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Manual Axónico–HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

Axónico

Manual de Uso

Historia Clínica Informatizada


I.1 RESUMEN DE FUNCIONALIDADES

Historia Clínica / Resumen Evolución Indicaciones Farmacológicas Alergias y Recordatorios Antecedentes Diagnósticos Laboratorio Estudios Atención Ambulatoria Internaciones Evaluaciones Solicitudes Exámenes


HISTORIA CLINICA / RESUMEN Para abrir la historia clínica del paciente deberá ingresar a la opción del menú correspondiente dentro del módulo Ambulatorio:

Se abrirá la pantalla de búsqueda de Historia Clínica, donde el usuario podrá buscar y seleccionar la historia clínica del paciente que corresponda utilizando los botones de búsqueda que provee el sistema, por Historia Clínica, Especialidad o Profesional. Una vez ingresado un parámetro de búsqueda, presionando el botón Recuperar, el sistema recuperará las historias clínicas que coincidan con los parámetros ingresados. El usuario hará doble click sobre el paciente que corresponda.


Se abrirá así la Historia Clínica del paciente. En su margen superior observaremos los datos generales del Paciente. La pantalla mostrará al inicio un Resumen de dicha HC:

- Diagnósticos - Evoluciones - Antecedentes Personales: - Indicaciones Farmacológicas - Recordatorios y Alergias

Asimismo podrá observar que el Sistema de Administración de Historias Clínicas le ofrece un conjunto de “solapas” que podrá seleccionar para gestionar específicamente cada información médica del paciente:

1. Evolución 2. Indicación Farmacológica 3. Alergia y Recordatorios 4. Antecedentes 5. Diagnósticos 6. Laboratorio 7. Estudios 8. Internaciones 9. Histórico 10. Evolución Enfermería Procederemos a detallar cada una de ellas.

EVOLUCION Al seleccionar la solapa Evoluciones, podrá visualizar las evoluciones cargadas al paciente, filtrando su búsqueda según se desee. Podrá consultar dichas evoluciones presionando doble click sobre las mismas. Para ingresar una nueva evolución deberá seleccionar la solapa NUEVA:


En esta ventana podrá seleccionar Cobertura, archivo a adjuntar, ingresar el texto de la evolución propiamente dicha, será necesario ingresar el/los diagnósticos que correspondan y podrá ingresar información adicional según los formularios de evolución tenga definidos. En el caso que el paciente ya tuviera uno o varios diagnósticos ingresados en evoluciones anteriores, los mismos aparecerán en la carga de una nueva evolución.


En caso que necesite ingresar un diagnóstico, presione botón derecho del mouse sobre el apartado correspondiente y seleccione la opción Insertar Diagnóstico.

Ingrese algún criterio de búsqueda, Ej: Abdomen, y presione ENTER. El sistema recuperará todos los diagnósticos que coincidan con el criterio de búsqueda ingresado. Seleccione con un Clic el diagnóstico elegido y presione ACEPTAR. Automáticamente el sistema le ha recuperado en la Historia Clínica el Diagnóstico correspondiente. Imprimir Evoluciones de Historia Clínica: Para imprimir las evoluciones de un determinado paciente procederemos a hacer click sobre el botón Imprimir, que se encuentre en la parte superior de la pantalla de Evoluciones.


Luego de hacer click en imprimir, accederemos a la siguiente pantalla:

En esta pantalla, deberemos seleccionar el rango de fechas que queremos imprimir y luego presionar el botón Recuperar. Se nos listarán las evoluciones y podemos marcar aquellas que necesitamos imprimir, en caso de requerir imprimir varias, podrá hacerse en el modo resumido. Nótese además que haciendo click derecho sobre alguno de los check box tendremos la opción Marcar Todos.


En caso de querer imprimir una sola evolución podrá hacerse con” Datos Adicionales”, impresión en la cual saldrán reflejados además los datos clínicos como la frecuencia cardiaca y el peso. Una vez elegidas las evoluciones y el modo de impresión correspondiente solo nos queda volver hacer click en el botón Imprimir que se encuentre en la parte inferior de la pantalla.

INDICACIONES FARMACOLOGICAS

Seleccione la Solapa Indicaciones Farmacológicas oprimiendo Click sobre dicha solapa.

Podrá incorporar una indicación farmacológica, presionando botón derecho del Mouse, y presionando Insertar en alguna de las distintas bases existentes de medicamentos. En este caso de ejemplo usaremos Insertar Kairos.


Ingrese algún parámetro de búsqueda y presione Enter Se recuperarán aquellos medicamentos que coinciden con su parámetro de búsqueda. Seleccione con el Mouse el medicamento que corresponda y presione Aceptar Se recuperará así dicho medicamento a la Historia clínica.

Incorporado el Medicamento, indique en la Historia Clínica: Cantidad, Unidad, Frecuencia y Fecha hasta cuando tomará dicha medicación el paciente.


ALERGIAS Y RECORDATORIOS Seleccione al Solapa Alergias y Recordatorios. Para ingresar información referida al paciente, ubíquese en el apartado Alergias, presione Botón Derecho del Mouse. El sistema le mostrará una pantalla de selección. Indique “Insertar”.

Seleccione el Alergia que corresponda, realizando la búsqueda de la misma, con un Clic de su Mouse, y luego seleccione Aceptar


Se recuperará la Alergia seleccionada, pudiendo incluso incorporar alguna Aclaración en el campo Observación, tal como se muestra en la figura. En caso de requerir incorporar algún Recordatorio, ubíquese en el Área de Recordatorios, y Presione botón derecho del Mouse, seleccionando Insertar. Podrá ingresar una línea recordatoria, que estará visible para Ud. Asimismo podrá indicar un estado de dicho recordatorio (Alta o Baja).


ANTECEDENTES

El sistema le permitirá incorporar Antecedentes: Familiares, Personales y Antecedentes no Patológicos. Para trabajar con estos antecedentes el mecanismo es similar en todos los casos. Deberá ubicarse en el área que corresponda y presionar Botón Derecho del Mouse. El sistema le mostrará esta pantalla: Seleccione Insertar.

a) Antecedentes Familiares Habiendo seleccionado Insertar en el área, el sistema le mostrará una pantalla con Antecedentes. Podrá buscar en la lista, o bien incorporar un texto de búsqueda y presionar enter. Seleccionado el Antecedente, haga clic sobre el mismo, y presione el botón Aceptar. Automáticamente el sistema le recuperará el Antecedente seleccionado, pudiendo entonces indicar el Pariente del paciente con dicho antecedente.


b) Antecedentes Personales Habiendo seleccionado insertar sobre el área Antecedentes Personales, el sistema mostrará un Diagnóstico para ingresar. Haga clic sobre el botón indicado en el área. Se le presentará una pantalla donde podrá buscar el antecedente. Realizará la búsqueda del diagnóstico correspondiente.


Haga clic sobre el Diagnóstico que corresponda, y oprima Aceptar.


DIAGNOSTICOS

A través de la solapa Diagnósticos, podrá trabajar con los diagnósticos indicados en la pantalla Evolución. Es así que podrá cambiar los estados de un determinado Diagnóstico. Los estados posibles son: a) Activos b) Pasivos c) Resueltos

Reglas:

a) Podrá pasar un Diagnóstico Activo a estado: Pasivo o Resuelto b) Podrá pasar un Diagnóstico Pasivo a estado: Activo o Resuelto c) Un diagnóstico Resuelto no podrá cambiar de estado.

Para cambiar de estado un determinado Diagnóstico, ubique el Mouse sobre dicho diagnóstico y oprima botón derecho del Mouse.

a) Cambiar estado de un diagnóstico Activo


Seleccionando el diagnóstico Activo, oprima botón derecho del Mouse. Seleccione de la lista el estado que desea para dicho diagnóstico. El sistema automáticamente moverá el diagnóstico al área que corresponda.

b) Cambiar estado de un diagnóstico Pasivo

En el área de Diagnósticos pasivos, seleccione el Diagnóstico al cual desea cambiarle el estado. Seleccione botón derecho del Mouse, y seleccione el nuevo estado del diagnóstico. El sistema automáticamente moverá el diagnóstico al área que corresponda.

LABORATORIO

Accediendo a la solapa Laboratorio, presionando Botón Derecho del Mouse, podrá incorporar valores de laboratorio de aquellos estudios del paciente. Los valores correspondientes, alimentarán la Historia Clínica y podrán luego ser consultados evolutivamente:


Al insertar un nuevo Laboratorio, el sistema recuperará aquellos estudios ingresados en tablas maestras del sistema, el usuario podrá seleccionar el estudio que corresponda y desplegarlo para ingresar valores.

Finalizado esto, presione el botón Guardar. Se emitirá un mensaje indicando que todo ha sido grabado correctamente. Oprima Aceptar, y finalmente Salir.

Para validar definitivamente el Laboratorio ingresado, el usuario tendrá que seleccionar la opción VALIDAR. Una vez validado un laboratorio el mismo no podrá ser modificado.

Los valores ingresados, han sido incorporados en la Historia clínica tal como se muestra a continuación.


ESTUDIOS

Seleccionada la opción Estudios, el sistema automáticamente recuperará todo aquel estudio del paciente, cuyo informe haya sido procesado en el sistema Axónico, en forma automática. Asimismo el sistema Historia Clínica, le permite incorporar Otros Estudios que el paciente se haya efectuado fuera de la institución. Para ello ubíquese en el área Otros Estudios, y presione Botón Derecho del Mouse, seleccionando Insertar:

Se desplegará una pantalla a modo de Editor de Texto. Escriba el informe correspondiente y presione la función Guardar. Recuerde que podrá adjuntar archivos con la opción Archivo Adjunto.


ATENCIÓN AMBULATORIA Seleccionando la solapa At. Ambulatoria, el sistema le mostrará una lista de todas aquellas atenciones ambulatorias que ha tenido el paciente dentro de la institución. Pudiendo observar la fecha de la prestación, el código de acto, el médico actuante

INTERNACIONES

Muestra el detalle de toda internación previa que haya tenido el paciente y su respectiva información. A la derecha se encuentran los cuadros diagnóstico y habitación y en la parte inferior se encuentra la panilla de Rendición de Internación.


EVALUACIONES

Para ingresar una nueva evaluación, dentro del módulo hacemos Click derecho, Insertar

Dentro del siguiente cuadro contextual podremos filtrar variables de las distintas evaluaciones según Especialidad o según un tipo de evaluación específica o bien podemos dejar listado el total de variables.


Luego podemos completar los valores de las variables de cada evaluación. Dependiendo del tipo de campos se podrá ingresar valores o seleccionarlos de una lista.

Al finalizar presionar el botón Guardar.

Finalmente la evaluación se mostrará en la pantalla principal.


SOLICITUDES En este módulo se ingresan solicitudes de prestaciones como puede ser una consulta con otro especialista, la realización de un estudio, etc. Para lo cual haremos click con botón derecho del mousse, opción Insertar:

Se abrirá la pantalla correspondiente al Alta de Solicitudes:


Se indicará servicio al cual corresponde la prestación. Para ello hacemos click en la “Lupa” de búsqueda, para seleccionar el Servicio. Se abrirá el cuadro de búsqueda de servicios. Se realizará la búsqueda del mismo:

Elegimos el servicio que corresponda y se presionará el botón Aceptar. Luego nuevamente en la pantalla de solicitud de Estudios, se elegirá la especialidad que corresponda.


Finalmente se podrá seleccionar la prestación. Haciendo doble click sobre la misma, se ingresará a la solicitud. Un vez ingresadas las prestaciones que correspondan se podrá guardar la Solicitud presionando el botón Guardar.

La solicitud cargada aparecerá en la solapa descripta en el estado que corresponda.


EXAMENES En este módulo podrán señalarse los exámenes que se ha realizado el paciente y detallarse una observación. Para ello debe hacerse sobre el margen izquierdo, click con botón derecho del mousse opción Insertar:

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