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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM NEUROLOGIA INFANTIL
INTRODUÇÃO
Este capítulo aborda o processo de avaliação de crianças portadoras de déficits
neurológicos, a partir da ótica terapêutica.
Atualmente existem muitos métodos de avaliação, desde escalas de avaliação
específicas para o tipo de população aplicada, observação, confiabilidade, pontuação, até
protocolos de avaliação que variam conforme a patologia em questão.
Optou-se por discutir neste capítulo, a Avaliação Neurofuncional na Infância e a
Avaliação Neuromotora do Lactente, que são descritas com maior freqüência na literatura
e atualmente utilizadas no Ambulatório de Fisioterapia em Neurologia Infantil do HC -
Unicamp.
Há alguns anos atrás, a avaliação do terapeuta se confundia com a do
neurologista e por esse motivo não fornecia todos os dados que deveriam nortear o
planejamento terapêutico. A partir da evolução das teorias neurofisiológicas e
especialmente das teorias sobre controle motor, a abordagem terapêutica tomou novos
rumos e como conseqüência, o processo de avaliação passou a ter um outro enfoque
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
As propostas terapêuticas aplicadas até a década de 90 eram vistas como uma
seqüência de exercícios de difícil aplicabilidade nas atividades de vida diária (AVDs), não
contribuindo desta maneira, para o processo de aprendizagem e memória (BLY,1996).
Atualmente, o paciente é abordado sob o aspecto funcional, e para isso, considera-se
além da plasticidade do sistema nervoso, a plasticidade do sistema músculo esquelético,
os sistemas sensoriais e de autoregulação, a motivação e o ambiente (COHEN, 2001).
Devido a essa nova proposta terapêutica, houve a necessidade de reformular o
processo de avaliação para que pudesse oferecer os subsídios necessários para a
abordagem funcional.
A partir desse momento, passou-se a denominar a avaliação fisioterapêutica de
Avaliação Neurofuncional, que aborda as manifestações sensório-motoras e cognitivas
como conseqüência de um evento neurológico, interferindo na realização das tarefas
funcionais. Nesse contexto é possível afirmar que a atuação do fisioterapeuta que
trabalha com pacientes neurológicos deve ser focada nas manifestações e seqüelas
neurofuncionais, e não apenas na doença neurológica. Através da análise de tarefas
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motoras funcionais é possível identificar os problemas que estão interferindo na sua
realização, como por exemplo, a diminuição da força e mobilidade, o aumento de tônus e
a falta de graduação de movimento. A partir disso, deve-se elaborar um programa
terapêutico voltado para as reais necessidades do paciente (DAUT, 2003).
A Avaliação Neurofuncional destina-se à coleta de dados necessários para
auxiliar o diagnóstico e estabelecer as hipóteses disfuncionais, baseados na integração
dos sistemas motores, somatossensitivo e cognitivo, incluindo aspectos emocionais
(UMPHRED, 1994). Além disso, pode revelar a evolução maturacional do sistema
nervoso, indicar possíveis regressões ou estacionamento do desenvolvimento neuro-
psico-motor, avaliar o comportamento e a capacidade de interação do indivíduo com o
meio ambiente (LEFÈVRE, 1990).
A ANAMNESE
A anamnese em neurologia infantil é fundamental para a elaboração do
diagnóstico disfuncional, objetivo e conduta de tratamento.
Na Avaliação Neurofuncional, a anamnese é importante para conhecer a rotina da
criança e da família, conhecer como se deu o seu desenvolvimento, identificar o nível de
dependência, os fatores que podem interferir no tratamento e as barreiras sociais que
podem limitar a conduta terapêutica (RATLIFE, 2000). Porém, as informações colhidas na
anamnese podem ser incompletas e, portanto não confiáveis. Isso ocorre devido ao
envolvimento de fatores emocionais e sócio-culturais da família, que conseqüentemente
omite ou torna irrelevantes as informações que seriam essenciais (LEFÈVRE, 1990).
Antes de iniciar a anamnese propriamente dita, deve-se sugerir uma brincadeira à
criança, geralmente no chão, para oferecer maior liberdade de movimento. Nesse
momento, o terapeuta deve observar o movimento espontâneo da criança, as habilidades,
as dificuldades, o conhecimento das cores, formas, tamanhos e espaço
(UMPHRED,1994). No caso de um paciente grave, solicitamos que a mãe ou cuidador,
fique com a criança no colo, possibilitando que ela realize alguma atividade de acordo
com a sua capacidade. Observaremos então, a interação dos pais com a criança e se
existe uma dependência emocional da criança em relação aos pais e vice-versa.
Esses itens são observados durante toda anamnese, na presença dos pais. Assim,
a criança tem mais tempo para adaptar-se ao novo ambiente e mostrará um
comportamento mais próximo da sua realidade (LEVITT, 2001).
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Uma anamnese bem feita nos conduzirá a conclusões corretas e ajudará na
elaboração dos objetivos e programa de tratamento satisfatório. Além disso, através da
anamnese, vamos prever o que podemos esperar em termos de colaboração da família,
já que a interação dos pais ou cuidadores é essencial para o processamento da
aprendizagem e memória, uma vez que favorece a aplicação das orientações terapêuticas
nas atividades de vida diária (AVDs), contribuindo conseqüentemente para o processo de
inclusão social, além de esclarecer qual é o potencial e as dificuldades da criança devido
à patologia de base (COHEN,2001).
Queixa e Duração.
Ë o motivo pelo qual a criança é levada para a consulta. Devemos perguntar sobre
as dificuldades da criança e da família; quais são os cuidados especiais que os pais tem
com a criança; qual é a melhor e mais complexa atividade que a criança consegue
realizar sozinha; etc. A queixa deve vir acompanhada da duração, mesmo que imprecisa
(LEFÈVRE, 1990).
História da moléstia atual (HMA)
A história da moléstia atual refere-se à patologia de base do paciente: quando teve
início, local de instalação, quais são os comprometimentos motores, limitações funcionais
que o paciente adquiriu com o passar do tempo, quais são os exames complementares
que o paciente possui e quais são os outros tipos de terapia que o paciente realiza
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Antecedentes pessoais
História da gestação
Tem grande importância na etiologia de várias encefalopatias congênitas. Deve-se
questionar sobre traumatismos: local, época e conseqüência; infecções: rubéola,
toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis, influenza, AIDS, herpes; hemorragias: época,
causa, conseqüência, medicamentos; hipertensão arterial: sinais e sintomas da pré-
eclampsia, convulsões, edemas; medicamentos- drogas: época, tipo de droga; fator RH;
diabetes materno; exposição ao raio-x; vacinas; duração da gestação: a termo ou não
(LEFEVRE,1990).
História do parto
Perguntar sobre tipo de parto: se for vaginal, interrogar sobre duração desde o
primeiro sinal de entrada em trabalho de parto até o momento de dar à luz; tipo de
apresentação; emprego de manobras obstétricas; tipo de anestesia usada; sinal de
sofrimento fetal; condições de nascimento: indagar sobre a existência de distúrbios
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respiratórios (se necessitou de ressucitação, de aspiração), presença de cianose ou
palidez; se ficou em tenda de oxigênio e por quanto tempo; se houve choro inicial
(espontâneo ou não, forte ou fraco) e índice de apgar (LEFEVRE,1990).
A validade do índice de apgar é comprovada por vários trabalhos, mas isso não
exclui a hipótese de haver falsas impressões de objetividade, portanto, frente a sinais de
sofrimento do RN devem ser aplicados exames neurológicos evolutivos nos primeiros dias
que darão melhor correlação com a normalidade futura ou não (UMPHRED, 1994).
Deve-se investigar se o recém-nascido teve sucção normal a partir dos primeiros
dois ou três dias, se movimentava livremente todos os membros ou se ficava “mole”,
apático (duração e evolução). Perguntar sobre icterícia, se precisou de fototerapia ou
exsanguineotransfusão (quantas vezes). Abordar se houve ou não crises convulsivas, de
que tipo, gravidade, número, periodicidade e medicação usada (O’SULLIVAN, 1994).
Desenvolvimento neuro-psico-motor
Deve-se perguntar sobre sustento cefálico completo e incompleto; sorriso de
reconhecimento materno; sentar com e sem apoio; sentar sozinho e permanecer;
engatinhar; ficar em pé com e sem apoio; primeiros passos com e sem apoio; ritmo do
sono; emissão de sons (lalação, sílabas, palavras, palavras-frase, frases agramaticais e
gramaticais); correr; subir e descer escadas com e sem apoio; controle do esfíncter diurno
e noturno; nível de escolaridade, temperamento, sociabilidade e agressividade (LEVITT,
2001). É importante saber qual era a qualidade dos movimentos que a criança
apresentava, incluindo aspectos de simetria, velocidade e coordenação (SHUMWAY-
COOK & WOOLLACOTT, 2003). Precisamos questionar como a criança desenvolveu os
padrões de movimento, para que mais tarde possamos concluir se houve favorecimento
do alinhamento biomecânico normal, necessário para permitir uma função motora normal,
como foi discutido no Capítulo 1.
História da moléstia pregressa
Nesse aspecto é importante salientar informações sobre vacinações, traumas,
antecedentes convulsivos, déficits motores, movimentos involuntários, distúrbios
autonômicos, alterações sensitivas, estados infecciosos, cirurgias e outras
(LEFEVRE,1990).
Hábitos
Deve-se buscar informações sobre hábito de alimentação, higiene pessoal, de
sono, o tipo e local de moradia, se há contato com animais, lagos, se freqüenta a escola e
como é o seu comportamento durante o contato com outras crianças, etc.
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Essas informações são importantes para o planejamento terapêutico, pois
conheceremos as limitações da família e do ambiente em que a criança vive (LEVITT,
2001).
Antecedentes familiares
Identificar doença semelhante na família, qualquer que seja o parentesco, até três
gerações. Perguntar o nome dos irmãos, idade, se são normais ou não. Indagar sobre
consangüinidades. Anotar sobre a ocorrência de natimortos ou abortos anteriores e sua
etiologia (época e causa) (LEFEVRE, 1990).
Interrogatório sobre os diversos sistemas
Interrogar sobre o funcionamento dos sistemas respiratório, circulatório, digestivo e
outros que podem acrescentar elementos diagnósticos ou fatores que irão limitar a terapia
(LEFEVRE, 1990, FLHEMIG, 2000).
AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL NA INFÂNCIA
A avaliação em fisioterapia refere-se à coleta de informações necessárias para
chegar a uma conclusão sobre o diagnóstico disfuncional ou prognóstico de um paciente,
ou ainda para tomar decisões sobre a intervenção, registrando de forma subjetiva ou
objetiva, documentando e informando os achados sobre os distúrbios dos movimentos
(STOKES, 2000).
A finalidade da avaliação na fisioterapia é identificar e descrever o problema,
desenvolver a terapia direcionada para a meta, monitorar o progresso e medir o resultado
final.
A importância da avaliação é a tomada de decisões visando condutas de
tratamento individuais e específicas para cada paciente. A avaliação vai demonstrar a
efetividade do tratamento, indicando a melhor maneira de realizá-lo em cada circunstância
em relação à duração, freqüência e local ideal (STOKES, 2000).
Para que a avaliação não seja puramente subjetiva, levando à carência dos dados
significantes, é necessário o uso de técnicas de avaliação objetivas, através de medidas
padronizadas. No entanto, antes de utilizarmos as medidas corretas devemos estabelecer
o que vai ser medido, como tônus, força muscular, AVD, função motora grosseira, etc.
Assim, registramos a situação clínica prevalente, discriminando o que não é normal,
prevendo o estado futuro e avaliando as mudanças com o tempo (O’SULLIVAN, 1994).
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A avaliação deve conter informações sobre como a criança entra e sai da sala,
como fica no colo dos pais, entre os brinquedos e como estão sendo realizadas as
atividades que fazem parte da avaliação (LEVITT, 2001).
Resumidamente, o terapeuta deve observar a criança junto com os pais. Então,
ele vai poder perceber:
- Aspectos de comportamento: se a criança está alerta, apática, irritável, se cansa
facilmente;
- aspectos da comunicação: como a criança interage com os pais, se a
comunicação ocorre através de gestos, sons, apontando com a mão ou dedo,
apontando com os olhos ou se usa palavras;
- aspectos de atenção: o que chama a atenção da criança e o que a distrai;
- aspectos da compreensão: se a criança segue sugestões para se mover, o que ela
aparenta compreender;
- aspectos da postura: em qual posição ela prefere ficar, se assume essa posição
sozinha ou com ajuda, como participa, se movimentos involuntários que podem
estar presentes diminuem em certas posições;
- aspectos de controle postural e alinhamento: devem ser analisados, o quanto de
suporte a criança precisa para estabilização postural, se descarrega mais peso em
uma parte do corpo, se fica muito desalinhada para se manter estável em
posturas;
- uso dos membros e mãos: deve-se observar como os membros se movem para
mudar de posição e para realizar diferentes tarefas em determinadas posturas,
observar se as mãos são usadas simétricamente, o tipo de preensão e liberação, a
precisão do alcance e da ação da mão, movimentos involuntários, tremores ou
espasmos que interfiram nas ações;
- aspectos sensoriais: observar o uso visão, audição, tato, cheiros e temperatura em
tarefas relevantes;
- forma de locomoção: observar como a criança é carregada, como usa a cadeira
de rodas ou órteses para a marcha, como rola, rasteja, engatinha e outras formas
de locomoção;
- deformidades: observa-se as posições que se mantém nas diversas posturas e
testa-se a amplitude passiva de movimento (LEVITT, 2001).
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Avaliação da Atividade Funcional
É observada a atividade funcional mais complexa que o paciente é capaz de
realizar com mínimo ou sem auxílio. Essa atividade é escolhida de acordo com o
interesse da criança em realizar uma atividade, ou de acordo com o que o terapeuta
observou juntamente com os relatos da mãe ou responsável. Envolve a integração de
aspectos motores, sensoriais e cognitivos, que devem ser inseridos em uma proposta
lúdica que envolva a criança o tempo necessário para a coleta dos dados. Se a criança
precisar de algum tipo de ajuda, esta deve ser registrada (O`SULLIVAN, 1993).
Em algumas situações a análise da atividade funcional é dificultada pela
complexidade desta. Neste caso, optamos por avaliar outra função que também pode
revelar os problemas que interferem na atividade normal, pois na realidade os déficits são
os mesmos, porém, podem estar mais evidentes em funções mais complexas.
Durante a realização da função, serão analisados todos os componentes de
movimento de cada segmento do corpo em seus respectivos planos e eixos.
TABELA 1: Planos e eixos de movimentos.Plano frontal Eixo sagital Movimentos de adução e abdução
Plano sagital Eixo frontal Movimentos de flexão e extensão
Plano transversal Eixo longitudinal Movimento de rotação
Fonte: Dângelo & Fattini, 1998.
A partir da análise dos componentes de movimento da atividade funcional (figura
1, figura 2 e figura 3), será possível identificar a presença de componentes
desnecessários e a ausência de outros que deveriam estar presentes. Neste momento,
com todas as informações necessárias, o terapeuta passa a questionar os problemas que
interferem na realização da função, como por exemplo, a alteração do tônus muscular.
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Figura 2 Figura 3Figura 1
Nas figuras acima, a função avaliada em uma paciente com hipótese disfuncional
de tetraparesia distônica, é pegar objetos no chão e encaixá-los no alto. Observamos na
figura 1 que, para pegar o objeto, a criança necessita de uma base de apoio maior, para
manter a estabilidade postural, apresentando importante abdução de coxofemoral
bilateralmente. Na figura 2, no momento em que fixa o objeto no tapete observamos
exagerada pronação do antebraço esquerdo, componente de movimento desnecessário
nesta ação. Na figura 3 observamos falta de alinhamentos como a hiperextensão de
joelhos e anteversão pélvica.
A partir desses dados observados, o terapeuta passa a questionar o porquê de
alguns componentes de movimento estarem presentes, como por exemplo, se a
hiperextensão dos joelhos na figura 3 é inerente apenas a fraqueza muscular de
quadríceps, ou se a hipertonia e flutuação tônica do músculo sóleo também contribui para
tal alteração. Após levantar todas as possíveis hipóteses para a realização da função
através da análise dos seus componentes de movimento, o terapeuta passa a identificar
os problemas para finalmente ter condições de estabelecer os objetivos de tratamento.
Identificação dos problemas
Baseados nas informações que foram reunidas desde a anamnese, até a análise
da atividade funcional do paciente, podemos agora identificar cada problema que está
interferindo na função, bem como nas AVDs. Para uma identificação mais detalhada dos
problemas, vamos dividí-los em aspectos neuromotores, músculo-esqueléticas, sensoriais
e cognitivos.
Aspectos neuromotores
Tônus muscular
A avaliação do tônus exige repetidos exames, porque são comuns as flutuações
devido ao estado constantemente mutante da excitabilidade do sistema nervoso central.
Durante a observação inicial do paciente, pode-se perceber a presença de movimentos
anormais ou de posturas dos membros, ou do corpo. Padrões motores estereotipados,
movimentos flutuantes involuntários e ausência de movimentos espontâneos indicam a
presença de anormalidade do tônus. A postura em posições fixas, antigravitacionais
sugere espasticidade. Membros com completa ausência de movimentos e um aspecto
frouxo indicam baixo tônus. A palpação revela informações sobre o estado de repouso
dos músculos (O’SULLIVAN, 1993).
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Figura 1
A avaliação dos movimentos passivos e dos reflexos miotático revela informações
sobre as respostas dos músculos a um estímulo de alongamento. A movimentação
passiva fornece informações sobre as características de extensibilidade e a passividade.
Isto pode ser realizado pedindo ao paciente um completo relaxamento, e em seguida é
realizada a movimentação passiva dos diversos segmentos dos membros. O balanço
passivo das articulações é uma outra forma de avaliação do tônus, sendo realizado ao
nível dos segmentos distais dos membros, permitindo apreciar oscilações amplas no caso
de hipotonias até oscilações de pequena ou ausência de oscilação, demonstrando
hipertonias (SANVITO, 1996). Um músculo espástico aumenta a resistência oferecida
para os movimentos mais velozes; a rigidez oferece uma resistência constante a todas as
velocidades de movimentos. O clônus é avaliado através de um rápido estímulo de
alongamento (O’SULLIVAN, 1993).
Tabela 2-As avaliações de tônus foram baseadas na escala modificada de Durigon & Piemont (1993).Tipos Descrição
Hipotonia Não há resistência durante o movimento.
Tônus normal Não apresenta alterações.
Hipertonia Leve Resistência em 1/3 do movimento rápido.
Hipertonia Leve + Resistência em 1/3 do movimento rápido e lento.
Hipertonia Moderada Resistência em 1/2 do movimento rápido.
Hipertonia Moderada + Resistência em 1/2 do movimento rápido e lento.
Hipertonia Grave Resistência em todo o movimento rápido.
Hipertonia Grave + Resistência em todo o movimento rápido e lento.
A avaliação do controle do movimento voluntário pode trazer informações
adicionais sobre a influência das anormalidades do tônus sobre o controle motor. Durante
a realização de atividades envolvendo a motricidade voluntária, os movimentos devem ser
bem analisados quanto à interferência do tônus.
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Trofismo muscular
Trofismo é definido como massa muscular, sendo o grau de hipertrofia do
músculo. Pode ser avaliado através da inspeção visual, palpação e cirtometria. Na
inspeção visual observamos o abaulamento da massa hipertônica ou o achatamento da
massa hipotônica; a palpação destina-se à confirmação dos achados na inspeção visual e
a cirtometria deve ser medida em intervalos regulares ao longo do eixo longitudinal da
parte do corpo. Uma protuberância óssea é usada como um ponto de referência para
reavaliação do estado do paciente.
Reflexos osteotendinosos
A avaliação dos reflexos osteotendinosos é realizada através da percussão dos
tendões. Tipicamente são examinados os reflexos bicipital, estilorradial, triciptal, patelar,
adutor e aquileo. São usadas posturas padronizadas que permitem o isolamento e exame
acurado da integridade radicular. O teste dos reflexos também revela informações sobre
estados musculares hipertônicos ou hipotônicos (O’SULLIVAN, 1993). Os reflexos serão
classificados em ausentes quando não há resposta a percussão; hipoativos quando a
resposta é diminuída; presentes quando a resposta é normal; vivo quando a resposta está
aumentada; e exaltado quando apresenta resposta fora da área do tendão (percussão do
ventre muscular).
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Figura 4 – Cirtometria. Etapas para avaliação de trofismo muscular de membro inferior.
Figura 4 – Avaliação de tônus muscular dos flexores de cotovelo.
Equilíbrio
O equilíbrio é investigado com a pessoa em posição ereta (equilíbrio estático) e
durante a marcha. Se não for possível o paciente se manter em pé, o equilíbrio pode ser
analisado na postura sentada (SANVITO, 1996).
É interessante a pesquisa do sinal de Romberg, que deve ser realizada com o
paciente em posição ereta, com os pés unidos e os olhos fechados. O teste é positivo
quando o paciente apresenta oscilações corpóreas, com tendência à queda em qualquer
direção.
Coordenação
Examinamos a coordenação através de algumas provas que serão descritas
abaixo. Nos casos de distúrbios da sensibilidade, o paciente não consegue atingir o alvo
ou o faz de modo imperfeito. Nas cerebelopatias veremos dismetria e decomposição dos
movimentos.
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Figura 5 – Avaliação do reflexo patelar.
Figura 6 - Teste de Romberg positivo.
Prova índex-nariz: com os membros superiores abduzidos o paciente é solicitado a
tocar a ponta do nariz com o dedo indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro
com os olhos abertos, depois, fechados (PORTO, 1982).
Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal com os membros inferiores
estendidos, o paciente deve tocar seu joelho com o calcanhar do lado oposto (membro a
ser examinado). A prova deve ser repetida várias vezes, com os olhos abertos e depois
fechados. A sensibilização da prova é feita permitindo-se que o paciente deslize o
calcanhar ao longo da crista da tíbia, após ter tocado seu joelho.
Prova dos braços estendidos: na posição em pé ou sentado e com os olhos
fechados, o paciente deve elevar os membros superiores estendidos até o plano
horizontal. Nas lesões unilaterais do cerebelo, o membro superior ipsilateral à lesão
desvia-se para fora em abdução, ou então pode ocorrer desvios e queda do membro sem
que o paciente perceba a mudança.
Prova dos movimentos alternados: pede-se ao paciente que realize movimentos
rápidos alternados, como abrir e fechar as mãos, movimento de supinação e pronação.
Nos cerebelopatas o movimento é mais lento, mal executado, podendo até ser impossível.
Essa função recebe o nome de diadococinesia, e seu distúrbio, disdiadococinesia.
Prova de Stewart-Holmes (ou do rechaço): com o paciente sentado, solicita-se a
flexão do cotovelo, contra resistência manual do examinador que bruscamente a relaxa.
Se houver distúrbio cerebelar, o paciente não consegue frear o movimento (assinergia
muscular) e o antebraço irá se chocar contra a sua região peitoral. Isso acontece em
cerebelopatas, em casos de hipotonia, déficit motor periférico e em distúrbios
extrapiramidais.
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Figura 7- Prova índex-nariz
Força muscular
O paciente pode realizar os mesmos movimentos do teste de mobilidade, porém,
com resistência. Essa resistência pode ser aplicada manualmente pelo examinador.
A força muscular deve ser avaliada nos vários segmentos, testando-se metódica e
comparativamente os grupos musculares interessados (SANVITO, 1996). Pode ser
graduada de 0 á 5. Grau 0 significa ausência de contração muscular; grau 1 significa
presença de contração muscular sem deslocamento do segmento; grau 2 significa
presença de contração muscular com deslocamento do segmento na ausência da
gravidade; grau 3 significa que há movimento ativo contra a ação da gravidade; grau 4
significa que ocorre movimento ativo contra uma resistência, mas não em toda amplitude
de movimento; grau 5 significa que ocorre deslocamento contra resistência por toda a
amplitude de movimento. Em crianças não colaborativas ou com baixo grau de
compreensão, a força muscular pode ser testada nas diferentes posturas.
Motricidade voluntária
A avaliação dos movimentos ativos é feita pedindo-se ao paciente que realize uma
série de movimentos em todos os segmentos do corpo. Deverão ser analisadas a
velocidade de execução dos movimentos, a força muscular, a amplitude do movimento e
a habilidade para realização do que é solicitado. Em crianças muito pequenas que ainda
não respondem à comandos, ou em crianças com dificuldade de compreensão, devemos
estimular a motricidade com atividades lúdicas e então verificamos a qualidade dos seus
movimentos.
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Figura 8 - Teste de força muscular dos flexores do cotovelo.
Aspectos músculo-esqueléticos
Mobilidade
A avaliação da função de mobilidade busca determinar a disponibilidade de uma
adequada amplitude, através da aplicação de testes de amplitude de movimento passiva
e ativa e do funcionamento muscular. A mobilidade também pode ser avaliada mais
fidedignamente através dos testes de goniômetria, sendo estes bastante replicáveis entre
os examinadores. Para estes testes é necessário um goniômetro transparente, contendo
um fulcro, uma haste móvel, e uma haste fixa. A disposição de cada componente do
goniômetro varia conforme a região anatômica analisada. Na figura abaixo, podemos
observar a realização do teste de goniômetria de flexores de quadril, o fulcro neste caso
esta sobre o trôcanter maior, a haste fixa paralela e lateral ao tronco, e a haste móvel vai
em direção ao movimento de flexão do quadril, paralelo e lateral ao fêmur (MARQUES,
1997).
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Figura 9- Goniometria da flexão do quadril.
Figura 10 - Avaliação da mobilidade do tronco para a extensão.
Figura 11 - Avaliação da mobilidade do tronco para a flexão.
Figura 12 - Avaliação da mobilidade do tronco para a rotação.
Aspectos sensoriais e cognitivos
A visão, a audição, o comportamento, a compreensão e a comunicação da
criança, são itens avaliados desde a anamnese. Quando o terapeuta propõe uma
brincadeira para a criança, ele pode envolver a utilização dos sistemas visual e auditivo e
observar se existem déficits aparentes.
O comportamento, comunicação e compreensão, são observados no
relacionamento da criança com seus cuidadores, com o terapeuta e também através dos
relatos da família que já foram citados na anamnese.
No caso de existir algum déficit aparente, seja ele visual, auditivo ou cognitivo, o
terapeuta deve encaminhar a criança para o profissional ao qual compete o problema.
Sensibilidade
A sensibilidade superficial inclui sensibilidade tátil, térmica e dolorosa. Para a
sensibilidade tátil usamos algodão ou pincel macio que irão estimular várias partes do
corpo. A sensibilidade térmica requer um tubo com água gelada e outro com água quente
para testar diversos pontos do corpo. A sensibilidade dolorosa é testada com o estilete
rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente (PORT0, 1982, SANVITTO, 1993).
A sensibilidade profunda ou proprioceptiva divide-se em cinético-postural,
barestésica, dolorosa profunda e vibratória. A sensibilidade vibratória é testada com
auxilio de um diapazão (128 ciclos/segundo), colocado em saliências ósseas especificas.
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Figura 13- Teste de sensibilidade tátil.
A barestésica é testada através da compressão digital ou manual em qualquer
parte do corpo. A cinético postural é explorada deslocando suavemente qualquer
segmento do corpo em varias direções; fixa-se o segmento em uma determinada posição
que deverá ser reconhecida pelo paciente. A sensibilidade dolorosa à compressão
profunda é pesquisada mediante a compressão das massas musculares, nervos e
tendões. A estereognosia (gnosia cortical) é a capacidade de reconhecer objetos pela
palpação, estando com os olhos fechados. É realizada colocando objetos comuns (pente,
chave, moeda, metal, vidro, nas mãos do paciente).
Posturas e Transferências
Após a identificação dos problemas o terapeuta sugere que a criança algumas
posturas e observa as faltas de alinhamento, transferência de peso, flutuação tônica,
motricidade voluntária e por onde inicia o movimento; e neste momento ele tem condições
de analisar e concluir o porquê destas alterações uma vez que já identificou os problemas
anteriormente.
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Figura 14 - Teste de sensibilidade vibratória.
Figura 15 - Teste de estereognosia.
Será avaliado se o paciente tem a capacidade de assumir independentemente ou
não uma postura. Caso haja necessidade de ajuda, deverá ser anotado o tipo e a
intensidade da ajuda.
Após assumir uma postura (com ajuda ou não), é avaliada a capacidade da
manutenção desta postura. Devem ser descritos qualquer tipo de suporte que possibilite o
posicionamento e quais são as posições das articulações que se mantém constantes em
todas as posturas, podendo evidenciar deformidades, encurtamentos, etc. São verificados
padrões anormais de movimentos influenciados pela presença de reflexos primitivos, pelo
tônus anormal e pela presença de movimentos involuntários, além da transferência de
peso na postura. Também devemos verificar qual função é possível ser desempenhada
pela criança sem que ocorra perda da estabilidade e quais são as compensações que ela
utiliza.
Além disso, devemos avaliar a capacidade de transferência de uma postura para
outra. Essa avaliação consta de onde o paciente inicia e desenvolve o movimento até
assumir outra postura, quais as compensações utilizadas. Deve constar também qual
transferência é capaz de realizar sozinho e em qual precisa de ajuda.
Marcha
A marcha deve ser analisada solicitando que o paciente caminhe uma certa
distância, descalço com olhos abertos e fechados indo e voltando sob a observação do
examinador (PORTO, 1982), sendo iniciado à entrada do paciente à sala de exame
(HOPPENFELD, 1999).
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Figura 16- Postura de gato. Figura 17- Postura ajoelhada.
São analisados os componentes de movimento de cada segmento corporal
durante as fases da marcha que são: apoio inicial, apoio médio, apoio final, balanço
inicial, balanço médio e balanço final (ROSE & GAMBLE, 1999). Juntamente a isso
analisamos a ação fásica dos músculos durante a marcha, a extensão da base, o
comprimento do passo, a velocidade, os desvios laterais de pelve e tronco que podem
mostrar fraquezas e movimentos oscilatórios dos membros superiores (HOPPENFELD,
1999).
Concluída a avaliação, devemos correlacionar todos os dados registrados e então
elaborar os objetivos a curto e em longo prazo para o paciente específico e a conduta que
será realizada. No Ambulatório de Fisioterapia aplicada à Neurologia Infantil da Unicamp
esta avaliação é realizada uma vez por ano (ou de acordo com a necessidade). Dessa
maneira, podemos informar os pais da criança sobre a sua evolução e fazer com que eles
tenham conhecimento do nosso trabalho e da importância da sua colaboração.
AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL DO LACTENTE
O primeiro ano de vida é o momento em que se processam as maiores
modificações, sendo um período de grandes transições da evolução da espécie humana
de atitudes passivas em decúbito dorsal para a posição ortostática.
De acordo com Lefevre (1990), as manifestações da criança podem ser divididas
em três grupos: manifestações permanentes, com as quais a criança nasce e não se
18
Figura 18 - Marcha (vista anterior).
Figura 19 - Marcha (vista lateral).
Figura 17- Marcha (vista posterior).
modifica no decorrer de sua evolução (reflexos miotáteis, e sensibilidades primitivas), as
manifestações reflexas transitórias normais nos recém nascidos e no lactente, que
desaparecem com a evolução, reaparecendo em condições patológicas do SNC, e
finalmente, as manifestações evolutivas, com as quais a criança nasce, e com a evolução
deixam de ter caráter reflexo para dar lugar ao controle voluntário ou automatismo
secundário. Devemos partir do exame do recém nascido e observar os sinais evolutivos
que desaparecem ou aparecem segundo vários grupos etários.
Através da sistematização do exame neurológico de crianças normais no primeiro
ano de vida podemos ter um exame simplificado que permita formar uma idéia evolutiva
da criança. Atualmente, existem inúmeras escalas e formas de avaliação para observação
dos sinais evolutivos nos lactentes. No ambulatório de Fisioterapia aplicada à Neurologia
Infantil da Unicamp, é utilizada a Avaliação Neurofuncional do Lactente (ANL), que foi
elaborada baseando-se na escala modificada de Amiel-Tison (1976), sendo avaliado entre
outras coisas: a atividade motora espontânea, o tono passivo do membro e do eixo
corporal, o tono ativo, o desenvolvimento neuromotor, o tônus muscular avaliado pela
escala modificada de Ashwort, e a avaliação das posturas. Tendo o objetivo de detectar
alterações de simetrias, alterações de tono, e de motricidade voluntária, etc. A reavaliação
deve ser realizada mensalmente, a fim de observar possíveis alterações das
manifestações citadas anteriormente.
Esta avaliação será de fundamental importância na elaboração do diagnóstico
disfuncional, estimando a idade gestacional, relatando a capacidade de interação do
individuo com o meio, e conforme as disfunções e déficits apresentados, será feito um
programa de tratamento individualizado, de acordo com as necessidades do paciente. A
seguir, vamos descrever sucintamente a seqüência de avaliação e a forma de realização
dos testes da ANL.
Atividade motora espontânea
Mãos constantemente fechadas
Nos recém-nascidos as mãos são constantemente fechadas. Entretanto quando
as crianças estão dormindo ou muito quietas as mãos abrem e fecham espontaneamente.
Com a maturação das funções neurológicas a mão tende-se a abrir para a execução de
tarefas funcionais (Amiel-Tison, 1976).
Postura assimétrica de membros
19
Com a cabeça mantida cuidadosamente no eixo do tronco, temos que observar a
posturas dos membros comparando um em relação ao outro. O reflexo tônico cervical
assimétrico pode interferir nesta postura, mesmo envolvendo somente os membros
inferiores ou os membros superiores (Amiel-Tison, 1976).
Hipertonia permanente de extensores de cervicais
Para qualquer estágio maturacional, quando a criança é colocada na posição
supina relaxada, o pescoço fica normalmente plano, os músculos estão relaxados e não
existe espaço entre as vértebras cervicais e a maca. Geralmente no decúbito lateral a
cabeça fica extendida. Em alguns casos como: quando a criança apresenta uma occipital
proeminente é necessário aplicar o teste de flexão ventral repetida da cabeça (Amiel-
Tison, 1976).
Motricidade espontânea
A velocidade e intensidade dos movimentos são observadas quando a criança é
colocada na posição supina. Este exame subjetivo é necessário e envolve a comparação
da quantidade e qualidade de movimentação espontânea nas crianças avaliadas,
comparando com a faixa etária, e também a presença de assimetrias (AMIEL-TISON,
1976).
20
Figura 18- Postura assimétrica dos membros.
A motricidade espontânea também pode ser observada durante os testes de
coordenação específicos, como o teste da Mão-objeto (cubo ou bolinha), verificando com
quanto tempo a criança iniciava esta coordenação, e de que modo ela faz. A Prova do
lençol no rosto, também pode ser realizado, colocando-se um lençol no rosto, e
observando o modo que a criança faz a retirada do lençol e quanto tempo ela leva para
executar a tarefa. Verifica-se também o tipo de preensão (palmar ou em pinça), o modo
(em supinação ou pronação), a direção, e a época desta aquisição. E finalmente, a prova
da mão à boca, observa-se a criança tem a coordenação bucomanual, qual é o modo, a
época de aquisição (LEFEVRE, 1990).
Movimentos anormais
O tremor é observado nos primeiros dias de vida em recém-nascidos normais e é
aumentado nestas crianças devido à fome, choro, ao despir a criança, ou com a aplicação
de água fria, não tendo implicação fisiopatológica, e sendo mais facilmente observado nas
extremidades e mandíbula. O tremor é considerando presente se for incessante e
observado quando estas crianças não estão chorando ou não estão começando a ter
movimentos de preensão voluntária. Os movimentos clônicos são freqüentemente
observados durante o começo da resposta de moro em recém-nascidos. Eles também
são freqüentes durante movimentação espontânea nas primeiras horas de vida,
considerados movimentos anormais se são notáveis e sustentados. Outros movimentos
anormais são os movimentos mastigatórios incessantes. (LEFEVRE, 1990).
21
Figura 19- Prova da mão-objeto
Tono passivo do eixo corporal
Flexão ventral repetida da cabeça
Depois de fletir a cabeça por muitas vezes, a resistência sentida pelo examinador
normalmente é a mesma. O resultado do teste é considerado anormal se a resistência
aumenta com a repetição (Amiel-Tison, 1976).
Flexão de tronco
As pernas e a pelve são seguradas em flexão e são empurradas em direção à
cabeça. Normalmente, o alcance passivo de flexão do tronco é maior que na extensão.
Entretanto, a amplitude é freqüentemente limitada devido ao volume do abdome. A
resposta é considerada como exagerada se a amplitude de movimento permite que o
joelho alcance o queixo, e movimentos diminuídos se nenhuma flexão de tronco é
encontrada (Amiel-Tison, 1976).
Extensão de tronco
Com a criança em decúbito lateral, uma mão é mantida na lombar e a outra
estende as pernas para trás. A amplitude de movimento é geralmente muito limitada
(quase zero). A resposta é notada como exagerada se uma curva dorsal é notada e a não
ocorrência de curva pode chegar a tal ponto que produz flexão (Amiel-Tison, 1976).
22
Figura 20-Flexão do tronco
Figura 21- Extensão do tronco.
Flexão lateral do tronco
Este teste é realizado somente se a assimetria entre o lado direito e o esquerdo é
detectada. Com a criança em posição supina, a cabeça mantida sobre uma mão, as
pernas são então puxadas lateralmente para direita e para esquerda, (produzindo uma
flexão lateral de tronco para os lados), tentando o máximo de amplitude. Este movimento
depende da tonicidade de músculos contralaterais, que podem se o tônus estiver alterado,
alterar a amplitude do movimento (Amiel-Tison, 1976).
Tono passivo do membro
Ângulo adutor
Com criança na posição supina, ambas as pernas são abduzidas o máximo
possível, sendo o ângulo formado pelas pernas o ângulo abdutor, obtido através de um
goniômetro posicionado com seu fulcro na região umbilical e suas hastes sobre as pernas
(Amiel-Tison, 1976).
Calcanhar orelha
Com a criança em decúbito dorsal, segura-se a perna da criança e leva em direção
ao peito da criança. O fulcro do goniômetro é colocado no trôcanter maior do fêmur, o
23
Figura 22- Flexão lateral do tronco.
Figura 23-Medida do ângulo abdutor.
braço fixo lateralmente o tronco, e o braço móvel em direção ao movimento da perna.
(Amiel-Tison, 1976).
Ângulo poplíteo
Com a criança em decúbito dorsal, esticar a perna da criança e observar o ângulo
formado entre a fíbula e o fêmur. Colocando o fulcro do goniômetro posicionado na
cabeça da fíbula, o braço fixo lateralmente ao corpo da fíbula, e o braço móvel em direção
ao movimento de extensão (Amiel-Tison, 1976).
Dorsiflexores
Com a criança em decúbito dorsal, dorsifletir o pé da criança. O fulcro do
goniômetro é colocado na região do maléolo lateral, o braço fixo é colocado na região
lateral do pé, e o braço móvel vai na direção do movimento de dorsiflexão. (Amiel-Tison,
1976).
24
Figura 24 - Medida do ângulo calcanhar-orelha.
Figura 25 – Medida do ângulo poplíteo.
Figura 26- Medida do ângulo dorsi-flexor.
Cachecol
Consiste em cruzar os braços da criança adiante do pescoço segurando em suas
mãos e soltando a fim de verificar a amplitude, e de que modo os membros voltam a
posição normal. As posições descritas são: cotovelo não alcança a linha media, o cotovelo
passa a linha média, e o cotovelo ultrapassa muito, a linha média (Amiel-Tison, 1976).
OBS:Para todos os testes de tono passivo a cabeça deve ser mantida na linha
média evitando que o tônus extensor interfira nas medições, temos também que anotar o
ângulo obtido, e comparar com a faixa de normalidade, segundo a faixa etária. Também
pode ser notado se existe assimetria comparando uma perna com a outra.
Assimetrias
Balanceio dos pés
O pé é balançado látero-lateralmente e a amplitude de movimento deve ser notada
(Amiel-Tison, 1976).
25
Figura 27- Manobra de cachecol.
Figura 28 – Balanceio dos pés.
Balanceio das mãos
A mão é balançada látero-lateralmente, e a amplitude de movimento é observada
(Amiel-Tison, 1976).
Rotação lateral da cabeça
A cabeça é virada para os lados, é avaliada a resistência dos músculos
contralaterais (Amiel-Tison, 1976).
Janela quadrada
O punho é fletido o máximo possível. O ângulo formado entre a mão e o punho é
medido. É observado se existe uma diferença de angulação entre os lados (Amiel-Tison,
1976).
OBS: nos testes de assimetrias, se o movimento estiver aumentado pode significar
diminuição de tônus, no entanto se estiver diminuído pode haver aumento do tônus.
Avaliação do tono ativo e desenvolvimento neuromotor
Flexão da cervical
Com a criança na posição supina, pegue-a pelos ombros e puxe lentamente para a
posição sentada. Deve ser observada a posição da cabeça em relação ao tronco. Antes
que a posição vertical seja alcançada, os músculos flexores são estimulados para
sustentar a cabeça. O resultado é considerado anormal se a cabeça ficar suspensa no
primeiro momento, e quando passa a linha média vertical cai imediatamente para trás.
Pode ser notada a hipertonia de extensores do pescoço mantendo a cabeça para trás
(Amiel-Tison, 1976).
Extensão de cervical
Com a criança sentada e inclinada para frente, a cabeça suspensa para baixo
sobre o peito, enquanto os ombros são segurados, o tronco é levado lentamente para trás
26
Figura 29 – Flexão da cervical.
observando-se a reação da cabeça. Antes que a posição vertical seja alcançada, os
músculos extensores são estimulados para sustentar a posição vertical. O resultado é
anormal se a cabeça fica suspensa e quando passa a linha média cai imediatamente para
trás (Amiel-Tison, 1976).
Ajuda para sentar
Com a criança na posição deitada em supino, o examinador oferece apoio nos
ombros, permitindo que a criança adquira a posição sentada. Está presente quando a
criança adquire a posição ativamente (Amiel-Tison, 1976).
Desenvolvimento neuromotor
Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor é observada a aquisição motora
no rolar (supino-prono/prono-supino), se a criança senta com apoio no quadril, se
consegue permanecer sentado por pelo menos 30 segundos, quando colocada na
posição. Também devemos avaliar a aquisição das posturas sentada, ajoelhada, em pé
com apoio, em pé sem apoio. Devemos observar nestas posturas se a criança necessita
de algum apoio para manter esta posição, como é a descarga de peso, qual é a relação
de simetria de um lado comparando com o outro. Devemos também saber se a criança
adquiriu posturas mais dinâmicas como: o engatinhar, e a marcha independente.
Examinando nestas a sinergia e a simetria de um lado em relação ao outro (Amiel-Tison,
1976). As idades chaves do desenvolvimento neuropsicomotor já foram previamente
abordadas no capítulo 1, e deverão ser utilizadas para saber se a criança não tem algum
tipo de atraso neuropsicomotor.
27
Figura 30 – Paciente em posição sentada por 30”.
Figura 31 – Postura de gato.
Figura 32- Postura em pé com apoio.
Durante as provas de desenvolvimento neuromotor podem ser observados o
equilíbrio estático e o equilíbrio dinâmico. Durante os testes de equilíbrio estático podem
ser observadas: a sustentação da cabeça, no qual a criança é capaz de mantê-la ereta de
modo incompleto (com oscilações maiores ou menores e quedas para qualquer direção) e
de modo completo, mantendo a cabeça na referida posição. Durante a posição sentada, é
observado se a criança o faz independente ou precisa de algum suporte (LEFEVRE,
1990).
Durante a posição ortostática também é observada a capacidade que a criança
tem de se manter em pé sozinha ou com apoio. Nos testes de equilíbrio dinâmico
observa-se nas posturas avaliadas como é o deslocamento, a coordenação, e a
possibilidade de executar tarefas.
Podemos avaliar o déficit motor através das posturas do desenvolvimento
neuromotor (aquisição, permanência e simetrias) e a também através das provas
deficitárias, consistindo na prova de echarpe de MMII, e na prova de mingazzini. A prova
de echarpe de MMII consiste em formar um ângulo de 90 da coxa com a barriga e da
perna coma coxa, pressionando com a mão espalmada contra a planta dos pés e
observar a queda. A prova de mingazzini, consiste em colocar a criança em decúbito
dorsal, apoiada em uma mesa, do quadril para cima de modo que os MMII fiquem fora da
mesa, e é observado se a criança tem a capacidade de manter os membros inferiores
elevados (LEFEVRE,1990).
Movimentação involuntária reflexa
Reflexos osteotendinosos
São reflexos musculares profundos e para testá-los devemos manter a cabeça da
criança no eixo do tronco, evitando a rotação que é reflexa nos bebês. É necessário ser
paciente e saber aguardar o momento oportuno. Sabendo que o choro induz erros,
modificando as respostas, é necessário que a criança esteja tranqüila, alimentada, e não
sonolenta. São testados os reflexos: estiloradial, bicipital, tricipital, adutor, patelar, e
aquileu (SILVA, 2001).
Reflexos superficiais
São reações aos estímulos externos aplicados sobre os receptores da pele ou
mucosas que determinam as respostas motoras, geralmente em flexão.
28
Reflexo cutâneo plantar: estimula-se com estilete de ponta romba. A pressão deve
ser suave e contínua, o percurso se faz rapidamente para que a superfície plantar receba
um único estimulo e não a somação de estímulos sucessivos (LEFEVRE, 1990).
Atividades reflexas primitivas
Os reflexos são reações automáticas desencadeadas por estímulos que
impressionam diversos receptores, tendendo a favorecer a adequação do indivíduo ao
meio ambiente. Á medida que evolui a maturação do sistema nervoso, os estímulos que
desencadeiam os reflexos vão provocando menos respostas automáticas, devido ao
componente cortical. Desenvolvendo-se, modificando-se, e adaptando-se às
circunstâncias do momento (LEVREVE, 1990). Neste capitulo será apenas abordado a
maneira de testar alguns reflexos e as conseqüências do não desaparecimento, as idades
já foram citadas no Capitulo 1.
Reflexo de moro
É uma reação corporal maciça, sendo determinado por vários estímulos. É obtido
batendo as mãos sobre o plano de apoio, logo acima da cabeça da criança; ou estando a
criança reenclinada sobre o antebraço do examinador, provoca-se uma queda através de
uma extensão de cotovelo. O bater as mãos às vezes não se mostra muito efetivo quando
temos uma insuficiência do estímulo auditivo. A resposta consiste em uma extensão,
abdução, e elevação de ambos os membros superiores, em seguida ocorre o retorno á
habitual atitude flexora em adução. Pode interferir com as reações de equilíbrio e
proteção na posição sentada e coordenação óculo-manual (FLEHMIG, 2000).
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)
29
Figura 33 - Reflexo cutâneo-plantar.
É desencadeado virando a cabeça da criança para um lado e como resposta
ocorre flexão do membro superior e inferior do lado do couro cabeludo; a coluna vertebral
fica curvada com a convexidade na direção do lado da face. Pode interferir com a
alimentação, o acompanhamento visual, o uso das mãos na linha mediana, o rolar, o
desenvolvimento do engatinhar, e também pode levar a mau formações esqueléticas
(escoliose, luxações de quadril) (FUNAYAMA, 1996).
Reflexo Tonico Labiríntico (RTL)
É desencadeado por mudanças na posição da cabeça no espaço, apresentando
aumento do tônus flexor na posição de prono e extensor na posição supina. Como
resposta, quando a criança está em decúbito ventral, o corpo e os membros em extensão
e em decúbito dorsal, o corpo e os membros em flexão. Pode interferir com a capacidade
de iniciar o rolar, com a capacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na
posição sentada a partir do decúbito ventral, em geral causa extensão do tronco, e
interfere no equilíbrio da posição ortostática e sentada em geral (SILVA, 2001).
Reflexo de Galant
É desencadeado tocando a pele ao longo da coluna vertebral do ombro até o
quadril. Como resposta é esperada uma flexão lateral do tronco, para o lado do estimulo.
Pode interferir se persistir, com o equilíbrio na posição sentada e pode ocasionar
escoliose (RATLIFFE, 2000).
Preensão Palmar
Estímulo provocado pela colocação do dedo do examinador na palma da mão do
bebê, como resposta é esperado uma flexão dos dedos, causando uma forte preensão.
Sua persistência pode interferir com a capacidade de prender e soltar objetos
voluntariamente e incapacidade de suportar o peso nas mãos para apoiar-se em
respostas de proteção, no engatinhar, etc (FLEHMIG, 2000).
Preensão plantar
30
Figura 33 - Reflexo de Galant.
É desencadeado estimulando a base dos dedos do pé. Como resposta é
esperada a flexão dos dedos do pé. Sua persistência pode interferir com a capacidade de
ficar em pé, com o pé plano em uma superfície, e com as reações de equilíbrio na posição
ortostática (FUNAYAMA, 1996)
Reflexo magnético
Estando a criança em decúbito dorsal de maneira simétrica, com flexão de quadris
e joelhos. O examinador estimula as solas dos pés da criança através dos polegares,
sendo em seguida retirados de forma lenta (FLEHMIG, 2000).
Reflexo extensor cruzado
Realiza-se a estimulação da sola do pé do RN, em decúbito ventral, com eventual
pressão sobre o joelho mantendo fixa a perna.
A resposta será a flexão inicial do membro inferior oposto, com eventual extensão e
adução com abertura dos dedos em leque (SILVA, 2001).
Reações
As reações podem desaparecer ou se transformar durante o desenvolvimento
motor da criança. “Essas reações facilitam a aquisição e manutenção das habilidades
motoras voluntárias” (RATLIFFE, 2000).
Reação de suporte
A pesquisa é feita através de estímulos proprioceptivos com a dorsiflexão, ou pelo
contato das plantas dos pés com o solo. A resposta será a contração simultânea de
extensores e flexores.
31
Figura 34 - Preensão plantar.
Reação cervical de retificação (Endireitamento cervical)
A criança é colocada em decúbito dorsal. A seguir, gira a cabeça para um lado e o
corpo acompanha o movimento em bloco. Esta reação está presente no recém-nascido e
perdura por até seis meses. “Exerce grande contribuição para a criança aprender a mudar
de decúbito, rolando” (SILVA, 2001). Sofre modificações com a reação corporal de
retificação.
Reação labiríntica de retificação
Esta reação avalia a posição da cabeça em relação com o corpo. A criança pode
ser colocada em posição ventral, dorsal e vertical. O levantamento da cabeça quando em
posição ventral inicia o processo de extensão geral do tronco e dos membros contra a
gravidade (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Reação anfíbia
A criança é colocada em decúbito ventral. Através de estímulo na pelve como um
pequeno afastamento da mesa do exame – a resposta será a flexão e abdução do
membro inferior do lado estimulado (ipsilateral) (FLEHMIG, 2000).
Reação de extensão protetora (Pára-quedista ou precipitação)
Segurando-se o lactente pelo tronco, o examinador provoca mudanças súbitas na
posição do corpo. Se colocada de cabeça para baixo, ocorrerá a extensão dos braços e
mãos em direção ao solo. A extensão dos membros inferiores ocorre quando se solta a
criança, sustentada pelas axilas (SILVA, 2001).
32
Figura 35- Reação de suporte.
Reação de equilíbrio
Dependendo da posição em que a criança é colocada; provoca-se a mudança de
posição corporal – mudança do centro de gravidade - para frente, para trás e para os
lados. Estando sentada, de pé ou em decúbito (FLEHMIG, 2000).
Reação de proteção da cabeça
A criança é colocada em decúbito ventral, com a face voltada para baixo. Assim,
ela levanta a cabeça e lateraliza como forma de liberação das vias aéreas (SILVA, 2001).
Reação corporal de retificação
Ao girar a cabeça da criança para um lado, o corpo que antes acompanhava o
movimento em bloco, não o faz devido à dissociação das cinturas escapular e pélvica, ou
seja, a reação de retificação cervical é modificada pela reação corporal de retificação
(SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003).
Reação de Landau
Para obtê-lo é necessário manter a cabeça suspensa horizontalmente, dorso para
cima, posição na qual a criança se eleva espontaneamente em extensão, impulsionada
pelos reflexos de retificação cefálica de origem labiríntica (FLEHMIG, 2000).
Reação de colocação dos pés (Placing-Reaction)
Baseando-se nas pesquisas de FLEHMIG (2000), este reflexo é deflagrado
quando a criança é posta de pé, segurando-a “por baixo dos braços, com os pés abaixo
da borda da escada levantando devagar, tocando o dorso do pé levemente. Puxa-se este
para cima pela borda inferior da escada”.
33
Figura 36 - Reação de equilíbrio.
Tono muscular passivo
É observado com a movimentação passiva de cada grupo muscular referente aos
membros inferiores, e membros superiores. Tendo a mesma classificação da avaliação de
tônus muscular já disponível anteriormente, na avaliação neurofuncional da infância.
Atividades motoras
A criança é observada nos decúbitos ventral e dorsal, no rolar, tracionado para
sentar, sentado, de gato e em posição ortostática. Observamos a simetria durante as
posturas, em qual parte do corpo ela descarrega o peso, qual os componentes de
movimento que já adquiriu e como é sua dependência em relação à necessidade de apoio
nas diversas atividades motoras.
OBJETIVOS E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
Para podermos tomar decisões e planejar um tratamento efetivo é necessário que
saibamos organizar, analisar e interpretar os dados para concluir o estabelecimento de
metas a curto, médio e longo prazo, desenvolvendo um plano de tratamento apropriado
para que as metas sejam atingidas.
34
Figura 38- Placing-Reaction.
Primeiramente, os dados da avaliação precisam ser organizados e analisados
formulando uma lista de problemas primários, que são resultados diretos de problemas
patológicos subjacentes (ex. diminuição de força muscular), e os problemas secundários
das complicações que podem resultar em uma incapacidade prolongada, ou manejo
inadequado (p ex. limitação articular). Devemos determinar quais são os problemas que
estão interferindo na função mais alta em questão, delimitando quais os problemas que
podem ser manipulados durante a terapia e os que não podem, como por exemplo, um
bloqueio articular mecânico (UMPHRED, 1994).
A determinação de metas terapêuticas apropriadas é o passo mais difícil do
processo de planejamento do tratamento, exigindo habilidades na interpretação de dados
da avaliação e julgamento profissional. Metas em longo prazo definem o nível de
desempenho específico para o paciente no fim do processo de reabilitação (ex. O
paciente adquirir a capacidade de deambular independente). O paciente e sua família
devem ser considerados membros ativos da equipe, devendo estar intimamente
envolvidos no processo de estabelecimento de metas. Depois que as metas são
estabelecidas o próximo passo é determinar quais são os componentes necessários para
a execução das metas. Estes componentes necessários para a execução de uma tarefa
são denominados metas em curto prazo. (ex. melhorar a força muscular, melhorar a
mobilidade articular).
Após ter sido formulado as metas apropriadas, devemos determinar quais são os
procedimentos terapêuticos mais adequados para a aquisição das metas. A decisão do
plano terapêutico mais apropriado deve ser formulado levando em consideração uma
série de fatores, tais como:a interação com os outros profissionais da saúde, os custos
financeiros, etc. Deve também ser feita uma estimativa da duração total de tratamento,
freqüência e duração de cada sessão. Maiores detalhes serão discutidos no capítulo
sobre Abordagens Terapêuticas.
É importante que periodicamente, seja feita uma reavaliação do paciente, para que
se possa medir a eficácia ou não do tratamento. Além disso, propõe-se que ao início e
término de cada terapia seja analisada alguma função do paciente para estabelecer as
prioridades da abordagem fisioterapêutica diária, além de redirecionar os objetivos caso o
paciente não responda favoravelmente a proposta terapêutica (O’SULLIVAN, 1993).
35
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