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Título: Trastornos de la Fertilidad
Autor: Juan Díaz Berlanga y Josefa Gil Serrano
Centro de Trabajo: Hospital comarcal de Antequera
Ciclo formativo: Laboratorio de Diagnóstico Clínico
No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal).
Editorial EDITA, 2013. Primera edición: Julio 2013. ISBN: 978-84-15974-03-1 Depósito legal: BA-0440-2013
Impreso en España
5
Índice
Prólogo 9
RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO DE LOS APARATOS
11
REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO 11
ANATOMÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
11
Órganos genitales internos 11
Ovarios 12
Trompas de Falopio 13
Útero 13
Vagina 15
Órganos genitales externos 16
Labios mayores 17
Labios menores 17
Clítoris 17
Vestíbulo vulvar 17
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
18
Ciclo sexual 21
Menopausia 23
APARATO REPRODUCTOR MASCULINO 23
ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
24
Testículos 24
Epidídimo 24
Conductos deferentes 25
Conductos eyaculadores 25
Uretra 26
Vesículas seminales 26
Glándula prostática (próstata) 26
Glándulas bulbouretrales 27
Pene 28
Escroto
28
6
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
29
Mecanismos de la erección 29
Eyaculación 29
Semen 29
Plasma seminal 30
Espermatozoides 30
REPRODUCCIÓN HUMANA 31
Fecundación 31
CONCEPTOS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD 33
Causas de esterilidad 33
Otras causas de infertilidad femenina 34
Las principales causas de infertilidad masculina son:
35
-Las causas pretesticulares 35
-Las causas espermáticas 36
-Factores testiculares 37
-Causas pos-testiculares 38
-Problemas con la eyaculación 39
PRIMEROS PASOS EN BUSCA DE LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
39
ESTUDIO BÁSICO DE ESTERILIDAD 40
PRUEBAS BÁSICAS ESTERILIDAD EN SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
41
ESTUDIO DEL SEMEN (SEMINOGRAMA) 42
Factores a considerar en el análisis de semen 42
Componentes del eyaculado 43
Condiciones iniciales del estudio 44
Examen macroscópico 45
Licuación 45
Aspecto 45
Viscosidad 46
Volumen 46
pH 46 Análisis microscópico
47
7
Preparación de rutina de las muestras de semen
48
Recuento de espermatozoides 48
La concentración de espermatozoides 49
Tipos de cámara de conteno recomendados por OMS 2010 (Neubauer)
50
El hemocitómetro de Neubauer 50
Otros elementos celulares 52
CITOLOGIA 67
Estudio de la progesterona en la 2ª fase de ciclo
69
Valores normales de Progesterona 69
HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG) 70
ESTUDIO DE HORMONAS 72
Estudio de prolactina 74
Estudio de FSH 74
El estudio de LH 75
Estudio de estradiol 75
Estudio de las testosterona 75
ESTUDIO SEROLÓGICO 76
Test de la sífilis (RPR) 76
Procedimiento 77
Prueba para Hepatitis C 78
DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO 79
Criterios de derivación a Inseminación Artificial o a Técnicas Avanzadas
81
LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA) 81
Indicaciones para (IAC) Inseminación Artificial del cónyuge
82
Indicaciones para Inseminación Artificial de Donante (IAD)
82
Aspectos legales (utilización de gametos de donantes)
83
Indicaciones para fecundación in vitro o microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV o ICSI)
84
8
CRITERIOS GENERALES PARA LA INDICACIÓN Y APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE RHA
84
Requisitos para Inseminación Artificial 85
¿EN QUÉ MOMENTO SE HACE LA INSEMINACIÓN ARTIFICIAL?
86
Preparación del semen para Inseminación Artificial
88
Swim-up 91
Gradientes de densidad 91
¿Cómo se hace una Inseminación? 93
FECUNDACIÓN IN VITRO FIV 94
Indicaciones de la FIV convencional 94
ICSI (INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION)
96
Indicaciones para ICSI 96
Preparación de los óvulos para ICSI 97
Técnica de la microinyección 100
CULTIVO DE EMBRIONES 102
Transferencia de embriones 102
CONCLUSIÓN 104
Vocabulario y abreviaturas de uso frecuente 106
Bibliografía 111
9
Prologo
La capacidad para reproducirse es considerada como un
don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas
veces una sorpresa frustrante el encontrarse problemas para
lograrlo.
Cuando una pareja decide tener hijos y descubre que no
puede lograrlo, se enfrenta a una situación diferente a otros
problemas médicos, para la cual, habitualmente, no está
preparada. Sus reacciones son diversas, complejas y en ocasiones
irracionales. Necesita saber si existe o no un problema, cual es la
causa o causas del mismo, si hay o no tratamiento efectivo para
ello, en que consiste y cuál es su pronóstico.
El problema es más frecuente de lo que pensamos y su
incidencia tiende a aumentar. La etiología del problema puede
radicar en el hombre, en la mujer o en ambos.
Actualmente existe una gran demanda de servicios de
fertilidad, muy relacionado con el retraso en la maternidad, entre
otras causas, debido a la incorporación de la mujer al mercado
laboral y como consecuencia estas aplazan más el momento de
ser madres.
Por otra parte el aumento en la eficacia de las técnicas de
reproducción asistida y su divulgación entre la población hace que
estas sean cada vez más utilizadas.
El motivo, en definitiva, por el cual elijo este tema
(infertilidad) es porque considero muy interesante profundizar en
10
este conocimiento, conocer las causas de este problema, que
tanto afecta a las personas que lo padecen y tanta importancia
tiene en sus vidas, describir las pruebas que se le solicitan y
realizan para llegar a un diagnóstico y conocer el mejor
tratamiento y plan de actuación en cada caso, para solucionarles
este problema que en la mayoría de los casos es positivo (ser
padres).
Juan Díaz Berlanga y Josefa Gil Serrano
Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico y
Técnicos superiores en Laboratorio de diagnóstico
Clínico
11
Antes de nada quiero hacer un repaso anatomo-fisiologico
de los órganos reproductores, tanto masculinos como femeninos,
para luego entrar de lleno en la problemática de infertilidad.
RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO DE LOS APARATOS
REPRODUCTORES FEMENINO Y MASCULINO
La reproducción humana se lleva a cabo mediante la unión
de un óvulo con un espermatozoide, proceso conocido como
fecundación. El huevo fertilizado da origen a un embrión que luego
de evolucionar se transforma en un feto. Después de un tiempo
variable de anidación en el vientre materno, se produce el
nacimiento de un nuevo ser. Es así como el sistema reproductor
de ambos sexos garantizan la procreación y aseguran la
descendencia.
ANATOMÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Órganos genitales internos
Distinguimos, entre otras, las siguientes estructuras:
Ovarios Órgano par en el que se producen y maduran
los óvulos, el gameto femenino.
Trompas de
Falopio
Conductos que comunican los ovarios con el
útero y en los que se produce la fecundación.
Útero Órgano hueco y musculoso en el que se
desarrollará el feto.
Vagina Canal que comunica con el exterior, conducto
por donde entrarán los espermatozoides.
12
Ovarios
Son dos órganos glandulares de forma ovoide y algo
aplanados, ubicados en la parte superior de la cavidad pelviana y a
ambos lados del útero. Son de consistencia dura y miden unos 3-4
centímetros de largo por 1,5 centímetros de ancho. En la niña
adquieren una coloración rosada y en la mujer adulta son gris
blanquecinos con formaciones de color amarilla producto, cada 28
días aproximadamente, de la maduración de los folículos. Los
folículos son acumulaciones de células esféricas dentro del ovario,
formando un ovocito.
Los ovarios están sujetos en su posición a través del meso-
ovario y los ligamentos suspensorios y útero-ovárico. El ligamento
suspensorio permite que cada ovario se una a la pared pelviana,
mientras que el ligamento útero-ovárico los mantiene fijo al útero.
De afuera hacia adentro del ovario se distinguen las siguientes
estructuras: Epitelio ovárico, Corteza, Médula.
Desde el punto de vista fisiológico, el ovario contiene
folículos, que son estructuras que encierran ovocitos inmaduros en
distintos grados de desarrollo.
Una vez que se produce la ovulación se forma el cuerpo
lúteo o cuerpo amarillo, lugar de producción de hormonas como la
relaxina, los estrógenos y la progesterona.
13
Trompas de Falopio:
Estas estructuras, también denominadas oviductos o
trompas uterinas, comunican la cavidad del útero con la cavidad
abdominal. Son conductos pares de 10-12 centímetros de longitud
que se extienden desde el útero hasta las cercanías de cada
ovario. Producida la ovulación, las trompas de Falopio reciben el
óvulo y lo conducen hasta el útero. También permiten el ascenso
de los espermatozoides.
Del extremo ovárico al extremo uterino, cada trompa de
Falopio presenta cuatro regiones: Infundíbulo, Ampolla, Istmo e
Intersticio.
Parte final de la trompa, de 1 cm. de longitud.
Útero
Órgano muscular, impar y hueco, ubicado en la cavidad
pelviana, por detrás de la vejiga urinaria y delante del recto. Tiene
forma de cono invertido y aplanado en sentido ántero posterior,
con su extremo superior en conexión con las trompas de Falopio y
el inferior con la vagina. Su longitud es de 7-8 centímetros y sus
paredes tienen un grosor que varía entre 1-2 centímetros. El útero
presenta tres capas: Serosa (perimetrio), Muscular (miometrio),
Mucosa (endometrio).
14
El útero se divide en tres regiones: fondo, cuerpo y cérvix o
cuello.
Fondo.
Es la región superior del útero, de forma convexa. El límite
inferior se relaciona con los orificios de las trompas de Falopio. El
fondo es la región más ancha del útero, con 4-5 centímetros.
Cuerpo.
Es de aspecto achatado en sentido ántero posterior, con
una longitud de 5-6 centímetros. Los bordes laterales presentan
los ligamentos anchos del útero. Las trompas de Falopio
desembocan en la parte superior del cuerpo uterino. El grosor del
cuerpo uterino es de alrededor de 2 centímetros. La parte inferior
se estrecha, continuándose con el cuello o cérvix a través de un
istmo.
Cuello o Cérvix
Es la parte más fija del útero. Posee forma cilíndrica y algo
más de dos centímetros de largo, con un espesor de 1,5
centímetros. Está formado por dos orificios, el interno que limita
con el cuerpo uterino y el externo, en contacto con la vagina. La
mucosa tiene un epitelio cilíndrico que segrega moco cervical.
La arteria uterina, rama de la ilíaca interna, es la encargada
del riego sanguíneo del útero. Está sostenida por el ligamento
ancho y se relaciona con los bordes del útero. La arteria uterina
tiene la particularidad de ser muy tortuosa, acompañando el
estiramiento del órgano cuando está en gestación.
Las funciones del útero son brindar nutrientes al embrión y al feto,
alojarlos para permitir su crecimiento y contribuir a su expulsión
cuando llega el nacimiento.
15
Vagina
Órgano reproductor interno, hueco y fibromusculoso. Se
extiende desde el cuello del útero hasta la vulva en el inferior. La
vagina se localiza por detrás de la vejiga urinaria y la uretra, y por
delante del recto.
Genitales internos de la mujer
16
Órganos genitales externos
En los que se observan, entre otras, las siguientes estructuras:
Labios mayores Pliegues de piel cubiertos de vello.
Labios menores Repliegues de piel sin vello, con muchas
terminaciones nerviosas y glándulas.
Clítoris
Órgano eréctil situado en la confluencia
superior de los labios menores, con muchas
terminaciones nerviosas.
Himen Membrana delgada y rosada que bloquea
parcialmente la entrada a la vagina.
Los genitales externos de la mujer rodean el orificio de
entrada a la vagina, y se denomina vulva. La vulva está formada
17
por los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo
vulvar.
Labios mayores
Son dos pliegues redondeados de piel, de unos 8-10
centímetros de largo, que nacen del monte de Venus y terminan en
el perineo. El perineo o periné es el piso de la pelvis, que en su
parte externa se extiende desde el ano a los labios mayores en la
mujer
Labios menores
Son dos pliegues de piel que se ubican hacia dentro de los
labios mayores. Son más chicos que los labios externos y carecen
de vello púbico.
Clítoris
Estructura de tamaño variable, situada en la parte anterior
del vestíbulo vulvar. El clítoris es el órgano homólogo del pene,
constituido por tejido eréctil que rodea a dos cuerpos cavernosos,
sin orificio uretral
Está compuesto por tres partes, el glande, el cuerpo y la
raíz.
Vestíbulo vulvar
Es un espacio de forma navicular, que se observa al retirar
los labios menores hacia los lados. Se encuentra entre los labios
menores y el orificio de entrada a la vagina o introito.
El vestíbulo vulvar presenta seis orificios: el introito, el
meato uretral y los dos conductos de cada una de las glándulas
de Skene, de Bartholin. Y numerosas y pequeñas glándulas de
Huguier, encargadas de segregar material mucoso.
18
Órganos del sistema reproductor femenino
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
La formación de células sexuales femeninas (ovocitos) se
denomina ovogénesis. Se produce por medio de la mitosis y la
meiosis dentro de los folículos ováricos, partiendo de células
germinales diploides. La ovogénesis se lleva a cabo en dos
períodos. Ovogénesis prenatal y Ovogénesis posnatal
La foliculogénesis es la formación y maduración de los
folículos ováricos, a partir de los folículos primordiales hasta
períodos intermedios o finales. Folículos primordiales, Folículos
primarios, Folículos secundarios, Folículos terciarios o de De Graff.
Cuerpo lúteo:
Es una masa de color amarillento que se forma a partir del
folículo de De Graaf ni bien se produce la ovulación. El cuerpo
lúteo o cuerpo amarillo es como un quiste fisiológico producto de la
transformación sufrida por el folículo de De Graaf al desprenderse
el ovocito. Esta estructura segrega una hormona llamada
progesterona, encargada de preparar la mucosa uterina para una
supuesta anidación del óvulo fértil y para impedir una nueva
19
ovulación. Cuando el óvulo es fertilizado, se mantiene hasta el
tercer mes de gestación para luego regresar gradualmente. Si no
hay concepción, el cuerpo lúteo se atrofia y se vuelve fibroso,
transformándose en una cicatriz llamada cuerpo albicans. Por otra
parte, la tasa de progesterona en sangre disminuye y se produce
un período menstrual.
Cuerpo lúteo
Cuerpo albicans