BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Tanda utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, biasanya

terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Delirium

merupakan suatu sindrom, bukan suatu penyakit dan mempunyai banyak

penyebab yang kesemuannya menggambarkan pola gejala yang sama yaitu

berhubungan dengan tingkat kesadaran dan gangguan kognitif.  Namun secara

klinis delirium kurang dikenali dan kurang didiagnosis.1

Delirium merupakan sindroma mental organik akut yang berakibat

hendaya kognitif yang menyeluruh.  Delirium dianggap satu pertanda disfungsi

otak akut dan oleh sebab itu suatu kedaruratan medik.2  Gangguan fungsi atau

metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yang menghambat

metabolisme otak menyebabkan timbulnya keluhan utama berupa penurunan

kesadaran, sehingga penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi

dengan baik, bicaranya inkoheren, bingung, cemas, gelisah dan panik. 2,3  Kondisi

ini dapat terjadi pada semua usia namun yang paling sering pada usia diatas 60

tahun. 4

Delirium bermula dengan tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari),

perjalanan yang singkat, dan berubah-ubah intensitinya (berfluktuasi) dan pulih

dengan cepat apabila penyebabnya dapat diidentifikasi dan dihilangkan.

Walaupun begitu setiap ciri-ciri ini boleh berbeda dari satu penyakit kepada

penyakit yang lain. 1,5

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1.DEFINISI DELIRIUM

Delirium adalah suatu sindrom mental organik akut  dengan gejala utama

adanya penurunan kesadaran (kesadaran berkabut/clouding of conciousness) yang

disertai dengan gangguan atensi, persepsi, orientasi, proses pikir, daya ingat

(memori), perilaku psikomotor (agitasi) dan siklus tidur. 2,3,4

Sindrom ini juga dikenali oleh nama-nama lain seperti acute confusional

state, acute brain syndrome, metabolic encephalopathy, toxic psychosis, cerebral

insufisiency syndrome dan acute brain failure. 1,5 

2.Jenis-jenis Delirium:

1. Delirium akibat putus zat

Delirium tremens, yaitu terjadi pada pengguna alkohol kronis yang secara

tiba-tiba berhenti minum dan sering ditandai dengan terjadinya halusinasi

pendengaran yang pada akhirnya berujung kepada keadaan sekarat (15%).

2. Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya yang ditandai

dengan:

Gangguan kesadaran dan perhatian

 Gangguan kognitif secara umum

Gangguan psikomotor

Gangguan siklus tidur-bangun

Gangguan emosional

Onset biasanya cepat, perjalanan penyakit hilang-timbul sepanjang

hari

Keadaan seperti itu berlangsung kurang dari 6 bulan

3. Delirium tak bertumpang tindih dengan Demensia

Delirium yang tidak bertumpang tindih dengan Demensia yang sudah

ada sebelumnya

4. Delirium bertumpang tindih dengan Demensia

Memenuhi kriteria delirium

Terjadi sesudah ada Demensia

5. Delirium lainnya

6. Delirium YTT

3.ETIOLOGI DELIRIUM

Delirium mempunyai berbagai macam penyabab.  Penyababnya bisa

berasal dari penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, intoksikasi akut

(reaksi putus obat) dan zat toksik. Penyabab delirium terbanyak terletak diluar

sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan hati.1,6   Secara lengkap dan lebih

terperinci penyabab delirium dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 4.1. Penyebab Delirium 1,2,5

A. Penyebab Intrakranial : 

     Epilepsi dan keadaan paska kejang 

     Trauma otak (terutama gegar otak) 

     Infeksi

        Meningitis 

        Ensefalitis 

     Neoplasma 

     Gangguan vaskular 

B. Penyebab Ekstrakranial : 

     Obat-obatan (meggunakan atau putus obat) dan racun 

          Obata antikolinergik 

          Antikonvulsan 

          Obat antihipertensi 

          Obat antiparkinson 

          Obat antipsikosis 

          Glikosida jantung 

          Simetidin

          Klonidin 

          Disulfiram 

          Insulin 

          Opiat

          Fensiklidin 

          Fenitoin 

          Ranitidin 

          Salisilat 

          Sedatif (termasuk alkohol) dan hipnotik 

          Steroid

    Racun

          Karbon monoksida 

          Logam berat dan racun  industri lain 

    Disfungsi Endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi)

          Hipofisis

          Pankreas 

          Adrenal 

          Paratiroid 

          Tiroid 

    Penyakit organ non endokron 

       Hati 

           Ensefalopati hepatik 

       Ginjal dan saluran kemih 

           Ensefalopati uremikum 

       Paru

           Narkosis karbon dioksida 

           Hipoksia

       Sistem Kardiovaskular 

           Gagal jantung

           Aritmia

           Hipotensi 

    Penyakit Defisiensi 

        Tiamin, asam nikotinik, vit B12 atau asam folat 

    Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis

    Ketidakseimbangan elektrolit dengan penybab apapun 

    Keadaan pascaoperatif

    Trauma (kepala atau seluruh tubuh)

            Neurotransmiter utama yang berperan terhadap timbulnya delirium adalah

asetilkolin dan daerah neuroanatomis utama adalah formasio retikularis. 

Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa berbagai faktor yang menginduksi

delirium  diatas menyebabkan penurunan aktivitas asetilkolin di otak  Mekanisme

patofisiolagi lain khususnya berkenaan dengan putus zat/alkohol adalah

hiperaktivitas lokus sereleus dan neuron nonadrenergiknya.  Neuotransmiter lain

yang juga berperan adalah serotonin dan glutamat.1

4.EPIDEMIOLOGI

Delirium adalah gangguan yang sering terjadi.  Sekitar 10-15 % ditemukan

dari pasien dibangsal bedah umum, 15–25 % dari bangsal medis umum (Penyakit

Dalam), 30 % pada pasien yang dirawat di ICU bedah dan jantung, 40–50 % pada

pasien yang menerima perawatan bedah untuk fraktur di panggul, 20 % pada

pasien yang menderita luka bakar dan 30 % lagi dari pasien AIDS yang

diopname.1,5

Usia tua juga merupakan faktor risiko yang menyebabkan delirium. Lebih

kurang 30-40% pasien yang umurnya lebih dari 65 tahun mengalami satu episode

delirium apabila berada di bangsal perawatan.  Faktor predispossi lain adalah usia

muda seperti anak-anak, adanya trauma sebelumnya pada otak (contohnya

dementia, cardiovascular disease, tumour), pernah mengalami delirium,

ketergantungan pada alkohol, diabetes, kanker, kemerosotan pacaindera

(contohnya buta) dan malnutrisi. 1,5,6 

5. GAMBARAN KLINIS

Secara global gejala delirium terdiri dari gejala psikiatrik umum berupa kelainan

mood, persepsi dan perilaku dan gejala neurologik umum yang berupa tremor,

asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinensia urin.1  Gejala dari delirium

yang paling utama adalah penurunan kesadaran. Anxietas, mengantuk, gangguan

tidur, halusinasi, mengigau dan kegelisahan biasanya mendahului keadaan

delirium.4 Gejala-gejala lainnya berupa ketidakmampuan penderita mengenali

orang (disorientasi) dan berkomunikasi dengan baik, bingung, panik, bicara

komat-kamit dan inkoherensi.2,3,5 

Selanjutnya gejala-gejala delirium menurut urutan kekhasannya adalah sebagai

berikut 1 :

1 Gangguan kesadaran (clouding of conciousness)

2 Gangguan persepsi (ilusi, halusinasi terutama halusinasi penglihatan).

3 . Gangguan orientasi, mula-mula disorientasi waktu.

4 . Gangguan proses pikir dan pembicaraan (gangguan konsentrasi,

perseverasi, flight of i deas, inkoherensi, delusi).

5.  Gangguan memori.

6 Gangguan afek.

7 Gangguan psikomotor.

8 Disfungsi otonomik, sulit kontrol BAK.

9 Gangguan siklus tidur bangun.

Delirium biasanya hilang bila penyakit fisik yang menyebabkannya sembuh,

mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya.  Bila diakibatkan oleh proses yang

langsung mengenai otak maka proses penyembuhannya pun tergantung dari besar

kecilnya kerusakan/lesi yang ditinggalkan.3

6.PEDOMAN DIAGNOSTIK

Untuk memastikan diagnosis, maka gejala-gejala baik yang ringan atau yang

berat haruslah ada pada setiap kondisi dibawah ini, yaitu sesuai dengan pedoman

diagnostik menurut PPDGJ-III : 4,7

1. Gangguan kesadaran dan perhatian :

Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma.

Menurunnya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan,

mempertahankan dan mengalihkan perhatian.

2. .      Gangguan kognitif secara umum :

Distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi (terutama halusinasi visual)

Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham yang

bersifat sementara, tetapi sangat khas terdapat inkoherensi yang ringan

Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka

panjang relatif masih utuh.

Disorientasi waktu, pada kasus yang berat terdapat disorientasi tempat dan

orang.

3. .      Gangguan psikomotor :

Hipoaktivitas atau hiperaktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak

terduga dari satu ke yang lain.

Waktu bereaksi yang lebih panjang

Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang

Reaksi terperanjat meningkat

4. Gangguan siklus tidur-bangun :

Insomnia atau pada kasus yang berat tidak dapat tidur sama sekali atau

terbaliknya siklus tidur-bangun (mengantuk pada siang hari).

Gejala yang memburuk pada malam hari

Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk yang dapat berlanjut

menjadi halusinasi setelah bangun tidur.

5. .      Gangguan emosional : misalnya depresi, ansietas atau takut, lekas marah,

euforia, apatis atau rasa kehilangan akal.

6. .      Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang

hari, dan keadan ini berlangsung kurang dari 6 bulan.

7. DIAGNOSIS BANDING

Pemeriksaan status mental berguna untuk mengetahui adanya gangguan

kognitif dan bagaimana perjalanan penyakitnya.  Pemeriksaan laboratorium

disesuaikan dengan keadaan klinis.6  Dari gejala khas diatas (onset yang cepat,

perjalanan penyakitnya yang hilang timbul sepanjang hari dan berlangsung kurang

dari 6 bulan), riwayat penyakit fisik dan otak yang mendasari (disfungsi otak) dan

gambaran EEG berupa perlambatan aktivitas, maka diagnosis delirium patut

dipercaya dan ditegakkan.4,6

Delirium harus dibedakan dari penyakit atau  sindrom mental organik

lainnya yaitu  demensia, gangguan psikotik/skizofrenia, depresi dan keadaan

putus zat dengan delirium. 1,2,3,4,7

Demensia. Demensia dibedakan dari delirium yaitu dari onsetnya yang

perlahan-lahan, lebih stabil dengan berjalannya waktu dan tidak berfluktuasi

selama perjalanan sehari.1 Pada demensia penyakitnya bersifat kronik progresif

dan disertai gangguan fungsi luhur/fungsi kortikal yang multipel berupa

hendaya/deteorisasi fungsi intelaktual baik daya ingat atau daya pikir sehingga

kegiatan sehari-hari menjadi terganggu.  Tidak terdapatnya gangguan kesadaran

juga membedakannya dari delirium.  Gejala dan hendaya diatas harus sudah nyata

untuk sekurang-kurangnya  6 bulan. 4,7    

Gangguan psikotik/skizofrenia. Pada skizofrenia gejala berupa halusinasi

dan waham biasanya lebih konstan dan terorganisasi dengan baik dibandingkan

delirium.  Juga, pada pasien skizofrenik biasanya tidak mengalami perubahan

dalam tingkat kesadaran atau orientasinya. 1

Depresi. Pasien dengan gejala hipoaktif mungkin tampak agak mirip

dengan pasien yang depresi berat tetapi dapat dibedakan atas dasar EEG. Pada

umumnya, pasien dengan disfungsi kognitif yang berhubungan dengan depresi

mempunyai gejala depresif yang menonjol dan lebih konstan dibandingkan

dengan pasien delerium dan cenderung mempunyai riwayat episode depresif di

masa lalu, pada pemeriksaan CT-Scan dan EEG normal. 1

Keadaan putus zat dengan delirium.  Delirium tremens merupakan akibat

dari putus alkohol secara absolut atau relatif pada pengguna dengan

ketergantungan alkohol yang kronis.  Keadaan ini disertai gaduh gelisah toksik

yang berlangsung singkat tetapi membahayakan jiwa penderita.  Gejala prodromal

berupa insomnia, gemetar dan ketakutan, onset terjadi sesudah putus alkohol yang

biasanya didahului oleh kejang. 4,7

8.PROGNOSIS

Biasanya delirium muncul secara tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari). 

Perjalanan penyakitnya singkat dan berfluktuasi.  Perbaikan cepat terjadi apabila

faktor penyebabnya dapat diketahui dan dihilangkan.  Walaupun biasanya

delirium terjadi mendadak, gejala-gejala prodromal mungkin telah ada sejak

beberapa hari sebelumnya. Gejala delirium biasanya berlangsung selama

penyebabnya masih ada namun tidak lebih dari satu minggu. 1,5

Prognosanya tergantung pada dapat diatasi atau tidaknya penyakit yang

mendasarinya dan kemampuan otak untuk menahan pengaruh dari penyakit

tersebut. 3   Apakah delirium berkembang menjadi demensia belum dapat

ditunjukkan dengan penelitian  terkontrol yang cermat.  Tetapi observasi klinis

yang telah disahkan oleh suatu penelitian menunjukkan bahwa periode delirium

kadang-kadang diikuti oleh depresi atau gangguan stres paskatraumatik.1

9.TERAPI

Antipsikosis berpotensi tinggi merupakan pilihan utama.  Zat ini

mempunyai efek antikolinergik yang sedikit dan jarang menurunkan ambang

kejang dibandingkan dengan antipsikosis yang berpotensi rendah.  Obat yang

terpilih untuk mengatasi gejala psikosisnya adalah Haloperidol.1

Tergantung pada usia, berat badan atau kondisi fisik pasien, dosis

Haloperidol (Haldol, Serenace) awal dapat terentang 2 sampai 10 mg

intramuskular dengan pengulangan setiap 1 jam, jika pasien tetap teragitasi. 1,6   

Penulis lain ada yang menganjurkan dosis 2 sampai 5 mg intramuskular, dapat

diulang setelah 30 menit bila dosis pertama kurang efektif. 2   Segera setelah pasien

tenang medikasi oral dalam cairan konsentrat atau dalam bentuk tablet oral dapat

dimulai.  Untuk mencapai efek terapi sebaiknya dosis oral harus 1,5 lebih banyak

dari dosis parenteral.  Dosis efektif harian haloperidol terentang dari 5 sampai 50

mg untuk sebagian besar pasien.1

Antipsikosis lebih jarang mempengaruhi fungsi kognitif pasien

dibandingkan dengan  benzodiazepin. Namun demikian golongan phenothiazin

harus dihindari pada pasien delirium, karena obat tersebut disertai dengan

aktivitas kolinergik yang bermakna.1

Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan

waktu paruh pendek atau  dengan hidroksizin (Vistaril) dengan dosis 25 sampai

100 mg.  Golongan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya

lorazepam) harus dihindari kecuali digunakan sebagai pengobatan penyakit dasar

(sebagai contoh pengobatan putus alkohol).1 

Pasien yang mengalami sindroma putus zat alkohol atau hipnotik-sedatif

lebih efektif bila diobati dengan Lorazepam (Ativan) dengan dosis 1 sampai 2 mg

peroral, intramuskular atau intravena lambat dan diulang setelah 1 jam

seperlunya.   Obat ini juga digunakan untuk pasien agitasi atau gaduh gelisah bila

alergi/kontraindikasi terhadap antipsikosis. 2   Lorazepam bekerja lebih efektif 

sebagai anti ansietas dari pada sebagai anti insomnia dan relatif aman untuk

pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal. 8

 Bila delirium ini merupakan akibat dari toksisitas antikolinergik, bisa

diberikan fisostigmin salisilat (Antilirium) dosis 1 sampai 2 mg intravena atau

intramuskular dengan pengulangan dosis setiap 15 sampai 30 menit.6

10.KESIMPULAN

Delirium merupakan suatu sindrom, bukanlah suatu penyakit.1  Walaupun

delirium tetap merupakan gangguan klinis yang kurang dikenali dan sangat jarang

didiagnosis tersendiri 1, akan tetapi untuk mempelajari dan mengetahui gejala

khasnya sangatlah diperlukan karena delirium dianggap satu pertanda disfungsi

otak akut dan oleh sebab itu suatu kedaruratan medik.2 

Delirium merupakan gangguan yang umum dengan insidensi tertinggi

didapati pada pasien dalam pemulihan paska operasi fraktur panggul yaitu

mencapai 50 %. 1   Sisanya terjadi pada pasien dengan penyakit medik biasa,

pasien dibangsal penyakit dalam atau bedah yang dirawat, luka bakar dan pasien

dalam perawatan intensif.2 Faktor resiko utama dalam perkembangan delirium

adalah usia lanjut terutama pada usia diatas 60-65 tahun.1,4   Usia muda, cedera

otak sebelumnya, riwayat delirium, ketergantungan alkohol, diabetes melitus,

kanker, kebutaan dan malnutrisi juga merupakan faktor predisposisi untuk

timbulnya delirium.1 

Penyebab utama delirium adalah penyakit sistem saraf pusat, penyakit

sistemik, intoksikasi atau putus obat dan zat toksik.1,6   Namun demikian penyebab

delirium terbanyak terletak diluar sistem saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan

hati.6   Toksisitas dari banyak medikasi yang diresepkan terutama yang

mempunyai aktivitas antikolinergik juga menjadi penyebab delirium yang paling

sering.1  

Hipotesa berkenaan dengan patofisiologi terjadinya delirium diduga akibat

penurunan aktivitas asetilkolin di otak terutama yang melibatkan daerah formasio

retikularis.  Neurotransmiter lain yang juga turut berperan adalah serotonin dan

asam glutamat.1,5,6    

Gambaran kunci (khas) dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran,

yang dalam DSM-IV digambarkan sebagai “penurunan kejernihan kesadaraan

terhadap lingkungan” dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan,

mempertahankan atau mengalihkan perhatian.  Ketidakmampuan untuk

mempertahankan perhatian adalah ciri pusat dari delirium.1   

Delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari),

perjalanan yang singkat dan berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika faktor

penyebab diidentifikasi dan di hilangkan.1      

Kepentingan untuk mengenali delirium adalah (1) kebutuhan klinis untuk

mengidentifikasi dan mengobati penyebab dasar dan (2) kebutuhan untuk

mencegah perkembangan komplikasi yang berhubungan dengan delirium. 

Komplikasi tersebut adalah cedera kecelakaan karena kesadaran pasien yang

berkabut dan gangguan koordinasi.1 

Tujuan utama pengobatan delirium adalah untuk mengobati gangguan

dasar yang menyebabkan delirium dan memberikan bantuan fisik, sensorik dan

lingkungan.  Bantuan fisik untuk mencegah agar pasien terhindar dari kecelakaan.

Pasien dengan delirium harus didampingi teman/keluarga dan ditempatkan dalam

ruangan yang nyaman.1 

Pengobatan farmakologis disesuaikan dengan gejala delirium yamg

muncul, misalnya diberikan haloperidol untuk mengatasi psikosisnya dan

benzodiazepine (hidroksizin) untuk mengatasi gejala insomnia.1 

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Sinopsis Psikiatri (Edisi Bahasa

Indonesia), Edisi VII, Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997: 505-514.

2. Kaplan HI, Sadock BJ: Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat (Edisi Bahasa

Indonesia), Edisi I, Widia Medika, Jakarta, 1998: 210-215.

3. Maramis WF: Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press,

Surabaya, 1994: 181-182.

4. Direktorat Kesehatan Jiwa, Direktorat Jenderal Pelayan Medis,

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosa

Gangguan Jiwa di Indonesia III, Jakarta, 1993 : 69 – 72 dan 96.

5. Ismail HC : Sindrom Mental Organik, Internet

http//:www.Sindromamental organik.com.

6. Mansjoer A, Triyanti K, dkk : Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 1,

Media Aesculapius FKUI, Jakarta, 2001 : 189 – 191.

7. Maslim R: Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari

PPDGJ III, Jakarta, 2001: 27-28.

8. Maslim R: Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi III,

Jakarta, 2001: 10-46