Aus der

Abteilung für Schmerztherapie (Ltd. Arzt Prof. Dr. C. Maier)

in der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin

des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. M. Zenz

Untersuchung zur diagnostischen Verwertbarkeit von Sympathikusblockaden zum

Nachweis eines sympathisch unterhaltenen Schmerzes

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

Vorgelegt von

Johann Christoph Gussone

aus Duisburg

2010

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. C. Maier

Koreferent: Prof. Dr. med. W. Schregel

Tag der mündlichen Prüfung: 22.06.2010

1

Inhaltsverzeichnis

1.1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

2.2.1

2.2

2.3

2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.4

2.4.1

2.4.2

2.4.3

2.4.4

2.5

2.5.1

2.5.2

2.6

2.7

EinleitungBlockaden des sympathischen Nervensystems in der

Schmerztherapie und sympathisch unterhaltener Schmerz

(Sympathetically Maintained Pain, SMP)

Sympathisch unterhaltener Schmerz (Sympathetically

Maintained Pain, SMP)

Sekundäre Hypästhesie

Nachweis der Sympathikolyse nach Blockade

Nachweis von veränderten Wahrnehmungs- und

Schmerzschwellen nach Blockade durch die quantitative

sensorische Testung

Fragestellung

Patienten und MethodeStudienablauf

Patienten

Techniken zur Blockade des sympathischen Nervensystems

Ganglion stellatum (cervicothoracicum)

Thorakale Grenzstrangblockade

Lumbale Grenzstrangblockade und –neurolyse

Quantitative Sensorische Testung (QST)

Einführung

QST-Geräteliste gemäß DFNS-Protokoll

Parameter und Durchführung gemäß DFNS-Protokoll

Auswertung

Langzeittemperaturmessung

Messgerät

Auswertung

Schmerzmessung

Statistik

Seite

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8

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15

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17

17

18

19

21

22

22

23

24

24

2

3.3.1

3.2

3.3.

3.4

4.4.1

4.1.1

4.1.2

4.1.3

4.2

4.3

4.4

4.5

5.

ErgebnissePatienten

Veränderungen der akralen Hauttemperatur nach Blockaden

des Sympathikus

Quantitative sensorische Testung (QST)

Veränderungen der Schmerzsymptomatik nach Blockade

DiskussionEffektivität der Sympathikusblockaden

Darstellung der Erfolgsquoten in der Literatur

Darstellung eigener Erfolgsraten und Diskussion derselben vor

dem Hintergrund der Literatur

Diskussion möglicher Ursachen für ineffektive Blockaden

Häufigkeit unbeabsichtigter Blockade sensibler Nervenfasern

Beeinflussung der funktionellen Hypästhesie durch Blockaden

des Sympathikus

Beeinflussung der Schmerzintensität durch

Sympathikusblockaden

Schlussfolgerungen

ZusammenfassungLiteraturverzeichnis

Anhang

Danksagung

Lebenslauf

2525

25

35

37

3940

40

41

44

46

48

49

51

5254

60

3

Verzeichnis der Abkürzungen

CDT: Cold Detection Threshold

CPT: Cold Pain Threshold

CT: Computertomografie

DMA: Dynamic Mechanical Allodynia

GSB: Grenzstrangblockade

GSN: Grenzstrang Neurolyse

HPT: Heat Pain Threshold

lGSB: lumbale Grenzsrangblockade

LWK: Lumbaler Wirbelkörper

Th: Thorakaler Wirbelkörper

thGSB: thorakale Grenzstrangblockade

MDT: Mechanical Detection Threshold

MPS: Mechanical Pain Sensitivity

MPT: Mechanical Pain Threshold

MW: Mittelwert

PHS: Paradox Heat Sensation

PPT: Pressure Pain Threshold

QST: Quantitative Sensorische Testung

SB: Sympathikusblockaden

SGB: Ganglion Stellatum Blockade

SD: Standardabweichung

SIP: Sympathetically Independent Pain

SMP: Sympathetically Maintained Pain

TSL: Thermal Sensory Limen

VDT: Vibration Detection Threshold

WDT: Warm Detection Threshold

WUR: Wind-Up Ratio

4

Verzeichnis der Tabellen im Anhang Seite

Tabelle A1

Tabelle A2

Tabelle A3

Tabelle A4

Demographische und klinische Daten

Langzeitmessung der Hauttemperatur vor und nach

Blockade

Wahrnehmungsschwellen der QST vor und nach Blockade

Schmerzintensität vor und nach Blockade

60

61

62

63

Verzeichnis der Abbildungen Seite

Abbildung 1

Abbildung 2

Abbildung 3

Abbildung 4

Abbildung 5

Abbildung 6

Abbildung 7

Abbildung 8

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 42

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 41

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade

Langzeittemperaturmessunglumbale Grenzstrangblockade

Nr 39

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 7

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 44

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 33

Langzeittemperaturmessung Stellatumblockade Nr. 6

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28

29

30

31

32

33

34

Verzeichnis der Abbildungen im Anhang Seite

Abbildung A1

Abbildung A2

Abbildung A3

Abbildung A4

Übersicht der Sympathikusblockaden mit Einteilung der

Gruppen nach Temperaturmessung und QST

Z-Profil der QST von Test- und Kontrollseite aller

Patienten vor Blockade

Z-Profil der QST von Test- und Kontrollseite aller Fälle

nach Blockade

Z-Profil der Testseiten aller Fälle in der QST vor und

nach Blockade

64

65

66

67

5

Untersuchung zur diagnostischen Verwertbarkeit von Sympathikusblockaden zum Nachweis eines sympathisch unterhaltenen Schmerzes

1. Einleitung

1.1 Blockaden des sympathischen Nervensystems in der Schmerztherapie und sympathisch unterhaltener Schmerz (Sympathetically Maintained Pain, SMP)

Nach der ersten Beschreibung der Physiologie des sympathischen

Nervensystems 1852 und dessen Kartierung 1859 fanden ab Ende des 19.

Jahrhunderts zunächst operative Sympathektomien Eingang in die Therapie

verschiedenster Erkrankungen von der Epilepsie bis zur arteriellen Hypertonie,

seit Anfang des 20. Jahrhunderts nach der Erstsynthese von Procain 1905 auch

lokalanästhetische Sympathikusblockaden (De Salles et al., 2003). Nicht zuletzt

aus Mangel an Alternativen fanden Sympathikusblockaden auch in der

Schmerztherapie weite Verbreitung und sind bis heute etablierte

Behandlungsmethoden bei neuropathischen Schmerzsyndromen, bei denen

eine schmerzunterhaltende Wirkung des sympathischen Nervensystems

postuliert wird (SMP). Zu diesen Schmerzsyndromen, die durch Dysfunktion

oder Verletzungen von Nerven verursacht werden, zählen u.a. Neuralgien und

das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS).

Trotz der weiten Verbreitung dieses historisch begründeten Therapiekonzeptes

und beeindruckender Ergebnisse in kleineren, meist unkontrollierten Studien

(Maier et al., 1998; Price et al., 1998, Meier et al., 2009) ist bisher weder die

Übertragbarkeit des tierexperimentell nachgewiesenen Models des SMP

(Chung et al., 2001) auf den Menschen noch der Nachweis der Wirksamkeit im

Sinne der evidenzbasierten Medizin gesichert. Die Autoren einer in „Cochrane

Database of Systematic Reviews“ (Mailis et al., 2003) veröffentlichten

Übersichtsarbeit über die Behandlung neuropathischer Schmerzen mittels

6

Sympathektomie kommen zu dem Ergebnis, dass der Einsatz sowohl der

chemischen als auch der operativen Sympathektomie auf mangelhafter

Evidenz, unkontrollierten Studien und persönlicher Erfahrung beruhe und

mahnen die Durchführung entsprechender Studien zum Nachweis der

Wirksamkeit und zur Aufdeckung der Risiken an. Zu einem gleichen Ergebnis

kommen Übersichtsarbeiten zu lokalanästhetischen Sympathikusblockaden bei

komplexen regionalen Schmerzsyndrom (Cepeda et al., 2005) und zu

Blockaden und Neurolysen des Sympathikus bei diversen Schmerzsyndromen

(Day, 2008). Ebenso fehlen etablierte und definierte Standards und Verfahren

zum Monitoring der erwünschten Wirkung, der Sympathikolyse, aber auch der

unerwünschten Wirkungen, wie z.B. der unbeabsichtigten Ausschaltung

sensibler Nervenfasern (Blumberg et al., 1997).

1.2 Sympathisch unterhaltener Schmerz (Sympathetically Maintained Pain, SMP)

Der Begriff SMP geht auf W. Roberts zurück, der damit 1984 einen

gemeinsamen pathophysiologischen Mechanismus verschiedener

Schmerzerkrankungen beschrieb (Roberts, 1984). Nach der 1994 erschienenen

IASP-Taxonomie chronischer Schmerzen wird der sympathisch unterhaltene

Schmerz (SMP) als Symptom oder krankheitsassoziiertes Merkmal

verschiedener Schmerzsyndrome aufgefasst, nicht mehr als eigenständige

Diagnose oder Entität. Anhand des Ansprechens auf Sympathikusblockaden

unterteilt man sympathisch unterhaltenen Schmerz (SMP) und sympathisch

unabhängigen Schmerz (SIP) (Mersky et al., 1994).

Zu den Schmerzsyndromen, die eine sympathische Komponente aufweisen

können, zählen das komplexe regionale Schmerzsyndrom, Zosterneuralgie,

periphere Neuropathien, Phantomschmerzen oder zentrale neuropathische

Schmerzsyndrome anderer Genese, z.B. nach Schlaganfällen.

Verlässliche klinische Zeichen für das Vorliegen eines SMP gibt es nicht, auch

Symptome einer autonomen Dysregulation mit einer Seitendifferenz von

Hauttemperatur, Sudomotorik, Nagel- und Haarwachstum zeigen keine enge

7

Korrelation (Schattschneider et al., 2003). Fakultative, aber unspezifische

Prädiktoren sind die dynamische Allodynie und die Kälteallodynie, ein das

Versorgungsgebiet des verletzten Nerven überschreitender Schmerz sowie ein

Quadrantensyndrom. Als irrelevant eingestuft wird die Angabe von brennendem

Schmerz. Die Schmerzlinderung durch Blockaden oder Neurolysen des

Sympathikus gilt als obligatorisches, einzig verlässliches Merkmal für das

Vorliegen eines SMP, für das Ausmaß der geforderten Schmerzlinderung fehlen

einheitliche Angaben. Der schmerzlindernde Effekt sollte jedoch mindestens die

Dauer der pharmakokinetisch zu erwartenden Halbwertzeit des verwendeten

Lokalanästhetikums betragen und bei mehreren, nachfolgenden Blockaden

reproduzierbar bleiben (Maier et al., 2003).

Tierexperimentell konnte eine Interaktion des sympathischen Nervensystems

mit sensiblen Nerven nach Nervenläsion bewiesen werden: eine Expression

von Katecholaminrezeptoren (α-1/α-2) an nozizeptiven Hautafferenzen (Jänig et

al., 1996), das Aussprossen („Sprouting“) sympathischer Nervenfasern in

oberste Epidermisschichten (Ruocco et al., 2000) und in Ganglien der

Hinterwurzel (McLachlan et al., 1993; Chung et al., 1996; Chung et al., 2001).

Auch durch inflammatorische Prozesse konnte eine sympathisch-afferente

Kopplung intakter Nozizeptoren induziert werden (Levine et al., 1986). Durch

frühzeitige lokalanästhetische Sympathikusblockaden konnte das Ausmaß des

Aussprossens verringert werden (Xie et al., 2007).

In klinischen Untersuchungen gibt es Hinweise, die die Übertragbarkeit des

Tiermodells auf den Menschen möglich erscheinen lassen. Diese Hinweise sind

eine erhöhte Expression von Katecholamin Rezeptoren im schmerzhaften Areal

von Patienten (Raja et al., 1992) und die Beeinflussbarkeit des nozizeptiven

Systems durch Modulation des sympathischen Nervensystems

(Schattschneider et al., 2003).

1.3 Sekundäre Hypästhesie

Das Auftreten einer mechanischen Allodynie in einem Areal verminderter taktiler

Wahrnehmung bei chronischen Schmerzsyndromen, v.a. nach Läsion des

8

peripheren oder zentralen Nervensystems, ist ein seit längerem bekanntes

Phänomen (Lindblom et al., 1979). Diese taktile Hypästhesie kann unterteilt

werden in eine funktionelle Hypästhesie, die nach Schmerzlinderung teilweise

oder komplett verschwindet, und in eine Hypästhesie nach Deafferenzierung,

die auch nach Schmerzreduktion persistiert (Moriwaki et al., 1998). Auch bei

experimentellem, chemisch oder elektrisch induzierten Schmerz konnte eine

funktionelle Hypästhesie bei gesunden Probanden nachgewiesen werden. Als

Mechanismus wurde eine präsynaptische Hemmung niedrigschwelliger

Mechanorezeptoren nach Depolarisation afferenter C-Fasern auf spinaler

Ebene diskutiert (Magerl et al., 2003; Geber et al, 2008). Eine signifikante

Verbesserung der taktilen Wahrnehmung nach Sympathikusblockaden wurde

beschrieben (Kissin et al., 1987). Auch für das gleichzeitige Auftreten von

thermischer Hypästhesie und Allodynie sowie deren Besserung durch

intravenöse, sympathikolytische Injektion von Guanethidin finden sich Hinweise

in der Literatur (Wahren et al., 1990).

1.4 Nachweis der Sympathikolyse nach Blockade

Falsch-negative Befunde, verursacht z.B. durch Fehlinjektionen, sollten durch

den Nachweis oder Ausschluss einer eingetretenen Sympathikolyse identifiziert

werden. Klinische, wenig verlässliche Zeichen an der oberen Extremität sind

das Auftreten eines Horner-Syndroms, eine konjunktivale Gefäßinjektion und

ein Anschwellen der Nasenschleimhaut, an oberer und unterer Extremität eine

trockenere und wärmere Haut der blockierten Seite.

Aufwändigere, apparative und objektivierbare Methoden sind die Messung der

Veränderung der Temperatur mittels Langzeitmessung, der Durchblutung

mittels Doppleruntersuchung, der Sudomotororik mittels Ninhydrin-Test und die

Messung des Hautwiderstandes.

Ein Temperaturanstieg ist jedoch auch durch eine partielle Sympathikolyse zu

erzielen: Bei Patienten mit CRPS wurde nach Stellatumblockade neben zeitlich

-punktuellen Temperaturmessungen auch der Vasokonstriktorenreflex auf

sympathische Stimuli dopplersonographisch getestet. Dieser war noch bei der

9

Hälfte der Patienten mit Temperaturanstieg > 1.5°C in der Seitendifferenz

zugunsten der blockierten Seite nachzuweisen (Schürmann et al., 2001). Erst

ein Temperaturanstieg größer als 2°C korreliert relativ sicher mit einer

aufgehobenen Sudomotorik als Nachweis einer Sympathikolyse (Stevens et al.,

1998). Gerade bei zeitlich-punktuellen Messungen führt der vielfältigen äußeren

Störfaktoren unterliegende Temperaturverlauf leicht zu Fehleinschätzungen, die

durch eine Langzeittemperaturmessung und ein Patientenprotokoll mit

Erfassung dieser Einflüsse vermieden werden können.

1.5 Nachweis von veränderten Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen nach Blockade durch die quantitative sensorische Testung (QST)

Die unbeabsichtigte Ausschaltung sensibler Nervenfasern ist bei Blockaden des

Ganglion stellatums bisweilen auf Grund der anatomischen Nähe zu zervikalen

Nervenwurzeln zu beobachten. Eine nach Blockade eingetretene

Schmerzreduktion könnte auch darauf zurückzuführen sein. Der Ausschluss

einer unbeabsichtigten Ausschaltung sensibler Afferenzen wäre jedoch die

Voraussetzung für die korrekte Beurteilung des Therapieerfolges und für die

richtige Klassifizierung in sympathisch unterhaltenen oder unabhängigen

Schmerz, insbesondere hinsichtlich wissenschaftlicher Schlussfolgerungen.

Hinweise zu der Beeinflussung einzelner Wahrnehmungs- und

Schmerzschwellen nach Sympathikusblockade finden sich in der Literatur

(Procacci et al., 1974; Kissin et al., 1987; Wahren et al., 1990; Treede et al.,

1992; Dellemijn et al., 1994); komplette und standardisierte Untersuchungen

aller Qualitäten der Sensorik wurden dabei nicht durchgeführt. Ein solches

Untersuchungsverfahren stellt das 2006 etablierte, für das BMBF-Netzwerk

"Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz" (DFNS).entwickelte,

standardisierte Protokoll zur Durchführung der quantitativen sensorischen

Testung dar. Dieses erfasst mit 7 Tests und 13 dabei gemessenen Parametern

nahezu alle Submodalitäten der Somatosensorik in einem auch im klinischen

Alltag praktikabel erscheinenden Zeitrahmen, auch erfolgte die Erhebung von

Normwerten (Rolke et al., 2006).

10

1.6 Fragestellung

In dieser Arbeit sollen in der spezialisierten schmerztherapeutischen Einrichtung

die Selektivität und die Effektivität von Blockaden des sympathischen

Nervensystems untersucht werden.

1. Wie häufig tritt nach Sympathikusblockade eine komplette

Sympathikolyse auf, nachgewiesen durch den Anstieg der

Hauttemperatur der blockierten Seite?

2. Wie häufig sind unbeabsichtigte Blockaden sensibler Afferenzen und ist

die Schmerzreduktion nach Blockade des sympathischen

Nervensystems auch dadurch bedingt?

3. Führen Blockaden des sympathischen Nervensystems zur Beeinflussung

der funktionellen Hypästhesie, also der schmerzinduzierten

Verminderung der thermischen oder taktilen Wahrnehmung?

11

2. Methodik

2.1 Studienablauf

Der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum wurde der Studienplan zur

Begutachtung vorgelegt und positiv beschieden (Reg.-Nr. 2223). Alle Patienten

und Probanden gaben nach eingehender Aufklärung über die Durchführung und

den Zweck der Studie ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme.

In einer offenen, prospektiven Studie ohne Verblindung wurden Patienten mit

neuropathischen Schmerzen und klinischen, in der Liste der Einschlusskriterien

aufgeführten Hinweisen auf einen sympathisch unterhaltenen Schmerz

(Sympathetically Maintained Pain; SMP) untersucht. Bei allen Patienten wurde

der folgende Ablauf eingehalten: Anhand einer ausführlichen Anamnese und

körperlichen Untersuchung wurden Ausschlusskriterien (s. Liste 1) überprüft.

Nach Einschluss (Kriterien s. Liste 2) erfolgte entsprechend der

Schmerzlokalisation eine QST, dann die Sympathikusblockade unter

Langzeittemperatur- und Schmerzmessung (Numeric Rating Scale NRS; 0 =

kein Schmerz, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz) und im Anschluss eine

erneute QST zu einem Zeitpunkt, an dem entsprechend der Wirkdauer der

Medikamente noch sicher eine Sympathikolyse zu erwarten war.

Bei Blockaden mit Bupivacain wurde bei einer Wirkdauer von mindestens 3

Stunden die Durchführung der QST innerhalb dieses Zeitfensters von 3

Stunden nach Blockade angestrebt. War dies aus organisatorischen Gründen

nicht möglich, wurde retrospektiv anhand des Temperaturverlaufes in der

Langzeittemperaturmessung mit den in 2.3 genannten Kriterien beurteilt, ob zu

diesem Zeitpunkt noch eine Sympathikolyse vorlag, ansonsten wurde die

Blockade von der weiteren Analyse ausgeschlossen.

Nach Neurolysen oder bei kontinuierlicher Blockade mit Lokalanästhetika über

einen Katheter mit nachgewiesener Sympathikolyse konnte die Durchführung

der zweiten QST auch an den folgenden Tagen stattfinden.

Anhand der Ergebnisse der Temperatur- und Schmerzmessung (Numeric

12

Rating Scale NRS; 0 = kein Schmerz, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz)

wurden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: Patienten der ersten Gruppe

mit einem Temperaturanstieg nach Blockade < 2°C galten als Blockadeversager

und wurden von der weiteren Auswertung ausgeschlossen, die verbleibenden

mit einem Temperaturanstieg > 2°C wurden anhand der Schmerzreduktion in

Subgruppen mit Sympathetically Maintained Pain (SMP) und Sympathetically

Indepedent Pain (SIP) eingeteilt.

Bei jeder Blockade wurde eine Langzeittemperaturmessung von Haut- und

Umgebungstemperatur mit einminütigem Aufzeichnungsintervall durchgeführt,

die von mindestens 30 Minuten vor bis mindestens 2 Stunden nach der

Intervention reichte. Das Unterschreiten der o.g. Messdauer führte zum

Ausschluss von der Studie.

2.2 Patienten

In die Studie aufgenommen wurden konsekutiv 19 Patienten (10 weibliche, 9

männliche) im Alter von 29 bis 73 Jahren, (Median 44,9 ± 11,6 Jahre) mit

Neuralgie oder komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS) sowie

klinischen, in den Einschlusskriterien aufgeführten Hinweisen auf einen

sympathisch unterhaltenen Schmerz (SMP). Diese Patienten befanden sich im

Zeitraum von September 2005 bis Dezember 2007 ambulant oder stationär in

Behandlung der Abteilung für Schmerztherapie (Leitender Arzt: Prof. Dr. med.

C. Maier) der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Palliativ- und

Schmerzmedizin der Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinik

Bergmannsheil GmbH in Bochum.

Bei 12 der Patienten lag eine Neuralgie nach Nervenverletzung durch ein

Trauma oder eine Operation vor (N. medianus: n = 2; N. ulnaris: n = 1; Ramus

superficialis Nn. radii: n = 1; N. peroneus communis: n = 1; N. peroneus

superficialis: n = 3; N. peroneus profundus: n = 1; N. tarsalis: n= 1; N. peroneus

communis und N. tibialis: n= 1; Plexus lumbosakralis: n = 1), bei 7 ein

komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS Typ I n= 6; CRPS Typ II n = 1

mit Läsion des N. peroneus communis ). Alle 19 Patienten (100%) wiesen

13

sensorische Symptome mit gesteigerter oder verminderter thermischer oder

taktiler Wahrnehmung auf. 11 Patienten (57,9%) zeigten eine thermische oder

mechanische Allodynie, 13 (68,4%) vaso- oder sudomotorische Störungen

(Unterschiede der Hauttemperatur oder --farbe bzw. der Schweißproduktion).

Bei 17 Patienten (89,5%) fanden sich trophische Störungen (Haare, Nägel,

Haut) oder motorische Symptome (Verminderung des Bewegungsumfanges

und der Kraft, Tremor, Dystonie).

Die Dauer der Schmerzerkrankung betrug zum Zeitpunkt der Behandlung im

Mittel 23 Monate (2 bis 150 Monate). Alle Patienten wurden zum Zeitpunkt der

Untersuchung mit Schmerzmedikamenten behandelt, davon 9 mit Opioiden, 11

mit trizyklischen Antidepressiva und 11 mit Antikonvulsiva.

Bei den 19 eingeschlossenen Patienten wurden insgesamt 26 Blockaden des

sympathischen Nervensystems durchgeführt (Ganglion stellatum: 9, lumbaler

Grenzstrang: 12 Blockaden, 3 Neurolysen, thorakaler Grenzstrang: 2

Blockaden).

Liste 1: Ausschlusskriterien

1. Ablehnung durch den Patienten

2. Kommunikation: sprachliche (mangelnde Deutschkenntnisse) und

intellektuelle Defizite (z.B. Demenz)

3. Kontraindikationen zur Durchführung einer Blockade aufgrund von

lokalen oder systemischen Infektionen oder Antikoagulantientherapie

analog der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und

Intensivmedizin (DGAI) für rückenmarksnahe Regionalanästhesie

(Gogarten et al., 2007)

4. QST nicht durchführ- oder auswertbar: Fehlende Referenzwerte

aufgrund der Schmerzlokalisation (z.B. Genitalschmerz) oder

Unmöglichkeit des Seitenvergleiches (z.B. wegen Amputation)

5. Langzeittemperatur nicht auswertbar: Durchblutungsstörungen aufgrund

einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, Endarteriitis obliterans

oder Sklerodermie, da hier der Nachweis der Effektivität der

14

sympathischen Blockade über den Anstieg der akralen Hauttemperatur

durch die Gefäßweitstellung und damit verbesserte akrale Perfusion

unmöglich ist

6. Verletzung des Studienablaufes (s.o.)

Liste 2: Einschlusskriterien1. Neuropathische Schmerzen bei Neuralgie nach Nervenverletzung oder

komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

2. Klinische Hinweise auf einen sympathisch unterhaltenen Schmerz

(Sympathetically Maintained Pain; SMP): Mechanische oder thermische

Allodynie, ein das Versorgungsgebiet des verletzten Nerven

überschreitender Schmerz oder Symptome einer autonomen

Dysregulation wie seitendifferente Hauttemperatur, Sudomotorik, Haar-

oder Nagelwachstum

2.3 Techniken zur Blockade des sympathischen Nervensystems

Die Auswahl der Blockadetechnik erfolgte in Abhängigkeit von der Lokalisation

der Schmerzen und der Festlegung einer diagnostischen (single shot) oder

therapeutischen (Neurolyse oder Kathetertechnik) Zielsetzung. Bei allen

Blockaden und Neurolysen wurde ein intravenöser Zugang angelegt. Während

der Intervention erfolgte das Monitoring der peripheren Sauerstoffsättigung

mittels Pulsoxymetrie, der elektrischen Herzaktivität mittels EKG, des

Blutdruckes durch intermittierende, manuelle Blutdruckmessung nach Riva-

Rocci sowie des Bewusstseins mittels verbalen Kontaktes. Ebenso

obligatorisch war das Einhalten strenger steriler Kautelen.

Die Lokalanästhesie der Haut erfolgte jeweils mit Xylonest® 2% (Prilocain,

Firma Astra Zeneca), die lokalanästhetische Sympathikolyse mit Bupivacain

0,5% (Carbostesin®, Fa. Astra-Zeneca), die Neurolyse mit 95% Äthanol (Fa.

Braun). Als Kontrastmittel wurde Solutrast 200® (Firma Altana Pharma AG)

verwendet, intravenös appliziert zur Darstellung des Ureters, lokal appliziert zur

Überprüfung der korrekten Ausbreitung des injizierten Alkohols oder

15

Lokalanästhetikums. Es handelt sich dabei um ein nicht-ionisches

Kontrastmittel, der Wirkstoff Iopamidol liegt in einer Konzentration von 408 mg /

ml vor, der Iodgehalt beträgt 200 mg / ml. Die intravenöse Applikation erfolgte

unverdünnt, die lokale verdünnt mit NaCl 0,9% im Verhältnis 1 : 2.

2.3.1 Ganglion stellatum (cervicothoracicum)

Das durch Verschmelzung der untersten zervikalen und obersten thorakalen

sympathischen Ganglien entstandene Ganglion stellatum liegt in Höhe C 7/Th1

auf der Faszie des Musculus transversus colli lateral der Trachea und medio-

dorsal der A. carotis communis und der V. jugularis. Die Blockade erfolgte nach

der 1934 von Leriche beschriebenen, paratrachealen Technik auf Höhe C 6

(Smith, 1951; Carron et al., 1975). Der Kopf wird dabei überstreckt gelagert,

unterstützt durch ein unter den Schulterblättern platziertes Kissen. Nach

Lokalisation des Querfortsatzes C 6 auf Höhe des Ringknorpels drängen kranial

und kaudal Zeige- und Mitelfinger der linken Hand zwischen Trachea und M.

sternocleidomastoideus die Blutgefäße nach lateral, die Punktion erfolgt

zwischen den beiden Fingern (Kanüle Sterican® Firma B. Braun 25 G / 40 mm,

Lanzettenschliff) streng vertikal auf den Processus transversus. Nach

Knochenkontakt in 2-4 cm Tiefe wird die Kanüle ca. 1 mm zurückgezogen, nach

Aspiration in 2 Ebenen erfolgte die langsame, von mehreren weiteren

Aspirationen unterbrochene Injektion von 15 ml Bupivacain 0,5%

(Carbostesin®, Fa. Astra-Zeneca) durch eine Hilfsperson über eine mit der

Nadel verbundene Perfusorleitung nach dem Prinzip der immobilen Nadel. Um

die für eine sympathische Blockade des Armes erforderliche, kaudale

Ausbreitung des Lokalanästhetikums bis Th 4 zu gewährleisten, wird der

Patient nach Injektion für 20 Minuten in eine sitzende Position gebracht.

2.3.2 Thorakale Grenzstrangblockade

Bei Unwirksamkeit von Stellatumblockaden (z.B. aufgrund eines Kuntz`schen

Nerves) und / oder der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Blockade erfolgte

16

die CT gesteuerte Blockade des sympathischen thorakalen Grenzstranges in

Höhe Th 3 per Single Shot oder in Kathetertechnik. Die Punktion erfolgte

modifiziert nach der von Schneider beschriebenen Technik (Schneider et al.,

1996). Dazu werden die Patienten in Bauchlage gebracht, Becken und

Brustkorb unterpolstert, der Kopf in Neutralposition gelagert, die Arme zur

Vermeidung von Überlagerungsartefakten nach vorne geführt. Nach einer

Übersichtsspirale der unteren HWS und oberen BWS erfolgt die Bestimmung

der optimalen Punktionsebene und -richtung. Unter Schonung der Wurzel und

der Pleura wird die Spitze einer Spinalnadel (Sterican® 21 G / 120 mm Firma B.

Braun, Quincke-Schliff) bei einem Single Shot bzw. einer Periduralnadel nach

Tuohy (18 G, 80 mm) bei Anlage eines Katheters vor das Rippenköpfchen

seitlich des Wirbelkörpers geführt. Die korrekte Lage der Nadelspitze und die

korrekte Ausbreitung des Injektats wird mittels Kontrastmittel verifiziert.

2.3.3 Lumbale Grenzstrangblockade und -neurolyse

Die Blockade des an der Vorder-Seitenkante der Wirbelkörper gelegenen

lumbalen Grenzstranges erfolgte CT-gesteuert in Bauchlage in Anlehnung an

die von Schneider beschriebene translumbale Punktionstechnik (Schneider et

al., 1996). Das Becken wird unterpolstert, um eine Entlordosierung der LWS

und damit einen verbesserten Punktionswinkel zu erreichen. Durch zusätzliche

Unterpolsterung des Brustkorbes wird die freie Bauchatmung ermöglicht. Nach

einer Übersichtsspirale der LWS erfolgt nach Bestimmung der optimalen

Nadelführung auf Höhe des Dornfortsatzes L 4 die Punktion von dorsolateral in

einem Winkel von ca. 45°. Die Spitze einer Spinalnadel (Sterican® 21 G / 120

mm oder 20 G / 152mm, Firma B. Braun, Quincke-Schliff) wird unter

mehrfacher Lagekontrolle durch die CT unter Schonung der großen,

paravertebral gelegenen Gefäße an die Vorder-Seitenkante des Wirbelkörpers

navigiert. Zur Sicherung der Effektivität und zur Vermeidung von ungewollten

Neurolysen des auf dem M. psoas gelegenen N. genitofemoralis wird vor der

Injektion von 3-5 ml Bupivacain 0,5% (Carbostesin®, Fa. Astra-Zeneca) bzw.

1,5 ml 95% Äthanol (Fa. Braun) bei Neurolyse die korrekte Lage der

17

Nadelspitze und die korrekte Ausbreitung des Injektates mittels Kontrastmittel

überprüft. Zusätzlich erfolgt bei der Neurolyse 10 Minuten vor der

Übersichtsspirale die Injektion von 10 ml Solutrast 200®, welches nach renaler

Eliminierung eine Kontrastierung und damit sichere Identifikation des

Harnleiters ermöglicht, dessen Schonung zur Vermeidung von Strikturen und

konsekutivem Verlust der Niere unabdingbar ist.

2.4 Quantitative Sensorische Testung (QST)

2.4.1 Einführung

Die quantitative sensorische Testung (QST) ist ein diagnostisches Werkzeug,

das die Lücke schließt zwischen der klinisch-neurologischen Untersuchung

einerseits und klassischen elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden wie

z.B. der Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten (NLG) und der

somatosensorisch evozierten Potentiale (SSEP) andererseits. Erstere vermag

lediglich die Funktion der dicken, myelinisierten Nervenfasern zu erfassen, die

nur etwa 20% aller peripheren Nervenfasern ausmachen (Baron et al., 1998),

letztere ist aufgrund mangelnder Standardisierung und subjektiver Bewertung

diagnostisch nur eingeschränkt von Wert. Auch bleibt sie unvollständig, da es

für die Prüfung der thermischen Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen kein

einfaches klinisches Verfahren gibt. In der Literatur jedoch finden sich

zahlreiche, unter der Bezeichnung QST firmierende Untersuchungstechniken

und -protokolle, die zum Teil nur auf einzelne Aspekte der Sensorik fokussieren,

unterschiedliche Testinstrumente benutzen, aber auch bei Verwendung

desselben Testinstrumentes durch unterschiedliche Untersuchungsgänge zu

unterschiedlichen Ergebnissen gelangen. Dies führt dazu, dass eine

Vergleichbarkeit oder Reproduzierbarkeit von Studien nicht gegeben ist.

Die Etablierung eines standardisierten Protokolls zur Durchführung der

quantitativen sensorischen Testung, welches alle Qualitäten der Sensorik in

einem Zeitrahmen erfasst, der auch im klinischen Alltag praktikabel erscheint,

sowie die Erhebung von Normwerten, erfolgte von Rolke et al. für das BMBF-

Netzwerk "Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz" (DFNS)

18

(Rolke et al, 2006). Bei diesem Protokoll werden in 7 Tests und 13 dabei

gemessenen Parametern nahezu alle Submodalitäten der Somatosensorik

erfasst: thermische Wahrnehmungsschwellen (Kälte, Wärme, TSL, paradoxe

Hitzewahrnehmung), thermische Schmerzschwellen (Kälte, Hitze),

mechanische Wahrnehmungsschwellen (Berührung, Vibration) und

mechanische Schmerzschwellen (Pinprick, Druckschmerz, stimulus-response-

function for pinprick sensivity, dynamische mechanische Allodynie und Wind-up

auf wiederholte pinprick-Reize). Aus dem Muster gesteigerter (Plussymptome)

oder verminderter (Minussymptome) Empfindlichkeit von Propriozeption,

Temperatursinn, Tastsinn und Nozizeption lassen sich unter Einbeziehung von

Lokalisation und Ausdehnung der betroffenen Areale gewisse Rückschlüsse auf

ursächliche pathophysiologische Mechanismen ziehen. Diese können

Verletzungen afferenter dick myelinisierter Fasern bzw. des

Hinterstrangsystems oder afferenter dünner Fasern bzw. des

Vorderseitenstrangsystems, zentrale oder periphere Sensibilisierung oder

Störungen der schmerzhemmenden Systeme sein. Bei der peripheren

Sensibilisierung finden sich als Leitsymptom verminderte

Hitzeschmerzschwellen und bei der zentralen Sensibilisierung mechanische

Hyperalgesie für Nadelreize, erniedrigte Kälteschmerzschwellen und

mechanische Allodynie. Erhöhte thermische und taktile

Wahrnehmungsschwellen belegen ein sensibles Defizit.

Aufgrund der hohen Anforderung an die Konzentrationsfähigkeit der Patienten

ist ein ruhig gelegener Messort, ein spezielles Labor, erforderlich. Die

Messareale werden entsprechend des Versorgungsgebietes der verletzten

Nerven gewählt, zum Seitenvergleich wird auch die gesunde Seite gemessen.

2.4.2 QST-Geräteliste gemäß DFNS-Protokoll

Thermische Testung: Die Bestimmung der Wahrnehmungsschwellen für Kälte

(CDT, Cold Detection Threshold) und Wärme (WDT, Warm Detection

Threshold), der Schmerzschwellen für Kälte (CPT, Cold Pain Threshold) und

Hitze (HPT, Heat Pain Threshold) sowie der thermischen Unterschiedsschwelle

19

(TSL, Thermal Sensory Limen) erfolgt über den PC-gesteuerten Thermotester

TSA 2001 II (Medoc, Israel. Deutsche Generalvertretung: Medizinelektronik

Petersdorff Vertriebs GmbH Kirchbachweg 2, 81479 München)

Für die Bestimmung der mechanischen Wahrnehmungsschwelle (MDT,

Mechanical Detection Treshold) wird das Von-Frey-Filamente Optihair 2 - Set

(MARSTOCK Nervtest, Dr. H. Fruhstorfer, Ketzerbach 47, D-35037 Marburg,

Germany) verwendet.

Die Bestimmung der mechanischen Schmerzschwelle (MPT, Mechanical Pain

Treshold) erfolgt mit einem „Pin-Prick“-Set, gefertigt an der Johannes

Gutenberg Universität Mainz, erhältlich über Prof. Dr. R.-D. Treede und Dr.

Walter Magerl (Lehrstuhl für Neurophysiologie Zentrum für Biomedizin und

Medizintechnik Mannheim (CBTM) Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-

Universität Heidelberg, Ludolf-Krehl Str. 13-17, 68167 Mannheim

Das Vibrationsempfinden (VDT, Vibration Detection Treshold) wird mittels einer

konventionellen 64Hz-Stimmgabel mit 8/8-Skala getestet.

Die Druckschmerzschwelle (PPT, Pressure Pain Treshold) wird mit dem

Druckalgometer FDN 200 (Wagner Instruments, Greenwich, USA) mit

Gummispitze (1 cm2) oder Somedic Algometer (Bo Johansson Somedic Sales

AB, Schweden) bestimmt.

Die Testung der Allodynie (DMA, Dynamic Mechanical Allodynia) erfolgt mit

einem Q-Tip, einem Wattebausch und einem standardisiertem Pinsel (Somedic

brush, Sweden) in randomisierter Reihenfolge.

Zur Taktung (1/s) der Anwendung für Schmerzsummation (Wind-up Ratio,

WUR) wird ein beliebiges Metronom benötigt, z.B. das Korg MA30 oder

alternative Geräte, die in Musikalienhandlungen erhältlich sind.

2.4.3 Parameter und Durchführung gemäß DFNS-Protokoll

Zur Überprüfung der Funktionen der kleinkalibrigen A-δ und C-Fasern erfolgt

die Bestimmung der Wahrnehmungsschwellen für Kälte (CDT) und Wärme

(WDT), der Schmerzschwellen für Kälte (CPT) und Hitze (HPT) sowie der

20

thermischen Unterschiedsschwelle (TSL) über den PC-gesteuerten

Thermotester TSA 2001 II. Dazu wird die mit dem PC verbundene Thermode

(Kontaktfläche 3x3 cm) mit elastischen Gummibändern an dem zu testenden

Areal befestigt. Ausgehend von einer Temperatur von 32°C erfolgen 3

Abkühlungen der Thermode bis maximal 0°C, dann 3 Erwärmungen bis

maximal 50°C, jeweils mit einer Rampe von 1°C/s. Nach Beendigung jeder

Messung, entweder durch Drücken eines entsprechenden Knopfes bei

Wahrnehmung der Temperaturänderung durch den Patienten oder bei

Erreichen der jeweiligen Grenztemperatur, kehrt die Thermode zur

Grundtemperatur von 32 °C zurück.

Die Bestimmung der mechanischen Wahrnehmungsschwelle (MDT), mit der die

Funktion der A-β Fasern überprüft wird, wird mit dem standardisiertem Set von

aus optischen Glasfasern gefertigten Von-Frey-Filamenten durchgeführt, das 12

logarithmisch kalibrierte Filamente beinhaltet. Bei jedem der Schritte von 0,25

bis 512 Nm wird die Kraft um den Faktor 2 gesteigert. Das Aufsetzen auf die

unbehaarte Haut bis zur Beugung der Filamente bewirkt die Übertragung einer

relativ genau definierten Kraft, die auch durch weitere Beugung nicht steigerbar

ist. Die Erregung von Nozizeptoren (A-δ oder C) wird durch die Verwendung

von Filamenten mit einer Epoxyperle (Durchmesser von 0,5 mm) an der Spitze

vermieden. Mit jeweils 5 Serien von Stimuli auf- und absteigender Intensität

werden die Wahrnehmungsschwellen für punktförmige Berührung erfasst.

Die mechanische Schmerzschwelle (MPT) zur Testung von durch A-δ –Fasern

vermittelter Hyper- oder Hypoalgesie wird durch ein Set von 7 Pin-Prick-Stimuli

ermittelt, bei denen über eine flache Kontaktfläche mit einem Durchmesser von

0,2 mm eine Kraft zwischen 8 und 512 mN übertragen wird. 5 Messreihen auf-

und absteigender Intensität werden jeweils bis zur Schmerzauslösung

durchgeführt.

Die Stimulus-response-Funktionen „Empfindlichkeit für mechanischen Schmerz“

(MPS) und „dynamische mechanische Allodynie“ (DMA) erfassen die

Empfindlichkeit für spitze Reize mittels Pinprick über A-δ-Fasern und für leichte

Berührung durch Q-Tip, Wattebausch und Pinsel über A-β-Fasern.

Die Bestimmung der MPS erfolgt durch je 5 Applikationen der o.g. 7 Pin-Pricks

21

in variierter, vorher festgelegter Reihenfolge. Der Patient ordnet jedem Reiz

eine Schmerzstärke auf der Numeric Rating Scale zu (NRS 0 = kein Schmerz,

NRS 100 = maximal vorstellbarer Schmerz).

Die Testung der DMA erfolgt durch das Bestreichen der Haut über eine Strecke

von ca. 1-2 cm mit 3 leichten, taktilen Reizen, jeweils 5 Mal durchgeführt in

variierter, vorher festgelegter Reihenfolge, unterbrochen von Pinprick Reizen

und Zuordnen einer Schmerzstärke. Mit einem Wattebausch wird dabei eine

Kraft von ca. 3mN, mit einem Q-Tip eine Kraft von ca. 10mN und mit einem

standardisierten Pinsel (Somedic, Schweden) eine Kraft von ca. 200 bis 400mN

übertragen.

Die Wind-up Ratio (WUR) beschreibt die Summation von Schmerzen bei einer

Serie von 10 Pinprick Reizen, appliziert im Abstand von 1 Sekunde in einem

Areal von 1 cm², im Vergleich zum Einzelreiz gleicher Intensität. Die Auswahl

des Pinpricks ist dabei abhängig vom Messareal, an Hand und Fuß werden 256

mN, im Gesicht 128 mN verwendet. Jeweils 5 Messreihen werden an

verschiedenen Orten des gleichen Areals durchgeführt. Die WUR errechnet sich

aus dem Quotient des Mittelwertes der Serien und dem der Einzelreize.

Das Vibrationsempfinden (VDT) als Test für die Funktion der A-β-Fasern wird

mit einer Stimmgabel (64 Hertz, 8/8 Skalierung) ermittelt, aufgesetzt auf

Knochenvorsprüngen wie z.B. den Außenknöcheln. Jeweils 3 Messungen

werden durchgeführt und gemittelt.

Mit dem Druckalgometer wird das tiefe Schmerzempfinden (PPT) gemessen,

geleitet über muskuläre C- und A-δ-Fasern. Über eine Kontaktfläche von 1 cm²

kann ein Druck von bis zu 20 kg ausgeübt und der Wert auf einer Skala

abgelesen werden. 3 Serien mit einer ansteigenden Intensität (50 KPa/s)

werden durchgeführt, jeweils bis zur Angabe von Schmerzen.

2.4.4 Auswertung

Nach dem QST Protokoll für klinische Versuche (Rolke.et al. 2006) wurden für

die Auswertung zunächst die Mittelwerte der Messergebnisse von CDT, WDT,

TSL, MDT, MPT, MPS, DMA, WUR und PPT einer logarithmischen

22

Transformation unterzogen, die Mittelwerte der Messergebnisse von PHS, CPT,

HPT und VDT wurden unverändert belassen. Zur alters- und

geschlechtskorrigierten Beurteilung der individuellen Messwerte der Patienten

erfolgte die sogenannte Z-Transformation nach der folgenden, in o.g. Protokoll

verwendeten Formel:

Z-Wert = (Mittelwert Patient – Mittelwert Kontrollgruppe) / (Standardabweichung

Kontrollgruppe)

Nicht darstellbar als Z-Wert sind PHS und DMA, da diese bei Gesunden nicht

vorhanden sind. Die Z-Werte der übrigen 11 QST - Parameter ergeben ein Z-

Wert Profil, welches sensible Plus- oder Minus-Symptome sehr übersichtlich

abzubilden vermag. Eine gesteigerte Empfindlichkeit wird durch positive Z-

Werte verdeutlicht, eine verminderte durch negative. Z-Werte > ± 1,96 werden

als sicher pathologisch gewertet.

Als Grundlage für die Bewertung der Veränderungen, die intraindividuell in der

QST nach Blockade im Vergleich zu der QST vor Blockade auftraten, wurden

Korrekturfaktoren verwendet, die aus einer Studie zur Realibilität der

Ergebnisse von wiederholten QST durch unterschiedliche Untersucher in einem

Kollektiv von Schmerzpatienten ermittelt wurden (Geber et al., 2009).

2.5. Langzeittemperaturmessung

2.5.1 Messgerät

Die kontinuierliche Temperaturmessung erfolgte mit einem zur medizinischen

Anwendung zugelassenen Gerät (SVEA® TDL, CE 0366), das den Datenexport

und die anschließende Weiterverarbeitung in einem üblichen

Auswertungsprogramm (EXCEL®, SPSS®) ermöglicht. Der Speicher ermöglicht

die Aufzeichnung der Temperatur von bis zu 5 Messsonden an maximal 480

Zeitpunkten. Bei einminütiger Registrierung kann also ein Zeitraum von 8

Stunden erfasst werden. Die knopfförmigen Sonden weisen eine

unbeschichtete und eine zur thermischen Isolation mit Epoxidharz beschichtete

Seite auf. Die unbeschichtete Seite wurde an der Beugeseite des Endgliedes

23

von Finger oder Zehen der erkrankten und nicht erkrankten Extremität mit 2,5

cm breitem Leukosilk® befestigt, eine weitere Messsonde diente zur

Aufzeichnung der Außentemperatur. Kabel mit einer Länge von 2 m verbanden

die Temperatursonden über Klinkenstecker mit dem Aufzeichnungsgerät und

ermöglichten eine weitestgehend uneingeschränkte Bewegungsfreiheit. Die

Patienten erhielten dezidierte Anweisungen zur Vermeidung von Störfaktoren,

wie z.B. der Isolation der Sonden durch Kleidung oder erhöhte Wärmeleitung

durch Nass werden der Elektroden. Sie wurden außerdem gebeten, ein

Protokoll ihrer Aktivitäten während des Messzeitraumes zu erstellen, um die

Auswertung der Temperaturkurven zu erleichtern. Nach Beendigung der

Messung wurden die Daten via Schnittstelle vom Messgerät in das Programm

Microsoft® Excel übertragen, graphisch dargestellt und ausgewertet.

2.5.2 Auswertung

Für den Zeitraum von mindestens 30 Minuten vor und von der 30. bis 120.

Minute nach der Blockade wurden jeweils für die erkrankte Seite und für die

Kontrollseite die Mittelwerte der Temperaturen berechnet und die Differenz der

Mittelwerte der Seitendifferenzen (erkrankte Seite minus Kontrollseite) nach und

vor der Blockade gebildet. Bei einem Anstieg der Seitendifferenz nach der

Blockade zugunsten der erkrankten und blockierten Seite ((MW erkrankte Seite

post Block - MW Kontrollseite post Block) - (MW erkrankte Seite prä Block - MW

Kontrollseite prä Block)) von ≥ 2°C als Zeichen für eine Sympathikolyse wurde

die Blockade als effektiv eingestuft. Eine effektive Blockade wurde ebenfalls

postuliert, wenn die blockierte Extremität über den o.g. Zeitraum eine

Temperatur von über 34°C mit einer Amplitude von kleiner als 1,5°C aufwies.

Dieses zusätzliche Kriterium kam bei hohen Umgebungstemperaturen mit

entsprechender peripherer Vasodilatation und Körpertemperatur zur

Anwendung, da eine Temperaturdifferenz von 2°C nicht erreichbar war.

24

2.6 Schmerzmessung

Zur Beurteilung der schmerzreduzierenden Wirkung der Sympathikusblockaden

wurden die Patienten gebeten, zu definierten Zeitpunkten eine Schätzung der

Intensität des Ruheschmerzes der erkrankten Extremität mittels der

numerischen Schätzskala (Numeric Rating Scale, NRS) vorzunehmen.

Vorgegeben war eine Skala von 0 bis 10, wobei 0 Schmerzfreiheit und 10

maximal vorstellbaren Schmerz bedeutet. Die Zeitpunkte waren: 10 Minuten vor

der Blockade sowie 1 Stunde, 2, 3 und 6 Stunden nach der Blockade. Die

Mittelwerte der Schmerzintensitäten vor und nach der Blockade wurden

gebildet. Bei einer Schmerzreduktion von mehr als 30% nach effektiver

Blockade wurde ein SMP konstatiert, bei kleinerer oder fehlender

Schmerzreduktion ein SIP.

2.7 Statistik

Die Aufbereitung der demographischen Daten, der Daten der Schmerzmessung

mittels numerischer Schätzskala, der Daten der QST, der Daten und

graphischen Darstellung der Langzeittemperaturmessung erfolgte mit dem

Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Excel®. Bestimmt wurden die

Mittelwerte, Standardabweichungen, Minimum und Maximum.

Die statistische Auswertung erfolgte über SPSS®. Zur Auswertung der

Wahrnehmungsschwellen und der Schmerzintensität wurde aufgrund der

kleinen Gruppengröße und der fehlenden Normalverteilung der Wilcoxon-

Vorzeichen-Rang-Test verwendet. Eine statistische Signifikanz wurde bei P-

Werten unter 0.05 angenommen.

25

3. Ergebnisse

3.1 Patienten

Bei 19 Patienten (10 weibliche und 9 männliche) wurden 26 Blockaden des

sympathischen Nervensystems durchgeführt, davon 9 des Ganglion stellatums

(SGB), 2 des thorakalen Grenzstranges (thGSB), 12 des lumbalen

Grenzstranges (lGSB) und 3 Neurolysen des lumbalen Grenzstranges (lGSN).

Nach Auswertung der Langzeittemperaturmessung wurden 4 Blockaden wegen

eines inadäquaten Temperaturanstieges als Zeichen einer ausgebliebenen

Sympathikolyse von der weiteren SMP-Diagnostik ausgeschlossen, die

Temperaturkurven werden in 3.2 besprochen. Weitere 7 Blockaden wurden

wegen einer in der QST nach Blockade erfassten Ausschaltung sensibler

Nervenfasern von der SMP-Diagnostik ausgeschlossen, die Gründe werden

unter 3.3 erläutert.

Die verbleibenden 15 Blockaden bei 12 Patienten wurden anhand der

Schmerzreduktion in SMP (n=5) und SIP (n=10) eingeteilt (s. 3.4). In beiden

Gruppen war die Geschlechtsverteilung ausgeglichen. Eine statistische

Aussage zu der Verteilung von Alter, Grunderkrankung und Erkrankungsdauer

sowie zu der Art der medikamentösen Schmerztherapie, die jeder Patient

erhielt, war aufgrund der Gruppengröße nicht möglich (Tabelle 1).

Abbildung 1 (s. Anhang) zeigt in einem Flussdiagramm die ein- und

ausgeschlossenen Patienten sowie die Gruppeneinteilung.

3.2 Veränderungen der akralen Hauttemperatur nach Blockaden desSympathikus

Mindestens 30 Minuten vor bis 120 Minuten nach Blockade wurde die an der

Beugeseite von Finger oder Zeh in einminütigem Intervall gemessene

Hauttemperatur aufgezeichnet, in Excel® importiert und ausgewertet (s. 2.5.1).

Berechnet wurden die durchschnittliche Messdauer vor und nach Blockade, die

durchschnittliche Hauttemperatur der Test- und Kontrollseite, die Seitendifferenz

26

vor und nach Blockade sowie die Seitendifferenz des durchschnittlichen

Temperaturanstieges nach Blockade. Diese Werte sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Nach den unter 2.5.2 genannten Kriterien wurden die Blockaden in effektive,

d.h. mit adäquatem Temperaturanstieg, und in ineffektive, d.h. mit inadäquatem

Temperaturanstieg, eingeteilt.

Demnach führten 22 Sympathikusblockaden (5 SGB, 2 thGBS, 12 lGBS, 3

lGSN) zu einem adäquaten Temperaturanstieg, durchschnittlich um 7,4°C (SD ±

4,6, max. 15,7°C, min. 2°C).

4 Blockaden des Ganglion stellatums führten zu einem inadäquaten Anstieg der

Hauttemperatur nach den unter 2.5.2 genannten Kriterien und wurden von der

weiteren Auswertung ausgeschlossen. In diesen Fällen wies die blockierte

Extremität nach der Blockade zwar einen deutlichen Temperaturanstieg auf

(durchschnittlich 3,5°C, SD ± 2,1, max. 6,6°c; min. 2,2°C) ), ebenfalls aber die

nichtblockierte Extremität (durchschnittlich 2,9 °C, SD ± 1,3, max. 4,6°C, min.

1,6°C), der Anstieg in der Seitendifferenz nach Blockade betrug durchschnittlich

lediglich 0,6°C (SD ± 1,0, max. 1,9°C, min. - 0,3°C).

Bei näherer Betrachtung der in die Auswertung eingeschlossenen, 15 effektiven

Blockaden mit Sympathikolyse wies in der Untergruppe mit Schmerzreduktion

(SMP) die Testseite vor Blockade eine durchschnittlich 3,2°C (SD ± 2,2, max. -

5,9°C, min. 1,1°C) kühlere Temperatur auf als die Kontrollseite, nach Blockade

stieg die durchschnittliche Hauttemperatur der Testseite um 7,9°C (SD ± 3,5,

max. 11,5°C, min. 2,1°C) an, die der Kontrollseite sank um durchschnittlich

2,7°C (SD ± 4,0, max. -8,3°C, min. 2,1°C). In der Untergruppe ohne

Schmerzreduktion (SIP) betrug die Differenz der Hauttemperatur vor Blockade -

0,1°C (SD ± 2,5, max. -3,4°C, min. 4,7°C) zu Ungunsten der Testseite. Nach

Blockade stieg an der Testseite die Temperatur um durchschnittlich 6,6°C (SD ±

2,1, max. 9,9°C, min. 3,5°C), an der Kontrollseite nur geringfügig um 0,9°C (SD

1,7, max. 3,7°C, min. -1,9°C).

Beispielhafte Temperaturverläufe für effektive Blockaden mit Temperaturanstieg

(Abb. 2 bis 5) und für nichteffektive Blockaden ohne Temperaturanstieg (Abb. 6

bis 9) werden im folgenden anhand der graphischen Darstellung der

27

Temperatur der blockierten und nicht blockierten Extremität und der Umgebung

erläutert.

Abb.1; Blockade Nr 42; Stellatumblockade rechtsBlockadezeitpunkt: 12:25h; Beginn QST 13:55

19202122232425262728293031323334353637

11:10 11:38 12:07 12:36 13:05 13:34 14:02 14:31 15:00 15:29 15:58 16:26 16:55 17:24 17:53 18:22 18:50 19:19

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Tes tseite Hand reKontrollseite Hand liUm gebungstem peratur

Blockade

Abb. 1: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 42).

Abbildung 2 zeigt den Temperaturverlauf einer effektiven Blockade des

Ganglion stellatums Auf der blockierten Seite steigt die Hauttemperatur nach

Blockade rasch an, von durchschnittlich 28,6°C vor Blockade um 6,7°C auf

durchschnittlich 35,3°C im Zeitraum von 30 bis 120 Minuten danach. Mit nur

geringer Schwankung, von der Umgebungstemperatur unbeeinflusst, bleibt die

Hauttemperatur im gesamten erfassten Messzeitraum auf diesem Niveau. An

der Kontrollseite ist nach Blockade ebenfalls ein steiler Anstieg der

Hauttemperatur bis auf 34°C zu beobachten, der aber mit deutlicher

Verzögerung von ca. 30 Minuten auftritt und nach weiteren 30 Minuten wieder

steil abfällt bis auf 24°C. Von durchschnittlich 24°C vor Blockade steigt die

Hauttemperatur 30 bis 120 Minuten nach Blockade um 3,6 °C auf

durchschnittlich 27,6°C. In dem insgesamt aufgezeichneten Messzeitraum von

28

ca. 7 Stunden nach Blockade treten ausgeprägte, an den Verlauf der

Umgebungstemperatur gekoppelte Schwankungen zwischen 20°C bis 34°C auf.

Mit einer Seitendifferenz des Temperaturanstieges von 3,1°C zugunsten der

Testseite nach Blockade ist das erste Kriterium für eine effektive Blockade

erfüllt. Auch das zweite Kriterium wird erfüllt, da die Testseite nach Blockade,

unbeeinflusst von Schwankungen der Umgebungstemperatur, durchschnittlich

35,2°C aufweist und die Schwankungsbreite kleiner als 1,5°C ist.

Abb. 2; Blockade Nr 41; Stellatumblockade rechtsBlockadezeitpunkt: 08:05h; Beginn QST 11:00

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

06:15 06:43 07:12 07:41 08:10 08:39 09:07 09:36 10:05 10:34 11:03 11:31 12:00 12:29 12:58 13:27 13:55

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Tes tseite Hand reKontrollseite Hand liUm gebungstem peratur

Blockade

Abb. 2: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 41).

Auch Abbildung 3 zeigt den Temperaturverlauf einer effektiven Blockade des

Ganglion stellatums. Vor der Blockade ist die Änderung der Hauttemperatur

beider Seiten auf Schwankungen der Umgebungstemperatur hin gleichsinnig

und ohne zeitliche Verzögerung, wenn auch an der Kontrollseite ausgeprägter

als an der Testseite. Nach der Blockade steigt die Temperatur beider Seiten

29

rasch an, an der Testseite durchschnittlich um 3,8°C von 31,4°C auf 34,9°C, an

der Kontrollseite durchschnittlich um 1,5°C von 30,8°C auf 32,3°C. Nach

Blockade finden Schwankungen der Umgebungstemperatur weiterhin

beiderseits Ausdruck in gleichsinnigen Änderungen, an der Testseite jedoch in

weit geringerem Ausmaß als vor Blockade. Der relative Anstieg der

Hauttemperatur nach Blockade beträgt in der Seitendifferenz 2,6°C zugunsten

der blockierten Extremität, daher wird diese Blockade als effektiv bewertet.

Abb. 3; Stellatumblockade rechtsBlockadezeitpunkt 12:25h; kein QST

2122

2324

2526

2728

2930

3132

3334

3536

37

11:40 12:08 12:37 13:06 13:35 14:04 14:32 15:01 15:30 15:59 16:28 16:56 17:25 17:54 18:23 18:52 19:20 19:49

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Tes tseite

Kontrollseite

Um gebungstem peratur

Blockade

Abb. 3: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade.

Abbildung 4 zeigt den Verlauf der Hauttemperatur nach einer effektiven

Stellatumblockade, die zwar wegen fehlender QST nach Blockade nicht

eingeschlossen wurde, aber sehr exemplarisch das 2. Kriterium einer effektiven

Blockade darstellt und daher besprochen wird. Die Ausgangstemperatur der

erkrankten Testseite beträgt vor Blockade bereits durchschnittlich 33,6°C, die

der nicht erkrankten Kontrollseite 27,1°C, die Seitendifferenz ist also 6,5°C

30

zugunsten der zu blockierenden Extremität, so dass ein seitendifferenter

Anstieg von ≥ 2°C im Zeitraum von 30 bis 120 Minuten nach Blockade nicht zu

erreichen ist und somit das erste Kriterium für eine effektive Blockade nicht

erfüllt ist. Der Anstieg beträgt nach Blockade an der Testseite 1,6°C, an der

Kontrollseite 6,2°C, die Seitendifferenz sinkt auf durchschnittlich 1,9°C

zugunsten der blockierten Extremität. Wie in Abb. 2 reagiert die blockierte Seite

auf Schwankungen der Umgebungstemperatur kaum, die Schwankungsbreite

beträgt 0,8°C (34,8-35,4°C), das zweite Kriterium für eine effektive Blockade ist

also erfüllt und die Blockade wurde daher als effektiv gewertet.

Abb. 4; Blockade Nr. 39; lumbale GrenzsstrangblockadeBlockadezeitpunkt: 13:32; 25.04.2006

24252627282930313233343536

11:30

11:58

12:27

12:56

13:25

13:54

14:22

14:51

15:20

15:49

16:18

16:46

17:15

17:44

18:13

18:42

19:10

Messzeit/h:min

Hauttemperatur / °C

Testseite li FußKontrollseite re FußUm gebungs tem peratur

Blockade

Abb. 4: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer lumbalen Grenzstrangblockade (Blockade Nr. 39).

In Abbildung 5 ist die erkrankte Testseite vor Blockade mit durchschnittlich

24,6°C 4,5°C kühler als die Kontrollseite mit durchschnittlich 29,1°C. Nach

Blockade steigt die Temperatur der Testseite rasch an und beträgt 30 bis 120

31

Minuten nach Blockade durchschnittlich 34,3°C, also 9,7°C mehr als vor

Blockade. An der Kontrollseite fällt die durchschnittliche Temperatur im gleichen

Zeitraum um 2,8°C auf 26,3°. Die Seitendifferenz nach Blockade beträgt 8,0°C

zugunsten der erkrankten Extremität, der Anstieg der Seitendifferenz 12,5°C.

Abb. 5; Blockade Nr. 7; Stellatum blockade rechtsBlockadezeitpunkt: 14:34; Beginn QST: 16:37

20

22

24

26

28

30

32

34

36

11:00 11:28 11:57 12:26 12:55 13:24 13:52 14:21 14:50 15:19 15:48 16:16 16:45 17:14 17:43

Messzeit / h:m in

Hauttem peratur / °C

TestseiteDII re

Kontrollseite DII li

Um gebungstem peratur

Abb. 5: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 7).

Der Temperaturverlauf in Abb. 6 bei einer Blockade des Ganglion stellatum

zeigt einen beidseitigen Temperaturanstieg nach Blockade. Die Häufigkeit und

die Ausprägung der Temperaturschwankungen erscheinen unverändert. Die

durchschnittliche Temperatur der Testseite beträgt vor Blockade 30,3°C, die der

Kontrollseite 28,5°C, nach Blockade an der Testseite 33,3°C und an der

Kontrollseite 31,2°C. Die Seitendifferenz zugunsten der Testseite ist folglich vor

Blockade 1,8°C, nach Blockade 2,6°C, der Anstieg der Seitendifferenz 0,8°C.

Die Amplitude der Temperaturänderung der Testseite erscheint nach Blockade

unverändert und überschreitet 1,5°C deutlich. Damit wurden beide Kriterien

32

nicht erfüllt und die Blockade als ineffektiv bewertet.

Abb. 6; Blockade Nr. 44; StellatumblockadeBlockadezeitpunkt 12:35; Beginn QST 15:04

28

29

30

31

32

33

34

35

36

11:15 11:43 12:12 12:41 13:10 13:39 14:07 14:36 15:05 15:34 16:03 16:31 17:00 17:29 17:58 18:27 18:55 19:24

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Tes tseite re Hand

Kontrollseite li Hand

Um gebungstem peratur

Abb. 6: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 44).

Nach einer Stellatumblockade (Abb. 7) steigt die Hauttemperatur beidseitig an,

Temperaturschwankungen erfolgen nahezu seitengleich und ohne Verzögerung.

An der Testseite steigt die durchschnittliche Hauttemperatur um 2,1°C von

32,8°C auf 34,9°C, an der Kontrollseite um 2,5°C von 31,8°C auf 34,3°C. Die

Seitendifferenz des Temperaturanstieges beträgt 0,4°C zugunsten der

Kontrollseite. Die Amplitude der Temperatur der Testseite 30 bis 120 Minuten

nach Blockade beträgt 2,9°C (Minimum 32,6°C, Maximum 35,5°C). Diese

Blockade ist somit als ineffektiv zu werten.

Bei ausschließlicher Betrachtung des Temperaturverlaufes der Testseite

spräche der Anstieg und das geänderte Undulationsmuster für eine effektive

Sympathikolyse. Die gleichsinnigen Änderungen der kontralateralen Extremität

und der Anstieg der Umgebungstemperatur um durchschnittlich 1,4°C auf

32,7°C lassen die Schlussfolgerung zu, dass es sich um einen der

33

Umgebungstemperatur geschuldeten Effekt handelt.

Abb. 7; Blockade Nr 33; StellatumblockadeBlockadezeitpunkt 12:10h; Beginn QST 15:48

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

09:30

09:58

10:27

10:56

11:25

11:54

12:22

12:51

13:20

13:49

14:18

14:46

15:15

15:44

16:13

16:42

17:10

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Tes tseite: Hand liKontrollseite: Hand reUm gebungstem peratur

Abb. 7: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 33).

Auch Abb. 8 zeigt eine ineffektive Stellatumblockade. An der Testseite ist um

14:02 Uhr, also ca. 2 Stunden nach Blockade, ein verspäteter Anstieg der

Hauttemperatur zu beobachten. Nur kurzfristig, für 47 min. (14:06 bis 14:53),

wird die vor Blockade bestehende Seitendifferenz der Temperatur von

durchschnittlich 0,65°C um mehr als 2°C überschritten. Ansonsten verlaufen die

Temperaturänderungen beider Hände nahezu synchron.

34

Abb. 8; Blockade Nr. 6; Stellatumblockade rechtsZeitpunkt Blockckade12:20h; Beginn QST 16:43

20

22

24

26

28

30

32

34

36

10:00 10:28 10:57 11:26 11:55 12:24 12:52 13:21 13:50 14:19 14:48 15:16 15:45 16:14 16:43

Messzeit/h:min

Hauttemperatur/°C

Testseite: Dig II reKontrollseite: Dig II liUm gebung

Abb. 8: Temperaturkurven von Test-, Kontrollseite und Umgebung

während einer Stellatumblockade (Blockade Nr. 6).

Vor der Blockade in Abb. 9 zeigt der Verlauf der Temperatur von Test- und

Kontrollseite nahezu synchrone Bewegungen. Nach Blockade um 12:20 Uhr

erfolgt gegen 12:31 Uhr ein rascher und steiler Anstieg der Testseite auf 34°C

bei nahezu gleich bleibender Umgebungstemperatur von etwa 22°C. Der

Anstieg der Kontrollseite erfolgt mit deutlicher Verzögerung, dem Anstieg der

Umgebungstemperatur folgend. Gegen 13:40 Uhr fällt nach einem Abfall der

Umgebungstemperatur auch die Temperatur der Testseite deutlich ab und

gleicht sich dem Verlauf der Kontrollseite wieder an, eine geringe Differenz

zugunsten der Testseite bleibt jedoch über den Messzeitraum bestehen. Wegen

des kurzen Zeitraumes von lediglich ungefähr 70 Minuten, in dem die

Sympathikolyse nachweisbar ist, wurde diese Blockade als ineffektiv eingestuft.

35

3.3 Quantitative sensorische Testung (QST)

Vor und nach Blockade wurde eine quantitative sensorische Testung (QST)

durchgeführt. Nach Blockaden mit Lokalanästhetika begann die Durchführung

der QST im Mittel nach 2 Stunden und 36 Minuten (45 Minuten bis 5 Stunden 3

Minuten), nach Neurolysen oder Anlage von Grenzstrangkathetern im Mittel

nach 35 Stunden und 20 Minuten (5 Stunden 2 Minuten bis 93 Stunden 2

Minuten).

Ausgewertet wurden die QST der 22 Blockaden, die zu einer effektiven

Ausschaltung der sympathischen Funktion der blockierten Extremität geführt

hatten. Da die Fragestellung der Untersuchung einerseits auf der Erfassung von

Hypästhesien durch unbeabsichtigte Blockaden sensibler Nervenfasern und

damit auf die Bewertbarkeit für die SMP-Diagnostik und andererseits auf die

Beeinflussung der funktionellen Hypästhesie bei neuropathischen

Schmerzsyndromen abzielte, beschränkt sich die Darstellung im folgenden auf

die Wahrnehmungsschwellen für Kälte und Wärme (bestimmt mittels eines PC-

gesteuerten Thermotesters), taktile Stimuli (bestimmt mittels Von-Frey-Haaren)

und Vibration (bestimmt mittels einer Stimmgabel). Für die interindividuelle

Bewertung wurden Referenzwerte des standardisierten Protokolls des DFNS

(Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz) für QST

herangezogen (Rolke et al., 2006), für den intraindividuellen Vergleich

Korrekturfaktoren für Messwiederholungen nach einer Studie zur Reliabilität

wiederholter QST (Geber et al., 2009). Die Abbildungen 10 bis 12 (s. Anhang)

zeigen die Z-Wert Profile (s.a. 2.4.5) von Test- und Kontrollseite in der QST vor

und nach Blockade sowie der Testseiten aller Fälle in den QST vor und nach

Blockade (jeweils Mittelwerte aller Patienten).

Im Durchschnitt aller Patienten lagen die Wahrnehmungsschwellen für Kälte,

Wärme, Berührung und Vibration an der Test- und an der Kontrollseite vor

Blockade im Normbereich. Es zeigte sich eine geringfügige, jedoch nicht

signifikante Seitendifferenz der Z-Werte für die Parameter der thermischen und

36

taktilen Detektion (Testseite versus Kontrollseite). Bei der CDT mit -1,41 (SD ±

1,07) gegenüber -0,77 (SD ± 0.98), bei der WDT mit -1,10 (SD ± 1,11)

gegenüber -0,54 (SD ± 0,89), bei der MDT mit -0,40 (SD ± 1,78) gegenüber

0,22 (SD ± 0,99), bei der VDT mit -1,58 (SD ± 2,64) gegenüber 1,23 (SD ±

1,30). In 3 Fällen war die Messung der VDT schmerzbedingt nicht möglich.

Nach Blockade blieb diese Seitendifferenz der Parameter CDT, WD, MDT

(Testseite versus Kontrollseite) bestehen. Bei der CDT mit -1,07 (SD ± 1,44)

gegenüber -0,84 (SD ± 1,05), bei WDT mit -1,24 (SD ± 1,14) gegenüber -0,47

(SD ± 0,97) und bei der MDT mit -0,20 (SD ± 1,26). Die VDT der Testseite

verbesserte sich geringfügig auf -1,40 (SD ± 2,64), die VDT der Kontrollseite

verschlechterte sich geringfügig auf -1,69 (SD ± 2,38). Diese Veränderungen

waren nicht signifikant. In 2 Fällen war die Messung der VDT schmerzbedingt

nicht möglich.

Unterteilt in Gruppen mit (SMP) und ohne Schmerzreduktion (SIP) zeigte sich

kein Gruppenunterschied in der Seitendifferenz der Detektionsparameter (s.

Tabelle 3).

Bei Betrachtung intraindividueller Veränderungen der Messungen vor und nach

Blockade fanden sich dagegen deutliche Änderungen der

Wahrnehmungsschwellen.

Eine verschlechterte thermische und/oder taktile Wahrnehmung an der

Testseite wiesen 5 Patienten nach 7 Blockaden auf: Nach einer thorakalen GSB

verschlechterte sich die Kältewahrnehmung, der Z-Wert der CDT sank von

-0,43 auf -2,83. Nach 5 lumbalen GSB und 1 lumbalen GSN verschlechterte

sich die Wahrnehmung taktiler Reize, der Z-Wert der MDT nahm von

durchschnittlich 0,46 (SD ± 0,87) auf -1,72 (SD ± 0,24) ab. Diese 7 Blockaden

wurden daher, wie in 3.4 näher erläutert, für die weitere Unterteilung in SMP

und SIP ausgeschlossen, da nicht differenzierbar war, ob eine eingetretene

Schmerzreduktion durch die erfolgreiche Ausschaltung sympathischer oder

sensibler Afferenzen verursacht wurde.

Auf der Kontrollseite verschlechterte sich nach lumbaler GSB in 1 Fall die taktile

37

Wahrnehmung mit einer Abnahme des Z-Wertes der MDT von -0,48 auf -2,02

und in 1 Fall die Kältewahrnehmung, der Z-Wert der CDT sank von von 0,86 auf

-1,65.

Eine verbesserte thermische und/oder taktile Wahrnehmung wurde nach 4

lumbalen GSB und 1 lumbalen GSN bei 4 Patienten beobachtet. In 2 Fällen

verbesserte sich die Wahrnehmung der Testseite für taktile Reize, was sich

anhand der Z-Werte der MDT darstellen ließ (von -3,7 bzw. -1,61 auf -1,06 bzw.

1,2). In 1 Fall nahm die Kältewahrnehmung der Testseite (Z-Werte CDT von

-0,95 auf 1,42) und die Wärmewahrnehmung der Kontrollseite zu (Z-Werte

WDT von –1,03 auf 1,08). In den anderen 2 Fällen war die verbesserte

Kältewahrnehmung der Testseite (Z-Werte CDT von -2,85 bzw.-1,37 auf 0,24

bzw. 0,74) mit einer verschlechterten Wahrnehmung für taktile Reize

verbunden, davon in 1 Fall nur auf der Testseite (Z-Werte MDT von 0,41 auf

-2,05), im anderen Fall bilateral (Z-Werte MDT testseitig von 2,18 auf -1,54;

kontrollseitig von -0,48 auf -2,02).

3.4 Veränderungen der Schmerzsymptomatik nach Blockade

Aus den Mittelwerten der Schmerzmessung mittels der Numerischen Schätz

Skala NRS (0 = kein Schmerz; 10 = maximal vorstellbarer Schmerz) vor sowie

1 Stunde, 2, 3 und 6 Stunden nach der Blockade wurde die Schmerzreduktion

berechnet. Bei einer Schmerzreduktion ≥ 30% nach Blockade wurde das

Vorliegen eines SMP konstatiert (Tabelle 2).

7 der 22 Blockaden mit adäquatem Temperaturanstieg wiesen im

intraindividuellen Vergleich nach Blockade im QST verminderte

Wahrnehmungsschwellen auf (s. 3.3). 3 dieser Blockaden bewirkten eine

eindrucksvolle Schmerzreduktion von 44%, 57% und 75%. Diese

Schmerzreduktion konnte sowohl auf die Ausschaltung sensibler Nervenfasern

als auch auf die Blockade des Sympathikus zurückgeführt werden. Da die

Schmerzreduktion, die als einziges zuverlässiges Kriterium für eine

sympathische Komponente der Schmerzerkrankung gilt, der sympathischen

38

Blockade nicht eindeutig zuzuordnen war, waren diese 7 Blockaden zur

Diagnose eines SMP nicht verwertbar und wurden für die weitere Unterteilung

in SMP und SIP ausgeschlossen.

Von den verbleibenden, einen adäquaten Temperaturanstieg und

unbeeinträchtigte Sensibilität aufweisenden 12 Patienten mit 15 Blockaden

berichteten 4 Patienten nach 5 Blockaden (lumbale GSB n = 2, lumbale GSN n

= 2, SB n = 1) von einer Schmerzreduktion von durchschnittlich 40,9% (SD ±

8,1; min. 30%; max. 52,9%). Diese war signifikant im Wilcoxon-Test (p = 0,042).

Das Kriterium einer sympathische Komponente ihrer Schmerzerkrankung war

somit erfüllt.

Nach 8 Blockaden (lumbale GSB n = 3, thorakale GSB n = 1, SB n = 4) wurde

eine nur geringe oder keine Schmerzreduktion, nach 2 lumbalen GSB sogar

eine Zunahme der Schmerzintensität von 10% und 30% angegeben. Die

durchschnittliche Schmerzreduktion betrug 8,9% (SD ± 17,3; min. - 30%; max.

25%) und war damit im Wilcoxon-Test nicht signifikant (p = 0,052). Bei diesen

10 Fällen war somit keine sympathische Komponente ihrer Schmerzerkrankung

nachweisbar, sie wurden als SIP klassifiziert.

39

4. Diskussion

Ziel dieser Arbeit war es zu erheben, wie viele der durchgeführten

Sympathikusblockaden zu einer effektiven Sympathikolyse führten und wie

häufig unbeabsichtigte Blockaden sensibler Afferenzen auftraten. Hierzu

wurden in einer prospektiven Untersuchung 19 Patienten, die 26 Blockaden des

Sympathikus erhielten, vor, während und nach Blockade untersucht, die

Schmerzen erfasst und mittels einer kontinuierlichen Langzeitmessung der

Hauttemperatur sowie einer standardisierten quantitativen sensorischen

Testung (QST) die Effekte der Blockade auf das sympathische und

somatosensorische Nervensystem untersucht.

Von 26 Sympathikusblockaden wurden 22 (85%) anhand eines adäquaten

Anstiegs der Hauttemperatur als effektiv klassifiziert. In der QST nach Blockade

konnte keine systematische Änderung der Wahrnehmungsschwellen

nachgewiesen werden, in 7 Fällen zeigte sich jedoch eine verschlechterte

taktile und/oder thermische Wahrnehmung als Zeichen einer Blockade sensibler

Afferenzen.

Zusammengefasst waren 4 (15%) der Sympathikusblockaden ineffektiv und

weitere 7 (27%) nicht selektiv, sie wiesen eine Blockade sensibler Nervenfasern

auf. Letzteres ist insofern problematisch, als dass eine eingetretene

Schmerzreduktion, die als einziges zuverlässiges Kriterium für eine

sympathische Komponente der Schmerzerkrankung gilt, diagnostisch nicht

einzuordnen ist. Diese Schmerzreduktion könnte bei einer vorhandenen

sympathisch unterhaltenen Komponente der Schmerzerkrankung (SMP) auf die

effektiven sympathische Blockade zurückzuführen sein, ebenso könnte sie aber

Folge der sensiblen Blockade sein.

Insgesamt 42 % der 26 Blockaden erwiesen sich also als ungeeignet zur

Diagnostik eines SMP.

40

4.1 Effektivität der Sympathikusblockaden

4.1.1 Darstellung der Erfolgsquoten in der Literatur

Die unzureichende Unterbrechung der sympathischen Aktivität der oberen

Extremität nach Stellatumblockaden (SGB) ist ein bekanntes Problem. In der

Literatur schwanken die Angaben zur Erfolgsquote hinsichtlich der effektiven

Sympathikolyse in Abhängigkeit von den Untersuchungsbedingungen, dem

Monitoring und der Definition der Erfolgskriterien von 27% bis 92%.

Bei Vorliegen eines Horner-Syndroms sowie einer Vasodilatation an Gesicht und

an der oberen Extremität als Erfolgskriterien bezeichnete Kapral 92% der SGB

als effektiv (Kapral et al., 1995). Wurde ein Temperaturanstieg der Testseite ≥

1,5°C nach Blockade im Vergleich zu Kontrollseite als Kriterium zugrunde gelegt,

fand sich bei Hogan (Hogan et al., 1994) eine Erfolgsquote von 27%, bei

Stevens (Stevens RA et al, 1998) eine von 49% und bei Schürmann (Schürmann

et al., 2001) eine von 70%. Hogan verwendete eine kontinuierliche Aufzeichnung

der Temperatur (Hogan et al., 1994), bei Stevens und Schürmann fehlten

Angaben zu Messzeitpunkten, dafür wurden aber zusätzliche Untersuchungen

der Sympathikusfunktion durchgeführt. So konnte Schürmann bei 48% der nach

dem Kriterium des Temperaturanstieges effektiven Blockaden mittels Laser

Doppler Flowmetry eine unbeeinträchtigte Sympathikusfunktion nachweisen

(Schürmann et al., 2001). Die Erfolgsrate betrug somit noch lediglich 33%.

Stevens korrigierte die Erfolgsquote nach Kombination mit einem Kobalt-Blau

Schweißtest von 49% auf 36%. Eine gute Korrelation mit einem negativen

Schweißtest fand sich erst bei einem Temperaturanstieg ≥ 2°C in der

Seitendifferenz (Stevens et al., 1998).

Ein Horner-Syndrom, das eine Unterbrechung der sympathischen Innervation

des Gesichtes, nicht aber der oberen Extremität anzeigt, beobachtete Hogan bei

allen effektiven und bei immerhin 57% der ineffektiven Blockaden, Stevens bei

91% der effektiven und 50% der ineffektiven Blockaden.

Eine der häufigsten Indikationen für den Einsatz der lumbalen GSB stellen der

41

Ischämieschmerz und/oder Ulzeration auf dem Boden einer arteriellen

Verschlusskrankheit dar, die meisten Arbeiten beschäftigen sich daher mit

diesem Einsatzgebiet. Die Effektivität hinsichtlich der Sympathikolyse ist dabei

schwierig zu überprüfen, da auch bei technisch einwandfreier Blockade eine

Sympathikolyse aufgrund der starren Gefäßwände nicht unbedingt eine

verbesserte Durchblutung und damit einen Anstieg der Hauttemperatur zur Folge

hat. Daher finden v.a. die subjektive Besserung der Beschwerden und die

Vermeidung einer Amputation Verwendung als Erfolgskriterien, diesbezüglich

besteht jedoch eine starke Abhängigkeit von der Verteilung der Stadien

(Schneider et al., 1996). In Arbeiten zum Einsatz der lumbalen GSB bei

Schmerzerkrankungen werden Erfolgsquoten hinsichtlich der Effektivität der

Sympathikolyse von 66% bis 83% beschrieben (Sayson et al., 1995; Schmid et

al., 2006). Die Punktion erfolgte bei Sayson unter Durchleuchtung, das

Monitoring der sympathischen Funktion über den Anstieg der Hauttemperatur.

Schmid punktierte CT-gesteuert und verwendete zur Prüfung der

Sympathikusfunktion zusätzlich zur Hauttemperatur die Änderung des

Hautwiderstandes nach elektrischer Stimulation.

Die thorakale GSB bzw. GSN wird zumeist bei palmarer oder axillärer

Hyperhidrose oder bei Raynaud-Symptomatik der oberen Extremität eingesetzt.

Während die Sympathikolyse bei fast allen Patienten mit Hyperhidrose

erfolgreich ist, gemessen an der Zufriedenheit der Patienten (Adler et al., 1990),

ist sie es bei Patienten mit Raynaud nur bei 50% bis 70% (Schneider et al.,

1996).

4.1.2 Darstellung eigener Erfolgsraten und Diskussion derselben vor dem Hintergrund der Literatur

Die Erfolgsquote bei Blockaden des Ganglion stellatum hinsichtlich der effektiven

Sympathikolyse liegt in dieser Untersuchung bei 56%.

Höhere Erfolgsquoten finden sich bei Arbeiten, bei denen ein ungeeignetes

Monitoring der sympathischen Funktion verwendet wurde. Ein Horner-Syndrom

42

und die verbesserte Durchblutung von Kopf und Hals (Kapral et al., 1995)

können als Nachweis einer kompletten Blockade der sympathischen Afferenzen

zervikaler Ganglien dienen, nicht aber zum Nachweis einer Blockade der den

Plexus brachialis ebenfalls begleitenden, sympathischen Afferenzen thorakaler

Ganglien. Ebenfalls ungeeignet ist eine zeitlich-punktuelle Erfassung der akralen

Hauttemperatur an wenigen Messzeitpunkten, z.B. einmal vor und einmal nach

Blockade, wie von Stevens und Schurmann (Stevens et al., 1998; Schürmann et

al., 2001) verwendet. Die solchermaßen erzielten, hohen Erfolgsquoten von 49%

bzw. 70% mussten nach Kombination mit einem aufwändigeren Messverfahren

der sympathischen Funktion auf 36% bzw. 33% korrigiert werden. Bei

Verwendung einer kontinuierlichen Temperaturmessung wurde eine

Versagerquote von 73% beschrieben (Hogan et al., 1994). Das legt den Schluss

nahe, dass eine hohe Versagerquote mit einer hohen Sensitivität des

Messerfahrens einher zugehen scheint, und dass durch die kontinuierliche

Messung der Temperatur eine vergleichbar hohe Sensitivität wie durch

Verwendung einer Laser Doppler Flowmetry oder eines Schweißtests erzielt

werden kann. Die Überlegenheit der kontinuierlichen Temperaturmessung, die

sich auch als wertvolles diagnostisches Instrument in der Diagnostik des CRPS

erwiesen hat (Krumova et al., 2008), gegenüber der zeitlich-punktuellen

Messung lässt sich anhand der Temperaturkurven in den Abbildungen 2 und 8

(s. 3.2) gut demonstrieren.

Die erkrankte Extremität weist zwar im Idealfall nach Blockade eine nur wenig

variierende, akrale Hauttemperatur auf, nicht aber die nicht erkrankte Extremität.

Die Umgebungstemperatur und der systemische Sympathikotonus führen hier zu

deutlichen Temperaturschwankungen. Dieser Umstand kann in Abhängigkeit von

den gewählten Messzeitpunkten zu einer erhöhten Rate an falsch negativen

oder falsch positiven Wertungen führen.

Eine falsch negative Klassifizierung wäre bei der Stellatumblockade erfolgt,

deren Temperaturverlauf in Abbildung 2 dargestellt ist, wäre die Temperatur

einmalig in dem Zeitraum von 30 bis 60 Minuten nach Blockade gemessen

worden. In diesem Zeitraum besteht eine Umgebungstemperatur von bis zu

30°C, die Hauttemperatur der Kontrollseite steigt entsprechend bis 34°C an, die

43

Seitendifferenz der Hauttemperatur vor Blockade wird sogar unterschritten.

Der umgekehrte Fall einer falsch positiven Klassifizierung ist in Abbildung 8

nachzuvollziehen. Nur bis 47 Minuten nach Blockade beträgt der Anstieg der

Seitendifferenz mehr als 2°C zugunsten der Testseite, eine in diesem Zeitraum

stattfindende, zeitlich-punktuelle Temperaturmessung würde fälschlicherweise

auf eine effektive Blockade hinweisen, obwohl tatsächlich aufgrund der nur

kurzen Dauer des Temperaturanstieges eine ineffektive Blockade vorliegt.

Die vorliegende Untersuchung weist bei Stellatumblockaden mit 56% eine

höhere Erfolgsquote auf als die Arbeiten von Hogan, Stevens und Schürmann

mit 27%, 36% und 33%. In allen Arbeiten erfolgte die Punktion durch erfahrene

Ärzte oder unter deren Aufsicht, es wurde die gleiche Punktionstechnik und

nahezu gleiche Volumina von Lokalanästhetikum von 12 bis 15 ml verwendet.

Auch in der Empfindlichkeit der Methode zur Überprüfung der sympathischen

Funktion ist die Ursache nicht zu suchen. Denn in dieser Untersuchung wurde

eine Kombination des Grenzwertes des seitendifferenten Temperaturanstieges

von ≥ 2°C, der auch bei punktueller Messung eine gute Korrelation zu einer

effektiven sympathischen Blockade zeigte (Stevens et al., 1998; Schürmann et

al., 2001), und einer kontinuierlichen Messung, wie bei Hogan (Hogan et al.,

1994), verwendet.

Die Ursache der höheren Erfolgsquote in dieser Untersuchung ist am

wahrscheinlichsten in der geringen Anzahl der insgesamt 9 durchgeführten

Stellatumblockaden zu suchen.

Alle in dieser Untersuchung durchgeführten lumbalen GSB waren effektiv

(100%). In der Literatur werden Raten der effektiven Sympathikolyse von 66%

bis 85% der Blockaden angegeben. In einer Arbeit wurde jedoch anstelle einer

CT eine Durchleuchtung verwendet (Sayson et al., 1995), in der anderen wurde

die Überprüfung der sympathischen Funktion mittels der Messung des

elektrischen Widerstandes lediglich bis 12 Minuten nach Injektion fortgeführt. Ein

verzögerter Wirkungseintritt wäre somit nicht erfasst und die betreffenden

Blockaden wären fälschlicherweise als ineffektiv eingeordnet worden (Schmid et

al., 2006). Um diese Blockaden korrekt klassifizieren zu können wurde der

44

Zeitraum der Auswertung nach Blockade in dieser Untersuchung entsprechend

gewählt, und zwar von der 30. bis zur 120. Minute.

In diese Untersuchung wurden 2 thorakale GSB eingeschlossen, beide wurden

anhand des Anstiegs der Hauttemperatur als effektiv klassifiziert. Wie oben

ausgeführt finden sich in der Literatur keine vergleichbaren Angaben zur

Effektivität. Das untersuchte Patientengut bestand aus Patienten mit

Hyperhidrose oder Raynaud-Symptomatik, der Erfolg wurde an der subjektiven

und klinischen Verbesserung festgemacht. Des weiteren wären schon aufgrund

der geringen Fallzahl statistisch haltbare Vergleiche nicht möglich.

4.1.3 Diskussion möglicher Ursachen für ineffektive Blockaden

Als maßgebliche Ursachen für ineffektive Sympathikusblockaden werden in der

Literatur zum einen die Punktionstechnik und die damit verbundene Genauigkeit

der Injektion an den Zielort und zum anderen die anatomischen Varianten der

sympathischen Versorgung, v.a. an der oberen Extremität, diskutiert.

Bei der zur Stellatumblockade (SGB) verwendeten, „blinden“, an Landmarken

orientierten Punktionstechnik wird in Rückenlage bei überstrecktem Kopf die

Nadel paratracheal unter Wegdrängen der Halsgefäße auf den Querfortsatz von

HWK 6 geführt, nach Knochenkontakt wenige mm zurückgezogen und nach

negativer Aspiration injiziert (Smith, 1951, Carron et al., 1975). Durch das

Zurückziehen der Nadel soll die Injektion nicht in den Musculus longus colli ,

sondern auf die den Muskel bedeckende Faszie gelangen, um sich von dort,

durch Aufsetzen des Patienten gefördert, in Richtung des Ganglion stellatum und

der oberen thorakalen Grenzstrangganglien auszubreiten.

Die Ausbreitung des Injektats nach SGB wurde in mehreren Arbeiten durch

Sektion von Leichen und CT- oder MRT-Bildgebung bei Probanden untersucht.

Dabei wurde das Ganglion stellatum oder der thorakale Grenzstrang selten

erreicht, die injizierte Flüssigkeit fand sich medial, anterior oder posterior der

Zielstrukturen, z.T. auch im hinteren Mediastinum und der apikalen Pleura

45

(Guntamukkala et al., 1991; Christie et al., 1995; Hogan et al., 1992). Die

Injektion zwischen vordere und hintere Lamina der prävertebralen Faszie

erreichte in immerhin 2/3 der Fälle das Ganglion stellatum (Honma et al., 2000).

Die variable Dicke des Musculus longus colli (Ates et al., 2009) bedingt eine

unkalkulierbare Position der Nadelspitze, die Injektion erfolgt nicht sicher in der

angestrebten Schicht. Dadurch kann es zu einer Ausbreitung in Richtung der

Wurzel und zu sensiblen Blockaden kommen, wie in der Nachkontrolle von SGB

mittels Ultraschall bei 25% der Fälle nachgewiesen wurde (Kapral et al., 1995).

Durch den Einsatz bildgebender Verfahren, wie Ultraschall oder CT, scheinen

zielgenauere Injektionen mit höherer Erfolgsquote und Reduktion von

Komplikationen möglich zu sein (Erickson et al., 1993, Kapral et al., 1995).

Bei lumbalen und thorakalen GSB gilt die CT-gesteuerte Punktion mittlerweile als

das Verfahren der Wahl. Diese ermöglicht eine genauere und

komplikationsärmere Positionierung der Nadelspitze und damit der Injektion,

auch ist die Ausbreitung der injizierten Substanz überprüfbar. Komplikationen

durch die Punktion, z.B. ein Pneumothorax, oder durch Fehlinjektion des

Medikamentes, z.B. Strikturen des Urethers durch Äthanol oder sensible

Blockaden des N. genitofemoralis durch Lokalanästhetika, sind dadurch seltener,

die Erfolgsrate ist höher (Adler et al., 1990; Schneider et al., 1996; Schmid et al.,

2006).

Zahlreiche anatomische Untersuchungen haben sich seit den 30er Jahren des

letzten Jahrhunderts mit der Variabilität des sympathischen Nervensystems

beschäftigt, v.a. mit der Versorgung der oberen Extremität. Gesucht wurde die

Ursache der Misserfolge der häufig und für ein breitgefächertes Spektrum an

Erkrankungen eingesetzten chirurgischen Sympathektomien. Gefunden wurde

eine hohe Variabilität des Auftretens sympathischer Ganglien und zusätzlicher

sympathischer Verbindungen thorakaler Grenzstrangganglien zum Plexus

brachialis. Das durch Verschmelzung des Ganglion cervikale inferior und des

Ganglion thoracicum I entstandene Ganglion cervicothoracicum, meist Ganglion

stellatum genannt, fand sich in 80% bis 92%, ein persistierendes Ganglion

cervikale inferior in bis zu 8%, ein Fusion des Ganglion stellatums mit dem

Ganglion thoracicum II in bis zu 9% der untersuchten Leichen. Zusätzliche

46

sympathische Verbindungen von thorakalem Grenzstrang und Plexus brachialis

unter Umgehung des Ganglion stellatums wurden in bis zu 46% dargestellt, der

klassische, 1927 beschriebene Kuntz`sche Nerv (Kuntz, 1927), eine

intrathorakale Verbindung des 2. Interkostalnerven und des Ramus ventralis des

1. Spinalnerven, in 34% (Ramasaroop et al., 2001; Wang et al., 2002; Chung et

al., 2002; Zhang et al., 2009).

Eine geringere anatomische Variabilität findet sich beim thorakalen und lumbalen

Grenzstrang. Thorakal sind Grenzstrang und Ganglien mit geringer Varianz

ventral der Rippenköpfchen lokalisiert (Ramasaroop et al., 2001). Lumbal liegt

der Grenzstrang immer ventral des Musculus psoas. Die Lage der Ganglien ist

variabler als thorakal, bei LWK III liegt das Ganglion jedoch mit hoher Konstanz

1,8 bis 3 cm lateral der Mittellinie (Rocco et al., 1995).

4.2 Häufigkeit unbeabsichtigter Blockade sensibler Nervenfasern

In dieser Untersuchung kam es nach den effektiven Blockaden mit adäquatem

Anstieg der Hauttemperatur zu keiner systematischen Änderung der

Wahrnehmungsschwellen. Im intraindividuellen Vergleich dagegen wurde in der

QST nach Blockade an der Testseite bei 1 thorakalen GSB eine signifikante

Verschlechterung der Kältewahrnehmung festgestellt, bei 5 lumbalen GSB und 1

GSN eine verschlechterte Wahrnehmung taktiler Stimuli, bei 2 der lumbalen GSB

war auch kontrollseitig eine taktile oder thermische Hypästhesie festzustellen.

Diese 7 Blockaden waren damit unbrauchbar für die diagnostische Einordnung in

SMP und SIP. Eine Schmerzreduktion nach Blockade, die als einziges

zuverlässiges Kriterium für eine sympathische Komponente der

Schmerzerkrankung gilt, könnte dann sowohl die Folge der sympathischen als

auch der sensiblen Blockade sein. Tatsächlich gaben 3 der Patienten eine

deutlichen Schmerzreduktion an.

Bei lumbalen GSB ist die sensible Blockade des über den M. psoas ziehenden

N. genitofemoralis eine bekannte unerwünschte Wirkung, je nach Punktionshöhe

47

und Bildgebung wurde eine Inzidenz von bis zu 40% beschrieben (Sayson et al.,

1995, Ohno et al., 1997). Berichte über das Auftreten anderer sensibler

Blockaden nach lumbaler GSB sind in der Literatur nicht zu finden.

Bei Stellatumblockaden sind sensible Blockaden durch Ausbreitung des

Lokalanästhetikums in Richtung Nervenwurzel häufig und konnten in einer

Untersuchung mittels Ultraschall in 25% der Fälle nachgewiesen werden (Kapral

et al.,1995). Sehr seltene Komplikationen stellen die subarachnoidale bzw. die

epidurale Fehlinjektion dar, die in einer Erhebung mittels Fragebogen bei 45.000

Stellatumblockaden in 0,01% bzw. 0,007% der Fälle auftraten (Wulf et al., 1992).

In dieser Studie war jedoch bei keiner der 9 Stellatumblockaden eine thermische

oder taktile Hypästhesie nach Blockade nachweisbar.

Untersuchungen an gesunden Probanden konnten belegen, dass das Abkühlen

einer Extremität zu verminderter Wahrnehmung von Vibration und taktilen Stimuli

führte, nicht aber das Erwärmen (Thyagarajan et al., 1994; Gescheider et al.,

1997, Harazin et al., 2007). Die in dieser Untersuchung nachgewiesenen

Hypästhesien nach Blockade können also nicht auf die erhöhte Temperatur der

Testseite durch Sympathikolyse zurückgeführt werden.

Auch die systemische Wirkung der Lokalanästhetika durch Absorption wird in der

Literatur als Ursache diskutiert (Dellemijn PL et al, 1994). Die Plasmaspiegel von

Lokalanästhetika waren bei gleicher Dosierung (maximal 50 mg Bupivacain)

nach Stellatumblockaden signifikant höher als nach lumbalen GSB, toxische

Plasmakonzentrationen wurden nicht erreicht. Dies ist auf die hohe

Vaskularisierung der Halsregion zurückzuführen, die einerseits eine bessere

Absorption und andererseits eine höhere Rate an intravasalen Injektionen zur

Folge hat (Hardy et al., 1990; Wulf et al., 1991; Wulf et al., 1994, Dick et al.,

1996; Yokoyama M, 1998). In dieser Untersuchung wurden die Plasmaspiegel

der Lokalanästhetika nicht gemessen. Für die Stellatumblockaden wurden mit 75

mg Bupivacain (15 ml 0,5%) eine dreifach höhere Dosierung als für die lumbalen

oder thorakalen GSB verwendetet, höher auch als in den oben zitierten Studien.

Bei der nachgewiesenermaßen höheren Absorptionsrate der Halsregion wären

die Hypästhesien vermehrt nach Stellatumblockaden zu erwarten gewesen. Dies

48

war jedoch nach keiner Stellatumblockade dieser Untersuchung der Fall. Zudem

müssten bei einem systemischen Effekt die Hypästhesien bilateral auftreten.

Nach Ausschluss anderer Ursachen für die Hypästhesie nach lumbalen und

thorakalen GSB ist eine Umverteilung von Lokalanästhetika hin zu den

Nervenwurzeln die wahrscheinlichste. In der Übersichtspirale nach Punktion und

Injektion war in keinem Fall ein Abfluss von Lokalanästhetikum in Richtung der

Nervenwurzeln nachweisbar, daher ist diese wahrscheinlich nach Umlagerung

oder Mobilisation erfolgt.

4.3 Beeinflussung der funktionellen Hypästhesie durch Blockaden des Sympathikus

In dieser Untersuchung konnte nach 5 Blockaden in der QST eine verbesserte

taktile oder thermische Wahrnehmung nachgewiesen werden.

Bei chronischen Schmerzsyndromen, u.a. nach Läsion des peripheren oder

zentralen Nervensystems, können eine mechanische oder thermische Allodynie

in einem Areal verminderter taktiler oder thermischer Wahrnehmung auftreten

(Lindblom et al., 1979). Eine verbesserte Wahrnehmung und eine verminderte

oder aufgehobene Allodynie konnten durch Sympathikusblockaden erzielt

werden (Kissin et al., 1987; Wahren et al., 1990). Diese taktile Hypästhesie ist

unterteilbar in funktionelle Hypästhesie, die nach Schmerzlinderung teilweise

oder komplett verschwindet, und in Hypästhesie nach Deafferenzierung, die

auch nach Schmerzreduktion persistiert (Moriwaki, 1998). Auch bei

experimentellem, chemisch oder elektrisch induzierten Schmerz konnte die

funktionelle Hypästhesie bei gesunden Probanden nachgewiesen werden. Als

Mechanismus wurde eine präsynaptische Hemmung niedrigschwelliger

Mechanorezeptoren nach Depolarisation afferenter C-Fasern auf spinaler

Ebene diskutiert (Magerl et al., 2003; Geber C et al., 2008). Eine prospektive,

randomisierte Doppelblindstudie untersuchte die thermische Wahrnehmungs-

und Schmerzschwellen vor und nach einer lumbalen Grenzstrangblockade,

signifikante Veränderungen waren nicht nachweisbar (Meier et al., 2009).

49

In dieser Untersuchung fanden sich zwar in der QST vor Blockade an der

Testseite im Vergleich zur Kontrollseite erhöhte thermische und vibrotaktile

Wahrnehmungsschwellen, diese waren jedoch nach den Referenzwerten des

Deutschen Forschungsverbundes für Neuropathischen Schmerz DFNS (Rolke

et al., 2006) nicht signifikant. Diese nicht signifikante Tendenz blieb auch nach

den Sympathikusblockaden weiterhin nachweisbar.

Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen konnte hier eine taktile und/oder

thermische Hypästhesie im Unterschied zur Arbeit von Lindblom (Lindblom et

al., 1979) nicht nachgewiesen werden, ebenso wenig wie die Verbesserung

derselben, im Unterschied zu der Arbeit von Kissin (Kissin et al., 1987). In allen

Arbeiten wurden Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen

untersucht, allerdings nach unterschiedlichen und daher nicht vergleichbaren

Protokollen. Die vorhandenen, wenn auch nicht signifikanten Defizite in der

Wahrnehmung sind aufgrund ihrer Persistenz nach Blockade daher nicht als

funktionell, sondern als strukturell aufzufassen, bedingt durch die erlittene

Nervenverletzung.

4.4 Beeinflussung der Schmerzintensität durch Sympathikusblockaden

In einer älteren Übersichtsarbeit (Maier et al., 1998) wurden die Raten der

Schmerzreduktion nach Sympathikusblockaden zusammengetragen. Bei

Patienten mit Neuralgien fand sich eine initiale Schmerzreduktion im Rahmen

von 37,5% bis 51%, bei Patienten mit CRPS eine im Rahmen von 70% bis

96%. In der Literatur der letzten Jahre finden sich 3 systematische Reviews, die

der Frage der Wirksamkeit von Sympathikusblockaden oder Sympathektomien

hinsichtlich der Schmerzlinderung mit Methoden der evidenz-basierten Medizin

nachgehen. Mailis beschäftigte sich mit dem Einsatz von chemischen und

operativen Sympathektomien zur Therapie neuropathischer Schmerzen (Mailis

et al., 2003), Cepeda mit dem Einsatz von Sympathikusblockaden mittels

Lokalanästhetika bei dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom CRPS

(Cepeda et al., 2005). Beide Autoren kommen zu dem Schluss, dass keine

50

ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit der therapeutischer Interventionen

am sympathischen Nervensystem bei neuropathischen Schmerzerkrankungen

besteht, und fordern die Durchführung entsprechender Studien zum Nachweis

der Wirksamkeit und zum Aufdecken der Risiken an.

Auch ein 2008 erschienenes Review (Day, 2008), das (englischsprachige)

Studien über lokalanästhetische Sympathikusblockaden und Neurolysen bei

diversen Schmerzsyndromen analysiert, kommt zu einem ähnlichen Ergebnis.

Für Blockaden des Ganglion stellatum wurde lediglich eine prospektive,

randomisierte Doppelblindstudie gefunden, die nur 4 Patienten mit CRPS der

oberen Extremität (und 3 der unteren) einschloss. Diese erhielten im Abstand

von 7 bis 10 Tagen je eine Blockade mit Kochsalz und eine mit

Lokalanästhetikum. Ein statistisch signifikanter Unterschied zeigte sich dabei

nicht bei der Höhe der Schmerzreduktion, die bei 3 der 4 Patienten nach

Blockade mit Kochsalz oder Lokalanästhetikum eintrat, sondern bei der Dauer

(Price et al., 1998). Bei der thorakalen GSB wurden 2 Arbeiten gefunden, davon

war eine als Fallstudie bei 2 Patienten angelegt (Wilkinson et al., 1984), bei der

anderen wurden zwar Indikation und Technik, nicht aber die Ergebnisse

diskutiert (Skaebuland et al., 1999). Studien zu Blockaden oder Neurolysen des

lumbalen Grenzstranges wurden meist bei Patienten mit Ischämieschmerz oder

Hyperhidrosis durchgeführt. Neben der Arbeit von Price et al. gibt es eine

weitere, 2009 veröffentlichte, prospektive, randomisierte Doppelblindstudie bei

Patienten mit CRPS oder Neuralgie (Meier et al., 2009). 23 Kinder im Alter von

10 bis 18 Jahren mit CRPS der unteren Extremität erhielten dabei im Abstand

von 12 Stunden über einen in Allgemeinanästhesie gelegten

Grenzstrangkatheter je eine lumbale Injektion mit Lidocain kombiniert mit einer

i.v. Gabe von Kochsalzlösung und eine lumbale Injektion mit Kochsalz

kombiniert mit einer i.v. Gabe von Lidocain. 39% der Kinder gaben nach GSB

mit Lokalanästhetikum eine Reduktion des Ruheschmerzes an.

In dieser Studie gaben 3 (33%) von 9 Patienten mit Neuropathie und 1 (33%)

von 3 Patienten mit CRPS eine signifikante Schmerzreduktion an. Patienten mit

Neuropathie profitierten damit geringfügig seltener von einer

Sympathikusblockade als nach Literaturangaben zu erwarten gewesen wäre,

51

Patienten mit CRPS hingegen deutlich seltener. Allerdings lässt in beiden

Gruppen die geringe Anzahl an Patienten keine statistisch signifikanten

Schlussfolgerungen zu.

4.5 Schlussfolgerungen

Eine unerwartet hohe Rate von insgesamt 11 (42 %) der 26 Blockaden erwies

sich als ungeeignet zur Diagnostik eines SMP. Die unzureichende

Unterbrechung der sympathischen Aktivität der oberen Extremität nach 4

Stellatumblockaden (44%) ist nicht überraschend und deckt sich mit den

klinischen Erfahrungen und mit den in der Literatur beschriebenen Raten. Die

variable sympathische Versorgung mit einer hohen Rate an akzessorischen

Afferenzen vom thorakalen Grenzstrang zum Plexus brachialis unter Umgehung

der Ganglion stellatums sowie die „blinde“, an Landmarken orientierte

Punktionstechnik erklären dieses Ergebnis in ausreichendem Maße. Bei der CT

gesteuerten GSB ist bei korrekter Position der Nadelspitze und korrekter

Ausbreitung des Lokalanästhetikums der Nachweis von thermischer und/oder

taktiler Hypästhesie dagegen überraschend. In der Literatur finden sich dazu

bislang weder Hinweise noch systematische Untersuchungen.

Für die Diagnostik sympathisch unterhaltener Schmerzen, v.a. im Rahmen

wissenschaftlicher Untersuchungen, ergeben sich folgende Implikationen:

1. Für die Prüfung der Effektivität von Sympathikusblockaden ist ein suffizientes

Monitoring der sympathischen Funktion unverzichtbar, denn eine unentdeckt

bleibende, ineffektive Blockade mit konsekutiv ausbleibender Schmerzreduktion

würde falsch negativ als SIP klassifiziert. Die Langzeitmessung der Temperatur

stellt ein zu diesem Zweck geeignetes Verfahren dar.

2. Zur Prüfung der Selektivität sollte eine vergleichende, standardisierte

Sensibilitätsprüfung (QST) erfolgen, denn eine nicht entdeckte Hypästhesie

durch Ausschaltung sensibler Nervenfasern mit konsekutiver Schmerzreduktion

könnte zur falsch positiven Diagnose eines SMP führen.

52

5. Zusammenfassung

Einleitung: Blockaden des sympathischen Nervensystems haben historisch

begründet einen festen Platz in der Behandlung neuropathischer Schmerzen

mit vermuteter sympathisch unterhaltener Komponente (Sympathetically

Maintained Pain - SMP). Bis heute fehlen Belege für die schmerzlindernde

Wirkung sowie Standards für den Nachweis der Effektivität (d.h. der

eingetretenen Sympathikolyse nach Blockade) und der Selektivität (d.h. der

Beschränkung der Blockade auf den Sympathikus ohne unbeabsichtigte

Ausschaltung sensibler Nervenfasern). Taktile und thermischen Hypästhesie bei

neuropathischen Schmerzsyndromen kann strukturell (durch Nervenläsion)

oder funktionell (durch Inhibition auf spinaler Ebene) bedingt sein. In dieser

Studie soll die Häufigkeit effektiv sympathikolytischer Blockaden durch einen

adäquaten Anstieg der Hauttemperatur in der Langzeitmessung sowie die

Häufigkeit von unbeabsichtigten Blockaden sensibler Afferenzen und die

Beeinflussung der funktionellen Hypästhesie anhand einer standardisierten

quantitativen sensorischen Testung (QST) untersucht werden.

Methodik: 19 Patienten mit neuropathischen Schmerzen und Hinweisen auf

das Vorliegen eines SMP erhielten insgesamt 26 Blockaden des sympathischen

Nervensystems (Ganglion stellatum (SGB): 9, thorakaler Grenzstrang (thGSB):

2; lumbaler Grenzstrang (lGSB / lGSN): 12 Blockaden, 3 Neurolysen). Zur SGB

wurde die ventrale, paratracheale Punktionstechnik nach Leriche verwendetet;

für die thGSB und lGSB / lGSN der CT gesteuerte, dorsolaterale Zugang. Die

Hauttemperatur wurde von mindestens 30 Minuten vor bis 120 Minuten nach

Blockade einminütig registriert. Ein Anstieg der Seitendifferenz der

Hauttemperatur nach Blockade ≥ 2°C zugunsten der blockierten Extremität

wurde als Zeichen einer kompletten Sympathikolyse gewertet. Thermische und

mechanische Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen wurden durch eine

standardisierte Quantitative Sensorische Testung (QST) mit validierten

Grenzwerten für Seitendifferenzen und Messwiederholungen vor und nach der

Blockade bestimmt. Eine Schmerzreduktion ≥ 30%, berechnet anhand der

53

Ruheschmerzmessungen mittels der Numerischen Schätzskala vor und 1, 2, 3

und 6 Stunden nach Blockade, wurde als das Vorliegen eines SMP gewertet.

Ergebnisse: 11 (42%) von 26 Sympathikusblockaden waren ungeeignet zur

Diagnostik eines SMP, davon 4 (15%) SGB wegen unzureichenden Anstiegs

der Hauttemperatur und 7 (27%) wegen thermischer oder taktiler Hypästhesie

der erkrankten Extremität. Nach Blockade fanden sich keine systematischen

Änderungen der thermischen und taktilen Wahrnehmungsschwellen der

erkrankten Extremität, in 4 Fällen jedoch eine verbesserte und in 7 (27 %, s.o.)

eine verschlechterte Wahrnehmung. Eine Schmerzlinderung ≥ 30% und somit

ein SMP fand sich nach 5 effektiven Blockaden bei 4 Patienten.

Schlussfolgerungen: Eine hohe Rate (42 %) der 26 Blockaden erwies sich als

ungeeignet zur Diagnostik eines SMP. Die unzureichende Unterbrechung der

sympathischen Aktivität der oberen Extremität nach 4 SGB ist ausreichend

erklärbar durch die variable sympathische Versorgung mit einer hohen Rate an

akzessorischen Afferenzen vom thorakalen Grenzstrang zum Plexus brachialis

unter Umgehung der Ganglion stellatums sowie durch die „blinde“, an

Landmarken orientierte Punktionstechnik. Bei der CT gesteuerten GSB ist bei

korrekter Position der Nadelspitze und korrekter Ausbreitung des

Lokalanästhetikums der Nachweis von thermischer oder taktiler Hypästhesie

dagegen überraschend. Diese Ergebnisse verdeutlichen die Unverzichtbarkeit

des Monitorings der sympathischen Funktion zur Prüfung der Effektivität und

der vergleichenden standardisierten Sensibilitätsprüfung zur Prüfung der

Selektivität für die Diagnostik eines SMP, v.a. im Rahmen wissenschaftlicher

Untersuchungen, denn eine nicht entdeckte Hypästhesie könnte durch

Ausschaltung sensibler Afferenzen mit konsekutiver Schmerzreduktion einen

SMP vortäuschen, eine unentdeckte, ineffektive Blockade mit konsekutiv

ausbleibender Schmerzreduktion einen SIP.

Eine Verbesserung der funktionellen Hypästhesie durch Sympathikusblockaden

ist in dieser Untersuchung nicht zu belegen.

54

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60

Tabelle A1: Demographische und klinische Daten (Mittelwert ±

Standardabweichung)

SSRI: selective serotonin reuptake inhibitors, tNSAID: traditional non-steroidal

anti-inflammatory drugs, WHO II / III: schwach- / starkwirksame Opiode nach

dem Stufenschema der WHO

Eingeschlossene Patienten gesamtn = 12

Patienten mit Schmerz reduktion n = 4

Patienten ohne Schmerz reduktion n = 8

Alter (Jahre) (Min - Max) 44,8 ± 10,7(29 - 71)

43,5± 13,9 (29 - 51)

45,4 ± 11,5 (32 - 71)

Geschlecht Anzahl weiblich 6 2 4GrunderkrankungAnzahl

Neuralgie 9 3 6CRPS 3 1 2

Erkrankungsdauer in Monaten (Min - Max)

31,2 ± 39,7(4 – 150)

26,3 ± 33,1 (7-55)

30,8 ± 49,3 (4–150)

Betroffene Extremität Anzahl

Arm 6 1 5Bein 6 3 3

Schmerzmedikation Anzahl (Mehrfachnennung)WHO II: Tramadol, Tilidin-Naloxon

2 1 1

WHO III: Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin

4 0 4

Antidepressiva: Amitriptyllin, Mirtazapin, Doxepin

8 4 5

SSRI: Escitalopram (%) 2 1 1 Antikonvulsiva:Gabapentin / Pregabalin

8 3 5

tNSAID: Ibuprofen 1 0 1 Coxibe: Celecoxib 2 1 2 Andere Nicht Opioid Analgetika: Metamizol, Paracetamol

5 3 3

61

Tabelle A2: Langzeitmessung der Hautemperatur von Test- und Kontrollseite vor und nach Blockade (Mittelwert ± Standardabweichung)

Blockaden mit Schmerz-reduktionn = 5

Blockaden ohne Schmerz-reduktionn = 10

Zur SMP- Diagnostik nicht verwertbareBlockaden n =11Anstieg Temperaturnicht adäquatBlockaden n = 4

Nachweis sensibler Blockade in der QSTBlockaden n= 7

Messdauer vor / nach Blockade (min)

130,8 ± 42,9 /324,4 ± 67,2

149,4 ± 65,3/ 281,5 ± 79,4

132,0 ± 56,8/ 279,3 ± 96,4

141,1 ± 24,4298,4 ± 35,0

Anstieg der Hautemperatur ipsilateral nach Blockade (°C)

7,9 ± 3,5 6,6 ± 2,1 3,5 ± 2,1 7,1 ± 4,0

Anstieg der Hautemperatur kontralateral nach Blockade (°C)

-2,7 ± 4,0 0,9 ± 1,7 2,9 ± 1,3 -0,1 ± 1,1

Seitendifferenz (ipsilateral - kontralateral) der Hauttemperatur (°C) vor Blockade

-3,2 ± 2,2 -0,1 ± 2,5 0,9 ± 0,7 - 0,4 ± 3,0

Seitendifferenz (ipsilateral - kontralateral) der Hauttemperatur (°C) 30-120 min nach Blockade

7,4 ± 4,0 4,8 ± 2,7 1,5 ± 0,7 6,8 ± 2,4

Differenz der Seitendifferenzen der Hauttemperatur (°C) vor und nach Blockade

10,6 ± 5,9 5,7 ± 2,9 0,6 ± 1,0 7,2 ± 3,7

62

Tabelle A3: Wahrnehmungsschwellen (Mittelwert ± Standardabweichung nach

Z-Transformation) der QST vor und nach Sympathikusblockade. *VDT: In 3

Fällen schmerzbedingte Undurchführbarkeit des Testes.

Erkranktes, ipsilaterales Areal Kontralaterales ArealVor Blockade Nach Blockade Vor Blockade Nach Blockade

CDT -1.41 ± 1.07 -1.07 ± 1.44 -0.77 ± 0.98 -0.84 ± 1.05SMP -1.18 ± 1.07 -1.16 ± 0.87 -0.64 ± 0.72 -0.60 ± 0.93SIP -1.53 ± 1.09 -1.02 ± 1.71 -0.84 ±1.12 -0.98 ±1.13

WDT -1.10 ± 1.11 -1.24 ± 1.14 -0.54 ± 0.89 -0.47 ± 0.97SMP -0.64 ± 0.73 -0.94 ± 0.80 -0.46 ± 0.95 -0.51 ± 0.86SIP -1.36 ± 1.23 -1.41 ± 1.29 -0.59 ± 0.88 -0.44 ± 1.05

MDT -0.40 ± 1.78 -0.96 ± 1.58 0.22 ± 0.99 -0.20 ± 1.26SMP -0.42 ± 1.62 -0.65 ± 1.07 0.42 ± 0.80 0.15 ± 1.01SIP -0.38 ± 1.92 -1.14 ± 1.82 0.11 ±1.09 -0.23 ± 1.43

VDT * -1.58 ± 2.64 -1.40 ± 1.96 -1.23 ± 1.30 -1.69 ± 2.38SMP -1.60 ± 1.46 -1.22 ± 1.41 -1.79 ±0.65 -1.55 ±0.86SIP -1.57 ± 3.10 -1.49 ± 2.21 -0.98 ± 1.46 -1.76 ± 2.93

CDT: cold detection threshold, WDT: warm detection threshold, MDT:

mechanical detection threshold, VDT: vibration detection threshold, SMP:

sympathetically maintained pain, SIP: sympathetically independent pain, SD:

Standardabweichung.

63

Tabelle A4: Schmerzintensität vor und nach Blockade (Numeric Rating Skale NRS 0-10; Mittelwert ± Standardabweichung); absolute (NRS 0-10) und relative (%) Schmerzreduktion nach Blockade (Mittelwert ± Standardabweichung)

Blockaden mit Schmerzreduktion n = 5

Blockaden ohne Schmerzreduktionn = 10

Schmerzen vor BlockadeNRS 0-10 (Min - Max)

5,2 ± 1,3 (4 - 7)

6,7 ± 1,3 (5 - 9)

Schmerzen 30 min bis 6 h nach Blockade NRS 0-10 (Min - Max)

3,0 ± 0,6 (2,4 - 3,5)

6,0 ± 1,3 (4,5 - 8,8)

Absolute Schmerzreduktion 30 min bis 6h nach Blockade NRS 0-10 (Min - Max)

2,2 ± 0,9 (1,5 - 3,7)

0,7 ± 1,1 (-1,5 - 1,6)

Relative Schmerzreduktion in % 30 min bis 6h nach Blockade NRS 0-10 (Min - Max)

40,9 ± 8,1 (30,0 - 52,9)

8,9 ± 17,3(-30,0 - 25,0)

Signifikanz der Schmerzreduktion vor versus nach der Blockade(Wilcoxon-Test)

0,042 0,052

64

Abb. A1: Übersicht zur Gruppeneinteilung der Sympathikusblockaden

Kein adäquater Temperaturanstieg

4 SB bei 3 Pat(4 SGB)

Adäquater Temperaturanstieg

22 SB bei 16 Pat(5 SGB, 2 thGSB, 12

lGSB, 3 lGSN)

Schmerzreduktion > 30%

5 SB bei 4 Pat(1SGB, 2lGSB, 2 lGSN)

Schmerzreduktion < 30%

10 SGB bei 9 Pat(4 SGB, 5 lGSB,1 thGSN)

Verbesserte Wahrnehmung

2 SB bei 2 Pat

(1 lGSB, 1 lGSN)

Unveränderte Wahrnehmung3 SB bei 2 Pat

(1 SGB, 1 lGSB, 1 lGSN)

Verbesserte Wahrnehmung2 SB bei 2 Pat

(1 thGSB, 1 lGSB)

Unveränderte Wahrnehmung8 SB bei 8 Pat

(4 SGB, 4 lGSB)

Verschlechterte Wahrnehmung 7 SGB bei 5 Pat

(1 th GSB, 5 lGSB, 1 lGSN)

19 Patienten (Pat) mit 26 Sympathikusblockaden (SB), davon:

- 9 Stellatumblockaden (SGB) mit 15 ml Bupivacain 0,5%

- 2 CT-gesteuerte thorakale Grenzstrangblockaden (thGSB) mit 5 ml Bupivacain 0,5%

- 12 CT-gesteuerte lumbale Grenzstrangblockaden (lGSB) mit 5 ml Bupivacain 0,5 %

- 3 CT-gesteuerte lumbale Grenzstrangneurolysen (lGSN)mit 2 ml Äthanol 95%

65

Abb. A2: Z-Profil der QST vor Blockade von Test- und Kontrollseite aller

Patienten

66

Abb. A3: Z-Profil der QST von Test- und Kontrollseite aller Fälle nach

Blockade

67

Abb. A4: Z-Profil der Testseiten aller Fälle in den QST vor und nach

Blockade

Danksagung

Ich möchte mich bei Prof. Dr. med. C. Maier für die Überlassung des Themas,

für die Betreuung, insbesondere aber für den klinischen Unterricht bedanken.

Mein Dank gilt auch Dr. med. Elena Krumova und Dr. med. Andrea Scherens für

die Mithilfe bei der Durchführung des praktischen Teils, für die Beratung und

Hilfe bei der statistischen Auswertung und für die zahlreichen Anregungen und

Diskussionen.

Ebenso bedanken möchte ich mich bei Ilona Raith und bei der Abteilung für

Radiologie unseres Krankenhauses für die Mithilfe bei der Durchführung der

CT-gesteuerten Blockaden.

Sehr herzlich bedanken möchte ich mich auch bei meiner Familie für die

Geduld und Unterstützung.

Lebenslauf

Persönliche Daten :

Name: Johann Christoph Gussone

Geburtsdatum: 18.05.1965

Geburtsort: Duisburg

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Familienstand: verheiratet, 3 Kinder

Schulausbildung:

1971 - 1975 Katholische Grundschule Grevenbroich

1975 - 1984 Erasmus-Gymnasium Grevenbroich

28.05.1984 Abitur

Zivildienst:

09/1984 - 04/1986 Lebenshilfe e.V., Hochneukirch

Berufsausbildung:

10/1986 - 09/1987 Krankenpflegeschule Lukaskrankenhaus, Neuss

Hochschulausbildung:

10/1987 - 04/1994 Studium der Humanmedizin, RWTH Aachen

04/1994 - 05/1995 PJ Knappschaftskrankenhaus Bardenberg

12.05.1995 3. Staatsexamen

10/1995 - 06/1996 Musikstudium am Lemmensinstituut, Leuven

Berufliche Tätigkeit:

10/1996 - 04/1998 Arzt im Praktikum in der Anästhesie, St. Josef Krankenhaus

Linnich

05/1998 - 09/1998 Weiterbildungsassistent in der Anästhesie, St. Josef

Krankenhaus Linnich

10/1998 - 05/2000 Erziehungszeit, Notarzttätigkeit im Kreis Heinsberg

05/2000 - 06/2002 Weiterbildungsassistent in der Anästhesie, Hermann-Josef-

Krankenhaus, Erkelenz

07/2002 - 12/2004 Weiterbildungsassistent der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-,

Palliativ- und Schmerzmedizin an den BG Universitätskliniken

Bergmannsheil, Bochum

04.12.2004 Facharzt für Anästhesiologie

14.10.2006 Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“

05.07.2008 Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“

10.07.2010 Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“