Azienda Ulss 12 VenezianaOspedale Civile “ Umberto 1° “

Dipartimento di ChirurgiaPrimario : Prof. V. Pezzangora

XXIV Congresso Nazionale ACOIXXIV Congresso Nazionale ACOI

“INNOVARE CONSERVANDO““INNOVARE CONSERVANDO“

Montecatini TermeMontecatini Terme

Two Stage EpatectomyTwo Stage Epatectomy

ed algoritmo decisionaleed algoritmo decisionale

nelle lesioni epatiche metastatiche nelle lesioni epatiche metastatiche

da carcinoma colo-rettaleda carcinoma colo-rettale

CHIRURGIACHIRURGIA

( ( praticabile solo nel 25% dei casi )praticabile solo nel 25% dei casi )

a 5 anni 25-60%a 5 anni 25-60%

Sopravvivenza Sopravvivenza

a 10 anni 20%a 10 anni 20%

SopravvivenzaSopravvivenza mesi

+ 37 - 47

<12 mesi 36>12 mesi 46

<200 ng/ml 46>200 ng/ml 28

1 52>1 36

Linfonodi

Intervallo Libero

CEA pre-oper.

N° lesioni Epatiche

Distribuzione

Margini di Resezione

Malattia extraEpatica

mesi

Unilobare 45

Bilobare 38

- 45

+ 23

Presente 29

Assente 43

Fattori sfavorevoli

– Margine di resezione infiltrato

– Malattia extraepatica

– CEA pre-operatorio >200 ng/ml

– Dimensione > 5 cm

– Presenza linfonodi nel T primitivo

– Intervallo libero < 12 mesi

– Metastasi epatiche bilaterali

Obiettivo:

Aumentare il tasso di resecabilità

Chemioterapia neoadiuvante

– Interessamento dei peduncoli epaticiInteressamento dei peduncoli epatici

– Tra 4 e 8 lesioni bilobariTra 4 e 8 lesioni bilobari

– Coinvolgimento < 50% del parenchima Coinvolgimento < 50% del parenchima epaticoepatico

CHEMIOTERAPIA

FOL FOX (FluoroFolati e Oxaliplatino)

FOL FIRI ( FluoroFolati e Irinotecan )

Cronomodulazione:Cronomodulazione:Si recuperano il 13% dei Pazienti

con sopravvivenza a 5 anni

come se operati d’embleè

EmbolizzazioneEmbolizzazione

KINOSHITA 1986

MAKUUCHI 1990

Epatociti aumentano di numero e massa per stimoli epatici ed extraepatici (Citochine, HGF, Insulina etc. )

Aumento volumetrico 30% in 4 settimane

La Resezione epatica deve lasciare:La Resezione epatica deve lasciare:

il 25% del parenchima epatico sano

o

il 40% di quello malato ( Cirrosi, Epatopatia da chemioterapia prolungata, Colestasi).

VOLUMETRIA EPATICAVOLUMETRIA EPATICA

( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. )( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. )

Volume totale del fegato (VLT) –

Volume fegato neoplastico (VLN) =

Volume del fegato residuo dopo resezione (VLR)

Calcolo percentuale = VLR/VLT *100

TWO STAGE EPATECTOMYTWO STAGE EPATECTOMYADAMADAM (Villejuif)(Villejuif)

Prima epatectomia con rimozione numero max di metastasi

Intervallo per ipertrofia compensatoria e chemioterapia sistemica

(eventuale embolizzazione)

Seconda epatectomia

CriticaCritica

Le metastasi crescono più in fretta del fegato sano

La seconda epatectomia presenta maggiore difficoltà e

aumento della mortalità

TWO STAGE EPATECTOMIATWO STAGE EPATECTOMIABELGHITI (Clichy)BELGHITI (Clichy)

– Epatectomia con clearance del lobo Sin e legatura branca portale Dx

– Epatectomia Dx con accesso anteriore

TWO STAGE EPATECTOMYJAECK (Strasburgo)

– Epatectomia con Clearance lobo Sin

– Embolizzazione portale ( non legatura branca portale e non chemioterapia)

– Epatectomia Dx dopo 4-8 settimane

1° tempo:Epatectomia con Clearance lobo Sin

(Resezioni atipiche, non mobilizzazione del fegato)

2° tempo: Embolizzazione portale (accesso transcutaneo e transepatico, embolizzazione dalla periferia al centro in scopia dalla branca portale Dx Dopo 4 settimane TAC )

3° tempo: Seconda epatectomia solo se R0 (altrimenti inutile)

TWO STAGE EPATECTOMYNostra Strategia

TWO STAGE EPATECTOMIAStrategia

• 1-3 lesioni unilobari con massa epatica sana > 50%

Operati d’embleè

• Lesioni ill-located o in numero di 4-8 con massa epatica sana > 50%

Chemioterapia neoadiuvante +

Resezione

• > 8 lesioni Chemioterapia palliativa

• T.S.E. ogni qualvolta la Resezione è possibile

Casistica periodo 1992-2004 Nostre procedure chirurgiche

– Wedge o resezioni atipiche 15– Resezioni segmentarie 11– Bisegmentectomia 6°-7° 3– Bisegmentectomia 2°-3° 6– Bisegmentectomia altre 3– Epatectomia Sin 8

– Epatectomia Dx 31– Epatectomia Dx allargata 17– Epatectomia Sx allargata 5– Cateteri intraArteriosi 16

– Età media 61 anni

– T iniziale colon Sin 2 colon Dx 5 retto 3

– Metastasi sincrone 7 metacrone 2

– 1a epatectomia simultanea 4 differita 3

Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY

Casistica periodo 2000-20049 TWO STAGE EPATECTOMY

Anatomica 0 1a resezione epatica

non Anatomica 9

unilobari 0 Sede Metastasi

bilobari 9

1 0 Numero metastasi 2-3 1 > 4 8