b2 - Xa Tri AP Sat - Gt Yhhn & Xt - Dhbk

7/23/2019 b2 - Xa Tri AP Sat - Gt Yhhn & Xt - Dhbk

http://slidepdf.com/reader/full/b2-xa-tri-ap-sat-gt-yhhn-xt-dhbk 1/12

11/22/201

Ph ần B: Ứ ng dụngCHƯƠ NG II

Xạ trị áp sát (XTAS, brachytherapy)Nội dung

§1. Mở đầu

§2. Nguồn bức xạ

§3. Qui trình điều trị

§4. Hệ thống thiết bị

§1. Mở đầu1. Tổng quan

XTAS: ngu ồn đồng vị phóng xạ được đặt áp sát hay bêntrong khố i u.

Ư u: cung cấ p li ều tập trung vào khố i u và ít ảnh hưởngđế n các mô lành, nhờ qui luật giảm 1/d2.

Nhược: Chỉ áp dụng được cho khố i u tập trung và nhỏ; Can thiệp vào cơ thể bệnh nhân, c ần thời gian và công

sứ c trong quá trình đi ều trị. Có thể được áp dụng độc lập hay kế t hợp với xạ trị ngoài.

Cũng có thể được áp dụng sau phẫu thuật để diệt cácph ần còn sót lại của mô ung thư .

Trong một khoa xạ trị, thường khoảng từ 10% đế n 20%bệnh nhân được đi ều trị bằng xạ trị áp sát.

§1. Mở đầu1. Tổng quan

Nhữ ng v ị trí ung thư có thể đượ c đ i ều tr ị bằng XTAS

§1. Mở đầu2. Phân loại

A. Theo thời gian đặt ngu ồn Đặt ngu ồn tạm thời (temporary implant): Ngu ồn có thể

được lấ y ra sau một thời gian. Đặt ngu ồn v ĩ nh viễn (permanent implant, hay seed

implant): ngu ồn dạng hạt (seed hay pellet) được đặtv ĩ nh viễn trong khố i u (cho ung thư tuyế n ti ền liệt, đầuvà cổ, phổi, bướu thịt).

Ngu ồn c ần có photon NL thấ p, thời gian số ng ngắn để giảm li ều cho người tiế p xúc với bệnh nhân.

Ngu ồn thường dùng: I-125 (T1/2 = 60d), Pd-103 (T1/2 =17 d), hay Au-198 (T1/2 = 2,7d).



11/22/201


B. Theo vị trí đặt ngu ồn trong cơ thể Trong hố c (intracavitary): ngu ồn được đặt trong hố c

g ần khố i u (tử cung, âm đạo) và được lấ y ra sau mộtthời gian.

Xuyên mô (interstitial): ngu ồn được đặt tạm thời hayv ĩ nh viễn vào bên trong khố i u (ti ền liệt tuyế n, vú,lưỡi,).

Trong ố ng (intraluminal) Dán b ề mặt (mold) v.v..

intracavitary interstitial


Đi ềutr ị ungthư thự cquản

Đi ều tr ị ung thư ti ền li ệt tuy ế nHDR

Đi ều tr ị ung thư vúdùng dây Ir-192

T ấ m ápbề mặtv ớ i cácnguồnRa-226


C. Theo cách nạp ngu ồn Ngu ồn được đư a vào cơ thể bệnh nhân nhờ các bộ áp

(applicator), kim hay catheters rỗng ruột. Nạp ngu ồn sau bằng tay (manual loading): nạp ngu ồn

sau khi bộ áp được đư a vào bệnh nhân, trong phòngđi ều trị, bằng tay.

Nạp ngu ồn sau từ xa (remote afterloading): nạp ngu ồnbằng máy (thường cho đi ều trị trong hố c).

Máy nạp ngu ồn sau từ xa giúp giảm li ều cho nhân viên Có nhi ều kiểu bộ áp khác nhau tùy theo vị trí khố i u

trong cơ thể.


D. Theo suấ t li ềuTheo báo cáo ICRU 38

Suấ t li ều thấ p (LDR, lowdose rate):Ḋ = 0.4 2 Gy/h.

Suấ t li ều cao (HDR, highdose rate):Ḋ >0.2 Gy/min (>12Gy/h).

Suấ t li ều xung (PDR,pulsed dose rate): có tác

dụng như LDR, như ngchia thành nhi ều phân li ềunhỏ.



11/22/201


D. Theo suấ t li ều LDR: ngu ồn có thể được nạp bằng tay hay máy. HDR: ngu ồn được nạp bằng máy đi ều khiển từ xa. Tác dụng sinh học phụ thuộc đáng kể vào suấ t li ều. Cho đế n nay, kinh nghiệm lâm sàng có được chủ yế u

với LDR, ở Ḋ ≈ 45 cGy/h. Hiệu quả lâm sàng của HDR c ần được so sánh với hiệu

quả của LDR. Với HDR, khả năng phục h ồi của mô lành so với mô

ung thư không còn khác biệt rõ, nên phải chiế u bằngnhi ều phân li ều, mỗi l ần chỉ chiế u vài phút.

§1. Mở đầu3. So sánh hai kỹ thuật HDR và LDR

1. HDR giúp giảm li ều cho nhân viên đi ều trị.2. HDR giúp giảm chi phí do thời gian chiế u ngắn hơn

(phút <> ngày).3. Bệnh nhân không phải lư u lại bệnh viện.4. HDR c ần chi phí đầu tư cao, chi phí thay ngu ồn và

bảo dưỡng thiế t bị cao hơn.5. Đòi hỏi thao tác chính xác, và khi xảy ra sự cố thì

nguy hiểm hơn.6. Hiện nay các thiế t bị LDR dùng ngu ồn có chu kỳ bán

rã dài không còn được bán nữ a (IAEA pub 1296,2008).

§2. Ngu ồn bứ c xạ1. Yêu c ầu chung v ề ngu ồn bứ c xạ

Đa ph ần các ngu ồn dùng trong xạ trị áp sát là ngu ồnphát photon, như ng cũng có trường hợp dùng ngu ồnphát β hay neutron.

Bứ c xạ photon được sử dụng là: tia từ ngu ồn đồng vị (thành ph ần chính) tia X đặc trư ng do bắt e- và biế n hoán trong và tia X đặc trư ng và bứ c xạ hãm từ vỏ của ngu ồn.

Các ngu ồn c ần có thời gian số ng không dài và khôngngắn quá (ngày).

Các ngu ồn c ần có kích thước đủ bé (mm, cm).

§2. Ngu ồn bứ c xạ1. Yêu c ầu chung v ề ngu ồn bứ c xạ

Các ngu ồn dùng trong xạ trị áp sát thường được bọc kíntrong vỏ kim loại để: tránh sự thấ t thoát chấ t phóng xạ, bảo đảm ngu ồn không bị thay đổi hình dạng và hấ p thụ các tia α hay β không mong muố n.

Vỏ bọc làm thay đổi phổ NL của bứ c xạ so với phổ phátra trự c tiế p từ ngu ồn.

C ần xác định chính xác độ mạnh của các ngu ồn để bảođảm tính li ều chính xác.

Độ mạnh của ngu ồn c ần được đặc trư ng bằng đại lượng

thích hợp,

để tránh vi

ệc sai sót khi tính li

ều.



11/22/201

§2. Ngu ồn bứ c xạ2. Tính chấ t của một số ngu ồn thường dùng


Tùy vàovỏ bọc vàphân bố bên trongngu ồn,phổ nănglượng củacác ngu ồnnănglượngthấ p cùngđồng vị cóthể rấ tkhácnhau.


§2. Ngu ồn bứ c xạ3. Mô tả độ mạnh của ngu ồn photon

Đó là suấ t kerma không khí, được đotrong không khí, ở cách ngu ồndref = 1 m.

Định ngh ĩ a này đã có tính đế n sự suy

giảm và tán xạ của photon trong khôngkhí.

Theo ICRU, độ mạnh của ngu ồn nên được mô tả bởisuấ t kerma không khí chuẩn (reference air kermarate), ký hiệu:

Điểm qui

chiế u

1 m

Ngu ồn



11/22/201

§2. Đặc trư ng ngu ồn bứ c xạ3. Mô tả độ mạnh của ngu ồn photon

AAPM dùng cường độ kerma không khí Sk (air kermastrength) để mô tả độ mạnh của ngu ồn.

Sk = , dref = 1 m.

Hai đại lượng chỉ khác nhau v ề đơn vị, chúng có giátrị v ề số bằng nhau. Ví dụ:

= 1 μGy.h-1 Sk = 1 μGy.m2.h-1

Ký hiệu (AAPM TG 43):1 U = 1 μGy.m2.h-1 = 1 cGy.cm2.h-1

§2. Ngu ồn bứ c xạ3. Mô tả độ mạnh của ngu ồn beta

Ngu ồn beta: độ mạnh được mô tả bởi li ều hấ p thụ trongnước ở khoảng cách dref tính từ ngu ồn.

Ngu ồn phẳng hay l ồi: dref = 1 mm tính từ tâm ngu ồn. Ngu ồn hạt (seed) hay đoạn thẳng (line): dref = 2 mm

tính từ điểm giữ a của ngu ồn, trên đường vuông góc vớitrục dài.

Ngu ồn c ầu (balloon), vỏ (shell) hay ố ng lưới thép(stent), dref = 0,5 mm tính từ mặt của ngu ồn.

Các khoảng cách này là rấ t ngắn, do quãng chạy bé củatia beta.

Trong thự c tế , việc đo li ều tại các khoảng cách bé này làrấ t khó khăn.

§2. Ngu ồn bứ c xạ 4. Phân bố li ều quanh ngu ồn photon (AAPM TG 43)

Phân bố li ều hấ p thụ quanh ngu ồn dạng sợi.

Khi khoảng cách từ ngu ồn đế n điểm tính li ều là đủ lớn, có thể xấ p xỉ ngu ồn như 1 ngu ồn điểm.

Khi khoảng cách là nhỏ, phải tính chi tiế t.

Phân bố li ều hấ p thụ quanh nguồn d ạng sợ i Phân bố li ềuquanh nguồn

d ạng kim


Với các ngu ồn photon đố i xứ ng trụ, phân bố li ều quanhngu ồn được mô tả bởi AAPM TG43.

Để tính suấ t li ều tại một điểm P trong không gian, tadùng tọa độ trụ 2D, gố c đặt ở tâm của ngu ồn.

P(r,θ)

L

y

z

h

P(ro,θo)

rt

θ1

θ2θ

β

1 cm

ro = 1 cmθo = 90o



11/22/201


Suấ t li ều Ḋ(r,θ) ở điểm quan tâm P(r,θ) trong nước đượctính bởi biểu thứ c

Ḋ(r,θ) = SK.Λ.{G(r,θ)/G(ro,θo)}.g(r).F(r,θ),với SK: cường độ kerma không khí của ngu ồn (cGy.m2.h-1) Λ: hằng số suấ t li ều trong nước G(r,θ): hàm hình học g(r): hàm mô tả sự phụ thuộc li ều theo bán kính F(r,θ): hàm không đố i xứ ng (anisotropy) G(r,θ), g(r) và F(r,θ) được cho bằng bảng trong TG 43

đố i với một số ngu ồn. Sk phải được đo bởi người sử dụng.

§3. Qui trìnhđi ều trị

1. Qui trìnhchung

IAEA pub.1296, Settingup aRadiotherapyProgramme,Vienna, 2008.

§3. Qui trình đi ều trị1. Qui trình chung

Ra quyế t định đi ều trị

Chọn kế hoạch lý tưởng – chọnsố ngu ồn và vị trí đặt ngu ồn

Đặt ngu ồn hay bộ áp vào bệnhnhân (phòng mổ)

Lập kế hoạch

Định vị ngu ồn hay bộ áp(dùng tia X)

Bắt đầu đi ều trị

Tố i ư u hóa kế hoạch (HDR)

§3. Qui trình đi ều trị2. Định vị ngu ồn/bộ áp

C ần xác định vị trí của kim, catheters hay bộ áptrong bệnh nhân

Thường bằng cách chụp 2 ảnh X quang vuônggóc nhau (trước và bên).



11/22/201

§3. Qui trình đi ều trị3. Lập kế hoạch đi ều trị

Mục đích là để tính phân bố li ềutrong bệnh nhân.

V ề nguyên tắc, li ều tại một điểmbằng tổng li ều gây bởi các ngu ồnkhác nhau.

Li ều này phụ thuộc vào độ mạnhmỗi ngu ồn và bố trí không gian củacác ngu ồn.

Trước đây người ta tính li ều theo các mẫu thiế t lậpsẵn, như phương pháp Paris hay Manchester: kỹ thuậttính tay.

Ngày nay li ều thường được tính bằng máy tính.

§5. Qui trình tính li ều3a. Lập kế hoạch đi ều trị - Dùng bảng tính sẵn

Các ngu ồn được sắp xế p theo nhữ ng mẫu cố định, vàcó các bảng tính phân bố li ều kèm theo.

Thời gian đi ều trị phụ thuộc vào diện tích hay thể tíchbố trí các ngu ồn và hoạt độ các ngu ồn.

Diện tích hay thể tích này có được nhờ chụp ảnh tia X. Bác s ĩ chỉ định li ều tại một số điểm quan trọng (điểm

qui chiế u).

Quét ảnh X-quang dùng digitizer chương trình lậpkế hoạch sẽ tạo ra thông tin 3D từ các ảnh chụp ở cácgóc.

Cũng có thể dùng ảnh 3D của CT khi đó, có thể vẽ bao hình khố i u như trong xạ trị ngoài.

§3. Qui trình đi ều trị3b. Lập kế hoạch bằng máy tínhĐịnh vị ngu ồn/bộ áp – tái tạo 3D

§3. Qui trình đi ều trị3c. Lập kế hoạch đi ều trị bằng máy tính

Li ều tại một điểm là ch ồng chấ t li ều gây bởi nhi ềungu ồn khác nhau.

Đố i với ngu ồn dạng hạt (seed), thường dùng xấ p xỉ ngu ồn điểm (đố i xứ ng c ầu).

Với các ngu ồn thẳng: h ầu hế t dùng bảng tra cứ u đãđược tính trước (look-up table) cho phân bố li ều 2D(theo AAPM TG43)



11/22/201

§3. Qui trình đi ều trị3c. Lập kế hoạch đi ều trị bằng máy tínhKỹ thuật xạ trị với một ngu ồn duy nhấ t

Máy nạp ngu ồn sau HDR có thể dùng một ngu ồn duynhấ t (Ir-192) trong đi ều trị.

Ngu ồn được đư a đế n nhi ều vị trí khác nhau tươngđương nhi ều ngu ồn.

Vị trí và thời gian dừ ng (dwell time) tại mỗi vị trí xácđịnh phân bố li ều.

§3. Qui trình đi ều trị 4. Ví dụ HDR

Bi ể u mẫ u chỉ đị nh li ều trong

x ạ HDR

§3. Qui trình đi ều trị4.Ví dụ HDR

Tái tạo catheter và vị trí ngu ồn giả

§3. Qui trình đi ều trị4. Ví dụ HDR

Đánh dấ u các điểm bệnh nhân.



11/22/201

§3. Qui trình đi ều trị4. Ví dụ HDR

Đường đồng li ều theo các mặt cắt

§3. Qui trình đi ều trị5. Hiệu chỉnh sự phân rã của ngu ồn

c. Hiệu chỉnh sự phân rã: Khi tính li ều tổng, c ần lư u ý sự phân rã của ngu ồn.

Li ều tích lũy Dcum cấ p trong thời gian t là:

Nế u t << T1/2,

Khi t ,

: Suấ t li ều ban đầu

§3. Qui trình đi ều trị5. Đo li ều trong cơ thể bệnh nhân

Đo li ều t ại bàng quangvà tr ự c tràng trong đ i ềutr ị phụ khoa

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS(IAEA, Setting up a radiotherapy programme)

5 nhóm thiế t bị chính1. Thiế t bị ghi ảnh;2. Hệ thố ng lập kế hoạch;3. Ngu ồn xạ và thiế t bị phụ trợ (máy nạp ngu ồn sau,

container chứ a ngu ồn, bộ phận vận chuyển, cácapplicators);

4. Thiế t bị bảm đảm chấ t lượng;5. Các hệ thố ng an toàn bứ c xạ.



11/22/201

1

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS

1. Thiế t bị ghi ảnh: Máy tia X có thể chụp phim và rọi ảnh đặt trong

phòng phẫu thuật, cho phép kiểm tra vị trí của bộ áp/catheter.

2. Hệ thố ng lập kế hoạch bằng máy tính Hệ thố ng lập kế hoạch phải phù hợp với yêu c ầu ghi

trong trong IAEA, Setting up a radiotherapyprogramme.

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS3. Ngu ồn xạ và thiế t bị phụ trợ

C ần tính trước giải pháp xử lýngu ồn sau khi hế t hạn dùng.

Trừ Cs-137 (T1/2 = 30 năm), cácngu ồn còn lại có chu kỳ bán rãngắn và không thể tiế p tục dùngsau 1 thời gian ngắn (Ir-192 cóT1/2 = 74 ngày).

3 ngu ồn LDR thông dụng là Cs-136, I-125 và Ir-192.

C ần có chứ ng chỉ ghi rõ cường độ ngu ồn (tố t nhấ t là chuẩn theosuấ t kerma không khí).


Catherter, kim, bộ áp Bộ áp phải được lự a chọn theo qui trình đi ều trị cụ

thể; nhân viên phải được huấ n luyện sử dụng.


Container và thiế t bị vận chuyển ngu ồn

Nế u ngu ồn LDR được nạp sau bằng tay, phải cócontainer chứ a ngu ồn đặt trong phòng lư u ngu ồn vàphải có container để vận chuyển ngu ồn từ phòng lư ungu ồn đế n phòng đi ều trị.

Container chứ a nguồn Thi ế t b ị v ận chuy ể n nguồn



11/22/201

1

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS3. Ngu ồn xạ và thiế t bị phụ trợMáy nạp ngu ồn sau từ xa

Nế u dùng máy nạp sau từ xa, máy này phải thỏa cácyêu c ầu ghi trong IAEA, Setting up a radiotherapyprogramme.

Với máy nạp ngu ồn sau từ xa HDR, hai loại ngu ồnthường dùng là Ir-192 và Co-60.

Ngu ồn Ir-192 (T1/2 = 74 ngày), phải được thay bởi nhàbán thiế t bị sau 3 đế n 4 tháng.

Ngu ồn Co-60 có T1/2 = 5,2 năm, phải được thay bởinhà bán thiế t bị sau 5 đế n 7 năm.

Ngu ồn Co-60 có NL photon cao (1,25 MeV) nên c ầnphải che chắn nhi ều hơn so với ngu ồn Ir-192 (NLphoton khoảng 0,4 MeV)


§4. Hệ thố ngthiế t bị XTAS3. Ngu ồn xạ vàthiế t bị phụ trợ

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS4. Các thiế t bị bảo đảm chấ t lượng



11/22/201

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS5. Thiế t bị ATBX và thao tác với ngu ồn cho LDR

Bàn làm việc trong phòng chuẩn bị ngu ồn có L-blockvới kính chì.

Thấ u kính phóng đại để xem ngu ồn Dụng cụ gắp ngu ồn Dụng cụ cắt ngu ồn Ir-192 dạng dây. Dụng cụ che chắn di động cho nhân viên. Li ều kế đeo ngón tay

Dụng c ụ gắ p nguồn Dụng c ụ c ắt nguồn dây

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS5. Thiế t bị ATBX và thao tác với ngu ồn cho HDR

Thi ế t b ị ATBX và thao tác v ớ i nguồn cho HDR

Thiế t bị để xử lý tình huố ng khẩn cấ p của ngu ồn HDR: Một container trong phòng đi ều trị để chứ a ngu ồn khi

máy nạp ngu ồn không thể thu ngu ồn vào máy. Thiế t bị gắp ngu ồn từ xa Một detector GM giúp xác định vị trí ngu ồn

§4. Hệ thố ng thiế t bị XTAS6. Bố trí phòng đi ều trị HDR

Tài liệu tham khảo1. IAEA-pub-1296, Setting up a radiotherapy programme: clinical,

medical physics, radiation protection and safety aspects, Vienna2008.

2. Võ Thành Nhơn, Tính li ều và bảo đảm chấ t lượng trong Xạ Trị ÁpSát, Luận văn thạc s ĩ Vật lý, Đại học khoa học tự nhiên TPHCM,2012.

3. IAEA, Training Material on Radiation Protection in Radiotherapy (slices).4. IAEA-TECDOC-1257, Implementation of microsource high dose

rate (mHDR) brachytherapy in developing countries, Vienna 2001.5. Ervin B. Podgorsak (Ed.): Radiation Oncology Physics: A handbook

for Teachers and Students, IAEA, 2005.6. Khan, The Physics of Radiation Therapy , 2nd Ed., Williams &

Wilkins, 1994.7. Mark J. Rivard et al., Update of AAPM Task Group No. 43 Report: A

revised AAPM protocol for brachytherapy dose calculations,Medical Physics, Vol. 31, No. 3, March 2004

8. AAPM Report No. 51, Dosimetry of Interstitial Brachytherapy

Sources,Reprinted from Medical Physics, Vol. 22, Issue 2, February

1995.9. AAPM Report, Code of practice for brachytherapy physics: Report

of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56,Med. Phys. 24 (10), October 1997.

Documents

b2 - Xa Tri AP Sat - Gt Yhhn & Xt - Dhbk