Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AVC DU PÉRIPARTUM
*Service de Médecine Interne – CHU Bab El Oued - Alger**Service de Médecine Interne - Hôpital Birtraria - El Biar – Alger
3ème congrès de la SAMEV
Hôtel Aurassi – Alger - 5 -7 mars 2010
D. Hakem*, S . Zekri**
Introduction
� Incidence AVC chez la femme jeune : 0,03 - 0,08/1000/an
� AVC du péripartum : 26/100 000 avec RR durant la G° de 0,7 augmente à 8,7 durant le post-partum
� AVC : surtout au 3ème T et en post-partum
- Pettiti DB et al: Stroke 1997; 28: 280 - 283- Witlin AG et all : Am J Obstet Gynecol 2000;183:83-88
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
� Hémodynamiques : volume sanguin et du Qc = DSC (limité par des mécanismes d’autorégulation)
� Hormonaux : fragilité de la circulation capillaire IIaire à taux plasmatique en œstrogènes
� Hémostatiques : hypercoagulabilité
� � Facteurs procoagulants
� � des facteurs anticoagulants et activité fibrinolytique
Grossesse: Modifications de l’hémostase
1) État d’hypercoagulabilité� Facteurs de coagulation
� � Fibrinogène� � Facteurs V, VII, VIII, X et XII� � Facteurs XI et XII
� Protéines régulatrices� � Protéine S
2) Inhibition de la fibrinolyse� t- PA stable mais PAI � �� �2-plasmine �
3) Thrombopénie relative avec activation plaquettaire
Treadwell SD et all : Postgrad Med J of BMJ 2008;84:238-45.
Stroke and Pregnancy : Risk Factors
� Age >35 years� Black Ethnicity� Smoking� Heart Disease� Diabetes� Lupus� Thrombophilia� Sickle Cell Disease� Migraine Headache� Fluid and Electrolyte Disorders � Alcohol and Substance Abuse� Pre-eclampsia and Eclampsia� Caesarean Delivery� Multiple Gestation� Greater Parity� Postpartum Infection
- Kittner SJ et all. N Engl J Med 1996;335:768-774.- James A et all. Obstet Gynecol 2005;106:509–16.
AVC et Péripartum
� AVC (veineux/artériel) ou hémorragique (intra-parenchymateux).
� AVCI
� TVC
� Hémorragies cérébrales
- Simolke GA et all. Obstet Gynecol 1991;78:27-42- Jaigobin C at al. Stroke 2000;31:2948-2951.
Étiologies
� Communes ‘AVC du sujet jeune’ : cardiopathies emboligénes, angéites, thrombophilies (SAPL..)
� Majoration des risques de rupture d’anévrismes cérébraux, hémorragies sur des MAV, dissection…
� Étiologies spécifiques du péripartum
Jeng J S et al. Cerebrovasc Dis 2004;18:290–5.
Étiologies spécifiques des accidents artériels ischémiques du péripartum:
1. Éclampsie
2. Cardiomyopathies du péripartum
3. Angiopathie cérébrale aigue du post- partum
4. Autres : exceptionnelles (ischémie cérébrale focale)� Choriocarcinome (anévrisme intra-cranien, thrombose artérielle cérébrale)
� Embolie amniotique
Éclampsie
� Pré éclampsie/éclampsie : > la 20e semaine � 2ème semaine du post-partum
� Incidence : 6-10% des grossesses
� Pré éclampsie et l'éclampsie : 24 -47% AVCI ; 14-44% hémorragies cérébrales
� Dc (+) : HTA, protéinurie et OMI (pré éclampsie) + neurologiques : céphalées, confusion, agitation, convulsions, cécité corticale
� Éclampsie : convulsions, coma, anomalies biologiques : Insuffisance rénale, thrombopénie, � antithrombine, CIVD et HELLP-syndrome
� IRM : HSSB diffus traduction d’un oedeme vasogénique
- Okanloma KA et all. Int J Gynaecol Obstet 2000;71:223–5.- Brown DW et al. Stroke 2006;37:1055–9.
Physiopathologie de l’ éclampsie
Multifactorielle
� Ischémie placentaire IIaire / anomalie d’implantation
� Libération de cytokines � lésions endothéliales � � angiopathie
� Libération de substances vasoconstrictrices
� HTA
� � de la perfusion rénale � rétention hydrosaline
� Agrégation et consommation plaquettaires au niveau lésions endothéliales
Angiopathie bénigne du péripartum
� Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible : fréquence sous-estimée?
� Angiopathie cérébrale aiguë bénigne du post-partum : céphalées violentes,vomissements, crises épileptiques, +/- déficits neurologiques focaux régressifs
� Vaso-spasmes artériels segmentaires rapidement réversibles
� Angiographie : multiples rétrécissements artères intracérébrales
� Angiopathie toxique : ocytociques et bromocriptine
� Affection bénigne au plan évolutif : pas de prévention IIaire si ce n'est éviter les produits incriminés (dérivés de l'ergot de seigle…)
Aneesh B.et all . Arch neurology 2004
Thrombophilie acquise et AVC
Thrombophilies acquises : syndrome des antiphospholipides (SAPL).
� Thromboses artérielles et TVP systémiques récidivantes, ABRTS àrépétition par ischémie placentaire et anomalies biologiques :thrombocytopénie, allongement du TCA, fausse positivité de la sérologiesyphilitique et présence d'anticorps APL
� Secondaire si connectivite bien définie (en particulier LES) ou primitif
� Ischémies cérébrales : transitoires, peu invalidantes mais récidivantes
Mécanismes des AVC Ischémique au cours du SAPL
Mécanismes non univoques (état pro-thrombotique, valvulopathie,endocardite de Libman Sacks, athérome précoce)
� Thrombose in situ
� Vasculopathie cérébrale (LES)
� Embolie à point de départ valvulaire cardiaque :
� Endocardite de Libman Sacks
� Thrombus intracardiaque
� Valvulopathie du cœur gauche
� Dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale….
Syndrome de Sneddon
Syndrome de Sneddon et grossesse Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Vol 32, N° 8-C1 - décembre 2003
Conclusion
� AVC du péripartum : Rare mais grave par la mise en jeu du pronostic materno-fœtal
� Enquête étiologique exhaustive � limite risques de récidive en cas de G° ultérieure (déficit en protéine C, SAPL, toxiques…)
� Prise en charge : impérativement pluridisciplinaire
Lamy C. et al . Am Academy Neurology july 2000