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AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
…il Territorio ha un ruolo?
Pediatra dott. Salvo Purromuto
Resp. Territoriale Ambulatori
Obesità Infantile ASP Ragusa
Percorsi Pediatrici del Val di Noto 11 marzo 2017
OBESITA‟: E‟ SOLO
ALIMENTAZIONE?
Sovrappeso e obesità nei bambini di 8-9 anni
Sovrappeso
-ITALIA 22,0%
-SICILIA 24,1%
Obesi
-ITALIA 10,6%
SICILIA 13,4%
ASP RG
Obesi 10,3%
Sovrappeso21,4%
PROIEZIONE popolazione ASP
di 6-11 anniOBESI : n. 2040 SOVRAPPESO: n.4.239
Milano
2012
By Trapani
6
E‟verosimile che l‟obesità essenziale sia un disordine
metabolico su base poligenetica su cui intervengono
fattori ambientali
Il numero dei geni coinvolti nello sviluppo dell‟obesità
supera i 400, tra cui leptina, grelina, adiponectina, etc.
Ultimamente sono stati identificati i geni FTO (Fat mass
and obesity associated protein) e il MC4R (gene
dell‟appetito e della sazietà)
La causa genetica impedisce la terapia eziologica
Terapia comportamentale e metabolica
GENETICA E OBESITA‟
ATTIVITA‟ FISICA, SEDENTARIETA‟ E
OBESITA‟
OKKIO ALLA SALUTE 2014:
Bambini „Inattivo‟: il 16% non ha svolto
attività ludica il giorno prima dell‟indagine
Attività Fisica: il 18% fa sport per non più
di 1 h/ settimana
Sedentarietà: il 42% ha la TV in camera e
il 35% utilizza Tv e video giochi per più di
2 h/giorno
MICROBIOTA E OBESITA‟
Il microbiota intestinale è colonizzato da almeno 500-
1000 microorganismi, cioè 1-3 volte superiori alle cellule
del corpo umano e il suo genoma è più ricco del genoma
umano
Il microbiota umano si sviluppa nel corso dei primi giorni
di vita
Bifidobacterium e Lattobacillus sono maggiormente
rappresentati.
Esposizione prolungate a diete ricche di grassi
determina una alterazione della flora, una loro
diminuzione e un aumento di Firmicutes, determinando:1) Aumento permeabilità intestinale e infiammazione metabolica con
iperinsulinismo
2) Maggior accumulo energetico dalla dieta
3) Compromissione della sintesi di ac. grassi a catena corta
4) Alterazione del metabolismo degli ac. biliari ed attivazione dei recettori
target per i disordini dell‟omeostasi degli zuccheri e lipidi
INQUINAMENTO AMBIENTALE
L‟inquinamento atmosferico e della filiera alimentare si
ripercuoterebbero sul microambiente uterino e sul feto,
inducendo modifiche epigenetiche adattive sulla
programmazione fetale (programmi di espressione
genica) in cellule che formeranno tessuti e organi
preposti al controllo neuro-endocrino-metabolico,
predisponendo per obesità/sindrome metabolica/diabete
2°
Trasmissioni transgenerazionali delle alterazioni
epigenetiche provocate da esposizione prenatale a
“Endocrine Distruptors” (Bisfenolo A, Ftalati, Diossine,
Pesticidi, etc.), correlano con obesità/sindrome
metabolica/diabete 2°
La carestia olandese del 1944 fu studiata per
misurare, ad esempio, gli effetti della
malnutrizione materna sullo sviluppo del feto.
Sono stati fatti numerosi studi epidemiologici di
coorte che hanno mostrato, poi, come i soggetti
esposti alla carestia materna in epoca fetale
soffrissero, rispetto ai nati nei periodi precedenti
o seguenti la carestia, di un aumentato rischio
di obesità, ipertensione, diabete di tipo II e
disturbi psicopatologici (schizofrenia e
depressione[4]) trasmessi ai discendenti con
meccanismi epigenetici, una volta esposti ad
ambiente obesiogeno.
PREVENZIONE
…prevenire oggi per non curare domani
FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ (BMJ 2005 ; 330)
Obesità nei genitoriFumo maternoPeso alla nascitaIncremento ponderale nel corso del I anno di vitaCatch-up growth 0-24 mesiVery early adiposity rebound8 ore/settimana Tv a 3 anniBreve durata del sonno <10.5 ore/notte a 3 anniSvantaggio socio-economico
DIAGNOSI
…è semplice!
CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA’
Obesità essenziale
Obesità associata a sindromi genetiche
Mutazioni puntiformi
Sindromi mendeliane
Obesità da endocrinopatie
Obesità da lesioni ipotalamiche
Ipercorticosurrenalismo
Pseudoipoparatiroidismo
Iperinsulinismo primario
Infezioni, tumori, traumi,
Malformazioni vascolari
DIETETICA
TERAPIA
La dieta mediterranea
Non esiste una dieta ideale … esiste solo il mangiar sano !
• Nei paesi industrializzati viene proposta come modello ideale di alimentazione;
• In Italia è stata abbandonata perché espressione di “vita povera”;
• I nostri modelli sono diventati “le pessime abitudini americane”;
• Pane, pasta, legumi, latte, olio d’oliva, frutta, verdura, pesce e … carne;
• Presenza di piatti unici : condensano “primo” e “secondo “ (pasta e fagioli, spezzatino con patate, pasta con ragù);
• Grande impiego di olio d’oliva;
• E’ poco costosa
ATTIVITA‟ SPORTIVA
L‟attività fisica non deve essere breve e ad alta
intensità perché si bruciano pochi grassi e molto
glicogeno muscolare e epatico
Per bruciare i grassi l‟attività deve essere tale da
mantenere la F.C. intorno al 60-70%
L‟attività fisica deve essere svolta 3-4 volte la
settimana, per 40 m‟ circa
Aumentando la massa muscolare, si aumenta il
MB e la combustione delle riserve
L‟obeso non dovrebbe praticare sport di “terra”,
ma nuoto o ciclismo per non creare disistima e
dolori articolari, almeno fino ad un minimo di
potenziamento muscolare
Psicosociali•Scarsa autostima
•Isolamento sociale e stigmatizzazione
•Disturbi del comportamento alimentare
•Depressione
Neurologiche•Pseudotumor cerebri
Cardiovascolari•Ipertensione arteriosa
•Aterosclerosi
Respiratorie•Asma
•Apnee ostruttive del sonno
•Scarsa tolleranza all‟esercizio
Gastrointestinali•Calcolosi
•Reflusso gastroesofageo
•Steato-epatite non alcolica
Endocrino-metaboliche
•Sindrome MetabolicaResistenza Insulinica
Intolleranza glicemica
Dislipidemia
Ipertensione arteriosa
•Diabete Mellito di tipo II
•Sindrome dell‟ovaio policistico
Ortopediche•Piede piatto
•Ginocchio valgo
•Distorsioni della caviglia
•Epifisiolisi della testa del femore
•Fratture dell‟avambraccio
•Tibia vara (M. di Blount)
Le COMPLICANZE dell’OBESITÀ PEDIATRICA
Uno studio USA ha valutato in 75 miliardi di dollari il
totale delle spese dirette ed indirette attribuibili
all’obesità.Costi pro capite per anno:
popolazione non-obesa 333.24 $
popolazione obesa 585.44 $
Uno studio effettuato dall’Unione Europea suggerisce che
le malattie collegate direttamente all’obesità sono responsabili
di ben il 7 % dei costi sanitari dell’UE
Complicanze dell'obesità costi sanitari
“ Se una risposta a questa epidemia di obesità
infantile non sarà trovata il rischio è che per la
prima volta negli ultimi cento anni la presente
generazione di bambini non vivrà così a lungo
come i loro genitori”
Conseguenze globali dell‟obesità in età
evolutiva
- Riduce l‟aspettativa di vita di 17 anni
- E‟ la 2° causa di morte dopo il fumo
…il Territorio ha un ruolo?
…CHI FA COSA???
Obesità Infantile: una estenuante battaglia
U.O. Educazione
e
Prom. alla Salute
U.O.
Medicina
Scolastica
Scuola
Società
P.L.S.M.M.G.
Pediatria
Ospedaliera
ASP di Ragusa
Rete Territoriale Integrata
Centro
DCAPediatria
Territoriale
ASP di RAGUSA: 1° LIVELLO- PLS
- MMG
(coaduvati delle uu.oo di Medicina Scolastica e
Educazione alla Salute)
ASP di RAGUSA: 2° LIVELLO- U.O. TERRITORIALE di OBESITA’ INFANTILE
(pediatra, infermiere, dietista, psicologo)--con ausilio di consulenze specialistiche-
a) Diagnosi, terapia, counseling familiare, prevenzione
b) Follow-up
c) Invio al 1° Livello (P.L.S. o M.M.G)
d) Invio al 3° Livello (Rep. Pediatico o DCA)
ASP di RAGUSA: 3° LIVELLO
- U.O.C. di PEDIATRIA (posti dedicati)
- Centro DCA
AMBULATORI OBESITA’ INFANTILE ASP RAGUSA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
305 obesi2009
257 obesi2010
271 obesi2011
209 obesi2012
228 obesi2013
252 obesi2014
206 obesi2015
65%
61% 58%
46% 42%35%
35%
1% 2% 1% 3% 3% 3% 3%
12%11% 11% 13%
20%20%
20%
22% 26%
30% 38% 35%
42%
42%
BMI >
BMI =
BMI <
DROP-OUT
La gola è un vizio che non finisce mai. Ed è quel vizio che in genere cresce sempre quanto più l’uomo invecchia. (Carlo Goldoni 1709-1793)
Il cibo è la forma più primitiva di conforto che si conosca (Sheila Graham 1942)
Dopo un buon pranzo puoi perdonare a tutti, anche ai propri parenti (Oscar Wilde 1854-1900)
ALIMENTAZIONE: irrazionalità
Presenza di 3 dei seguenti criteri:
BMI > 97° centile – Circonferenza vita > 90°
centile
Trigliceridi > 95° centile (tab. Sinupe)
Colesterolo HDL < 5° centile (tab. Sinupe)
Pressione arteriosa > 95° centile
Glicemia a digiuno > 100 mg/100 ml.
SINDROME METABOLICA
in età pediatrica
PROGETTO 2.9.3 «Sorveglianza Nutrizionale Pediatrica»
Referente Aziendale ASP 7 di Ragusa: dott. Salvatore Purromuto Resp. della
U.O. Territoriale di Obesità Infantile
1) Target : popolazione pediatrica obesa della Provincia di Ragusa compresa tra i 3 e i
14 aa.
2) Coinvolti i PLS di 2 Distretti Sanitari: Modica e Vittoria
(precedentemente coinvolti i PLS del Distretto Sanitario di Ragusa)
3) Accordo tra ASP 7 di Ragusa e i PLS dei Distretti Sanitari di Modica e Vittoria
4) I PLS inviano i pazienti obesi alla U.O. di Obesità Infantile e alla U.O. di Educazione e
promozione alla Salute ASP 7 di Ragusa
5) La U.O. di Obesità Infantile prenota, visita, prescrive indagini, effettua counsuelling
familiare, pone in follow-up, invia relazione clinica ai PLS ed invia a tutti i soggetti
interessati report annuale su tutti i nuovi pazienti obesi trattati nell‟anno in corso
6) La U.O. di Educazione e Promozione alla Salute ha progettato e distribuito poster
informativi sui corretti stili di vita presso gli studi medici e nelle scuole
AMBULATORI OBESITA’ INFANTILE ASP RAGUSA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
305 obesi2009
257 obesi2010
271 obesi2011
209 obesi2012
228 obesi2013
252 obesi2014
206 obesi2015
197
157 158
96 9689
72
4 4 2 6 7 8 7
3729 31 27
4550
42
67 67
80 79 80
105
85
BMI >
BMI =
BMI <
DROP-OUT
L’obesità infantile: una nuova malattia cronica
“Il gigante addormentato si è svegliato”
The Journal of PediatricsEditorials, June 2000; 136 (6): 711- 713
… il risultato di questa epidemica diffusione dell’obesità è che molti fattoridi rischio per patologie dell’età adulta compaiono già nella prima infanzia …
… l’obesità rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica…
… il 50% dei bambini obesi rimane obeso anche in età adulta…
* Si mangia per vivere
non si vive per mangiare
* Il cibo sia la tua medicina
e la tua medicina sia il cibo
(Ippocrate)
Costruire una dieta …
• Scegliere quali alimenti assumere ;
• Stabilire le quantità corrette;
• Definire la distribuzione dell’apporto energetico giornaliero, sapendo che:
colazione = 20% caloriepranzo = 40% caloriecena = 30 % caloriedue spuntini = 5% ciascuno
• Modificare gradualmente l’apporto energetico
• Variare il più possibile la dieta (l’uomo è onnivoro)
5454
.
Dove va la SALUTE?
Secondo i dati dell’O.M.S., l’86% dei decessi ed il 77% della
perdita degli anni di vita in buona salute ,in Europa,sono
provocate da malattie croniche
Sono 4 i principali fattori di rischio su cui occorre intervenire
per migliorare la situazione: FUMO TABACCO,
SCORRETTA ALIMENTAZIONE, ECCESSO DI ALCOL e
MANCANZA di ATTIVITA’ FISICA
By Trapani
Prevenzione TerapiaDiagnosi
U.O. TERRITORIALE
OBESITA‟ INFANTILE
ASP 7 di Ragusa
PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE
PIANO REGIONALE PER LA PREVENZIONE DELL‟OBESITA‟ 2010-2012
(proroga al 31-12-2013)
LINEE PROGETTUALI SPECIFICHE:
-2.9.2 Sorveglianza con Okkio alla Salute
- 2.9.3 Sorveglianza Nutrizionale Pediatrica
- 2.9.4 Frutta e Verdura a Scuola
Obiettivi di salute:
1) Aumento della popolazione infantile sottoposta a sorveglianza nutrizionale
2) Riduzione dei fattori di rischio di obesità (Riduzione BMI)
Obesità
Eccessivo accumulo di grasso corporeo = eccesso ponderale > 20%
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Defining “Success” in Childhood Obesity Interventions in Primary Care Sarah C. Armstrong, MD, a Asheley Cockrell Skinner, PhDb
In “Brief Primary Care Obesity Interventions: A Meta-Analysis, ” Sim and coauthors find that primary care interventions are not associated with a clinically significant effect on BMI. 1
PEDIATRICS Volume 138 , number 4 , October 2016 :e 20162497
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Calo ponderale lento (0.5-1 Kg/mese)
Mantenimento della crescita in altezza
Modifica di abitudini alimentari
Incentivazione degli atteggiamenti attivi
Coinvolgimento della famiglia nel supporto
Avvicinamento al peso ideale entro 2 anni
Assenza di ricaduta a distanza di 5 anni
Calo ponderale lento (0.5-1 Kg/mese)
Mantenimento della crescita in altezza
Modifica di abitudini alimentari
Incentivazione degli atteggiamenti attivi
Coinvolgimento della famiglia nel supporto
Avvicinamento al peso ideale entro 2 anni
Assenza di ricaduta a distanza di 5 anni
Limitare al massimo il fenomeno del “drop-out”
Correzione stile di vita
• Frazionamento dei pasti
• Condividere con i figli orari e modi mangiare
• Separare il momento del pasto da altre attività
• Evitare di acquistare cibi proibiti
• Porre in tavola solo quello che si deve mangiare
• Servirsi di una sola porzione
• Ingerire piccole quantità di cibo e masticare a lungo
• Non usare il cibo come ricompensa o punizione
70
L’obesità è un disturbo nutrizionale
caretterizzato dall’accumulo di massa
grassa
GLOBESITA’
Fattore predittivo
DATI ISTAT:ITALIA
Aumento dell’OBESITA’ :10 volte maggiore rispetto agli anni ‘70
PICCO : 34% dei Bambini da 6 a 9 anni è OBESO o in sovrappeso;
DATI ISTAT:SICILIA
Attualmente : + di 1bambino su 3 è in sovrappeso o OBESO
By Trapani
- Anno 2009, pazienti n° 305
a) 197 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 64,5%
b) 4 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 1,3%
c) 37 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 12,1
d) 67 pazienti - Drop out = 21,9%
- Anno 2010, pazienti n° 257
a) 156 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 60,7%
b) 3 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 1,1%
c) 30 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 11,6%
d) 68 pazienti - Drop out = 26,4%
- Anno 2011, pazienti n° 271
a) 158 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 58,3%
b) 2 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 0,7%
c) 30 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita= 29,8%
d) 81 pazienti - Drop out = 11,1%
- Anno 2012, pazienti n° 209
a) 96 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 45,9%
b) 6 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 2,8%
c) 27 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 12,9%
d) 80 pazienti - Drop out = 38,2%
- Anno 2013, pazienti n° 228
a) 96 pazienti - BMI migliorato rispetto alla 1° visita = 42,1%
b) 7 pazienti - BMI invariato rispetto alla 1° visita = 3%
c) 45 pazienti - BMI peggiorato rispetto alla 1° visita = 19,7%
d) 80 pazienti - Drop out = 35%
Inoltre, da stime effettuate presso il centro, circa 82% di tutti i piccoli pazienti obesi che
hanno ridotto o lasciato invariato il loro BMI, hanno presentato al controllo ematochimico
successivo un miglioramento degli indici di laboratorio precedentemente alterati.
In una alta percentuali dei casi si è avuto un cambiamento dello stile di vita alimentare e
motorio da parte dei pazienti pediatrici obesi e delle loro famiglie, a testimonianza
dell‟azione non solo diagnostica e terapeutica, ma anche preventiva svolta dal centro.
Classificazione quantitativa della malnutrizione
Grado di malnutrizione %peso ideale per altezza
Normale >90
Lieve 85-90
Moderata 80-85
Severa <80
Classificazione qualitativa della malnutrizione
Basso peso/altezza senza ritardo staturale malnutrizione acuta (Wasting)
Basso peso/altezza con ritardo staturale malnutrizione acuta su malnutrizione cronica
Adeguato peso/altezza con ritardo staturale malnutrizione cronica (stunting)
Misure antropometriche
• Peso
• Statura
MALNUTRIZIONE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CONDIZIONI CHE POSSONO CAUSARE MALNUTRIZIONE
Dieta e attività fisica intenzionali Disordini psichiatrici (soprattutto depressione) Tumori del SNC (ipotalamo, ipofisi) Endocrinopatie (diabete giovanile, ipertiroidismo, morbo di
Addison) Malattie gastrointestinali croniche Malattie croniche (TBC, AIDS, infezioni occulte) Lupus eritematoso sistemico Tumori maligni (soprattutto linfomi)
Stashwick C. When you suspect an eating disorder. Contemporary Pediatrics 19
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA)
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DISTURBIDEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DSM-IV, 1994 )
Anoressia nervosa
❏ Peso corporeo < 85% dell’atteso o indice di massa corporea < 17,5 o, in età evolutiva, mancato aumento del peso previsto che porta a un peso < 85% dell’atteso
❏ Intensa paura dell’aumento del peso, in presenza di sottopeso❏ Impropria percezione del proprio corpo❏ Amenorrea (assenza di 3 cicli mestruali consecutivi)❏ 1a. Sottotipo con restrizioni (assenza di abbuffate o di
comportamenti purgativi (vomito, lassativi, diuretici, clisteri)❏ 1b. Sottotipo con abbuffate e/o condotte di eliminazione
Eccole:
- non inserite nella dieta del bambino cibi troppo calorici o ricchi di grassi
né cibi-spazzatura nella speranza di farlo ingrassare
- inserite viceversa cibi calorici ma di qualità: latte intero, formaggio,
miele, cioccolato 100 per cento cacao
- non lasciate che i bambini bevano succhi di frutta o latte prima dei pasti:
tolgono loro l'appetito
- inserite merende sane durante la mattinata e il pomeriggio, a base di
frutta e panini, lontane almeno un'ora dai pasti principali
- non insistete troppo sul mangiare, create invece un'atmosfera rilassata
- i bambini devono dormire a sufficienza, altrimenti il nervosismo aumenta
e l'appetito cala
- fate fare ai bambini attività fisica anche se sono magrissimi: sviluppa
muscoli e ossa e contribuirà anche a far crescere l'appetito.
PER I BAMBINI CHE MANGIANO POCO
ECCESSO PONDERALE
Peso reale - Peso ideale x 100/peso ideale
EP di grado lieve: 20-40%EP “ “ medio: 40-60%EP “ “ elevato: >60%
Indice di massa corporea (BMI)
BMI = peso (kg)/
statura (m2)
Sovrappeso= BMI >90°centile per sesso ed età
Obesità = BMI >95° centile