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Avril 2008
Avril 2008
BRÛLURES
Alain LEONRéanimation Polyvalente
Hôpital Robert Debré
Avril 2008
Epidémiologie, I 150 000 à 200 000 victimes par an 40000 hospitalisations / an en France 3000 dans un centre spécialisé 21 centres de brûlés en France soit 335 lits. 5 à 10% de décès, soit 1000 décès par an Problèmes de saturation.
Nécessité d’une estimation de la gravité Nécessité d’une orientation adaptée.
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Epidémiologie, II
Circonstances :- accidents domestiques : 60% des cas
. victimes : 1fois sur 2 un enfant âgé de 1 à 4 ans- accidents du travail : 20% des cas- tentatives de suicide : 5% des cas
Origine :- thermique : 90% des cas (50% de liquides chauds, 30% de flammes, 10% solides chauds)- substances chimiques : 4% des cas- courant électrique : 4% des cas
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Définition
Elévation anormale de la température de la peau et des territoires sous-cutanés sous l’effet d’un agent physique.
Agent thermique, chimique, électrique ou radiations ionisantes.
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La Peau est un Organe
Organe : Le plus gros de l’organisme, 10 kg ; 18000 cm2 Rôle de l’épiderme :
Protection. Cicatrisation.
Rôle du derme : Vascularisation. Sensibilité, tact. Elasticité. Régulation thermique. Esthétisme…
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Mécanismes Brûlure thermique :
Fonction température et durée d’exposition : 45° : 1 heure ; 60° : 3 sec ; 70° : 1 sec. Nécrose cutanée totale : 10 sec à 70°
Brûlure électrique : Brûlures profondes mais peu étendues. Dégagement de chaleur d’autant plus fort que conductivité
électrique faible : Lésions profondes tendineuses, musculaires ou nerveuses. Thromboses vasculaires.
Brûlure chimique : Effet caustique sur la peau => dénaturation des protéines
=> mort cellulaire.
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Circonstances des brûlures Flamme : adulte surtout.
Alcool à brûler : barbecue, chauffages de fortune… Hydrocarbures légers (essence, diluants, détachants) très volatils
et explosifs si atmosphère chaude ou milieu clos. Gaz domestique. Feu (appartement, forêt etc.)
Contact : enfant surtout. Contact liquide : eau bouillante, huile de friteuse. Contact solide : four, plaques électriques, casseroles.
Chimiques et électriques : Accident de travail ou domestique.
Rayonnement solaire : Aggravé par produits favorisant le bronzage.
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Physiopathologie
1. Atteinte locale2. Atteinte générale3. Les lésions associées
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Brûlure = pathologie locale et générale Réaction inflammatoire => œdème surtout dans
les 12 à 18 h. Etat de choc hypovolémique et
hémoconcentration. Destruction des cellules =>
Lésions de l’endothélium capillaire => Hyper-perméabilité capillaire avec fuite de protéines
vers les tissus interstitiels. Entrée d’eau et de Na en intra-cellulaire.
Fuite des facteurs plasmatiques de la coagulation. => nécessité d’une réanimation adaptée.
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Atteinte locale
Nécrose
Ischémie
Réaction inflammatoire
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Atteinte générale
Translocation liquidienne (fuite) plasmatique) du plasma vers les secteurs interstitiel et cellulaire : hypovolémie et hypoprotidémie, oedème cérébral
Etat de choc : hypovolémique puis vasoplégique à débit élevé (interleukine 6)
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Lésions associées
1. Atteinte respiratoire : oedème, brûlures trachéobronchiques, intoxication CO2 et cyanures.
2. Eventuelles lésions traumatiques.
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Alerte !
"Circonstances, horaire, nature, intensité du sinistre, agent en cause, évaluation d'un risque permanent éventuel..."
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Le diagnostic de gravité
La surface brûlée La profondeur de la brûlure Les lésions associées
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Surface corporelle brûlée Sans tenir compte des brûlures de 1° degré. Face palmaire de la main = 1 % de SCB. Règle des 9 de Wallace :
Tête & cou : 9 % Membre supérieur : 9 % Thorax face antérieure : 18 % Thorax face postérieure : 18 % Membre inférieur : 18%
Surface corporelle brûlée > 20 % (10 % chez l’enfant) => orientation vers un service spécialisé.
Table de Lund et Browder : selon l’âge plus précise.
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Table de Lund et Browder
7 %7 %7 %7 %2 pieds
14 %12%11 %10 %2 jambes
19 %17 %16 %11 %2 cuisses
5 %5 %5 %5 %2 fesses
5 %5 %5 %5 %2 mains
6 %6 %6 %6 %2 avant-bras
8 %8 %8 %8 %2 bras
13 %13 %13 %13 %Tronc (post)
13 %13 %13 %13 %Tronc (ant)
9 %13 %15 %21 %Tête - cou
Adulte10 ans5 ansNaissance
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Profondeur :Clinique:
1er degré
2ème degréSuperficiel
2ème degréProfond
3ème degré
Couche de Malpighi
Terminaisons Nerveuses
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1° degré : Atteinte très superficielle
de l’épiderme. Erythème douloureux ;
type coup de soleil. Guérit spontanément en
moins de 8 jours. N’entre pas dans le
compte des surfaces brûlées.
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2° degré superficiel : Atteint :
L’épiderme. La couche superficielle de
l’épiderme. Hyperalgique. Œdème important ;
phlyctènes. Peau sous-jacente rouge et
chaude Guérison spontanée car
couche profonde formatrice de l’épiderme non détruite.
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2° degré superficiel :
Avril 2008
2° degré profond ou brûlures intermédiaires.
Epiderme détruit sauf ses inclusions profondes dans le derme (invagination de la couche formatrice, follicules pileux et glandes sébacées).
Aspect blanc ; hypoesthésie.
Diagnostic délicat avec le 3° degré.
Risque d’évolution vers brûlure profonde si surinfection ou irritation mécanique.
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3° degré ou brûlures profondes. Destruction complète
épiderme et derme. Peau cartonnée, froide,
dure, indolore. Coloration blanchâtre ou
noire. Pas de cicatrisation
spontanée à partir de la profondeur.
Greffe nécessaire.
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3° degré ou brûlures profondes.
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Localisations dangereuses => service spécialisé
Face : Œdème important, risque d’atteinte des
structures laryngées => Détresse respiratoire.
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Localisations dangereuses => service spécialisé
Périnée : Risque infectieux =>
antibiothérapie adaptée.
Sondage urinaire précoce.
Avril 2008
Localisations dangereuses => service spécialisé
Brûlures circulaires des membres : Œdème surtout si 2° degré => obstacle à la
circulation. Recherche pouls périphériques => incisions
de décharge.
Avril 2008
Localisations dangereuses => service spécialisé
Brûlures du dos => lit fluidisé.
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Pronostic fonctionnel et esthétique :
Mains.
Pieds.
Plis de flexion.
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Lésions respiratoires : longtemps sous-estimées.
Reconnaissance précoce => service spécialisé. Si surface corporelle brûlée > 20 % : risque de poumon
du brûlé. Agression cutanée => réaction inflammatoire => libération
de médiateurs et substances entraînant des lésions des cellules endothéliales => Syndrome hypokinétique. Atteinte de la microcirculation pulmonaire. Bronchoconstriction.
=> hypoxémie même en l’absence d’atteinte pulmonaire directe proportionnelle à surface, profondeur et localisation thoracique des lésions.
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Réanimation respiratoire
"when in doubt, it is more safe to
intubate"
Avril 2008
Autres complications respiratoires :
Poumon thermique : Inhalation d’air chaud.
Poumon chimique : Fumée : irritation directe de l’épithélium bronchique par
des particules caustiques. Lésion directe de la membrane alvéolo-capillaire et du
surfactant. Poumon blasté :
Explosion en espace clos. Lésion de la membrane alvéolo-capillaire par la surpression
externe. (Lésions associées : oreilles et tympan).
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Diagnostic des complications respiratoires
Diagnostic Circonstances de l’accident :
Explosion en espace clos, fumée. Brûlures de la face Toux et crachats striés de suie. Dyspnée, polipnée et wheezing. Dysphonie.
=> Prélèvements sanguins pour dosage CO et CN. Sédation, intubation et ventilation. Injection éventuelle d’hydroxocobolamine si suspicion
CN.
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Lésions associées
Lésions traumatiques Hémorragies Lésions neurologiques
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Grand brûlé
Surface corporelle brûlée > 20 %. Lésions traumatiques associées. Localisations dangereuses engageant le
pronostic vital Lésions respiratoires. Age > 60 ans ou < 4 ans. Antécédents du patient.
Avril 2008
Spécificité des brûlures chez l’enfant. Fréquence élevée :1 brûlé / 2 a moins de
15 ans. 75 % des brûlures = liquide chaud et
concernent les moins de 5 ans. Maltraitance : brûlures = 10 % des
lésions exercées dans le cercle familial. Trois quart des ingestions de caustiques
chez l’enfant se produisent entre 1 an et 2,5 ans.
Prévention : enfant - cuisine : queue de casserole, cafetière... Produits de ménage, caustiques…
Avril 2008
Brûlure chimique :
Brûlure chimique : en règle générale pas de neutralisation ; lavage prolongé.
Importance de la prévention. Protection des personnels.
Avril 2008
Explosion Effets primaires = blast
Lié au traumatisme par l’onde de souffle. Effets secondaires = Lésions de « polycriblage »
par projection de débris. Effets tertiaires :
Projection de l’individu par le souffle de l’explosion => polytraumatisme.
Effets quaternaires : Brûlures cutanées. Crush syndrome si ensevelissement. Inhalation de produits toxiques.
Avril 2008
Lésions du blast Lésions auriculaires
Les plus fréquentes, perforation des tympans. Surdité, otalgie, acouphènes, vertiges. Lésions de l’oreille interne conditionnent le
pronostic auditif à long terme.
Lésions laryngo-trachéales.
Avril 2008
La surface brûléeRégle des 9 de Wallace
Tête 9% Membre supérieur x 2 9% x
2 Tronc antérieur et postérieur 18% x
2 Membre inférieur x 2 18% x 2 Périnée 1%
ou une paume de main = 1,25%
Avril 2008
Critères d'hospitalisation encentre spécialisé
1. Surface corporelle > 10% chez l'adulte, > 5% chez l'enfant et le sujet âgé
2. Lésions de la face et du cou, des mains, du périnée et circulaire d'un membre
3. Brûlures dues à l'électricité (bas voltage : risque cardiovasculaire, haut voltage : lésions dissimulées)
4. Brûlures chimiques5. Lésions associées suspectées et terrain sous-jacent5. Tentative d'autolyse et contexte social
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Sexe Femme 1Homme 0
Age,ans 0-20 121-40 241-60 361-80 481-100 5
Lésions d'inhalation 1 Brûlure du 3ième degré 1 Surface brûlée,% 1-10 1
11-20 221-30 331-40 441-50 551-60 661-70 771-80 881-90 991-100 10
Facteurs de gravité :Abbreviated burn severity
index de Tobiasen
Avril 2008
"Abbreviated burn severity index" de Tobiasen
Score Probabilité de survie
2-3 0.99 4-5 0.98 6-7 0.8-0.9 10-11 0.2-0.4 12-13 0.1
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Pronostic : Facteurs péjoratifs :
Age > 60 ans. SCB > 40 % Lésions d’inhalation.
Mortalité : 1 facteur : 30 % de mortalité. 2 facteurs : 60 % de mortalité. 3 facteurs : 90 % de mortalité.
