Autoimmunerkrankungen:LE, SSC, Dermatomyositis

ZirkumskripteSklerodermie

Limitierte Sklerodermie Diffuse Sklerodermie

SystemischeSklerodermie

Überlappungs-Syndrome

Sklerodermie

Klinisches Spektrum

Klassifikation der SScnach LeRoy, Black, Fleischmajer et al 1988

Limitierte SSc

• Raynaud-Syndrom• Sklerose der Akren• Kalzinose der Haut• Teleangiektasien

• geringe Progredienz

Diffuse SSc

• Raynaud-Syndrom• Sklerose der Akren

und d. Körperstammes• Organsklerose

• rasche Progredienz

Epidemiologische Daten

• Inzidenz 3 - 12 / 1 Mio• Mortalität 2 - 4 / 1 Mio• Prävalenz 105 / 1 Mio• Frauen : Männer 3 : 1• Frauen 3. Dezenium• Männer 4. Dezenium

• Gesichtsstarre• Mikrostomie (Mundverkleinerung)• Fibrosiertes Zungenbändchen• Sklerosierung der proximalen

Extremitäten• Sklerosierung des Körperstammes• Sehnenreiben

Klinisches Bild

• Raynaud-Syndrom• Ödem• Rhagaden• Ulzerationen• Nekrosen• Sklerose der Akren

("Madonnenfinger")• Teleangiektasien • Kalzinose der Haut• Verzögerte Wundheilung

Klinisches Bild

Morphea

• Haut• Gelenke• Ösophagus• Lunge• Herz• Niere• Gastrointestinum (Dysphagie)

Betroffene Organe

Prognose

Fibroblasten- klonale Selektion- Regulationsstörung

d. Kollagenproduktion

T-Helfer-Zell-Aktivität - klonale Selektion

B-Zell-Aktivität - Polyklonale Immunstimulation

Endothelschädigung:- Autokoidfreisetzung gestört- Permeabilität - Exposition von Antigenen- Thrombozytenadhäsion

- Thrombozytäre Zytokine

Auslöser:- genet. Disposition?- Serolog. tox. Faktor?- Vaskulopathie?- Toxine?

FibroseIschämie

Kollagenproduktion kaum beeinflußbar

in der Pathogenesefrüher eingreifen

frühe Diagnosestellung

Autoantikörper bei SSc

Bezeichnung Häufigkeit KlinischeAssoziation

ANA-Ak 95 % dSSc

Scl-70-Ak 60 % dSSc

Zentromer- Ak 49 - 96 % lSSc

Nukleoläre - Ak 30 - 40 % dSSc und lSSc

nukleoläre PM-Scl-Ak 10 % dSSc und Polymyositis

nukleoläre RNA-Polymerase-I- Ak dSSc

Vaskulopathie

Mikroangiopathie• Riesenkapillaren• Rarefizierung• Mikroblutungen

"SklerodermieartigesMuster"

MakroangiopathieSegmentaleArterienverschlüsseder Akren

Arteriographie Duplex

Kapilläre Hämodynamik

• Vasomotion • Blutfluß• Kapillardruck

Hautnutrition

Bindegewebskrankheiten

• Eosinophile Fasziitis• Dermatomyositis• Systemischer Lupus

erythematodes

Differentialdiagnosen

Therapieansätze

• Organbezogen

• Symptomorientiert

Systemische Therapie wegen kutaner Symptome

Fibrose• D-Penicillamin• Plasmapherese (?)• Interferon g (?)• Ciclosporin (?)• ExtrakorporalePhotopherese (?)

Entzündung• Glukokortikosteroide• Azathioprin• Cyclophosphamid(Mittel d. 1. Wahl beipulmon. Alveolitis)

• Ciclosporin (?)• Plasmapherese

Ischämie• Ca++ Antag.• PgE1• Pentoxifyllin• Serotoninantag.(Ketanserin, Naftidrofuryl)

• ACE-Hemmer (?)

Physikalische Therapie• Ödem

• Fibrose

• Gelenkversteifung

• Schwäche

Methoden• Man. Lymphdrain. • Beweglichkeitsübung• BiomechanischeStimulationstherapie

• PNF • Bindegewebs-massage

• Gymnastik• Wärmeanwendung• Ultraschall • CO2 - u. Schwefel - Bäder

Biomechanische Stimulation

Lupus erythematodes (LE)

Lupus erythematodes (LE)

Klinische Trias

• Erythem• Keratose• Atrophie

Häufig: Hyperästhesie

Verlaufsformen des Lupus erythematodes

• Kutaner Lupus erythematodes– Chronisch diskoider LE (CDLE)

• Lokalisierte Form• disseminierte Form

– Subakut kutaner LE (SCLE)

• Systemischer LE (SLE)

Chronisch Diskoider LElokalisiert/disseminiert

• Integument betroffen• BSG erhöht• ANA bis zu 25%• LE Band Test positiv in erkrankter Haut

Hauterscheinungen bei DLE

Hyperkeratotische Papeln mit follikulären Keratosen und entzündlichem Randsaum, multiple Einzelherde im Gesicht.

Diskoider Lupus erythematodes (DLE)

Definition: Chronisch, in Schüben verlaufende entzündliche Dermatose vorwiegend des Gesichtes, gekennzeichnet durch scheibenförmige (diskoide) gerötete, schuppende Plaques, die mit zentraler Atrophie abheilen. Der DLE bleibt fast immer auf die Haut beschränkt.

Klinik: Vorwiegend an lichtexponierten Arealen (Gesicht) finden sich scheibenförmige, gerötete, keratotische Plaques, die im Zentrum atrophisch werden. Typisch sind das Tapeziernagelphänomen und die Hyperästhesie der Herde, daneben Teleangiektasien, Hyper- und Hypopigmentierungen sowie erosive Veränderungen an der Mundschleimhaut.

Immunhistopathologie: Das „Lupusband“ befindet sich nur in befallener Haut (IgG-Ablagerungen)

Prognose: Die Prognose ist gut. In 5% der Fälle geht ein DLE jedoch in einen SLE über.

Immunfluoreszenzmikroskopische Darstellung des „Lupusbandes“.

Subakut kutaner LE (SCLE)

• Integument betroffen• Arthralgie, Myalgie, Krankheitsgefühl• HLA-Antigen DR3• Anti-Ro (SSA, Ak gegen zytoplasmatische Antigene)

• Anti-La (SSB, nukleäre Antigene)

• ANA• Lupus Band in erkrankter und gesunder

Haut

Systemischen Lupus erythematodes (SLE)American Rheumatism Association (ARA), 1982

• Schmetterlingserythem• DLE-Herde• Lichtempfindlichkeit• orale Ulzeration• Arthritis (nicht deformierende Polyarthritis)• Serositis (Pleuritis und/oder Perikarditis)• Pathologische Nieren- und Urinbefunde (Proteinurie >0,5 g/die ,Zell-

Zylinder)• Neurologische Veränderungen (Psychosen und/oder Krampfanfälle)• Hämatologische Veränderungen (Leukopenie oder

Lymphopenie,hämolytische Anämie,Thrombozytopenie)• Immunologische Auffälligkeiten (Anti-DNS,Anti-Sm;LE-Zellen,falsch

pos. Lues-Serologie)• Antinukleäre Antikörper (ANA)

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

• Vaskulitis• Ablagerung von Immunkomplexen

– DNS– Anti-DNS– Komplement– Fibrin

Schema des Befalls beim systemischen Lupus erythematodes

Gegenüberstellung von systemischem Lupus erythematodes (SLE) und diskoidem Lupus erythematodes (DLE)

Gegenüberstellung von systemischem Lupus erythematodes (SLE) und diskoidem Lupus erythematodes (DLE)

Gegenüberstellung von systemischem Lupus erythematodes (SLE) und diskoidem Lupus erythematodes (DLE)

Epidemiologie

• Prävalenz: 50/100.000• f:m 10:1

• Late onset SLE• f:m 2:1

Pathogenese

• Virusinfekt führt zur Cytolyse• Freisetzung von DNA• Mangel an DNase• Immunreaktion gegen DNA• Suppressorfunktion v. T-Lymphozyten defekt• Persistierende Autoimmunreaktion

Medikamentös induzierter LE

• Procainamid, Hydralazin, Methyldopa, Phenytoin, Neuroleptika, Minocyclin

• Anti-Histon• ZNS und Niere selten betroffen

Bei der progressiven systemischen Sklerodermie handelt es sich um eine Bindegewebserkrankung mit Befall von Haut und inneren Organen.

Welche der nachfolgend aufgeführten Symptome werden bei dieser Erkrankung häufig gefunden?

(1) Raynaud-Phänomen(2) Dysphagie(3) Mikrostomie(4) Atrophie blanche (5) follikuläre Keratosen

(A) nur 1, 2 und 3 sind richtig(B) nur 1, 2 und 4 sind richtig(C) nur 1, 2 und 5 sind richtig(D) nur 2, 4 und 5 sind richtig(E) alle sind richtig

Zu welchen Krankheitserscheinungen kann es im Rahmen der progressiven systemischen Sklerodermie kommen?,

(1) Lungenfibrose(2) Amimie(3) Dysphagie(4) Teleangiektasien im Gesicht(5) Lilac-Ring

(A) nur 4 und 5 sind richtig(B) nur 1, 2 und 3 sind richtig(C) nur 2, 3 und 4 sind richtig(D) nur 1, 2, 3 und 4 sind richtig(E) alle sind richtig

Bild für nachfolgende Aufgabe

Die symmetrisch angeordneten, erythematösen Herde mit einer leicht aufgerauht-schuppenden Oberfläche (siehe vorhergehende Abbildung) sind nach einer Sonnenexposition aufgetreten und breiten sich seitdem langsam zentrifugal aus.

Welche klinische Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

(A) Rosazea(B) Tinea faciei(C) Kontaktdermatitis(D) Lupus erythematodes(E) Erythema chronicum migrans

Bild für nachfolgende Aufgabe

Die in der Abbildung dargestellten Hautveränderungen traten in Verbindung mit Gelenkschmerzen unter intermittierenden Fieberschüben auf.

Die Diagnose wird gesichert durch

(A) Antistreptolysintiterbestimmung(B) indirekten Immunfluoreszenztest(C) Nachweis eines Borrelientiteranstiegs(D) HLA-Antigenbestimmung(E) Rheumafaktornachweis

Die in den beiden Abbildungen (direkte Immunfluoreszenz mit Anti-IgG) gezeigten pathologischen Befunde erhebt man

(A) Beim akuten allergischen Kontaktekzem(B) bei der Epidermolysis bullosa hereditaria(C) beim Herpes simplex(D) beim bullösen Pemphigoid(E) in der Pemphigus-Gruppe

Bild für nachfolgende Aufgabe

Die in der Abbildung gezeigte Hautveränderung ist chronisch-progredient und zeigt im Gefrierschnitt mit anti-IgG das in der Abbildung dargestellte Immunfluoreszenzmuster. Das übrige Integument zeigt keine Veränderungen, es bestehen keine weiteren Beschwerden.

Es handelt sich am ehesten um ein/e/n

(A) Psoriasis vulgaris(B) diskoiden Lupus erythematodes(C) Dermatomyositis(D) bullöses Pemphigoid(E) zirkumskripte Sklerodermie

Welche Aussage trifft nicht zu?

Ein Patient leidet seit 2 Jahren an einer schubartig verlaufenden Erkrankung mit münzgroßen erythemato-squamösen Herden im Gesicht. Es wurde der klinische Verdacht eines chronischen diskoiden Lupus erythematodes geäußert.

Folgende Befunde würden diese Diagnose unterstützen:

(A) Die Herde befinden sich in lichtexponierten Arealen.(B) Im Zentrum der Herde befindet sich eine dünne,

glänzende, haarlose Haut.(C) In der direkten Immunfluoreszenz befinden sich IgG-

Ablagerungen entlang der dermoepidermalen Junktionszone der kranken Haut

(D) In den betroffenen Arealen besteht eine Hypästhesie.(E) Am Kapillitium kommt es zur narbigen Alopezie.

Bild für nachfolgende Aufgabe

Seit einigen Monaten bemerkt die 62-jährige Patientin (siehe Abbildung) eine zunehmende Rötung der Wangen, des Dekolletés und an den Fingerstreckseiten. Zugleich war eine Schwäche beim Anheben der Arme und eine Kraftminderung der Oberschenkel aufgefallen.

Welches der nachfolgend aufgeführten Untersuchungsresultate wäre typisch für das vorliegende Krankheitsbild?

(A) muskelbioptischer Nachweis von Trichinella spiralis(B) erhöhte Serumaktivitäten von Kreatinkinase (CK)

und Laktatdehydrogenase (LDH)(C) pathologischer Schirmer-Test(D) Antikörper gegen native Doppelstrang-DNS

(dsDNS)(E) antineutrophile zytoplasmatische Antikörper

(pANCA)