Upload
silvi-anita-uslatu-r
View
76
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ners
Citation preview
16
BAB 4.ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
4.1.1 Identitas klien
Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi nama, umur,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.
4.1.2 Keluhan utama
Pada umumnya klien mengeluh mual, muntah, anoreksia, dan mudah
lelah.
4.1.3 Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien dengan penyakit Addison gejala yang sering muncul ialah
pada gejala awal : kelemahan, fatique, anoreksia, nausea, muntah, BB
turun, hipotensi dan hipoglikemi, astenia (gejala cardinal). Pasien
lemah yang berlebih, hiperpigmentasi, rambut pubis dan axila
berkurang pada perempuan, hipotensi arterial (TD : 80/50 mm/Hg)
b. Riwayat kesehatan masa lalu
meliputi penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya, termasuk
tuberculosis, kanker, penyakit autoimun, dsb.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat
diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang
terdapat dalam keluarga.
d. Riwayat psiko-sosio-spiritual
Meliputi kegiatan klien sehari-hari, serta bagaimana kondisi
lingkungan klien. Bagaimanakah peran serta orang-orang terdekat
klien. Merasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap
lingkungan baru, Depresi, mengingkari, kecemasan, takut, cepat
terangsang, perubahan mood, dan tampak bingung. Apakah klien
sering melakukan kegiatan-kegiatan keagamaan.
17
4.1.4 Pemeriksaan Fisik :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot (terjadi perburukan setiap
hari. Tidak mampu beraktivitas atau bekerja
Tanda : Peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas
yang minimal. Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi. Depresi,
gangguan konsentrasi. Letargi
b. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi termasuk hipotensi postural, Takikardi, disritmia,
suara jantung melemah, Nadi perifer melemah, Pengisian kapiler
memanjang, Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucat
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula line sinistra
P : Redup
A : Suara jantung melemah
c. Integritas ego
Gejala : adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami,
termasuk sakit fisik atau pembedahan. Perubahan gaya hidup.
Ketidakmampuan mengatasi stress
Tanda : Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil
d. Eliminasi
Gejala : diare, sampai adanya konstipasi, Kram abdomen, Perubahan
frekuensi dan karakteristik urin
Tanda : Diuresis yang diikuti oliguria
e. Makanan atau cairan
Gejala : Anoreksia berat, mual, muntah, kekurangan zat garam, BB
menurun dengan cepat
Tanda : Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering
I : Bentuk simetris
A: Bising usus meningkat
18
P : Nyeri tekan karena ada kram abdomen
P : Timpani
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot, kesemutan
Tanda : disorientasi terhadap waktu, tempat, ruang (karena kadar
natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan,cemas,
koma (dalam keadaan krisis)
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, Nyeri tulang belakang,
abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)
h. Pernapasan
Gejala : Dipsnea
Tanda : Pernapasan meningkat, takipnea, suara nafas: krekels, ronkhi
pada keadaan infeksi
I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot
bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung
P : Terdapat pergesekan dada tinggi
P : Resonan
A : Terdapat suara ronkhi, krekels pada keadaan infeksi
i. Keamanan
Gejala : tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas
Tanda : Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar
matahari) menyeluruh atau berbintik bintik. Peningkatan suhu, demam
yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)
j. Seksualitas
Gejala : Adanya riwayat menopause dini, amenore. Hilangnya tanda
tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh
terutama pada wanita). Hilangnya libido
19
4.1.5 Pemeriksaan fisik (system of view)
a. B1 (Breath)
Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot
bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung,
Terdapat pergesekan dada tinggi, resonan, terdapat suara ronkhi,
krekels pada keadaan infeksi.
b. B2 (Blood)
Ictus kordis tidak tampak, Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid
clavikula line sinistra, redup, suara jantung melemah.
c. B3 (Brain)
Pusing, sinkope, gemetar, kelemahan otot, kesemutan terjadi
disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah),
letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma (dalam
keadaan krisis).
d. B4 (Bladder)
Diuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan krakteristik
urin.
e. B5 (Bowel)
Diare sampai terjadi konstipasi, kram abdomen
f. B6 (Bone)
Ekstremitas atas : terdapat nyeri
Ekstremitas bawah : terdapat nyeri
Penurunan tonus otot
4.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia
dan hiponatremia)
2) Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)
3) Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)
4) Penurunan kadar kortisol serum
20
5) Kadar kortisol plasma rendah
6) ADH meningkat
7) Analisa gas darah: asidosis metabolic
8) Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat
(karena hemokonsentrasi) jumlah limfosit mungkin rendah,
eosinofil meningkat.
b. Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi
diadrenal
c. CT Scan
Detektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive
hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur,
penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik
adrenal
d. Gambaran EKG
Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik
abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolit
e. Tes stimulasi dan supresi untuk fungsi adrenokortikoid
1) Tes tetrakosaktrin singkat
Prosedur standar cepat adalah mengukur respon kortisol plasma
trhdp ponpeptida kortikotrotin sintetik,tetrakosaktrin (synacthen,
Ciba).Interpretasi: pd org normal nilai dsr > 250nmol/l, dan
terdapat penngkatan sekurang-kurangnya 300nmol/l di atas nilai
dasar pada menit ke 30. pada sindroma cushing (hyperplasia)
mungkin ada respon berlebihan; tumor adrenalis autonom tak
berespon.
2) Tes tetrakosaktrin yang diperpanjang
Interpretasi: pada orang yang normal terdapat peningkatan kortisol
plasma pada hari pertama sampai di atas 1400 nmol/l. pada
penyakit Addison tak ada peningkatan walaupun sampai 3 hari,
sedangkan pada hipofungsi adrenokortikal sekunder terhadap
21
difisiensi pituitaria nilai ini bisa melebihi dari 700nmol/l setelah
suntikan ke 3.
3) Tes supresi deksametason
Interperetasi: pada orang normal kortikostiroid dan plasma tertekan
pada dosis lebih rendah di bawah 50% nilai dasar. Pada
deksametashon dalam dosis lebih rendah, pasien dengan sindroma
cushing akan memperlihatkan tak adanya supresi tanpa
memandang sebabnya, pada dosis lebih tinggi yang dengan
hyperplasia mendapat supresi 50% atau lebih, sedangkan yang
dengan adenoma atau karsinoma ataupun pembentukan ACTH
ektopik tak dipengaruhi.
4) Tes metirapon
Interpretasi: orang normal memperlihatkan peningkatan nilai
kortikostiroid urina sekurang-kurangnya 35umol/24jam dan
peningkatan 2x lipat di atas kadar istirahat. Respon subnormal
dengan adanya fungsi adreno atau pituitaria anterior. Sebagai
tambahan, pasien dengan tumor korteks adrenalis autonom tak
berespon.
5) Tes lainnya
Ini terutama digunakan dalam keadaan khusus dan harus mengikuti
prosdur setempat. Ia mengikuti penggunaan hipoglikemia yang
diinduksi insulin atau pirogen sebagai agen stress bagi hipotalamus
melalui pusat yang lebih tinggi atau menggunakan lisin-vasopresin
sebagai corticotrophin releasing factor sintetic untuk merangsang
pituitaria anterior.
22
4.2 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kolaps sirkulasi akibat
penurunan dehidrasi berat, hipertonisitas plasma, asidosis, penunuran
volume sirkulasi
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kekurangan natrium dan
kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal
(karena kekurangan aldosteron)
3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia), defisiensi
glukokortikoid
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hiperpigmentasi
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelamahan otot
8. Kurang pengetahuan tentang: penyakit, prognosis, pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan/ mengingat, keterbatasan kognitif
23
4.3 Intervensi Keperawtaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria
hasil
Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
kolaps sirkulasi akibat
penurunan dehidrasi berat,
hipertonisitas plasma,
asidosis, penunuran
volume sirkulasi
Tujuan:
setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
menunjukkan curah
jantung yang adekuat.
Kriteria Hasil:
a. TTV dalam batas
normal (N: 80-
100x/mnt, TD:
120/80mmHg, S:
36-370C, RR 16-24
x/menit)
b. Nadi perifer teraba
1. Pantau tanda vital : frekuensi
jantung, irama jantung, dan catat
adanya disratmia
2. Lakukan pengukuran CVP
3. Pantau suhu tubuh catat bila ada
yang mencolok dan tiba-tiba
1. Peningkatan frekuensi jantung
merupakan manifestasi awal
sebagai kompensasi hipovolemia
dan kegagalan otot jantung
2. CVP memberikan gambaran
pengukuran yang langsung
terhadap volume cairan dan
berkembangnya komplikasi
3. Hiperpireksia yang tiba-tiba dapat
terjadi yang di ikuti oleh
hipotermia sebagai akibat dari
ketidakseimbangan hormonal,
cairan, dan elektrolit yang
mempengaruhi frekuensi jantung
dan curah jantung
24
dengan baik
c. Pengisian kapiler
cepat dan statua
mental baik
4. Teliti adanya perubahan mental
dan laporkan adanya perubahan
nyeri pada abdomen, daerah
punggung dan kaki
5. Ukur jumlah haluaran urine
6. Kolaborasi :
Berikan cairann, darah, larutan
Nacl, dan volume ekspander
melalui IV sesuai kebutuhan
7. Berikan pengobatan sesuai
indikasi, vassopresor
8. Berikan O2
4. Perubahan mental merup[akan
cerminan dari penurunan curah
jantung/serebral/ dan perfusi
perifer/ serangan hipoglikemia
5. Walaupun biasanya ada poliuria,
penurunan haluaran urine
menggambarkan penurunan
perfusi ginjal oleh penurunan
curah jantung
6. Dapat memperbaiki volume
sirkulasi
7. Peningkaran tahanan vaskuler
perifer dan arus balik vena akan
meningkatkan curah jantung/TD
8. Kadar oksigen yang maksimal
dapat membantu menurunkan
kerja jantung.
25
2. Kekurangan volume cairan
b/d kekurangan natrium
dan kehilangan cairan
melalui ginjal, kelenjar
keringat, saluran
gastrointestinal (karena
kekurangan aldosteron)
Tujuan:
dalam waktu 1 × 24
jam tidak terjadi
kekurangan volume
cairan.
Kriteria hasil:
Klien tidak mengeluh
pusing, membrane
mukosa lembab,
turgor kulit normal,
tanda–tanda vital
dalam batas normal.
1. Pantau status cairan (turgor kulit,
membrane mukosa, dan keluaran
urine)
2. Kaji sumber–sumber kehilangan
cairan.
3. Auskultasi TD. Bandingkan
kedua lengan, ukur dalam
1. Jumlah dan tipe cairan pengganti
ditentukan dari keadaan status
cairan. Penurunan volume cairan
mengakibatkan menurunnya
produksi urine. Pemantauan yang
ketat pada produksi urine < 600
ml/hari merupakan tanda–tanda
terjadinya syok kardiogenik.
2. Kehilangan cairan bisa berasal
dari faktor ginjal dan diluar ginjal.
Penyakit yang mendasari
terjadinya kekurangan volume
cairan ini juga harus diatasi
Perdarahan harus dikendalikan.
Muntah dapat diatasi dengan
obat–obat antiemetic dan diare
dengan antidiare.
3. Hipotensi bisa terjadi pada
hipovolemi yang memberikan
26
keadaan berbaring, duduk, atau,
berdiri bila memungkinkan.
4. Kaji warna kulit, suhu, sianosis,
nadi perifer, dan dihaforesis
secara teratur.
5. Timbang berat badan setiap hari
6. Pantau frekuensi jantung dan
irama.
7. Pantau frekuensi jantung dan
irama.
manifestasi sudah terlibatnya
system kardiovaskuler untuk
melakukan kompensasi
mempertahankan tekanan darah.
4. Mengetahui adanya pengaruh
peningkatan tahanan perifer.
5. Sebagai ukuran keadekuatan
volume cairan, intake yang lebih
besar dari output dapat
diindikasikan menjadi renal
obstruksi.
6. Perubahan frekuensi dan irama
jantung menunjukkan komplikasi
disritmia.
7. Jalur yang paten penting untuk
pemberian cairan cepat dan
memudahkan perawat dalam
melakukan control intake dan
27
8. Kolaborasi :
a. Pertahankan pemberian
cairan secara intravena.
b. Monitor hasil pemeriksaan
diagnostic : platelet, Hb /
Hct, dan bekuan darah.
output cairan.
8. Bila platelet < 20.000 / mm
(akibat pengaruh sekunder obat
neoplastik), klien cenderung
mengalami perdarahan.
Penurunan Hb / Hct berindikasi
terhadap perdarahan.
3. Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat (mual,
muntah, anoreksia),
defisiensi glukokortikoid
Tujuan :
dalam waktu 2 × 24
jam nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria :
Klien tidak mengeluh
mual dan muntah,
nafsu makan klien
meningkat, BB
meningkat.
1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk
makanan yang disukai.
Observasi dan catat masukan
makanan klien.
2. Berikan makan sedikit dan
makanan tambahan kecil yang
tepat. Pertahankan jadwal
penimbangan berat badan secara
teratur.
3. Diskusikan yang disukai klien
dan masukan dalam diet murni.
1. Mengawasi masukan kalori atau
kualitas kekurangan konsumsi
makanan.
2. Dilatasi gaster dapat terjadi bila
pemberian makan terlalu cepat
setelah periode anoreksia
3. Dapat meningkatkan masukan,
meningkatkan rasa berpartisipasi/
control
28
4. Observasi dan catat kejadian
mual/ muntah, dan gejala lain
yang berhubunga
5. Kolaborasi untuk melakukan
rujukan ke ahli gizi.
4. Gejala GI dapat menunjukan efek
anemia (hipoksia) pada organ
5. Perlu bantuan dalam perencanaan
diet yang memenuhi kebutuhan
nutrisi.
4. Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan
kelemahan fisik
Tujuan :
aktivitas sehari – hari
klien terpenuhi dan
meningkatnya
kemampuan
beraktivitas.
Kriteria :
klien menunjukkan
kemampuan
beraktivitas tanpa
gejala – gejala yang
berat, terutama
mobilisasi di tempat
1. Catat frekuensi dan irama
jantung, serta perubahan
tekanan darah selama dan
sesudah aktivitas.
2. Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas, dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat.
3. Jelaskan pada peningkatan
bertahap dari tingkat aktivitas,
contoh bangun dari kursi bila
tak ada nyeri, ambulasi, dan
istirahat selama 1 jam setelah
makan.
1. Respons klien terhadap aktivitas
dapat mengindikasikan penurunan
oksigen miokardium.
2. Menurunkan kerja miokardium /
konsumsi oksigen.
3. Aktivitas yang maju memberikan
control jantung, meningkatkan
regangan dan mencegah aktivitas
berlebihan.
29
tidur. 4. Pertahankan klien tirah baring
sementara sakit akut.
5. Pertahankan rentang gerak pasif
selama sakit kritis.
6. Evaluasi tanda vital saat
kemajuan aktivitas terjadi.
7. Berikan waktu istirahat diantara
waktu aktivitas.
8. Selama aktivitas kaji EKG,
dispnea, sianosis, kerja dan
frekuensi nafas serta keluhan
subyektif.
4. Untuk mengurangi beban jantung.
5. Meningkatkan kontraksi otot
sehingga membantu aliran vena
balik.
6. Untuk mengetahui fungsi jantung,
bila dikaitkan dengan aktivitas.
7. Untuk mendapatkan cukup waktu
resolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
8. Melihat dampak dari aktivitas
terhadap fungsi jantung.
5. Kurang pengetahuan
tentang: penyakit,
prognosis, pengobatan b/d
kurang pemajanan/
Tujuan:
dalam waktu ..X 24
jam setelah dilakukan
intervensi klien
1. Ciptakan lingkungan saling
percaya dengan mendengarkan
penuh perhatian, selalu ada
untuk pasien.
1. Menanggapi dan memperhatikan
perlu diciptakan sebelum pasien
bersedia mengambil bagian
dalam proses belajar.
30
mengingat, keterbatasan
kognitif
mengerti tentang
penyakit yang dialami
dan cara
pengobatannya.
Criteria:
mengungkapkan
pemahaman tentang
penyakit,
mengidentifikasi
hubungan tanda dan
gejala dengan proses
penyakit dan
menghubungkan
gejala dengan factor
penyebab
2. Bekerja dengan pasien dalam
menata tujuan belajar yang
diharapkan
3. Pilih berbagai strategi belajar,
seperti tekhnik demonstrasi yang
memerlukan keterampilan dan
biarkan pasien
mendemostrasikan ulang,
gabungkan keterampilan baru ini
kedalam rutinitas rumah sakit
sehari-hari.
4. Diskusikan tentang rencana diet,
penggunaan makanan tinggi
serat dan cara untuk melakukan
makan diluar rumah.
2. Partisipasi dalam perencanaan
meningkatkan antusias dan
kerjasama passion dengan
prinsip-prinsip yang dipelajari
3. Penggunaan cara yang berbeda
tentang mengakses informasi
meningkatkan penerapan pada
individu yang belajar.
4. Kesadaran tentang pentingnnya
control diet akan membantu
pasien dalam merencanakan
mmakan/mentaati program.serat
dapat memperlambat absorpsi
glukosa yang akan menurunkan
fluktuasi kadar gula dalam darah,
31
5. Tinjau ulang program
pengobatan meliputi awitan,
puncak dan lamanya dosis
insulin yang diresepkan, bila
disesuaikan dengan pasien atau
keluarga.
6. Demostrasikan tekhnik
penanganan stress, seperti latihan
napas dalam, bimbingan
imajinasi, dan mengalihkan
perhatian.
7. Identifikasi sumber-sumber yang
ada di masyarakat
tetapi dapat menyebabkan
ketidak nyamanan pada saluran
cerna, flatus meningkat, dan
mempengaruhi absopsi
vitamin/mineral.
5. Pemahaman tentang semua aspek
yang digunakan obat
meningkatkan penggunaan yang
tepat.
6. Meningkatkan relaksasi dan
pengendalian terhadap respons
stress ysng dapat membantu
untuk membatasi peristiwa
ketidakseimbangan glukosa.
7. Dukungan kontinu biasanya
penting untuk menopang
perubahan gaya hidup dan
32
8. Identifikasi gejala hipoglikemia
(mis. Lemah, pusing, letargi,
lapar, peka rangsang,
diaphoresis, pucat,
takikardia,tremor, sakit kepala,
dan perubahan mental) dan
jelaskan penyebabnya.
meningkatkan penerimaan atas
diri sendiri.
8. Dapat meningkatkan deteksi dan
pengobatan lebih awal dan
mencegah atau mengurangi
kejadiannya.
6. Ansietas berhubungan
dengan ancaman atau
perubahan status kesehatan
Tujuan:
dalam waktu ..X 24
jam setelah dilakukan
intervensi klien dapat
tenang
Kriteria:
tampak rileks,
melaporkan ansietas
berkurang
1. Observasi tingkah laku yang
menunjukkan tingkat ansietas.
2. Tinggal bersama pasien,
mempertahankan sikap yang
1. Ansietas ringan dapat ditunjukkan
dengan peka rangsang dan
insomnia.ansietas berat yang
berkembang kedalaman keadaan
panik dapat menimbulkan
perasaan terancam, terror,
ketidakmampuan untuk bicara
dan bergerak.
2. Menegaskan pada pasien atau
orang terdekat bahwa walaupun
33
tenang. Mengakui atau
menjawab kekuatirannya dan
mengizinkan prilaku pasien
yang umum.
3. Jelaskan prosedur,lingkungan
disekeliling atau suara yang
mungkin didengar oleh pasien.
4. Bicara yang singkat dengan kata
yang sederhana.
5. Kurangi stimulasi dari luar:
tempatkan pada ruangan yang
tenang,berikan
kelembutan,music yang
nyaman,kurangi lampu yang
perasaan pasien diluar control,
lingkungannya tetap aman.
Menghindari respons pribadi pada
ucapan
3. Memberi informasi akurat yang
dapat menurunkan
distorsi/kesalahan interpretasi
yang dapat berperanan pada
reaksi ansietas atau ketakutan.
4. Rentang perhatian mungkin
menjadi pendek,konsentrasi
berkurang,yang membatasi
kemampuan untuk mengasimilasi
informasi.
5. Menciptakan lingkungan yang
terapeutik;menunjukkan
penerimaan bahwa aktivitas
unit/personel dapat meningkatkan
ansietas pasien.
34
terlalu terang,kurangi jumlah
orang yang berhubungan
dengan pasien.
6. Diskusikan dengan pasien atau
orang terdekat penyebab
emosional yang labil/reaksi
psikotik.
7. Rujuk pada system penyokong
sesuai dengan kebutuhan seperti
konseling,ahli agama,dan
pelayanan social.
6. Memahami bahwa tingkah laku
didasarkan atas fisiologis dapat
memungkinkan
respons/pendekatan yang
berbeda,penerimaan terhadap
situasi.
7. Terapi penyokong yang terus
menerus mungkin
dimamfaatkan/dibutuhkan pasien
atau orang terdekat jika krisis itu
menimbulkan perubahan gaya
hidup pada pasien itu sendiri.
7. Defisit perawatan diri b/d
kelamahan otot
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
1. Untuk mengetahui sejauh mana
kemampuan klien melakukan
perawatan diri
2. Untuk mengetahauai sejauh mana
35
defisit perawatan diri
teratasi dengan
Kriteria Hasil:
a. Klien terbebas
dari bau badan
b. Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk melakukan
activity daily
living
c. Dapat melakukan
ADL dengan
bantuan ataupun
tanpa bantuan
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
kebutuhan klien dalam perawatan
diri
3. Untuk meningkatkan kemandirian
secara perlahan
4. Untuk membantu pasien dalam
melakukan perawatan diri secara
mandiri
6. Untuk membantu klien dan
memotivasi klien agar dapat
melakuakn aktivitas perawatan
dirinya dengan mandiri
7. Untuk meningkatkan kemandirian
keluarga
8. Untuk menjaga agar klien tetap
melakukan aktivias sehari-hari
9. Untuk menentukan aktivitas dari
pasien sesuai kemampuan klien.
36
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
8. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain: terapis.
37
4.4 Implementasi
Perawat melaksanakan implementasi sesuai dengan intervensi yang telah disebutkan diatas.
Hari/tanggal Waktu No. Dx Implementasi
Senin, 15
Oktober
2013
08.00
Wib
1 1. Telah memantau tanda vital : frekuensi jantung, irama jantung, dan catat adanya disratmia
2. Telah melakukan pengukuran CVP
3. Telah memantau suhu tubuh catat bila ada yang mencolok dan tiba-tiba
4. Telah meneliti adanya perubahan mental dan laporkan adanya perubahan nyeri pada abdomen,
daerah punggung dan kaki
5. Telah mengukur jumlah haluaran urine
6. Telah memberikan cairann, darah, larutan Nacl, dan volume ekspander melalui IV sesuai
kebutuhan
7. Telah memberikan pengobatan sesuai indikasi, vassopresor
8. Telah memberikan O2
Senin, 15
Oktober
2013
08.00
Wib
2 1. Telah memantau status cairan (turgor kulit, membrane mukosa, dan keluaran urine)
2. Telah mengkaji sumber–sumber kehilangan cairan.
3. Telah mengauskultasi TD
4. Telah mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan dihaforesis secara teratur.
5. Telah menimbang berat badan setiap hari
6. Telah memantau frekuensi jantung dan irama.
38
7. Telah memantau frekuensi jantung dan irama.
8. Telah melakukan kolaborasi :
a. Telah mempertahankan pemberian cairan secara intravena.
b. Telah memonitor hasil pemeriksaan diagnostic : platelet, Hb / Hct, dan bekuan darah.
Senin, 15
Oktober
2013
08.00
Wib
3 1. Telah mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
2. Telah memberikan makan sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat
3. Telah mendiskusikan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni.
4. Telah mengobservasi dan mencatat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang berhubungan
5. Telah melakukan kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli gizi.
Senin, 15
Oktober
2013
09.00
Wib
4 1. Telah mencatat frekuensi dan irama jantung, serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah
aktivitas.
2. Telah meningkatkan istirahat, membatasi aktivitas, dan memberikan aktivitas senggang yang
tidak berat.
3. Telah menjelaskan pada peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
4. Telah mempertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.
5. Telah mempertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.
6. Telah mengevaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.
7. Telah memberikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas.
Senin, 15 11.00 7 1. Telah menciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, selalu
39
Oktober
2013
Wib ada untuk pasien.
2. Telah bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan
3. Telah memiilih berbagai strategi belajar, seperti tekhnik demonstrasi yang memerlukan
keterampilan dan membiarkan pasien mendemostrasikan ulang, menggabungkan keterampilan
baru ini kedalam rutinitas rumah sakit sehari-hari.
4. Telah mendiskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk
melakukan makan diluar rumah.
5. Telah meninjau ulang program pengobatan meliputi awitan, puncak dan lamanya dosis insulin
yang diresepkan, bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga.
6. Telah mendemostrasikan tekhnik penanganan stress, seperti latihan napas dalam, bimbingan
imajinasi, dan mengalihkan perhatian.
7. Telah mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat
8. Telah mengidentifikasi gejala hipoglikemia
Senin, 15
Oktober
2013
12.00
Wib
8 1. Telah mengobservasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas.
2. Telah mempertahankan sikap yang tenang. Mengakui atau menjawab kekuatirannya dan
mengizinkan prilaku pasien yang umum.
3. Telah menjelaskan prosedur, lingkungan disekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh
pasien.
4. Telah membicarakan yang singkat dengan kata yang sederhana.
40
5. Telah mengurangi stimulasi dari luar: menempatkan pada ruangan yang tenang, memberikan
kelembutan, music yang nyaman, mengurangi lampu yang terlalu terang, mengurangi jumlah
orang yang berhubungan dengan pasien.
6. Telah mendiskusikan dengan pasien atau orang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi
psikotik.
7. Telah merujuk pada sistem penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling,ahli
agama,dan pelayanan sosial.
Senin, 15
Oktober
2013
12.30
Wib
9 1. Telah memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2. Telah memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Telah menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Telah mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Telah mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Telah mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Telah memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Telah melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain: terapis.
41
4.2 Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk mengevaluasi apakah tindakan keperawatan yang teah diberikan mencapai tujuan atau kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
S : respon subjektif yang dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
O : data objektif yang diperoleh perawat setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
A : hasil analisis perawat terhadap kondisi pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan
P : rencana tindakan keperawatan selanjutnya.
Berikut salah dua evaluasi dari diagnosa pertama dan kedua:
Hari/tanggal Waktu No. Dx Evaluasi
Senin, 15
Oktober
2013
08.20 Wib 1 S: Klien mengatakan pusingnya sudah lumayan membaik, tidak separah yang sebelumnya
O: Klien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa lembab, turgor kulit normal, tanda–
tanda vital dalam batas normal.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Senin, 15
Oktober
2013
08.25 Wib 2 S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak mual lagi, muntahnya juga sudah berhenti
O: Klien tidak mengeluh mual dan muntah, nafsu makan klien meningkat,
A:Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan