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Azienda USL 3 Pistoia

Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico

Anno 2007Anno 2007Anno 2007Anno 2007 Azienda sanitaria:

Azienda USL 3 Pistoia

Data:

Nome e cognome Firma

Direttore Generale Alessandro Scarafuggi

Direttore Sanitario Chiara Gherardeschi

Clinical Risk Manager: Giuseppe Pettinà

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ISTRUZIONI PER L’USOISTRUZIONI PER L’USOISTRUZIONI PER L’USOISTRUZIONI PER L’USO Il documento ha la finalità di raccogliere in maniera sintetica gli obiettivi di processo che le aziende si pongono per le attività di gestione del rischio clinico. Di seguito alcune note di supporto alla corretta compilazione del piano: - Nelle tabelle a pagg.2-3-4: indicare i componenti rispettivamente del gruppo, del

comitato e del gruppo di facilitatori, specificando eventuali cambiamenti rispetto all’anno precedente.

- A pag. 5: descrivere l’attività prevista e indicare il programma degli incontri previsti. - A pag. 6: descrivere il tipo di formazione di base e di aggiornamento su temi specifici.

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COMITATO per la sicurezza del paziente

Data di costituzione

30 giugno 2005

Membri Nome e Cognome

Posizione attuale e area disciplinare

Giuseppe Pettinà Clinical Risk manager – (Dir. UO Medicina I) Raffaella Giannini Claims manager – (Dir. UO Medicina Legale) Cerretini Ivano Patient Safety manager – (Medico UO Ass. Qualità) Maurizio Rapanà F.I. Epidemiologia Cinzia Lupi Direttore Presidio Ospedaliero di Pistoia

Resp. C.I.O. e Comitato buon uso del sangue PO Pistoia

Silvia Briani Direttore Presidio Ospedaliero di Pescia Resp. C.I.O. Presidio Ospedaliero di Pescia Resp. Comitato Buon uso del sangue P.O. Pescia

Roberto Torselli Direttore Zona/Distretto Pistoia Claudio Bartolini Direttore Zona/Distretto e SdS VDN Claudia Dami Resp. UO Affari Legali Simone Fini Resp. UO URP, Tutela del cittadino e Sviluppo aziendale Giovanni Petruzzelli Resp. UO Sistema Informativo Rosy Raffaelli Direttore delle professioni infermieristiche e ostetriche Luciano Lippi Resp. UO Servizio di prevenzione e protezione Piero Paolini Resp. Dipartimento dell’emergenza urgenza Andrea Innocenti Dir. UO Igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro Simonetta Matteoni Ref. Funzioni farmacovigilanza Sandro Giannessi Resp. Area chirurgica P.O. Pistoia Stefano Bartolini Resp. Area medica P.O. Pistoia Giuseppe Bellandi Resp. Area diagnostica per immagini Riccardo Lari Resp. Area attività di laboratorio Giuliano Santagostino Resp. Area attività intensive Stefania Sani Resp. Area materno Infantile Cesare Frugoli Resp. Area chirurgica P.O. Pescia Franco Giuntoli Resp. Area medica P.O. Pescia

Cambiamenti rispetto all’anno precedente

Alla luce dei cambiamenti intercorsi nell’organizzazione aziendale, sono state apportate modifiche ed integrazioni relativamente al Referente della farmacovigilanza e al rappresentante del DIP (medicina del lavoro).

Presidente Nome e Cognome Giuseppe Pettinà

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GRUPPO DI LAVORO per la sicurezza del paziente

Data di costituzione

30 giugno 2005

Membri Nome e Cognome Posizione attuale e area disciplinare Giuseppe Pettinà Clinical Risk manager –Dir. UO Medicina I Raffaella Giannini Claims manager –Dir. UO Medicina Legale Cerretini Ivano Patient Safety manager –Medico UO Ass. Qualità Federica Pellegrini Medico anest. Resp. Blocco Operatorio P.O. di Pistoia Berretti Daniele Medico UO Immunoematologia e trasfusionale P.O. Pistoia Passini Stefania C.p.s.e. Centrale operativa 118 Francesco Liscio Tecnico san. UO Radiologia P.O. Pescia Mochi Nicola Resp. U.F.S. Medicna dello Sport Giannoni Graziana Medico U.O. Anestesia e Rianimazione P.O. di Pescia Petrocelli Paolo Resp. Sez. Chirurgia Generale San Marcello Quartarolo Edoardo Medico del Pronto Soccorso del P.O. di Pistoia Il gruppo usufruisce per il supporto tecnico - professionale della c.p.s.e. Susy Ferrari

Cambiamenti rispetto all’anno precedente

Con la Deliberazione del DG n. 993 del 28 dicembre 2006 si è provveduto ad integrare il “Gruppo di Lavoro Aziendale”, con l’aggiunta di due nominativi, la Dott.ssa Federica Pellegrini, Responsabile del Blocco Operatorio del Presidio Ospedaliero di Pistoia ed il Dott. Edoardo Quartarolo del Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Pistoia. La Dott.ssa Federica Pellegrini sostituisce il Dott. Massimo Branchesi.

Sottogruppi (eventuali) NO

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FACILITATORI

Criteri di scelta per la selezione

Operatore tecnico o sanitario referente per la gestione del rischio clinico a livello di Area funzionale, selezionato dai direttori delle strutture organizzative afferenti sulla base dei seguenti criteri:

- operatività diretta sui percorsi clinico-assistenziali - sensibilità agli aspetti di gestione della qualità e della sicurezza - disponibilità a seguire un percorso di formazione e ad attivarsi per le

iniziative di gestione del rischio clinico - buone abilità relazionali riconosciute da parte dei colleghi e dei pazienti - persona credibile ed affidabile

Nome e Cognome Posizione attuale e area disciplinare Marilena Covolo C.p.s.e. infermiere UO Anestesia e Rianimazione del PO di Pistoia Roberto Breschi Medico UO Medicina I del PO di Pistoia Franco Cipollini Medico UO Medicina II del PO di Pistoia Stefania Venturi IAFD UO Medicina I del PO di Pistoia Lauro Burlali Medico UO Chirurgia Generale del PO di Pistoia Zaira Vinci C.p.s.e. infermiere Pronto Soccorso P.O. di Pescia Antonio Fabozzo Medico U.O. Ortopedia P.O. di Pescia Albarosa Caporali C.p.s.e. infermiere UO Oculistica del PO di Pistoia Michela Pennetta Resp. UO Assist. Infermieristica ospedaliera Letizia Vannucchi Medico UO Radiologia del PO di Pistoia Lorella Fedeli Medico UO Medicina Legale Leandro Barontini Medico UO Anestesia e Rianimazione del PO di Pistoia Roberto Fimiani Medico UO Ostetricia e Ginecologia del PO di Pistoia Cinzia Ferrari C.p.s.e. infemiere Sez. Chirurgia Generale di San Marcello Patrizia Frugoli C.p.s.e. infemiere coordinatore di Area chirurgica P.O. Pescia Maria Alberta Capocchi C.p.s.e. infemiere UO Ostetricia e Ginecologia del PO di Pescia Cesare Grassi C.p.s.e. infemiere coordinatore di Area medica P.O. Pescia Serenella Degli Esposti C.p.s.e. infemiere UO Recupero e Rieducazione Funzionale Luisella Chieli C.p.s.e. infemiere UO Pediatria del PO di Pistoia Lubiana Nelli C.p.s.e. infemiere UO Formazione Elisabetta Cortesi Medico della Direzione sanitaria del PO di Pescia Giuseppina Terranova Medico UO Medicina Legale Ignazio Ingrassia Medico UO Ostetricia e Ginecologia del PO di Pescia Simonetta Tenoni Coordinatrice Ostetrica UO Ostetricia e Ginecologia del PO di Pescia Atonia Stefanelli Tecnico radiologia UO Radiologia del PO di Pescia Italo Corsale Medico UO Chirurgia Generale del PO di Pescia Claudia Del Corso Medico Sez. Nefrologia e Dialisi del PO di Pescia Grazia Panigada Medico UO Medicina Generale del PO di Pescia Paolo Giannelli Farmacista UO Farmaceutica Rossana Culli Medico e Biologa Area Funzionale di Laboratorio PO di Pistoia Paola Mariotti Medico pediatra Area Funzionale Materno - infantile PO Pistoia Carmen Cecchini C.p.s.e. infemiere della direzione Sanitaria del PO di Pistoia

Cambiamenti rispetto all’anno precedente

Con la Deliberazione del DG n. 993 del 28 dicembre 2006 entrano a far parte del gruppo dei “Facilitatori/Delegato alla Sicurezza del Paziente”, la Coordinatrice Ostetrica Simonetta Tenoni assegnata all’U.O. Ostetricia e Ginecologia del P.O. di Pescia, il dottor Antonio Fabozzo assegnato all’U.O. Ortopedia di Pescia e la caposala Zaira Vinci della U.O. Pronto Soccorso del P.O. di Pescia, i quali prendono il posto del Dott. Becherini Roberto e del Dott. Mancini Roberto.

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PIANO DI ATTIVITAPIANO DI ATTIVITAPIANO DI ATTIVITAPIANO DI ATTIVITA’’’’ 1. ORGANIZZAZIONE

Attività gruppo di lavoro - coordinamento delle attività relative alla gestione del rischio clinico - monitoraggio piano di azione aziendale GRC 2006-2007

� informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC � formazione degli operatori � predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi � interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi � attuazione e verifica degli interventi di miglioramento � programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del

paziente - raccordo tra GRC e programmazione aziendale - predisposizione di strumenti informativi - raccolta delle segnalazioni - esame delle segnalazioni - individuazione delle priorità - organizzazione degli audit clinici - raccolta degli alert report da archiviare nel database - proposta e promozione di interventi di miglioramento - raccolta di suggerimenti e valutazione delle nuove iniziative proposte

Incontri periodici mensili Attività comitato scientifico Il modello Organizzativo Aziendale GRC, conformemente alla delibera di G.R.T. n°225/2006, prevede la presenza di tre professionisti (Clinical Risk Manager, Patient Safety Manager, Claims Manager) che hanno il compito di garantire il coordinamento e l’effettiva integrazione di tutte le attività inerenti la sicurezza del paziente, il miglioramento della qualità e la performance clinica. A differenza delle altre strutture organizzative della GRC, i professionisti selezionati, interagiscono in maniera informale anche sugli aspetti scientifici delle decisioni in tema di prevenzione dell’errore. Incontri periodici pressocchè quotidiani Attività facilitatori L’attività dei facilitatori, come delineato dagli atti di indirizzo regionali, in questa fase è rivolta alla sensibilizzazione culturale, alla raccolta delle segnalazioni di IR, alla formazione del personale e alla collaborazione nella gestione degli AUDIT selezionati dal gruppo di lavoro. Incontri periodici al bisogno Attività operatori sanitari Gli operatori sanitari collaborano con i facilitatori nella campagna di IR, sono gli elementi attivi che portano avanti le macro-campagne regionali e rappresentano la parte attiva nelle attività di formazione. A loro volta sono responsabili della qualità delle prestazioni erogate. Incontri periodici in linea con la programmazione delle attività

Note: l’organizzazione dell’attività viene definita in dettaglio nel Piano annuale 2006-2007. In tale documento (in allegato) sono riportati obiettivi, azioni, tempi di realizzazione, indicatori di verifica e responsabilità. Per ogni progetto sono stati identificati i facilitatori e/o componenti del gruppo di lavoro responsabili del raggiungimento finale dell’obiettivo.

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2. FORMAZIONE

Formazione al gruppo di lavoro Elenco strutture coinvolte Tutti i componenti del Gruppo di lavoro sono stati formati nel corso dell’anno 2006. Andrà prevista la formazioni per i due nuovi membri (Del. DG n. 993/06). Allo scopo sarebbe utile un muovo corso organizzato dal GRC regionale.

Non si applica

Formazione ai facilitatori Elenco strutture coinvolte Tutti i facilitatori sono stati formati nel corso dell’anno 2006. Nel 2007 andrà prevista la formazione per i nuovi 3 componenti del gruppo (Del. DG n. 993/06). I facilitatori, “figure di riferimento” a livello di Area per lo sviluppo del governo clinico, sono stati e saranno coinvolti anche in iniziative di formazione sul tema più generale della qualità. Il fine è quello di sviluppare la cultura del cambiamento e del miglioramento continuo, condividendo i metodi e gli strumenti tipici per l'analisi e la soluzione dei problemi organizzativi e supportando la riflessione e il confronto sulla nuova cultura dei servizi e sui meccanismi di miglioramento continuo generati dai principi e dagli strumenti dal Governo Clinico. Tutti i facilitatori sono stati coinvolti nel corso di formazione “Orientamento alla qualità in sanità: le esperienze di Accreditamento istituzionale e la formulazione di indicatori di appropriatezza” organizzato dal Coordinamento Formazione Continua Area Vasta Centro. Il percorso formativo, strutturato in una giornata di formazione in presenza e in un successivo percorso di approfondimento in e-learning, si completerà nel corso del 2007.

Non si applica

Formazione ad operatori sanitari Elenco strutture coinvolte

Saranno completati tutti i progetti formativi previsti nel piano annuale 2006-2007 (vedi documento in allegato) ad eccezione del progetto n.2.* In sua sostituzione sarà previsto un intervento formativo rivolto a tutti gli operatori della UO Immunoematologia e trasfusionale

- Rianimazione - UTIC - Pronto Soccorso, - Immunoematologia e

trasfusionale - Tutti gli operatori dello

Stabilimento ospedaliero di San Marcello

Note: * L’iniziativa di formazione rivolta a tutti i medici e gli infermieri delle UU.OO. mediche e

Chirurgiche dei PP.OO. è stata sospesa per la presenza contemporanea di altre iniziative di formazione, indispensabili al governo delle trasformazioni organizzative in atto nella nostra azienda (es. ospedali per intensità di cura, ecc..) e la necessità di garantire la presenza in servizio di un personale adeguato al volume e alla tipologia delle prestazioni erogate nei reparti coinvolti. In considerazione di queste criticità, il Gruppo di lavoro ha ritenuto opportuno rinviare questa iniziativa di formazione al 2008.

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3. SVILUPPO SISTEMA GRC

Diffusione incident reporting Elenco strutture coinvolte Sarà completata la campagna di incident reporting nel PO di Pistoia e nello Stabilimento di Sa Marcello. Alla fine della campagna, nel rispetto dei tempi previsti nel Piano annuale 2006-2007, tutti i facilitatori saranno stati forniti di un Kit riassuntivo di procedura, metodologia e modulistica utile alla rilevazione degli eventi avversi.

Area chirurgica Area medica Area terapie intensive Diagnostica per immagini

Realizzazione Audit clinici Elenco strutture coinvolte In relazione all’efficacia della campagna di IR si stimano in circa 20 il numero degli audit per il 2007

In relazione alle segnalazione / eventi sentinella / esposti civilistici

Realizzazione M&M Elenco strutture coinvolte Numero M&M: a discrezione dei direttori delle UU.OO. che sensibilizzati sul tema e formati sulla metodologia dovranno implementare gli M&M nelle loro strutture organizzative

Tutte

Formale diffusione raccomandazioni Ministero alle strutture interessate

Elenco strutture coinvolte

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

Tutte le strutture interessate

Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico) Tutte le strutture interessate Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Tutte le strutture interessate Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale Tutte le strutture interessate

Obiettivo numerico: le raccomandazioni sono state già diffuse alle strutture interessate Diffusione formale procedura eventi sentinella Elenco strutture coinvolte Il documento è stato diffuso sia per le vie gerarchiche ufficiali per il tramite della Direzione Sanitaria e delle Direzioni di Presidio, sia attraverso il GRC (gruppo di lavoro, facilitatori, Comiato)

Tutte

Utilizzo database dei sinistri per analisi denunce ed eventi avversi

Unità operative coinvolte

L’Ufficio Affari Legali ha in dotazione ed utilizza il Database regionale. La medicina Legale utilizza un software dedicato ed è in attesa dello strumento regionale

UO Affari Legali UO Medicina Legale

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4. INIZIATIVE GRC Elenco strutture coinvolte Diffusione buona pratica per il lavaggio delle mani

Tutte

Diffusione buona pratica per il corretto uso degli antibiotici

Tutte

Diffusione buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(STU) Tutte Adesione alla campagna per la corretta identificazione del paziente

Tutte

Adesione alla campagna per la prevenzione delle cadute

Tutte coperte da procedure autoctone, in attesa di implementare le indicazioni risultanti dalla sperimentazione regionale

Altro Note: ________________________________________________________________________

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Articolazione delle iniziative aziendaliArticolazione delle iniziative aziendaliArticolazione delle iniziative aziendaliArticolazione delle iniziative aziendali Per la descrizione dettagliata delle azioni (tempi, obiettivi ed indicatori, responsabilità, risorse, ecc.) previste nel piano annuale 2006-2007 per la realizzazione delle seguenti iniziative: − Informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC − Formazione degli operatori − Predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi − Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi − Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento − Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente

si rimanda al documento in allegato.

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Rappresentazione del piRappresentazione del piRappresentazione del piRappresentazione del piano annuale per la gestione del ano annuale per la gestione del ano annuale per la gestione del ano annuale per la gestione del rischio clinicorischio clinicorischio clinicorischio clinico

gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Formazione al gruppo di lavoro Il gruppo di lavoro è stato già formato Formazione facilitatori I facilitatori sono stati gia formati Formazione operatori sanitari Diffusione incident reporting Realizzazione Audit clinici Realizzazione M&M Raccomandazioni Ministero Le raccomandazioni sono state già formalmente diffuse Procedura eventi sentinella La procedura è stata già formalmente diffusa Database dei sinistri Buona pratica lavaggio mani Buona pratica uso antibiotici Buona pratica STU Campagna identif. del paziente Campagna cadute

NB: Per la descrizione dettagliata dei tempi si rimanda piano annuale 2006-2007 (in

allegato)

Legenda Inserimento nel piano formazione Definizione del progetto di dettaglio Esecuzione Sospesa