As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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Autoria: Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Sociedade Brasileira de Infectologia

Instituto Latino Americano de Sepse

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Machado F, Mazza B, Silva E, SalomãoR, Bernardo WM

Sepse: Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular2

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A seguinte estratégia foi utilizada para coleta dos artigos originais. Utilizou-se a base de dadosMEDLINE (http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) e os seguintes descritores: (sedative agents)OR (sedative) OR (sedation) OR (moderate sedation) OR (sedation, conscious) OR (sedation,moderate) OR (deep sedation) OR (sedation, deep) OR “Conscious Sedation”[Mesh] OR “DeepSedation”[Mesh] AND sepsis OR (severe sepsis) OR (septic shock) OR “Sepsis”[Mesh]’. Algunsfiltros foram utilizados, incluindo: tipo de artigo: (randomized controlled trial [pt] OR controlledclinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blindmethod [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR (“clinicaltrial” [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind*[tw])) OR ( placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] ORfollow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] ORvolunteer* [tw]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh]). Além disso, limitou-se a busca aos artigosde língua inglesa. Cento e vinte artigos foram extraídos, de onde foram selecionados apenas 15pertinentes ao tema. Destes, apenas 11 tratavam especificamente da população séptica, sendo3 revisões da Surviving Sepsis Campaign, 5 sobre uso de etomidato, 1 sobre o uso de vecurônioe dois sobre dexmedetomidina.Em vista da escassez de artigos relacionados diretamente à sepse, optou-se por ampliar abusca, utilizando-se os mesmos descritores referidos acima no tocante à sedação, cruzando-oscom os seguintes descritores: (mechanical ventilation) OR (intensive care) OR (critical) OR (criticalcare) OR (critically). Nessa busca, utilizou-se o mesmo filtro para o tipo de artigo, além de limitara busca aos artigos de língua inglesa e aos “core clinical journal”. Essa busca gerou outros 60artigos. Para algumas perguntas específicas, utilizaram-se também outros descritores comoetomidate (pergunta 5), (daily interruption) OR (awakening) (pergunta 2) e (sedation scale) OR(sedation monitoring) (pergunta 3), respeitando os filtros e limites anteriormente citados.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:• Definir as melhores estratégias para sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular;• Estabelecer a importância do uso de protocolos para sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular,

bem como de sua monitorização rigorosa.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Sepse: Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular 3

INTRODUÇÃO

Grande parte dos pacientes nas unidades de terapia intensiva(UTI) requer algum grau de sedação ou analgesia, o que torna otema de grande importância para uma boa condução clínica. Ospacientes sépticos têm características que os diferenciam dapopulação de pacientes críticos, não só pela sua gravidade, mastambém pela presença de disfunções orgânicas associadas. Nessapopulação, a presença de disfunção múltipla de órgãos, comparticular ênfase na disfunção renal e/ou hepática, torna a utilizaçãode medicações mais complexa, pelas alterações que ocorrem nafarmacodinâmica da mesma.

Além disso, a presença de disfunção respiratória, com grandeparte desses pacientes tendo diagnóstico de lesão pulmonar agudaou mesmo síndrome de desconforto respiratório agudo, faz comque o uso de prótese ventilatória e ventilação mecânica (VM) se-jam frequentes. Mais ainda, a disfunção cardiovascular associadaà sepse, com hipotensão, soma-se aos efeitos cardiovasculares damaioria dos agentes sedativos.

Dessa forma, justifica-se plenamente o estabelecimento dediretrizes para sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular nessapopulação, por meio de resposta às principais questões envolvidas.Entretanto, a literatura é escassa no tocante a estudos específicosnessa população. Dessa forma, as respostas baseiam-se napopulação geral de pacientes gravemente enfermos, exceto quan-do explicitado em contrário.

1. EXISTE EVIDÊNCIA A FAVOR DA INSTITUIÇÃO DE PROTOCOLOS DE

SEDAÇÃO E ANALGESIA?

Um dos grandes desafios hoje do intensivista é sedar o pa-ciente de forma adequada, evitando da mesma forma sedaçãoinadvertidamente superficial ou excessivamente profunda. Afalta de sedação adequada pode levar não apenas à dificuldadena VM, mas também ao estresse. Este, por sua vez, pareceestar associado a aumento do consumo de oxigênio pelomiocárdio, hipercoagulabilidade, imunossupressão, falta desincronia com o ventilador, desintubação acidental ou remo-

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ção de outros cateteres e sondas. Já osmalefícios da sedação excessiva também sãoconhecidos, como redução de mobilidade noleito, aumento de fenômenos tromboem-bólicos, fraqueza muscular e lesões cutâneas.Dessa forma, deve-se tentar individualizar aomáximo a sedação, titulando-a em cadapaciente de acordo com suas peculiaridades,como presença de disfunções renal e/ou he-pática, idade, nível prévio de consciência ouuso prévio de drogas ilícitas.

Nesse processo de individualização, parece serfundamental o estabelecimento de objetivos comrelação ao nível de sedação, bem como dos passosa serem executados. A importância de seguirprotocolos bem definidos vem sendo estudada naliteratura desde o final da década passada. Existemdois estudos aleatorizados1(A)2(B) e vários estudoscom menor nível de evidência3-5(B)demonstrando redução da incidência de pneu-monia, do tempo de VM, internação na UTI ouno hospital, bem como redução de custosassociados a essa prática4(B)6(D). Além disso,também foi demonstrada redução na utilizaçãode bloqueadores neuromusculares4(B).

Dessa forma, todos os pacientes sob VM de-vem seguir estritamente as recomendações,objetivando redução do risco de pneumonia as-sociada à ventilação mecânica (PAV) e daduração da VM, internação hospitalar e na UTI.É importante estabelecer claramente os objeti-vos da sedação, tentando individualizar ao má-ximo as doses utilizadas, de forma a manter ospacientes num grau de sedação mínimo quepermita tranquilidade e acoplamento à VM.

O uso de analgésico em associação comhipnótico é recomendado em virtude de estudos

demonstrando a maior facilidade no ajuste do graude sedação, a menor incidência de assincronia como ventilador, embora uma tendência ao aumentodos episódios de obstipação tenha sido relatada7(A).Assim, usualmente inicia-se o processo de sedaçãocom um analgésico opioide. Os opioides mais uti-lizados em terapia intensiva são o fentanil e amorfina. Ambos possuem ação analgésica potentee baixo custo. Além disso, têm ação hipnótica,podendo ser suficiente para adequar o paciente àprótese ventilatória. Seu uso pode, no entanto,provocar náuseas, vômitos e hipomotilidadeintestinal, e sua utilização por longos períodos estáassociada à dependência e tolerância. Os maisutilizados estão descritos abaixo.

Fentanil

• Farmacocinética: início de ação em menosde 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min.Eliminação hepática;

• Posologia: 25 a 100 μg (0,7 a 2 μg/kg) EVem bolus ou 50 a 500 μg/h, contínuo;

• Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal,hipotensão, rigidez muscular, rápido desen-volvimento de tolerância, depressãorespiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmovias biliares e retenção urinária. Efeitoprolongado na insuficiência hepática. Asso-ciação com diazepínicos aumenta o risco dedepressão cardiorrespiratória.

Morfina

• Farmacocinética: início de ação após injeçãointravenosa: cerca de 3 min. Duração deação: 2-3 h. Eliminação hepática e renal.

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• Posologia:

− Injeção intravenosa: 2,5 a 15 mg;

− Injeção intramuscular ou subcutânea: 2,5 a20 mg;

− Injeção intravenosa contínua: 1-10 mg/h.Sugerimos a seguinte diluição para uso con-tínuo: Morfina 10 mg/ml – 50 mg (5ml)em 95 ml de solução fisiológica 0,9%;

− Via oral: 10 a 60 mg a cada 4 horas.

• Efeitos adversos: além dos efeitos já descritospara o fentanil, pode levar a histamino-liberação. Efeito prolongado em insuficiênciarenal.

Caso persistam os sinais de desconforto apósanalgesia adequada, deve ser iniciado também umhipnótico. O benzodiazepínico midazolan é ofármaco de uso mais rotineiro em terapia intensiva.Produz sedação, ansiólise, relaxamento musculare amnésia anterógrada, além de ter efeitoanticonvulsivante. Apresenta pouca ação sobre otônus vasomotor e o coração. Seu uso rotineiro,após administração por tempo prolongado, podeprecipitar síndrome de retirada, além disso, deveser usado com cautela nos pacientes com doençasneuromusculares. A grande preocupação atual emrelação ao seu uso é sua associação com aumentode incidência de delírio8(A). Suas característicassão colocadas abaixo:

• Farmacocinética: início de ação: 1 a 3 min.Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo hepático;

• Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em bolus,seguidas de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV

contínuo. Sugerimos a seguinte diluiçãopara uso contínuo: Midazolam 50 mg/10ml – 100 mg (20 ml) em 80 ml de soluçãofisiológica (SF 0,9%).

• Efeitos adversos: efeitos hemodinâmicosdiscretos. Hipotensão arterial em idosos.Depressão respiratória, sobretudo seassociado a opioides. Metabolismo prejudi-cado em insuficiência hepática ou renal.Interrupção da administração associada amanifestações de abstinência. Como todosos benzodiazepínicos, pode precipitarquadros de delírio. Provoca amnésia.

Propofol

Entre os não-diazepínicos, pode-se citarcomo de uso frequente o propofol. Esse agente,com ação amnésica mínima, possui açãoanticonvulsivante. Pode ser utilizado parasedações de curta duração, pela sua meia-vidacurta. Devido ao seu veículo lipídico, se utilizadoem doses altas, deve ser considerado na ofertaenergética (1 ml = 1 kcal). Suas característicasestão colocadas abaixo.

• Farmacocinética: tem rápido início de ação(40 segundos). Os efeitos cessam após 10minutos da interrupção da infusão, pelomenos em infusões por tempo curto.

• Posologia: 0,3 a 3,0 mg/kg/h. Bolus de 1 a3 mg/kg, devendo ser evitado pelo efeitohipotensor.

• Efeitos colaterais: seu uso pode provocarinstabilidade cardiocirculatória por seu efei-to vasodilatador e depressor do miocárdio.Seu veículo é lipídico, logo a monitorização

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do perfil lipídico do paciente se faz necessáriaquando do uso prolongado da droga.

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina é um agonista α 2adrenérgico utilizado na sedação. Tem ação sedativa,hipnótica, ansiolítica e analgésica, reduzindo a ati-vidade simpática. Não produz depressão respiratóriasignificativa e o paciente desperta rapidamente,atendendo ordens com facilidade.

• Farmacocinética: início de ação até 6minutos. Meia-vida de eliminação 2 horas;

• Posologia: 1 μg/kg em 10 a 20 minutos EV,seguido de 0,2 a 0,7 μg/kg/h EV contínuo;

• Efeitos adversos: bradicardia e hipotensãoespecialmente na presença de hipovolemia etônus adrenérgico exacerbado.

Não existe evidência suficiente indicando asuperioridade do uso de sedação intermitenteem relação à administração contínua. Umestudo observacional demonstrou redução dotempo de ventilação associado a essa estratégia,mas sem redução do tempo de internação emUTI ou hospital9(B). Em vista da facilidade douso contínuo e dos potenciais malefícioshemodinâmicos da administração em bolus nospacientes sépticos, não se recomenda essa es-tratégia visando atingir esses objetivos.

A participação da equipe multidisciplinarcom ênfase na condução das recomendações pelaequipe de enfermagem que assiste ao pacientefica enfatizada em muitos desses estudos, suge-rindo que essa etapa seria importante para aexequibilidade das recomendações1(A). A eficá-

cia da enfermagem em utilizar escalas de sedaçãojá foi claramente demonstrada naliteratura3,10,11(B). Dessa forma, fica claro quea utilização de recomendações é benéfica, masa melhor forma de aplicá-los, baseada naorientação médica ou na condução pelaenfermagem, dependeria do modo como cadaunidade tem estruturada sua equipemultidisciplinar.

Entretanto, a dificuldade em se implantar eefetivamente seguir diretrizes estabelecidas,traduzindo em ação à beira leito a evidência daliteratura, é conhecida e a sedação e analgesianão fogem desse cenário12(B). Recentemente,um estudo caso-controle demonstrou que essavigilância pode reduzir o tempo de internaçãona UTI e no hospital, bem como a incidênciade PAV13(B).

RecomendaçãoTodos os esforços devem ser dirigidos não

só para a implementação de uma diretriz, mastambém para a vigilância contínua da aderênciaàs medidas implementadas. As unidades devemter seus próprios protocolos de sedação, comdefinição clara dos objetivos a serem atingidos.

2.A SUSPENSÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO TRAZ

IMPACTO EM TERMOS DE MORBIDADE E

MORTALIDADE NOS PACIENTES GRAVES? ATITULAÇÃO DIÁRIA É UMA ALTERNATIVA À

SUSPENSÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO?

Discute-se hoje que pacientes com sedaçãocontínua deveriam ser submetidos à interrup-ção diária dessa sedação. Em estudo recente,pacientes foram aleatorizados para um grupocontrole que seguia o protocolo usual daunidade e um grupo intervenção, em que a

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sedação era interrompida diariamente, adespeito dos pacientes já se encontrarem porvezes superficialmente sedados. Todos ospacientes seguiam o mesmo protocolo desedação, cujo objetivo era manter a gradaçãona escala de Ramsay entre 3 e 414(A). Asedação era interrompida diariamente e só erareiniciada quando o paciente fosse consideradoacordado ou houvesse assincronia com o ven-tilador. O grupo da intervenção teve reduçãosignificativa do tempo de VM e da duraçãode internação na UTI. Embora no grupo queutilizou propofol como hipnótico o tempomédio diário sem infusão de medicação tenhasido de apenas 1,2 horas, no grupo sedadocom midazolan, o tempo médio sem droga foide 5,3 horas diárias, demonstrando que teriasido desnecessária a infusão durante esse pe-ríodo. Embora análise detalhada dos possíveisefeitos colaterais dessa interrupção, em termosde distúrbios autonômicos e impacto psicoló-gico, não tenha sido feita, o mesmo gruporelatou posteriormente que não houveaumento de complicações clínicas no gruposubmetido à interrupção15(B), nem aumentoda incidência de estresse pós-traumático, pelomenos numa pequena parcela da populaçãodo estudo original16(B). Em um subestudopublicado posteriormente, também não houveaumento nos episódios de isquemia do grupode pacientes coronarianos submetidos àinterrupção17(B).

Estudo mais recente demonstrou que oacoplamento entre interrupção diária da sedaçãoe tentativas de ventilação espontânea foi capazde reduzir não apenas o tempo de VM, internaçãona UTI e no hospital, mas também a mortalidade.Houve também aumento do número dedesintubações acidentais, sem aumento da ne-cessidade de reintubações18(A).

Entretanto, deve-se encarar com algumareserva esses resultados. Tratam-se de estudosnão-cegos e, no caso do primeiro estudo,realizado em um único centro, onde a populaçãosubmetida à interrupção não foi adequadamen-te descrita em termos do número de pacientescom insuficiência coronariana, síndromecoronariana aguda, choque séptico ou síndromede desconforto respiratório agudo. Também nãohá menção aos níveis de pressão expiratóriapositiva utilizada por esses pacientes ou se o ní-vel de Ramsay prévio ao despertar era semelhanteentre os dois grupos. Deve ser lembrado que apopulação de pacientes sépticos não foi estudadaem detalhe. Considerando que muitos dessespacientes têm alterações na oferta tecidual deoxigênio e é alta a incidência de síndrome dedesconforto respiratório agudo com necessidadede VM agressiva, o risco de hipoxia não deveser esquecido.

RecomendaçãoRecomenda-se a interrupção diária da sedação

em unidades de terapia intensiva com adequadonúmero de profissionais médicos e de enfermagemtreinados na detecção precoce da necessidade deretorno à sedação. Nos locais onde a interrupçãonão for possível, é válida a titulação diária dasedação com contínuas tentativas de redução dasdoses administradas, ainda que o paciente estejanum nível de sedação adequado.

3. EXISTE EVIDÊNCIA A FAVOR DA UTILIZAÇÃO

DE ESCALAS PARA MONITORIZAÇÃO?

Como já aqui exposto, o uso de protocolosde sedação, com titulação contínua das dosesutilizadas, é uma recomendação importante.A instituição de protocolos não seria viávelsem a adoção de uma escala de avaliação do

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grau de sedação. Já foi demonstrado que amonitorização por meio da utilização de umaescala contribui para a evolução favoráveldesses pacientes10(B). Essa monitorizaçãodeve fazer parte dos controles da equipe deenfermagem, de forma a permitir os ajustesnecessários.

Existem várias escalas de sedação, sendobastante conhecida e utilizada em estudos aescala de Ramsay. Entretanto, existem críticascom relação a sua utilização19(B). Outras es-calas já validadas são a de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)20(B), a Sedation-agitation scale (SAS)21(B), e a Motor ActivityAssessment Scale (MASS)22(B), além deoutras menos conhecidas23(B). Entretanto,não foi demonstrada superioridade de umadeterminada escala. Dessa forma, a escolhada escala a ser utilizada fica a critério de cadaserviço.

A utilização do índice biespectral não érecomendada como forma rotineira de avali-ação dos pacientes graves. Embora nãoexistam estudos na população séptica, diversostrabalhos já demonstraram que sua utilizaçãofica prejudicada nos pacientes gravementeenfermos, em virtude da interferência dosmovimentos musculares24,25(B). Entretanto,existem resultados contraditórios, com algunstrabalhos demonstrando boa correlação comescalas de sedação consideradas ade-quadas26(B), principalmente em pacientesvítimas de neurotrauma27(B).

O valor preditivo dessa monitorização éotimizado com o uso de bloqueadores neuro-musculares, razão pela qual seu uso é maisdifundido como monitorização durante a

anestesia. Com a redução significativa da utili-zação desses agentes dentro das UTIs a utilidadedo BIS fica bastante restrita.

RecomendaçãoA monitorização da sedação deve ser

realizada por meio de escalas pré-determinadase deve fazer parte dos controles da equipe deenfermagem.

4. EXISTE UM SEDATIVO, ANALGÉSICO OU

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR IDEAL PARA

UTILIZAÇÃO NESSES PACIENTES?

Não existem estudos na literaturacomparando os diversos sedativos, analgésicosou bloqueadores neuromusculares na populaçãoséptica, à exceção de um único estudo utilizandovecurônio e daqueles que tratam do uso deetomidato (abordados na próxima questão).

Dessa forma, não podem ser feitasrecomendações específicas para essa população.Entretanto, existem vários trabalhos napopulação geral de pacientes críticos que podemembasar a utilização na subpopulação séptica.Não foi considerado nenhum trabalho voltadopara avaliação de pacientes em pós-operatório,ou seja, com tempo previsto de VM reduzido,visto esses pacientes terem perfil muito diferenteda população séptica.

Deve ser considerado que a maioria dessestrabalhos foi desenvolvida na década passada,quando os novos conceitos de sedação baseadaem protocolos, interrupção ou ajuste diário dedoses ainda não fazia parte da rotina das UTIse nem eram considerados no desenho dosestudos clínicos. Um único trabalho foi recen-temente publicado, comparando o uso de

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lorazepan e midazolan, considerando em ambosos braços a interrupção diária da sedação.Entretanto, estudos com lorazepan não foramconsiderados, visto essa medicação não estardisponível no Brasil para uso parenteral28(B).

Com relação ao uso de sedativos, vários tra-balhos demonstraram que o propofol estárelacionado a redução no tempo de despertar e amenor custo, em decorrência da redução notempo de VM29,30(A)31-33(B). Entretanto, outrosestudos falharam em demonstrar essa redução,sugerindo inclusive que o midazolan erasuperior34(A) ou pelo menos semelhante a dopropofol35,36(A). Além disso, como já referido,essa redução no tempo de despertar foidemonstrada em estudos muito antigos, onde asestratégias atuais de sedação não são contempla-das. É possível que o tempo de despertar dessasduas medicações seja semelhante no contexto depacientes com sedação prolongada e submetidosa ajustes ou suspensões diárias. O uso de propofoltem sido associado à sobrecarga lipídica, vista hojecom mais seriedade em decorrência dapreocupação existente com a hipernutriçao35(A).A nova formulação do propofol a 2% parece sermais segura em termos da sobrecarga lipídica,embora sua eficácia não tenha ainda sidoclaramente demonstrada37(B).

Com relação à dexmedetomidina, os estudoscom seu uso por tempo prolongado em pacientesgraves e não apenas no pós-operatório eramesparsos. Recentemente, sua utilização empacientes com quadros neurológicos agudos foiconsiderada superior ao uso do lorazepan38(A).Além disso, um grande estudo controlado, duplo-cego e aleatorizado demonstrou ser seu uso seguroe eficaz, com redução do tempo de VM,internação e da incidência de delírio quandocomparados ao midazolan8(A). Ressalte-se,

entretanto, que grande parte dos pacientesnecessitou usar concomitantemente midazolanem bolus para atingir a sedação adequada.

RecomendaçãoConsidera-se não existir evidência para

afirmar a superioridade de um sedativo sobreoutro, ficando a cargo de cada serviço a escolhada droga. Ressalte-se que essa afirmativa deveconsiderar que a unidade tem protocolo bemestabelecido de sedação, com titulação ouinterrupção diária da mesma.

5. O USO DE ETOMIDATO DEVE SER EVITADO

NESSA POPULAÇÃO?

Etomidato foi durante muito tempoconsiderado a medicação de escolha para induçãode hipnose em pacientes com instabilidadehemodinâmica, pela sua ausência de efeitoscardiovasculares. Especificamente na populaçãode pacientes com sepse, essa vantagem éimportante. É frequente a intubação deindivíduos instáveis ou o colapso circulatórioapós o uso de sedativos, pelo seu efeitovasodilatador associado à redução no retornovenoso secundário à colocação sob pressãopositiva na VM.

Entretanto, o uso de etomidato (0,3-0,4 mg/kg EV, em bolus lentamente), mesmo em doseúnica, tem sido associado ao surgimento dedisfunção de suprarrenal39(B), ainda que deforma temporária40(B). Trata-se, entretanto, dequestão ainda controversa, pois outros estudosnão confirmam esses achados41(B)42(C).

A insuficiência de suprarrenal faz partefrequente do quadro de disfunção orgânicaassociada à sepse43(B). Por essa razão, o

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desencadeamento ou agravamento da mesmapode complicar a evolução desses pacientes. Ouso de etomidato foi correlacionado aoaparecimento de disfunção de suprarrenal nessapopulação, com implicações prognósticas44,45(B).Além disso, análise de subgrupo dos recentesestudos com suplementação de corticosteroidesem baixas doses para pacientes com choque de-monstrou aumento de mortalidade naqueles quehaviam recebido dose única de etomidato. Emambos os estudos, houve aumento de mortalidadeno subgrupo que recebeu placebo46,47(A), e em

um deles, mesmo os pacientes submetidos ao usode etomidato e que receberam corticoides tiverampior prognóstico47(A).

RecomendaçãoCom base na atual evidência disponível,

recomenda-se que o uso de etomidato seja evitadonaqueles pacientes com sepse grave e choqueséptico que estejam estáveis hemodinamicamente.Nesses pacientes, o risco associado ao uso deoutros sedativos é menor. Já naqueles pacienteshipotensos, o etomidato pode ser utilizado.

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