BAB I PENDAHULUAN A . Latar Belakang Masalah Demam yang t y p h o i d m e r u p a ka n oleh p e n y a k i t i n f e k s i a ku t Salmonella typhi

d i s e b a b ka n

b a k te r i

( B a l e n ti n e , 2 0 0 5 ) . Ku m a n S a l m o n e l l a Ty p h i i n i t e rd a p a t d i d a l a m ko t o r a n , u ri n e m a n u s i a d a n j u g a p a d a m a ka n a n d a n m i n u m a n y a n g t e rc e m a r ku m a n y a n g d i b a w a o l e h l al a t ( Pr a b u , 1 9 9 6 ) . Fa k t o r- f a k t o r y a n g m e m p e n g a r u h i banyaknya penderita demam yang typhoid masih dan adalah re n d a h t i n g ka t tentang

pengetahuan pencegahan status

m a s y a r a ka t penyakit

te r s e b u t

masih

re n d a h n y a masih

sosial

e ko n o m i

masyarakat (carier)

serta di

banyaknya

pembawa

ku m a n

m a s y a r a ka t

( S a b d o a d i , 1 9 9 1 ) . H a s i l p e n e l i t i a n s e b e l u m n y a d i Ru m a h

S a k i t P K U M u h a m m a d i y a h S u r a ka r t a s e l a m a t a h u n 2 0 0 9 , t e rd a p a t sering 300 ka s u s demam adalah typhoid. cefotaxim A n ti b i o t i k sebanyak yang 47

digunakan

p e re s e p a n ( 4 9 , 4 7 % ) . Pe r s e n t a s e p e n g g u n a a n a n t i b i o t i k g o l o n g a n s e f a l o s p o r i n s e b a n y a k 6 7 , 7 9 % , F l u o ro q u i n o l o n ( C i p ro f l ox a s i n ) sebesar 11,8%, Pe n i s i l i n dan

K l o r a m f e n i ko l s e b a n y a k 6 , 7 8 % , a m i n o g l i ko s i d a 4 , 2 3 % , dan golongan l ai n - l ai n sebanyak 100% 1,63%. tepat Ka j i a n i n d i ka s i ,

penggunaan

antibiotik

t e rd a p a t

pasien sebanyak 98,95%, yang mengalami tepat obat sebanyak 96,84%, dan yang mengalami tepat dosis

sebanyak 82,10%. (Rakhma, 2010). Pe n g o b a t a n d e m a m t y p h o i d s a m p a i s a a t i n i m a s i h dianut tiga penatalaksanaan, oleh berbagai salah satunya yaitu seperti

didominasi

jenis

antibiotik

k l o r a m f e n i ko l , a m o k s i s i l i n , ko t r i m o k s a z o l , a m p i c i l l i n d a n t i a m f e n i ko l

( W i d o d o , 1 9 9 6 ) . Se i rin g p e r ke m b a n g an i l mu p e ng e tah u an di bi d an g f armasi , maka b an yak ob at- ob a t b aru yan g di p rod uk si , k h u su sn ya an ti b i otik . Pe n g g u n a an an ti bi oti ka se car a b e n ar d an ra si on al me man g h aru s d i be ri kan .

Rasi on al di sin i mak su d n ya ad al ah h aru s se su ai de n g an in d ika si p en yak i tn ya, d an Sehingga ti d ak se su ai te tap d osi sn ya, se su ai c ara e fe k menjadi

pe mb e ri an n ya s am p i n g n y a. rasi on al d an

me mpe rh a tikan

di h ar ap kan masy arakat b e rl e b ih an d al am

m e n g g u n a ka n

an ti bi oti ka se su ai d e n g an b ad an ke se h at an d u ni a ( W H O , 2003). typ h oid Le b i h di d ari

50% ob a t- ob atan an tib i oti k de ma md i re se p kan d an di b e rikan ti d ak

Su koh arj o

se su ai te rap i ( Ru d i , 2 0 1 0 ) .

Demam memerlukan

typhoid pengobatan

merupakan serius

pe n yak i t

yan g

se h in g g a

p e n de ri ta

de ma m typh oi d le bi h sak i t. M e l i h a t

memilih

un tu k b e rob at ke ru mah

g a mb a r an yan g tel ah d i u rai kan di at as

maka p e rl u di l aku kan su a tu p e ne li ti an un tu k me n g e t ah u i be rb ag ai b ag ai man a ma cam p ol a an ti b i otik pe n g ob at an yan g yan g d i gu n akan di b e rikan d an p ad a

pe n d e ri ta de m am typ h oi d yan g be rob at ke ru mah sak i t, se rta ke se su ai an n ya de n g an stan d ar te rap i yan g

di g u n akan . Pe n el i ti an i ni di ad akan d i Ru m ah S ak i t P K U Muhammadiyah S u rakar ta kare n a b e rd as arkan d at a

re kam m e d i k p ad a tah u n 2010, kasu s de mam typ h oi d di ru mah sak i t te rse b u t an g ka kej ad i an n ya nomor s atu

d al am se b el a s b e sar pe n yak i t in fe k si yai tu se ki ta r 517 p asi en p asi en . de n g an di ag n osi s d e mam typ h oid d ari 2. 876

B. Pe r um us a n Masalah Berdasarkan uraian di atas dapat dirumuskan

permasalahan Apakah penggunaan antibiotik pada kasus demam typhoid dewasa di Instalasi Rawat Inap Ru m a h Sakit P K U M uha mma diya h Surakarta pada tahun 2010 sudah meme nuhi konsep rasionalitas?.

C. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik pada kasus demam typhoid dewasa di Instalasi Rawat Inap Ruma h Sakit P K U Muhammadiyah

Surakarta pada tahun 2010, meliputi: tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, serta tepat dosis. D. Tinjauan Pustaka 1. D e m a m typhoid a. Definisi D e m a m typhoid dan demam paratifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus. D e m a m paratifoid biasanya lebih ringan dan menunjukkan manifestasi klinik yang sama atau menyebabkan enteritis akut (Juwono dan Prayitno, 2004). Penyebabnya adalah kuman Salmonella typhi atau

Salmonella paratyphi A, B dan C, selain d e m a m enterik kuma n ini dapat juga menyebabkan gastroenteritis

(keracunan makanan) dan septikemia (tidak menyerang usus) (Rasmilah, 2001). Proses timbulnya d e ma m typhoid berawal dari kuma n yang masuk lewat rongga

mulut menuju ke lambung, suatu tempat dimana terdapat mekanisme pertahanan tubuh yang berfungsi mematikan kuman. Sekalipun lambung m a m p u mematikan kuman tapi ternyata masih ada sebagian kuman yang lolos, kuman yang lolos inilah yang kemudian masuk dan menempel di usus halus. Didalam usus biasanya disebut sebagai ileum

terminalis, kemampuan berkembang biak, lalu menyebar kemana-mana diantaranya menuju sel-sel usus, kelenjar dan saluran getah bening, pembuluh darah bahkan bisa mencapai otak (Juwono dan Prayitno, 2004). Salmonella typhi dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang lebih rendah sedikit serta mati pada suhu 70 C maupun oleh antiseptik. Sampai saat ini diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia (Rampengan dan Laurentz, 1993). Pada de ma m typhoid suhu tubuh semakin lama kian meninggi, diikuti penurunan kesadaran, bibir dan lidah kering serta menurunnya

tekanan darah. Pada penurunannya terjadi secara cepat dan mendadak perlu diwaspadai sebagai penanda terjadinya pendarahan atau perforasi (usus berlubang). Bila tidak ada komplikasi, u m u m n y a di minggu ketiga mulai terjadi proses penyembuhan (Ganiswara,1995) b. Diagnosis Diagnosis pasti d e m a m typhoid dapat ditegakkan

apabila ditemukan kuman dalam darah, sumsum tulang, tinja atau air kemih. Diagnosis pada anak diatas usia 5 tahun, gejala serta tanda klinis demam typhoid hampir menyerupai penderita dewasa seperti, demam selama 1 minggu atau lebih, pembesaran limpa, hati, dapat disertai diare maupun konstipasi memastikan (Rampengan diagnosis dan Laurentz, dibutuhkan 1993). Untuk

pemeriksaan

laboratorium, meliputi:

a) Kultur DarahC a r a y a n g d i g u n a ka n u n t u k m e n e n t u ka n d i a g n o s i s d e f i n i t i f d e m a m t y p h oi d a d a l a h b i a ka n d a r a h . O rg a n i s m e d a p a t d i t e m u ka n d e n g a n ku l t u r d a r a h d a l a m 7 0 s a m p a i 90 persen selama minggu pertama sakit demam typhoid ( G u e rr a n t , 1991). Hasil b i a ka n darah yang positif

m e m a s t i ka n d e m a m t y p h o i d , t e t a p i hasil n e g a t i f t i d a k m e n y i n g k i r ka n demam typhoid, ka re n a mungkin

d i s e b a b ka n ka rn a b a n y a k h al , s e p e r t i : t e l a h m e n d a p a t t e r a p i a n t i b i o t i k , v o l u m e d a r a h y a n g ku r a n g , v a k s i n a s i d a n s a a t p e n g a m b i l a n d a r a h s e te l a h m i n g g u p e r t a m a , p a d a s a a t a g l u t i n i n s e m a k i n me n i n g ka t ( W i d o d o , 1 9 9 6 ) .

b) Pe m e r i k s a a n D a r a h Pe r i f e rPe m e r i k s a a n l e u ko s i t o s i s , limfosit sampai demam l e u ko s i t lebih, darah perifer a n e mi a , 2005). t e rd a p a t gambaran atau 3000 fase

l e u ko p e n i a ,

aneosinofilia Le u ko p e n i a menandai

re l a t i f 4000 pada sampai sel

(Nursalam, per

m i l i m e te r typhoid. sel per

ku b i k

demam 10.000

Ke n a i ka n milimeter

mendadak ku b i k atau usus, Anemia p e rj al an an

menggambarkan atau n orm osi ti k

ke m u n g k i n a n

perforasi

p e rd a r a h a n , n o rm o k rom

ko m p l i ka s i be rke mb an g

p i og en i k . sel am a

pe n yak i t d e m a m t y p h o i d d a n d i p e r b u r u k o l e h ke h i l a n g a n d a r a h m e l a l u i l e si u s u s . D a r a h s a m a r d a n l e u ko s i t o s i s

m o n o n u k l e a r d i d a l a m f a s e s l a z i m t e rd a p a t s e j a k m i n g g u ke d u a p e n y a k i t d e m a m t y p h o i d ( G u e rr a n t , 1 9 9 1 ) .

c) Pe m e r i k s a a n S e ro l o g iUj i Widal me rup akan uj i ag lu ti n asi an ta ra an ti g e n d an an ti b odi (ag l u tin i n ) . Agl u ti ni n yan g sp e si fi k te rh ad ap sal mon e ll a te rd ap at d al am se ru m p asi e n d e mam t y p h o i d , juga t e rd a p a t pada orang yang p e rn a h ke tu l a r a n

salmonella dan orang

yang pernah divaksinasi terhadap demam typhoid. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum pasien yang disangka mendeita d e m a m typhoid (Juwono dan Prayitno, 2004). Algoritma penatalaksanaan d e m a m typhoid dapat dilihat pada gambar:

G a m b a r 1. Algoritma tatalaksana d e m a m typhoid (WHO, 2003). 2. Pengobatan D e m a m Typhoid Pengobatan dema m typhoid yang secara garis besar ada 3 bagian, yaitu perawatan, diet dan obat.1) Perawatan

Penderita d e ma m typhoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, obsevasi serta pengobatan (Rempengan dan Laurenz, 1993). L a m a perawatan (Length of stay) d e m a m typhoid sangat tergantung dari tingkat keparahan

penyakitnya, ketaatan dan kedisiplinan pasien pada minum obat serta diet makanan. Pada u m u m n y a lama perawatan d e m a m typhoid adalah 7 hari, pasien

d i p u l a n g ka n perawatan

setelah yang

10

hari cepat

bebas

panas.

Lama d ap at d an

terlalu re si ko

di k h aw ati rkan komp li kasi

me ni n g katkan

te rj ad i n ya

keka mb uh an ke m b a l i ( H a d i s a p o e t ro , 1 9 9 0 ) .

2) D i e tDengan diet o p ti m a l ke a d a a n umum dapat

m e m b a n t u m e m p e rc e p a t p e n ye m b u h a n a t a u m e n i a d a ka n ke m u n g k i n a n Beberapa terjadinya penyakit (Sabdoadi, m a ka n a n 1991). dini

peneliti

m e n g a n j u r ka n

padat

y a n g w a j a r s e s u a i d e n g a n ke a d a a n p e n d e r i t a d e n g a n m e m p e rh a t i ka n makan an segi ku al i t a s dan ku a n t i t a s . kal o ri , Ku ali ta s prote i n ,

di se su ai kan

ke bu tu h an

b ai k

e le k troli t, vi tami n m a u p u n m i n e r a l n y a s e r t a d i u s a h a ka n m a k a n y a n g re n d a h a t a u b e b a s s e l u l o s e , m e n g h i n d a r i m a k a n a n y a n g s i f a t n y a i r i t a t i f. Pa d a p e n d e r i t a d e n g a n g a n g g u a n ke s a d a r a n m a ka p e m a s u ka n m a ka n a n l e b i h d i p e rh a t i ka n p e r a w a t a n . Pe m b e r i a n m a ka n a n p a d a t d i n i b a n y a k m e m b e r i ka n ke u n t u n g a n s e p e r t i d a p a t me n e ka n turunnya berat badan selama perawatan, masa dirumah sakit ka d a r dapat diperpendek, dalam dapat serum, lain m e n e ka n dapat selama penurunan mengurangi perawatan

albumin

ke m u n g k i n a n

ke j a d i a n

infeksi

( R a m p e n g a n d a n L a u re n t z , 1 9 9 3 ) .

3) O b a t

D e m a m t y p h o i d m e r u p a ka n p e n y a k i t i n f e k s i d e n g a n a n g ka ke m a t i a n yang tinggi sebelum adanya obat-

o b a t a n a n t i mi k ro b a (10-15%), t e t a p i s e j a k a d a n y a o b a t a n t i m i k ro b a terutama k l o r a m f e n i ko l maka a n g ka

ke m a t i a n m e n u r u n s e c a r a d r a s t i s ( 1 - 4 % ) ( R a m p e n g a n d a n L a u re n t , 1 9 9 3 ) . O b a t - o b a t a n t i m i k ro b a y a n g s e r i n g d i g u n a ka n a n t a r a l ai n i a l a h k l o r a m f e n i ko l , ti a m f e n i kol , ko t r i m o k s a z o l ,

ampiclin dan amoksisilin, flouroquinolon (Juwono dan Prayitno, 2004). Golongan fluoroquinolon (ofloxasin dan ciprofloxasin) adalah antibiotik pilihan pertama untuk pengobatan demam typhoid untuk orang dewasa, karena relatif murah, lebih toleran dan lebih cepat seperti

menyembuhkan.

Golongan

flouroquinolon

(fleroxacin, perfloxacin) efektif untuk pengobatan demam typhoid, tetapi tidak pada nofloxacin karena

bioaviabilitas oral rendah sehingga tidak cocok untuk demam typhoid. Golongan fluroquinolon secara umum digunakan, beberapa negara terjadi kontraindikasi bila diberikan pada anak-anak karena dapat mengganggu pertumbuhan tulang rawan anak ( W H O , 2003). Pemberian menghentikan digunakan yaitu: a) Flouroquinolon Flouroquinolon untuk demam (Ofloxasin, Ciprofloxasin) 2004). Gram efektif Indikasi positif antibiotik penyebaran untuk memusnahkan Antibiotik dan yang

kuman.

typhoid

(Juwono, infeksi

ciprofloxasin

yaitu

sebagai

(Streptococus pneumoniae dan Enterococcus faccalis) dan Gram negatif (salmonella, shigella, kompilobakter, neisseria digunakan dan untuk psoudomonas). mengatasi Ciprofloxasin sistem saluran dapat cerna

(termasuk demam typhoid). Dosis siprofloxasin 500-750 mg peroral dan IV 200-400mg 2x sehari dengan lama pemberian selama 5-7 hari. Efek samping dari

ciprofloxasin yaitu nausea vomiting, diare, hyperglikemia dan abdominal pain. Dosis ofloxasin 200-400mg peroral dan IV 2x sehari ( B N F , 2007).

b) K l o r a m f e n i ko lK l o r a m f e n i ko l d i c a d a n g ka n untuk penanganan

i n f e k s i y a n g m e n g a n c a m ji w a, te ru tama d e mam typ h oi d . K l o r a m f e n i ko l menyusui dapat dan kon trai n di kasi p o r f i ri a (WHO, lebih u n tuk 2003). cepat w an i ta h amil ,

K l o r a m f e n i ko l d i b a n d i n g ka n

m e n u r u n ka n

demam

a m p i c i l i n d a n a m o k s i s i l i n . D o s i s u n t u k o r a n g d e w a s a 5 075 mg/kgbb sehari oral sampai 14-21 hari, dengan efek s a m p i n g re a k s i h i p e r s e n s i t i vi t a s , m u a l m u n t a h , d i a re d a n sakit ke p a l a (BNF, 2007). Dengan pe n g gu n a an

kl or amf en i kol , de mam p ad a d e mam typh oi d tu ru n rat arat a se tel ah 5 h a r i ( J u w o n o d a n Pr a y i t n o , 2 0 0 4 ) .

c) Ko - t r i m o k s a z o lsulfametoksazol) Ko t r i m o k s a z o l

( ko m b i n a s i

Trimetroprim

dan

efektif

u n tu k

c a rr i e r

S.

typhi

dan

S a l m o n e l a s p e s i e s l a i n . D osi s u n tu k or an g de w as a 480960 mg iv d an 400 p e roral mg ti ap 12 j am. Ko - t r i m o k s a z o l dan 80 mg

mengandung

sulfametoksazol

t r i m e t ro p r i m ) . E f e k s a m p i n g n y a y a i t u m u a l , d i a re , s a k i t ke p a l a d a n h y p e r ka l e m i a ( B N F , 2 0 0 7 ) .

d) A m p i c i l i n d a n A m o k s i s i l i nD al a m h al ke m a m p u a n n y a untuk m e n u r u n ka n

d e m a m , e f e k t i vi t a s a m p i c i l i n d a n a m o k s i s i l i n l e b i h ke c i l d i b a n d i n g ka n dengan k l o r a m f e n i ko l . Dosis un tu k

amp i cil i n 0,25- 1g 4x se h ari se h ari se ca ra oral d an iv 50 0m g 4- 6 j am seh a ri . D os i s u t u k a m ok si si l i n 2 50 mg

se ti ap 8 j am p e ro r al d an 5 0 0 m g s e t i a p 8j a m u n tu k i v. Di g un akan samp i n gn ya sa mp ai yai tu 14 di are , h ari n au se a b e b as dan demam. vomiting Ef ek (BNF,

2007). Dengan ampicilin dan amoksisilin demam pada demam typhoid turun rata-rata setelah 7-9 hari (Juwono d a n Pr a y i t n o , 2 0 0 4 ) .

Spesie s

Obat lini pertamaAntibiotik Dosi s/hari

Obat alternatifantibiotik Dosis /hari

Dur a

Dur asi

Sensit if

Flouroquin olon Ciprofloxa

(mg/15

5-7

Kloramfeni kol Amoksisili

50-75 758-40 8-10 15-2 20

1421 14 14 7 7-14 7-14

Trimethopr imResist en Resist en inolon Flouroquin olon/ Cefixime Azitromisi n Cefriaxon 15 1520 8-10 75 5-7 714 7 1014

Azitromisi n Cefixime Cefixime

e) Sefalosporin generasi ke-3 Sefalosporin generasi ketiga (misalnya, ceftriaxone, cefixime, cefotaxime, dan sefoperazone) dan azitromisin juga efektif untuk pengobatan typhoid (Martin and Rose, 2005). Dosis ceftriaxone1 g perhari, cefixim dosis dewasa yang dianjurkan adalah 15-20 m g / K g B B secara oral, dosis

injeksi 200-400mg/hari. Dosis cefotaxim 1g 2x sehari iv ( B N F , 2007). Kontraindikasi jaundice, acidosis, hipoalbuminemia dan hipersensitifitas sefalosporin. Tabel 1. Antibiotik Ya n g D i r e k o m e n d a s i k a n W H O 2 0 0 3 U n t u k D e m a m

Typhoid

3. Tinjauan Antibiotik Antibiotik (Latin: anti = lawan, bios = hidup) adalah sebagai substansi yang bahkan di dalam konsentrasi rendah dapat menghambat pertumbuhan dan

reproduksi bakteri dan fungi (Koolman and Ro e h m, 2005). Berdasarkan perbedaan sifat antimikroba dibagi menjadi dua kelompok, yaitu berspektrum sempit, misalnya benzilpenisilin dan streptomisin, dan berspektrum luas misalnya tetrasiklin dan kloramfenikol. Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas.

Walaupun

suatu

antimikroba

berspektrum luas, efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan dihadapi obat terpilih dari untuk infeksi yang sedang lain.

terlepas

efeknya

terhadap

mikroba

Penggunaan antibiotik yang berlebihan pada kasus yang tidak tepat guna menyebabkan masalah kekebalan antimikrobial. D i samping itu antimikroba berspektrum luas cenderung

menimbulkan superinfeksi oleh ku m a n atau jamur yang resisten (Ganiswarna, 1995). 4. Rasionalitas Rasionalitas adalah pengobatan tercapai yang efektif, aman dan ekonomis, maka pemberian obat harus meme nuhi prinsip-prinsip farmakoterapi rasionalitas, meliputi: 1) Tepat Indikasi pemberian antibiotik yang sesuai dengan diagnosis klinik dan atau diagnosa bakteriologik. 2) Tepat Pemilihan Obat adalah pemilihan obat dengan memperhatikan efektifitas obat yang bersangkutan. 3) Tepat Dosis adalah pemberian obat yang:

a. Tepat takaran (tidak terlalu besar, tidak terlalu kecil). b. Tepat rute pemberian (peroral, suppositoria, subkutan, intramuskular, intravena) tergantung keadaan pasien.

c. Te p a t s a a t p e m b e r i a n ( p e r u t ko s o n g , p e r u t i s i ,sesaat sebelum operasi).

d. Te p a t i n t e r v a l p e m b e ri a n ( 6 j a m s e ka l i , 8 j a m s e ka l i ,1 2 j a m s e ka l i ) .

e. Te p a t l a m a p e m b e ri a n ( s e h a r i s a j a , 2 h a r i s a j a , 3h a r i s a j a , 5 - 7 h a r i ) . 4 ) Te p at p e nd e ri ta ad al ah p e mbe ri an ob at yan g se su ai d e ng an kon d i si pe n d e ri ta. Fa k t o r p e n d e ri t a yang d i p e rh a t i ka n adalah

m e ka n i s m e p e r t a h a n a n penderita, umur penderita, faktor genetik, kehamilan, alergi, status perawatan, dan penyakit lain ( S a s t ro w a rd o y o , 1 9 9 4 ) .

5. Rekam medik ( R M )Berpedoman medik tahun ke p a d a p ad a PERMENKES p as a l 7 tentang re ka m L am a

1989,

d i n ya t akan :

p e n yi mp an an R M sekurang-kurangnya 5 ( l i m a ) t a h u n t e rh i t u n g tanggal terakhir pasien b e ro b a t dan lama

p e n yi m p a n a n R M y a n g b e r ka i t a n d e n g a n h a l - h a l y a n g bersifat khusus dapat d i te t a p ka n tersendiri (Hanafiah

dan Amri , 1999)

6. Ru m a h S a k i tMenurut ke p u t u s a n Mentri Ke s e h a t a n Re p u b l i k

I n d o n e s i a N o m o r : 9 8 3 / M e n ke s / S K / X I / 1 9 9 2 , t u g a s r u m a h sakit umum adalah m e l a k s a n a ka n upaya ke s e h a t a n

s e c a r a b e rd a y a d a n b e rh a s i l g u n a d e n g a n m e n g u t a m a k n

upaya

penyembuhan

dan

pemeliharaan

yang

d i l a k s a n a ka n s e c a r a s e r a s i d a n t e r p a d u d e n g a n u p a y a p e n i n g ka t a n dan pencegahan serta me l a k s a n a ka n

r u j u ka n (S i re g a r d a n L i a , 2 0 0 4 ) .