen.

Dr. med. R. Bergholz, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. A. M. Joussen, M. Rossel, Prof. Dr. D. J. Salchow

Die Diagnostik vonNetzhauterkrankungenwurde durch die mo-dernen Verfahren derretinalen Bildgebungdeutlich erweitert. Ins-besondere die Fundus-autofluoreszenz-Unter-suchung (FAF) lieferthäufig eindeutige Be-funde, die aufwändigere Verfahren (Fluoreszeinangiographie, elektro-physiologische Diagnostik) entbehrlich machen können. (1)

Für die FAF wird die Netzhaut mit einem Licht definierter Wellenlängebeleuchtet. Dieses Licht regt den Augenhintergrund an, Licht eineranderen Wellenlänge abzustrahlen, zu fluoreszieren. Diese Fluoreszenzwird zum Großteil durch Lipofuszin, einem Stoffwechselprodukt derNetzhaut, welches im retinalen Pigmentepithel gespeichert wird, verur-sacht. Durch die in der Kamera eingebauten Filter kann diese Autofluo-reszenz aufgenommen und sichtbar gemacht werden. Der Vergleich mitden „normalen“ Farbfotografien der Netzhaut zeigt, dass mit dembloßen Auge nicht erkennbare Veränderungen sichtbar werden können.Im Gegensatz zur seit vielen Jahrzenten angewendeten Fluoreszein-An-giographie muss für die FAF kein Farbstoff intravenös verabreichtwerden. Es handelt sich um eine nicht-invasive Untersuchung ohne rele-vante Risiken oder Nebenwirkungen.

Abbildung 1 zeigt eine normale FAF einer gesunden Patientin. Die zumZentrum der Netzhaut (Fovea centralis) abnehmende Autofluoreszenz istein normales Phänomen, verursacht durch das Makulapigment, welchesdas darunter liegende Lipofuszin verdeckt.

In unserer Klinik nutzen wir das Verfahren im täglichen Routinebetrieb,um unseren Patienten besser helfen zu können. Zudem untersuchen wirin klinischen Studien den Stellenwert des Verfahrens in der Diagnostikbestimmter Netzhauterkrankungen. Ein wissenschaftlicher Schwerpunktist dabei die Früherkennung der Chloroquin-Makulopathie.(2)Abbildung 3 zeigt den Augenhintergrund und die FAF einer Patientin mit einer solchen toxischen Makulopathie. Sie kann als Nebenwirkungeiner langjährigen Einnahme des Medikamentes Chloroquin bzw.

Abb. 1: Regelrechte Farbfotografie des Augenhintergrundes (oben) und Fundusautofluoreszenz (FAF,unten) einer augengesunden 48-jährigen Frau.

Abb. 2: Farbfoto des Augenhintergrundes (oben) einer Patientin mit einer durch dasRheumamedikament Chloroquin verursachten Makulaerkrankung (Chloroquin-Makulopathie). ImVergleich zum normalen Befund (siehe Abbildung 1) finden sich allenfalls dezente Auffälligkeiten. DieFundusautofluoreszenz (unten) derselben Patientin hingegen zeigt deutliche Veränderungen im Sinneeiner sogenannten „Schiesscheiben-Makulopathie“.

Hydroxychloroquin entstehen. Beide Medikamente werden in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen bzw. der Malaria angewen-det. Die rechtzeitige Diagnose dieser Makulaerkrankung ist essentiell, das Medikament muss dann abgesetzt werden, um eine voranschreitende Sehverschlechterung zu verhindern. Bereits vorlie-gende Netzhautschäden bilden sich in der Regel nicht mehr zurück.Im Frühstadium ist die FAF häufig sensitiver als die einfache ophthal-moskopische Untersuchung des Augenhintergrundes. Im Falle einesFAF-Befundes wie in Abbildung 2 kann auf weitere, aufwändigere Diagnostik verzichtet werden. Gelegentlich ist die FAF aber selbst imFalle eines bereits eingetretenen Netzhautschadens unauffällig und diekorrekte Diagnose lässt sich nur anhand der optischen Kohärenz-

Abb. 3: Farbfotografie des rechten Augenhintergrundes (oben) und FAF (unten) eines Patienten mitMorbus Stargardt, einer erblichen Erkrankung der Makula.

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Referenzen1. Bajwa A, Aman R, Reddy AK: A comprehensive review of diagnostic imaging technologies to evaluate the retina and the

optic disk. Int Ophthalmol. 2015 Oct;35(5):733-55. doi: 10.1007/s10792-015-0087-1. Epub 2015 Jun 5. Review.2. Bergholz R, Rossel M, Schroeter J, Dutescu RM, Salchow DJ: Normal or atypical fundus autofluorescence imaging in early

chloroquine maculopathy. Derzeit im Reviewverfahren.3. Bergholz R, Rüther K, Schroeter J, von Sonnleithner C, Salchow DJ. Influence of chloroquine intake on the multifocal elec-

troretinogram in patients with and without maculopathy. Doc Ophthalmol. 2015 Jun;130(3):211-9. doi:10.1007/s10633-015-9486-x. Epub 2015 Jan 31.

4. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M, Scholl HP, Holz FG: Fundus Autofluorescence and Progression of Age-relatedMacular Degeneration. Surv Ophthalmol. 2009 Jan-Feb;54(1):96-117.

Abb. 4: Augenhintergrund und FAF eines Patienten mit der Makuladystrophie Morbus Best. Trotz der inder FAF deutlich erkennbaren Makulaveränderungen liegt die Sehschärfe bei 1,0.

Sprechstunde Neuroophthalmologie/Elektrophysiologie

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tomographie oder der multifokalen Elektroretinographie stellen. (3) DieKombination verschiedener Untersuchungsverfahren ist Gegenstandeiner in Arbeit befindlichen Studie.

Die übrigen Abbildungen demonstrieren typische FAF-Befunde ausge-wählter erblicher Netzhauterkrankungen, sogenannter Makuladystro-phien. Abbildung 3 zeigt die Farbfotografie des Augenhintergrundesund die FAF eines Patienten mit Morbus Stargardt. Diese progredienteErkrankung beginnt typischerweise im jugendlichen Alter mit einer all-mählichen beidseitigen Sehverschlechterung. Im fortgeschrittenen Stadi-um geht die Lesefähigkeit durch einen Niedergang der Photorezeptorenin der Makula verloren, das Erkennen von Objekten, Gesichtern kannunmöglich werden. Dieser Untergang der Photorezeptoren und des re-tinalen Pigmentepithels wird in der FAF durch die ausgedehnten, nichtfluoreszierenden Areale in der Bildmitte deutlich (sogenannte geogra-phische Atrophie). Eine kausale Therapie existiert bislang nicht,allerdings ist die frühzeitige Diagnose der Erkrankung für diemedizinische Beratung und die Planung des weiteren Lebenswegeswichtig.

Abbildung 4 zeigt den Augenhintergrund und die FAF eines Patientenmit der Makuladystrophie Morbus Best. In der FAF stellt sich deutlich einegesteigerte Autofluoreszenz im Bereich des Zentrums der Makula dar.

Auch diese Erkrankung ist bislang nicht heilbar, die typischen Befundeder retinalen Bildgebung (FAF und auch OCT) sollten aber Anlass zu

einer molekulargenetischen Untersuchung geben. Der Morbus Best wirdautosomal-dominant vererbt. Typischerweise leidet ein Elternteil an derselben Erkrankung, das Vererbungsrisiko für Kinder eines Patientenliegt bei etwa 50%. Eine humangenetische Beratung ist sinnvoll.

Auch kann durch die FAF die Ausdehnung einer Netzhautschädigungabgeschätzt werden und insbesondere bei der altersbedingten Makula-degeneration ein Voranschreiten besser dokumentiert werden als mit anderen Verfahren. (3) Insgesamt ist die FAF eine schnelle, nichtinvasiveMethodik, die in der modernen Netzhautdiagnostik nahezu unerlässlichgeworden ist.

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Okuläre Hypotonie – was tun, wenn das Auge keinen Druck mehr hat

Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Dr. med. S. Winterhalter, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Prof. Dr. med. O. Strauß, Dr. med. B. Müller

Augenklinik Standorte Virchowklinikum und KlinikumBenjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin

Dieser Artikel ist unter: Joussen A, Winterhalter S, Dietrich-Ntoukas T,Strauß O, Mueller B: Okuläre Hypotonie - Ursachen und TherapeutischeMöglichkeiten aus Sicht des Netzhautchiurgen Klin Monbl Augenheilkd.2016 Sep;233(9):1024-32 erschienen.

Als okuläre Hypotonie wird ein persistierender intraokularer Druck vonweniger als 6 mmHg bezeichnet, wobei die gravierensten Nebenwir-kungen bei einem intraokularen Druck unter 4 mmHg auftreten. DieHypotonie führt zu einer Visusminderung durch den Verlust der cornea-len Kurvatur und Refraktion. Dies, ebenso wie Ödeme von Hornhautund Netzhaut, können sich wieder rückbilden, sobald der Augenin-nendruck wiederhergestellt ist. Die persistierende Hypotonie führt zueiner Kataraktprogression und einem fortdauernden Ödem deräußeren plexiformen Schicht sowie der inneren Nukleären Schicht,was zu einer intraretinalen Gliose, einem Verlust von Ganglienzellenund Photorezeptoren mit einem irreversiblen Funktionsverlust führen

kann (hypotone Makulopathie). Bei einer permanenten Hypotoniekommt es dann zu irreversiblen strukturellen und funktionellen Verände-rungen mit der letztendlichen Folge eines Überganges in eine Phthisis.

Die okuläre Hypotonie ist eine Folge einer fehlenden Produktion oder ei-nes Verlustes von Kammerwasser. Intraokularen Entzündungen, Medika-mente oder eine Proliferative Vitreoretinopathie mit Überwachsung desZiliarkörpers können zu einer Sekretionsminderung des Kammerwassersführen. Bei der Hypotonie durch Kammerwasserverlust unterscheidet manexterne Gründe – wie Z.n. (fistulierender) Chirurgie oder Traumata von internen Ursachen, wie Zyklodialysespalten oder Netzhautablösungen.

Diagnostik Die Diagnostik umfasst eine Spaltlampenuntersuchung, eineGonioskopie und eine Funduskopie, die günstigerweise durch eine UBMUntersuchung, eine Laser-Flare Messung sowie angiographischeVerfahren (Fluoreszein Angiographie, ICG Angiographie) ergänzt wer-den. Eine Hypotonie kann zu einem Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke führen, insbesondere bei Chronizität. Dies ist als Anstieg desFlare in Vorderkammer und Glaskörper messbar, wobei der Flare nichtinflammatorisch bedingt ist, also als „pseudouveitische Hypotonie“ be-zeichnet werden kann. Die Flare Messung kann hierbei zur Unterschei-dung zwischen uveitischen und pseudouveitischen Hypotonien genutztwerden: bei Patienten mit einer Hypotonie und einemVorderkammerflare, der nicht mit einer Entzündung assoziiert ist, führt dieLokaltherapie mit Steroiden oder das Absetzen des Steroids bei bereitstherapierten Patienten zu keiner Änderung des gemessenen Wertes inder Laser Flare Photometry.

Bereits spaltlampenmikroskopisch ist bei traumatischer Hypotonie mit Iri-dodialyse und Zyklodialyse eine abnorme Vorderkammertiefe zu sehenmit entweder flacher oder zu tiefer Vorderkammer und ggf. Descemet-falten. Die Gonioskopie kann die Iridodialyse oder Zyklodialysespaltein der Regel bestätigen, bei unklarer Situation kann die Ultraschall-Bio-mikroskopische (UBM) Untersuchung zur Bestätigung hinzugezogenwerden. Das UBM nutzt einen Hochfrequenzschallkopf mit einem B-mode Scanner. Mit dieser Technologie können Schnitte von 3-6mm Tiefezur Darstellung von Kammerwinkelstrukturen, des retroiridialen Raumes, des Ziliarkörpers sowie des Orabereiches genutzt werden.

Abb. 1: Ursachen der Hypotonie

Modifiziert nach: Joussen et al.: Klin Monatsbl. Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032

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Ophthalmoskopisch muss der Fundus auf periphere Aderhautamotiones,choroiretinale Falten und flache Netzhautablösungen untersucht werden.Häufig finden sich Papillenödem und Makulaödeme im Rahmen einerhypotonen Makulopathie. Die Fluoreszein-Angiographie sowie die ICG-Angiographie sind von besondererem Nutzen bezüglich der Differenti-aldiagnose einer Uveitis. Hierbei kann das Ausmaß der Leckage als Indikator für eine inflammatorische Komponente genutzt werden.

Ursachen okulärer Hypotonie und therapeutische Intervention.Inflammatorisch bedingte Hypotonie und ZiliarkörperaffektionVerschiedene Faktoren können den Ziliarkörper und damit das sekre-torische Ziliarepithel schädigen. Neben akuten inflammatorischen,Gründen, die zu einer reversiblen Sekretionsminderung führen, ist diechronische Entzündung für einen progressiven Schaden des sekretorischenEpithels verantwortlich, der in einer verminderten Kammerwasserproduk-tion und letztlich zu einer Atrophie des Ziliarkörpers führt. Die Ziliarkörper-atrophie kann jedoch auch Folge einer uveitischen Hypertension sein. Virale Infektionen wie zB durch CMV, aber auch die Therapie mit Cido-fovir können Schädigungen des sekretorischen Ziliarepithels bedingen.

Insbesondere bei Patienten mit Uveitis ist die Gefahr einerpostoperativen Hypotonie bei fistulierender Chirurgie erhöht durch dievorbestehende Schädigung des Ziliarkörpers. Die intraoperative Appli-kation von antiproliferativen Medikamenten (z.B. Mitomycin C) kannhier eine zusätzliche Toxizität darstellen.

Traumatische KammerwinkelveränderungenPatienten mit einer traumatischen Kammerwinkelrezession, einer Irido-dialyse oder einer Zyklodialyse können sich als pseudouveitische Hypo-tonie darstellen. Die Hypotonie ist hierbei jedoch durch den erhöhtenuveoskleralen Abfluß bedingt, der durch die direkte Verbindungzwischen Vorderkammer und supraziliärem Raum entsteht. Währenddie Iridodialyse in erster Linie durch die der monokularen Diplopieklinisch in Erscheinung tritt, ist eine Zyklodialyse von mehr als 3Uhrzeiten in der Regel ausreichend eine Dekompensation Richtung Hypotonie zu bewirken. Mit der Dialyse ist häufig eine ziliochoroidaleEffusion und nicht selten in der akuten posttraumatischen Phase eine choroidale Ablösung vergesellschaftet.

Führt eine Zyklodialyse zu einer Hypotonie, so wird häufig eine Kryo-pexie des Ziliarkörpers als erstes Verfahren eingesetzt. Die Kryopexiehat hierbei zum Ziel, durch eine lokale Entzündung eine Fixation des Ziliarkörpers mit der Sklera zu bedingen. Bei größeren Zyklodialysen istdas jedoch nicht ausreichend. Hier ist eine chirurgische Ziliarkörper-refixation angezeigt. Hierbei wird nach Eröffnen der Bindehaut im betroffenen Quadranten eine gonioskopische Kontrolle durchgeführtund die Dialyse markiert. Limbusparallel wird bei 1,5 mm Limbusabstandeine senkrechte Sklerainzision mit dem Diamantmesser durchgeführt.Der Ziliarkörper wird als bräunliche weiche Struktur sichtbar und kann

an der posterioren Lippe des Skleraschnittes mit 10-0 oder 11-0 Nylonbefestigt werden in Einzelknopftechnik. Hierbei ist in der Regel eineNaht pro Uhrzeit Zyklodialyse ausreichend. Der Verschluss der Skleraerfolgt mit 9-0 Prolene. Eine Kryopexie kann ergänzend durchgeführtwerden, allerdings sollte eine übermäßige Kryopexie mit der Folge einersekundären Ziliarkörperinsuffizienz vermieden werden.

Bei 4 Patienten, die in unserer Klinik in der letzten Zeit mit einer Ziliar-körperrefixation wegen postraumatischer oder postchirurgischer Hypo-tonie versorgt wurden, wurde innerhalb von 2-4 Wochen postoperativein stabiler Augeninnendruck >12 mmHg erreicht, der in der postope-rativen Nachsorge von mindestens einem Jahr stabil blieb.

Abb. 2: chirurgische Ziliarkörperrefixation:Hierbei wird nach Eröffnen der Bindehaut im betroffenen Quadranten eine gonioskopische Kontrolledurchgeführt und die Dialyse markiert. Limbusparallel wird bei 1,5 mm Limbusabstand eine senkrechteSklerainzision mit dem Diamantmesser durchgeführt. Der Schnitt kann mit der Vannas-Schere erweitertwerden. Der Ziliarkörper wird als bräunliche weiche Struktur sichtbar und kann an der posterioren Lippedes Skleraschnitts mit 10–0 oder 11–0 Nylon in Einzelknopftechnik befestigt werden. Hierbei ist i. d. R. 1Naht pro Uhrzeit Zyklodialyse ausreichend. Der Verschluss der Sklera erfolgt mit 9–0 Prolene. Eine Kryo-pexie kann ergänzend durchgeführt werden, allerdings sollte eine übermäßige Kryopexie mit der Folgeeiner sekundären Ziliarkörperinsuffizienz vermieden werdenAus: Joussen et al.: Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032

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Retinale Ursachen einer HypotonieEine Netzhautablösung führt zu einer Hypotonie durch einen erhöhtenuveoskleralen Abfluss. Die Versuche von Pederson und Cantrill konntenzeigen, dass Fluorescein aus dem subretinalen Raum über dieAderhaut abtransportiert wird. Hierbei kommt es zu einem Abfluss vonKammerwasser und flüssigem Glaskörper durch retinale Foramina undgroße Defekte über das retinale Pigmentepithel oder die Aderhaut inden suprachoroidalen Raum. Dies erfolgt über einen aktiven Pumpme-chenismus des retinalen Pigmentepithels aber auch durch einen osmo-tischen Gradienten. Es entsteht also eine Art Kurzschluss für Kammer-wasser. Der gleiche Mechanismus liegt auch vor bei einer persistieren-den Ablatio nach Chirurgie.

Die Hypotonie in Folge einer Netzhautablösung kann durch eine Reduktion der Kammerwasserproduktion durch, eine pseudouveitischeinflammatorische Reaktion und die zusätzliche Beeinträchtigung dersekretorischen Leistung des Ziliarkörpers verstärkt werden.

Bei der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR), einer Vernarbungssituationder Netzhaut, kommt zusätzlich noch eine traktive Komponente hinzu:wie bei der chronischen Uveitis kann sich eine zyklitische Membran ent-wicklen, die durch traktive Membranen zu einer partiellen trativen Zyklodialyse führt und den uveoskleralen Abfluss mechanisch steigert.Die traktiven Ziliarkörpermembranen müssen über einen Pars plana Zugang unter Indentation minutiös entfernt werden. Endoskopische Verfahren sind hier möglich in Augen mit sehr reduziertem Einblick, inder Regel ist aber die Darstellung des Ziliarkörpers, insbesondere in denunteren Quadranten, unter Indentation intraoperativ möglich. Ältere, bereits vaskularisierte Membranen sind zum Teil nur noch partiell zu ent-fernen und tendieren zur erneuten Proliferation. Nach Netzhautchirurgieführt der verbleibende anteriore Restglaskörper, der sich über den Ziliarkörper legen kann, zur vermehrten Ausbildung solcher traktiverMembranen. Die Überwachsung des Ziliarkörpers führt zusätzlich zu einer Hyposekretion. Daher muss insbesondere bei Primärchirurgie inAugen mit einem erhöhten PVR Risiko, z.B. wenn große Retinotomienerforderlich sind, auf eine minutiöse Entfernung des peripheren Glas-körpers geachtet werden. Dies betrifft insbesondere die unteren Qua-dranten bei nachfolgender längerfristiger Silikonöltamponade. In einervergleichenden Fallserie von 9 Augen haben de Juan und Mitarbeiterden Effekt der Dissektion epiziliären proliferativen Gewebes inhypotonen Augen untersucht und konnten zeigen, dass in derunmittelbar postoperativen Phase bei allen Patienten ein Druckanstiegzu verzeichnen war. Diese Normalisierung des Augeninnendruckes warjedoch insbesondere in Augen mit Uveitis und Augen mit schweren trau-matischen Proliferationen häufig nur temporär, wobei in allen Fällen derÜbergang in eine schmerzhafte Phthisis vermieden werden konnte. EinEffekt auf die Sehschärfe war nicht zu verzeichnen.

Große Retinektomien erlauben ebenfalls einen erhöhten uveoskleralenAbfluss und sind aus diesem Grund auch zu einer Drucksenkung bei Augen mit Hypertonie eingesetzt worden.

In der Regel werden bei Augen mit Hypotonie längerfristigeTamponaden erforderlich. Hierbei ist Silikonöl die gängigsteTamponade. Das Silikonöl kann dabei den Übergang in eine vollstän-dige Phthisis verhindern, jedoch selber nicht zu einer Druckerhöhung füh-ren. Eine Andoiridektomie bei 6h kann nur dann funktionieren, wenneine ausreichende Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers vorliegt,um das Silionöl in der Pupillarebene zurückzuhalten. Dies gelingt in derRegel ab Druckwerten von über 5-7 mmHg. Ist der Intraokulardruck dau-erhaft niedriger, so reicht die Kammerwasserproduktion nicht aus, um das Silikonöl von einem Kontakt mit dem Endothel mit sekundärerVerkalkung der Hornhaut zu bewahren. Ein offenes Diaphragma (hierwird auch eine Andoiridektomie benötigt) kann in Traumaaugen einefehlende Iris ganz oder partiell ersetzen. Wird aber auf Grund des nied-rigen Druckes zur Phthisispropylaxe trotzdem eine dauerhafteTamponade erforderlich, so wird das Einsetzen eines geschlossenen Iris-diaphragmas notwendig, das das Silikonöl trotz Hypotonie von derHornhaut trennt. Leider gelingt diese Trennung dauerhaft nur in etwa50% der Fälle, da bei einer vollständigen Ziliarkörperinsuffizienz ohneKammerwasserproduktion, eben durch das fehlende Kammerwasser,das Silikonöl dem Sog in die Vorderkammer folgt und diese letztlich aus-füllt. Dies erfolgt auch in pseudophaken Augen mit Zonuladefekt bei Hy-potonie.

Um die Folgen der Silikonkeratopathie zu umgehen, kann in Einzelfällenauch eine Auffüllung mit einem Viskoelastikum erfolgen. Hierbei wird einmöglichst großer Teil der Glaskörperflüssigkeit mit einem hochviskösenViskoelastikum ersetzt. Eine Hypertonie ist bei fehlender Sekretion desZiliarkörperrepithels durch Quellung des Präparates nicht zu erwarten,eine gewisse Quellung wäre ja eher erwünscht und soll zu einer verzö-gerten Resorbtion der Hyaluronsäure beitragen.

Abb. 3: Irisrekonstruktion

Patient mit traumatischer Aniridie, nach Implantation einer künstlichen Iris (mit Andoiridektomie bei Sili-

konöltamponade) unmittelbar postoperativ (links unten) und im späteren Verlauf (rechts unten).

Aus: Joussen et al.: Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032

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Literatur bei den VerfassernOder in: Joussen A, Winterhalter S, Dietrich-Ntoukas T, Strauß O, Mueller B: Okuläre Hypotonie - Ursachen und TherapeutischeMöglichkeiten aus Sicht des Netzhautchiurgen Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Sep;233(9):1024-32.

Wir haben repetitive Injektionen mit hochviskösen Viskoelastika in Aus-nahmefällen zur Verzögerung einer Phthisis durchgeführt. Der Effekt hältim Optimalfall einige Monate an, die Patienten bemerken selber wiederein zunehmendes Druckgefühl oder „Ziehen“ im Auge auf Grund der hypotonen Umbauvorgänge oder eine Veränderung der Sehqualität undstellen sich zur erneuten Injektion vor.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten der HypotonieVerschiedene Medikamente führen zu einer Erhöhung des intraokularenDrucks. Hierbei muss zwischen Offenwinkelmechanismen und Winkel-blockmechanismen unterschieden werden. Bei Hypotonie ist ein Augen-innendruckanstieg, z.B. durch eine Steroidmedikation, wünschenswert.Während der steroidinduzierte Druckanstieg typischerweise bereitseinige Wochen nach Therapiebeginn zu finden ist, normalisiert sich derDruck in der Regel nach Absetzen der Therapie. Pathophysiologisch liegteine Steigerung des Abflusswiderstandes zu Grunde, möglicherweisedurch eine Kumulation von Glukosaminoglykanen oder einen Anstieg derProduktion des trabecular meshwork-inducible glucocorticoid response(TIGR) Proteins, das den Abfluss mechanisch blockiert. Daneben könnensteroidinduzierte Zytoskelettveränderungen die Pinozytose von Kammer-wasser oder das Auswaschen von Glukosaminoglykanen verhindernbzw. die Expression von Tight-Junction Proteinen verändern.

Bei der okulären Hypotonie hat der steroidinduzierte Druckanstieg in derRegel höchstens einen Zusatzeffekt, kann jedoch allein keine langfristigeNormalisierung des Augeninnendrucks bewirken. In hypotonen Augenist aber z.B. die nächtliche Gabe von Hydrocortison Augensalbe zuüberlegen, um den Steroideffekt auszunutzen.

In den vergangenen Jahren hat die mögliche Behandlungsoption derokulären Hypotonie mit Ibopamine für Diskussion gesorgt. Ibopamin isteine nicht-selektive dopaminerge Substanz, die an den DA1 und DA2Rezeptoren bindet.. Virno und Mitarbeiter haben ab 1990 die Verwen-dung von Ibopamine als Provokationstest für Glaukom aber auch zur Be-handlung der postoperativen Hypotonie eingeführt. Währendselektivere Dopaminergica den Augeninnendruck reduzieren, führt Ibo-pamine zu einem 3- bis 4-fachen Anstieg des Kammerwasserflussesbzw. Produktion, vermutlich über den D1 dopaminergen Rezeptor. Hierbei ist der Anstieg bei Patienten mit Offenwinkelglaukom größer alsin Normalaugen.

Wir haben in letzten Jahren fünf Patienten mit okulärer Hypotonie mit 2%Ibopaminetropfen 3-5x täglich behandelt. Auch wenn bei einzelnen Pa-tienten ein Anstieg des Augeninnendrucks um 2-3 mmHg zu messenwar, gelang es in keinem Fall eine normotensive Lagewiederherzustellen oder einen Endothel-Silikonölkontakt durchAktivierung der Kammerwasserproduktion zu beseitigen.

Zusammenfassung chirurgische und Medikamentöse Therapieverfahren der Hypotonie: Vor einer Therapie der okulären Hypotonie ist zunächst die differential-diagnostische Ursachenabklärung erforderlich. Während die pharma-kologischen Möglichkeiten insbesondere bei länger bestehenden Hypo-tonien eingeschränkt sind, muss chirurgisch insbesondere auf eine Ver-sorgung von Zyklodialysen und eine möglichst volständige Entfernungvon anterioren Glaskörpermembranen geachtet werden. Ein Irisdia-phragma kann zum Bulbuserhalt durch Trennung des Hornhautendothelsvon einer Silikonöltamponade erforderlich werden.

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Augenklinik

Die chirurgische adjuvante Nachbehandlung eines bestrahlten Aderhautmelanoms/Aderhautziliarkörpermelanoms

Dr. med. I. Seibel, Dr. med. A. Riechardt, Prof. Dr. med. A. M. Joussen

Bei den meisten Patienten kann das Auge trotz eines Aderhaut-melanoms oder Aderhautziliarkörpermelanoms mittels Protonentherapieerhalten werden. Die Augenerhaltraten liegen bei durchschnittlich95% nach 5 und 93% nach 10 Jahren.

Nach der Bestrahlung kann es jedoch bei großen Tumoren zu einer„Überforderung des Auges“ kommen, welches es nicht schafft, dastote bzw. sterilisierte Tumorgewebe abzubauen. Genannt wird dies„Toxic tumor syndrom“, was durch eine starke Inflammation, eine exsudative Netzhautablösung bis hin zum Neovaskularisationsglau-kom gekennzeichnet ist und somit den Augenerhalt gefährden kann.

Die Therapie der Wahl besteht in der Entfernung des bestrahlten Tumorgewebes, um dem Auge den Abbau des Tumors zu erleichternund die Netzhaut chirurgisch wiederanzulegen. Es wird hierfür eineVitrektomie in Vollnarkose durchgeführt, bei welcher der Tumor von innen herausgeschnitten wird und dann die Netzhaut mit Öltamponiert wird. Dieser Eingriff wird Endoresektion genannt. Da dasAderhautmelanom bei dieser OP aus der stark gefäßhaltigen Aderhautentfernt werden muss, wird während der Narkose zur Minderung derBlutungen ein niedriger Blutdruck erzeugt.

Dieser Eingriff kann jedoch nicht bei allen Patienten erfolgen. Falls allgemeinmedizinische Gründe dagegen sprechen, da entweder derBlutdruck zu schlecht eingestellt werden kann oder der Patient nicht absetzbare/umstellbare Antikoagulanzien einnimmt, und damit das Blutungsrisiko unkalkulierbar wird, müssen wir von dieser Chirurgie ab-sehen. Ebenso auch dann, wenn der Tumor einen zu großen basalenDurchmesser (>18mm) aufweist oder sich zu viel Tumoranteil im Ziliarkörper befindet, was ebenfalls mit einer stark erhöhten Blutungs-gefahr einherginge, oder der Tumor bis unter die Makula wächst, wasnach Resektion zu einer sofortigen Visusreduktion führen würde.

Daher hat sich in unserer Klinik für genau diese Patienten eine geringerinvasive Operation etabliert, die sogenannte Endodrainage-Vitrek-tomie. Bei dieser wird zwar das Tumorgewebe belassen, allerdingswird die Netzhaut chirurgisch wiederangelegt und der bestrahlteTumor und das bestrahlte Netzhautareal ausgiebig gelasert und danndie Netzhaut mit Öl tamponiert. Da beide Eingriffe dennoch einer Vollnarkose bedürfen und bei jeder OP auch Komplikationen auftretenkönnen, stellt sich die Frage, ob diese Eingriffe wirklich nötig sind, zumal bis vor einigen Jahren nach Bestrahlung einfach abgewartetwurde.

Wir wissen heute nach unseren Auswertungen, dass die reine Beob-achtung von großen Tumoren mit einer exsudativen Begleitablationach Protonentherapie mit einem doppelt so hohen Risiko für eine sekundäre Enukleation verglichen mit den Patienten, die entwedereiner Endoresektion oder einer Endodrainage-Vitrektomie zugeführtwurden, einhergeht. Wenn auch in der Augenerhaltrate gleichwertigzur Endodrainage Vitrektomie, so ist die Endoresektion in Hinblick auf

andere Spätkomplikationen wie die der Entstehung eines Neovasku-larisationsglaukoms deutlich überlegen.

Daher streben wir zunächst immer die Endoresektion an und führenfalls diese nicht möglich ist, eine Endodrainage-Vitrektomie durch.

Endodrainage-Vitrektomie: links nach Protonentherapie mit exsudativer Begleitablatio, rechts nachEndodrainage-Vitrektomie

Endoresektion: oben links und rechts vor Protonentherapie mit exsudativer Begleitablatio, unten linksund rechts nach Endoresektion

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Erste Erfahrungen in der intraarteriellen Chemotherapie des fortgeschrittenen Retinoblastoms

Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Dr. med. G. Bohner

Das Retinoblastom ist mit ca. 40-45 neuen Erkrankungsfällen pro Jahr inDeutschland eine seltene Tumorerkrankung des Säuglings- bzw. Klein-kindalters und wird häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert.Leitsymptome sind Leukocorie und Strabismus. Die Behandlung bestehtin der Regel aus einer Kombination von systemischer (Poly-)Chemotherapie, lokal destruierenden Verfahren, wie der Laser- bzw.Kryokoagulation, Brachytherapie (Ruthenium-Applikator) oder auch exter-ner Strahlentherapie und erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammen-arbeit zwischen Augenärzten, Kinderonkologen und Radiologen.

Trotz intensiver systemischer und lokaler multimodaler Therapie gelingtes in fortgeschrittenen Fällen nicht immer eine angemessene Tumorkon-trolle zu erreichen, so dass die Enukleation eine sinnvolle und vergleichs-weise einfache Alternative darstellt. Solange sich die Tumorerkrankungauf das Augeninnere beschränkt, sind die Heilungsaussichten in den Industriestaaten mit über 95% sehr gut.

In den letzten Jahren wurde weltweit zunehmend in großen Behand-lungszentren die superselektive intraarterielle Chemotherapieeingesetzt. Diese Behandlungstechnik geht auf Vorarbeiten von Reeseund Kiribuchi in den 50er/ 60er Jahren in den USA und Japan zurück,bei der zunächst Chemotherapeutika in die Arteria carotis internainjiziert wurden. Kaneko et al und Abramson et al haben diese TechnikAnfang/ Mitte der 2000er Jahre durch die selektive Katheterisierungder Arteria carotis interna bzw. der A. ophthalmica weiterentwickelt.Dabei wird unter Durchleuchtung ein Mikrokatheter mit einem Durchmes-ser von 0,55 mm über die A. femoralis, A. carotis interna bis in die A.ophthalmica vorgeschoben und über einen Zeitraum von 20-40 min ma-nuell ein oder mehrere Chemotherapeutika injiziert.

Kollegen der Augenklinik/ Kinderonkologie und Neuroradiologie derCharité/ Berlin hatten 2014 die Gelegenheit, die intraarterielle Chemotherapie am weltweit führenden Behandlungszentrum für Retino-blastom bei Prof. Abramson und Dr. Gobin am Memorial SloanKettering Cancer Center in New York, USA, zu beobachten.

Im Ergebnis dieser Studienreise wurde begonnen, an zunächst ausge-wählten Patienten, bei denen alternativ die Enukleation geplant war, dieintraarterielle Chemotherapie einzusetzen. Es wurden über einen Zeit-raum von 12 Monaten 9 Augen (Gruppe B-E ICRB/ Phil) von 7 Kindern(4 x bilaterales Retinoblastom) im Alter von 15 Monaten (Median, Span-ne von 3 Monaten-7 Jahre) mit insgesamt 23 Interventionen behandelt.Dabei stellte sich anfänglich die variable vaskuläre Anatomie der Orbitaals die größte Herausforderung dar, insbesondere dann, wenn dieHauptversorgung von Auge und Orbita nicht wie typisch über die A. ophthalmica, sondern über den orbitalen Ast der A. meningea mediaaus der A. carotis externa erfolgt.

Die mittlere Durchleuchtungsdauer betrug bei der Erstprozedur 12 min,bei den Folgeprozeduren 5 min, wobei auch hier die Strahlenbelastungzu berücksichtigen ist. Diese lag im Vergleich 10–20x oberhalb der Re-

ferenzwerte für eine einfache Röntgenaufnahme des Schädels in dieser Al-tersgruppe. In einem Fall (Pat. 6 Monate) war die Schleusenanlage der A.femoralis kompliziert, so dass die Prozedur erst 4 Wochen später nachÜberbrückung durch einen Block systemischer Chemotherapiedurchgeführt werden konnte. Bei einem anderen Kind mit Rezidiv eines bi-lateralen Retinoblastoms wurde während der Prozeduren bei sehr dünnenAe. ophthalmicae an beiden Augen ein segmentaler Vasospasmus beob-achtet, der vollständig reversibel war und funktionell folgenlos blieb.

In allen Fällen wurde innerhalb einer Woche nach Prozedur eine selbst-limitierende periorbitale Schwellung und Chemosis der behandeltenSeite beobachtet. Ein Auge erlitt einen partiellen Zilienverlust. Auchwenn im Vergleich zur systemischen Polychemotherapie niedrige Dosenangewendet werden (Melphalan altersabhängig 2-5 mg, Carboplatinbis 40 mg, Topotecan 1 mg), wurden bei 3 Kindern (Z.n. vorausgegan-gener systemischer Chemotherapie) eine Neutropenie (2 Kinder unter500/µl) beobachtet.

Um eine ausreichende Tumorkontrolle zu erreichen, waren bei regulärenanatomischen Verhältnissen im Durchschnitt zwei Prozeduren pro Augeund bei Perfusion über die A. meningea media 3 Prozeduren pro Augeerforderlich. In allen Fällen wurde eine anschließende Lasertherapiedurchgeführt, um noch vitales Resttumorgewebe bzw. neuaufgetreteneRezidivtumoren zu behandeln. In einem Fall wurde nach 2 Zyklen in-traarterieller Therapie und persistierenden Infiltrationen des Glaskörpersund der Ziliarkörperregion dennoch die Enukleation durchgeführt. In Abhängigkeit des Ausgangsbefundes, des Ansprechens auf die Che-motherapie und der darauffolgenden Lasertherapie erstreckte sich dieBehandlung der hier beschriebenen Fallserie im Durchschnitt auf 8 Mo-nate mit monatlichem Behandlungsrhythmus.

Die intraarterielle Chemotherapie des Retinoblastoms stellt eineeffektive, technisch anspruchsvolle Behandlungsmethode dar, um auchin fortgeschrittenen Tumorstadien eine ausreichende Tumorreduktion zuerreichen und damit die weitergehende Lokaltherapie zu ermöglichen.In der beschriebenen ersten Fallserie an ausgewählten, „übersichtlichen“Tumorsituationen erwiesen sich der Behandlungsaufwand, der Ablaufund die methodisch bedingten Risiken und Nebenwirkungen gegenüberder systemischen Polychemotherapie als gut verträglich und vertretbar.

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Abb.1: Darstellung der Arteria ophthalmica und der Aderhaut mit Kontrastmittel zum Nachweis einer

regulären okulären Perfusion (* Katheterspitze)

Abb.2: 6 Monate altes Kind mit unilateralem Retinoblastom 4 Wochen nach einem Zyklus intraarterieller

Chemotherapie mit Melphalan (3 mg)

*

Dennoch bleibt eine Unschärfe in der Interpretation der Befunde bei fort-geschrittenem Retinoblastom bestehen zwischen der Bulbus erhaltendenTherapie mit intraarterieller Chemotherapie und im Falle der Enukleationmit pathohistologischem Nachweis von Risikofaktoren (z.B. massive In-filtration der Aderhaut) für eine Metastasierung und der darausfolgenden Indikation für eine prophylaktische systemische Chemothera-pie. Daher sind langfristige Untersuchungen notwendig, um diese viel-versprechende Behandlungsmethode im historischen Kontext einordnenzu können.

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Translationale Forschung an der AugenklinikProf. Dr. med. O. Strauß, Dr. med. S. Crespo-Garcia, Dr. med. N. Kociok,

Dr. med. N. Reichhart, Prof. Dr. A. M. Joussen

Grundlagenforschung an der „Experimentelle Ophthalmologie“Die labororientierte Forschung ist durch seine Inhalte, Methoden unddurch Interaktion zwischen Klinikern und Grundlagenforschern eng mitder Augenklinik verbunden. Inhaltlich besteht mit der Fokussierung aufGefäßerkrankungen der Netzhaut, auf zu Grunde liegenden zellulärenProzessen und auf die Funktion des retinalen Pigmentepithels eine hoheNähe zu den wichtigsten klinischen Formen retinaler Degenerationenwie diabetische Retinopathie, Makuladgeneration und dem Einfluss vonBluthochdruck auf die Netzhaut. Die von uns eingesetzten Methoden erlauben die Analyse von Pathomechanismen vom Modellorganismusbis hin zur zellulären Funktion einzelner Moleküle. Die Methoden dertranslationalen Forschung beinhalten therapeutische und diagnostischeTechniken am Tiermodell, wie sie auch in der Klinik verwendet werden:intraokuläre Injektionen, OCT, SLO, ERG und Fluoreszenz-angiographie. An dieser Forschung sind nicht nur Grundlagenforscher,sondern auch junge Ärzte, denen die Möglichkeit gegeben wird, nebenihrer ärztlichen Ausbildung ebenfalls wissenschaftlich zu arbeiten, betei-ligt. Die Forschung an der Augenklinik wird durch eine Reihe von Drittmittelgebern gefördert: Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG),Bundesmittel für Forschung und Technik (BMFT), Europaprogramm Marie-Curie (REVAMMAD), Einstein Stiftung/BIH Visiting Fellow Programm, Charite Programm „Clinician Scientist“, ProRetina, Abrecht-Mayer Stiftung.

Vernetzung der Forschung durch internationale und Berliner KollaborationenBerlin: Für diese Forschung ist die Augenklinik mit Institutionen derCharite, Neurologie und Endokrinologie und des Max-Delbrück Zen-trums vernetzt. Zusammen mit der Gruppe „Hypertonie bedingte Endorganschäden“ (PD Dr. Ralf Dechend und Prof. Dominik Müller) untersuchen wie die Effekte der Hypertonie auf die Netzhaut, mit der Gruppe „Cardiovascular Hormones“ (Prof. Michael Bader) dieWirkungen des Diabetes TypII und mit der Gruppe „Zelluläre Neuro-wissenschaften“ (Prof. Helmut Kettenmann) Mikrogliaaktivität undNetzhautdegenerationen sowie mit der Experimentellen Neurologie(Prof. Ulrich Dirnagl) die Wirkungen chronischer Hypoperfusion desKopfes auf die Netzhaut. Ein weiteres wichtiges Forschungsprogrammerarbeiten wir zusammen mit dem Helmholtz Institut in Berlin Wannsee,

das uns die Entwicklung eines Tiermodells für die Strahlenretinopathieerlaubt.

International:Hier besteht eine enge Zusammenarbeit mit Prof. Alan Stittvom Center for Vision and Vascular Science in Belfast, U.K., um die Zusammenhänge zwischen Gefäßerkrankungen, Diabetes und Entzün-dung zu untersuchen. Um die Interaktion zwischen dem retinalen Pigmentepithel und systemischen Makrophagen/Monozyten bei alters-bedingter Makuladegeneration zu verstehen, kollaborieren wir mit Prof.Florian Sennlaub vom Institut de la Vision in Paris.

AG Prof. Dr. Antonia Joussen „Gefäßerkrankungen der Netzhaut“Die Zahl der Gefäßerkrankungen der Netzhaut wird in den nächstenJahren drastisch zunehmen und dazu führen, dass die Augenheilkundeden größten Zuwachs an Patienten verzeichnen wird. Die Grundlagen-forschung an den Gefäßerkrankungen deckt die klinisch wichtigsten Fragestellungen ab: chorioidale Neovaskularisation der altersbedingtenMakuladegeneration, diabetische Retinopathie, Gefäßverschlüsse undFrühgeborenenretinopathie.

Unserer Grundlagenforschung stehen hierzu bisher einzigartige Tier-modelle zur Verfügung. Eines zeigt in einer bisher nicht beschriebenenKonstellation und Reproduzierbarkeit das Bild der diabetischen Retino-pathie, ausgelöst durch den Typ II Diabetes.

GFAP Färbung der Netzhaut einer Ratte

mit Diabetes TypII zeigt die aktivierten

Müller Zellen (aus: Reichhart et al. 2016

Diabetologica)

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Vor allem Gefäßschäden, Neurodegeneration und lokale zelluläre Entzündungsvorgänge lassen sich hier gut studieren und in Interventions-studien mit klinischer Relevanz untersuchen. Daneben steht uns einModell mit Bluthochdruck zur Verfügung, an dem wir Hypertonie-bedingte Veränderungen an der Netzhaut untersuchen. Diese Arbeitenfinden in Kollaboration mit den Gruppen Dechend/Müller und Baderaus dem Max-Delbrück Centrum für Molekulare Medizin statt.

Auf der zellulären Ebene steht die Wirkung von Immunzellen im Vorder-grund, wobei es möglich ist, die gewebsständigen Makrophagen derNetzhaut in vivo im SLO zu beobachten. Hierzu bestehen Kollaboratio-nen mit Prof. Helmut Kettenmann vom MDC, um die Techniken des in vivo Imaging als auch die Analyse der Immunzellen zu verbessern.Das Verhalten dieser Immunzellen wird bei Strahlenretinopathie, vermin-derter Netzhautdurchblutung sowie beim Modell der Frühgeborenenre-tinopathie untersucht. Ferner suchen wir beim Modell der chorioidalenNeovaskularisation nach neuen Wegen, diese Komplikation durch intraokuläre Injektion von Wirkstoffen zu vermindern und die bestehendenTherapien zu erweitern. Im Fokus steht hier die Destabilisierung von Perizyten.

In die molekulare Ebene werden diese Untersuchungen durch das Konzept der neurovaskulären Einheit geführt. Aus der Forschung der neu-ronalen Embryonalentwicklung entwickelt, bedeutet dieses Konzept fürdie Pathologie von Endorganschäden, dass Störungen von Gefäßen direkt zur Neurodegeneration führt, jedoch Gefäßschäden ebenfallsaus Neurodegenerationen hervor gehen können. Vermittler dieser Inter-aktionen können Proteine der Basalmembranen, wie das von uns unter-suchte Netrin-4, oder gewebsständige Immunzellen sein.

AG Prof. Dr. Olaf Strauß „Funktion und Pathologie des retinalen Pigmentepithels“Das retinale Pigmentepithel (RPE) ist enger Interaktionspartner der Photo-rezeptoren. RPE Zellen garantieren den strukturellen Erhalt der Photore-zeptoren, ermöglichen wichtige visuelle Leistungen wie Hell/Dunkelad-aptation und wahren ein extrazelluläre Milieu für die optimale Erregbar-keit der Photorezeptoren. Passiv separiert die RPE Barriere die Netzhautvom Rest des Körpers, indem es nur sehr selektiv Ionen oder Flüssigkeits-bewegungen durch das RPE erlaubt. In seiner aktiven Barrierefunktionreagiert das RPE auf Einflüsse aus dem Körpersystem indem es Immun-modulatoren, angiogene Faktoren oder Matrixproteine sezerniert. Funktionsänderungen oder Funktionsausfälle des RPE führen ultimativ zuPhotorezeptordegeneration und Visusverlusten.

Eine angeborene Form der Netzhautdegeneration durch Funktionsver-änderungen des RPE ist die Best’sche vitelliforme Makuladystrophie. DieErkrankung wird durch mutationsbedingte Veränderungen im Bestrophin-1 verursacht. Da Bestrophin-1 durch Protein/Protein Interaktionen in dieRegulation von Zellfunktionen des RPE involviert ist, gehen wir für unsereArbeiten von der Hypothese aus, dass die mutanten Bestrophine diese

Regulation stören. Die betroffenen Funktionen sind der transepithelialeTransport von Wasser und Ionen durch das RPE sowie die RPE-gestütztestrukturelle Regeneration zerstörter Photorezeptor-Außensegmente.

Die wichtigste der RPE-abhängigen Netzhautdegenerationen jedoch ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Hier dienen Erkennt-nisse aus der Untersuchung der hereditären Formen als Hinweise aufmögliche Patho-Mechanismen in der AMD, denn bei beiden Erkrankun-gen ist die Makula betroffen. Die AMD ist mit einer lokalen Immun-reaktion assoziiert, für die Polymorphismen in Genen des Komplement-systems, Teil der angeborenen Immunität, einen Risikofaktor darstellen.Wir untersuchen daher die Rolle des Komplements an der Regulationvon Funktionen des retinalen Pigmentepithels. Unsere Hypothese ist,dass das RPE im gesunden Auge auf Änderungen der Aktivität des Kom-plementsystems mit der Sekretion von immunsuppressiven Faktoren reagiert, um das Immunprivileg des Auges aufrechtzuerhalten. Diese Reaktion wird durch die Polymorphismen der Komplementgene beein-flusst, so dass die diese Immunhemmung ineffizient wird und sich die lokale Immunreaktion chronisch manifestieren kann.

Neben dieser humoralen Immunantwort ist die AMD auch durch einechronische zelluläre Immunreaktion assoziiert. Hier stehen Immunzellensystemische Monozyten/Makrophagen im Vordergrund, deren Interak-tion mit dem retinalen Pigmentepithel eine wichtige Rolle zu spielenscheint. Wieder führt die Sekretion von Immunzellen im gesunden Augedazu, dass die lokale Aktivität von Immunzellen gering bleibt (aktive Barriere für die Etablierung des Immunprivilegs). Das bedeutet, dass dieFähigkeit des RPE mit Immunzellen zu interagieren bei der AMD gestörtist. Woher diese Immunzellen kommen und was zur Verminderung derinhibitorischen Funktion durch das RPE führt. untersuchen wir in Tier-modellen sowie auf zellulärer Ebene.

RPE Zellen mit Bestrophin-1 (rot) und dem Kalziumkanal Cav1.3 (grün); gelb zeigt die Interaktion dieser

Proteine (aus: Müller et al. 2014 Cell Signal).

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„Experimentelle Ophthalmologie: (von links nach rechts) Dr. Sergio Crespo-Garcia, Christophe Roubeix, Dr. Tobias Brockmann, Katharina Schmickler, Piotr Bucichowski, Sergej Skosirsky, Gabriele Fels, Magdalena

Cordes, Dr. Nadine Reichardt, Dr. Norbert Kociok, Prof. Dr. Olaf Strauß, Dr. Catharina Busch

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Im Zeitraum von 2014 und 2016 haben die wissenschaftlichen Mitar-beiter der Augenklinik 7 Buchbeiträge und 196 Publikationen in wissen-schaftlichen Zeitschriften veröffentlicht.

20141. Blecha C, Wolff D, Kölbl O, Huber E, Helbig H, Holler B, Holler E. & Dietrich-

Ntoukas T. Isolated orbital relapse of multiple myeloma in a patient with severechronic GVHD after allogeneic hematopoietic SCT.Bone Marrow Transpl.2014 49(7):988-9.

2. Bopp S. & Joussen A.M. [Retinal Arterial Macroaneurysms (RAM)--pathology,differenzial diagnoses, and therapy]. Klin Monatsbl Augenh. 2014231(9):890-900.

3. Brockmann T, Brockmann C, Maier A.K, Schroeter J, Pleyer U, Bertelmann E,Joussen A.M. & Torun N. Clinicopathology of graft detachment after Des-cemet's membrane endothelial keratoplasty. Acta Ophthalmol. 201492(7):e556-61.

4. Brockmann T, Gonnermann J, Brockmann C, Torun N, Joussen A.M. & Bertel-mann E. Morphologic alterations on posterior iris-claw intraocular lenses aftertraumatic disenclavation. Brit J Ophthalmol. 2014 98(9):1303-7.

5. Chronopoulos A, Kilic E, Joussen A.M. & Lipski Small incision iris tumour biopsyusing a cavernous sampling forceps. Brit J Ophthalmol. 2014 98(11):1539-42.

6. Chronopoulos A, Lipski A, Jonescu-Cuypers C.P. & Thumann G. Unusualbilateral traumatic maculopathy following whiplash injury. BMJ Case Rep.2014 2014

7. Ciulla T.A, Harris A, McIntyre N. & Jonescu-Cuypers C. Treatment of diabeticmacular edema with sustained-release glucocorticoids: intravitrealtriamcinolone acetonide, dexamethasone implant, and fluocinolone acetonideimplant. Expert Opin Pharmaco. 2014 15(7):953-9.

8. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, Lévy M, AlMahmood S, Colin S, Thorin E, Majo F, Frueh B, Wilhelm F, Meyer-Ter-Vehn T,Geerling G, Böhringer D, Reinhard T, Meller D, Pleyer U, Bachmann B. & SeitzB. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-inducedcorneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CANstudy. Ophthalmology. 2014 121(9):1683-92.

9. Diniz B, Ribeiro R, Heussen F.M, Maia M. & Sadda S. Drusen measurementscomparison by fundus photograph manual delineation versus optical coherencetomography retinal pigment epithelial segmentation automated analysis. Reti-na-J Ret Vit Dis. 2014 34(1):55-62.

10. Doycheva D, Zierhut M, Blumenstock G, Stuebiger N, Januschowski K, VoykovB. & Deuter C. Immunomodulatory therapy with tumour necrosis factor αinhibitors in children with antinuclear antibody-associated chronic anterioruveitis: long-term results. Brit J Ophthalmol. 2014 98(4):523-8.

11. Dutescu R.M, Dörr J.M. & Bergholz R. [Retinovascular findings in Susac's syn-drome]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(1):66-72.

12. Gebauer N, Nissen E.J, Driesch P.v.d, Feller A.C. & Merz H. Intravascularnatural killer cell lymphoma mimicking mycosis fungoides: a case report andreview of the literature. Am J Dermatopath. 2014 36(5):e100-4.

13. Girke G, Kohl B, Busch C, John T, Godkin O, Ertel W. & Schulze-Tanzil G. Te-nocyte activation and regulation of complement factors in response to in vitrocell injury. Mol Immunol. 2014 60(1):14-22.

14. Gonnermann J, Amiri S, Klamann M, Maier A.K.B, Joussen A.M, Rieck P.W,Torun N. & Bertelmann E. [Endothelial cell loss after retropupillary iris-claw in-traocular lens implantation]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(8):784-7.

15. Gonnermann J, Klamann M.K.J, Maier A.K.B, Bertelmann E, Schroeter J, vonAu K, Joussen A.M. & Torun N. Descemet membrane endothelial keratoplastyin a child with corneal endothelial dysfunction in Kearns-Sayre syndrome. Cor-nea. 2014 33(11):1232-4.

16. Gonnermann J, Maier A.K.B, Klamann M.K.J, Brockmann T, Bertelmann E, Jous-sen A.M. & Torun N. Posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantationand Descemet membrane endothelial keratoplasty. Brit J Ophthalmol. 201498(9):1291-5.

17. Gonnermann J, Maier A.K.B, Klein J.P, Bertelmann E, Pleyer U. & KlamannM.K.J. Evaluation of ocular surface temperature in patients with pterygium. CurrEye Res. 2014 39(4):359-64.

18. Gonnermann J, Torun N, Klamann M.K.J, Maier A.K, von Sonnleithner C. &Bertelmann E. Posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation in sublu-xated lenses due to Marfan syndrome. Eur J Ophthalmol. 2014 24(3):352-7.

19. Gonnermann J, von Sonnleithner C. & Bertelmann E. [Eyelid tumours andsurgical econstruction]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(11):1127-40 quiz1141-2.

20. Heede S. & Salchow D. [Comparison of hang-back medial rectus recessionwith conventional recession for the correction of esotropia in children]. Klin Mo-natsbl Augenh. 2014 231(10):988-93.

21. Heiligenhaus A, Bertram B, Heinz C, Krause L, Pleyer U, Roider J, Sauer S. &Thurau S. [Statement of the German Ophthalmological Society, the RetinaSociety and the Professional Association of German Ophthalmologists for intra-vitreal treatment of macular edema in uveitis (as of 2014)]. Klin Monatsbl Au-genh. 2014 231(9):929-36.

22. Heiligenhaus A, Bertram B, Heinz C, Krause L, Pleyer U, Roider J, Sauer S,Thurau S, German Ophthalmological Society, Retina Society & Professional As-sociation of German Ophthalmologists [Statement of the German Ophthalmo-logical Society, the Retina Society and the Professional Association of GermanOphthalmologists for intravitreal treatment of macular edema in uveitis: Date:02/07/2014]. Ophthalmologe. 2014 111(8):740-8.

23. Heiligenhaus A, Breitbach M, Spital G, Stübiger N, Winterhalter S, Deuter C,Becker M. & Mackensen F. [Posterior uveitis. Part 1: diagnostics and basic con-cepts of therapy]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(4):457-69 quiz 470-1.

24. Heiligenhaus A, Breitbach M, Spital G, Stübiger N, Winterhalter S, Deuter C,Becker M. & Mackensen F [Posterior uveitis. Part 2: specific disorders]. Klin Mo-natsbl Augenh. 2014 231(5):555-79.

25. Helbig H. & Joussen A. [Macular hemorrhages]. Klin Monatsbl Augenh. 2014231(9):873.

26. Herrmann D.C, Maksimov P, Hotop A, Groß U, Däubener W, Liesenfeld O,Pleyer U, Conraths F.J. & Schares G. Genotyping of samples from German pa-tients with ocular, cerebral and systemic toxoplasmosis reveals a predominanceof Toxoplasma gondii type II. Int J Med Microbiol. 2014 304(7):911-6.

27. Heussen F.M, Shao Q, Ouyang Y, Joussen A.M. & Müller B. Clinical outcomesafter switching treatment from intravitreal ranibizumab to aflibercept in neovas-cular age-related macular egeneration. Graef Arch Clin Exp. 2014252(6):909-15.

28. Huelle J.O, Katz T, Druchkiv V, Pahlitzsch M, Steinberg J, Richard G. & LinkeS.J. First clinicial results on the feasibility, quality and reproducibility of aberro-metry-based intraoperative refraction during cataract surgery. Brit J Ophthalmol.2014 98(11):1484-91.

29. Joussen A.M. & Kirchhof B. [Surgery for age-related macular degeneration. Stillan option in the age of pharmacotherapy?].Klin Monatsbl Augenh. 2014231(9):874-82.

30. Kandasamy M, Lehner B, Kraus S, Sander P.R, Marschallinger J, Rivera F.J, Trüm-bach D, Ueberham U, Reitsamer H.A, Strauss O, Bogdahn U, Couillard-Despres S. & Aigner L. TGF-beta signalling in the adult neurogenic niche pro-motes stem cell quiescence as well as generation of new neurons. J Cell MolMed. 2014 18(7):1444-59.

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Ihr Charité Augenklinikteam

Das Team der Augenklinik der Charité ist sehr international: Unsere Mit-arbeiter kommen aus Ägypten, China, Frankreich, Griechenland, Iran,Italien, Luxemburg, Österreich, Polen, Portugal, Russland, SaudiArabien, Spanien, Syrien, Tschechien, Türkei und Ukraine.

Damit können wir viele Patienten in ihrer Landessprache behandeln. Wirsind stolz auf unsere Diversität und pflegen einen wertschätzenden Um-gang miteinander zum Wohl unserer Patienten.

Leitung der AugenklinikDirektorin der Klinik: Prof. Dr. Antonia JoussenStellvertreter: Prof. Dr. Eckart Bertelmann (CVK)

Prof. Dr. Oliver Zeitz (CBF)Kaufmännische Leitung CC16 (Augenklinik, HNO, Audiologie): Dipl.-Kaufm. Christoph WiggerAssistentin: Heike Semm

Schwerpunktleiter und Oberärzte Priv.-Doz. Dr. Tina Dietrich-NtoukasPriv.-Doz. Dr. Anna-Karina Maier-WenzelDr. Bert MüllerProf. Dr. Uwe PleyerProf. Dr. Daniel SalchowDr. Shideh SchönfeldDr. Ira SeibelPriv.-Doz. Dr. Necip TorunDr. Sibylle Winterhalter

Fachärzte und Ärzte in oberärztlicher FunktionDr. Richard BergholzDr. Tobias BrockmannDr. Enken GundlachDr. Saskia JacobDr. Aline RiechardtMirjam RosselJanina TatsiosDr. Christoph von Sonnleithner

Ärzte in Weiterbildung:Dr. Nizar Al Mahamed, Dr. Parisa Arani, Dr. Claudia Brockmann, Alexander Böker, Theresa Bonaventura, Dr. Felicitas Brandt, SusanneBrettl, Dr. Ione Chrousos,Dr. Anja-Maria Davids, Hans-Georg Geiger,Artur Gorys, Jan Klonner, Dr. Vladimir Kolpakov, Susanne Kümmel, Dr.Matthias Lenglinger, Dr. Julia Lüblinghoff, Sergio Macedo, Dr. LucasMangard, Friederike Meißner, Dr. Ebba Nissen, Dr. Daniela Nürnberg,Dr. Yanling Ouyang, Dr. Milena Pahlitzsch, Dr. Daniel Pilger, Dr. Dominika Pohlmann, Nicolo Rampazzo, Mirjam Rossel, Dr. UlrikeSchrifl, Nadiya Spiller, Dr. Gerrit Alexander vom Brocke, JosefineUrban, Malte Zorn

Gastärzte und StipendiatenFrau Dr. Mohamed Rima (Libyen) bis 2015Fahad Almarkhan (Saudi Arabien)

Pflegedienst:Pflegedienstleitung CC16 (Augenklinik, HNO, Audiologie): Frau Chris GrätzPflegerische Ambulanzleitung CVK: Frau Barbara Krieger-Damm, Stellvertretung: Frau Joanna AddomPflegerische Ambulanzleitung CBF: Frau Katrin Kandilakis, Stellvertretung: Herr Bernhard SchulzeStation 2a (CBF): Frau Franziska Sept, Stellvertretung: Frau Simone GlasmeierStation 10b (CVK): Frau Cornelia Dette, Stellvertretung: Frau Sabine SteltnerStation 11(CVK): Frau Amira Hedar, Stellvertretung: Frau Karin BerkholzPflegedienstleitung Augen-OP CVK: Frau Ute Kumbernuß, Stellv.: Holde MeyerPflegedienstleitung Augen-OP CBF: Frau Stefanie HähnelPflegedienstleitung Ambulanter Augen-OP CVK: Frau Claudia Gluch, Stellvertretung: Frau Katharina Kizilirmak

OrthoptistinnenJudith Class, Yvonne Haude, Judith Karner, Sonja Schubert, Elke Waffenschmidt, Lisa Wangemann, Melanie Werner

OptometristinnenJulia Löwen, Maria Röther

Optikerin (Kontaktlinsen)Simone Bennewitz

Mitarbeiter experimentelle Ophthalmologie Leiter: Prof. Dr. Olaf StraußAhmed Samir AlfaarMagdalena CordesDr. Sergio Crespo-GarciaGabriele FelsDr. Norbert KociokNina LjubojevicPD Dr. Stefan MerglerDr. Nadine ReichhartDr. Christophe RoubeixDr. Susanne Wolf

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Augenklinik

Folgende Mitarbeiter haben in den letzten Jahren ihre Facharztweiterbildung beendet:2014/2015Dr. Johannes Gonnermann Dr. Mathias KlamannDr. Florian Heußen Dr. Ira SeibelDr. Christian EulufiDr. Christoph von SonnleithnerJanina Tatsios Julian Klein

2016Dr. Aline RiechardtDr. Juliane SchlombergDr. Enken Gundlach

2017Dr. Annabelle EckertMirjam RosselDr. Tobias BrockmannDr. Ebba NissenDr. Saskia Jacob

Forschung und Lehre:Habilitationen 2015-2017Priv.-Doz. Dr. med. Johannes GonnermannPriv.-Doz. Dr. med. Matthias KlamannPriv.-Doz. Dr. med. Anna-Karina Maier-WenzelPriv.-Doz. Dr. Stefan MerglerPriv.-Doz. Dr. med. Necip Torun

Berufungen:Neben Prof. Dr. Daniel Salchow, der seit 2012 den Schwerpunkt Kinderophthalmologie leitet, und Prof. Dr. Olaf Strauß (experimentelleOphthalmologie) konnten wir 2017 zwei weitere W2 Professuren fürAugenheilkunde ausschreiben und haben die Berufungsverfahren in diesem Jahr beenden können.

Prof. Dr. Eckart Bertelmann: W2 Professur für Ophthalmologische Onkologie Prof. Dr. Oliver Zeitz: W2 Professur für Augenheilkunde mit Schwerpunktklinische pharmakologische Therapieverfahren

Herr Professor Bertelmann hat gleichzeitig die Funktion des leitendenOberarztes und des stellvertretenden Klinikdirektors am CampusVirchow Klinikum inne, Herr Prof. Zeitz die gleiche Position am CampusBenjamin Franklin.

Forschungsstipendien:Clinical Scientist Programm:Priv.-Doz. Dr. med. Anna-Karina Maier-Wenzel (bis 2015)Dr. med. Claudia BrockmannDr. med. Tobias BrockmannDr. med. Anja Davids (Junior Clinical Scientist)Dr. med. Catharina Busch (Junior Clinical Scientist)Dr. med. Daniel Pilger (ab 7/2017)Dr. med. Anne Rübsam (ab 11/2017)

DFG Stipendien:Dr. med. Anne Rübsam (Auslandsaufenthalt 2015-2017 in Ann-Arbor,Michigan, USA)

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Telefonverzeichnis Campus Virchow-Klinikum

Telefonverzeichnis Campus Benjamin-Franklin

Bitte wenden sie sich bei Fragen und dringenden Problemen direkt an die Oberärzte oder an mich.

Nachfolgende Telefonnummern sind ausschließlich zur Verwendung durch die niedergelassenenÜberweiser gedacht. Wir bitten insbesondere die direkten Telefonnummern der ärztlichen Kollegen nichtan Patienten weiterzugeben.

Kliniksekretariat 450 554 202450 554 900 (Fax)

Ambulanz-Anmeldung 450 554 554/555/556

Terminvergabe 450 554 018450 7554 018 (Fax)augenambulanz-cvk@charite.de

Privatambulanz 450 554 202450 7554 109 (Fax)augenprivat-cvk@charite.de

Diensthabender Facharzt 450 654 300Schwesternstützpunkt 450 654 168Refraktive Sprechstunde 450 654 217Elektrophysiologie/Neuroophthalmologie 450 554 179Strabologie/Pädiatrische Ophthalmologie 450 554 183Kontaktlinsen 450 554 199OP- Koordination 450 654 053Station 10 (Netzhaut-u. Glaskörperchirurgie450 654 144Station 11 (Vorderer Augenabschnitt) 450 654 014Univ.-Prof. Dr. A. Joussen 450 654 001PD Dr. E. Bertelmann 450 654 078PD Dr. T. Dietrich-Ntoukas 450 654 378PD Dr. Anna-Karina Maier-Wenzel 450 654 419Dr. B. Müller 450 654 329Prof. Dr. U. Pleyer 450 654 131Prof. Dr. D. Salchow 450 654 173PD Dr. N. Torun 450 654 349Dr. S. Winterhalter 450 654 033

Sprechstunden Hochschulambulanz CVK Sprechstunden PrivatambulanzMontag Glaukom Montag NetzhautDienstag Hornhaut Dienstag UveitisMittwoch Uveitis Mittwoch HornhautDonnerstag Netzhaut Donnerstag Okuloplastische Sprechst.Freitag Okuloplastische Sprechstd. Freitag Kontrollen

Frage stat. Katarakt

Die augenärztlichen Kollegen am Campus Benjamin Franklin können über das Kliniksekretariat angefunkt werden.

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Sprechstunden Hochschulambulanz CBF Sprechstunden PrivatambulanzMontag Hornhaut, Katarakt, Lid Montag KataraktDienstag Tumorsprechstd. Dienstag KontrollenMittwoch Netzhaut Mittwoch Netzhaut, Tumorsprechstd.Donnerstag Glaukom Donnerstag Glaukom, Hornhaut, NetzhautFreitag Uveitis Freitag Uveitis

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