Upload
lambao
View
221
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan umum program kesehatan jiwa yang mencakup dalam tri upaya bina
jiwa adalah untuk meningkatkan upaya kesehatan individu, keluarga, dan
masyarakat sehingga memungkinkan perkembangan masyarakat melalui upaya
bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional di dasarkan pada
ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan
dengan respon psiko-sosial yang maladaptif yang di sebabkan oleh gangguan bio-
psiko-social, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperwatan jiwa
(komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa) melalui
pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah,
mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien (individu,
keluarga, kelompok comunitas), (Suliswati, 2005)
Proses keperawatan di rumah sakit jiwa memiliki masalah yang sama, dengan
rumah sakit umum. Hasil evaluasi terhadap dokumentasi keperawatan pada dua
rumah sakit jiwa yang besar, ditemukan kurang dari 40 % yang memenuhi
kriteria. Kemampuan dalam melaksanakan proses keperawatan yang Belem
memadai, pelaksanaan proses keperawatan masih dirasakan sebagai beban. (Budi
Anna Keliat, 2006)
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar
pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai
perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,
(Arief Mansjoer, dkk, 2002)
Menurut data yang diperoleh dari Medikal Record BPRS Dadi Makassar
dinyatakan bahwa dari tahun 2005 klien yang dirawat terdapat 3222 orang
(45,58%) yang mengalami halusinasi. Data pada tahun 2006 dinyatakan bahwa
dari 8710 klien yang dirawat terdapat 4340 orang (52%) yang mengalami
halusinasi. Dilaporkan pula bahwa pada tahun 2007 dinyatakan bahwa dari 9245
klien yang dirawat terdapat 4430 orang (49%) yang mengalami halusinasi.
Melihat kenyataan diatas, maka perlu diadakan upaya dalam mengatasi
gangguan jiwa. Khususnya gangguan jiwa skizofrenia pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi. Individu atau klien yang mengalami
halusinasi membutuhkan perawatan intensif, karena bila keadaan dibiarkan maka
akan berkembang menjadi lebih berat sehingga membahayakan diri klien, orang
lain dan lingkungan. Untuk itulah peranan perawat Sangat dibutuhkan dalam
melakukan perawatan yang optimal, untuk mengembalikan kepercayaan diri klien
dan klien dapat mandiri sehingga dapat diterimah baik oleh keluarga dan
lingkungannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka penulis ingin mengembangkan
dan menetapkan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny “R”
DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum yang ingin dicapai dalam studi kasus ini adalah penulis dapat
memberikan Asuhan Keperawatan secara komprehensif pada klien Ny “R”
dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran
di Ruang perawatan kenanga Rumah Sakit Dadi Makassar.
2. Tujuan Khusus
Diperoleh pengalaman nyata dalam :
a. Melakukan pengkajian keperawatan dengan benar pada klien Ny “R”
dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
b. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan dengan benar pada klien Ny“R”
dengan Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.
c. Dapat menyusun perencanaan tindakan keperawatan dengan tepat pada
klien Ny“R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
d. Dapat melakukan implementasi keperawatan dengan benar pada klien Ny
”R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
e. Dapat melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan benar pada klien
Ny “R” dengan Perubahan Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
f. Dapat melakukan pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan benar
pada klien Ny “R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
g. Dapat menganalisa kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada Ny “R”
dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran.
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah Sakit/Pelayanan Kesehatan
Hasil Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi bahan masukan bagi tenaga
kesehatan, khususnya tenaga keperawatan di BPRS Dadi Makassar untuk
lebih meningkatkan kualitas keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan
klien dengan masalah utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
pendengaran
2. Bagi Institusi Pendidikan
a. Sebagai bahan masukan untuk dijadikan bahan bacaan bagi peneliti
IPTEK dibidan keperawatan.
b. Menambah pembendaraan atau pustaka untuk memenuhi jumlah bahan
bacaan diperpustakaan.
c. Sebagai referensi bagi warga kampus dalam melakukan peneliti atau
asuhan keperawatan selanjutanya.
3. Bagi klien dan Keluarganya
a. Sebagai sosial satu wujud pengadaan terhadap masyarakat terutama dalam
memberikan pelayanan keperawatan pada masyarakat yang melayani
perawatan di Rumah Sakit.
b. Memberikan informasi tentang Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran selama pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Bagi Mahasiswa/Penulis
a. Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan di
Akademi Keperawatan.
b. Menambah pengetahuan penulis dalam melakukan Asuhan Keperawatan
pada klien dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
D. Metode penulisan
1. Tempat dan Waktu
Dilaksanakan di ruangan kenanga RSKD Dadi Makassar pada tanggal 05 Juli
s/d 07 Juli 2012.Penulis menulis dan mengutip dari beberapa buku terutama
yang berkaitan dengan masalah yang akan dibahas.
2. Studi Kasus
Studi kasus dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan dari pengkajian
data, perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi melalui teknik :
a. Wawancara
Penulis mendapatkan data-data melalui wawancara kepada klien dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh data-data yang akurat atau
secara langsung dengan klien
b. Observasi
Penulis melakukan pengamatan langsung kepada klien untuk memperoleh
gambaran mengenai situasi pelaksanaan perawatan dengan segala
kegiatannya.
c. Diskusi
Bila ada masalah atau kendala yang didapatkan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien, penulis menkonsultasikan dengan pembimbing
atau tenaga kesehatan yang terkait.
3. Studi Dokumentasi
Yaitu dengan melihat atau membaca status atau catatan medik klien untuk
mengetahui riwayat pengobatan dan perawatan klien.
E. Sistematika penulisan
Penulisan studi kasus di bagi dalam lima Bab, dimana setiap bab akan diuraikan
kedalam sub dan bab dengan menyusun sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
Dalam Bab ini diuraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan,
manfaat penulisan, sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan Pustaka
Dalam bab ini diuraikan tentang skizofrenia, etiologi, manifestasi
klinik dan konsep keperawatan serta proses keperawatan.
BAB III : Tinjauan kasus
Dalam bab ini dipaparkan mengenai asuhan keperawatan yang
meliputi pengkajian data, rencana tindakan keperawatan, pelaksanaan
tindakan keperawatan, evaluasi tindakan keperawatan, serta catatan
tindakan keperawatan dengan menggunakan soap.
BAB IV : Pembahasan
Dalam bab ini baertujuan menemukan kesenjangan antara teori dan
fakta yang ada.
BAB V : Penutup
Dalam bab ini terdiri dari, kesimpulan dan saran, daftar pustaka,
lampiran.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP MEDIS
1. Pengertain skizofrenia
Schizofrenia terdiri atas dua kata yaitu Schizo adalah kepribadian yang
retak, terpecah belah atau bercabang dan frenia yaitu Jiwa. Jadi Schizofrenia
yaitu jiwa yang retak atau terpecah belah ( Maramis, 1999 )
Schizofrenia merupakan suatu bentuk Psikosa yang sering dijumpai dimana-
mana Sejak dahulu. Meskipun demikian pengetahuan kita tentang sebab
musababnya Sangat kurang.
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan
dasar pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai
perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,
waham yang kadang-kadang anneh, gangguan persepsi efek abnormal yang
terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya. (Arief Mansjoer, dkk, 2002)
Sesuai dengan konsep dasar medis. Schizofrenia paranoid yaitu adanya
kecurigaan yang eksterm terhadap orang lain dengan halusinasi dan waham
kejar atau kebesaran, halusinasi atau waham harus menonjol halusinasi atau
suara yang mengancam atau meminta berupa bunyi peluit mendengung atau
tawa.
Bleuler menganggap bahwa gejala-gejala primer merupakan
manifestasi penyakit badana ( yang Belum diketahui apa sebenarnya ),
sedangkan gejala-gejala sekundernya adalah manifestasi dari usaha penderita
untuk menyesuaikan diri dapat dimengerti (Maramis, 1999).
2. Etiologi
Adapun penyebab munculnya schizofrenia, yaitu :
1) Keturunan
Dapat dipastikan bahwa ada faktor keturunan yang juga menentukan
timbulnya schizofrenia. Hal ini dibuktikan dengan penelitian tentang
keluarga penderita schizofrenia dan terutama anak-anak satu telur.
2) Endokrin
Schizofrenia mungkin disebabkan oleh gangguan endokrin. Berhubung
dengan sering timbulnya schizofrenia pada waktu pubertas, waktu
kehamilan atau puerperenium dan waktu klimakterium.
3) Metabolisme
Schizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan metabolisme karena
penderita dengan skizofrenia tampak pucat dan tidak sehat. Ujung
extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan
menurun.
4) Susunan saraf pusat
Ada yang mencari penyebab schizofrenia ke arah kelainan susunan saraf
pusat yaitu pada diensefalon atau korteks otak. Terapi kelaian patologis
yang ditemukan itu mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau
merupakan artefark pada waktu membuat sediaan.
3. Pembagian Schizofrenia
a. Schizofrenia Paranoid
1. Ciri-ciri utamanya adalah waham yang sistematis atau halusinasi
pendengaran.
2. Individu ini dapat penuh curiga, argumentatif, kasar dan agresif
3. Perilaku kurang regresif, kerusakan sosial lebih sedikit dan
prognosisnya lebih baik di banding jenis-jenis lain.
b. Schizofrenia hebefrenik
1. Ciri-ciri utamanya adalah percakapan dan perilaku yang kacau,
serta efek yang datar atau tepat, gangguan asosiasi juga banyak terjadi.
2. Individu juga banyak mempunyai sikap yang aneh menunjukkan
perilaku yang menarik diri secara sosial yang ekstrim, mengabaikan
higiene dan penampilan diri.
3. Awitan biasanya terjadi sebelum usia 25 tahun dan bersifat kronis.
4. Perilaku regresif dengan interaksi soaial dan kontak realitas yang
buruk.
c. Schizofrenia Katatonik
1. Ciri-ciri utamanya ditandai dengan gangguan psikomotor, yang
melibatkan immobilisasi atau justru aktivitas yang berlebihan.
2. Stupor Katatonik, Individu dapat menunjukkan ketidakaktifan,
negatifisme, dan kelenturan tubuh yang berlebihan ( Postur yang
abnormal ).
3. Katatonik excitemen melibatkan agitasi yang ekstrim dan dapat
disertai dengan ekolalia dan ekopraksia.
d. Schizofrenia Yang tidak
digolongkan
Ciri-ciri uatamanya adalah gejala akut saat ini melainkan terjadi di masa
lalu
e. Schizofrenia Residu
1. Ciri-ciri utamanya adalah tidak adanya gejala akut saat ini melainkan
terjadi dimasa lalu.
2. Dapat terjadi gejala-gejala negatif, seperti isolasi sosial yang nyata,
menarik diri dan gangguan fungsi peran
4. Gejala-Gejala schizofrenia.
Menurut Bleuler dalam Maramis, ( 2004 ) bahwa gejala-gejala schizofrenia
dibagi menjadi dua yaitu :
a. Gejala Primer
1. Gangguan proses pikir pada schizofrenia inti gangguan memang
terdapat pada proses pikir, yang terganggu terutama asosiasi. Kadang-
kadang suatu idea belum selesai diutarakan sudah timbul idea lain atau
terdapat pemindahan maksud
2. Gangguan Afek atau emosi
Gangguan ini pada schizofrenia mungkin berupa :
- Kedangkalan afek dan emosi misalnya penderita menjadi acuh
tak acuh terhadap hal yang penting untuk dirinya sendiri.
- Parathimi ; apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan
gembira, pada penderita timbul rasa sedih dan marah.
- Paramini : Penderita merasa senang dan gembira akan tetapi ia
menangis.
- Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak
mempunyai kesatuan.
- Emosi berlebihan sehingga kelihatan seperti di buat-buat.
3. Gangguan Kemauan.
Mereka tidak bisa mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam
suatu keadaan mereka selalu memberikan alasan meskipun alasan itu
tidak jelas atau tepat.
4. Gejala Psikomotor
Penderita dalam keadaan Katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus
bergerak dan sangat gelisah.
b. Gejala Sekunder
1. Waham
Waham biasa tidak logis sama sekali tanpa penyebab apa-apa dari luar.
2. Halusinasi
Pada schizofrenia timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini
merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain.
5. Terapi
a. Farmakoterapi.
b. Terapi elektro-Konfulsi (TEK)
c. Terapi koma insulin
d. Psikoterapi dan rehabilitasi.
6. Halusinasi
a. Definisi Halusinasi
Berdasarkan definisi yang dapat dikemukakan oleh beberapa ahli, yaitu :
1. Halusinasi merupakan gangguan persepsi
tanpa rangsangan eksternal (Igrain, 1995).
2. Halusinasi adalah penginderaan tanpa ada
rangsangan apapun pada pancaindera seorang klien yang terjadi dalam
keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional,
psikotik ataupun histeria. (Carpenito, 2001).
3. Halusinasi merupakan pencerapan tanpa
adanya rangsangan apapun pada pancaindera seorang pasien, yang
terjadi dalam keadaan sadar/bangun dasarnya mungkin organik,
fungsional, psikotik ataupun histeria. (Maramis, 2005).
4. Halusinasi merupakan pengalaman
pancaindera tanpa ada rangsangan atau stimulus misalnya penderita
mendengar suara-suara/bisikan-bisikan ditelinga pada hal tidak ada
sumber dari suara/bisikan itu (Hawari, 2006).
b. Macam-Macam Halusinasi
Maramis, 2004 menjelaskan bahwa halusinasi dapat dibagi menjadi lima
macam, yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungan dengan
stimulus yang nyata atau lingkungan, dengan kata lain orang yang
berada disekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang didengar
klien.
2. Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar atau tanpa
adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dengan kata lain orang
yang berada disekitar klien tidak melihat gambaran serta apa yang
dikatakan klien.
3. Halusinasi Penciuman
Klien mencium sutatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata, artinya orang yang berada disekitar klien tidak
mencium sesuatu seperti apa yang dirasakan klien.
4. Halusinasi Perabaan
Klien merasa seperti ada sesuatu yang merayap-rayap ditubuhnya atau
kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.
5. Halusinasi Pengecapan
Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau atau hirup. Individu
itu merasa mengecap sesuatu dimulutnya.
c. Penyebab Halusinasi
Faktor penyebab yang mungkin mengakibatkan perubahan persepsi
sensori : halusinasi adalah aspek biologis, psikologis, dan sosial budaya
(Stuart and Sundeen, 1998 dikutip oleh Hamid, 2005) yaitu :
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan saraf pusat dapat
menimbulkan gangguan halusinasi seperti hambatan perkembangan
otak khususnya korteks prontal, temporal, dan limbik. Gejala yang
mungkin terjadi adalah dalam belajar, daya ingat dan mungkin muncul
perilaku menarik diri atau kekerasan
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh, dan lingkungan sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi terjadinya
halusinasi dimana terjadi konflik sosial budaya (peperangan,
kerusuhan, kerawanan) kemiskinan, kehidupan yang terisolasi disertai
stress yang menumpuk.
d. Tanda dan Gejala Halusinasi
1. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengar suara-suara, melihat, mengecap, menghirup
dan merasakan sesuatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Tidak dapat membedakan mana yang nyata dan mana yang tidak nyata
5. Tidak memusatkan perhatian dan konsenntrasi
6. Pembicaraan kacau dan tidak masuk akal
7. Sikap curiga dan bermusuhan
8. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
9. Sulit membuat keputusan, ketakutan
10. Menolak makan
11. Tidak dapat tidur
e. Proses Terjadinya Halusinasi
Menurut Stuart and Laraia, 2001 bahwa halusinasi dapat berkembang
dalam empat fase :
1. Fase Pertama
Comporting (ansietas sedang), halusinasi menyenangkan.
Karakteristik : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
megnggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
lambat jika sedang asyik, diam dan asyik sendiri.
2. Fase Kedua
Comdemming (ansietas berat), halusinasi menjadi menjijikan
Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan, klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalama sensori dan menarik diri dari orang lain,
psikotik ringan.
Perilaku klien : Meningkatkan tanda-tanda sistem syaraf otonom
akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan
tekanan darah. Rentang perhatian menyempit, asyik dengan
pengalaman sensorik dan kehilangan kemampuan membedakan
halusinasi.
3. Fase ketiga
Controling (ansietas berat), pengalaman sensori menjadi berkuasa
Karakteristik : Pengalaman klien berhenti melakukan perlawanan
terhadap halusinasi dan mengarah pada halusinasi tersebut, kesepian
jika sensori halusinasinya berhenti. Klien mengalami psikotik.
Perilaku klien : Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih
diikuti kerusakan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian
hanya beberapa detik atau menit, adanya tanda-tanda ansietas berat :
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase Keempat
Conquering (panik), umunya menjadi lebur dalam halusinasinya
Karakteristik : Pengalaman sensori beberapa jam atau hari jika tidak
ada intervensi terapeutik. Klien mengalami psikotik berat,
Perilaku klien : Perilaku tremor akibat panik, potensi kuat, perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik. Tidak mampu berespon
terhadap berita komplit dan lebih satu orang.
Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi
klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak
dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan.
f. Rentang Respon Neurobiologis
Perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon neurobiologis
dari yang adaptif ke maladaptif (Stuart, 2007) sebagai berikut :
Gambar 1 : Rentang Respon Halusinasi (Stuart, 2007)
a. Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis koheren
b. Persepsi akurat yaitu proses diterimahnya rangsangan melalui
panca indera yang didahului oleh perhatian (Attention) sehingga
individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar
dirinya.
c. Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau
afek keluar disertai banyak koponen fisologik, dan biasanya
berlangsung tidak lama.
d. perilaku sesuai yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalah masih dapat diterimah oleh norma-
norma sosial dan budaya umum yang berlaku.
e. Hubungan sosial harmonis yaitu hubungan yang dinamis
menyangkut hubungan antar individu dan kelompok dalam bentuk
kerja sama.
Respon Adaptif
- Perilaku logis
- Persepsi akurat
- Emosi konsisten
- Perilaku sesuai
- Hubungan sosial
harmonis
- Proses piker kadang
terganggu (ilusi)
- Emosi
berlebihan/kurang
- Perilaku tidak
sesuai/tidak biasanya
- Menarik diri
- Gangguan proses
pikir, waham
- Halusinasi
- Perubahan proses
emosi
- Perilaku tidak
terorganisir
- Isolasi sosial
Respon Maladaptif
f. Proses pikir kadang terganggu (ilusi) yaitu misi interprestasi dari
persepsi impuls eksternal melalui alat panca indera yang
memproduksi gambaran sensori pada area tertentu ditolak
kemudian diinterprestasikan sesuai dengan kejadian yang telah
dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang yaitu manifestasi perasaan atau afek
keluar berlebihan atau kurang.
h. Perilaku tidak sesuai/biasanya yaitu perilaku individu berupa
tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima
oleh norma-norma sosial atau budaya umum berlaku.
i. menarik diri yaitu percobaan untuk menghindar interaksi dengan
orang lain, menghindar hubungan dengan orang lain.
j. waham yaitu individu menginterprestasikan sesuatu yang tidak ada
stimulus dari lingkungan.
k. kerusakan proses emosi yaitu terjadinya kerusakan manifestasi
perasaan
l. Perilaku tidak terorganisir
m. Isolasi sosial yaitu sesuatu keadaan kesepian yang dialami
seseorang karena orang lain mengatakan sikap yang negatif dan
mengacam.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Beberapa aspek yang perlu dikaji pada klien halusinasi menurut kumpulan
Keperawatan kesehatan Jiwa, 1999 meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian adalah awal dari dasar dalam proses keperawatan dalam
keseluruhan (Keliat, 1998) yang meliputi :
a. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor pendukung terjadi perubahan persepsi sensori halusinasi
yaitu :
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau susunan saraf pusat
dapat menimbulkan perubahan persepsi sensori : Halusinasi khususnya
daerah kortek, frontal, temporal dan limbik.
2) Psikologis
Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi respon psikologi
individu adalah penolakan dan kekerasan dalam kehidupan baik dalam
keluarga maupun masyarakat.
3) Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya seperti kemiskinan konflik sosial budaya
(peperangan, kerusuhan) kehidupan yang terisolasi disertai stress yang
menumpuk.
b. Faktor Presipitasi
Faktor pemicu atau penyebab terjadinya perubahan persepsi sensori :
Halusinasi, umumnya muncul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, yang disertai perasaan tidak berguna, putus
asa dan tidak berdaya.
c. Mekanisme Koping
Mekanisme Koping yang sering dipakai pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : Halusinasi adalah proyeksi untuk mengurangi
perasaan cemas. Karena klien mengalami berduka disfungsional sehingga
terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah yang mengakibatkan klien
menarik diri dari lingkungan sehingga menyebabkan klien berhalusinasi
sehingga dapat berisiko perilaku kekerasan dan perilaku menarik diri
mengakibatkan klien defisit perawatan diri sehingga terjadilah gangguan
pemeliharaan kesehatan.
Pohon masalah
(Efek)………
(CP)………..
(Etiologi)…..
Gambar 2 : Pohon Masalah (Keliat, 2005)
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan masalah utama
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran, yaitu :
1. Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan
halusinasi pendengaran.
2. Perubahan persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
berhubungan dengan Menarik Diri
3. Kerusakan Interaksi Sosial : Menarik diri berhubungan
dengan Harga Diri Rendah
4. Sindrom Defisit Perawatan Diri : Mandi atau kebersihan,
berpakaian atau berhias berhubungan dengan intoleransi aktivitas (Keliat,
1998).
Risiko Perilaku Kekerasan
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Isolasi Sosial : Menarik Diri
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Berduka Disfungsional
Defisit Perawatan Diri : Mandi dan Berhias
Gangguan Pemenuhan Kesehatan
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada, maka rencana keperawatan
disusun sebagai berikut :
DX I : Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
pendengaran (keliat, 1998).
a. Tujuan Umum
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya
2) Klien dapat mengenal halusinasinya
3) Klien dapat mengontrol halusinasinya
4) Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontol
halusinasinya
5) Klien dapat memenfaatkan obat dengan baik
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya : dengan menggunakan
komunikasi terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang
jelas.
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya
Intervensi :
1) Lakukan kontak sering dan singkat
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya,
bicara dan tertawa tanpa ada stimulus, memandang kekiri dan
kekanan.
3) Bantu klien untuk mengenal halusinasinya
4) Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasinya, serta diskusikan waktu dan
frekwensi timbulnya halusinasi.
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (tidur/marah/menyibukan diri)
TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya
Intervensi :
1) Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi
2) Diskusi manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian.
3) Diskusi cara baru untuk memutuskan atau mengontrol
halusinasi :
a) Katakan “Saya tidak mau dengar kamu”
b) Menemui orang lain (perawat, teman atau keluarganya)
untuk bercakap-cakap
c) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d) Meminta keluarga, teman, atau perawat lainnya menyapa
jika tampak berbicara sendiri
4) Bantu klien memilih cara memutuskan halusinasi secara
bertahap.
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih.
Evaluasi dan beri pujian jika berhasil
6) Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok
TUK IV : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Intervensi :
1) Anjurkan klien memberi tahu keluarga jika mengalami
halusinasi
2) Diskusi dengan keluarga :
a) Gejala halusinasi yang dialami klien
b) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutuskan halusinasi
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
dirumah : beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan
bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan.
TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Intervensi :
1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekwensi dan manfaat obat.
2) Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat
3) Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
4) Bantu klien menggunakan obat denga prinsip 5 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu).
DX II : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan
dengan menarik diri (Rasmun, 1998)
a. Tujuan Umum
Klien dapat berhubungan dengan orang lain, lingkungan
sehingga halusinasi dapat dicegah.
b. Tujuan Khusus
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
2) Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku
menarik diri
3) Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan
orang lain.
4) Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap
5) Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan dengan
orang lain
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya dengan sikap terbuka dan
empati, sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan pertemuan, buat kontak dengan jelas.
TUK II : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan
perilaku manarik diri
Intervensi :
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri
4) Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK III : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan
dengan orang lain
Intervensi :
1) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
a) Mendapat teman
b) Mengungkapkan perasaan
c) Membantu pemecahan masalah
2) Dorong klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan
dengan orang lain
3) Beri pujian terhadap kemampuan klien
TUK IV : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara
bertahap
Intervensi :
1) Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan
orang lain
2) Klien dapat mendemonstrasikan hubungan social secara
bertahap antara :
a) Klien Perawat
b) K-P-Perawat lain
c) K-P-Klien lain
d) Klien kelompok
e) Klien keluarga
3) Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang
lain
4) Beri pujian positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien
5) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan anggota
keluarga
TUK V : Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan
dengan orang lain
Intervensi :
1) Dorong klien untuk mengemukakan perawatanya tentang
keluarga
2) Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga,
seperti makan dan rekreasi.
DX III : Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga
diri rendah (rasmun, 1998)
a. Tujuan Umum
Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa
rendah diri.
b. Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
prinsip komunikasi terapeutik :
a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g) Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan
dasar klien
TUK II : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
Intervensi :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
klien.
2. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian
negatif.
3. Utamakan memberi pujian yang realistik
TUK III : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
1. Diskusi dengan klien kemampuan yang masih dapat
digunakan selama sakit
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan.
TUK IV : Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan :
a) Kegiatan mandiri
b) Kegiatan dengan bantuan sebagian
c) Kegiatan yang membutuhkan bantuan total
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan.
TUK V : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit
dan kemampuannya.
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang
telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan klien
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
TUK VI : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang
ada
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien dengan harga diri rendah.
2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah.
DX IV : Sindrom défisit perawatan diri : mandi/berhias, berpakaian/berhias
berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
a. Tujuan Umum
Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya dalam
mempertahankan kebersihan diri
b. Tujuan Khusus
1. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
2. Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan
perawat
3. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.
c. Intervensi
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya : dengan komunikasi
terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang jelas.
TUK II : Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan
diri
Intervensi :
1. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri
dengan cara menjelaskan arti bersih dan tanda-tanda bersih.
2. Jelaskan kepada klien tentang manfaat dari perawatan
diri.
3. Motivasi klien untuk mandi :
a) Anjurkan klien untuk mandi
b) Membantu klien dalam mengadakan fasilitas kebersihan
seperti : odol, sikat gigi, shampo, handuk, sisir dan lain-
lain.
4. Kemampuan klien dalam mempertahankan kebersihan
diri
5. Beri reinforcement positif jika klien berhasil melakukan
kebersihan diri
IV. Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan
yang telah dibuat dan telah diimplementasikan.
V. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan
A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru.
P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
Rencana tindakan lanjut dapat berupa :
1. Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan
tetapi hasil belum memuaskan.
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang,
dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan
4. Rencana selesai jika tujuan sudah tercapai (Keliat, 1999)
BAB III
TINJAUAN KASUS
Ruang Rawat : Bangsal Kenari
Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2009
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2008
No. RM : 027778
DX Medik : Skizofrenia Paranoid
B. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Identitas Klien :
Nama : Tn “A”
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Pelayaran
Pekerjaan : Pelaut
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bone
b. Identitas Penagguang Jawab :
Nama : Ny “B”
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bone
Hubungan dengan klien : Ibu Bandung
7. ALASAN MASUK
Klien masuk RS. Dadi Makassar Sejak Tanggal 20 Oktober 2008 dengan
keluhan dari rumah sering mengamuk, memecahkan TV, membanting barang-
barang yang ada dalam rumah, sering keluar dari rumah dalam keadaan
telanjang dan sering pergi ke sawah bermalam pada malam hari dan sering
mendengar suara-suara yang dimulai pada tanggal 25 Februari 1995.
Keluhan Utama pada saat dikaji :
Saat dikaji klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
menyuruhnya pergi sholat, suara yang klien dengar adalah suara laki-laki dan
suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada waktu subuh, dzuhur, ashar,
magrib dan isya. Suara yang klien dengar adalah suara yang mengatakan
waktunya untuk sholat.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
8. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien sudah ketiga kalinya dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dadi
Kunjungan :
1. I. 23-06-2005 s/d 25-06-2005
2. II. 16-05-2006 s/d 30-05-2006
3. III. 12-06-2006 s/d 21-06-2006
2. Pengobatan yang diberikan sebelumnya tidak berhasil karena
klien memutuskan untuk tidak meminum obat dan malas minum obat
sehingga klien masuk kembali ke RS.Dadi.
3. Klien mengatakan tidak anggota keluarga yang mengalami
sakit yang sama dengan klien.
4. Klien mengatakan sering mendengar suara yang
menyuruhnya untuk sholat.
5. Pengalaman yang tidak menyenangkan di masa lalu yaitu
klien mengatakan pada umur 12 Tahun klien pergi ke sawah bersama
dengan temannya tapi Cuma klien yang di injak oleh kuda.
Masalah keperawatan :
- Koping Keluarga tidak efektif
- Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5ºC
P : 24 x/i
2. Ukur
BB : 50 Kg
TB : 167 Cm
Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
10. PSIKOSOSIAL
1) Genogram
G I : Kakek dan nenek klien dari ibu sudah meninggal karena factor usia,
sedangkan dari bapak, nenek klien masih hidup.
?
? ?
50
???
29 28
22
Ket. : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan
? : Umur tidak diketahui
: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
- - -
X
G II : ibu klien anak terakhir dari delapan bersaudara, sedangkan bapak anak
kedelapan dari sembilan bersaudara.
G III : Klien anak pertama dari empat bersaudara dan saat ini klien berada di
RS.Dadi Makassar karena mengalami gangguan jiwa.
- Pola asuh dan komunikasi keluarga : Klien
mengatakan jika ada masalah dalam keluarga diselesaikan dengan cara
berdiskusi bersama dengan anggota keluarganya dan mencari jalan keluar
untuk memecahkan masalah tersebut.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Konsep Diri
1) Citra tubuh : Klien mengatakan
bagian yang teristimewa dari bagian tubuhnya adalah kukunya.
2) Identitas diri : Klien anak pertama dari
empat bersaudara, klien Belem menikah dan klien Sangat Bangga
sebagai anak pertama karena bisa mendidik adik-adiknya
3) Peran : Klien berperan sebagai
seorang anak yang suka membantu ibu dirumah dan berperan
sebagai seorang kakak yang melindungi adik-adiknya.
4) Ideal diri : Klien berharap agar
cepat sembuh, agar bisa pulang kerumah dan berkumpul dengan
keluarganya
5) Harga diri : Klien merasa merasa
kecewa dan malu bergaul dengan orang lain karena menganggap
bahwa dia adalah orang gila.
Masalah keperawatan :
- Gangguan konsep diri : Harga Diri rendah
(HDR)
- Isolasi social : Menarik diri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat
dengan klien adalah ibunya yang telah merawat dan membesarkannya
b. Klien mengatakan
kegiatan kelompok yang sering diikuti dilingkungan tempat klien
tinggal adalah gotong royong. Dan saat klien dirawat di RS.Dadi
kegiatan kelompok yang sering diikutinya adalah terapi agama dan
terapi musik.
c. Klien mengatakan sering
membantu keluarganya dalam mencari nafkah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan percaya Kepada Allah SWT dan yakin
bahwa penyakit yang dideritanya adalah kehendak Tuhan.
2. Kegiatan Ibadan
Klien selama dirumah jarang sholat dan setelah dirawat di RS.Dadi
klien mengatakan rajin sholat lima waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
11. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien rapi dalam berpakaian, kuku bersih dan pendek, menggunakan
sandal, gigi klien kotor.
Masalah Keperawatan : défisit perawatan diri.
2. Pembicaraan
Klien menjawab pertanyaan dengan singkat, Kadang-kadang terdiam dan
hanya tersenyum, Namun klien terkadang apatis (acuh tak acuh)
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Agitasi : gerakan yang menunjukkan kegelisahan
- Klien mengatakan Sangat gelisah jika berada
dalam ruangan.
Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan Sangat Bangga mempunyai keluarga yang masih mau
membantu dan merawat klien selama klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Afek
Sesuai dengan stimulus yang ada. Klien mengatakan kalau melihat hal-hal
yang menyedihkan klien biasa menangis begitupun sebaliknya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik, klien bila ditanya menjawab dengan singkat, klien
Sangat kooperatif.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi
sholat, suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada saat subuh, dzuhur,
ashar, magrib, dan isya.kalau suara itu muncul klien melakukan atau
mencari kesibukan dalam ruangan.suara itu kadang membuat klien
jengkel.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
8. Proses Pikir
Sirkumstansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan
- Klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh perawat
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha untuk
menghilangkannya.
- Klien mendigar suara-suara yang menyuruhnya
pergi sholat yang sering sekali klien mendengarnya.
Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir
10. Tingkat kesadaran
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien dapat
mengenali bahwa ini adalah RS jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak ada
11. Memori
- Daya ingat jangka panjang : Klien masih ingat
kejadian masa lalu, kalau dirinya pernah diinjak oleh kuda.
- Daya ingat jangka pendek : Klien masih
mengingat kejadian minggu lalu seperti ikut terapi musik dan
agama.
- Daya ingat saat ini : Klien mengatakan masih
ingat kalau tadi pagi sudah makan dan mandi.
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung 1 sampai 10 secara sederhana
Masalah keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan Penilaian
Tingkat kemampuan klien masih baik, artinya klien masih mampu
menerapkan cuci tangan sebelum makan dan mandi pakai sabun.
Masalah keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya Sekarang di rawat di RS. Dadi karena
mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
- Frekuensi makan 3 x sehari : Pagi : Jam 05.00
Siang : Jam 12.00
Malam : Jam 18.00
- Klien sering menghabiskan porsi makan yang
diberikan
- Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan
orang lain
- Klien mampu mencuci piring sendiri
2. BAB / BAK
- Klien BAB/BAK sendiri dikamar mandi /WC
- Klien BAB 3 x dalam seminggu dan BAK 3 x
sehari.
3. Mandi
Frekuensi mandi 2 x sehari ( pagi dan sore ) memakai sabun.
4. Istirahat tidur
- Tidur siang :14.00-15.30
- Tidur malam : 20.00-05.00
- Tidur pagi : 10.00-10.30
5. Berpakaian
- Klien berpakaian sederhana dan tidak
mengguanakan aksesoris
- Klien ganti baju 3 x seminggu
6. Pengguanaan obat
- Klien minum obat 3 x dalam sehari
Trexypenidil 2 x 1
Haloperidol 2 x 1
Clorhfromesin 0, 0, 1
- Klien mampu minum obat sendiri.
7. Pelayanan kesehatan
Klien dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
8. Aktivitas dalam ruangan
Menyapu lantai dan merapikan tempat tidur
9. Aktivitas di luar ruangan
Membersihkan meja dan menyapu lantai
13. MEKANISME KOPING
Jika klien ada masalah klien lebih banyak diam dan tidak mau menceritakan
masalahnya kepada orang lain, klien sering duduk sendiri, klien berharap
semoga cepat sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif.
14. HUBUNGAN PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- Masalah dengan ekonomi : Klien mengatakan
kalau dia bekerja (pelaut).
- Masalah dengn pendidikan :Klien adalah
seorng pelaut, tamatan dari pelayaran dibarombong. Klien berhenti
karena teman-temannya menjauhinya karena menganggapnya orang
stress.
- Masalah dengan klien : Klien tidak mau bergaul
dengan orang lain
- Masalah dengan keluarga : Klien merasa
kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep Diri : Harga Diri Rendah
15. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapy :
- Trihexypenidil 2 x 1 ( warna putih )
- Halloperydol 2 x 1 ( Merah muda )
- Chlorpromazin -0-0-1 (Orange )
Daftar Masalah keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Défisit perawatan diri : Gosok gigi
4. Kerusakan interaksi social : menarik diri
5. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
KLASIFIKASI DATA
DS
1) Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
sholat
2) Klien mengatakan suara yang didengarnya membuatnya jengkel
3) Klien mengatakan malu bergaul dengan temannya
4) Klien mengatakan bahwa teman-temannya pada menjauhinya karena
menganggap klien adalah orang gila
5) Klien mengatakan kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya
6) Klien mengatakan selama dia dirawat di RS klien jarang gosok gigi
DO
1) Klien nampak diam dan tersenyum sendiri
2) Klien suka menyendiri
3) Klien ditanya menjawab dengan singkat dan tersenyum sendiri
4) Penampilan klien rapi, gigi nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x
sehari
5) Klien malu bergaul dengan orang lain
6) Klien nampak gelisah dalam ruangan
7) Klien sering duduk sendiri
Tabel 1
Analisa Data
No Analisa Data Masalah
1 DS :
- Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk sholat
DO :
- Klien suka menyendiri
Risiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan.
2
3
4
- Klien nampak diam dan
tersenyum sendiri
DS :
- Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk sholat
- Klien mengatakan suara yang
didengarnya membuatnya jengkel
DO :
- Klien nampak diam dan
tersenyum sendiri
DS :
- Klien mengatakan malu
bergaul dengan temanny
- Klien mengatakan bahwa
teman-temannya pada menjauhinya karena
menganggap klien adalah orang gila
DO :
- Klien suka menyendiri
- Klien ditanya menjawab
dengan singkat dan tersenyum sendiri
- Klien malu bergaul dengan
orang lain
DS :
- Klien mengatakan selama dia
Perubahan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran
Kerusakan interaksi
sosial : Menarik diri
Déficit Perawatan Diri :
Gosok gigi
5 dirawat di RS klien jarana gosok gigi
-
DO :
- Penampilan klien rapi, gigi
nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x
sehari
DS
- Klien mengatakan malu
bergaul dengan temannya
- Klien mengatakan bahwa
teman-temannya pada menjauhinya karena
menganggap klien adalah orang gila
DO
- Klien suka menyendiri
- Klien malu bergaul dengan
orang lain
Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah
POHON MASALAH
Efek
Core problem
Etiologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan b/d halisinasi
pendengaran
2) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran b/d menarik diri
3) Kerusakan interaksi social b /d harga diri rendah
4) Defisit perwatan diri : mandi dan berhias b/d menarik diri
Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
Kerusakan interaksi sosial :
Menarik diri
Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah
Défisit
Perawatan Diri :
Gosok gigi
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hari
/Tgl
No
DxDX Kep
Rencana Tindakan KepIntervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
Senin
14 Juli
2008
I Risiko
mencede
rai diri
sendiri
orang
lain dan
lingkung
an b/d
halusina
si
pendeng
aran
TUM :
Klien tidak
mencederai diri
sendiri orang
lain dan
lingkungan
TUK 1 :
Klien dapat
membina
hubungan saling
percaya
1.1 Ekspresi wajah
bersahabat,
menunjukkan rasa
senang, ada
kontak mata, mau
berjabat tangan,
mau menjawab
salam, klien mau
duduk
Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan
komunikasi terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal.
- Perkenalkan diri dengan
sopan.
- Tanya nama lengkap klien
Hubungan saling
percaya dengan
dasar keterbukaan
klien pada
perawat dan
sebagai dasar
interaksi
selanjutnya.
TUK 2 :
Klien dapat
mengenal
halusinasinya
berdampingan
dengan perawat,
klien mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi.
2.1 Klien dapat
menyebutkan
waktu, isi,
frekwensi
timbulnya
halusinasi.
dan nama panggilan yang
disukai klien.
- Jelaskan tujuan sikap
empati dan menerima klien
apa adanya.
- Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
2.1.1 Adakan kontak
sering dan singkat secara
bertahap.
2.1.2 Observasi tingkah
laku klien terkait dengan
halusinasinya : bicara dan
Mengurangi
waktu kosong
bagi klien
sehingga dapat
mengurangi
frekwensi
halusinasi.
Halusinasi harus
dipertahankan
terlebih dahulu
tertawa tanpa stimulus,
memandang
kekiri/kekanan/kedepan
seolah-olah ada teman bicara.
2.1.3 Bantu klien
mengenal halusinasinya :
- Jika menentukan klien
yang sedang halusinasi,
tanyakan apakah ada suara
yang didengar.
- Jika klien menjawab ada
lanjutkan apa yang
dikatakan
- Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
oleh perawat agar
intervensi efektif.
Peran aktif klien
sangat
menentukan
keefektifan
tindakan yang
dilakukan.
TUK 3 :
Klien dapat
mengontrol
halusinasinya
3.1 Klien dapat
menyebutkan
tindakan yang
biasanya
dilakukan
menghakimi)
- Katakan bahwa klien lain
juga ada seperti klien
- Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.1.4 Diskusikan dengan
klien :
- Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi.
- Waktu dan frekwensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore dan malam atau
jika sendiri jengkel/sedih)
3.1.1 Identifikasi
bersama klien cara tindakan
yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri dan lain-
Upaya untuk
memutuskan
halusinasi,
penting dilakukan
oleh klien sendiri
agar halusinasi
tidak
berkelanjutan.
Upaya untuk
mengontrol
halusinasinya.
Dengan
untuk
mengembalika
n
halusinasinya.
3.2 Klien dapat
menyebutkan
cara baru.
lain)
3.1.2 Diskusikan cara
baru untuk
memutuskan/mengontrol
timbulnya halusinasi :
- Katakan : “saya tidak mau
dengan kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
- Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar.
- Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul.
- Memintal
keluarga/teman/perawat,
menyapa jika tampak
bicara sendiri.
halusinasi yang
terkontrol oleh
klien maka risiko
kekerasan tidak
terjadi.
TUK 4 :
Klien dapat
dukungan dari
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya.
4.1 klien dapat
memilih cara
mengatasi
halusinasi seperti
yang telah
didiskusikan
dengan klien.
4.2 Klien dapat
melaksanakan
cara yang telah
dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya.
4.3 Klien dapat
3.1.3 Bntu klien memilih
dan melatih cara
memutuskan halusinasi
secara bertahap.
4.1.1 Beri kesempatan
untuk melakukan cara yang
telah dilatih evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika berhasil
4.1.2 Anjurkan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi.
4.1.3 Anjurkan klien untuk
memberitahu keluarga juka
mengalami halusinasi
4.1.4 Diskusikan dengan
keluarga (pada saat keluarga
berkunjung/pada saat
Pengulangan hasil
diskusi yang
dapat dilakukan
klien
menampakan
suatu tanda
konsentrasi pikir
dapat difokuskan
Aktivitas klien
dapat mengurangi
munculnya
halusinasi.
Mempercepat
proses
penyembuhan
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok.
4.4 Klien dapat
dukungan dari
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya.
1. Keluarga dapat
menyebutkan
kunjungan rumah) :
- Gejala halusinasi yang
dialami klien
- Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
- Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, berpergian
bersama.
- Beri informasi waktu
follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol,
dan risiko mencederai
orang lain.
4.1.5 Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya
klien
Obat tidak akan
bereaksi jika
TUK 5 :
Klien dapat
memanfaatkan
obat dengan
baik.
pengertian, tanda
dan tindakan untuk
mengendlikan
halusinasi.
bila berhubungan dengan
orang lain.
4.1.6 Diskusikan dengan klien
tentang perasaan manfaat
berhubungan dengan orang
lain.
4.1.7 Beri reinforcement positif
atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan dengan
orang lain.
diminum.
Keluarga yang
mampu merawat
klien dengan
halusinasi paling
efektif
mendukung
kesembuhan klien
dengan masalah
halusinasi.
CATATAN PERKEMBANGAN
Table 3Catatan perkembangan
NO DX Hari/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
I Kamis,
16 Juli
2009
10.00
10.05
10.10
10.15
TUK I :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik :
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun
nonverbal :
“Selamat pagi Pak….”(sambil berjabat tangan dan
tersenyum)
- Memperkenalkan diri dengan sopan :
“Perkenalkan nama saya HASNI biasa di panggil
ASNI, Saya mahasiswa Akademi Keperawatan
Makassar yang akan Ujian disini selama 3 hari dari
tanggal 16-18 juli.
- Tanya nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukainya :
“ Kalau boleh tahu nama Bapak siapa dan senang
dipanggil siapa?
Jam 12.00
S :
- Klien menjawab salam “Selamat pagi
suster”
- Klien mampu menyebut nama
perawat
- Klien mampu memperkenalkan
namnya “Nama saya “A” senang
dipanggil “A”
- Klien mengatakan setuju untuk
kontrak waktu
O :
- Klien mau menjawab salam
- Klien mau menyebutkan namanya
10.20
10.30
11.00
- Menjelaskan tujuan pertemuan :
“Tujuan saya disini Pak saya akan merawat Bapak
dan saya berharap Bapak mau menceritakan apa
yang Bapak rasakan selama di rawat disini.
- Mengadakan kontrak, topik, waktu dan tempat
berkomunikasi :
“Jika Bapak tidak keberatan bagaimana kalau kita
berbincang-bincang sekarang mengenai masalah
yang Bapak alami dirumah sehingga Bapak
dibawah kesini, menurut Bapak dimana tempat yang
paling cocok untuk berbincang-bincang?
Bagaimana kalau dikursi ini saja dan Bapak mau
berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit? Apakah
Bapak setuju? Baiklah kita mulai saja bincang-
bincangnya : kalau boleh tahu apa yang Bapak
lakukan dirumah sehingga Bapak di bawah ke sini?
- Memberi kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya dan perawat
menerima klien apa adanya dengan sikap empati.
- Mengakhiri interaksi sementara dan
- Klien mau berjabat tangan
- Klien mau duduk berdampingan
dengan perawat
A : Bina hubungan saling percaya
tercapai
P : Pertahankan TUK 1 dan Lanjutkan
TUK 2
Kamis,
16 Juli
2009
14.00
14.10
melakukan kontrak yang akan datang :
“Bapak karena waktu kita sudah selesai bagaimana
kalau besok kita lanjutin kembali apa Bapak mau?
Kalau iya bagaimana kalau besok kita lanjutkan
kembali pembicaraan kita jam 08.00 dengan topik
Bapak dapat mengenal halusinasi.
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
- Mengadakan kontak sering dan singkat secara
bertahap:
“Menemui klien, berjabat tangan dan menyatakan
salam, selamat Siang Pak…..bagaimana kabarnya
hari ini? ( Mengingatkan klien tentang kontrak
kemarin ) Bapak sebagaimana janji kita kemarin
maka saat ini kita akan lanjutkan bincang-bincang
kita dengan topik mengenal halusinasi
- Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya
- Membantu klien mengenal halusinasinya :
“Bapak bagaimana kalau kita bercakap-cakap
Jam 16.00
S :
- Klien mengatakan sering mendengar
suara yang menyuruhnya sholat
- Klien mengatakan suara yang
didengarnya adalah laki-laki.
- Klien mengatakan suara itu muncul 5
kali dalam sehari.
- Klien mengatakan gelisah jika suara
itu muncul
14.15
14.20
14.25
tentang suara-suara yang selama ini Bapak dengar
tetapi tidak tampak wujudnya? Nah kita akan
bercakap-cakap menggunakan waktu 15 menit,
apakah Bapak setuju?
- Mendiskusikan dengan klien mengenai situasi,
waktu dan frekwensi timbulnya halusinasi :
“ Apakah Bapak pernah mendengar suara-suara itu?
Memangnya suara itu mengatakan apa? Biasanya
pada saat apa? Apakah terus-menerus atau sewaktu-
waktu? Dan berapa kali dalam sehari Bapak
mendengar suara-suara itu muncul?
- Menerima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi
klien tetapi tidak bagi perawat :
“Bapak memang mendengar suara-suara tetapi saya
dan perawat lainnya tidak mendengar suara tersebut,
suara-suara itu disebut halusinasi, apakah Bapak
mengerti?
- Memberi pujian karena klien mau mengungkapkan
perasaannya :
Bagus, Bapak sudah tahu apa itu halusinasi, seperti
O :
- Klien mampu tersenyum kepada
perawat
A : Klien dapat mengenal halusinasinya
P : Pertahankan TUK 1 dan 2, lanjutkan
ke TUK 3
Jumat,
17 Juli
2009
14.30
15.00
08.00
yang Bapak alami bukan?
- Mengakhiri interaksi sementara :
“Bapak karena waktu kita sudah selesai , sebentar
kita lanjutkan kembali pembicaraan kita dengan
topik cara mengontrol halusinasi, apakah Bapak
bersedia? Bagaimana kalau ditempat ini saja? Dan
bagaimana kalau jam 13.00. Pak sekarang silakan
istirahat dulu ya! Kalau ada apa-apa Bapak bisa
panggil saya atau perawat yang lain
TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya
a. Mengidentifikasi bersama klien apa yang dilakukan
bila terjadi halusinasi
- “ Kalau Pak “A” mendengar suara-suara itu, apa
yang bapak lakukan?
- Apakah dengan cara seperti itu, suara-suara
yang bapak dengar berkurang?
b. Mendiskusikan cara baru untuk memutuskan atau
megontrol timbulnya halusinasi :
“Kalau Bapak mendengar suara-suara yang sering
Jam 10.00
S :
- Klien mengatakan kalu dia
mendengar suara-suara itu, klien
menutup telinga dengan kedua
08.05
08.10
bapak dengar, ada 4 cara yang harus Bapak lakukan
- Menghardik halusinasi dengan cara menutup
telinga dan mengatakan pergi, saya tidak mau
mendengar kamu.
- Bercakap-cakap dengan orang lain
- Mencari kesibukan
- Minum obat secara teratur
c. Kontrak yang akan dating
- Topik : Bagaimana kalau sebentar kita
berbincang-bincang bagaimana cara
menggunakan yang benar
- Waktu : Bapak mau berbincang-bincang dengan
saya jam berapa? Bagaimana kalau jam 14.00,
setuju Pak ?
- Tempat : Pak “A”, kita berbincang-bincang
disini saja, Bapak setuju?
TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan
benar
a. Mendiskusikan dengan klien tentang dosis,
tangannya.
O :
- Klien tampak tenang
- Klien tampak bersahabat dengan
perawat
A : Klien dapat menjawab dan
menyebutkan cara mengontrol
halusinasi dengan memilih salah
satu cara yaitu dengan cara
menghardik
P : Pertahankan TUK 1, 2, dan 3 lanjut
TUK 5
Jumat,
17 Juli
2009 14.00
14.05
14.10
frekwensi dan manfaat obat :
“Pak, minum obat berapa kali dalam sehari?
Apakah Bapak manfaat dari minum obat?
b. Menganjurkan klien minta obat pada perawat dan
menanyakan manfaatnya :
“Kalau tiba waktunya minum obat, Bapak bisa
meminta langsung kepada perawat.
c. Menganjurkan klien bicara dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping obat yang dikomsumsi
“Pak “A” Kalau dokter datang, coba ceritakan yang
bapak rasakan saat minum obat-obat ini, obat ini
harus diminum terus, Bapak jangan khawatir ini
aman jika diminum sesuai dengan aturan.
d. Mendiskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi :
“Bagaimana perasaan Bapak setelah
mengkomsumsi obat ini? Kalo Bapak
menghentikan obat secara sepihak, gejala yang
bapak alami muncul kembali
e. Membantu klien menggunakan obatnya dengan
Jam 15.00
S :
- Klien menjawab salam “Selamat
siang Suster”.
- Klien mengatakan minum obat 3 kali
dalam sehari.
- Klien mengatakan kalau minum obat,
akan cepat sembuh.
- Klien mengatakan setelah minum
obat ia merasa tenang dan mengantuk
- Klien mengatakan obatnya ada 3
macam dank lien menyebutkan nama
obatnya.
14.15
14.20
prinsip 5 benar :
“Benar obat, benar cara, benar waktu, benar pasien
dan benar dosis, apakah Bapak mengerti?
O :
- Klien nampak tersenyum
- Klien nampak bersahabat
- Klien dapat menyebutkan obat yang
diminum
A : Klien mengetahui manfaat dari
minum obat
P : Pertahankan TUK 1, 2, 3 dan 5