Bab i Pendahuluan (Laporan Pandas)

5/8/2018 Bab i Pendahuluan (Laporan Pandas) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-pendahuluan-laporan-pandas 1/13

BAB I

PENDAHULUAN

A. DEMAM

Sejak zaman purbakala, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit,

tetapi pengertian tentang patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi

yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu

pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus

dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Pada

1948, dr. Paul Beeson menemukan bahwa demam timbul karena adanya produk sel

peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa

fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa

bermacam-macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya

demam.

Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik dengan

interleukin-1. Di dalam hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat

serta mengakibatkan peningkatan sintesis Prostaglandin E2 yang langsung dapatmenyebabkan suatu pireksia.

Pengaruh pengaturan otonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi

perifer sehingga pengeluaran (dissipation) panas menurun dan pasien merasa demam.

Suhu badan dapat bertambah tinggi lagi karena meningkatnya aktivitas metabolisme

yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat

penyalurannnya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.

Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat

pengambilannya dapat diaksila, oral atau rectum. Suhu tubuh normal berkisar antara

36,50C – 37,20C. Suhu abnormal di bawah 360C. Dengan demam pada umumnya

diartikan suhu tubuh di atas 37,20C . Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan

suhu tubuh sampai setinggi 41,20C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan



suhu tubuh di bawah 350C. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di

aksila dan oral maupun rectal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar

0,50C; suhu rectal lebih tinggi dari suhu oral.

Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

Demam Septik : Pada tipe demam septic, suhu badan berangsur naik ke tingkat

yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada

pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang

tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik

Demam Remiten: Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap

hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin

tercatat dapat mencapa 20C dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada

demam septic

Demam Intermiten: Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat

yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi

setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara

dua serangan demam disebut kuartana.

Demam Kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari

tidak berbeda lebuh dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus-menerus tinggi

sekali disebut hiperpireksia.

Demam Siklik : Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama

beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang

kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit

tertentu, seperti misalnya demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan

keluhan demam mungkin dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang jelas, seperti

misalnya: abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria: tetapi kadang-



kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang tak jelas. Bila

demam disertai keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tak nafsu makan dan mungkin

ada pilek, batuk, dan tenggorokan sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau

common cold. Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan

toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat. Juga gangguan

pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperature seperti

pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Pada

perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorbsi darah dapat pula menyebabkan

peninggkatan temperature. Beberapa hal yang secara khusus perlu diperhatikan pada

demam adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam

dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam yang tiba-tiba tinggi

lebih sering disebabkan oleh penyakit virus

Dalam praktek perlu sekali diketahui penyakit-penyakit infeksi yang endemik

di lingkungan tempat tinggal pasien. Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan

diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain, ketelitian pengambilan riwayat

penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik yang seteliti mungkin, observasi

perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lainnya

secara tepat dan holistic.



B. DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Infeksi Virus Dengue

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinisyang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),

demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah disertai syok

(dengue shock syndrome = DSS).

2. Epidemiologi

Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika,

dan Amerika Utara. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-anIstilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina

pada tahun 1953 dan hingga 1975 demam berdarah ini telah menjadi penyebab

kematian utama di antaranya yang terjadi pada anak-anak di daerah tersebut.

3. Insiden

Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi

konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. di Jakarta kasus pertamadilaporkan tahun 1969, kemudian berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972),

Yogyakarta (1972). Epidemi pertama diluar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di

Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1973).

Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari

0,05 (1968) menjadi 8,14 (1973), 8,65 (1983), dan mencapai angka tertinggi pada

tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak

72.133 orang.

Penyakit demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan di Indonesia.

Seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit demam

berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah

tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia.

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia

http://id.wikipedia.org/wiki/Afrika

http://id.wikipedia.org/wiki/Amerika_Utara

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia_Tenggara

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia

http://id.wikipedia.org/wiki/Afrika

http://id.wikipedia.org/wiki/Amerika_Utara

http://id.wikipedia.org/wiki/Asia_Tenggara



Laporan yang ada sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue sudah menjadi

masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan dan 1800

desa/kelurahan di Indonesia. Sehingga tidaklah aneh apabila kita sering kali

membaca di media cetak tentang adanya berita berjangkitnya penyakit demam

berdarah dengue di berbagai wilayah Indonesia hampir di sepanjang waktu dalam

satu tahun. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun

ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun

60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat

sekarang.

Kasus penyakit demam berdarah di Indonesia termasuk terbesar di duniasetelah Thailand. Setiap tahunnya, sejak penyakit ini ditemukan pada tahun 1968

hingga tahun 1998, rata-rata 18 ribu penderita mesti dirawat. Dan dari jumlah

tersebut, sekitar 700 sampai 750 penderita meninggal dunia.

Penyakit DBD pertama kali di Indonesia ditemukan di Surabaya pada tahun

1968, akan tetapi konfirmasi virologis baru didapat pada tahun 1972. Sejak itu

penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980

seluruh propinsi di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit. Sejak

pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik

dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadis selalu

terjadi KLB setiap tahun. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan

Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun

1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR

cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun

2002); dan 23,87 (tahun 2003).

Berikut ini jumlah kasus DBD di Indonesia:

- Tahun 1996 : jumlah kasus 45.548 orang, dengan jumlah kematian

sebanyak 1.234 orang.



SULUT tahun 1995-1999

94107 111

155 162

0

30

0

90

120

0

180

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

DBD

- Tahun 1998 : jumlah kasus 72.133 orang, dengan jumlah kematian

sebanyak 1.414 orang (terjadi ledakan)

- Tahun 1999 : jumlah kasus 21.134 orang.


- Tahun 2001 : jumlah kasus 45.904 orang



- Tahun 2004 : sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus sudah mencapai 26.015

orang dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang

Sejak Januari sampai dengan 5 Maret tahun 2004 total kasus DBD di seluruh

propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang (CFR=1,53% ). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534

orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%).

Berikut ini gambaran kasus DBD di Sulawesi Utara

Manado

22.8

59.934.6

161

222.60

1995 1996 1997 1998 1999

DBD



tahun 1995-1999

1.3

2.6

3.4

1.8

3.6

1

4

1995 1996 1997 1998 1999

DBD

4. Etiologi

Virus dengue termasuk grup B Arthropod borne virus (arbovirus) dan

sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4

jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu

serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang

bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. SerotipeDEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus

berat.

Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah

yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam

berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti dan atau juda

dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes Abopictus Sang nyamuk mengelana di siang

hari dan istirahat di malam hari ini memiliki bentuk kecil dan bercak-bercak hitam

putih. Nyamuk demam berdarah bisa bertahan hidup selama 2 atau 3 bulan. Tiga

hari pasca menggigit manusia bisa menghasilkan telur sebnayak 100 ekor yang

menjadi pasukan baru yang siap menyebarkan wabah demam berdarah. Seekor

nyamuk yang sudah terinfeksi virus dari penderita demam berdarah akan membawa

http://id.wikipedia.org/wiki/Wabah

http://id.wikipedia.org/wiki/Nyamuk

http://id.wikipedia.org/wiki/Aedes_aegypti

http://id.wikipedia.org/wiki/Wabah

http://id.wikipedia.org/wiki/Nyamuk

http://id.wikipedia.org/wiki/Aedes_aegypti



virus sepanjang hidupnya. Virus dari pengidap demam berdarah akan berkembang

di tubuh nyamuk selama 8 sampai 10 hari (inkubasi). Virus berkembang menjadi

banyak dan masuk kelenjar ludah nyamuk. Virus dari pengidap demam berdarah

akan berkembang di tubuh nyamuk selama 8 sampai 10 hari (inkubasi). Virus

berkembang menjadi banyak dan masuk kelenjar ludah nyamuk. Kelak ludah yang

mengandung virus akan menulari manusia lain.

5. Patogenesis

Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan

patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang

mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD

terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma kedalam rongga pleuradan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-28 jam).

Hemostatis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan

koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem

komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan

C3a dan C5a meningkat. Mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui.

Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD. Namun demikian peran

kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada DBD belum

terbukti.

Selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan

dengan DD dijelaskan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag

oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infesi dengue sebelumnya. Namun

demikian terdapat bukti bahwa faktor virus serta responsimun cell-mediated terlibat

juga dalam patogenesis DBD.

6.Tanda dan Gejala

Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus

nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada

umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai

ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa



dimulai dengan demam ringan, atau demam tinggi ( > 39 derajat C ) yang tiba-tiba

dan berlangsung 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri

sendi dan otot, mual-muntah, dan ruam-ruam; ruam demam berdarah mempunyai

ciri-ciri merah terang, petekia, dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan

pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh.

Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa

mual. Muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi

waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun

keluarga yang harus segera konsultasi ke dokter apabila pasien/penderita

mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga

penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut

Ingeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum

manifestasi klinik yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan (mild

undiferentiated febrile illness), dengue fever, Dengue Hemorrhagic Fever

(DHF/DBD) dan Dengue Shock Syndrome (DSS/SSD).

Panas

Panas biasanya langsung tinggi terus-menerus, dengan sebab yang tidak

jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya

turun sedikit kemudian naik kembali).Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok, panas

akan turun dan penderita sembuh sendiri (self limiting).

Di samping panas, penderita juga mengeluh malaise, mual, muntah, sakit

kepala, anoreksia, dan kadang-kadang batuk.

Tanda-Tanda Perdarahan

- Karena manipulasi

Uji torniquet/Rumpel Leed Test positif, yaitu dengan

mempertahankan manset tensimeter pada tekanan antara sistol dan diastol

selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di

daerah volar lengan bawah.

Kriteria:

(+) bila jumlah petekie ≥20



(±) bila jumlah petekie 10-20

(-) bila jumlah petekie < 10

- Perdarahan spontan

Pembesaran hepar

Laboratorium

- Hematokrit/PCV ( Packed Cell Volume) meningkat

sama atau lebih dari 20% (Normal: PCV/Hct = 3 x Hb

- Trombosit menurun, sama atau kurang dari

100.000/mm3

- Leukopeni, kadang-kadang leukositosis ringan

- Waktu perdarahan memanjang

- Waktu protrombin memanjang

6. Diagnosis

Hingga kini diagnosis DBD/DSS masih berdasarkan patokan yang telah

dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975/1986/1997 yang terdiri dari 4 kriteria

klinik (satu diantaranya ialah panas). Ternyata dengan menggunakan kriteria WHO

di atas keteapatan diagnosis berkisar 70-90%.

Kriteria Klinik

1. Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari, dengan sebab

yang tidak jelas dan hampir tidak dapat dipengaruhi oleh antipiretika

maupun surface cooling

2. Manifestasi perdarahan

- dengan manipulasi, yaitu uji torniquet positif

- spontan, yaaitu petekie, ekimose, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis

atau melena.

3. Pembesaran hati

4. Syok yang ditandai dengan nadi yang lemah dan cepat sampai tak teraba,

tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau sampai nol, tekanan darah

menurun menjadi 80 mmHg atau sampai nol, disertai kulit yang teraba

lembab dan dinggin, terutama pada ujung jari tangan, kaki dan hidung,



penderita menjadi lemah, gelisah sampai menurunnya kesadaran dan timbul

sianosis di sekitar mulut.

Kriteria Laboratorium

1. Trombositopenia : Jumlah trombosis ≤ 100.000 mm3

2. Hemokonsentrasi : Meningginya nilai hematokrit atau Hb ≥20 %

dibandingkan dengan nilai pada masa konvalensen, atau dibandingkan

dengan nilai Hct/Hb rata-rata pada anak di daerah tersebut.

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan Sangay erat kaitannnya

dengan pengelolaan dan prognosis, WHO (1975) dan membadi DBD dalam 4

derajat setelah kriteria laboratorik terpenuhi, yaitu:

Derajat I : Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala tidak khas, dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet positif.

Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan yang lain.

Derajat III : Derajat II ditambah kegagalan sirkulasi ringan yaitu, denyut nadi

cepat, lemah, dengan tekanan nadi yang menurun (20 mmHg

atau kurang) atau hipotensi (sistolik ≤80 mmHg) disertai dengan

kulit yang dingin, lembab dan penderita gelisah.

Derajat IV : Derajat III ditambah syok berat dengan nadi yang tak teraba dantekanan darah yang tidak terukur dapat disertai dengan

penurunan kesadaran, sianosos, dan asidosis

Derajat I dan II disebut DHF/DBD tanpa renjatan, sedangkan dengan III dan IV

adalah DHF/DBD dengan renjatan atau DDS.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terdiri dari :

a. Pencegahan

Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam

berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau

mengurangi vektor nyamuk demam berdarah.

Cara pencegahan DBD :



1. Bersihakan tempat penyimpanan air ( bak mandi, WC ).

2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air.

3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas,

botol bekas ).

4. Tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah.

5. Lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk

tidak hinggap di situ.

6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintik-

jintik nyamuk ( ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali.

b. Pengobatan

Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara :

1. Pengantian cairan tubuh

2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24

jam.

3. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam

elektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit )

4. Penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit diperlukan untuk

mencegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara tepat.

5. Pemasangan infus NaCl atau Ringer melihat keperluanya dapatditambahkan, Plasma atau Plasma expander atau preparat hemasel.

6. Antibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder .

VI. PROGNOSIS

Bila tidak disertai renjatan, dalam 24-36 jam biasanya prognosis akan

menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan,

kemungkinan sembuh kecil dan prognosis menjadi buruk Kematian terjadi pada

kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler,

pernapasan, darah, dan organ lain.

Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain :

1. Keterlambatan diagnosis

2. Keterlambatan diagnosis shock



3. Keterlambatan penanganan shock

4. Shock yang tidak teratasi

5. Kelebihan cairan

6. Kebocoran yang hebat

7. Pendarahan masif

8. Kegagalan banyak organ

9. Ensefalopati

10. Sepsis

11. Kegawatan karena tindakan

Documents

Bab i Pendahuluan (Laporan Pandas)