AUTISTIC DISORDER

JIE SHAO

Children’s Hospital

Zhejiang University School of Medicine

孤独症（ Autistic disorder ）儿童时期异质性神经发育障碍性疾病临床上特征性的行为障碍：

交互性社交障碍

语言和非语言交流障碍

兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式

是 1943 年由美国精神科医师 Leo Kanner 首次报道的，一般在三岁之前发病 。

Definition

除特征性的核心症状，其他常见行为问题：

焦虑、抑郁

睡眠、进食障碍

注意缺陷

脾气发作、攻击性行为

自伤行为

Definition

• DSM-Ⅳ 、疾病和相关健康问题国际统计分类以PDD 来涵盖不同病因的几种疾病

孤独症 （ Autism disorder)

Asperger 综合征Rett 综合征非典型孤独症（ Atypical Autism)

儿童期分裂障碍 ( Childhood disintegrative disorder,CDD)

其他非特异性广泛性发育障碍（ PPD-NOS)

孤独症谱系障碍（ ASD)

Pervasive Developmental Disorders

无肯定的医学检查进行诊断 诊断：社交能力较语言交流和行为更为重要。 目前更着重于在生后的 1-2 岁内诊断，虽然有的儿童直至 3

岁左右症状才表现明显 争议的焦点： Asperger 综合征是否最佳考虑为高功能的孤独症？

Definition

流行病学 Epidemiology

1980’s,0.5-1‰

ASD 3.4‰

目前研究发现流行率 1.0-1.5 ‰

男孩比女孩发病率高 3-5 倍种族、社会经济无差异

病因 etiology

Autism 是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。

遗传学： 近 40 几年来的研究证明孤独症是多基因遗传相互作用

该症患者的同胞发病率是 2~6% ，是在一般人群中比率的 50-100 倍；双生子研究表明，同卵双生子（ MZ ）共患孤独症的几率 >60% ，而异卵双生子（ DZ ）共患率为 0 ％。

90% 以上“特发的”孤独症患者均是由遗传因素引起

研究较多的侯选基因有 5- 羟色胺系统基因和儿茶酚胺系统基因等

病因 etiology （遗传学）

与基因疾病密切相关PKU脆 X 综合征

（ FSX ）CHARGE 综合征Down 综合征

病因 etiology

神经生物学： 研究发现神经递质异常，如 5- 羟色胺系统水平和儿茶酚胺系统神经递

质 的异常

神经病理学： 小脑部位有神经细胞迁移异常，浦肯野细胞数量减少

患儿脑部体积比同龄正常儿童相对要大，结构也存在一定的异常，如脑白质相对较大，而大脑皮质、海马回和丘脑体积相对较小，浦肯野细胞部分性受损且有体积萎缩现象

病因 etiology

脑器质性损害： 孤独症患儿常见合并症包括 精神发育迟滞（ MR ， IQ<70, 占 70%),

脑电图异常、神经系统软体征和癫痫发作史（占 25% ）

神经影像学： Autism 患者的大脑额叶、颞叶血流灌注减低，以左侧半球更明显，

与认知、言语、情感障碍一致

心理学 :

Baron-Cohen 等 1985 年提出心理理论（ Theory of Mind) 假说

病因 etiology

环境因素： 冷漠，有距离的家庭养育环境

近年来的研究发现儿童孤独症可发生在任何社会阶层的家庭，与家庭环境、父母文化程度、职业、教养方式关系不明显。

其他： 病毒与免疫学因素：病毒持续性感染学说和自身免疫学说。

代谢异常

重金属的毒性

临床表现（ Clinical manifestations ）

常在 3 岁前出现症状 社会交往（ Social interaction ）障碍（ 2项）

非语言性行为如目光对视、交流 无自主的共同注意或情感共享 社会情感的交互反应受损

语言交流障碍（其中 1项） 缺乏或语言发育迟缓； 不能维持交流 重复、刻板、特殊的语言 缺乏与发育水平相称的模仿性游戏

刻板的行为 / 兴趣 ( 至少 1项） 固执于非功能性的规则 僵硬、刻板的行为模式 沉湎于某种物体

Autism 的诊断标准

DSM-IV 和 ICD-10 诊断标准确定了Autism 的核心症状

《美国精神诊断和统计手册》第四版（ DSM-Ⅳ ） American Psychiatric Association,2000

《国际疾病分类》第十版（ ICD-10 ）

《中国精神障碍分类方案与诊断标准》第三版（ CCMD-3 ）

DSM-Ⅳ 孤独症诊断标准

• 出生后 36月以内出现症状；包括（ 1 ）（ 2 ）（ 3 ）组症状中的 6项以上，至少（ 1 ）中 2项，（ 2 ）（ 3 ）中至少各 1项。

• 功能异常或延迟，出现在 3 岁以前，表现为核心症状之一：

（ 1 ）社会交往 （ 2 ）社交语言的应用。（ 3 ）象征性或想象性游戏。

• 并非 Rett 病或儿童瓦解性精神障碍。

DSM-Ⅳ标准

（ 1 ）社会交往有质的缺损，表现为下列项目中至少 2项：

非言语性交流行为的应用有显著损害 , 如眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交手势等方面；

不能发展与发育年龄相当的同伴关系，在烦恼或有困难时不寻求帮助，也不关心别人，对群体情绪无共鸣；

缺乏自发地寻求分享乐趣、兴趣或成就的能力，如不会显示、或指示感兴趣的事与物；

缺乏社交或感情的相互关系。

DSM-Ⅳ标准

（ 2 ）言语交流有质的缺损，表现为至少下列之一：

• 口语发育延迟或缺如（并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，如手势或姿态）；

• 虽然有足够的言语能力，但不能与他人开始或维持一段交流；

• 刻板地重复一些词语或言词奇特；

• 缺乏各种自发性的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。

（ 3 ）重复刻板的有限的行为、兴趣和活动，表现为至少下列之一：

• 沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而注意集

中的程度却异乎寻常；• 固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式

动作；• 刻板重复的装相行为，如手指扑动或扭转、复杂的

全身动作等；• 持久地沉湎于物体的部件。

DSM-Ⅳ标准

临床中常用于儿童孤独症的评定量表有：

• 孤独症行为量表（ ABC ）；

•婴幼儿孤独症筛查表（ CHAT ）；

• 儿童期孤独症等级量表（ CARS ）；

孤独症评定量表

婴幼儿孤独症筛查表（ CHAT ）

CHAT 由 S.Baron-Cohen 、 J.Allen 和C.Gillberg 于 1992 年编制，

为评价 18个月以上幼儿的孤独症性表现而设计。

CHAT 用于评价幼儿玩的意向、有意向性的指点和眼的凝视。

由父母报告和评定者的观察两部分来评定。

孤独症行为量表（ ABC ）

有几个研究比较了 CARS 和 ABC ，在实例诊断正确性方面， CARS优于 ABC ，但 ABC简便易行，并可使用于不同年龄的孤独症患者。该量表由患儿父母或与患儿共同生活达两周以上的人评定。

ABC 由 57个描述孤独症患儿的行为症状构成，涉及了感情、行为、情绪、语言等方面异常的表现。可归纳为 5个因子：感觉（ S ）、交往（ R ）、躯体运动（ B ）、语言（ L ）和生活自理（ S ）。

原作者提出该量表的筛查界限分为 57 分，而诊断分为 67 分。

世健会－中国 ADHD 阳光工程

儿童期孤独症等级量表（ CARS ）

由 E.Schopler 、 R.J.Reichler 和B.R.Renner 于 1980 年编制，是一个标准化的量表

CARS 为 15项条目组成的行为等级量表，用于大于 2 岁的儿童，

7级评分的等级量表，在诊断同时可进行孤独症严重程度的分类，鉴别轻 - 中 - 重度孤独症。

需 30-45 分钟完成

孤独症诊断

体格检查 特发性孤独症常无明显阳性体征（神经检查正常，运

动正常） 其他评估

正规听觉和视觉检查血铅（如有高危因素）染色体核型： FISH , DNA新生儿筛查EEG( 如有抽搐或严重发育倒退） -Landau Kleffener

syndromMRI ( 抽搐或局灶性神经阳性）基因检查或代谢检查

鉴别诊断

全面发育迟缓 / 精神发育迟滞发育性语言障碍听力受损Landau-Kleffner syndromeRett’s syndrome儿童瓦解性精神障碍严重早期剥夺 / 反应性依恋障碍焦虑障碍 / 强迫障碍

治 疗

治疗目的： 改善语言能力，改进不良行为，增强社会交往能力，提高生活自理能力

回归普通学校，能基本上回归主流社会 根据其个人特点培养一技之长

孤独症的发育水平

神经发育控制神经和突触结构的基因改变 ; 基因表达的调节

物质 ; 神经传导物质和生长因子 ; 免疫信号因素 ; 脂类影响的细胞间传导通路

解剖生理学 早期大脑过度发育 ; 组织学变异 ; 密集且未分化的神经 反应

信息处理 低信息处理能力 ; 活动依赖性成熟发生改变

认知 依赖于低水平处理过程的学习能力 ; 中枢整合功能弱 , 执行控制功能缺损

行为 偏爱执行某些常规可预见的行为 ; 重复刻板的行为 ; 狭隘的兴趣 ; 社会 交往缺损和语言交流缺损

培训内容

认知训练 言语与语言能力的培训治疗 精细运动的培训治疗 躯体与肢体大运动的培训治疗 社交能力的培训治疗 不良行为纠正 生活自理能力的培训

Classification of the behavioural and Developmental Continuum of interventions for ASD included in the Review

采用行为分析（ ABA ） (12 studies)

以交流为中心的干预（ 10 studies ）

当代的 ABA (12 studies) 如认知行为治疗

发育途径的干预 （ 12 studies ）

环境改变（ 1 study ）

综合的项目干预（ 14 studies ）

感觉运动干预 (15 studies)

社会技能发育干预 (6 studies)

发育

行为

Classification of the behavioural and Developmental Continuum of interventions for ASD included in the Review. doi:10.1371/journal.pone.0003755.g002

药物治疗

抗精神病药物：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等。抗抑郁药： 5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西

汀、舍曲林 , pentoxifylline 等 阿片受体拮抗剂：纳屈酮。抗病毒药物改善睡眠周期维生素、补钙、补锌、补某种代谢酶排除重金属中毒的药物：排铅、排镉等饮食治疗

Mental Retardation

Intellectual Disability

精神发育迟滞（ Mental Retardation ）为潜在的功能受限，主要表现为智力功能的明显低下，同时伴有社会适应性行为的缺陷，常出现在 18 岁以前

New term: Intellectual disability

智 力 的 缺 陷 低 于 平 均 智 商 （ intelligence quotient, IQ) 的 2个 SD ，涉及 3 ， 4个以上的能区

。

Definition

流行病学 Epidemiology

WHO报道 ---- 世界任何国家不低于 1-3%我国 0-14岁儿童 1.22% （ 1994 ） 城市 0.77% ， 农村 1.41%2011 年 现患率 0.931%

病因 Origins

遗传障碍（ Hereditary disorders) 代谢性疾病（包括氨基酸、脂肪、粘多糖等代谢障碍） 染色体异常（染色体显性、隐性、伴性遗传等） 先天缺陷综合征

早期胚胎发育异常 宫内感染如 TORCH ， 放射性、化学毒物损害孕期和围产期获得性异常 孕期疾病如母体营养不良、缺氧、先天性甲状腺功能低下，早产、新

生儿窒息、颅内出血出生后获得性疾病 感染（脑膜炎）、颅脑外伤、核黄疸、中毒环境问题 环境剥夺 不明原因

Williams Syndrome

WS 7号染色体

正常 7号染色体

22q11微缺失综合征 ( Fragile-X Syndrome

1994 年 0-14 岁儿童 生物性因素 89.6% 社会文化心理因素 10.4%

出生前因素：遗传因素 40.5% 出生后因素：中枢神经系统感染后遗症 28.2%

2001 年调查 0-6 岁儿童智力残疾主要原因为： 产时窒息、早产、宫内窒息、社会文化落后、精神障碍

Characteristics and groups

group IQ Adaptive Skills Proportion

轻度Mild disability

50~69 经教育可独立生活 75%~80%

中度Moderate disability

35~49 简单技能，半独立生活 12%

重度Severe disability

20~34 自理有限，需监护 7%~8%

极重度Profound disability

<20 不能自理，需监护 1%~2%

Characteristics

程度 发育与成熟阶段 教育及训练

极重度 显著迟钝，感觉及运动技能极少，生活完全需他人照料

可接受极为有限的生活习惯 和自我照顾的训练

重度 运动发育差，言语极少，自我表达能力极少或无，一般能接受训练， 生活完全需他人照顾

可学习表达自己的意思，可学会基本卫生习惯

中度 能说出和表达自己的意思，不能进行社交活动，运动发育稍差，经过学习会自我生活照顾，但仍需监护

经训练可 学会社交和职业技能，学习不会超过小学三年级水平，在熟悉的范围内可独自外出

轻度 有社交能力及表达能力，感觉及运动功能发育稍迟

经引导能适应社会生活，学习训练后可达小学六年级 学业

Diagnosis

确诊分型 智力水平 和社会适应能力

病因诊断 家族史、出生史、过去史、疾病史 全面体格检查：头颅、颜面五官、肢体、脊柱和指、趾、外

生殖器、皮肤色泽毛发；内脏器官；异常体味、口味 全面神经系统检查 精神检查：智能和社会适应能力 实验室检查：染色体核型、Ｆｉｓｈ、血氨基酸、酶学 辅助检查：脑电图、诱发电位、ＣＴ或ＭＲＩ

诊断标准： 智力低下，低于同年龄儿童 DQ或 IQ 的平均值

2个标准差，一般 IQ<70 适应性行为缺陷 18 岁前起病

鉴别诊断 儿童孤独症 儿童精神分裂症 器质性精神病

Prevention and Treatment

健康宣教、产前筛查、产前诊断病因治疗：

代谢性疾病的饮食治疗（如 PKU ） 甲状腺素的替代治疗（ CH ）

训练和康复 特殊机构和学校

咨询和服务