BAB IIISTATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. RJenis kelamin:
PerempuanUmur: 32 tahunStatus: Sudah MenikahAgama: Islam Tgl masuk
RS: 19 Januari 2016II. ANAMNESISA. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluhkan
perut masih tetap bengkak meskipun sudah melahirkan sejak 2 bulan
yang lalu B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluhkan perut
masih tetap bengkak meskipun sudah melahirkan sejak 2 bulan yang
lalu. Perut semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri. Pasien juga mengatakan haid tidak lancar semenjak
keluhan ini dirasakan.C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah
mengalami keluhan serupa, riwayat penyakit DM dan hipertensi
disangkal. D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak terdapat riwayat
penyakit keluarga yang berhubungan.E. RIWAYAT KEBIASAANriwayat
merokok (-), riwayat meminum alkohol (-) mengangkat beban yang
berat (+)
I. PEMERIKSAAN FISIK a. Status GeneralisKeadaan umum : tampak
sakit sedangKesadaran : compos mentisVital Sign Tekanan darah:
120/80 mmHg Respirasi: 18 kali/menit Nadi: 78 /menit Suhu: 36
CKepala Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk -/-Hidung :
Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)Mulut : Bibir
kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)Gigi : Gigi palsu
(-)Telinga : Discharge (-), deformitas (-)Leher : Pembesaran tiroid
dan limfe (-), JVP tidak meningkatThorax : Paru : Inspeksi: bentuk
dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi dinding
dada (-)Palpasi: vokal fremitus kiri = kananPerkusi: sonor di
seluruh lapang paruAuskultasi: Bronkovesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)Jantung :Inspeksi : iktus cordis tidak
terlihatPalpasi : iktus cordis terabaPerkusi : batas jantung kanan
di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas jantung kiri di RIC 4
linea midclavicularis sinistra.Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen:Inspeksi : Perut membesar, Tidak ditemukan perubahan
warna kulit, tidak ditemukan jaringan parut.auskultasi: Bising usus
normalPerkusi: Terdapat timpani pada seluruh lapangan
abdomenPalpasi: Hepar dan lien tidak teraba, tidak ditemukan nyeri
tekan +, teraba massa padatPemeriksaan ren: tidak dilakukan
pemeriksaan Pemeriksaan nyeri ketok ginjal: tidak dilakukan
pemeriksaan Pemeriksaan asites: tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas: akral hangat, CRT < 2detik, edema tungkai
(-/-)Vertebra: Tidak ada kelainan
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 19-01-2016Pemeriksaan darah
lengkap :Hemoglobin: 13 g/dl Leukosit : 8.000 ul Hematokrir : 35,7
% Trombosit : 262.000/ul Hitung Jenis Leukosit :Eosinofil:
2%Basofil : 0%Netrofil Stab: 3%Netrofil Seg: 45%Lymfosit:
44%Monosit: 6%Pemeriksaan ginjalCreatinin : 0,6 mg/dLUreum: 18
mg.dLDiabetes Glukosa Darah Sewaktu: 86 mg/dLIII. DIAGNOSIS
KLINISDiagnosis pre operasi: Kista Ovarium Dextra Diagnosis post
operasi: Kista Ovarium Dextra Post Ovariektomi
IV. STATUS ANASTESI ASA II (Pasien dengan gangguan sistemik
ringan, perubahan anatomi dan fisiologi dalam masa kehamilan)
V. TINDAKANDilakukan:Laparotomi + Ovariektomi DextraTanggal:20
Januari 2016
VI. LAPORAN ANESTESIa. Persiapan Anestesi Informed concent
PuasaPengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi
lambung karena regurgitasi atau muntah. Untuk dewasa dipuasakan 6-8
jam sebelum operasi Pemasangan IV lineSudah terpasang jalur
intravena menggunakan IV catheter ukuran 18 atau menyesuaikan
keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling maksimal bisa
dipasang. Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan
saturasi O2
b. Penatalaksanaan AnestesiJenis anestesi: Anastesi regional
yaitu spinal anastesiPremedikasi : Ondansetron IV 4 mg
Medikasi intra operatif: Bupivacain spinal IV 2,5 cc (12,5
mg)
Medikasi post operatif: Tramadol 100 mg
Teknik anestesi : Pasien dalam posisi duduk tegak dan kepala
menunduk,dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di
regio vertebra lumbal 4-5. Dilakukan Sub arakhnoid blok dengan
jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal 4-5 dengan tusukan
paramedian.LCS keluar (+) jernihRespirasi : Spontan Posisi :
SupineJumlah cairan yang masuk : Kristaloid = 1500 cc 3 kolof RL
(kristaloid)
Pemantauan selama anestesi :Mulai anestesi: 14.15 WIBMulai
operasi: 14.30 WIBSelesai operasi: 15.10 WIB
Tekanan darah, saturasi oksigen dan frekuensi nadi :
Waktu Tekanan darah Saturasi oksigenNadi
14.15130/80 mmHg100%100 x / Menit
14.30140/80 mmHg100%98 x / Menit
14.45120/70 mmHg100%78 x / Menit
15.00120/70 mmHg100%78 x / Menit
15.10120/80 mmHg100%80 x / Menit
VII. PROGNOSAQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam:
Dubia ad bonamQuo ad kosmetikum: Dubia ad bonam
BAB IVPEMBAHASANA. PRE OPERATIFPersiapan anestesi dan pembedahan
harus selengkap mungkin karena dalam pemberian anestesi dan operasi
selalu ada risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan
alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi
yang diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya
meliputi : informasi penyakit, anamnesis/alloanamnesis kejadian
penyakit, riwayat imunisasi, riwayat alergi, riwayat sesak napas
dan asma, diabetes melitus, riwayat trauma, dan riwayat operasi
sebelumnya, riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesi),
makan minum terakhir untuk mencegah aspirasi isi lambung karena
regurgitasi atau muntah pada saat anestesi, sehingga pada pasien
dianjurkan untuk berpuasa 6-8 jam pada dewasa sebelum operasi.
Salah satu persiapan operasi yang penting yaitu informed consent,
suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri
dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi,
sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai
risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi.
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk
dalam klasifikasi ASA II.Salah satu komplikasi anestesi spinal
adalah mual-muntah. Pada pasien ini diberikan premedikasi
ondansentron sebanyak 4 mg secara intravena. Pemberian obat anti
mual dan muntah ini sangat diperlukan dalam operasi dengan anestesi
spinal untuk mencegah adanya aspirasi dari asam lambung.
B. INTRA OPERATIFTindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien
diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan
dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya pembedahan dan bidang
kedaruratan. Pada pasien ini digunakan teknik anastesi regional
yaitu memberikan hambatan impuls nyeri pada suatu bagian tubuh
sementara tanpa menhilangkan kesadaran. Jenis anastesi regional
yang dipilih yaitu Sub Arakhnoid Block (SAB), yaitu pemberian obat
anestesi lokal ke ruang subarakhnoid, Teknik ini sederhana dan
cukup efektif. Jenis anastesi ini dipilih sesuai dengan indikasi
dilakukannya anastesi regional.Induksi menggunakan Bupivacaine HCL
yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi
regional bekerja dengan menghilangkan rasa asakit atau sensasi pada
daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses
konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel.
Setelah itu posisi pasien dalam keadaan terlentang
(supine).Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak
dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba.
Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca
dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 4-5, lalu
ditentukan tempat tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan
tempat tusukan dengan alkohol dan betadin. Jarum spinal nomor
27-gauge ditusukkan dengan arah paramedian, barbutase positif
dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian dipasang spuit 3 cc yang
berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-lahan.Monitor
tekanan darah setiap 15 menit sekali untuk mengetahui penurunan
tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi
penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau sistole kurang dari 100
mmHg. Hipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian obat
anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf simpatis. Bila
keadaan ini terjadi maka cairan intravena dicepatkan, bolus
ephedrin 5-15 mg secara intravena, dan pemberian oksigen.Pada
pasien ini berikan cairan infus RL sebagai cairan fisiologis untuk
mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Pasien sudah tidak
makan dan minum 14 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien dengan BB
= 50 kg: Pemeliharaan cairan per jam:(4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 30)
= 90 mL/jam Pengganti defisit cairan puasa:14 X 90 mL = 1260 mL
Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:8 X 50 = 400 mL Jumlah
terapi cairan :90 + 1260 + 400 = 1750 4 kolof RLTramadol 100 mg
dalam 500 mL Ringer laktat diberikan sesaat sebelum operasi
selesai. Tramadol efektif diberikan untuk nyeri akut atau kronik
yang berat dan pasca pembedahan. Tramadol adalah analgesik kuat
yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara
stereospesifik pada reseptor di sistem syaraf pusat sehingga
memblok sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri.
C. POST OPERATIFSetelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang
observasi. Pasien berbaring dengan posisi terlentang karena efek
obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus untuk menghindari
edema. Observasi post operasi dilakukan selama 2 jam, dan dilakukan
pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory
rate) setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit.
Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan bedah
untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.
BAB VKESIMPULAN Seorang wanita, usia 32 tahun dengan kista
ovarium dekstra, datang ke rumah sakit dengan keluhan perut semakin
lama semakin membesar setelah melahirkan 2 bulan yang lalu, teraba
seperti ada massa dan nyeri juga dirasakan. Dilakukan tindakan
laparotomi dan ovariektomi pada tanggal 20 Januari 2016 di ruangan
operasi RSUD Bangkinang atas indikasi pengangkatan kista ovarium.
Teknik anestesi dengan spinal anestesi (subarachnoid blok)
merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif. Induksi
anestesi dengan menggunakan Bupivacain spinal 2,5 cc (12,5 mg) dan
untuk mengatasi nyeri digunakan tramadol sebanyak 100 mg. Perawatan
post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign,
tanda-tanda perdarahan.
26
