29
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 XerostomiaXerostomia berasal dari kata xeros (kering) dan
stoma (mulut). Xerostomia (dry mouth) atau mulut kering adalah
suatu kondisi yang muncul akibat penurunan produksi saliva.
Xerostomia merupakan sebuah gejala, bukan sebuah
penyakit.Xerostomia ini menimbulkan keluhan berupa rasa tidak
nyaman di mulut, kesulitan menelan, rasa terbakar di mulut, bau
mulut dan masalah-masalah lain yang timbul akibat peningkatan
jumlah mikroorganisme di mulut, misal candida albicans (Guyton,
1997).Adanya rangsangan pada mukosa mulut menyebabkan terciptanya
sinyal yang menuju ke otak, sinyal ini menyebabkan otak memberikan
respon melalui jaras efferen neuron yang menuju ke glandula
salivatorius. Glandula salivatorius memiliki reseptor Muscarinik M3
untuk menerima perintah produksi saliva. Sinyal efferen ini
menyebabkan terlepasnya asetilkolin dari saraf efferen perifer
menuju ke glandula salivatorius, akibatnya terjadi produksi saliva.
Hal-hal lain yang juga bisa menimbulkan timulus untuk produksi
saliva yaitu bau-bauan, kecemasan, rasa makanan (Guyton,
1997).Keluhan mulut kering dapat terjadi akut atau kronis dan
sementara atau permanen. Dalam bentuk apa keluhan mulut kering
timbul, tergantung dari penyebabnya. Banyak faktor yang dapat
menyebabkan mulut kering, seperti radiasi pada daerah leher dan
kepala, Sjogren sindrom, penyakit-penyakit sistemik, efek samping
obat-obatan, stress dan juga usia (Guyton, 1997).Macam-Macam dari
xerostomia terdiri dari (Guyton, 1997):1) Xerostomi yang
irreversibel : pada kasus Sjgrens syndrome, anomali kongenital,
HIV/AIDS, radiasi 2) Xerostomi yang reversibel : pada keadaan
cemas, akibat obat-obatan, infeksi akut, dehidrasi
63.1.1 Penyebab XerostomiaMulut kering dapat disebabkan oleh
berbagai faktor. Keadaan-keadaan fisiologis seperti berolahraga,
berbicara terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat
menyebabkan keluhan mulut kering. Penyebab yang paling penting
diketahui adalah adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat
menyebabkan penurunan produksi saliva, seperti radiasi pada daerah
leher dan kepala, penyakit lokal pada kelenjar saliva dan lain-lain
(Kidd, 1992):1) Radiasi daerah leher dan keoalaTerapi radiasi pada
daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti dapat
mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai
derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi.
Hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya volume saliva terjadi
penurunan kecepatan sekresi saliva sampai kurang dari 0.1 mL per
menit. Jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva
tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran. Selain itu juga
terjadi peningkatan kadar protein total yang cukup besar sehingga
saliva menjadi kental (Kidd, 1992).
Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar
saliva serous dibandingkan dengan kelenjar saliva mukus.4 Tingkat
perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu: untuk beberapa
hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu terjadi
penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan
penyumbatan (Kidd, 1992).Selain berkurangnya volume saliva, terjadi
perubahan lainnya pada saliva, dimana viskositas menjadi lebih
kental dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig A berkurang
(Kidd, 1992). Waktu yang diperlukan untuk mengembalikan kecepatan
sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu dan
dosis radiasi yang telah diterima (Kidd, 1992). 2) Gangguan pada
kelenjar salivaAda beberapa penyakit lokal tertentu yang
mempengaruhi kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran
saliva. Sialodenitis kronis lebih umum mempengaruhi kelenjar
submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari
sel asini dan penyumbatan duktus (Kidd, 1992). Kista-kista dan
tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat
menyebabkan penekanan pada struktur-struktur duktus dari kelenjar
saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva (Kidd,
1992). Sindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan ikat
yang dapat mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva.
Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit
sehingga sekresinya berkurang (Kidd, 1992).3) Kesehatan umum yang
tergangguPada orang-orang yang menderita penyakit-penyakit yang
menimbulkan dehidrasi seperti demam, diare yang terlalu
lama,diabetes, gagal ginjal kronis dan keadaan sistemik lainnya
dapat mengalami pengurangan aliran saliva (Kidd, 1992).Hal ini
disebabkan karena adanya gangguan dalam pengaturan air dan
elektralit, yang diikuti dengan terjadinya keseimbangan air yang
negatif yang menyebabkan turunnya sekresi saliva. Pada penderita
diabetes, berkurangnya saliva dipengaruhi oleh faktor angiopati dan
neuropati diabetik, perubahan pada kelenjar parotis dan karena
poliuria yang berat. Penderita gagal ginjal kronis terjadi
penurunan output. Untuk menjaga agar keseimbangan cairan tetap
terjaga perlu intake cairan dibatasi. Pembatasan intake cairan akan
menyebabkan menurunnya aliran saliva dan saliva menjadi kental
(Kidd, 1992).Penyakit-penyakit infeksi pernafasan biasanya
menyebabkan mulut terasa kering. Pada infeksi pernafasan bagian
atas, penyumbatan hidung yang terjadi menyebabkan penderita
bernafas melalui mulut (Kidd, 1992).4) Penggunaan obat-obatanBanyak
sekali obat yang mempengaruhi sekresi sativa. Ada sekitar 400 macam
obat yang bisa menyebabkan xerostomia. Yang tersering adalah
obat-obatan anti kolinergik, anti parkinson, dan anti neoplastik.
Xerostomia yang disebabkan oleh obat-obatan biasanya menghilang
bila pemakaian obat dihentikan (Kidd, 1992).
Obat-obat tersebut mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi
sistem syaraf autonom atau dengan secara langsung beraksi pada
proses seluler yang diperlukan untuk salivasi. Obat-obatan juga
dapat secara tidak langsung mempengaruhi saliva dengan mengubah
keseimbangan cairan dan elektrolit atau dengan mempengaruhi aliran
darah ke kelenjar (Kidd, 1992).5) Keadaan fisiologis. Tingkat
aliran saliva biasanya dipengaruhi oleh keadaan-keadaan fisiologis.
Pada saat berolahraga, berbicara yang lama dapat menyebabkan
berkurangnya aliran saliva sehingga mulut terasa kering. Bernafas
melalui mulut juga akan memberikan pengaruh mulut kering. Gangguan
emosionil, seperti stress, putus asa dan rasa takut dapat
menyebabkan mulut kering. Hal ini disebabkan keadaan emosionil
tersebut merangsang terjadinya pengaruh simpatik dari sistem syaraf
autonom dan menghalangi sistem parasimpatik yang menyebabkan
turunnya sekresi saliva (Kidd, 1992).6) Usia. Peningkatan usia akan
menyebabkan terjadinya perubahan atropik pada kelenjar ludah yang
akan menurunkan sekresi saliva. Sampai dengan umur 15 tahun volume
saliva lebih besar dibandingkan dengan umur yang lebih dewasa.
Dengan bertambahnya umur seseorang, akan terjadi penurunan produksi
saliva. Perubahan terbesar terjadi pada glandula parotis, karena
secara bertahap akan terjadi perubahan jaringan yang menyusunnya.
Selain terjadi perubahan pada sel-selnya terjadi juga penurunan
sintesis protein. Hal ini akan berakibat pada terjadinya penurunan
produksi saliva (Kidd, 1992). Pada umumnya penurunan produksi
saliva dianggap merupakan akibat proses penuaan yang tidak dapat
dihindari, akan tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa
tidak ada penurunan cairan produksi kelenjar parotid pada individu
yang beranjak tua namun sehat dan tidak minum obat. Dilain pihak
ada bukti yang menunjukkan bahwa perubahan atropik yang terjadi
dikelenjar submandibularis sesuai dengan pertambahan usia akan
menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya sedikit.
Dengan demikian, setiap penurunan produksi saliva dianggap sebagai
akibat dari faktor usia, namun hal ini tidak berarti apa-apa bila
dibandingkan dengan penurunan akibat penyakit dan penggunaan
obat-obatan (Kidd, 1992).7) Keadaan-keadaan lain. Agenesis dari
kelenjar saliva sangat jarang terjadi, tetapi kadang-kadang ada
pasien yang mengalami keluhan mulut kering sejak lahir. Hasil
sialograf menunjukkan adanya cacat yang besar dari kelenjar saliva
(Kidd, 1992).Kelainan syaraf yang diikuti gejala degenerasi,
seperti sklerosis multiple akan mengakibatkan hilangnya innervasi
kelenjar saliva, kerusakan pada parenkim kelenjar dan duktus, atau
kerusakan pada suplai darah kelenjar saliva juga dapat mengurangi
sekresi saliva. Sebaliknya gangguan sistem saraf juga dapat
meningkatkan produksi saliva, seperti pada penyakit Parkinson.
Belakangan telah dilaporkan bahwa pasien-pasien AIDS juga mengalami
mulut kering (Kidd, 1992).
3.1.2 Etiopatologi XerostomiaSaliva diproduksi oleh kelenjar
parotis, submandibularis , sublingualis serta ratusan kelenjar
saliva minor yang terdistribusi di seluruh bagian rongga mulut.
Setiap harinya kelenjar-kelenjar saliva ini diperkirakan
menghasilan 1 liter/hari, flow rate dapat fluktuatif hingga 50%
sesuai ritme diurnal (Guggenheimer, 2003).Sistem syaraf simpatik
dan parasimpatik menginervasi kelenjar saliva. Parasimpatis
menginervasi lebih banyak pada watery secretion dan saraf simpatik
lebih banyak menginervasi viscous saliva. Sensasi mulut kering
seperti halnya yang dirasakan pada saat stress yang akut yang
disebabkan adanya perubahan komposisi saliva pada saat ini
stimulasi saraf simpatis lebih dominan selama periode ini. Selain
itu gejala mulut kering ini juga disebabkan oleh dehidrasi mukosa
rongga mulut dimana output kelenjar saliva minor dan mayor menurun
serta lapisan saliva yang melapisis mukosa oral berkurang
(Guggenheimer, 2003).Mekanisme patogenesis antara DM dan perubahan
fungsi kelenjar saliva hingga saat ini belum jelas. Dehidrasi
sebagai hasil dari hiperglikemia yang lama sebagai konsekwensi dari
poliuria merupakan penyebab utama xerostomia dan hipofungsi
kelenjar saliva pada pasien DM. Dehidrasi saja tidak dapat
menyebabkan perubahan fungsi kelenjar saliva. Infiltrat limfositik
yang terlihat pada jaringan kelenjar saliva labial mengindikasikan
bahwa jaringan kelenjar saliva merupakan target suatu proses
autoimun yang sama dengan pancreas (Vernillo, 2003; Pedersen, 2004;
Greenberg, 2003).Degenerasi yang terus menerus pada jaringan
kelenjar saliva akan menyebabkan 10-25% terjadinya hipofungsi dan
gangguan komposisi saliva. DM tipe I dan II dapat menyebabkan
pembesaran bilateral yang asimtomatik pada kelenjar parotis dan
kadang-kadang kelenjar submandibularis yang biasa disebut sialosis
diabeti (Pedersen, 2004).Terdapat 2 hal yang sering merupakan
komplikasi degeneratif DM yaitu otonomik neuropati dan
mikroangiopati yang menyebabkan terjadinya gangguan struktural pada
jaringan kelenjar saliva dan kemudian terjadi hipofungsi pada
kelenjar ini serta dipengaruhi inervasi otonomik dan mikrosirkulasi
pada jaringan kelenjar. Pasien dengan neuropati diabetik dilaporkan
mengalami peningkatan dan penurunan flow saliva. Tidak ada
konsensus pada hubungan antara DM dan disfungsi kelenjar saliva.
Xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva sering dilaporkan
berhubungan penyakit DM dimana terjadi kontrol metabolik yang buruk
(Pedersen, 2004).
3.1.3 Manifestasi Diabetes Melitus di Ronnga Mulut1) Xerostomia
(Mulut Kering)Diabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan
aliran saliva (air liur), sehingga mulut terasa kering. Saliva
memiliki efek self-cleansing, di mana alirannya dapat berfungsi
sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut.
Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya
rasa tak nyaman, lebih rentan untuk terjadinya ulserasi (luka),
lubang gigi, dan bisa menjadi ladang subur bagi bakteri untuk
tumbuh dan berkembang.Pada penderita diabetes salah satu tandanya
adalah Poliuria, dimana penderita banyak buang air kecil sehingga
cairan di dalam tubuh berkurang yang dapat mengakibatkan jumlah
saliva berkurang dan mulut terasa kering, sehingga disarankan pada
penderita untuk mengkonsumsi buah yang asam sehingga dapat
merangsang kelenjar air liur untuk mengeluarkan air liur.1.
Gingivitis dan PeriodontitisPeriodontitis ialah radang pada
jaringan pendukung gigi (gusi dan tulang). Selain merusak sel darah
putih, komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh
darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari
tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk
memerangi infeksi, Sedangkan periodontitis adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi bakteri. Dan hal ini menjadi lebih berat
dikarenakan infeksi bakteri pada penderita Diabetes lebih berat.
Ada banyak faktor yang menjadi pencetus atau yang memperberat
periodontitis, di antaranya akumulasi plak, kalkulus (karang gigi),
dan faktor sistemik atau kondisi tubuh secara umum (Respati,
2006).Rusaknya jaringan Periodontal membuat gusi tidak lagi melekat
ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama kelamaan gigi menjadi
goyang. Angka kasus penyakit periodontal di masyarakat cukup tinggi
meski banyak yang tidak menyadarinya, dan penyakit ini merupakan
penyebab utama hilangnya gigi pada orang dewasa (Respati,
2006).Dari seluruh komplikasi Diabetes Melitus, Periodontitis
merupakan komplikasi nomor enam terbesar di antara berbagai macam
penyakit dan Diabetes Melitus adalah komplikasi nomor satu terbesar
khusus di rongga mulut. Hampir sekitar 80% pasien Diabetes Melitus
gusinya bermasalah. Tanda-tanda periodontitis antara lain pasien
mengeluh gusinya mudah berdarah, warna gusi menjadi mengkilat,
tekstur kulit jeruknya (stippling) hilang, kantong gusi menjadi
dalam, dan ada kerusakan tulang di sekitar gigi, pasien mengeluh
giginya goyah sehingga mudah lepas (Respati, 2006).2) Stomatitis
Apthosa (Sariawan)Meski sariawan biasa dialami oleh banyak orang,
namun penyakit ini bisa menyebabkan komplikasi parah jika dialami
oleh penderita diabetes. Penderita Diabetes sangat rentan terkena
infeksi jamur dalam mulut dan lidah yang kemudian menimbulkan
penyakit sejenis sariawan. Sariawan ini disebabkan oleh jamur yang
berkembang seiring naiknya tingkat gula dalam darah dan air liur
penderita diabetes (Respati, 2006).3) Rasa mulut terbakarPenderita
diabetes biasanya mengeluh tentang terasa terbakar atau mati rasa
pada mulutnya. Biasanya, penderita diabetes juga dapat mengalami
mati rasa pada bagian wajah (Respati, 2006). 4) Oral
thrushPenderita diabetes yang sering mengkonsumsi antibiotik untuk
memerangi infeksi sangat rentan mengalami infeksi jamur pada mulut
dan lidah. Apalagi penderita diabetes yang merokok, risiko
terjadinya infeksi jamur jauh lebih besar. Oral thrush atau oral
candida adalah infeksi di dalam mulut yang disebabkan oleh jamur,
sejumlah kecil jamur candida ada di dalam mulut. Pada penderita
Diabetes Melites kronis dimana tubuh rentan terhadap infeksi
sehingga sering menggunakan antibiotik dapat mengganggu
keseimbangan kuman di dalam mulut yang mengakibatkan jamur candida
berkembang tidak terkontrol sehingga menyebabkant thrush. Dari
hasil pengamatan saya selama berpraktik sebagai dokter gigi yang
ditandai dengan adanya lapisan putih kekuningan pada lidah, tonsil
maupun kerongkongan (Respati, 2006).5) Dental Caries (Karies
Gigi)Diabetes Mellitus bisa merupakan faktor predisposisi bagi
kenaikan terjadinya dan jumlah dari karies. Keadaan tersebut
diperkirakan karena pada diabetes aliran cairan darah mengandung
banyak glukosa yang berperan sebagai substrat kariogenik. Karies
gigi dapat terjadi karena interaksi dari 4 faktor yaitu gigi,
substrat , kuman dan waktu. Pada penderita Diabetes Melitus telah
diketahui bahwa jumlah air liur berkurang sehingga makanan melekat
pada permukaan gigi, dan bila yang melekat adalah makanan dari
golongan karbohidrat bercampur dengan kuman yang ada pada permukaan
gigi dan tidak langsung dibersihkan dapat mengakibatkan keasaman
didalam mulut menurun, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya
lubang atau caries gigi (Respati, 2006).Karies gigi dapat terjadi
karena interaksi dari 4 faktor yaitu gigi, substrat, kuman dan
waktu. Pada penderita Diabetes Melitus telah diketahui bahwa jumlah
air liur berkurang sehingga makanan melekat pada permukaan gigi,
dan bila yang melekat adalah makanan dari golongan karbohidrat
bercampur dengan kuman yang ada pada permukaan gigi dan tidak
langsung dibersihkan dapat mengakibatkan keasaman didalam mulut
menurun, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya lubang atau caries
gigi (Respati, 2006).3.1.4 Tanda dan Gejala XerostomiaBeberapa
tanda dan gejala xerostomia di rongga mulut adalah (Respati,
2006):Gejala Umum (Respati, 2006):1) saliva kental dan berbusa2)
Bibir kering dan pecah3) Rasa terbakar, yang cenderung menyebabkan
penderitanya mengalami kesulitan dalam menelan (disfagia),
kadangkala rasa sakit dalam mulut, dan juga gangguan fungsi
pengecapan. 4) Disfagia akan sangat dirasakan bagi penderita yang
benar-benar kekurangan saliva5) peningkatan resiko karies gigi dan
beberapa iritasi juga infeksi lainnya pada penderitanya. Tanda
tanda klinis Saliva berbusa, kental, bibir kering, rasa terbakar,
lidah berfisura dan berlobul, pipi yang kering dan pucat, kelenjar
saliva bengkak atau nyeri, mukosa berubah menjadi daerah kering dan
berfisura (Respati, 2006).
3.1.5 Diagnosa Banding XerostomiaDiagnosa banding dari
xerostomia adalah sebagai berikut:1. Chronical administered
(antidepressants, parasympatholytics, neuroleptics)2. Sjorgens
syndrome3. Sarcoidosis tuberculosis4. HIV or hepatitis C
infection5. Uncontrolled diabetes6. Amyloidosis 7. Therapeutic
radiation to head and neck8. Graft-vs-host disease
3.2 Penyakit yang dapat Menyebabkan XerostomiBeberapa penyakit
yang dapat menyebabkan xerostomia adalah (Dessureault, 1989):1)
Sindrom SjogrenSindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan
ikat yang dapat mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva.
Sel-sel asini kelenjar saliva tersebut rusak, karena infiltrasi
limfosit sehingga sekresinya berkurangdan menyebabkan xerostomia
(mulut kering) (Dessureault, 1989)2) HIVSalah satu penyebab
timbulnya Xerostomia adalah karena adanya penyakitHIV/AIDS, dan
menyebabkan kelenjar ludah membengkak. Kondisi ini terutama sering
terjadi pada anak HIV-positif. Penyakit xerostomia cenderung timbul
dalam infeksi akhir HIV, namun terkadang dapat pula menjadi
manifestsi pertama penyakit HIV. Pada laki-laki maupun perempuan
sama-sama memiliki resiko tinggi. Xerostomia oleh HIV dapat
disertai atau tanpapembengkakan parotis. Hal ini sering sebagai
efek samping dari obat antivirus atau obat lain yang digunakan
untuk pasien dengan infeksi HIV, sepertiangiolytics, antijamur,
dll. (Dessureault, 1989). 3) Diabetes MelitusLudah penderita DM
seringkali menjadi lebih kental, sehingga mulutnya terasa kering,
disebut xerostomia diabetic. Pada penderita diabetes berkurangnya
ludah(saliva) dipengaruhi faktor angiopati dan neuropati diabetik,
perubahan pada kelenjar parotis dan karena poliuria yang berat.
Penurunan sekresi air ludah dari kelenjar parotis cenderung membuat
pH menjadi turun. Disamping itu terjadi kenaikan kadar glukosa
cairan mulut yang akan dimetabolisme oleh bakteri mulut menjadi
asam (Dessureault, 1989). 4) Rheumatoid ArthitisPenemuan yang
paling menjadi perhatian dokter gigi pada pasien rheumatoid
arthritis adalah seringnya ditemukan sekitar 50% kondisi xerostomia
pada pasien dengan diagnosis rheumatoid arthritis (Guggenheiner,
2003). Xerostomia bisa disebabkan oleh efek samping medikasi yang
bersifat xerogenic yang diberikan, namun dari hasil penelitian yang
dilakukan oleh Russel and Reisine (1998) diketahui bahwa gejala
xerostomia yang diindikasikan dengan penurunan curah saliva biasa
ditemukan diantara pasien rheumatoid arthritis, bahkan pada mereka
yang tidak mendapat medikasi yang bersifat xerogenic. Medikasi yang
bersifat xerogenic antara lain tramadol, ibuprofen, amytriptiline,
lansoprazole dan piroxicam (Guggenheiner, 2003). 5) Cancer
TreatmentXerostomia dapat terjadi akibat efek samping kemoterapi
yaitu 78% pasien yang dikemoterapi mendapat efek tersebut. Hal ini
terjadi berhubungan dengan agen yang digunakan dalam kemoterapi.
Paclitaxel, carboplatin, dan infusional 5-fluorouracil merupakan
sebagian agen yang digunakan dalam kemoterapi (Guggenheiner, 2003).
6) Menopouse Perubahan rongga mulut dilaporkan dapat terjadi pada
pada wanita menopause (20-90%), termasuk ketidaknyamanan oral (rasa
sakit dan Sensasi terbakar), mulut kering (xerostomia) dan persepsi
rasa berubah. Etiologi dari ketidaknyamanan oral ini berhubungan
dengan perubahan pada kuantitas dan kualitas saliva (Guggenheiner,
2003). Perubahan mukosa mulut karena berkurangnya tingkat estrogen
pada epitel berkeratin bersama dengan penurunan sekresi saliva pada
wanita menopause dapat terjadi bervariasi dari warna yang menjadi
pucat sampai ke kondisi yang dikenal sebagai gingivostomatitis
menopause, ditandai dengan gingiva kering, mengkilap dan mudah
berdarah pada probing dan saat menyikat gigi, serta berkurangnya
laju saliva (Guggenheiner, 2003).
3.3 Anamnesa XerostomiaKebanyakan anamnesis tidak memasukkan
pertanyaan spesifik tentang xerostomia, oleh sebab itu xerostomia
sering tidak terdeteksi bila pasien tidak memiliki keluhan. Berikut
ini beberapa pertanyaan yang dapat di ajukan untuk mengidentifikasi
penderita xerostomia yang asimptomatis, tetapi beresiko terjadi
penurunan sekresi saliva (Nasution, 2007).1) Apakah jumlah saliva
mulut anda terlalu sedikit, terlalu banyak atau anda tidak
memperhatikannya?2) Apakah anda mengalami kesulitan dalam
menelan?3) Apakah mulut anda terasa kering sewaktu menelan?4)
Apakah anda mengalami kesulitan dalam memakan makanan kering
seperti biskuit, kripik, kraker dan anda minum untuk membantu
menelannya?Jawaban ya terhadap saliva yang terlalu sedikit pada
pertanyaan pertama merupakan tanda bahwa terjadi penurunan jumlah
saliva yang tdak terstimulasi. Jawaban ya pada salah satu dari tiga
pertanyaan selanjutnya merupakan tanda bahwa terjadi penurnan
jumlah saliva yang terstimulasi (Nasution, 2007).Bagi pasien yang
simptomatis yaitu mereka yang datang ke klinik dengan keluhan
xerostomia, tindakan penanganan awal ialah mengetahui kapan itu
mulai terjadi, frekuensi dan keparah dari xerostomia tersebut.
Berikut ini pertanyaan untuk penderita yang simptomatis (Nasution,
2007).1) Apakah anada sering bangun tengah malam untuk minum?2)
Apakah anda menderita penyakit seperti diabetes, hipertensi atau
penyakit lainya?3) Apakah anda pernah mengalami penyinaran di
bagian kepala dan leher?4) Kapan terakhir kalinn anda melakukan
pemeriksaan fisik lengkap?5) Obat-obatan apa saja yang sedang anda
konsumsi?6) Berapa banyak anda minum dalam satu hari?7) Sudah
berapa lama nada merasakan gejala ini?
3.4 Pemeriksaan Penunjang XerostomiaBeberapa pemeriksaan
penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis xerostomia
adalah sebagai berikut (Navazesh, 2003):1) Pemeriksaam
sialometriPengumpulan whole saliva lebih mudah dilakukan, dapat
dilakukan pada saat istirahat (unstimulated atau resting), dan pada
saat pasien melakukan mengunyahan/aktivitas (stimulated).
Unstimulated saliva normal adalah 0,1-0,2 ml/menit (gr/menit).
Unstimulated saliva dilakukan pada pasien yang telah
mengistirahatkan rongga mulutnya minimal 90 menit, duduk tegak
lurus dengan kepala sedikit miring ke depan, pada situasi yang
hening, mata tetap terbuka, kemudian melakukan gerakan pengunyahan
awal, saliva ditampung setiap 5 menit sekali melalui corong ke
dalam gelas ukur. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan dengan
menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva
berkisar antara 0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat
meningkat menjadi 0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di
bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis. Sedangkan stimulated saliva
adalah 0,7 ml/menit (gr/menit). Stimulated saliva dilakukan pada
pasien yang terlebih dahulu mengunyah permen karet selama 45 menit,
kemudian pasien menampung salivanya setiap menit selama 5 menit
(Navazesh, 2003).2) Biopsi kelenjar saliva minorPerubahan
histopatologi pada kelenjar saliva mayor dan minor menggambarkan
adanya pengaruh kondisi lokal atau sistemik yang mempengaruhi
sekresi kelenjar saliva. Tempat yang paling sering dilakukan biopsi
ini adalah pada bibir bawah. Pemeriksaan ini biasanya untuk melihat
kluster limfosit (>> 50 limfosit pada 4x4 mm) yang didiagnosa
sebagai sjogren syndrome, sehingga dapat dibedakan untuk
mendiagnosa xerostomia karena penyebab lain. Biopsi minor glandula
saliva bisa digunakan untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV,
sarcoidosis, amiloidosis, dan Graft versus host disease. Biopsi
mayor dilakukan jika dicurigai malignansi (Navazesh, 2003)3)
SialografiPemeriksaan sialografi merupakan suatu teknik imaging
untuk mengidenifikasi batu pada glandula saliva atau massa.
Sialografi, merupakan suatu pemeriksaan radiologik dengan
menggunakan kontras yang larut dalam air atau minyak yang dimasukan
melalui duktus submandibula atau parotis. Setelah dilakukan
pemakaian anestesi topikal, lalu dilakukan penekanan lembut pada
kelenjar, muara duktus nampak sebagai lubang yang mengeluarkan air
liur. Muara tersebut dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian
dimasukan kateter, kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut,
sampai penderita merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh
nyeri. Kemudian dilakukan pemotoan (Navazesh, 2003).4) SerologiUji
serologis adalah pengujian yang menggunakan serum sebagai sampel.
Prinsip utama uji serologis adalah mereaksikan antibodi dengan
antigen yang sesuai. Antibodi adalah zat kekebalan yang dilepaskan
oleh sel darah putih untuk mengenali serta menetralisir antigen
(bibit penyakit baik virus maupun bakteri) yang ada dalam tubuh
(Navazesh, 2003).
3.5 Diagnosa XerostomiaDiagnosis xerostomia dapat berdasarkan
riwayat pasien, pemeriksaan rongga mulut dan atau sialometri (suatu
prosedur sederhana untuk mengukur aliran saliva). Xerostomia harus
mulai dipikirkan jika pasien mengeluh mulut terasa kering, terutama
saat malam hari, atau sulit makan-makanan kering. Ketika dilakukan
pemeriksaan, lidah tampak lengket dengan mukosa buccal. Pada wanita
tampak Lipstick Sign dimana lipstik menempel pada gigi anterior,
yang bisa menjadi indikator xerostomia (Kidd, 1992).Mukosa oral
tampak kering dan lengket atau mungkin dijumpai eritematous
disertai pertumbuhan Candida Albicans. Kadang-kadang bisa juga
dijumpai Pseudomembran Candidiasis yang nampak sebagai plak putih
mudah dilepas di beberapa permukaan mukosa. Sangat sedikit dijumpai
saliva di dasar mulut dan lidah nampak kering. Karies dentis bisa
dijumpai pada permukaan cervik, incisal dan oklusal (Kidd,
1992).Beberapa pemeriksaan penunjang bisa digunakan untuk
mengetahui fungsi dari glandula saliva, misal sialometri,
sialografi, biopsi kelenjar, dan lain-lain.1 Sialometri, merupakan
suatu pemeriksaan untuk mengukur aliran produksi saliva dari
glandula salivatorius dengan menempatkan suatu alat khusus di
duktus ekskresi glandula salivatorius. Pemeriksaan ini dilakukan
dengan menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi
saliva berkisar antara 0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam
sitrat meningkat menjadi 0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah
dirangsang di bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis. Pemeriksaan
sialografi merupakan suatu teknik imaging untuk mengidenifikasi
batu pada glandula saliva atau massa. Sialografi, merupakan suatu
pemeriksaan radiologik dengan menggunakan kontras yang larut dalam
air atau minyak yang dimasukan melalui duktus submandibula atau
parotis. Setelah dilakukan pemakaian anestesi topikal, lalu
dilakukan penekanan lembut pada kelenjar, muara duktus nampak
sebagai lubang yang mengeluarkan air liur. Muara tersebut
dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian dimasukan kateter,
kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut, sampai penderita
merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh nyeri. Kemudian
dilakukan pemotoan.14 Biopsi minor glandula saliva bisa digunakan
untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV, sarcoidosis, amiloidosis,
dan Graft versus host disease. Biopsi mayor dilakukan jika
dicurigai malignansi (Kidd, 1992).
3.6 Macam-Macam Obat yang Menyebabkan XerostomiaBanyak sekali
obat-obatan yang mempengaruhi sekresi saliva. Obat-bat tersebut
diantaranya analgesik, antikonvulsan, antihistamin, antihipertensi,
antidepresan, antiparkinson, diuretik, dekongestan, antipsikotik,
benzodiazepin, atropinics, dan -blocker, mempunyai efek samping
xerostomia (Rahmadhan, 2010). Obat-obat ini memiliki sifat
antikolinergik atau simpatomimetik yang akan menurunkan produksi
saliva sehingga kadar asam di dalam mulut meningkat. Dengan jumlah
yang sedikit dan konsistensi yang kental, saliva akan kehilangan
fungsinya sebagai pembersih alami rongga mulut (Porter dkk,
2004).Banyak obat-obatan yang mempengaruhi sekresi saliva dengan
cara mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi dari sistem
autonom secara langsung bereaksi pada proses yang diperuntukkan
untuk salivasi. Dapat juga secara tidak langsung dengan mengubah
cairan dan elektrolit atau dapat juga dengan mempengaruhi aliran
darah ke kelenjar (Porter dkk, 2004).Pada penelitian Keene,
Galasko, dan Land (2003), dari 381 orang pasien yang dirawat dengan
antidepresan, hampir 58% pasien berpotensi mengalami xerostomia.
Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa antidepresan merupakan
salah satu faktor penyebab terjadinya xerostomia. Xerostomia dapat
terjadi 4-12 minggu setelah mengonsumsi antidepresan. Jenis
antidepresan yang dapat menyebabkan xerostomia adalah serotonin
agonist, nor-adrenalin re-uptake blockers, serotonin re-uptake
inhibitors, noradrenalin and serotonin re-uptake blockers, atipical
antidepressants, trisiklik, tetrasiklik, monoamin oxidase
inhibitors, venlafaxine, buspirone, dan alprazolan (Amelia,
2012).Obat antidepresan bekerja dengan jalan menghambat reuptake
serotonin dan noradrenalin di ujung-ujung saraf otak dan dengan
demikian memperpanjang masa waktu tersedianya neurotransmiter
tersebut.obat antidepresan bekerja menghambat histaminik,
kolinergik, dan reseptor -1-adrenergik. Efek samping obat
antidepresan salah satunya adalah efek antikolinergik akibat
blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan xerostomia. Efek
antikolinergik ini berfungsi memblokir sistem parasimpatis dengan
menghambat efek asetilkolin pada kelenjar ludah. Pemblokiran saraf
parasimpatis dapat mengakibatkan produksi saliva menurun sehingga
terjadi xerostomia. Selain efek atikolinergik, antidepresan dapat
mempengaruhi aliran saliva serta komposisinya dengan mengganggu
fungsi dari sel asini beserta salurannya dan menyebabkan terjadinya
perubahan dalam aliran darah. Berkurangnya aliran saliva dapat
diakibatkan oleh berkurangnya aliran darah yang diakibatkan oleh
vasokonstriksi dari simpatetik adrenergik (Amelia, 2012).Saliva
dihasilkan oleh kelenjar parotis, submandibula, dan sublingual
serta ratusan kelenjar saliva minor yang terdistribusidalam mulut.
Sistem saraf simpatis dan parasimpatis menginervasi kelenjar
saliva. Stimulus saraf parasimpatis menyebabkan sekresi yang lebih
cair, sedangkan saraf simpatis memproduksi aliran yang lebih
sedikit dan kental (Amelia, 2012).Sekresi saliva dapat terjadi atas
dua fase yaitu fase yang berhubungan dengan asinus dan fase yang
berhubungan dengan saluran pembuangan (duktus striated). Asinus,
proses ini terjadi di lumen melalui sel eksositositas dan terjadi
akibat stimulus yang diterima. Stimulus yang diterima oleh asinus
dapat berupa adrenergik ( dan ) dan kolinergik. Sekresi -adrenergik
terjadi akibat rangsangan membran sel, dimana bagian dalam sel
membentuk cAMP yang dapat mengaktifkan fosforilasekinase sehingga
menyebabkan fosforilase mikrofilamen berkontraksi dan granula
sekresi diangkut ke membran plasma luminal. Kemudian membran
granula melebur dengan membran plasma . Ludah primer berisi granula
akan terus berjalan ke lumen untuk di transport melalui muara
pembuangan. Rangsangan -adrenergik menghasilkan sekresi saliva yang
pekat, kaya protein dan berbusa. Sedangkan pada rangsangan
kolinergik neurotransmiter asetilkolin dapat menghasilkan sekresi
air yang banyak dengan kadar protein yang rendah (Amelia,
2012).
3.7 Penatalaksanaan XerostomiaXerostomia merupakan sebuah
gejala, bukan sebuah penyakit. Idealnya penatalaksanan xerostomia
berdasar pada penyebabnya. Penanggulangan Xerostomia terdiri dari
tiga prinsip pokok, yaitu (Guyton, 1997):1) Mencari penyebab dan
menghilangkan gejalaMisalnya diabetis melitus, maka perlu
pengendalian kadar gula darah, pada kondisi dehirasi atau
kehilangan banyak cairan tubuh, maka pasien perlu mengkonsumsi
cairan yang cukup, pada kasus xerostomia akibat obat-obatan
sebapada kasus xerostomia akibat obat-obatan sebaiknya obat
tersebut dihentikan atau bila obat tersebut dilanjutkan maka
dibutuhkan penanganan untuk xerostomianya, dan sebagainya (Guyton,
1997).2) Mencegah kerusakan gigi dan jaringan sekitar gigi a.
Penggunaan pasta gigi dan obat kumur yang mengandung fluoride dan
bebas alkohol.b. Penggunaan sikat gigi yang bulunya softc. Kontrol
gigi rutin 3) Meningkatkan produksi saliva atau menggunakan
preparat saliva substituti. Zat perangsang produksi saliva (saliva
stimulans)Zat ini hanya berfungsi jika masih ada kelenjar liur yang
masih aktif/berespon terhadap rangsangan. Berikut merupakan
obat-obat yang biasa digunakan (Guyton, 1997): Permen karet atau
permen isap asam, akan lebih jika menggunakan permen karet bebas
sukrosa (sugar free) agar tidak membahayakan gigi. Pengunyahan
permen karet sugar free mampu meningkatkan produksi saliva tujuh
kali lebih besar dari pada tanpa stimulasi permen karet. Penggunaan
permen karet ini dirasa lebih efektif dari pada pilihan lainya. Ada
pendapat yang mengatakan bahwa pasien lebih menyukai mengunyah zat
tanpa rasa yaitu lilin parafin (1.0-1.5mg) tiga sampai lima kali
sehari. Mouth Lubricant (pH 2.0) dan Lemon Mucilage (pH 2.8). kedua
zat ini mengandung asam sitrat. Stimulasi dengan zat asam sitrat
mampu merangsang sangat kuat sekresi ludah encer dan memberikan
rasa kesegaran di mulut, tetapi zat ini memiliki kerugian berupa
mudah terjadi iritasi pada selaput lendir yang peka dan rendahnya
pH akan mempermudah demineralisasi gigi. Salivix berbentuk tablet
isap (lozenge) yang berisi asam malat, gom arab, kalsium laktat,
natrium fosfat, lycasin dan sorbitol. Namun zat ini perlu diteliti
lebih lanjut mengenai efeknya terhadap dentin, karena pH nya 4.
Pilokarpin Hidroklorid dan asam nikotinat, merupakan obat sistemik
yang terbukti dapat merangsang produksi saliva. Akan tetapi Pada
penggunaan pilokarpin, perlu dievaluasi tentang pengaruh stimulasi
parasimpatis. Ada penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan
pilokarpin memiliki keefektifan dalam menstimulus produksi saliva,
tetapi bila muncul efek samping berupa gejala parasimpatis yang
hebat, maka pengobatan harus dihentikan. Anhydrous crystaline
maltose (ACM), mampu menstimulasi produksi saliva. Ada penelitian
yang menyatakan bahwa penggunaan ACM pada pasien Sjogrens sindrom
akan meningkatkan produksi saliva secara signifikan dan mampu
memperbaiki keluhan pasien. ACM dikemas dalam bentuk tablet isap
yang dipakai tiga kali sehari. Berikut ini merupakan contoh-contoh
zat saliva stimulans yang juga mengandung 3 macam enzim, yaitu
lactoperoxidase, glucose oxidase and lysozyme, yang diformulasikan
khusus untuk aktivitas anti bakteri dalam mulut, antara lain
(Guyton, 1997): Biotene Dry Mouth Toothpaste Biotene Gentle
Mouthwash Biotene Dry Mouth Gum Oralbalance Long-lasting
Moisturizing Gelii. Zat pengganti saliva (saliva substitut)Ludah
menjaga agar jaringan lunak tetap basah dan melindungi dari agen
yang merugikan dan perusakan mekanik dengan suatu lapisan yang
tersusun dari protein ludah dan glikoprotein ludah. Lapisan protein
basah ini berfungsi sebagai bahan pelicin lidah saat menelan dan
berbicara. Lapisan p[rotein ludah pada permukaan gigi, akan
melindungi email gigi terhadap keausan dan demineralisasi (Guyton,
1997).Penggunaan saliva substitut hanya pada pasien yang glandula
salivatoriusnya tidak bereaksi terhadap rangsangan/stimulus.
Dahulu, individu yang menderita xerostomia terpaksa harus selalu
membasahi mulutnya dengan air atau cairan seperti gliserin atau
parafin. Namun saat ini sudah ada zat pengganti saliva yang lebih
nyaman digunakan dan zat ini juga mengandung ion fosfat dan kalsium
untuk membantu remineralisasi. Zat ini berbentuk spray, cairan dan
tablet isap (Guyton, 1997).Berikut ini merupakan syarat zat
pengganti ludah (Guyton, 1997): Osmolaritas fisiologis, diperoleh
dengan penambahan NaCl dan Kcl ekstra Pembasahan yang baik, ini
diperoleh dengan penambahan musin Larutan agak pekat agar tidak
cepat kluar dari rongga mulut, efek ini diperoleh dengan penambahan
polimer hidrofil yang mengikat air, seperti karboksi metil selulosa
dan musin Penghambatan pertumbuhan bakteri, CNS- dengan
laktoperosidase mampu menghambat metabolisme bakteri Meningkatkan
remineralisasi dan menghambat demineralisasi, dengan kandungan
garam kalsium, fosfat dan fluoride Pengaruh buffer, dengan
penambahan fosfat. Dengan menambahkan KH2PO4 dan K2HPO4 dengan
perbandingan yang cukup, maka pH akan mendekati normal dan stabil
Rasa yang menyenangkan, ditambah mentol, xilitol, sorbitol, minyak
sitrun.Cairan1) hypromellose (pH 8.0) merupakan kombinasi antara
hidroxipropilmetil selulosa buatan dengan sakharin. 2) V.A. oralube
(pH 7.0) merupakan zat untuk merangsang viskositas dan tingkat
elektrolit seluruh saliva. Bahan ini didesain untuk menimbulkan
remineralisasi email dan dentin. Saat ini ada produk Luborant yang
dibuat dengan formulasi yang mirip telah dipasarkan. 3) Obat kumur
metylselulose (misal metyl selulosa 10.0 g per liter air),
merupakan pengganti saliva yang sangat bermanfaat bila digunakan
sebelum makandan efeknya bertahan selama setengah jam.
Tabel 2. Susunan beberapa pengganti ludah yang tersedia
(Amerongen, 1991)
Tabel 3. Formulasi V.A. Oral Lubricant (Kidd dan Bekal,
1992)Spray1) Saliva orthana (pH 7.0) mengandung ion kalsium,
fosfat, natrium, magnesium dan kalium, juga berisi musin sebagai
pengganti karboksimetilselulosa untuk mendapatkan viskositas.
Glikoprotein hidrofilik dengan berat molekul yang tinggi terdapat
pada musin mampu menurunkan tegangan permukaan, sehingga secara
teoritis mampu melindungi gigi ataupun membran epitel.52) Glandosan
(pH 5.1) komposisi hampir serupa dengan saliva orthana, namun tanpa
kandungan fluor dan hidroksimetil selulosa. pH nya rendah karena
mengandung karbondioksida untuk mempermudah penyemprotan.5Tablet
isapPolyox adalah tablet isap yang berisi oksida polietilen
yangbersifat visikoelastik sama dengan saliva jika dilarutkan dalam
mulut. Sekitar satu sampai dua persen larutan ini mampu membantu
mencekatkan gigi palsu. Beberapa contoh merk saliva substituts
(Guyton, 1997): Carboxymethyl, or hydroxyethylcellulose solutions:
Entertainer's Secret (KLI Corp) , spray Glandosane
(Kenwood/Bradley) spray Moi-Stir (Kingswood Labs) spray Moi-Stir
Oral Swabsticks (Kingswood Labs) swabs Optimoist
(Colgate-Palmolive) spray Saliva Substitute (Roxane Labs) liquid
Salivart (Gebauer) preservative-free aerosol Salix (Scandinavian
Natural Health & Beauty) tablets V. A. Oralube (Oral Dis. Res.
Lab) sodium-free; liquid Xero-Lube Artificial Saliva (Scherer)
sodium-free; spray Mucopolysaccharide Solutions MouthKote (Parnell)
, spray4) Nasihat pemilihan makanan Pentingnya kesadaran pasien
akan bahaya yang akan muncul bila keluhan mulut kering tidak
dirawat dengan baik. Untuk meringankan keluhan pasien, berikut ini
beberapa tips untuk penderita xerostomia dalam memilih makanan
(Guyton, 1997): Diet yang tepat dan higiene mulut yang terjaga baik
Es batu, yogurt, butter milk, merupakan minuman yang mampu
melembabkan mulut secara sederhana. Asupan alkohol dan kafein tidak
boleh terlalu berlebih Pasien dengan mulut kering, harus selalu
minum saat makan, demikian pula minum diantara waktu makan Makanan
yang sulit dikunyah perlu dilumatkan dahulu Bahan makanan yang
tidak menimbulkan rasa sakit dan sedikit mengandung gula : contoh
ketimun, tomat Makanan lunak atau cair kaya protein lebih
dianjurkan dari pada makanan keras
