B ö ü Batına Nafiz Ateşli p Silah Yaralanmaları a t Klaparatomi endikasyonu olduğunda, koagülopatisi bu-lunanlarda ve karın duvarı hematomlarında uygulan-maz. Parasentezin

Derman Tıbbi Yayıncılık I 67

GİRİŞ

Ateşli silah yaralanmaları özellikle 19. yüzyılın ikinci yarısında büyük gelişim göstermelerine paralel olarak tüm dünyada ateşli silah yaralanmalarıyla oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu tip yaralanmalar eşlik ettiği or-gan ve damar yaralanmalarına paralel olarak yüksek morbidite ve mortaliteye sebep olabilirler. Günümüzde ateşli silah yaralanmaları yaygın bir medikal-legal so-run teşkil eden konulardan biridir.

EPİDEMİYOLOJİAteşli silah yaralanmaları Amerika birleşik devletlerin-

İlker Kızıloğlu

Batına Nafiz Ateşli Silah Yaralanmaları

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI:10.4328/DERMAN.4433Received: 25.02.2016 Accepted: 25.02.2016 Published Online: 29.02.2016Corresponding Author: İlker Kızıloğlu, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye. GSM: +905323461148 E-Mail: [email protected]

68 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

de hastalık dışı ölümlerde ilk sıralarda yer almaktadır. Tüm ölüm nedenleri arasında ise sekizinci sırada yer alır. ABD’de her yıl 11,406 cinayet ve 18000 civarın-da ateşli silah ile olan intihar olayı izlenmektedir. Dün-yada genellikle 3. dekattaki genç erkekler ateşli silah yaralanmalarına en sık maruz kalan gruptur. (1) Türki-ye Cumhuriyetindeki ateşli silah yaralanmaları ile ilgi-li sağlıklı bir istatistik bulunmamasına karşın, son dö-nemlerde gerçekleşen terör saldırıları ve bireysel silah-lanmadaki artış nedeniyle büyük bir toplum sağlığı so-runu olduğu aşikardır.Batın bölgesinin penetran ve künt travmaları, kafa ve ekstremite travmasından sonra 3. sıklıkta görülür. Multi travmalı hastaların %25’inde batın travmasıda vardır ve travma kaynaklı ölümlerin%10’undan sorum-ludur. Batın travmalarının 75’i künt travma şeklindedir. Dalak %60 oranında en çok etkilenen organ olup, bunu karaciğer ve bağırsaklar izler. Künt travmalar, penet-ran olanlardan daha yaygındır. Ateşli silah yaralanma-larının yüksek enerjili olması, daha geniş yaralara ne-den olabilmesi ve mermi traktının vücutta kavite aça-rak ilerlemesi çok daha mortal seyretmesine neden ol-maktadır. Sırta, göğüs alt kesimine, pelvise olan pe-netran yaralanmalar aksi kanıtlanana kadar intraab-dominal yaralanma kabul edilmelidir. (2)Karın bölgesinin yüzey alanının genişliği dikkate alın-dığında ateşli silah yaralanmalarının%20 kadarının bu bölgeden olması sürpriz olmaz. Penetran abdominal travmaların yaklaşık yarısının ölümcül olduğu ve has-taların yaklaşık yarısının yaralanmadan kısa süre son-ra kaybedildiği dikkate alınırsa, yaşayan ve hastane-ye getirilen yaralıların % 10 unda karın yaralanması olması beklenir. (3)Ateşli silah ile oluşan batın yara-lanmalarında %90 oranında organ yaralanması ile kar-şılaşılmaktadır. Bu yaralanmalarda mortalite oranları kesici delici alet yaralanmalarına göre 8-10 kat faz-ladır. (4) Penetran karın travmaları, ateşli silah yara-lanmaları ve delici kesici alet yaralanmaları olarak iki grupta incelenmelidir. Sıklıkla yaralanan organlar sıra-

Derman Tıbbi Yayıncılık I 69Derman Tıbbi Yayıncılık 3

sıyla ince barsaklar, mide ve kolondur. Bu yaralanma-larda yaralanma zamanı, silahın çeşidi, vurulma mesa-fesi, isabet eden kurşun sayısı ve olay yerindeki tah-mini kan miktarı saptanması gereken önemli unsurlar-dır. (5)

TRAVMA KİNETİĞİ

Kurşunun kinematiği hastadaki yaralanmanın doğru tanı almasını sağlar. Batın içine penetre olan kurşun sadece kinetik enerjisi ile değil blast etkinliği ile de ek organ yaralanmaları yapabilir. Kurşun ısı etkisi ile in-ternal organ yanıklarına neden olacak, komşu yapılar-dan kopardığı kemik parçaları ile çevresindeki organ-lara zarar verecektir. Mermi çekirdeğinin hızı ve hasta-ya uzaklığı yaranın ciddiyetini belirlemede önemli fak-törlerdir. Kişinin üzerindeki kıyafet ve koruyucuların yara yerinde oluşturduğu kontaminasyon da mortali-te ve morbiditeyi ikiye katlar.Orta ve yüksek hızlı silah-lar (AK47 gibi) dokuyu geçerken öyle bir enerji dalgası oluşturur ki kurşun ekstraperitoneal bir yol izliyor olsa bile bu dalga şiddeti ile intraperitoneal yapılar hasar görebilir. Orta hızlı silahların mermisi 335-610 m/sn


hızla gidebilir. Yüksek hızlı silahlar ise 610m/sn üzerin-de bir hıza sahiptirler. Pompalı tüfek yaralanmaları; tek mermi yerine saçma atıyor olmaları ve daha uzun nam-lulu olmalarına bağlı olarak daha farklı yara özellikle-rine neden olurlar. En ölümcül yaralanmalar <2.7m’den yapılan atışlarda görülür. (6) Penetre ateşli silah yara-lanmalarında batın içi organ yaralanma yüzdeleri ka-raciğer (%40), ince bağırsak (%30), diyafram (%20) ve kolon (%15) şeklinde sıralanır. (7)


Ateşli silah yaralanmaları blast etki ile kurşunun sade-ce girdiği organda değil çevre dokularda da hasara yol açabilir. Bu yaralanmalarda kurşun giriş deliği küçük, çıkış deliği ise daha büyüktür. Kurşun vücuda girince genellikle yön değiştirir.

TANIAteşli silah ile oluşan kurşun ve saçma yaralanmaları-nın spektrumu oldukça geniş olup, travma ile uğraşan cerrahlar için özellikle yaralanmanın teşhis ve tedavisi açısından güçlük arzetmektedir. Bu spektrumdaki ana faktör; ateşli silah yaralanmasında “blast” etki ile kur-şun ve saçmanın sadece girdiği organda değil, çevre dokularda da hasar oluşturabilmesidir. Bu spektrumun


genişliğindeki diğer bir faktör kurşun ve saçmanın vü-cuda girince genellikle yön değiştirmesi ve buna bağ-lı giriş trasesi dışındaki lokalizasyonlarda organ yara-lanmasına neden olabilmesidir.Saçma ile oluşan ateşli silah yaralanmalarının, yumu-şak dokuyu hasara uğratan minör yaralanmalardan visseral yaralanmalara kadar geniş bir yelpazesi mev-cuttur.(8) Yakın atışlı saçma yaralanmaları, yüksek hızlı silahların blast etki ile oluşturduğu yaralanmalara ben-zer etki oluşturmakta ve patlayan silahın kinetik ener-jisinin tüm dokuya yayılmasına neden olmaktadır. (9) Uzak atışlı saçma yaralanmalarında ise her bir saçma dokuya ulaşmadan önce düşük kinetik enerjili bir par-ça niteliğine dönüşür.(10) Bu nedenlerden dolayı saç-ma yaralanmaları, teşhis ve tedavi özellikleri açısından kurşun yaralanmalarından ayrılması gerekir.

RADYOLOJİDirekt radyografiler; cerrahi girişimi tehlikeli şekil-de geciktirirler. İnceleme vital bulguları stabil ve ya-ralanmanın tanısında şüphe olanda yapılmalıdır. Akci-ğer grafisi rüptüre hemodiyafragmayı, pnomoperiton-yumu gösterebilir, kosta kırıkları tespit edilebilir. Ayak-ta veya sol yan dekübitis pozisyonlarında çekilen direkt karın grafileri retroperitoneal gaz, psoasadelesinin iz-lenememesi, lombervertebra kırıkları görülebilir.USG; travma resüsitasyon alanında da yapılabilen non-invaziv bir yöntemdir. Radyolojiye transferi gerektir-mez, tekrar edilebilir ve BT’ye göre daha ucuz bir tek-


niktir. Başarısı BT’ye nazaran daha düşüktür ve yapan kişinin tecrübesi önemlidir. Hemoperitonyumu belirle-mede önemlidir. Özellikle solid organ yaralanmasının anatomik karekterini belirlemede önemlidir.BT; Hemodinamisistabil ve intraabdominal yaralanma-dan şüphe edilen hastalarda solid organ yaralanma-sı, retroperitoneal organ yaralanması, intraabdomi-nal hava, sıvı ve kanın belirlenmesinde faydalıdır. Pel-vik ve toraks bölgesinin incelenmesine imkan verir. Ba-şarısı %92-98’dir. BT, DPL’nin kontreendike olduğu du-rumlarda, başka yaralanma nedeniyle uzun genel anes-tezi alacaklarda ve intraabdominal yaralanmanın no-noperatif takibinde kullanılabilir. Kontrendikasyonları; stabil olmayan hastalar, laparatomi kesinse, BT ciha-zı eğitimli eleman eksikliği, hızlı sonuç alınamadığında, kontrastlı madde allerjisi olanda yapılmamalıdır.

Parasentez; fizik muayeneden sonra karın içi kanama-dan şüphe ediliyorsa uygulanabilir. Özellikle kafa trav-ması nedeniyle şuuru kapalı hastalarda uygulanabilir. Karın duvarı antiseptik solusyonla temizlendikten son-ra karnın dört kadranından rektusların lateralinden gi-


rilir. 18 numaralı spinal iğne enjektöre takılarak peri-ton boşluğuna ilerlenir. Enjektöre negatif basınç oluş-turulur. En az 0.1ml pıhtılaşmayan kan alındığında test pozitiftir. Parasentez abdominal skar bölgesinden ve karın organlarının yapışıklığının olduğu bölgelerden uygulanmaz. Karın içindeyken iğne yön değiştirilmez. Distansiyon varlığında, hamileliğin ileri dönemlerinde, laparatomi endikasyonu olduğunda, koagülopatisi bu-lunanlarda ve karın duvarı hematomlarında uygulan-maz. Parasentezin negatif olması intraabdominal ya-ralanmayı ekarte ettirmez. Bu nedenle USG ve DPL yapma imkanı olan yerlerde yapılmamalıdır.Diagnostikperitoneal lavaj (DPL); künt abdominal ya-ralanmalarda hızlı ve kesin sonuç veren, sensivitesi yüksek bir testtir. İnvaziv bir yöntem olması ve cerrahi bir tedavi gerektirmeyen intraabdominal yaralanma-larda da pozitif sonuç vererek laparatomi endikasyo-nuna yöneltmesi dezavantajıdır. Yalancı negatiflik ora-nı %4-5’tir. Retroperitoneal yaralanmalarda da yalan-cı pozitiflik olabilir.

DPL endikasyonları;1-Kesin laparatomi endikasyonu olanlar dışında hemo-dinamisistabil olmayan hastalar2-Acil kraniyotomi gereken kafa travmalı hastalarda abdominal travma şüphesi varsa ameliyathanede eş zamanlı olarak yapılır.3-Torakotomi veya amputasyon için acilen ameliyat-haneye transferi gereken hastalar.4-Kafa travması, spinalkord yaralanması, alkol ve ilaç-lara bağlı şuuru yerinde olmayan hastalar5-Şüpheli abdominal muayane bulgusu olan hastalar.DPL kontrendikasyonları; kesin laparatomi gereken travmalarda kontrendikedir. Hamilelik ve daha önce abdominal cerrahi geçirenlerde göreceli olarak kont-rendikedir.DPL tekniği; Açık, yarı açık ve kapalı teknikle yapılabi-lir. Üçüne de lokal anestezi uygulanır. Kesi için genel-de göbek altı orta hat kullanılır. Karın içine yerleştiri-


len periton diyaliz katateri douglas veya rektovesikal bölgeye doğru itilir.Açık teknikte 4-5 cm’lik cilt, cilt altı kesisi sonrası fa-siyaklemplerle yukarı kaldırılarak katater kılavuzuyla fasya ve periton geçilerek periton içerisine yerleştirilir.Kapalı teknikte cilt kesisi sonrası katater kılavuzla cilt, cilt altı, fasya ve periton geçilerek içeri yerleştirilir. En-jektörle periton içi aspire edilir. Daha sonra 1 Lt SF veya RL karın içine verilir. 5 dk beklenip serum şişesi yer seviyesine indirilerek sifon etkisiyle karın içerisin-deki sıvı geri alınır. En az 750 ml sıvı alınması tetkikin başarılı olduğunun kabul edilmesi için gereklidir. Alınan sıvıdan eritrosit ve lökosit sayımı, bilurubin tayini ve gram boyama yapılır. Amilaz tayini tartışmalıdır. Tanı-da şüphe olduğunda katater yerinde bırakılır ve gere-kirse tekrarlanır.

DPL değerlendirme parametreleri;

Pozitif olduğu parametreler1)Aspirasyonda 10 ml kan gelmesi2) Eritrosit sayısının 100.000/mm3 üzerinde olması3) Lökosit sayısının 500/mm3 üzerinde olması4) Gram boyamada bakteri olması5) Safra varlığı (analizde bilurubin tespiti)6) Gıda partiküllerinin tespiti Şüpheli olduğu parametreler 1)Aspirasyonda pembe sıvı alınması2)Eritrosit sayısının 50.000-100.000mm3 arasında ol-ması3)Lökosit sayısının 100-500/mm3 arasında olması Negatif olduğu parametreler;1) Aspirasyonda şeffaf sıvı2) Eritrosit sayısının 50.000mm3 altında olması3) Lökosit sayısının 100mm3 altında olması


Laparoskopi; Hemodinamisi stabil hastalarda USG, BT, DPL şüpheli ise diagnostik olarak yapılabilir. Ya-ralanmanın şiddeti belirlenerek tedavi planı yapılabilir. Travmada oluşmuş ve sonra durmuş kanamalar tespit edilip gereksiz laparatomi önlenmiş olur. Küçük perfo-rasyon ve yüzeyel organ yaralanmalarında laparasko-pik sütürle onarım ve drenaj yapılarak tedavi mümkün olabilir.Arteriografi; Şüpheli damar yaralanmalarında yapıla-bilir.

Bilgisayarlı Tomografi-Uzun sürer-Pahalı-İnvaziv değil-Çok duyarlı-Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir-Hemodinamik stabilite şart-Karın içi sıvının karakterini göstermez-Aktif kanama var mı?-İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez


-Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir-Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız-Yapan kişinin yorumu önemliUltrasonografi-Pahalı değil-İnvaziv değil-Oldukça duyarlı-Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir-Hemodinamikstabilite şart-Karın içi sıvının karakterini göstermez-Aktif kanama var mı?-İçi boş organ yaralanmalarında başarısız-Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir-Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız-Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemliAnjiografi-Uzun sürer-Pahalı-İnvaziv-Her yerde yapılamaz-Çok duyarlı-Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir-Hemodinamikstabilite şart-Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir-Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi ya-pılıp yapılamayacağıhakkında fikir verir-Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide kulla-nılabilir

TEDAVİKarnın ateşli silah yaralanmalarında eğer kurşunun peritonu geçtiğinden emin olunursa kesin laparoto-mi yapılmalıdır. Zira batının nafiz ateşli silah yara-lanmalarında karın içiorganlarda yaralanma ihtimali %95-98’dir. (11) Sadece yaralanmanın karına nafiz ol-duğundan emin olunamayan durumlarda penetrasyo-nu saptamak için özel teşhis yöntemlerine başvurulabi-lir. Kesici delici aletlerle olan yaralanmalarda ilk belir-


lenmesi gereken yaranın peritonu geçip geçmediğidir. Bu yaranın eksplorasyonu ile anlaşılabileceği gibi diag-nostik laparatomi ile de anlaşılabilir. Daha kolay uygu-lanabilmesi nedeniyle en sık yara eksplorasyonu yapı-lır. Ancak yaranın peritonu geçtiği durumlarda kurşun-lanma vakalarında olduğu gibi kesin laparotomi endi-kasyonu yoktur.(12)

PROGNOZBatının penetran travmaları sonrası hayatta kalım, ilk 24 saatte meydana gelen irreversibl hemorajik şok ve aşırı kan kaybına bağlı ölümler nedeniyle son on yıl-lık süreçte önemli bir değişim göstermemiştir. Ölüm-lerin %80’i hastane ilk başvurusundan sonraki ilk 24 satte gerçekleşip, %66.7’si ise intraabdominalvaskü-ler yaralanmalar nedeniyle uygulanan ilk cerrahi mü-dahale sonrası gelişir. Diğer taraftan, vasküler yara-lanma oluşmamış batın yaralanmalarında hayatta kal-ma oranı daha yüksektir. Penetrantravmalardaki ölüm-lerin zamansal dağılımı künt travmadan önemli ölçü-de farklıdır. Penetrantravmadan kaynaklanan ölümle-rin büyük çoğunluğu hastaneye ilk başvurudan sonra-ki 1 ile 6 saat arasında gerçekleşir. Aksine, künttavma-ya bağlı ölümlerin büyük çoğunluğu başvurudan sonra-ki 72 saat içerisinde, çok az bir kısmı ise 1 saat içinde gerçekleşir.(13)


SONUÇNon-operatif antibiyotik kullanımından acil laparoto-miye kadar çeşitlilik gösteren abdomen izoleateşli si-lah yaralanmaları tedavisinde doğru yaklaşım biçimi-ne karar vermek hayati önem taşımaktadır. Bu neden-le özellikle kurtarıcı tedavilerin ve tanısal yaklaşımların ilk yapıldığı yerler olan acil servisler hasta sağ kalım-larının belirlendiği başlangıç birimleri olmaktadır.(14)

Kaynaklar1.American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program for Physicians: ATLS. 7th ed. Chicago, IL: AmericanCollege of Surgeons; 2004.2.Thomas M. Scalea, Sharon A. Boswell. Abdominal Injuries. Judith E. Tinti-nalli (sixthed). Emergency Medicine.s:1613-1620, The McGrawHill Compani-es, Inc, 20043. Savaş Cerrahisi ProfDr. Mehmet Eryılmaz International Committee of the Red Cross 19, avenue de la Paix 1202 Geneva, Switzerland ICRC, March 20133.Shires GT , Thal ER , Jones et al: Travma InSchwartz SI (ed):Principles of sur-gery. Singapure, 1994, pp 175-2244.American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Program forPhysicians: ATLS. 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2004. 5.Taviloğlu K. Travmaya Genel Yaklaşım. Kalaycı G(ed). Genel Cerrahi. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2002, 288-2976.Huerta S, Bui T, Porral D, Lush S, Cinat M. Predictors of morbidity and mor-tality in patients with traumatic duodenal injuries. Am Surg 2005;71(9):763-7.7.Bounovas A, Perente S, Laftsidis P, Polychronidis A, Simopoulos C. Perfora-tion of the colon from the primary blast effect of an extra peritoneal shotgun injury: case report. Mil Med 2007;172(3):327-8.8.Grimes WR, deitch EA, Mc Donald JC: A clinica lreview of shotgun wounds to the chestand abdomen. SGO 160; 148, 19859.Ordog GJ, Wasser berger J, Balasubramaniam s: Shotgun wounds ballistics. J Travma 24: 600, 1980.10.Deitch EA, Grimes WR. Experience with 112 shotgun wounds of the extre-mites. J Travma 24; 600, 1984.11. Demetriades D, Murray J, Charalambides K, Alo K, Velmahos G, Rhee P, et al. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J AmCollSurg. 2004 Jan. 198(1):20-6.12 .Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practise Six thedition,MosbyElsevier 2006.13.Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, et al. National Vital Statistics Reports. De-aths, Preliminary Data for 2009. Hyattsville, Md: US Department of Health & Human Services; March 16, 2011.14.Udoeyop UW, Iwatt AR. Abdominal trauma in south-eastern Nigeria.Cent Afr J Med 1991;37(12):409-15.

Documents

B ö ü Batına Nafiz Ateşli p Silah Yaralanmaları a t Klaparatomi endikasyonu olduğunda, koagülopatisi bu-lunanlarda ve karın duvarı hematomlarında uygulan-maz. Parasentezin