Az elfelejtett halálos pszichózis: esetismertetésEur Child Adolesc Psychiatry (2014)D. H. Mazzei, S.M. Rodriguez, H. P Moltó, J. R. Izquierdo, I. Baeza

Referálás: Szabó Krisztina2014. 10. 20.

Bevezetés 1962. Észak-Írországban Carson, Neill mentálisan

retardált betegeket szűrtek agykárosító biokémiai rendellenességek irányában vizeletmintáik elemzése és egészségesekkel való összehasonlítása által.

Az egyik eredményük – magas homocisztein-szint – homocisztinuriák (biokémiai és enzim eltérések) – betegségek és típusaik, kezelésük, genetikai hátterük leírásaihoz vezetett.

Veleszületett anyagcserezavar – emelkedett plazma vagy szérum (tHcy) teljes homocisztein szint.

Különböző okok: cystathionin-béta-szintáz (CBS) elégtelen működése, metilén-tetrahidrofolát reduktáz (MTHFR) hibái, és a cobalamin (B12 vit.) transzport, vagy anyagcsere rendellenességei

Bevezetés CBS elégtelenség – autoszomális recesszív öröklődésű –

teljes homocisztein és metionin szint emelkedést okoz. Incidencia: 1:344000 világszerte (?) A biokémiai egyensúly felborulását az elégtelen enzim

működés okozza – szemlencse rendellenességeket, korai kezdetű osteoporosist, születési rendellenességeket, fejlődési késést, marfanoid fenotípust, érbetegségeket, súlyos korai atherosclerosist és mentális retardációt és egyéb problémákat jelent.

A klinikai súlyosság és a prognózis szoros összefüggést mutat a B6 vit. adagolásra adott válasszal. A nem-reagálók (50%) gyakoribb, korábbi kezdetet és súlyosabb tüneteket mutatnak. A responderekről azt feltételezik, hogy részleges a CBS aktivitásuk.

A homocisztein akkumuláció a korai idegfejlődést károsítja és közel 50%-os a mentális retardáció (IQ: 64) prevalenciája.

Ectopia lentis

Bevezetés Homocisztein metabolitjai és a cisztein metabolitok excitátoros

neurotranszmitterekként működnek míg a későbbi savak termékei (taurin és hypotaurin) inhibitorokként. Úgy tűnik ez a helyzet teremti meg az izgató és gátló neurotranszmitterek közti egyensúlyvesztést és az NMDA receptorok aktivációját a KIR-ben, ami magyarázhatja a pszichiátriai zavarok magas prevalenciáját ebben a populációban (51%).

CBS-hiány – különböző pszichiátriai zavarok (affektív, szorongásos, viselkedési zavarok). Pszichotikus zavarok relatíve ritkák.

3-5 éves korban veszik észre a szülők – látászavarok, mentális, vagy fizikális fejlődési rendellenességekből.

Habár az eseteknek csak 2,8% kezdődik pszichiátriai tünettel, érdemes gondolni rá megmagyarázhatatlan pszichiátriai tünetek esetén, amikor az említett egyéb tünetek is jelen vannak. Időben elkezdett kezeléssel csökkenthetők, vagy megelőzhetők a komplikációk (érbetegség).

Esetismertetés 17 éves fiú – barátaira és családtagjaira vonatkozó

téveseszmék miatt került sürgősségi pszichiátriai részlegre. Bezárkózott a szobájába és annyira félt, hogy megtámadják, hogy folyamatosan sírt és remegett.

Anamnézisében – csökkent látásélesség szerepelt, sebészeti beavatkozásra előjegyezték.

Nem volt pszichiátriai kórelőzménye, vagy mérgező szerabúzus nyoma.

Ecuadorban született, általános iskolai tanulmányait befejezte. 13 évesen családjával Spanyolországba költözött. Szakképzésben részesült és tanulási nehézségekkel küzdött.

A családi anamnézis pszichiátriailag negatív volt, de a betegnek egy fivére 2 éves kora előtt elhunyt ismeretlen ok miatt.

Felvételekor – enyhe tachycardián kívül vitális paraméterei rendben voltak, neurológiai tünete nem volt, nem volt nyilvánvaló külső rendellenessége (diszmorfia), vagy vázrendszeri eltérése.

Pszichopathológia: gyanakvó volt a személyzettel, mutizmus, szorongás, szekunder pszichomotoros agitáció.

Esetismertetés Clonazepam 0,5 mg p.o. dózis után a beteg beszélni kezdett a

téveszméiről és az akusztikus hallucinációiról. A Gyermek- Serdülő akut pszichiátriai osztályra került –

laboratóriumi vizsgálatok, mellkas rtg, EKG, agyi CT – normál. Olanzapin QD 10 mg terápiára gyorsan javult, néhány nap alatt

megszűntek a pszichotikus tünetei. Az interjúk során alacsonyabb IQ-ra gyanakodtak, (WAIS-III)

szegényes szókincse alapján. Nem tudták pontosan megmérni a teljes IQ-t a látási problémái miatt, mert a szem-kéz koordinációt igénylő feladatok végzését ez zavarta. A verbális IQ 2 standard deviációval volt az átlag alatt. Azt ajánlották, hogy a szemműtét után ismételjék meg a tesztet.

15 napos akut osztályos kezelés után elbocsátották, további követésre a területileg illetékes nappali kórházba utalták a fenti th-val.

Két héttel később a beteget a helyi kórházba szállították hirtelen szív megállás miatt, melyet masszív tüdőembolizáció okozott (CT).

A beteg minden orvosi erőfeszítés ellenére néhány órán belül meghalt.

Esetismertetés A felvételkor a laborvizsgálat abnormálisan magas se tHcy

szintet mutatott, 194 umol/L (norm.: 24-54), a se methionin szint nem volt emelkedett.

Bőrbiopszia – fibroblast tenyésztéshez és megerősítették a diagnózist.

Habár CBS aktivitást nem tudtak mérni, de molekuláris genetikai vizsgálat kimutatta a pT353M és pN380S heterozigóta mutációját.

Csak később kaptak a szerzők információt abból a kórházból, ahol a beteg látási zavarát kezelték, hogy ectopia lentis igazolódott nemrég és az aminosav szint mérést már megrendelték.

A végső diagnózis masszív thrombopulmonáris embolizáció következtében szív és légzésleállás volt, mely a CBS elégtelenség miatti homocisztinuria komplikációjaként lépett föl.

Megbeszélés A CBS elégtelenség okozta homocisztinuria egy potenciálisan

halálos betegség, melynek első megjelenése lehet neuropszichiátriai tünet is.

A tünetek széles skálája és különböző súlyossága a leggyakorlottabb diagnoszta számára is kihívás. Mivel a betegség egyes manifesztációi más-más szakterületen jelentkeznek nehéz a releváns információkat összegyűjteni a helyes diagnózishoz.

A holisztikus szemlélet és a homocisztinuria gyanúja ellenére a klasszikus aminosav profil (emelkedett plazma tHcy és methionin, alacsony plazma cisztin) az esetek 6,4%-ban nincs jelen. Így a komplex tesztek, pl. a fibroblaszt tenyészetben a CBS aktivitás mérés vagy a molekuláris genetikai vizsgálat szükséges a dg-hoz.

A betegség heterogén megjelenését az egyre növekvő számú különböző megismert allél mutációk magyarázhatják (150). Ez lehet a hátterében annak is, hogy különböző területeken és rasszokban különböző a megjelenése. Az adott esetben a beteg hordozott is egy ismert (pT353M) mutációt, míg a pN380S ismeretlen volt.

Megbeszélés Az újszülöttek szűrése CBS okozta homocisztinuria irányában

nagyon költség hatékonynak tűnik a korai észlelés szempontjából, figyelembe véve a kezeletlen betegség súlyos következményeit.

A szűrés nem világszerte elterjedt gyakorlat ezért ezt figyelembe kell venni, ha külöföldön született beteget kezelünk.

Szintén fontos, hogy ezek a tesztek messze nem tökéletesek és a piridoxinra reagáló esetek jelentős százalékát nem jelzik.

Az, hogy az emelkedett plazma homocisztinuria milyen módon okoz thrombosist, az nem világos, de valószínűleg egy komplex folyamaton keresztül endothel diszfunkcióhoz vezet.

Az időben elkezdett korai kezelés alacsony methionin tartalmú diétával és cisztin pótlással megelőzheti a mentális retardációt és az ektópiás szemlencsét, míg a piridoxin alacsony methionin diétával a reszpondereknél megelőzheti a halálos thromboembóliás szövődményeket.

A non-reszpondereknél a diéta és betain bevitel csökkentheti a tragikus kimenetel kockázatát.

Fiatal betegeknél gondolni kell rá, ha akut pszichotikus epizód kmn. és egyéb jel a fenti tünetek közül mutatkozik.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!