Upload
ramos-siahaan
View
222
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapkas
Citation preview
BAB 3
LAPORAN KASUS
1. Anamnesis
Nama : Calvin P. Saragih
Usia : 28 tahun
No RM : 00652158
Alamat : Jl. Bahagia no.7, Padang Bulan
Pekerjaan : Wiraswasta
KU : Tidak dapat menggerakkan kedua tangan dan kaki
Telaah : Hal ini dialami o.s. setelah kepala o.s. kejatuhan gypsum 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. O.s. merasa keempat ekstremitasnya tidak dapat digerakkan
beberapa saat setelah kecelakaan tersebut. O.s. juga merasa nafasnya semakin
lama semakin memberat.
RPT : Tidak Jelas
RPO : Tidak Jelas
Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)
22 Agustus 2015Pukul 18.00 WIB
Pasien datang ke IGD dengan tidak dapat
menggerakkan keempat ekstremitas
22 Agustus 2015Pukul 19.15 WIB
Pasien dikonsul ke bagian Anestesi
22 Agustus 2015Pukul 22.30 WIB
Pasien dibawa ke ICU Dewasa
2. Pemeriksaan Fisik dan Penanganan di IGD Saat di Konsul
pukul 17.34 WIB
Gejala
Tanda
Kesimpulan Penanganan Hasil
A (airway)
Airway clear
Snoring (-)
Gargling (-)
Crowing (-)
SpO2 : 98%
C-spine: Fraktur
Fraktur Cervikal Penasangan
collar brace
Immobilisasi leher
B (breathing)
Napas spontan (+)
RR : 32 x/menit
Jejas di thoraks (-)
SP : Vesikuler
ST : (-)
Resiko tinggi
distress
pernapasan
Oksigen via
nasal canule 4L/i
Pernafasan normal
C (circulation )
Akral : Hangat,
Merah, Kering
CRT < 2”
Perfusi
perifernormal
t/v cukup
TD = 120/80 mmHg
HR = 90 X/i
Normal Pemasangan 1
IV line 18 G
dengan cairan
kristaloid
(Ringer Laktat)
sebanyak 20
ml/kg secepatnya
Akral : Hangat,
Merah, Kering
TD = 120/80
mmHg
HR=90 X/i
D (Disability)
Sens : CM
Dijumpai
tetraparese
Mempertahankan
A-B-C clear
Pasien masih
tetraparese GCS 9
GCS 9Mtetraparese
(E4V5Mtetraparese
) pupil isokor
diameter ka: 3mm/
ki:3mm, RC (+)/(+)
(E4V5Mtetraparese)
E (Exposure)
Tidak terdapat jejas
di bagian tubuh
lainnya
Tidak ada
kelainan
Melepas seluruh
pakaian pasien
dan mencari
jejas, kemudian
menyelimuti
pasien dengan
kain untuk
mencegah
hipotermi.
Pasien tidak
hipotermi
1. Secondary Survey
1. B1 (Breath): Airway : clear, gurgling/snoring/crowing: -/-/-, RR: 32 x/mnt ,
SP: vesikular, ST: -, GL (Gerakan Leher) collar brace (+) , Riwayat asma
(-) alergi (-), batuk (-), sesak (-).
2. B2 (Blood) : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 90 x/mnt, reguler, t/v
cukup. Temp : 37,0°C
3. B3 (Brain) :Sens : Compos Mentis, Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm, RC +/+,
pusing (-), kejang (-), mata kabur (-)
4. B4(Bladder) :UOP : BAK (+), volume : 200 cc/6 jam, kateter terpasang,
warna : kuning
5. B5 (Bowel) : Abdomen: Inspeksi: simetris, Palpasi: dinding abdomen soepel,
Perkusi: timpani, Auskultasi: normo peristaltik
6. B6 (Bone) : Fraktur cervical (+), Edema (-)
3.4. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Darah Lengkap
Hb : 15 gr/dl
Leukosit : 103 /mm3
Ht : 43.1 %
Trombosit : 369/mm3
1. Analisa Gas Darah
pH : 7,36
pCO2 : 37,7 mmHg
pO2 : 109,9 mmHg
HCO3 : 21,6 mmol/L
Total CO2 : 22,7 mmol/L
Kelebihan Basa : -3,1 mmol/L
Saturasi O2 : 99,3 %
2. Faal Hemostasis
PT : 12,7 (13,9)
APTT : 28,3 (30,9)
TT : 13 (17,5)
INR : 0,91
3. Metabolisme Karbohidrat
KGD (sewaktu): 88.80 mg/dL
4. Fungsi Ginjal
Ureum : 21,2 mg/dL
Kreatinin :0,77 mg/dL
5. Elektrolit
Natrium : 135 mEq/L
Kalium : 4,2 mEq/L
Klorida : 102 mEq/L
2. Radiologi
a. Foto Thoraks
Tanggal 22 Agustus 2015
Kesan: tidak ada kelainan dijumpai pada thoraks dan cor
b. foto cervical
Kesan: Fraktur corpus cervicalis 4
c. EKG
Kesan: Sinus Ritme
3.5. Follow Up Pasien
Tgl S O A P
23-08-15
s/d
24-08-15
Tidak bisa
menggera
kkan
anggota
gerak
tubuh
B1 Airway clear, terpasang
nasal kanule 2 L/i, SP:
vesikuler, ST: tidak
dijumpai, RR 28x/i
B2 Akral H/M/K, HR:80x/I,
T/V: cukup/kuat, TD:100/70
mmHg
B3 Sens CM, pupil isokor ±
3mm/3mm, RC: +/+
B4 UOP (+) terpasang
kateter
B5 Abdomen soepel,
peristaltik (+) N
B6 Oedem (-), fraktur
servikal (+)
Dx:
Fraktur
Servikal-
4 Frankle
A
- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/8jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12
jam
- Inj. PCT 1gr/8jam
- Inj.Ketorolac 30mg
25-08-15
s/d
26-08-15
Tidak bisa
menggera
kkan
anggota
gerak
tubuh
B1 Airway clear terintubasi
modus CMV/TV 400ml,
SP/ST: vesikuler/tidak ada,
SpO2 100%
B2 Akral H/M/K, HR:81x/i
reg, T/V: cukup/kuat,
TD:146/90 mmHg
B3 Sens DPO, pupil isokor
3mm/3mm, RC +/+
B4 UOP (+)
B5 Abdomen soepel
B6 Oedem (-), fraktur
Dx:
Fraktur
Servikal-
4
Frankle
A
- Bed Rest
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/8jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12
jam
- Inj. PCT 1gr/8jam
- Inj.Ketorolac 30mg
- Neurobion 1gr/24 jam
- Vit. C 1gr/12 jam
servikal (+)
27-08-15
s/d
28-08-15
Tidak bisa
menggera
kkan
anggota
gerak
tubuh
B1 Airway clear terintubasi
modus PCMV 14ml, P
kontrol: 22, Trigger 5,
PEEP 5, SP/ST:
vesikuler/tidak ada, SpO2
100%
B2 Akral H/M/K, HR:94x/i
reg, T/V: cukup/kuat,
TD:60/30 mmHg, SaO2:
78%
B3 Sens DPO, pupil isokor
3mm/3mm, RC +/+
B4 UOP (+)
B5 Abdomen soepel
B6 Oedem (-), fraktur
servikal (+)
Dx
Fraktur
Servikal-
4 Frankle
A +
Leukosit
osis
- Bed Rest
- IVFD RL 20 gtt/i
-IVFD Fentanyl 200mcg
dalam 50cc NaCl 0,9%
2cc/jam
- IVFD Atracurium
4cc/jam
- IVFD Levosol 8mg
dalam 50 cc NaCl 0,9%
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/8jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12
jam
- Inj. PCT 1gr/8jam
28 -08-
15
Pukul
21.10
WIB
Pasien mengalami penurunan status hemodinamik TD 80/30 mmHg, HR
45-50x/i Saturasi O2, 85%. Dilakukan evaluasi airway untuk memastikan
ETT tetap bersih dan tidak tertutup sekret dan diberikan O2 100%. Dosis
Noradrenaline dinaikkan menjadi 0,5 mcg/kgBB/jam. Saturasi naik
menjadi 95% tapi tidak terjadi peningkatan status hemodinamik. Setelah
30 menit terjadi bradikardi HR 40x/i diberikan SA 0,5mg IV diberikan 2
kali dengan selang waktu 5 menit kemudian terjadi henti jantung
dilakukan resusitasi RJP, adrenalin, SA dan ventilasi manual selama 30
menit. Pukul 22.45 pasien dinyatakan meninggal dunia.
3.6 .Pembahasan Masalah
Teori Pasien
Airway: manajemen jalan nafas,
stabilisasi dari vertebra servikal,
pencegahan trauma sekunder, dan
proteksi medula spinalis untuk
mencegah komplikasi yang lebih
berat.
Pasien datang ke IGD dengan keluhan
tidak dapat menggerakkan anggota gerak
badan dengan riwayat tertimpa asbes di
leher. Dilakukan pengamanan jalan nafas
jaw thrust lalu dilakukan pemasangan
collar brace untuk immobilisasi leher.
Breathing: menjaga pernafasan
berjalan baik sehingga pertukaran
Oksigen dan Karbon dioksida
berlangsung dengan baik. Komponen
paru, dinding dada, dan diafragma
harus dievaluasi dengan cepat.
Inspeksi dan palpasi dapat
memperlihatkan kelainan dinding
dada yang mungkin mengganggu
pernapasan. Auskultasi dapat
dilakukan untuk memastikan udara
masuk ke dalam paru.
Pasien datang ke IGD mengeluhkan
susah bernafas, diberikan Oksigen 2-4L/i
via nasal canule.
Pasien di pindahkan ke ICU karena
pasien beresiko tinggi ancaman gagal
nafas akibat fraktur C4 sehingga
membutuhkan perawatan intensive di
ruang ICU tanggal 23-24 agustus 2015
pasien menggunakan nasal canule O2 2-
4L/i, tanggal 25 pasien mengalami
penurunan kesadaran dan gagal nafas
sehingga dilakukan intubasi dengan ETT
no 7.
Sampai tanggal 28 Agustus 2015, pasien
menggunakan ventilator sebagai alat
bantu nafas.
Circulation: Menilai volume darah,
cardiac output dan perdarahan. Maka
diperlukan penilaian yang cepat untuk
status hemodinamik pasien, ada tiga
penilaian klinis yang dalam hitungan
detik yang memberikan informasi
Pasien datang ke IGD dengan Akral
Hangat/Merah/Kering, Tekanan Darah:
130/80 mmHg, HR: 88x/i reg T/V:
cukup/kuat, temp 36,7C, dilakukan
pemasangan iv line ukuran 18 G dengan
cairan RL. Pemberian cairan
mengenai keadaan hemodinamik
pasien yaitu tingkat kesadaran, warna
kulit dan nadi.
dimaksudkan untuk mempertahan
kestabilan hemodinamik pasien untuk
mencegah komplikasi hipotensi akibat
spinal shock pada pasien sehingga
diperlukan pemantauan berkala status
hemodinamik pasien.
Di ICU pasien diberikan IVFD RL 20
gtt/i tgl 23-26 Agustus 2015 Akral:
Hangat/Merah/Kering, TD: 140/90
mmHg, pada tanggal 27 Agustus 2015
diberikan Inj Levosol 8 mg dalam 50cc
NaCl 0,9% dikarenakan Tekanan Darah
pasien turun menjadi 60/30 mmHg.
Dissability: Mengevaluasi keadaan
neurologis secara cepat yang dinilai
adalah tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil, dan tingkat cedera spinal.
GCS merupakan sistem skoring
sederhana yang dapat menilai tingkat
kesadaran pasien.
Pasien datang ke IGD dengan kesadaran
Compos Mentis E4V5Mparese, pupil
isokor besar 3mm/3mm dengan Refleks
cahaya +/+.
Di ICU pasien dari tanggal 23-24
Agustus 2015 kesadaran masih Compos
Mentis, dan tanggal 25 Agustus pasien
mengalami penurunan kesadaran
sehingga dilakukan pemasangan intubasi
menggunakan ETT no 7, dan sejak
dilakukan intubasi sampai tanggal 28
Agustus 2015 kesadaran pasien dalam
pengaruh obat.
Exposure: Membuka seluruh pakaian
pasien untuk memeriksa dan
mengevaluasi keadaan pasien mencari
jejas pada seluruh tubuh dan menjaga
suhu tubuh pasien agar tidak
Pasien dikonsulkan ke bagian Anestesi
dengan diagnosa Fraktur C4, membuka
seluruh pakaian pasien dan tidak didapati
jejas di bagian tubuh pasien. Untuk
mencegah hipotermi pasien diselimuti.
hipotermi.
3.7 Kesimpulan
Pasien dengan Fraktur Cervical 4 dengan spinal shock memiliki potensi
masalah pada organ vital tertutama terhadap cardiorespirasi sehingga memerlukan
perawatan intensive dengan monitoring tekanan darah, EKG, saturasi oksigen,
pemasangan kateter urine, dan NGT. Spinal adalah hilangnya somatik, motorik,
sensorik dan fungsi autonomik simpatis yang menyebabkan hipotensi, bradikardi
dan kehilangan termoregulasi. Trauma Cervical menyebabkan gangguan sistem
respirasi tergantung tingkat dan level injury karena terjadi paralisis otot-otot
abdomen, intercostal, diafragma dan otot nafas tambahan sehingga dilakukan
intubasi dan penggunaan ventilator. Managemen spinal shock dilakukan
pemberian inotropik noradrenaline dengan target MAP 85-90 mmHg, HR 80-
90x/i normal sinus ritme, urine output lebih dari 0,5cc/BB/jam dan mencegah
hipotermi.