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Martina Franca 26.11.2011

Chirurgia del Carcinoma della Prostata: What’s the best?Laparoscopia

Francesco Saverio Grossi

Direttore ff

SC Urologia “P.O.Valle d’Itria”

Martina Franca

Introduzione •Abbiamo valutato retrospettivamente 50 pz trattati, presso la nostra struttura, con Prostatectomia Radicale Open (RRP) con 50 pz trattati con prostatectomia Radicale in Videolaparoscopia retroperitoneale (LRP) nello stesso lasso di tempo.

•Abbiamo valutato i dati operatori, le complicanze i risultati funzionali ed oncologici con un follow-up a medio termine.

Materiali e Metodi

•295 pz sono stati sottoposti a RRP e linfadenectomia pelvica mentre, nello stesso lasso di tempo, 95 pz sono stati trattati per via laparoscopica retroperitoneale (Dic 2002-nov 2007).

•Tra questi abbiamo valutato 50 pz consecutivi trattati con ognuna delle 2 tecniche. Per ridurre il bias indotto dalla curva di apprendimento della procedura laparoscopica abbiamo escluso dalla valutazione i primi 20 casi trattati con LRP cosi’ come gli ultimi 25 a causa del follow-up troppo ristretto.

•Attualmente, la casistica laparoscopica presso la ns Istituzione ha raggiunto i 200 pz•Non eseguiamo procedure open da circa 2 anni • 

Materiali e Metodi •La stessa equipe ha eseguito entrambe le procedure. I due gruppi risultano sovrapponibili per quanto concerne l’età media, il PSA medio ed il Gleason.

•In nessun caso era stata eseguita una resezione di prostata per adenoma benigno o trattamento neoadiuvante prima delle procedure chirurgiche.

Risultati• Il tempo operatorio medio è risultato essere

significativamente minore per il gruppo dei pz trattati con chirurgia open (126 minuti [90-185]) (p=0.03) rispetto al gruppo trattato in laparoscopia (188 minuti [130-250]) ma non differisce in maniera significativa se vengono considerate solo le ultime 20 LRP, come risultato della maggiore esperienza acquisita (155 minuti [140-184]).

• Il tempo medio attuale delle procedure è di 108 minuti, in ogni caso eseguiamo una LAD pelvica secondo il template ilio-otturatorio

Risultati• Il tasso di complicanze rilevate è similare nei 2

gruppi, in assenza di eventi collaterali gravi e/o decesso di pz. (19.2% versus 14.7%).

• I pz trattati con LRP hanno presentato febbre (1.8% versus 3.2%) ed enfisema sottocutaneo o scrotale, mentre sono stati rilevati in maggior misura linfoceli nel gruppo trattato con chirurgia open (6.9% versus 0%), infezioni della ferita (2.3% versus 0.5%), embolia/BP acuta (2.3% versus 0.5%) e stenosi dell’anastomosi (15.9% versus 4%).

Risultati• Il tempo medio di posizionamento catetere è risultato essere

superiore per il gruppo trattato in open (22 versus 8.9 giorni) mentre il tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa senza necessità di uso di panni) a 12 mesi è risultato sovrapponibile re (90.3% versus 91.7%).

• La perdita ematica media ed il tasso trasfusionale, invece risultano a netto favore della procedura laparoscopica (p=0.001), mentre il numero di linfonodi prelevati favorisce in misura non significativa il trattamento open rispetto al laparoscopico.

• Anche per i margini positivi non vi è stata differenza tra i 2 gruppi ed è risultata in ogni caso molto bassa (8.2% versus 7.0%).  

Risultati• La ricorrenza biochimica è risultata equivalente (10% vs 10%). I dati

circa la funzione sessuale postoperatoria favoriscono, invece, il gruppo dei pz trattati con LRP anche se non viene raggiunta una significatività statistica. (55% vs 67%).

• I tempi operatori sono allo stato attuale, assolutamente sovrapponibili alla procedura a cielo aperto

• Non si è osservato, all’attuale follow-up medio di 36 mesi, differenza statisticamente significativa per ciò che concerne I risultati oncologici.

• La prostatectomia radicale laparoscopica, pur essendo tecnicamente impegnativa, con una curva di apprendimento iniziale lunga e la necessità di una equipe chirurgica molto affiatata sembra essere, nella nostra casistica superiore alla chirurgia open in termini di degenza, perdite ematiche e tasso di trasfusione,tempi di cateterizzazione recupero della continenza e della potenza sessuale.

RisultatiLa prostatectomia radicale laparoscopica, pur essendo tecnicamente impegnativa, con una curva di apprendimento iniziale lunga e la necessità di una equipe chirurgica molto affiatata sembra essere, nella nostra casistica superiore alla chirurgia open in termini di degenza, perdite ematiche e tasso di trasfusione,tempi di cateterizzazione recupero della continenza e della potenza sessuale.

DiscussioneDai primi anni 80 la RRP è divenuta la procedura di scelta per il trattamento del CaP. Gli studi anatomici condotti da Walsh hanno notevilmente migliorato risultati ed esiti della procedura open. Quindi, la riduzione dell’ospedalizzazione, del tempo di cateterizzazione, la riduzione del dolore e l’accorciamento del tempo necessario al ritorno alle normali attività è divenuto l’obiettivo dei chirurghi. La prostatectomia laparoscopica, eseguita per la prima volta su vasta scala grazie alla standardizzazione della tecnica del gruppo del Montsouris (Vallancien e Guilloneau) all’inzio di questo secolo, ha portato ad una diffusione mondiale della procedura, seppur modificata da altri autori (p.e. con la scelta del “ritorno” all’accesso retroperitoneale)

DiscussioneLa LRP è una procedura difficile che necessita di notevole abilità laparoscopica e di una equipe molto affiatata.

Nella nostra SC la laparoscopia è stata avviata a metà anni novanta con la chirurgia dell’incontinenza sviluppando cosi’ le necessarie abilità nel tempo.

L’analisi dei nostri dati nello studio caso-controllo conferma i vantaggi della LRP per quanto concerne tutti gli aspetti eccetto per il tempo di esecuzione della procedura, fermo restando che, allo stato attuale dopo ulteriore esperienza tale tempo si è ridotto sino alle 2 ore totali al massimo

ConclusioniLa prostatectomia radicale laparoscopica, pur essendo tecnicamente impegnativa, con una curva di apprendimento iniziale lunga e la necessità di una equipe chirurgica molto affiatata sembra essere, nella nostra casistica , superiore alla chirurgia open in termini di degenza, perdite ematiche e tasso di rasfusione,tempi di cateterizzazione recupero della continenza e della potenza sessuale

Conclusioni

Dal punto di vista oncologico risulta, anche dalla nostra serie, l’impossibilità di dimostrare differenze significative rispetto alla porcedura Open se la LRP è eseguita correttamente, seguendo gli stessi principi che guidano la chirurgia Open.

Veniamo al confronto con la roboassistita…..

• Non possiamo ovviamente riferire di esperienze personali ma…..

• In letteratura cominciano ad affiorare lavori che riportano confronti tra le procedure Open, LRP e RALP…..

Serie Randomizzata• In letteratura è riportata una sola casistica basata sulla

randomizzazione

• Si tratta del gruppo dell’Università di Tor Vergata

• 128 procedure randomizzate in LRP o RALP dal 2007 al 2008

• Come end point primario dello studio vi era la valutazione della ripresa dell’attività sessuale, eseguendo, in ogni procedura, una tecnica “nerve sparing bilaterale”

• Asimakopoulos et al, J Sex Med 2011 May,8 (5) 1503-12

• Lo studio mette in evidenza un migliore risultato della RALP rispetto alla LRP per quanto concerne la funzione erettile

• Tutti gli altri parametri considerati (Margini, tempo della procedura,perdite ematiche,tasso trasfusionale etc) risultano assolutamente sovrapponibili nei 2 bracci considerati…… MA….

• In entrambi I bracci nn è stata eseguita alcuna LAD

• I tempi “chirurgici” non contemplano la preparazione della sala/robot nella RALP, aggiungendo questi il gap è di circa 35 minuti a sfavore della RALP

Margini positivi• Mentre nelle serie LRP la percentuale di margini

positivi in confronto con la RRP risulta sovrapponibile vi sono una serie di evidenze che riportano un maggior riscontro di margini positivi (sino al 50%) nella RALP

• Williams,Richie et al Urology 2011 jan,77(1) 262-3

• Ou,Patel et al BJU Int 2009 104(7) 991-995

• Questo sembra essere dovuto al “pushing” esistente verso l’uso della RALP: il risparmio dei nervi erigendi

Costi• Dalle numerose serie che riportano I costi relativi alle 3

diverse procedure si evince che:• Costo medio RALP (Centro che esegue almeno 300

procedure /anno) incluso manutenzione, monouso etc : 4900 €

• Costo medio LRP (materiale monouso incluso) 1750 € • Costo medio RRP 857 €• Ai costi meramente operatori vanno aggiunti I costi relativi

al maggior “tempo” di utilizzo della Sala Operatoria, valutabili in circa 400€ per la LRP ed a 800€ per la RALP

• DRG attuale ca 4500€

Cio’ detto……

• La domanda sorge spontanea….se voi aveste il Robot lo usereste?

• Immagino che la risposta sia ovviamente si…..il pensiero immediato è….beato chi puo’…..

•MA…………..

Alternative a breve….

• Nuove telecamere laparoscopiche in 3D……

• Braccio robotico per la sutura…..

• COSTI NETTAMENTE RIDOTTI

• 7 GRADI DI LIBERTA’ PRESENTI……

• FANTASIA??? NO, FUTURO PROSSIMO……

OPPURE……

• FINE DEL MONOPOLIO DELLA Intuitive….

• Prevista l’immisione in mercato di 3 nuove piattaforme robotiche nei prossimi 3 anni…..

Avanti verso il futuro e….

Grazie per l’attenzione