BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologik yangseringdijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke meru pakan kelainan fungsi otek yang timbulmendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otakdan bisa terjadipada siapa saja dan kapan saja.Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.Di seluruh dunia, angka kejadian rata-rata stroke sekitar 180per 100.000 per tahun (0,2 %) dengan angka prevalensi 500-600 per 100.000 (0,5 %).Pada kenyataannya banyak pasien yang datang ke RS dalam keadaan kesadaran yang menurun (coma). Keadaan seperti inimemerlukan penanganan dan perawatan yang bersifat : umum, khusus, rehabilitasi serta rencana pemulanganklien.Perawatan umum klienterdiri dariperawatan 6 B dan perawatan fungsi luhur. Tahap rehabilitasibertujuanmengembangkan fungsi tubuh secara utuh serta mencapai derajatkwalitas seperti sebelum sakit. Mengetahui keadaan tersebut diatas maka peran perawat bekerja sama dengan tim kesehatan lain sangat dibutuhkan baik masa akut, atau sesudahnya. Usaha yang dapat dilaksanakan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai promotif, preventif, kuratif sampai dengan rehabilitasi.Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :1.Serangan iskemik sepintas (TIA): merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.2.Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) :perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut.Stoke dimana defisit neurologisnya terus bertambah berat.3.Stroke lengkap/completed :gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetapKlasifikasi berdasarkan patologi:1.Stroke hemoragi:stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa,2.stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

1.2. Rumusan masalah1. Apa yang dimaksud dengan CVA Bleeding ?2. Bagaimana asuhan keperawatan CVA Bleeding ?3. Bagaimana penatalaksanaan mengenai CVA Bleeding ?4. Bagaimana tindakan dari CVA Bleeding ?

1.3 TujuanSetelah melaksanakan asuhan keperawatan pada stroke diharapkan mahasiswa mampu :a. Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai stroke.b. Mengetahui tata laksana dan asuhan keperawatan yang diberikan.c. Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan paripurna kepada pasien stroke.

1.4 Manfaat Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan pada kasus CVA Bleeding.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PengertianCVA Bleeding adalah Gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan aleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu (Djunaedi W, 1992).Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA hemoragik memulai awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat cerebrovaskuler desease.Ada dua bentuk CVA bleeding :1. Perdarahan intra cerebralPecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.2. Perdarahan sub arachnoidPecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

2.1.1 Anatomi dan Fisologi OtakOtak adalah organ tubuh yang kecil, akan tetapi memegang peranan penting, sehingga alat tubuh ini perlu dilindungi dengan kokoh dan disimpan dalam tempurung kepala yang keras.Didalam otak terdapat berjuta-juta sel otak yang terdiri dari neuron dan glia. Tranmisi informasi dalam sel-selneuron berbentuk impuls listrik. Sel-sel neuron berhubungan melalui celah tipis yang disebut sinap. Jika impuls berlanhsung dalam suatu neuron, sel neuron tersebut akan melepaskan neurotransmiter ke dalam celah sinap. Neurotransmiter ini dapat merangsang atau menghambat impuls dalam sel-sel neuron yang dihubungi.Lapisan luar otak (korteks) mempunyai peran yg sangat canggih, mulai dari mengontrol gerakan, pemrosesan indra, berpikir, berbahasa, merencanakan, mengingat, emosi dan fungsi kognitif lainnya. Terdapat dua belahan (hemisfer) otak kiri dan kanan. Masing masing hemisfer terdiri dari lobus frontalis, paretalis, temporalis, oksipitalis dan bagian-bagian otak lainnya. Kedua belahan otak tersebut dihubungkan oleh korpus kolosum, yaitusekumpulan serabut-serabut saraf yang menyampaikan informasi timbal balik antara kedua hemisfer otak.Sel-sel motorik dilobus frontalis mengontrol gerakan-gerakan volunter dari otot-otot tubuh secara menyilang. Jika lobus frontalis kanan mengalami kerusakan, maka dapat terjadi kelumpuhan (hemiplegi) pada sisi kiri, dan sebaliknya. Di lobus frontalis terdapat pula pusat bahasa ekspresif dan fungsi intelektual. Gangguan pada pusat ini mengakibatkan seseorang kesulitan mengespresikan maksud atau keinginannya dengan menggunakan bahasa (afasia motorik), serta mengalami gangguan fungsi intelektual.Sel-sel somatosensorik dilobus parietalis menerima dan memproses sinyal-sinyal sensorik (perasa) dari sisi tubuh kontralateral. Gangguan fungsi otak lobus parietalis kanan dapat mengakibatkan seseorang merasa kesemutan (parestesia), rasa tebal (hiperstesia), hilang rasa atau gangguan-gangguan sensorik lainnya pada sisi tubuh sebelah kiri. Begitu pula sebaliknnya.Sel-sel neuron kortek auditorik dilobus temporalis menerima dan memproses sinyal-sinyal pendengaran dari telinga. Sedangkan daerah proyeksi olfaktorik berhubungan dengan fungsi penghidu.Selain itu di lobus temporalis terdapat pula pusat bahasa perseptif. Gangguan pada pusat bahasa ini dapat mengakibatkan seseorang tidak bisa memahami pembicaraan orang lain ( afasia sensoris ).Sel-sel korteks visual di lobus oksipitalis menerima dan memproses sinyal-sinyal peglihatan dari retina mata. Lesi di lobus oksipitalis mengakibatkan seseorang kehilangan separo lapang pandangan.Otak mendapat darah dari 2 (dua) pembuluh darah besar: karotis ( sirkulasi anterior) dan vertebra ( sirkulasi posterior ). Otak akan berfungsi dengan baik bila peredaran darahke otak berlangsung baik, sehingga O2 dan glokosa sebagai sumber energi otak tetap terjamin.Dua ( 2 ) pembuluh darah besar pada otak tersebut membentuk anastomose pada dasar otak yaitu sirkulasi willisi ( area dimana percabanganarteri basiler dan koratis internal bersatu ). Hampir 20% dari volume darah dalam tubuh berada di otak dan otak menggunakan seperlima dari O2 yang dihirup melaui.

2.1.2 Etiologi1.Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut.Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut.Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.2.Embolisme :embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.3.Perdarahan serebri :perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang mengalami proliferasi.Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

2.1.3 Patofisiologi1. Perdarahan intra cerebralPecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.2. Perdarahan sub arachnoidPecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma palingsering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak

2.1.4 Tanda dan GejalaStroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral.Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya:1.Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)2.Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy3.Tonus otot lemah atau kaku4.Menurun atau hilangnya rasa5.Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia6.Gangguan bahasa (Disatria:kesulitan dalam membentuk kata;afhasiaatau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)7.Gangguan persepsi8.Gangguan status mental

2.1.5 Manifestasi klinis1. Kebutaan, hemiplegia, parapelgia, gangguan dalam berbicara, kekacuan mental.2. Pusing, diplopia, kesemutan.3. Anoksia pada jaringan di otak 4-6 bersifat reversibel.4. Anoksia pada jaringan otak > 10 bersifat ireversibel/ permanen. (Sylvia Anderson Price, 1982).

2.1.6 Gejala klinik1. Sakit kepala yang hebat.2. Wajah asimetris.3. Tak sadar/ pingsan.4. Bingung.5. Lateralisasi/ hemiparese/ paraparese.6. Gangguan bicara.

2.2 PENGERTIAN EVDExternal ventriculo Drainage(EVD) adalah pemasangan kateter kedalam ventrikel lateral melalui lubang yang dibuat pada tengkorak untuk drainase cairan serebrospinal yang disebut juga ventrikulostomi. Drainase CSF dari ventrikulostomi adalah metode sementara untuk mengurangi tekanan intrakranial secara cepat dan yang stabil atau selama hidrosefalus akut yang berkaitan dengan perdarahan sub arakhnoid (sub arachnoid hemorrhage).Kateter ventrikulostomi disambungkan dengan kantong drainase. Ventrikulostomi dapat dipasang hanya untuk selama drainase cairan serebro spinal atau kantong drainase dapat disambungkan ke sistem untuk memonitor tekanan intra kranial dalam ventrikel yang mempunyai kemampuan untuk drainase CSF.Ketika akan melakukan drainase CSF, perawat dapat mengalirkan cairanserebro spinal secaraperiodik sesuai permintaan dokter. Walaupun ini bukan batas target sesungguhnya, carain ini butuhkan untuk menurunkan tekanan intra cranial, data saat ini membantu 20 hingga 25 mmHg sebagai batas atas tertinggi yang mana terapi menurunkan tekanan intra cranial dapat dimulai. Ketika tekanan intra cranial sampai atau melebihibatas yang ditetapkan oleh dokter (misalnya, 20 atau 25 mmHg) stopcock dibukadan cairan serebro spinal dialirkan berdasarkan permintaan dokter( misalnya, 5 menit).Berikut ini adalah tujuan pengeringan dan pemantauan aliran CSF dari sistem ventrikel: Untuk mengontrol dan mengurangi ICP Untuk mengevaluasi CSF sitologi dan kimia dan untuk memantau tren Untuk memberikan jalankeluar sementara CSFdalamkeadaan malfungsiatau terinfeksi CSF shuntsKondisi klinis umum yang memerlukan penempatan suatu EVD meliputi: Trauma kepala berat Perdarahan subarachnoid Perdarahanintraventrikular Akuthidrosefalusetiologi apapun

2.3 PENGERTIAN ICH1. Pengertian ICHPerdarahan intra serebral hemorage adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis di tandai dengan penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT-SCAN didapatkan adanya hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah.Intra serebral hematom adalah perdarahan ke dalam substansi otak, hemoragik ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak, cidera tumpul.Intra secerebral hematom adalah perdarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbuk pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya pembulu darah (Corwin,2009).2. EtiologiEtilogi dari intra serebral hematom adalah :a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepalab. Fraktur depresi tulang tengkorakc. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tibad. Cidera penetrasie. Jatuhf. Hipertensig. Malformasi arteri fenosah. Aneurismai. Distrasia darahj. Obatk. Merokok3. Manifestasi klinis Beberapa gejala seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasaan, seringkali mempengaruhi hanya salah satu sebagian tubuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar kecilnya. Menurut Corwin (2009) manifestasi intra cerabral hematom yaitu :a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, bertahap seiring membesarnya hematom.b. Pola pernapasan dapat menjadi progresif menjadi abnormal.c. Respon pupil menjadi abnormal.d. Dapat timbul muntah akibat peningkatan intra cranial.e. Perubahan peerilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap.4. Tanda dan gejala a. Sakit kepala mendadakb. Fotopobiac. Mual dan muntahd. Hilang kesadarane. Kejangf. Gangguan respiratorig. shock5. Pemeriksaan penunjang a. Angiografib. CT-scanc. Lumbal pungsid. MRIe. Thorak photof. Laboratoriumg. EKG

2.4 MRSAMRSA :Etiologi : infeksi dari aliran darah dan kateter yang berhubungan dengan perawatan kesehatan . ditularkan melalui kontak erat dengan orang yang terinfeksi. Bakteri staphylococcus aureus bersifat resisten terhadap methicilin, amoxcilin, penicillin, oxacilin, dam anibiotik lainnya. Tanda dan gejala : infeksi kulit : abses luka pembedaan : bengkak, merah, nyeri, eksudat. Aliran darah : demam, menggigil. Infeksi paru/pneumoni : sesak, demam, menggigil. Saluran kemih : urin keruh, bau mrnyengat.

Diagnose : kultur dari infeksi Terapi : vancomycin,linezolid,daptomycin.

2.5 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian a. Identitas Umur : biasanya diatas 55 tahun, jenis kelamin laki-laki lebih tinggi 30% dibandingkan wanita. b. Riwayat keperawatanKeluhan utama : umumnya pasien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan kesadaran dan disertai lumpuh dan keluhan sakit kepala hebat bila sadar.Riwayat penyakit sekarang : kronologi peristiwa CVA Bleeding setelah melakukan aktivitas tiba-tiba terjadi neurologis vital, sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.Riwayat penyakit dahulu : umumnya pasien memiliki riwayat DM (+) HT (+) Kelainan jantung (+).Riwayat penyakit keluarga : perlu dikaji mungkin ada anggotak keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke c. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : pasien lemah, penurunan GCSTTV : TD: > 160/100 MmHgSuhu: > 37,5 derajat Nadi: > 100x/mntRR: > 26x/mntd. Pemeriksaan persistem1) Sitem pernafasanPerlu dikaji adanya : Sumbatan jalan nafas karena penumpukan skret dan kehilangan reflek batok Adanya tanda-tadan lidah jatuh kebelakang Oskultasi suara nafas mungkin ada stridor Catat jumlah dari irama nafas2) Sitem kardiovaskularLeher: ada atau tidaknya bendungan vena jugularisArea dada: ada tidaknya bentuk dada normal, oskultasi bunyi jantungEstremitas atas: ada tidaknya sianosis, ada tidaknya clubbing tingger CRT > 3 dtk, suhu akral hangatEstremitas bawah: ada tidaknya varises, ada tidaknya sianosis3) Sistem persarafan: Tingkat kesadaran: menurun atau koma, somnolen Pemeriksaan saraf cranial: Nervus I : fungsi pen ciuman Nervus II : ketajaman penglihatan Nervus III IV VI : reaaksi pupil Nervus V : reflek kornea Nervus VII : persepsi pengecap Nervus VIII : sistem pendengaran Nervus IX X : kemampuan menelan Nervus XII : indra pengecap/lidah simetris4) Sistema perkemihanTidak bisa mengatur system perkemihan5) Sistem pencernaanLidah : inspeksi, palpasiAbdomen : inspeksi, palpasi, perkusi, askultasi6) Sistem musculoskeletalTerjadi kelumpuhan pada dararah ekstremitas atas bawah7) Sistem endokrinApabila ada pembesaran kelenjar tiroid da tonsile. Pola fungsiPola konsep diri:1. Citra tubuh : tentang gaya hidup pasien sebelum sakit2. Ideal diri: keinginan pasien untuk cepat sembuh dari sakit3. Harga diri: tentang bagian tubuh yang disukai pasien4. Peran diri: peran pasien dalam keluarga5. Identitas diri: posisi pasien dalam keluarga6. Pola persepsi dan tatanan hidup sehat7. Pola nilai dan kepercayaan : pasien tidak menjalankan ibadah sama sekali atau bisa menjalankan8. Pola mekanisme koping9. Hubungan peran : pasien tidak bisa menjalankan perannya sama sekali atau bisa menjalankan10. Pola istirahat tidur11. Pola psikososial : sangat terpengaruh pada klien yang dialaminya dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya.f. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan radiologi1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. 2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. 3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. 4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. b. Pemeriksaan laboratorium1) Pemeriksaan darah rutin2) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. 3) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

2. Diagnosa KeperawatanAdapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.2) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral3) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan .4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia 5) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan 6) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak.7) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi 9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama 10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

3. IntervensiRencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :1) Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasia. Tujuan :Setelah dilakukan asuham keperawatan diharapkan jalan nafas tetap efektif.b. Kriteria hasil : Klien tidak sesak nafas Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan Tidak retraksi otot bantu pernafasan Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menitc. Rencana tindakan :a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafasb) Rubah posisi tiap 2 jam sekalic) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)d) Observasi pola dan frekuensi nafase) Auskultasi suara nafasf) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum kliend. Rasional :a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafasb) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasanc) Air yang cukup dapat mengencerkan sekretd) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafase) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafasf) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru.2) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebrala. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimalb. Kriteria hasil : Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala GCS 456 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)c. Rencana tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnyab) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totalc) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jamd) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanf) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungg) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektord. Rasional a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Untuk mencegah perdarahan ulangc) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepatd) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebrale) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulangf) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyag) Memperbaiki sel yang masih viabel.3) Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelana. TujuanSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisib. Kriteria hasil Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normalc. Rencana tindakana) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukb) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenangf) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan airg) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairanh) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatani) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang d. Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukane) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarf) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasig) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedakh) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makani) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiaa. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyab. Kriteria hasil Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitasc. Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jamb) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakitc) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakitd) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnyae) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik kliend. Rasionala) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasanc) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.

5) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori a. Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.b. Kriteria hasil : Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensoric. Rencana tindakana) Tentukan kondisi patologis klienb) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendianc) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normale) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.g) Lakukan validasi terhadap persepsi kliend. Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakanb) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.6) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otaka. Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimalb. Kriteria hasil Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isaratc. Rencana tindakana) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isaratb) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasic) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidakd) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan kliene) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasif) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

d. Rasional a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klienb) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lainc) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasid) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektife) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasif) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.7) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia. TujuanSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhib. Kriteria hasil Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanc. Rencana tindakana) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan dirib) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguhc) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhand) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannyae) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi d. Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individualb) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerusc) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihand) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyue) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.8) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuata. TujuanSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak mengalami kopnstipasib. Kriteria hasil Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat Konsistensi feses lunak Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )c. Rencana tindakana) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasib) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung seratd) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)d. Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasib) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltikc) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regulerd) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regulere) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltikf) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.9) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lamaa. TujuanSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulitb. Kriteria hasil Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau lukac. Rencana tindakana) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkinb) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjold) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisie) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisif) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulitd. Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerahb) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahc) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilere) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf) Mempertahankan keutuhan kulit.g) 1

14

10) Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasia. Tujuan :Klien mampu mengontrol eliminasi urinyab. Kriteria hasil : Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia Tidak ada distensi bladderc. Rencana tindakan :a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih seringb) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam haric) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakane) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)d. Rasional :a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebihb) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresisc) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemihe) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.28