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„Aus der Praxis für die Praxis“ - vom Leitsymptom zur DiagnoseKopfschmerzen, Thoraxschmerzen,
Rückenschmerzen, Extremitätenschmerzen
Die Pathologie erkennen - Fallstricke vermeiden.
Dr. Uwe Diedrich
4. Deutscher Chiropraktik-Kongress / 20. September 2014
Der Kopfschmerz – Allgemeines
Prävalenz 60 %
Migräne 15 %
Chronischer KoS 4 %
Jede dritte Frau und jeder fünfte Mann
hatte in der letzten Woche Kopfschmerzen.
J. Headache Pain 2010; 11 (4)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 2
Der Kopfschmerz – Allgemeines
5 % aller Arztbesuche wegen Kopfschmerzen
5 % wegen Migräne
25 % wegen Rückenschmerzen
BEK Arztreport 2011
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 3
Der Kopfschmerz – ? (Nr. 1)
• Kopfschmerzen 100 %
„wie noch nie“, Maximum innerhalb von einigen Minuten,
Dauer mindestens 1 Stunde
• Erbrechen 75 %
• Schwindel 67 %
• Nackenschmerzen bis zur Einsteifung
• Ausweitung auf BWS und LWS möglich
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 4
Der Kopfschmerz – SA-Blutung
Häufigkeit ca. 10 / 100.000 im Jahr – alle 7 Jahre ein Fall beim Hausarzt
• 30 % versterben in der ersten Stunde
• 20 % versterben in der Klinik
• 20 % dauerhaft behindert
• 30 % überleben ohne große Defekte
Zweitblutung 15 % 1. Tag
40% 4 Wochen
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 5
Der Kopfschmerz – ? (Nr. 2)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 6
Richard Westall:Das Schwert des Damokles
Der Kopfschmerz – ? (Nr. 2)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 7
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 8
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 9
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Inzidenz 1,5 / 100.000 pro Jahr
Durchschnittsalter 45 Jahre
Weniger als 50 % hatten bis zu 3 Tage zuvor ein Minitrauma
Spine 2008; 33: 176
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 10
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Initialsymptome:
• Schwindel 58 %
• Kopfschmerzen 51 %
• Nackenschmerzen 46 %
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 11
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Initialsymptome:
• Schwindel 58 %
• Kopfschmerzen 51 %
• Nackenschmerzen 46 %
26 % haben weder Kopf- noch Nackenschmerzen!
Gottesmann et al. Neurologist 2012; 18 (5)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 12
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Spätsymptome (= in den ersten Wochen nach Dissektion)
• Insult 63 %
• SA-Blutung 10 %
• Ataxie
• Doppelbilder
Gottesmann et al. Neurologist 2012; 18 (5)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 13
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Die Inzidenz ist wesentlich höher als bisher angenommen.
Die meisten Fälle verlaufen klinisch blande.
50 % haben ein Minitrauma bis zu 3 Tage vorher.
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 14
Der Kopfschmerz – Vertebralis-Dissektion
Studie einer neurologischen Ambulanz:
Gruppe A: Kopfschmerzen
373 Patienten 172 Patienten (167 leichte Ausprägung)
Gruppe B: Schwindel, Gangunsicherheit, ohne KoS
201 Patienten
A: 8 Patienten mit Dissektion (4,7 %)
B: 6 Patienten mit Dissektion (3 %)Manabe et al. 2010; Acta Neurochir Suppl 107: 41-44
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 15
Der Kopfschmerz – ? (Nr. 3)
• Kopfschmerz meist temporal (75 %), Analgetika wirken kaum
• Kauschmerzen
• Überempfindlichkeit der Kopfhaut
• Steifheit im Nacken u./o. Becken
• Sehstörungen (Visusverschlechterung, Doppelbilder)
• meist älterer PatientNess et al. Deutsches Ärzteblatt 2013; 21: 376
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 16
Der Kopfschmerz – Riesenzellarteritis
• Kopfschmerz meist temporal (75 %), Analgetika wirken kaum
• Kauschmerzen
• Überempfindlichkeit der Kopfhaut
• Steifheit im Nacken u./o. Becken
• Sehstörungen (Visusverschlechterung, Doppelbilder)
• meist älterer PatientNess et al. Deutsches Ärzteblatt 2013; 21: 376
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 17
Der Kopfschmerz – ? (Nr. 4)
• Kopfschmerz betont im Augenbereich
• Augenrötung
• Sehstörung (z.B. Schleiersehen, Sehfeldausfall)
• Übelkeit/Erbrechen
Glaukomanfall
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 18
Der Rückenschmerz – Einordnung
• unspezifisch 85 %
• Spinalkanalstenose 3 %
• Symptomatischer BSV 4 %
• rheumatische Erkrankung 5 %
• Wirbelkörperfraktur 4 %
• Carcinom 0,7 %
American Pain Society in Ann. Intern. Med. 2008; 148 (3): 247
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 19
Der Rückenschmerz –
• Nachts Schmerzmaximum
• Keine Erleichterung durch Liegen
• Bettflucht
• Carcinom in der Anamnese
• Unfall zeitnah
• BWS stark schmerzhaft
• Cortisontherapie
• Lähmung zunehmender Stärke
• Alter < 18 Jahre und > 50 Jahre
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 20
Der Rückenschmerz – Carcinom
Liegt eine Carcinomanamnese vor, so liegt die Wahrscheinlichkeit bei
10 %,
dass der Rückenschmerz eine Folge des Carcinoms ist!
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 21
Der Rückenschmerz – Carcinom
Wahrscheinlichkeit für Knochenmetastasen:
• Mammacarcinom 50-90 %
• Prostatacarcinom 50-75 %
• Bronchialcarcinom 30-50%
• Nierenzellcarcinom 30-50 %
• Schilddrüsencarcinom 40 %
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 22
Der Rückenschmerz – Carcinom
15 % der Knochenmetastasen werden klinisch relevant
Becken 20 %
BWS 27 %
LWS 7 %
Rippen 12 %
Alter: ♂ im 6. Lebensjahrzehnt
♀ im 5. Lebensjahrzehnt
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 23
Der Rückenschmerz – Fraktur
Kompressionsfraktur
• meist Übergang BWS / LWS
• 48 % spontan; 36 % triviales Trauma
• kann stumm verlaufen
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 24
Der Rückenschmerz – Fraktur
Schmerzlokalisation bei einer Fraktur der unteren BWS:
20 % lokaler Schmerz im Frakturbereich
80 % nur Schmerzen im ISG und unterer LWS
Friedrich et al. European Spine Journal 2006; 15 (2)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 25
Der Rückenschmerz – Fraktur
Studie zum Nachweis von LWS-Frakturen:
932 Patienten, davon 180 mit Fraktur
Frakturnachweis Rö LWS - 101 Patienten (56 %)
LCT - 165 Patienten (91%)
Amercian Röntgen Ray Society Orlando Mai 2007
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 26
Der Rückenschmerz – Fraktur
Studie zum Nachweis von HWS-Frakturen:
1580 Patienten mit HWS-Trauma, davon 60 Patienten mit Fraktur
Nachweis: Rö HWS 21, HCT 58
45 Patienten mussten notfallmäßig operiert werden
medscape.com/viewarticle564129
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 27
Der Rückenschmerz – Osteoporose
Inzidenz ♀ 6 %
♂ 1,5 %
Lebenszeitrisiko für Fraktur ♀ 40 %
♂ 13 %
♂ älter als 50 Jahre 20 %
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 28
Der Rückenschmerz – Osteoporose
Risikofaktoren:
• Rauchen
• Alkohol
• Alter
• Cortison
• Diabetes Typ 2
• Familienanamnese (gilt für Frauen)
• Östrogenmangel
• Calciummangel
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 29
Der Thoraxschmerz – Lungenembolie (LE)
Algorithmus:
Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (BVT) +3
Herzfrequenz > 100 + 1,5
Immobilisation letzte 4 Wo. + 1,5 gering: ≤2
Vorausgegangene LE oder BVT + 1,5 mittel: ≤6
Carcinom in Anamnese + 1
Bluthusten + 1
alternative Diagnose unwahrsch. + 3Wells et al. Thromb. Hämost. 2000; 83: 416-420
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 30
Der Thoraxschmerz – Pneumothorax
• Vorkommen 5 / 100.000
• Verhältnis ♂ : ♀ = 3:1
• Alter 15 - 35 Jahre
• meist schlanke Personen
• Symptome: plötzlicher einseitiger Thoraxschmerz mit oder ohne Luftnot, Reizhusten (trocken)
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 31
Der Extremitätenschmerz – ? (Nr. 1)
Symptome:
• Stechender Schmerz über CTG 4 –VAS 9/10
• Schmerzrückgang auf VAS 7/10 durch Nackengriff
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 32
Der Extremitätenschmerz – Radikulopathie
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 33
Der Extremitätenschmerz – Radikulopathie
Schmerzcharakter lanzierend, einschießend, bandförmig
nie konstant, dumpf, diffus
Ausbreitung segmental
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 34
Der Extremitätenschmerz – ? (Nr. 2)
Symptomatik:
• betont nachts
• Schmerzen einschießend, bohrend, brennend – VAS > 6 / 10
• Lokalisation in der Extremität
• teils wechselnd, auch im Rücken und Becken
• evtl. mit Kopfschmerzen
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 35
Der Extremitätenschmerz – Borreliose
Symptomatik:
• betont nachts
• Schmerzen einschießend, bohrend, brennend – VAS > 6 / 10
• Lokalisation in der Extremität
• teils wechselnd, auch im Rücken und Becken
• evtl. mit Kopfschmerzen
Borreliose
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 36
Halswirbelsäule und Hypertonus
50 Patienten mit Hypertonie
Verum-Gruppe Atlasmanipulation
Placebo-Gruppe Scheinmanipulation
Nach 8 Wochen:
Bakris et al. J. Hypertension 2007; 21
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 37
RR Reduktion systolisch
RR Reduktion diastolisch
Verum-Gruppe - 17 mmHg - 10 mmHg
Placebo-Gruppe - 3 mmHg - 2 mmHg
Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!
20. September 2014 Dr. Uwe Diedrich 38